AKUTNA INTESTINALNA OKLUZIJA

Zatvor crijeva u grkom jeziku se zove: eileos, pa se otuda za smetnje u pasai crijeva openito upotrebljava naziv: ileus.Patogenetski procesi koji mogu dovesti ileusa mogu se podijeliti u dvije grupe: mehaniki uzroci gdje do suenja lumena dolazi pritiskom iz vana ili zaepljenjem iznutra, funkcionalni uzroci gdje smetnje u pasai nastaju uslijed atonije ili spastike kontrakture crijevne stijenke.Patolokofizioloki proces koji se odigrava kod ileusa bez obzira na njegov neposredni uzrok moe se svesti u pojedine razvojne stadijume. Tako u poetku dolazi do pojaanja peristaltike proksimalno od mjesta zastoja. Crijevo nastoji potisnuti sadraj u distalni kraj. Jaina peristaltikih talasa zavisi od opteg stanja bolesnika, anatomskom i funkcionalnom stanju crevnog zida te o uzroku i visini opstrukcije. Grevite kontrakcije crijeva intermitentnog tipa su bolne i bolesnik moe pratiti pravac kretanja kontrakcija i oznaiti mjesto gdje se taj val zavrava i bol prestaje. U drugom stadiju, ako zapreka nije svladana, crijevo se iznad zapreke dilatira. U tako dilatiranom crijevu nakupljaju se tenost i gasovi. Tako se u odraslog oveka u jednom danu moe nakupiti preko 7 litara tenosti koja potie iz pljuvake, eluanog soka, ui, pankreatinog i enterinog soka. Gasovi u crijevu potiu u 68 % od progutanog zraka, a ostatak ine gasovi koji nastaju tokom digestije ili difuzijom iz krvi. Koliina nakupljene tenosti i plinova ovisi prvenstveno o visini opstrukcije. Tako kod visoke opstrukcije tankog crijeva dilatacija nije velika jer je istovremeno mogua regurgitacija crijevnog sadraja u eludac. To izaziva obilna povraanja crijevnog sadraja na to slijedi dehidratacija organizma i disbalans u elektrolitskom statusu organizma. Nasuprot tome, kod niskog zatvora na razini debelog crijeva dilatacija proksimalnog dijela crijeva nije jako izraena, a da li e se ona zadrati samo na kolonu ili e se proiriti i na tanko crijevo, ovisi o kompetenciji ileocekalne valvule Bauhini i duini trajanja ileusa. Ako je ova valvula kompetentna i ne proputa retrogradno sadraj iz debelog u tanko crijevo, brzo se razvija dilatacija kolona zbog dvostrukog zatvora, to nosi sa sobom i opasnost dijastatike rupture kolona koja se dogaa najee u predjelu cekuma. Ako je valvula Bauhini inkompetentna, sadraj kolona e se vraati u tanko crijevo i znakovi ileusa e se sporije razvijati i gubitak vode i elektrolita nee se brzo pokazati zbog mogunosti resorpcije u crijevu ija krvna i limfna cirkulacija ostaje dugo ouvana, ovisno o brzini i stupnju dilatacije. U treoj fazi razvoja ileusa, kad nastupi oteenje krvnolimfatike cirkulacije crijeva zbog dilatacije, trombmbolije ili strangulacije vaskularne petlje crijeva, nastaju ishemija, infarkt i nekroza crijevne stijenke. Slijedi bijeg tenosti, bakterija i toksina iz crijeva u trbunu upljinu gdje se resorbiraju i dovode do razvoja endotoksikog oka. Ako se strangulacioni uinak postepeno razvija i dolazi najprije do venskog zastoja u stijenci, a zatim i u lumenu crijeva, pojavljuju se znakovi i hemoragikog i hipovolemikog oka. Ako doe istovremeno do zatvora i arterije i vene, efekt strangulacije e biti blai, patoloki proces usporen i preivljenje due. No bez obzira koji je tip strangulacije posrijedi, faktor vremena je bitan u prognozi i treba kirurki intervenirati to prije manuelnom dezinkarceracijom ili operacijom.U patogenezi ileusa procentualna uestalost uzroka je slijedea: petlje i priraslice 30 % hernijacije 25 % tumori 15 % invaginacije i volvulus 10 % upalne bolesti 10 % uni kamenci i strana tijela 5 % vaskularne smetnje 1 % razno 8 %Podjela ileusaPrema patogenezi, ileusi se mogu podijeliti na slijedee grupe:1) Mehaniki ileus okluzivni ileus, opturacioni ileus, strangulacioni ileus.2) Funkcionalni ileusa) paralitiki ileus reflektorni, neuroplegiki, infekcioznotoksiki, miogeni, postoperativna atonija.b) spastiki ileus uslijed smetnja u koordinaciji crijevne motorike. Prema uzroku koji je doveo do suenja lumena, okluzivni ileusi mogu se dijeliti na dvije grupe:1) endoluminalna suenjaa) kongenitalne atrezije ili membraneb) steene upalne traumatske i neoplastike lezije2) ekstraluminalne kompresijea) kongenitalne malformacijeb) upalne, traumatske i postoperativne adhezije i petljec) solidni tumori i ciste.Prema uzroku, opturacioni ileusi mogu se podijeliti na:1) ileuse izazvane unim kamencem,2) ileuse izazvane koprolitima ili stranim tijelima,3) ileuse izazvane askaridima,4) mekonijum ileus,5) invaginacije ili intususcepcije.Strangulacioni ileusi prema uzroku koji je izazvao dominantnu vaskularnu komponentu mogu biti:1) uklijetene kile nutarnje (dijafragmalne), vanjske (femoralne)2) trombmbolija mezenterijalnih krvnih ila3) volvulus crijeva4) sindrom ChilaiditiKliniki znaciKako u patogenezi, tako i u klinikoj slici, postoji razlika izmeu mehanikih i funkcionalnih ileusa.Mehaniki ileus.U klinikoj slici akutnog mehanikog ileusa dominantno mjesto zauzimaju slijedei simptomi: bol koji naglo poima sa kolikama i znatno je jai kod ileusa tankog nego debelog crijeva. Bol je jai ako je ugroena cirkulacija, kao npr. kod strangulacije. Greviti bol intermitentnog tipa sa palpabilnim intraabdominalnim tumorom moe se nai kod invaginacije i kod opturacije klupkom askarida. Povraanje koje od poetka prati ileus tankog crijeva dok se kod ileusa debelog crijeva moe pojaviti tek nakon nekoliko sati do nekoliko dana. Distenzija abdominalne stijenke koja je kod ileusa tankog crijeva slabije izraena nego kod ileusa debelog crijeva a u prvoj fazi razvoja ileusa ne mora biti uoljiva. to je u ileusu vei dio crijeva i to je proces uznapredovaliji, to e i distenzija biti vea. Kod volvulusa distenzija moe biti lokalna a izaziva ju dvostruko zatvoreni konvolut crijeva; Potpuni ili djelomini zatvor stolice i vjetrova. Djelomini prolaz moe biti odran kod kompresije iz vana, nepotpunih upalnih i tumorskih suenja i djelominih inkarceracija stijenke crijeva kao to se dogaa kod femoralnih kila tipa Litr. Tu treba biti oprezan u procjeni jer kod Litrove inkarceracije brzo dolazi do gangrene. Grevita peristaltika moe se registrirati auskulatorno a kod mravih osoba i vizuelno po otiscima crijeva na prednjoj trbunoj stijenci. Zvuni peristaltiki valovi u poetku dolaze intermitentno a kad se crijeva zamore ili doe do paralize, uju se borborigmi odnosno pretakanje tekueg sadraja u crijevima. Ukoliko je djelomino odran lumen crijeva, protrcavanje tekueg sadraja kroz to mjesto pravi karakteristini dobro ujni um. Rendgenska snimka abdomena u stojeem poloaju pokazuje proirene vijuge crijeva iznad mjesta opstrukcije sa nivoima tenosti i plina. U djece do 3 godine ivota nalaz plina u crijevima nije patognomonian za ileus jer se javlja i pod normalnim uvjetima. Kod sindroma Chilaiditi bitan je rendgenogram abdomena koji tada pokazuje dilatiranu ukljetenu vijugu kolona izmeu desne dijafragme i desnog renja jetre. Nalaz haustracija je vaan za diferencijalnu dijagnostiku prema nakupljanju plina nakon perforacije upljih organa abdomena. Za precizniju dijagnostiku mjesta opstrukcije moe se koristiti irigoskopija odnosno irigografija ali ju treba izbjegavati kod dvostruko zatvorenog kolona radi mogunosti provociranja rupture distendiranog crijeva. Za odreivanje mjesta stenoze tankog crijeva moe koristiti pasaa sa gastrografinom. Kod mezenterijalne trombmbolije radi lokacije mjesta zaepljenja i izbora naina lijeenja indicirana je ciljana angiografija. Ehosonografijom se mogu prikazati kod ileusa srpolike strukture koje daju jaki odjek u debelom crijevu i sukcesivno su smjetene jedna uz drugu. U tankom crijevu mjehurii zraka i estice himusa djeluju reflektorno na ultrazvune valove. Kod mehanikog ileusa Real-time pokazuje karakteristinu peristaltiku a u dilatiranom crijevu Kerkringove nabore. Leukocitoza je ovisna o hemokoncentraciji i komplikacijama pa u poetnoj fazi mehanikog ileusa nije signifikantna. Znakovi hipovolemikog i endotoksikog oka javljaju se u kasnoj fazi ileusa. Ako se jave u ranoj fazi, treba misliti na neku od komplikacija kao to su strangulacija, perforacija ili krvarenje.Funkcionalni ileus.Prema klinikoj slici, uzroku nastanka i nainu lijeenja postoje bitne razlike da li je posrijedi paralitiki ili spastiki ileus.Paralitiki ileus . U praksi se ee susree paralitiki nego spastiki ileus. Uzrok paralitikom ileusu mogu biti: intraabdominalne operacije, sve vrste peritonitisa, renalne i une kolike, torzije omentuma i intraabdominalnih cista, lezije kime i retroperitonealna krvarenja, neki lijekovi i disbalans elektrolita.Podjela paralitikih ileusa prema uzroku nastanka nije vana samo u dijagnostici, patogenezi nego i u prognozi i izboru terapije. Reflektorni ileusi javljaju se kao popratna pojava neke druge osnovne bolesti, kao to su bubrene i bilijarne kolike, upala plua i pankreasa, srani infarkt i traume abdomena. Kod navedenih bolesti, ako doe do jaeg podraaja neurovegetativnog sustava refleksnim putem bude izazvana klijenut crijevne peristaltike. Ta klijenut nije dominantna u klinikoj slici i nestaje uklanjanjem njenog uzroka, tj. osnovne bolesti. Neuroplegiki ileus javlja se kao posljedica transverzalne lezije kimene modine, nekih neurolokih bolesti, prekida ivaca, medikamentne inhibicijeprenosa impulsa na zavrnim nervnim ploicama. Tu je izostanak peristaltike prolazan jer se u krajnjem sluaju peristaltika uspostavlja zahvaljujui aktivaciji autonomnog intramuralnog nervnog pleksusa. Zbog toga ovdje se ne postavlja indikacija za operaciju na crijevima nego treba nastojati da se ukloni uzrok. Infekciozno-toksiki ileus nastaje tako to razni endotoksini i egzotoksini izazivaju klijenut glatke muskulature crijeva. Javlja se kao komplikacija peritonitisa, uremije, dijabetesa, acidoze te u sklopu toksikog megakolona. Sanacijom osnovne bolesti prestaju i znakovi ileusa pa se indikacija za operativno lijeenje na crijevu ne postavlja izuzev toksikog megakolona. Miogeni ileus nastaje kao posljedica promjena na staninoj membrani miia crijeva. Povod za takvo stanje moe biti hipokaliemija, zastoj u portalnom optokui kardijalna dekompenzacija. Znakovi ileusa u ovih bolesnika nisu jako izraeni pa vie odgovaraju stanju subileusa. Kad se ukloni uzrok ili sanira osnovna bolest, nestaju znakovi subileusa pa kirurko lijeenje na crijevima nije potrebno. Postoperativna atonija crijeva ili rani postoperativni ileus javlja se u katabolikoj fazi postoperativne bolesti nakon veih abdominalnih i retroperitonealnih operacija. Ovako stanje traje najvie 34 dana. Ako se nastavi i nakon toga, tada je posrijedi paralitiki ili mehaniki ileus pa treba pronai uzrok i ukloniti ga to prije. Kao uzrok prolaznoj postoperativnoj atoniji crijeva navodi se intraoperativno traumatiziranje crijeva te zaostala krv, eksudat te drugi toksini i infekciozni materijal u trbunoj upljini i retroperitonealnom prostoru. Ta rana postoperativna faza atonije crijeva ne zahtijeva da se peristaltika posebno stimulira. Dovoljno je postaviti nazogastriku sondu kako bi se odstranio retinirani sadraj i sprijeilo povraanje. Potrebu za tekuinom, elektrolitima i kalorijama nadoknauje se parenteralnim putem. Kod protrahiraog postoperativnog ileusa indikacija za reoperaciju se postavlja u slijedeim okolnostima: pogoranje opeg stanja bolesnika usprkos adekvatne nadomjesne terapije, difuzni ili lokalizirani bol, balonirani trbuh i napeta trbuna stijenka, obilna aspiracija crijevnog sadraja kroz nazogastriku sondu, obilna zelenkasta, smea ili gnojna sekrecija kroz abdominalni dren, potpuni manjak crijevne peristaltike ili pojaana peristaltika koja govori za mehaniki ileus, oligurija usprkos adekvatne zamjene volumena izgubljene tenosti, septike temperature i porast leukocitoze, nalaz tenosti u slobodnoj trbunoj upljini sa palpabilnom bolnom masom ili bez nje, znakovi oka ili jai pad hemoglobina i eritrocita.Spastiki ileus . Spastiki ileus nastaje uslijed lokaliziranog, protrahiranog spazma jednog segmenta crijeva ili uslijed nekoordinirane i prejake kontrakcije miia. Uzrok ovakvom stanju moe biti porfirija, otrovanje olovom i lupus erythematodes. Spazmi dolaze intermitentno na raznim dijelovima probavnog trakta a praeni su jakim bolovima i smetnjama u pasai i probavi. Bitna je tona dijagnostika kako bi se mogla primijeniti odgovarajua medikalna terapija osnovne bolesti.TretmanU izboru adekvatne terapije bitna je tona diferencijalna dijagnostika kako bi se dobio uvid koja je vrsta ileusa posrijedi i koji mu je uzrok. U tu svrhu bitno je potrebno: procijeniti narav i lokalizaciju lezije koja je izazvala ileus; procijeniti ope stanje bolesnika i provesti adekvatnu preoperativnu pripremu kako bi se smanjio rizik operacije; kod dvostrukog zatvora crijeva izbjegavati stimulaciju peristaltike davanjem klizme i irigografijom odnosno irigoskopijom zbog opasnosti rupture dilatiranog crijeva; sve vrste ileusa sa ugroenom krvnom cirkulacijom zahtijevaju to ranije lijeenje zbog pretee gangrene crijeva; kod ileusa izazvanih tumorima treba dati prednost radikalnom zahvatu u jednom aktu ako to stanje bolesnika dozvoljava; kod maligne opstrukcije lijevog kolona i starijih osoba loeg opeg stanja sigurnije je izvoenje operativnog lijeenja u 3 akta: 1) kolostoma, 2) resekcija kolona i kontinuitetna anastomoza, 3) zatvaranje kolostome. kod invaginacije u djeijoj dobi mogue je postii dezinvaginaciju punjenjem kolona barijevom kaom ali samo u ranoj fazi ileusa; izdane resekcije tankog crijeva se podnose do 2/3 duine uz adekvatni reim prehrane; u lijeenju mezenterijalne trombmbolije ukoliko ne dolazi u obzir trombembolektomija moe se pokuati selektivnom arterijskom infuzijom streptaze otopiti tromb.