ASSISTENZA ALLO SVILUPPO NEUROCOMPORTAMENTALE

Coord.Ost. Dr.ssa Sabrina Strano 1

Developmental Care:

Il Neonato Pretermine

Le conoscenze dello sviluppo del neonato pretermine sono basate soprattutto sullo

sviluppo fetale e del neonato a termine……

Il neonato pretermine non è un feto… e non è un nato a termine: è un bambino in

divenire!!!

La ricerca internazionale sta contribuendo a fare

comprendere sempre meglio la maturazione neuroevolutiva

e gli effetti dei vari tipi di assistenza ed interventi

attuati in Tin 2

Chi è - Chi non è il neonato pretermine?

??

Età gestazionale

Condizioni cliniche

Fase di sviluppo

Maturazione delle abilità del neonato di tollerare e gestire le esperienze in Tin

Ambiente della Tin e l’assistenza offerta dagli operatori

Relazione-interazione con i genitori

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Chi sarà il neonato pretermine?

La maturazione delle funzioni neurologiche e non solo, del neonato in Tin dipende da:

FORTEMENTE INTERCORRELATI

ESPERIENZA

ONTO-GENETICAMENTE

APPROPRIATA PER LA SPECIE

ESPERIENZA BIOLOGICAMENTE

ONTO-GENETICAMENTE

INASPETTATA

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INFLUENZA E INTERAZIONE TRA ESPERIENZA SENSORIALE / SVILUPPO SNC FETO

Chi era – Chi è

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40

S.Cutanea (7 s)

S.Vestibolare (14s)

S.Olf./Gust. (21s)

S.Uditiva (24s)

S.Visiva (30s)

Età postconcezionale (sett.)

Sviluppo sensoriale feto-neonatale

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La sensibilità tattile si sviluppa anche grazie ai confini

imposti dalle pareti dell’utero ed all’azione pressoria del liquido amniotico che si distribuisce in modo omogeneo

su tutta la superficie del corpo (contenimento). Il feto cresce avvolto dal liquido, in una gravità ridotta, massaggiato continuamente dalle pareti morbide, lisce

e pulsanti dell’utero, accompagnati da suoni continui (interni ed esterni al corpo materno), in un perenne e

ritmico dondolio.

Sviluppo della Sensibilità Tattile

SVILUPPO DEL TATTO

Il tatto è il mezzo che permette la maturazione

della

conoscenza di sé,

dell’ambiente esterno,

dell’interazione

con le persone ed oggetti.

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Sviluppo Sensoriale del Tatto

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7/8 s. Sensibilità periorale

15 s. Sensibilità al tronco, braccia e gambe, viso, mani e piedi

16-20 s. Reazione al contatto con l’ago dell’amiocentesi (dolore)*

35/40 s. Sensibilità e discriminazione delle variazioni termiche

*Quando l’età gestazionale è bassa la soglia alle stimolazioni dolorose è più bassa, la percezione del dolore è più diffusa nello spazio e più prolungata nel tempo. E’ immaturo il sistema inibitore del dolore.

Sviluppo Sensoriale del Tatto

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Per percepire il dolore servono dei recettori, delle vie

neuronali funzionanti e una corteccia capace di ricevere

ed integrare l’informazione ricevuta.

Dalla 20ª s. di

gestazione i recettori cutanei coprono tutta la

superficie del corpo del feto, quindi il dolore può essere percepito.

Nel neonato la densità di recettori e di sostanza P (sostanza

mediatrice del dolore) è maggiore che nell’adulto

C. V. Bellieni “Il dolore del feto” Medicina e Morale 2002/6: 1081-1089

Sviluppo Sensoriale del Dolore

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Capacità di adattamento al movimento nello spazio e alla forza di gravità, all’auto-organizzazione posturo-motoria, all’equilibrio.

Da 26 sett. la maturazione delle strutture nervose adibite alla funzionalità vestibolare è completa.

In utero il feto è in grado di percepire gli spostamenti materni ed i propri: quando la madre sta ferma il feto si sposta più liberamente, quando ella si sposta, lui cerca di fermarsi.

Sviluppo della Sensibilità Vestibolare

L’utero è un ambiente ricco di movimento.

Per il neonato la vera novità è la percezione dello stato di immobilità.

Il neonato si tranquillizza e si quieta quando viene

cullato e si sveglia quando viene lasciato immobile.

Il cullare il bambino è un riproporre la stimolazione vestibolare che aveva provato in utero.

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Sviluppo della Sensibilità Vestibolare

5/13 s. Identificazione degli odori nella vita intrauterina attraverso un mezzo liquido.

26/28 s. Inizia la risposta a diversi sapori.

32 s. Protrusione attiva della lingua in risposta a sapori.

35/40 s. Maggior differenziazione per odori e sapori (>dolce). Ricerca attiva del sapore del latte e preferisce quello della propria madre.

Il b. conosce e riconosce il latte materno attraverso il contatto (odore e sapore) che ha avuto con il

liquido amniotico della propria madre

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Sviluppo Sensoriale dell’Olfatto e Gusto

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All’ interno dell’utero il feto vive in una situazione di costante presenza di suoni provenienti sia dall’interno

(battito cardiaco, mantice toracico, borborigmi intestinali, voce materna) che dall’esterno (voci e

rumori dell’ambiente). Essi costituiscono il ritmo della vita intrauterina.

Per il neonato la vera novità è il silenzio. Per questo per addormentare il bambino ci serviamo delle ninna-

nanna.

Sviluppo Sensoriale dell’Udito

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22ªs. il feto mostra una reazione di evitamento quando

gli viene proposta una musica ad alto volume

attraverso la parete uterina: accellera la FC ed

aumenta i suoi movimenti. Al ripetersi dello

stimolo sonoro mostrerà adattamento.

Questo adattamento dimostra che il feto possiede

una memoria a breve termine

24-25 s. il feto ascolta suoni che vengono presentati all’addome della madre e volge il capo, apre gli occhi eporta lo sguardo nella direzione della sorgente sonora.

Sviluppo Sensoriale dell’Udito

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UDITO 4

26 - 28 s. Inizia risposta a suoni provenienti dall’esterno dell’utero

30 – 34 s. Risposta a suoni interessanti, differenziazione di suoni ed intensità

36 s. riconoscimento della voce materna. E’ in grado di abituarsi ai rumori, se non troppo disturbanti

Il neonato riconosce i rumori ed i suoni sentiti in utero (voci, musica, rumori)

Sviluppo Sensoriale dell’Udito

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12 s. Risposta di evitamento in utero ad una forte luce

23/25 s. Iniziano la mielinizzazione del nervo ottico e la differenziazione dei coni e bastoncelli .Si formano le ciglia. Gli occhi iniziano ad aprirsi.

25/27 s. Risposta pupillare e di ammiccamento alla luce.

28/30 s. Movimenti saccadici degli occhi. Può essere presente il riflesso di occhi di bambola.

30/31 s. Inizia fissazione ed interesse visivo di fronte a bassa illuminazione.

32/33 s. Fissa oggetti in movimento, soprattutto a bassa luminosità ed inizia a seguire (>rosso).

Sviluppo Sensoriale della Vista

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VISTA 2

34 s. Inseguimento orizzontale, accenna a quello verticale.

36 s. Inseguimento visivo in tutte le direzioni. Preferisce le linee

curve e l’inseguimento orizzontale.

40 s. Maggior sensibilità alle variazioni di luminosità e contrasti. Scarsa coordinazione dei movimenti occhio-capo. Fissazione soprattutto sui bordi esterni. Può riconoscere il volto materno in pochi giorni. L’accomodazione avviene a circa 20 cm. di distanza. C’è scarsa convergenza. Può ritrovare un oggetto interessante dopo averne perso il contatto visivo.

Sviluppo Sensoriale della Vista

FETO

7 s. Primi movimenti spontanei.

12/14 s. Mani in contatto con il volto, la testa e le mani.

13/16 s. Presenti movimenti respiratori. Apertura delle mani che esplorano l’ambiente. Dita in bocca. Presente suzione e deglutizione indipendenti tra di loro.

20 sett. Il repertorio di motricità non funzionale è completo. Aumentano le fasi di riposo.

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Sviluppo Posturo-Motorio

PRETERMINE

23-24/28 s. Ipoposturalità e rapida esauribilità dei movimenti. Scarse competenze antigravitarie. Graduale dominanza di schemi estensori con apertura dei “cingoli”, difficoltà a mantenere capo e braccia sulla linea mediana.

29/35 s. Maggior stabilità motoria. Inizio competenze antigravitarie e, con facilitazioni, di organizzazione sulla linea mediana. Prevale l’atteggiamento estensorio con l’apertura dei cingoli.

36/40 s. Maturano le competenze antigravitarie e la stabilità motoria.

Ha ancora bisogno di essere facilitato

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Sviluppo Posturo-Motorio

INTERSENSORIALITA’

• Nessun senso matura e funziona in modo

completamente indipendente dagli altri

• rischi della “iperstimolazione” di un singolo senso (rischio di disorganizzazione sensoriale)

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ANNI ’60

• Nascita della neonatologia moderna

• Assistenza intensiva al neonato (nascita delle T.I.N.)

• Competenze mutuate da quelle per il paziente critico adulto

• Figura dell’ intensivista “neonatale”

ANNI ‘90

•Miglioramento tecnologie non invasive e nuovi farmaci (surfattante)

• Diffusione dei concetti di promozione di salute, “umanizzazione” dell’assistenza e di assistenza al neonato incentrata sulla famiglia

STORIA DELLA CARE IN TIN

•Sviluppo tecnologie sempre più sofisticate e meno invasive

• Maggiori conoscenze sull’influenza dell’ambiente e delle relazioni in neonatologia

• Epidemiologia perinatale

ANNI ‘70- ‘80

STORIA DELLA CARE IN TIN

NICU – Brigham & Women’s Hospital, Boston, U.S.A.

(1985) dott. Rapisardi 2009

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SISTEMA AUTONOMICO o NEUROVEGETATIVO

Frequenza cardiaca e respiratoria, saturazione

Colorito cutaneo, temperatura corporea

Segni viscerali (rigurgiti,singhiozzo,vomito, funzioni escretorie)

Segni motori (tremori, cloni)

TEORIA SINATTIVA (Als 1982)

24

SISTEMA MOTORIO

Movimenti arti/tronco (qualità, quantità)

Posture assunte dal neonato (mani alla bocca, mani al viso, bracing, grasping, ricerca di suzione, coccolabilità)

TEORIA SINATTIVA (Als 1982)

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STATI COMPORTAMENTALI

1. Sonno profondo (quieto)

2. Sonno leggero (attivo - REM)

3. Sonnolenza (dormiveglia)

4. Veglia calma/attiva

5. Veglia agitata

6. Pianto

TEORIA SINATTIVA (Als 1982)

1: Sonno quieto o profondo

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2: Sonno attivo - REM

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3: Dormiveglia

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4: VEGLIA QUIETA/ATTENTA è lo stato necessario per interagire con il bambino

è caratterizzata da:

ridotta attività motoria

apertura e allargamento

degli occhi sguardo attento a

stimoli uditivi/visivi respiro regolare

31

32

5: Veglia agitata

33

6: Pianto

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35

SISTEMA ATTENZIONE ED INTERAZIONE

Qualità dello stato di allerta

Capacità di mantenere ed utilizzare tale stato per la relazione con l’ambiente esterno

TEORIA SINATTIVA (Als 1982)

36

39

SISTEMA DI AUTOREGOLAZIONE >36 s.

Capacità e strategie del neonato di:-mantenere uno stato d’integrazione dei sottosistemi-ritorno allo stato iniziale dopo uno stress

Necessità di facilitazioni dall’esterno per raggiungere uno stato d’interazione

TEORIA SINATTIVA (Als 1982)

40

41

• SISTEMA NEUROVEGETATIVO molto instabile

Respirazione spesso assistita

Alimentazione non autonoma

• SISTEMA MOTORIO molto instabile

Controllo posturale scarso

• STATI COMPORTAMENTALI non definibili

(cicli movimento-quiete, sonno-veglia)

• COMPETENZE INTERATTIVE sensibilità tattile, propriocettiva, termica, dolorificasensibiltà apparato vestibolaresensibiltà apparato uditivolinguaggio corporeo (sistema

neurovegetativo e motorio)

• CAPACITA’ DI AUTOREGOLAZIONE molto scarsa

Caratteristiche dei neonati tra 24 – 29 sett di E. G.Stabilizzazione

• SISTEMA NEUROVEGETATIVO più stabile

Respirazione spesso autonoma

Alimentazione inizio dell’autonomia (coordinazione tra suzione, deglutizione e respirazione)

• SISTEMA MOTORIO più stabile

Controllo posturale inizio competenze antigravitarie (prono, supino, di fianco)

• STATI COMPORTAMENTALI all’erta (comparsa di competenze visive)

alternanza sonno-vegliapianto e consolabilità

• COMPETENZE INTERATTIVE capacità di attenzionebrevi interazioni sociali (“una cosa alla volta”)

• CAPACITA’ DI AUTOREGOLAZIONE accenno

necessità di facilitazione (“non si fermano da soli”)

Caratteristiche dei neonati tra 30 – 35 sett di E. G.Organizzazione

• SISTEMA NEUROVEGETATIVO ancora più stabile

Respirazione ed Alimentazione autonome (seno)

• SISTEMA MOTORIO ancora più stabile

Controllo posturale ancora più stabile, maggiori competenze antigravitarie (prono, supino, di fianco, in braccio)

• STATI COMPORTAMENTALI definiti – organizzazione ciclica

(sonno/veglia, pianto/consolabilità)

• COMPETENZE INTERATTIVE interazioni sociali più stabili,

maggiore propositività

• CAPACITA’ DI AUTOREGOLAZIONE aumento

minore necessità di facilitazione

Caratteristiche dei neonati tra 36 – 40 sett di E. G.Autoregolazione

A. Proporre la lettura del comportamento attraverso segni di autoregolazione/stress dei sottosistemi

B. Fornire uno strumento per raffinare l’osservazione del comportamento del neonato e capirne lo sviluppo

C. Permettere di programmare le misure di assistenza personalizzata per favorire lo sviluppo…….. tramite la facilitazione dell’organizzazione,la maturazione e l’integrazione dei singoli sottosistemi

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TEORIA SINATTIVA (Als 1982)

OBIETTIVI

Il cervello cosa si aspetta per crescere bene?

Stabilità fisiologica

Confort – minimo stress e dolore

Una buona nutrizione

Protezione/rispetto del sonno

Adeguate stimolazioni sensoriali

Presenza di mamma e papà

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DEVELOPMENTAL CARE

Cosa possiamo fare per farlo crescere bene?

Proteggere e promuovere lo sviluppo neurologico

Favorire la massima realizzazione del potenziale di sviluppo di ogni neonato e della sua famiglia

Prevenire/ridurre le patologie dello sviluppo neuroevolutivo

Rispettare la fragilità del neonato ed i suoi bisogni particolari

Promuovere la maturazione e l’autoregolazione delle funzioni neurovegetative, motorie, sensoriali, cognitive e relazionali, (ridurre lo stress/disorganizzazione, promuovere la stabilità, l’organizzazione, l’autoregolazione)

Far conservare energia per favorire la crescita

Rispondere ai bisogni affettivi ed emotivi del piccolo paziente

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DEVELOPMENTAL CARE

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Modalità di intervento che, rispondendo alle esigenze funzionali e contestuali relative al livello maturativo del neonato, è volta a favorirne l’armonica esplicazione del potenziale di crescita e di sviluppo.…..

1. Abilitativo

2. Personalizzato

3. Evolutivo

“Assistenza Personalizzata allo Sviluppo Neurocomportamentale del Nato

Pretermine -Incentrata sulla Famiglia”

(Individualized, Family Focused, Developmental Care - H.Als)

Developmental Care Individualized Family CenteredH.Als

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