IL PARTO PRETERMINE

Dott.ssa Rosita Verteramo

DIPARTIMENTO RIPRODUZIONE E ACCRESCIMENTO

U.O. GINECOLOGIA E OSTETRICIA

DIR. PROF. P.GRECO

Popolazione della linea guida

La linea guida interessa le donne con gravidanza singola

• a rischio di parto pretermine in quanto hanno una anamnesi positiva per parto spontaneo pretermine, rottura pretermine delle membrane, precedenti aborti nel 2° trimestre, traumi cervicali (conizzazione, diatermocoagulazione profonda, loop estese)

• considerate a rischio di parto pretermine per una lunghezza cervicale corta identificata con l’ecografia e/o per protrusione del sacco amniotico

• con rottura pretermine delle membrane

• con minaccia di parto prematuro

• con travaglio pretermine spontaneo.

Da questa linea guida sono state escluse le donne con gravidanza gemellare e le donne la cui gravidanza è stata interrotta terapeuticamente < 37 settimane per complicanze della gravidanza, in assenza di minaccia di parto prematuro (prematurità iatrogena)

Definizione prematurità

Si definisce pretermine un parto che avviene prima della 37a settimana di gestazione.

In circa il 50% dei casi il travaglio insorge spontaneamente con contrazioni e modificazioni della cervice a membrane integre, nel 30% dopo una rottura prematura delle membrane (pPROM), nel 20% dei casi viene indotto quando per una patologia materna (pre-eclampsia) e/o fetale (difetto/arresto di crescita) o per una condizione ostetrica (distacco di placenta, placenta previa, morte endouterina del feto) la prosecuzione della gravidanza comporta un rischio non accettabile sia per la madre e/o per il bambino.

La prematurità in relazione alle differenti complicanze e implicazioni prognostiche viene divisa in:

• Pretermine tardivo (Late Preterm): 34-36.6 settimane

• Pretermine moderato (Moderate Preterm): 32- 33.6 settimane

• Basso pretermine (Low Preterm): 28-31.6 settimane

• Estremamente basso pretermine (Very-Low Preterm): < 28 settimane

Il limite inferiore dei very low preterm che distingue il neonato pretermine dall’aborto varia nelle diverse Nazioni in funzione della legislazione vigente.

Dimensione del problema

Nei paesi ad alto reddito, fra i due terzi e i tre quarti dei decessi neonatali si verifica nel 6-11% dei bambini nati vivi prima di 37 settimane (dati da EURO-PERISTAT 2008).

I bambini nati prima della 32^ settimana di gestazione sono a rischio particolarmente elevato di esiti avversi, con tassi di mortalità infantile intorno al 10-15% e di paralisi cerebrale al 5-10%, ma anche i neonati tra 32 e 36 settimane di gestazione hanno peggiori esiti alla nascita e nell’infanzia dei neonati a termine.

Essere nato pretermine predispone inoltre i neonati ad un maggior rischio di mortalità prematura a distanza e di sviluppare malattie croniche.

IL PARTO PRETERMINE

Prima della 28 settimana di gravidanza l’epoca gestazionale riveste un ruolo fondamentale nel determinare sia la probabilità di sopravvivenza che l’incidenza di sequele neurologiche a breve e lungo termine.

A partire dalla 28 settimana il peso alla nascita acquista un rilievo crescente.

Neonati 23 settimane: range di sopravvivenza tra 2% e 35% Neonati 24 settimane: range di sopravvivenza tra 17% e 58% Neonati 25 settimane: range di sopravvivenza tra 35% e 85%

La sopravvivenza sembrerebbe aumentare di circa il 3% al giorno dalle 23 alle 24 settimane e

successivamente dall’1% al 2% al giorno fino alle 27 settimane.

Pertanto risulta molto importante prolungare la gravidanza in epoca così precoce (prematurità estrema)

Tuttavia, la prognosi dei grandi pretermine può essere molto severa !!!!

ESITI NEONATALI PER SETTIMANA

IL PARTO PRETERMINE

IL PARTO PRETERMINE

EZIOPATOGENESI MULTIFATTORIALE!!

L’equilibrio tra fattori miorilassanti e fattori uterotonici gioca un ruolo importante nella regolazione

dell’attività contrattile del miometrio durante la gravidanza

PROSTAGLANDINE

L’ attivazione della cascata di eventi presenta una prima fase reversibilepiù precoce temporalmente in cui l’istaurazione di una terapia

antibiotica e/o tocolitica permette di continuare la gravidanza e una fase irreversibile in cui nonostante la terapia il parto pretermine è

inevitabile

IL PARTO PRETERMINE

Cause

Infettive Non infettive

PARTO PRETERMINE

Infezioni (responsabili del 30 - 40% PPT)

L’infezione determina la produzione da parte dei macrofagi e dei linfociti presenti nell’ interfaccia amniocoriale di citochine le quali causano una

reazione a catena che prevede

la produzione di prostaglandine

4 DIVERSE VIE DI ACCESSO DEI MICRORGANISMI ALLA

CAVITA’ AMNIOTICA:

• Via ascendente da parte di microrganismi provenienti

dalla cervice o dalla vagina

• Disseminazione ematogena attraverso la placenta

( infezione transplacentare ) …pielonefriti , polmoniti

ecc.

• Dalla cavita’ peritoneale attravero le tube

• Mediante procedure diagnostiche invasive

( amniocentesi, villocentesi, ecc)

Romero R Semin Neonatol 2002

4 STADI IN CASO DI INFEZIONE ASCENDENTE:

STADIO I : alterazione della normale flora microbica

( vaginosi batterica, ecc ) o presenza di microrganismi patogeni a

livello della cervice ( chlamydia, Neisseria ecc)

STADIO II : colonizzazione della decidua e delle membrane

amniocoriali, dove una reazione infiammatoria localizzata porta

alla deciduite

STADIO III: infezione della cavità amniotica ( con o senza rottura

delle membrane)

STADIO IV : accesso al feto attraverso varie vie

( aspirazione , ingestione ) con passaggio nel circolo fetale e

batteriemia e sepsiRomero R Semin Neonatol 2002

PARTO PRETERMINE

Associazione tra infezione

/infiammazione intrauterina e/o

intraamniotica e travaglio di parto

pretermine con o senza rottura

delle membrane

( citochine, prostaglandine,

leucotrieni , fattore attivante le

piastrine ecc. )

Romero R Am J Obstet Gynecol 2000

PARTO PRETERMINE

Un’ associazione con il parto pretermine si

incontra per quasi tutte le piu’ comuni infezioni

uro-genitali

( micoplasmi, chlamydia, gonococco, trichomonas, anaerobi,

streptococco di gruppo b )

inclusa la batteriuria asintomatica

Vaginosi batterica (aumenta di 3 volte il rischio PPT)

Romero R Churchill Livinstone 1997

Yost Np Clin Obstet Gynecol 2000

DIAGNOSI

I criteri per diagnosticare un travaglio pretermine non sono precisi perchè l’eziologia e la sequenza di eventi che precedono il parto pretermine non sono ancora completamente compresi.

Contrazioni uterine dolorose, pressione al basso ventre, aumento di perdite vaginali, dolore lombare sono associati al parto pretermine, ma questi sintomi sono comuni anche in donne con gravidanze a normale evoluzione, rendendo quindi complessa la diagnosi di travaglio pretermine. Questa difficoltà diagnostica si traduce in una overdiagnosis in più del 50% di donne che si presentano con i sintomi di travaglio pretermine.

Controlli clinici (visita vaginale, valutazione dell’attività contrattile), biochimici (fibronectina, IGF-BP1fosforilata, PAMG-1) e biofisici (valutazione della cervicometria) da soli o in associazione sono stati utilizzati al fine di distinguere le donne che sono in travaglio pretermine da quelle che non lo sono

Il travaglio pretermine è stato usualmente definito, seguendo i criteri di Creasy, come la presenza di attività contrattile (frequenza di almeno 4 contrazioni in 20’, o 8 in 60’) associate a modificazioni significative della cervice uterina: raccorciamento della cervice dell’80% (≤ 1cm) o dilatazione cervicale ≥ 2cm e/o pPROM.

Secondo quanto riportato nella review di Iams e Berghella del 2010,il primum movens del parto pretermine non sono le contrazioni, ma le modificazioni cervicali, probabilmente su base infiammatoria con attivazione deciduale e delle membrane, che por tano secondariamente all’insorgenza di contrazioni o, spesso, a sintomi più sfumati associati al parto pretermine (perdite muco-ematiche, aumento delle perdite vaginali o sensazione di peso sovrapubico).

PARTO PRETERMINE

SINTOMI

Crampi di tipo mestruale, fissi o intermittenti in regione sovrapubica

Dolori lombosacrali sordi, fissi o intermittenti

Premiti

Crampi addominali con o senza diarrea

Modificazioni della leucorrea, mucosa, acquosa, chiara, ematica

Contrazioni uterine più frequenti di una in 10 minuti: dolorose o non

PARTO PRETERMINE

Valutazione clinica

Ecografia

Test bioumorali

PARTO PRETERMINE

CRITERI

ECOGRAFICI DI TRAVAGLIO PRETERMINE

Maggiore è la lunghezza cervicale più è probabile il Parto a termine

Il riscontro di una cervice corta a 20 settimane caratterizza le gravide ad alto

rischio di Parto Pretermine. Test positivo (≤30 mm)

La dilatazione avviene a partire dall’OUI.

ECOGRAFIA DEL COLLO UTERINO

Cervical lenght : una LC < 10° centile (25

mm) comporta un rischio di parto pretermine 6 volte superiore a quello di una LC 30 mm

Funneling : criterio maggiormente predittivo

NECESSITA’ DI OPERATORI FORMATI !!!

- OUI deve apparire piatto o triangolare

- Il canale cervicale deve essere visibile interamente

- L’OUE deve essere simmetrico

- Il labbro anteriore e posteriore della cervice devono essere dello stesso spessore rispetto al

canale cervicale

1 2

3 4

ECOGRAFIA DEL COLLO UTERINO

Migliore della visita per predire il rischio di parto pretermine

24-36 settimana di gestazione

Via transvaginale

Vescica vuota

Sezione sagittale

Indicazioni sulla biometria e morfologia cervicale

L’esame deve durare almeno 3 minuti con diverse misurazioni poiché la cervice presenta aspetti dinamici (test dinamici : eseguire colpi di tosse o applicare una leggera pressione fundica )

FIBRONECTINA FETALE (fFN)

Glicoproteina della matrice extracellulare che agisce da collante tra decidua e corion

Funzione adesiva

Marker biochimico sicuro

( momento importante dello scatenamento del parto pretermine sono lo scollamento ed il danneggiamento della giunzione deciduo-coriale e cioè dell’interfaccia materno-fetale!!!)

PARTO PRETERMINE

fibronectina fetale

Prelievo vaginale o cervicale con un tampone ( cervicale + sensibile)

FIBRONECTINA FETALE (fFN)

Permette diagnosi precoce “anche 3 - 4 settimane prima della comparsa dei sintomi”

Permette di escludere le pazienti non a rischio di parto pretermine

valido complemento alla misurazione ecografica del CC

LeitichH. BJOG. 2003; 110:66-

70

FIBRONECTINA FETALE (fFN)

Valore predittivo negativo (97%) per il parto entro 7-14 giorni con un valore predittivo positivo per il parto pretermine entro 7-14 giorni inferiore al 20 %

Test non invasivo

Permette di escludere le pazienti non a rischio di parto pretermine con meno ricoveri, minor uso di farmaci tocolitici, meno trasferimenti in centri di terzo livello

valido complemento alla misurazione ecografica del CC

Attenzione ai costi!!!!

FIBRONECTINA FETALE (fFN)

PARAMETRI DI ESCLUSIONE /CONTROINDICAZIONI:

Dilatazione > 3 cm

PROM

Cerchiaggio cervicale

Placenta previa

Perdite ematiche (falso +)

PROTOCOLLO PARTO PRETERMINE

Tracciato CTG

Speculum sterile

Test fibronectina (falso positivo se sangue, sperma, lubrificante vaginale ecc.)

Esplorazione manuale

Ecografia TV con cervicometria

PREVENZIONE DEL PARTO PRETERMINE

Terapia tocolitica

Antibiotico terapia

Induzione maturita’ polmonare

VAGINOSI BATTERICA

Sindrome ad etiologia multipla

caratterizzata da alterazione

dell’ecosistema vaginale con

sostituzione della normale flora

lattobacillare da parte di germi

aerobi/anaerobi potenzialmente

patogeni.

Vaginosi Batterica

Non malattia sessualmente trasmessa ma

SEXUALLY ASSOCIATED

Vaginosi batterica

E’ la causa più comune di perdite vaginali in giovani donne

E’ caratterizzata da una eccessiva crescita di microrgarnismi anaerobi (Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.) con:

Diminuzione di lattobacilli

Aumento del pH vaginale

Non è considerata una malattia sessualmente trasmessa

VAGINOSI BATTERICA

1 nuovo partner negli ultimi 3 mesi

una precedente MST

razza nera o caraibica

vivere in un area di basse caratteristiche socioeconomiche

età > di 30 anni

divorziata

Vaginosi batterica

Partners multipli e rapporti precoci e frequenti

Razza

Pratiche igieniche inappropriate (che smentirebbero le differenze etniche A.S.Coco e Coll. Postgrad. Med. 107,4, Apr. 2000)

Fattori ormonali (più rara prima della pubertà e in menopausa

Immunodeficienza

Antibiotici

Stress cronico

Vaginosi batterica

Indicata la ricerca preconcezionale della

vaginosi nelle donne con pregresso aborto o parto

prematuro ed eventualmente alla prima

visita in gravidanza

Criteri per la diagnosi di

vaginosi batterica

Perdite omogenee di colorito bianco-grigiastro

pH vaginale > 4.5

Odore di pesce con l’aggiunta di alcali (“sniff test” positivo)

Clue cells all’esame microscopico diretto

Criteri di Amsel(sono richiesti 3 criteri per la diagnosi)

Sherald. Int J STD 2001; 12 (10 suppl 3)

VAGINOSI BATTERICA