Il monitoraggio del i i ipaziente critico

2: monitoraggio ipressorio

Capitolo 8 pp 143-153

Enrico LuminiEnrico LuminiDAI Emergenza Accettazione e Accoglienza SOD Pronto Soccorso, AOU Careggi DAI Emergenza Accettazione e Accoglienza SOD Pronto Soccorso, AOU Careggi -- FirenzeFirenze

MONITORAGGIO COMUNE A TUTTI I PAZIENTI CRITICI IN QUALSIASI SETTINGPAZIENTI CRITICI IN QUALSIASI SETTING

•118 (NIBP)DEA (NIBP/IBP)•DEA (NIBP/IBP)

•HDU/UTSI (NIBP/IBP)•UTI (IBP)•UTI (IBP)

Intervento infermieristico per le seguenti DI/PC:Intervento infermieristico per le seguenti DI/PC:Alt i itt t di ( h d f i ti•Alterazione gittata cardiaca (anche da farmaci: anti

ipertensivi, amine, inotropi etc)•Alterazione perfusione tissutaleAlterazione perfusione tissutale•Alterazione degli scambi gassosi•Alterazione del bilancio fluidico•Alterazione della funzione sensoriale e motoria•Alterazione della termoregolazioneAlterazione della funzione renale•Alterazione della funzione renale

•Alterazione della funzione endocrina

Obiettivi del monitoraggio

Valutazione del sistema cardiovascolarePressione, (flusso, resistenze)

Acquisire valori di base e determinare trendsDeterminare presenza e grado di disfunzione

Realizzare e guidare gli interventi Fornisce criteri per la determinazione dell’efficienza cardiovascolare

Misurazioni emodinamiche

Pressione arteriosaPressione arteriosasistolica, diastolica, PP (Pressione differenziale), MAP

P i t lPressione venosa centralepressione media

Pressione dell’arteria polmonaresistolica, diastolica, mediaPressione di incuneamento capillare polmonare (PAOP, Pwedge)Gittata cardiaca (Cardiac output)

I 3 tipi di pressione del sistema cardiovascolarecardiovascolare

La PA rappresenta la forza esercitata dal sangue per pp g punità di area sulle pareti delle arterie ed è la somma di

Pressione Emodinamica + Cinetica + Idrostatica

IdrostaticaDensità dei fluidi e gravità Contribuiscono alla p idro-Contribuiscono alla p idroStatica; P esercitata da unacolonna di fluidi sulle pareti

del contenitorei i è i

CineticaAssociata col movimento

ed influenza la PA misurata i La P idrostatica è proporzionale

all’altezza della colonnaematica tra il cuore e la

Vascolarizzazione periferica

Direttamente

Vascolarizzazione periferica

EmodinamicaEnergia impartita al sangue dalla contrazione del ventricolo sn

Misure della pressione arteriosa

Pressione sistolica

p

Pressione sistolicaRiflette volume e velocità di eiezione,

li d ll’compliance dell’aorta

Pressione diastolicaRiflette le resistenze vascolari e la competenza della valvola aorticacompetenza della valvola aortica

Pressione media (PAd + 1/3(PAs – PAd))Indicatore della perfusione tessutalePressione media durante il ciclo cardiaco

IL MONITORAGGIO PRESSORIO NON INVASIVO

Sedi utilizzabili:Braccio, avambraccio, coscia, caviglia (dimensione cuffia)Corretta misura della cuffia e corretta posizione

Troppo piccola sovrastima/troppo grande sottostimaPaziente tranquilloMisurazione manuale/automatica

I sistemi automatici sono meno precisi in caso di ipotensione/ipertensione – bradi/tachi aritmia

IL MONITORAGGIO PRESSORIO NON INVASIVOINVASIVO

Diff t i i i d t i i t fi 10 Differenze tra misurazioni a destra e sinistra fino a 10 mmHg sono da considerarsi normaliDifferenze maggiori di 10 mmHg possono essere imputabili aa

Dissecazione aorticaMalformazioni cardiache congenitegCoartazione arco aorticoAlterazioni neurologiche o muscoloscheletriche di latoMalattie vascolari perifericheMalattie vascolari periferiche

IL MONITORAGGIO PRESSORIO NON INVASIVOINVASIVO

C t i di i i ll’ d l b i l t itàControindicazioni all’uso del bracciale su una estremitàTVPTrapianto/pregresso intervento Chir. vascolarep /p gFistola AVSegni di ischemia dell’artoIn caso di CVC con accesso v basilica o cefalicaIn caso di CVC con accesso v. basilica o cefalicaFeriteInfusioni EVLinfedema da pregressa mastectomia

IL MONITORAGGIO PRESSORIO NON INVASIVOINVASIVO

U i t d gli ll i d i t lli di i iUso appropriato degli allarmi ed intervalli di misurazione:Non ci sono evidenze o raccomandazioniPersonalizzareSempre in caso di infusioni farmaci vaso attiviMaggiore frequenza misurazioni durante la stabilizzazione (min. ogni 5 minuti)stabilizzazione (min. ogni 5 minuti)In caso di quadri clinici che prevedano target pressori (IMA, Stroke, Shock, aritmie)

MONITORAGGIO PRESSIONI INVASIVE

PrincipiUn sistema riempito di fluido non ostruito Un sistema riempito di fluido, non ostruito, rifletterà I cambi di pressione alla punta distale del sistema (catetere) da un capo all’altro del sistema sistema (catetere), da un capo all altro del sistema stesso I cambiamenti di pressione possono esser rilevati I cambiamenti di pressione possono esser rilevati all’estremità prossimale del sistema, trasformiti in un segnale elettrico e visualizzati sottoforma di un segnale elettrico e visualizzati sottoforma di onda

Monitoraggio pressioni invasive

PrincipiUn sistema riempito di fluido, non ostruito, rifletterà I cambi di pressione alla punta distale del sistema (catetere), da un capo all’altro del sistema stesso I cambiamenti di pressione possono esser rilevati all’estremità prossimale del sistema, trasformiti in un segnale elettrico e visualizzati sottoforma di ondasegnale elettrico e visualizzati sottoforma di onda

Sistema di monitoraggio pressioni invasiveinvasive

C t t l i i t i Catetere vascolare posizionato in un vasoTrasduttore di pressione, riempito di liquido, con tubi a bassa compliance Monitor amplificatoreMonitor amplificatore

OscilloscopioStampanteStampante

Le 3 procedure per garantire l’accuratezza di lettura del sistemalettura del sistema

1. Riempimento del circuito a pressione2. Azzeramento2. Azzeramento3. Test della risposta dinamica del circuito

Le bolle d’aria...

L’ i è di t i i h t tt gli i l i i i i L’aria è un mezzo di trasmissione che trasmette gli impulsi meccanici in modo molto differente rispetto ai fluidiLe bolle d’aria costituiscono una fonte di errore molto comune nel monitoraggio emodinamicomonitoraggio emodinamicoLe bolle d’aria (anche solo di Ø 1 mm) causano damping e errori di lettura delle pressioni

Perciò è importantissimo eliminare le bolled’aria dal sistema!

Perciò è importantissimo eliminare le bolled’aria dal sistema!

Misure per mantenere il sistema libero da bolle d’ariabolle d aria

• Dopo aver aperto il sistema per prelievi di sangue o azzeramento fare un breve flush di tutto il sistema compreso rubinetti prossimali o di interfaccia aria fluidodi interfaccia aria-fluido•Stringere tutte le connessioni e chiudere all’aria tutti i rubinettiall aria tutti i rubinetti•Evitare di aggiungere rubinetti e prolunghe•Sacca di lavaggio adeguatamente riempita egonfiata a pressione di 300 mmHg•periodicamente dare colpetti al sistema di tubi efare brevi flush per eliminare piccole bolle di ariafare brevi flush per eliminare piccole bolle di ariache sfuggono alla soluzione di lavaggio

Preparazione del sistema (I)Preparazione del sistema (I)

Kit di trasduzione monousoTubi a microgocciolamento, bassa complianceDi i i f fl hDispositivo fast flushTrasduttore alta fedeltàRubinetti con tappini chiusiRubinetti con tappini chiusi

Preparazione del sistema (II)

C tt i i il i t di t bi l

Preparazione del sistema (II)

Connettere e riempire il sistema di tubi con la soluzione

Tipicamente SFTipicamente SF(soluzione eparinata)Utilizzare un flush secondo gravità per prevenire microbolle Utilizzare un flush secondo gravità per prevenire microbolle – devono esser tutte rimosse Appllicare sacca a pressione alla soluzione e gonfiare fino a pp p g300 mmHg (infusione automatica di 3-5 ml/h della soluzione di lavaggio)

????

Preparazione del sistema (III)

Mettere a livello il sistema

Preparazione del sistema (III)

Livello per rimuovere gli effetti della pressione idrostatica

Pressione causata dal peso del fluido nei tubi

Livello dell’atrio snTrasduttore al di sopra – pressione diretta dal trasduttore alla punta così misurazione della pressione inferiore alla realepunta, così misurazione della pressione inferiore alla realeTrasduttore al di sotto – pressione diretta dalla punta al trasduttore, così misurazione della pressione superiore alla reale

Preparazione del sistema (IV)Preparazione del sistema (IV)

Asse flebostatico- A livello dell’atrio sn- 4° spazio intercostale & ½ diametro anteroposteriore4 spazio intercostale & ½ diametro anteroposteriore- Marcare il torace con matita dermografica

Asse flebostaticoAsse flebostatico

Ricorda: la linea media ascellare, usata comePunto di riferimento esterno per il cuorePunto di riferimento esterno per il cuorenon è accurata in tutte le configurazioni toraciche, perciò non è raccomandata!!!!toraciche, perciò non è raccomandata!!!!

Posizione del trasduttore al variare della posizione del paziente

Ri i i li ll d l

della posizione del paziente

Riposizionare livello del trasduttore ad ogni cambio di posizione del paziente

Angles 45°

30°

Portando il sistema 1 cm sopra l’atrio sn riduce la pressione di 0.73 mmHg30 g

Portando il sistema 1 cm sotto l’atrio sn aumenta la pressione di 0.73 mmHg

0°

0.73 g

Livello dell’asse flebostatico nella posizione laterale del pzposizione laterale del pz

Preparazione del sistema (V)

Azzeramento del sistema

Presentazione di un livello 0 neutraleElimina l’influenza della pressione idrostaticaApre il sistema all’atmosfera e indica lo 0, così che la pressione misurata riflette la pressione sopra la pressione atmosferica

Azzeramento Azzeramento

Stabilisce la pressione atmosferica come il Stabilisce la pressione atmosferica come il punto zero di riferimentoElimina anche il fenomeno (minimo) di deviazione dallo zero del trasduttore o distorsione (“zero-drift”) che avviene durante il tempoil tempo

Monitoraggio invasivo della pressione arteriosa

Valutazione pressoria continua

pressione arteriosa

Valutazione pressoria continuaStato della perfusione tessutale

Trends della pressione arteriosaTrends della pressione arteriosaEfficacia di farmaci ed interventiRichiesta di frequenti campioni ematiciRichiesta di frequenti campioni ematici

La forma d’onda arteriosa in relazione all’ECG

1. Gittata sistolica2. Pressione di picco

sistolica3. Declino sistolico4. Incisura dicrotica5. Diastole 6. Pressione a fine diastole

Azzeramento del sistema: controllo della linea dello 0linea dello 0

Azzeramento del sistema: verifica della necessità di effettuazionenecessità di effettuazione

Test di risposta dinamica di un sistema di monitoraggio emodinamico/test dell’onda quadraemodinamico/test dell onda quadra

Il test dell’onda quadra (flush breve di 2-3 sec con rilascio rapido) permette di distinguere lo smorzamento del segnale p ) p g gnel sistemaSistema underdamped

Cioè sottosmorzato, con amplificazione del segnale in entrata

Sistema overdampedCioè sovrasmorzato con riduzione conseguente del segnale in entrata

Sistema con smorzamento ottimaleDopo il test dell’onda quadra si nota come l’onda di pressione vada sotto la linea di base senza eccessive risonanze o senza eccessive risonanze o oscillazioni

Sistema con smorzamento ridottoQuesto sistema ha una bassa frequenza naturale e un coefficiente di damping tale da esagerare la pressione differenziale L’effetto di differenziale. L effetto di risonanza o oscillazione può essere apprezzato a seguito del test dell’onda quadra. La pressione sistolica tende ad essere sovrastimata rispetto ai valori reali

Underdamping

Morfologia dell’onda Effetti sulle misure Cause •Sovrastima la PAS •Prolunghe

Traccia stretta, appuntita •Sottostima la PAD•Invariata la PAM

•Aumento delle resistenze vascolari

Sistema con smorzamento aumentatoDopo il test dell’onda quadra, l’onda pressoria ritorna lentamente alla linea basale, senza alcuna oscillazione La senza alcuna oscillazione. La PAS ne risulta sottostimata

OverdampingOverdamping

Morfologia dell’onda Effetti sulle misure Cause •Bolle d’aria

•Tubi troppo distensibiliTraccia slargata e poco

pronunciata

•Sottostima la PAS•Sovrastima la PAD•Invariata la PAM

•Tubi troppo distensibili•Inginocchiamento del catetere

•Coaguli/fibrina•Rubinetti

•Port per iniezioni•Port per iniezioni•Sacca di lavaggio terminata•Bassa pressione della sacca

Posizionamento del catetere vascolare per IBPIBP

Posizionamento del catetereRadialeBrachialeAscellareAscellareFemoraleDorsale pedidio

Inserzione del catetere vascolareInserzione del catetere vascolare

Ti i t t t Tipicamente catetere su agoMisura catetere basata sul diametro dell’arteria; per aduti:

Radiale max 20 GBrachiale, femorale max 18 GTibiale posteriore max 22 GTibiale posteriore max 22 G

L’incisura dicrotica

Nei pz ipovolemici l’incisura dicrotica è più in basso dicrotica è più in basso perché la valvola aortica si chiude più tardichiude più tardiL’incisura dicrotica appare più in basso nelle arterie in più in basso nelle arterie in periferia

Valutazione continua inf caValutazione continua inf.ca

Preparazione e mantenimento del sistema priempito di fluidoR lt l t i di d ti Raccolta e valutazione di dati Cura del catetere e del sisto di inserzioneValutazione neurovascolareP i d ll liPrevenzione delle complicanze

Complicazioni della cannulazione arterisoa

Complicanze totali 15%-40%Clinicamente rilevanti quote ≤ 5%Clinicamente rilevanti, quote ≤ 5%

Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine 5th edition (January 2003): ByRichard S., Md. Irwin (Editor), James M., Md. Rippe (Editor), Herbert P. Goodheart

Complicanze correlate alla sede (I)sede complicanze

Tutte le sedi Dolore e edemaTrombosiTrombosi

SintomaticaAsintomatica

EmbolizzazioneEmatomaEmorragiaIschemia dell’artoInfezione correlate al catetere

LocaliSistemiche

Prelievi di sangue a scopo diagnosticoPseudoaneurismaPseudoaneurismaTrombocitopenia associata ad eparina

Arteria radiale Embolizzazione cerebraleNeuropatia periferica

Complicanze correlate alla sede (II)

sede complicanze

Arteria Emorragia retroperitonealefemorale

g pPerforazione intestinaleFistola arterovenosa

Arteria Embolizzazione cerebraleascellare Plessopatia brachiale

Arteria Lesione del nervo medianoArteria brachiale

Lesione del nervo medianoEmbolizzazione cerebrale

PRESSIONE VENOSA CENTRALE(PVC/CVP)(PVC/CVP)

Cap. 10pp 173 175pp 173-175

PRESSIONE VENOSA CENTRALE(PVC/CVP)(PVC/CVP)

Indice di volume di fine diastole del ventricolo dx- Precarico del ventricolo dx (RV)- Indice della volemia (?!)

CARDIAC OUTPUT/Gittata Cardiaca (CO)È la quantità di sangue che il cuore immette nella circolazione ogni q g g

minuto. I due principali fattori determinanti sono:

CO= HR x SVCO HR x SV

Frequenza cardiaca Stroke volumeq

È la quantità di sangue che il ventricoloimmette nella circolazione ad ogni battito e

1. Preload2 Afterload immette nella circolazione ad ogni battito e

che dipende da2. Afterload3. Contrattilità

PRESSIONE VENOSA CENTRALE

Considerata una misura diretta della pressione ematica in atrio dx e vena cava; si pressione ematica in atrio dx e vena cava; si acquisisce tramite catetere venoso centrale inserito in na ena molto grossa Viene inserito in una vena molto grossa. Viene inserito in modo tale che la punta del CVC rimanga nel 3° inferiore della vena cava superiore. Il sistema di monitoraggio è p ggattaccato al port del lume distale del CVC multilumemultilume

TIPI DI CATETERI

A lume singoloRianimazione volemica rapida, con elevate quantità di fluidi, monitoraggio pressione

Multi lumeSomm ne simultanea di di sangue e fluidi farmaci Somm.ne simultanea di di sangue e fluidi, farmaci, supporto nutrizionale parenterale, o monitoraggio pressoriopressorio

TRILUMEMONOLUMEMONOLUME

BILUME

INSERZIONE CVC

T i tTecnica percutaneaTecnica Seldinger

Ago per esplorazione, guida o filo J, dilatatore, sistema catetere Idealmente 2-3 cm sopra la giunzione della vena cava superiore e dell’atrio

Siti più comuniVena giugulare internaVena giugulare internaVena succlavia

MONITORAGGIO PVC/CVP/

SISTEMA CON MANOMETRO AD ACQUA SISTEMA CON TRASDUTTORE Q

Sistema completamente riempito difluido

Manometro riempito di fluido

DI PRESSIONE ELETTRICO, MONITOR, DISPLAY DIGITALE

prubinetto all’atrio sn

Ricorda: la misurazione della CVP deve essere sempre effettuata col

paziente in posizione supina!p p p

Sistema con colonna

Values in colonna d’acqua

cmH2O pressureMisurazione in cmH2O

VALORI NORMALI DI CVPÈ l’unico parametro emodinamico misurabile

in mmHg o cmH2OFattore di conversione: 1 mmHg = 1 36 cmH O

Adulti 0-8 mmHg (0-11 cmH2O)

Fattore di conversione: 1 mmHg = 1.36 cmH2O1 cmH2O = 0.78 mmHg

g 2

Ricorda:La VM

produce un produce un aumento della

CVP!!!!

INTERPRETAZIONE DELLA MORFOLOGIA DELL’ONDA DI CVP (I)( )

DA RICORDARE…

L’onda della CVP rappresenta cambi nellapppressione, non cambi nel volume Mnemonico per l’onda della CVP Mnemonico per l’onda della CVP

“a” onda dovuta alla contrazione atriale“c” dovuta alla chiusura tricuspidale e contrazioneventricolare“v” dovuta al riempimento venoso dell’atrio

China x e y ?China x e y ?X: Collasso atriale dovuto alla sistole ventricolareY: Collasso atriale diastolico (svuotamento degli atri)

COSA SIGNIFICA QUESTO NUMERO?

La CVP è una misura della pressione in atrio pdx, che riflette I cambiamenti nella pressione a fine diastole del ventricolo dx a fine diastole del ventricolo dx Valuta la funzione cardiaca ed il volume ematico. Non misura direttamente questi 2 dati: occorre interpretazione! pDeterminata dalla funzione del cuore dx e dalla pressione del sangue venoso in vena dalla pressione del sangue venoso in vena cava

ALTERAZIONI DELLA PVC (CVP)

CVP è elevata da: Iperidratazione che aumenta il ritorno venosoInsufficicneza cardiaca o stenosi dell’arteria polmonare, che limita l’efflusso venoso e porta a congestione venosal efflusso venoso e porta a congestione venosaRespirazione a pressione positiva, sforzo

CVP si riduce con: Shock ipovolemico da emorragia, shift di fluidi, disidratazioneRespirazione a pressione negativa che avviene quando il pz manifesta retrazione o NNPV usata talvolta nelle lesioni spinali alte

CURE INFERMIERISTICHECURE INFERMIERISTICHE

Preparazione e mantenimento del sistema Preparazione e mantenimento del sistema riempito di fluidiRaccolta e valutazione di datiCura del catetere e del sitoCura del catetere e del sitoPrevenzione delle complicanze

COMPLICANZE

InfezioneInfezioni nosocomiali

Dalla cuteDai rubinetti

Migrazione del catetereMigrazione in avanti verso l’atrio dx o vetricolo dx Irritazione endocardica –contrazioni ventricolari premature TV

•Possono essere intermittenti se il catetere

premature, TVè flottante liberamente in ventricolo, interruzioni del ritmo con movimenti oritmo con movimenti o tosse

Grazie per l’attenzione

Domande?