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1

بسم اهللا الرحمـن الرحیم

اقرأ )2( نسان من علقإلخلق ا )1( اسم ربك الذي خلقاقرأ ب)5( علم الإنسان ما لم یعلم )4( الذي علم بالقلم )3( وربك الأكرم

صدق اهللا العظیم

2

Université Sidi Mohamed Ben Abdellah

Faculté de médecine et de pharmacie de Fès

DOYEN HONORAIRE

Pr. MAAOUNI ABDELAZIZ.

ADMINISTRATION

Doyen

Pr. MY HASSAN FARIH.

Vice doyen chargé des affaires pédagogiques Pr. ELAMINE ELALAMI MOHAMED NOUREDDINE

Vice doyen chargé de la recherche Pr. BELAHSEN MOHAMMED FAOUZI

Secrétaire général

Pr. LAHRICHI ANISSA

3

Liste des enseignants Professeurs de l’enseignement supérieur

AIT TALEB KHALID Chirurgie Générale AMARTI RIFFI AFAF Anatomie pathologique AMEZIANE LOTFI Traumatologie-othopédie BANANI ABDELAZIZ Gynécologie Obstétrique BENJELLOUN MOHAMED CHAKIB Pneumo-phtisiologie BOUHARROU ABDELHAK Pédiatrie CHAKOUR KHALID Anatomie CHAOUI EL FAIZ MOHAMMED Neurochirurgie CHERKAOUI MALKI MOHAMMED Radiologie EL ALAMI EL AMINE MOHAMED NOUR-DINE ORL FARIH MOULAY HASSAN Urologie HIDA MOUSTAPHA Pédiatrie IBRAHIMI SIDI ADIL Gastro-entérologie KANJAA NABIL Anesthésie réanimation MELHOUF MY ABDELILAH Gynécologie Obstétrique NEJJARI CHAKIB Epidémiologie clinique TAHRI HICHAM Ophtalmologie ZTOT SAMIR Cardiologie

Professeurs agrégés

AKOUDAD HAFID Cardiologie ATMANI SAMIR Pédiatrie BELAHSEN MOHAMMED FAOUZI Neurologie BONO WAFAA Médecine interne BOUABDALLAH YOUSSEF Chirurgie pédiatrique BOUGUERN HAKIMA Gynécologie Obstétrique BOUTAYEB FAWZI Traumatologie-orthopédie CHAARA HEKMAT Gynécologie Obstétrique EL ABKARI MOHAMMED Gastro-entérologie

4

EL BIAZE MOHAMMED Pneumo-phtisiologie EL FASSI MOHAMMED JAMAL Urologie ELMRINI ABDELMAJID Traumatologie-orthopédie HARANDOU MUSTAPHA Anesthésie réanimation KHATOUF MOHAMMED Anesthésie réanimation MAZAZ KHALID Chirurgie Générale MERNISSI FATIMA ZAHRA Dermatologie OUDIDI ABDELLATIF ORL TIZNITI SIHAM Radiologie

Professeurs assistants

AFIFI MY ABDRRAHMAN Chirurgie pédiatrique AMARA BOUCHRA Pneumo-phtisiologie AMRANI HASSANI MONCEF Hématologie Biologique BENAJAH DAFR-ALLAH Gastro-entérologie BENNANI BAHIA Microbiologie BOUARHROUM ABDELLATIF Chirurgie Vasculaire Périphérique BOUCHIKHI CHEHRAZED Gynécologie Obstétrique BOUJRAF SAID Biophysique CHABIR RACHIDA Physiologie CHAOUKI SANA Pédiatrie CHIKRI MOHAMED Biochimie DAOUDI ABDELKRIM Anatomie EL ARQAM LARBI Pédiatrie ER-RASFA MOURAD Pharmacologie FILALI ANSARY NADIA Médecine interne HARZY TAOUFIK Rhumatologie HASSOUNI KHALID Radiothérapie LAHRICHI ANISSA Chimie LOUCHI ABDELLATIF Chirurgie Générale MESSOUAK OUAFAE Neurologie MIKOU OUAFAE Dermatologie MUSTAPHA MAHMOUD Microbiologie OUSADDEN ABDELMALEK Chirurgie Générale

5

RAMMOUZ ISMAIL Psychiatrie SQALLI HOUSSAINI NADIA Radiologie

Enseignants missionnaires

F. FERNET Médecine du travail L. DUBOURG Physiologie M. LHERITIER Histologie P. BRINGUIER Biologie Cellulaire Y. ROSSETTI Physiologie F. TARGE Embryologie F. DE MONBRISON Parasitologie G. BRICCA Pharmacologie J. GAUTHEY Français Médical L. BENALI Médecine légale M. MARIE-CARDINE Psychologie Médicale R. ITTI Biophysique S. TIGAUD Microbiologie Bactériologie J. TROUILLAS Embryologie Y. MOREL Biochimie

6

Je dédie cette thèse…

7

A MA TRES CHERE MAMAN

Aucune dédicace ne saurait exprimer mon respect, mon amour, et ma reconnaissance pour les sacrifices que vous avez consentis pour mon éducation et mon instruction. J’implore Dieu le tout puissant de vous accorder bonne santé et longue vie.

A MON TRES CHER PAPA En témoignage à vos énormes sacrifices. Puisse Dieu vous accorder santé et longue vie.

8

A mes sœurs

Chadia, Souad, Ikram En témoignage des profonds sentiments fraternels que je ressens pour vous. Puisse notre esprit de famille se fortifier au cours des années, et notre fraternité demeurer éternellement. J’espère que ce travail vous procurera satisfaction et fierté.

9

A mon frère Mohammed et sa femme Noujoud

Je ne saurai vous remercier pour votre accueil chaleureux, et votre hospitalité. Puisse Dieu vous accorder une vie pleine de joie.

A mes neveux

A L’adorable Yasser A Ma toute petite voisine Sarita Je vous aime beaucoup. Je vous souhaite une vie pleine de bonheur et de réussite.

10

A la mémoire de mes grands parents.

A toutes mes tantes, mes oncles, mes cousins et cousines

Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de mon respect et ma considération.

11

A mes amies

Siham, Ghizlane, Hind, les deux Kawthar, Wafae, Ikram, Amal , Naima, Bayan, Hakima. En témoignage de l’amitié et de l’entente qui nous unissent. Je vous souhaite une vie pleine de bonheur, de joie et de réussite. Merci pour votre dévouement et amitié

A tous les internes du CHU Hassan II Fès.

Je vous souhaite succès et bonne chance.

12

A monsieur le Pr. Sendide Khalid Je vous dédie ce travail en témoignage de mon profond respect et ma reconnaissance.

13

A monsieur le Dr. El Mesbahi Omar Vous m’avez toujours apporté aide tout au long de mon stage au service d’oncologie médicale. Je vous prie respectueusement de trouver ici l’expression de ma vive gratitude, de ma reconnaissance et de l’admiration profonde que je porte à vos qualités humaines et professionnelles.

14

A tous les médecins du service d’oncologie médicale de Rabat

En témoignage de votre gentillesse, votre assistance et votre soutient.

A SOUMAYA

Je te dédie ce travail, et te souhaite toutes les belles choses de la vie, que Dieu te garde toi et ta famille.

15

REMERCIEMENTS

16

A notre maître et président de jury Monsieur le Professeur Maaouni Abdelaziz

Professeur de médecine interne

Vous nous faites un grand honneur en acceptant la

présidence de notre jury de thèse.

Vous êtes l’initiateur et le père spirituel de notre

faculté. Que ce modeste travail soit un témoignage de

notre grande estime et de notre profond respect.

17

A notre maître et rapporteur de thèse

Professeur Amarti Riffi Afaf

Professeur d’anatomie pathologique.

Vous avez accepté avec spontanéité de diriger ce

travail.

Nous avons trouvé le plus grand plaisir à travailler

sous votre direction.

Merci pour votre encadrement et votre disponibilité.

Nous vous prions cher maître de trouver ici

l’expression de notre sincère reconnaissance et

profonde gratitude.

18

A notre maître Monsieur le Professeur Ait Taleb Khalid

Professeur de chirurgie viscérale

Vous nous faites un grand honneur en acceptant la

présidence de notre jury de thèse.

Vos compétences et vos qualités humaines n’ont jamais

cessé de susciter en nous l’admiration la plus profonde.

Que ce travail soit l’expression de notre estime et

notre respectueuse considération.

19

A notre maître et juge de thèse

Monsieur le Professeur El Ibrahimi sidi Adil

Professeur de gastro-entérologie

Vous nous faites un grand honneur en acceptant de

juger ce travail. C’est l’occasion pour nous de vous

témoigner notre respect et notre profonde

considération.

Que ce modeste travail soit l’expression de notre

gratitude et notre respectueuse reconnaissance.

20

21

A notre maître et juge de thèse

Monsieur le professeur Errihani Hassan

Professeur d’oncologie médicale

Nous avons l’honneur et le privilège de vous avoir

parmi les membres du jury de notre thèse.

Que ce modeste travail soit l’expression de notre

constante admiration pour vos qualités humaines et

compétences professionnelles.

22

REMERCIEMENT PARTICULIER A monsieur le doyen de la faculté de médecine et de

pharmacie de Fès Le Professeur My Hassan Farih

Vous nous avez toujours accueilli avec bienveillance et

sympathie et vous n’avez jamais hésité à nous

accorder beaucoup de votre temps précieux.

Nous vous prions respectueusement de trouver ici

l’expression de notre vive gratitude et notre

admiration.

23

A mon cher maître Professeur Pierre Paul Bringuier

Sans qui ce travail n’aurait pas vu le jour.

Aucune dédicace ne saurait exprimer la

reconnaissance que je vous dois pour votre soutient et

votre aide énorme.

Votre gentillesse et votre amabilité m’ont touché

infiniment.

Puisse ce travail être à la hauteur de vos espérances

et digne de la confiance que vous m’avez accordée.

24

Au personnel du laboratoire d’anatomie pathologique de

l’hôpital Edouard Herriot de Lyon.

Je vous remercie vivement pour votre aide et votre

assistance à l’élaboration de ce travail.

25

Au service de gastro-entérologie du CHU Hassan II de

Fès. Et particulièrement au professeur Abqari.

Au service de chirurgie A du CHU Hassan II Fès

A DR SGHIER du département d’épidémiologie et

médecine préventive de la faculté et de médecine et de

pharmacie de Fès.

A madame Chakiri Sabah du laboratoire d’anatomie

pathologique de la faculté de médecine et de pharmacie

Fès.

26

Sommaire

INTRODUCTION………………………………………...……..........................

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE………………….

HISTORIQUE…………………………………………………………………… BIOLOGIE DES

TUMEURS STROMALES DIGESTIVES……...................

I- Récepteurs tyrosine kinase………………………………………….

1-Structure………………………………………………………………

a- c-kit ou CD117………………………………………………………..

b- PDGFRA………………………………………………………………

2- L’activation des récepteurs tyrosine kinase et transduction du

signal ………………………………………………………………………..

II- Voies de signalisation normales et pathologiques…………………

III- Oncogenèse…………………………………………………………..

1- Les mutations de c-kit…………………………………………………

a- Mutation du domaine juxtamembranaire exon 11……………………

b- Mutation du domaine extracellulaire exon 9………………................

c- Mutation du domaine kinase I exon 13……………………................

d- Mutation de la boucle d’activation exon 17………………………….

2- Les mutations du PDGFRA…………………………………………..

3- Autres anomalies cytogénétiques…………………………………….

IV- Les inhibiteurs de la tyrosine kinase……………………………….

1- Mode d’action…………………………………………………….

a- Mésylate d’imatinib……………………………………………….

b- Les autres inhibiteurs tyrosine kinase……………………………..

c- Autres molécules…………………………………………………..

2- Mécanismes moléculaires de résistance…………………………..

a- Résistance primaire………………………………………………..

b- Résistance secondaire……………………………………………….

- Mutations secondaires…………………………………………..

- Autres mécanismes……………………………………...............

HISTOGENESE……………………………………………………………..

ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES…………………..................

I- La macroscopie……………………………………………………….

II- L’histologie…………………………………………………………….

27

1- Microscopie optique……………………………………………….

2- Microscopie électronique………………………………………….

III- L’immunohistochimie…………………………………………………

1- Le CD117…………………………………………………...............

2- Marqueurs complémentaires recommandés……………………..

a- CD34………………………………………………………..............

b- AML…………………………………………………………………

c- Desmine……………………………………………………………..

d- PS100………………………………………………………………..

3- Marqueurs complémentaires facultatifs………………………….

a- La protéine h-caldesmone…………………………………………...

b- La nestine……………………………………………………………

4- Les nouveaux marqueurs diagnostiques………………………….

a- La protéine DOG1…………………………………………………...

b- La protéine PKC…………………………………………………….

5- Les marqueurs pronostiques………………………………………

IV- Types histologiques particuliers……………………………................

1- Tumeurs stromales à fibres skénoides……………………………

2- Tumeurs du système nerveux autonome………………………….

V- Biologie moléculaire …………………………………….…………….

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL…………………………………………...

I- Léiomyome…………………………………………………………..

II- Schwannome………………………………………………………..

III- Tumeur désmoide………………………………………................

IV- Tumeur fibreuse solitaire…………………………………………

V- Polype fibroide inflammatoire…………………………………….

VI- Tumeur myofibroblastique inflammatoire……………………...

VII- Leiomyosarcome………………………………………................

VIII- Liposarcome………………………………………………………

IX- Mélanome …………………………………………………………

X- Séminome…………………………………………………………...

FACTEURS PRONOSTIQUES……………………………………………..

I- La taille…………………………………………………....................

II- L’index mitotique………………………………………………….

III- La localisation……………………………………………………..

28

IV- Les marges de résection…………………………………………...

V- La morphologie……………………………………………………..

VI- L’effraction muqueuse…………………………………................

VII- La nécrose tumorale, les zones hémorragiques………………...

VIII- La densité cellulaire……………………………………………..

IX- Le pléiomorphisme cellulaire et les atypies

cytonucléaires…………………………………………………………..

X- Les marqueurs immunohistochimiques………………………….

XI- Cytogénétique et profil mutationnel……………………………..

XII- L’activité télomérase……………………………………………..

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES………………………………………..

ETUDE CLINIQUE………………………………………………………….

I- La présentation clinique………………………………………..

1- Circonstances de découverte………………………………..

2- Formes cliniques particulières……………………………...

a- Triade de carney……………………………………...

b- Neuroofibromatose type 1……………………………

c- Formes familiales…………………………………….

II- La paraclinique…………………………………………………

1- La biologie…………………………………………………...

2- L’endoscopie…………………………………………………

3- L’échoendoscopie………………………………….………..

4- L’échographie abdominale……………………….…………

5- TDM /IRM…………………………………………………...

6- PET-scanner……………………………………...………….

TRAITEMENT………………………………………………..………………

I- Les moyens …………………………………………………………………

1- La chirurgie…………………………………………………..

2- Le traitement médical………………………………………..

2.1- le traitement anticancéreux conventionnel………………..

a- la chimiothérapie……………………………………………….

b- la radiothérapie………………………………………………...

2.2-La thérapeutique ciblée…………………………………….

a- L’imatinib…………………………………………….

a.1- Les modalités d’administration……………………..

29

a.2- Résistance au traitement…………………………….

a.3- Imatinib en situation adjuvante……………...............

a.4- Imatinib en situation néoadjuvante………………….

a.5- Suivie des patients sous imatinib……………………

a.6- Les facteurs moléculaires prédictifs de réponse à

l’imatinib…………………………………………………

a.7- Chirurgie/ Imatinib………………………………….

b- Les autres inhibiteurs de la tyrosine kinase…………..

II- Les indications………………………………………………………………...

DEUXIEME PARTIE : ETUDE PRATIQUE………………………………

I- Background…………………………………………………

II- Matériels et méthodes……………………………...............

1- Données épidémiologiques…………………………………..

2- Présentation clinique……………………………………......

3- Anatomie pathologique……………………………………...

4- Biologie moléculaire………………………………………...

5- Prise en charge thérapeutique……………………………..

6- Suivi des patients…………………………………………….

7- Méthodes statistiques………………………………………..

III- Résultats…………………………………………………….

A-Epidémiologie et présentation clinique……………………..

B-Caractéristiques anatomopathologiques……………............

C-Caractéristiques moléculaires ………………………………

D- Prise en charge thérapeutique et suivi……………………..

E-Résultats statistiques…………………………………………

a- Association génotype- histopronostic…………………………

b- Association génotype- morphologie………………………….

c- Association localisation-morphologie………………………..

4- Corrélation entre les facteurs histopronostiques et index de prolifération Ki

67…………………………………………..

4.1 Taille/ ki 67………………….................................................

4.2- Index mitotique / ki 67……………………………………...

IV- Discussion ………………………………………………….

CONCLUSION……………………………………………………………………

30

FICHE DE SAISIE……………………………………………………………….

RESUME………………………………………………………………………….

ABREVIATIONS…………………………………………………………………

31

INTRODUCTION

32

Les tumeurs stromales digestives ou gastro-intestinal stromal tumors, (GIST)

sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tractus gastro-intestinal.

Décrites depuis plus de vingt ans, ces tumeurs on suscité un très grand intérêt

ces dernières années depuis la découverte en 1998 de la protéine c kit ou CD117, qui

a permis une meilleure compréhension de la pathogenèse et de l’histogenèse de ces

tumeurs.

Les GISTs sont actuellement définies comme des tumeurs conjonctives à cellules

fusiformes et/ou épithélioïdes exprimant majoritairement mais pas constamment le

CD117.

Le principal problème posé par ces tumeurs est leur potentiel évolutif incertain.

La prise en charge thérapeutique a été complètement révolutionnée par

l’introduction dans l’arsenal thérapeutique d’un inhibiteur spécifique de la tyrosine

kinase (imatinib), molécule qui a clairement ouvert la voie des thérapeutiques ciblées

en oncologie médicale.

Notre travail s’intéresse aux aspects biologiques et anatomopathologiques des

GISTs, à travers une étude rétrospective portant sur dix cas de tumeurs stromales

digestives répertoriés au laboratoire d’anatomie pathologique du centre hospitalier

universitaire Hassan II Fès.

Il s’agit d’une étude essentiellement descriptive où nous avons détaillé les

particularités morphologiques et immunohistochimiques de ces tumeurs. On a aussi

réalisé en collaboration avec l’hôpital Edouard Herriot à Lyon, une étude moléculaire

complète de nos cas. Puis nous avons essayé d’établir des corrélations entre les

33

différents facteurs pronostiques classiquement retenus dans la littérature y compris le

ki 67 et le génotype.

34

REVUE DE LA LITTERATURE

35

HISTORIQUE

36

Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) représentent la plus grande

révolution des dix dernières années dans le domaine des tumeurs mésenchymateuses.

Auparavant la morphologie distinguait principalement deux catégories de

tumeurs mésenchymateuses du tube digestive : les schwannomes et les tumeurs

musculaires lisses (léiomyomes et léiomyosarcomes), en se basant sur leur

ressemblance avec les gaines nerveuses et les cellules musculaires lisses.

Les applications immunohistochimiques et les données de la biologie

moléculaire ont permis l’individualisation des tumeurs stromales, qui sont maintenant

reconnues comme une entité distincte de première importance parmi les tumeurs

mésenchymateuses bénignes et malignes du tractus gastro-intestinal.

Pour comprendre l’état actuel, une description chronologique de l’évolution des

concepts de la classification des tumeurs conjonctives est nécessaire :

-En 1941 : Golden et Stout révèlent l’évolution inhabituelle d’une série de

tumeurs musculaire lisses du tube digestif [1].

-En 1960 : Martin et al. ont décrit des tumeurs myoïdes [2 ].

-En 1962 : Stout suggère de les appeler leiomyomes à cellules bizarres, pour

désigner des tumeurs gastriques a pronostic incertain, puis leiomyoblastomes, terme

repris fréquemment dans la littérature [3 ].

-En 1977 : Appelman utilise le terme de leiomyome cellulaire de l’estomac pour

évoquer une possible origine cellulaire stromale multipotente capable de

différentiation musculaire lisse, le nom de <<tumeur stromale>> est alors utilisé

pour la première fois dans la littérature [4].

37

Dans les années 80 l’utilisation extensive de l’immunohistochimie a révélé

l’identité singulière des tumeurs stromales digestives sans pour autant préciser leur

différentiation exacte.

-En 1983 : Mazur et Clark ont introduit le concept de tumeurs stromales pour

désigner les tumeurs conjonctives CD34+ et n’exprimant aucun marqueur de la lignée

musculaire lisse ou nerveuse [5].

-En 1984 : Herrera et al. Ont introduit le concept de plexosarcomes [6].

-En 1986 : Walker et Dvorak ont remplacé le terme de plexome et plexosarcome

par l’acronyme GANT (gastrointestinal autonomous nerve tumors) dont le diagnostic

repose sur des critères ultra structuraux, ce qui rend leur identification problématique

en pratique courante [7].

-En 1992 : Min.Kw et al. rapportent une nouvelle entité ultrastructurale les

tumeurs avec fibres en écheveau ou fibres skénoïdes [ 8].

-En 1998 : la découverte du c-kit un nouveau marqueur immunohistochimique

des tumeurs stromales digestives (TSD) [9,10].

Kindbloom a proposé l’acronyme GIPAC (Gastrointestinal interstitiel Pacemaker

cell Tumors) en se basant sur la similitude ultra structurale et immunohistochimique

de ces tumeurs et les cellules interstitielles de Cajal – ICC-(interstitiel cell of Cajal)

suggérant que les GIST pourraient dériver des cellules de Cajal [11].

Le consensus actuel est de conserver l’expression neutre et générique, mais

dorénavant classique de TSD ou GIST. Cette expression continue encore parfois à

désigner des entités différentes selon les auteurs cependant les données les plus

38

récentes plaident pour une définition immunohistochimique des TSD articulée autour

de leur positivité au CD117.

39

BIOLOGIE DES TUMEURS STOM ALES DIGESTIVES

40

Les tumeurs stromales gastro-intestinales sont pour la plupart caractérisées par

une mutation activatrice dans deux gènes codant pour des protéines de forte

homologie appartenant à la famille de récepteurs à activité tyrosine kinase classe III,

c-kit et PDGFRA [12,13].

Ces mutations aboutissent à une activation permanente de la voie de

transduction sous jacente et à une activation des signaux mitogènes [12].

La caractérisation moléculaire des GIST peut avoir une utilité diagnostique

(PDGFRA dans les GIST CD 117-) [14], de prédiction de réponse au traitement [15] et

joue dès à présent un rôle majeur dans la décision thérapeutique bien que certaines

controverses existent.

I- Récepteurs tyrosines kinases : (RTK)

Les GIST sont caractérisées par l’expression à la surface de ces tumeurs d’un

récepteur tyrosine kinase spontanément activé après mutation somatique de gène kit

(le c-kit ou CD117) ou PDGFRA [12].

1- structure : (figure1)

Les récepteurs tyrosine kinase [16,17] sont des protéines transmembranaires

qui possèdent un domaine extracellulaire comportant le site de fixation du ligand

(facteur de croissance) et un domaine intracellulaire à activité tyrosine kinase,

permettant la phosphorylation des résidus tyrosines, ces deux domaines sont reliés

par une région transmembranaire.

Leur site kinase est normalement inactif et pour être activé, le résidu tyrosine

doit être phosphorylé.

41

La partie extracellulaire comprend des domaines permettant la dimérisation du

récepteur (domaine riche en cystéine et leucine).

Le domaine transmembranaire est composé d’une séquence hydrophobe

permettant au récepteur d’être ancré dans la membrane.

Le domaine intracellulaire tyrosine kinase est la partie la plus conservée des

récepteurs, il est formé de deux parties : une partie N- terminale, qui fixe l’ATP est

une partie C- terminale ayant une activité phosphotransférase.

L’activité kinase, résultant de l’autophosphorylation sur les résidus tyrosine

dans le domaine catalytique, n’à aucun effet sur l’expression et la localisation des

récepteurs à la surface des cellules. Cependant elle est fondamentale pour l’activation

de la transduction et pour l’induction de la prolifération et la différentiation cellulaire

[18,19].

Figure1 Famille des récepteurs tyrosine kinase

42

a- c- kit ou CD117 :

C’est un récepteur transmembranaire à activité tyrosine kinase, de 145 KD

produit du proto-oncogène Kit et dont le ligand est le stem cell factor (SCF) [12].

Il possède un rôle capital dans la différentiation et la croissance de différentes

cellules (mastocytes, cellules souche hématopoïétiques, cellules germinales et les

cellules interstitielles de Cajal -ICC-.) [12].

Les mutations de ce gène sont observées dans 85% des GIST [17] et sont

responsables d’une activation spontanée de c-kit et ce indépendamment de sa liaison

avec SCF [12,13], des signaux intracellulaires sont alors transmis par de multiples

voies métaboliques de signalisation et nombreux effecteurs intracellulaires intervenant

dans la prolifération cellulaire sont stimulés [12,20].

b- PDGFR A :

PDGFRA est un récepteur transmembranaire, son ligand est le PDGF sécrété

essentiellement par les plaquettes et également par l’endothélium et les mastocytes.

[21]

En se liant au PDGFR, PDGF augmente la synthèse de certaines protéines,

l’activité de la stromélysine (une collagénase) et la prolifération cellulaire, il a un effet

vasoconstricteur et angiogénique [21].

2- l’activation des récepteurs tyrosine kinase :

Les kinases possèdent une séquence boucle d’activation dont le positionnement

par rapport au site de fixation de l’ATP régule l’activité du récepteurs [18].

43

Cette boucle d’activation doit être phosphorylée pour que la kinase soit active.

Il existe une conformation ouverte dans laquelle il y a fixation de l’ATP et trans-

phosphorylation .Dans la conformation fermée la boucle masque le site de liaison de

l’ATP, réduisant ainsi l’activité catalytique du récepteur [18].

Ce mécanisme d’auto inhibition est commun à de nombreuses kinases et est

perturbé en cas de cancer. La répression normale des domaines catalytiques et alors

inhibée et cela forme des protéines constitutionnellement actives [18,19].

La liaison du ligand induit la dimérisation des récepteurs et stabilise le récepteur

sous sa forme active.

La protéine kinase de chaque monomère phosphoryle des résidus tyrosines de

son partenaire dans le dimère, c’est l’autophosphorylation. Cela a pour effet de

stimuler l’activité de la tyrosine kinase. Il y a alors une cascade de transduction du

signal [12, 22] (figure 2). Une fois phosphorylé, le récepteur ne peut plus être

déphosphorylé, son activité enzymatique va donc se poursuivre indéfiniment [19]. Pour

stopper son action, la cellule va internaliser le récepteur, la protéine va ensuite être

dégradée dans les lysosomes ou être renvoyée à la surface de la membrane pour être

réutilisée.

II- Voies de signalisations normales et pathologiques :

Les voies de signalisation activées par kit sont multiples et demeurent

imparfaitement connues.

La fixation du SCF, entraîne la dimérisation du récepteur puis la phosphorylation

du domaine intra cytoplasmique et la stimulation de l’activité tyrosine kinase

responsable de l’activation de protéines cibles impliquées dans différentes voies de

44

MAPK

MEK

Gene transcriptionCell cycle progression

PI3-K

R AS R AF

SOS

GRB2

PTEN AKTSTAT

R

K

R

K

Proliferation/ maturation

Survival/apoptosis Angiogenesis Metastasis

P

DNAMyc

Myc

Cyclin D1 CyclinD1

Jun Fos

PP

RTK signal transduction

pY

pY

pY

signalisation intracellulaires (MAP kinases, Ras, JACK, STAT, PI3K, AKT, P38, SHP1 et 2)

[20,22].

Des études réalisées à fin de caractériser la signalisation par les mutants de kit,

impliqués dans les GIST (figure 3), indiquent des différences dans l’activation des

différentes formes de kit. [20]

La connaissance de ces voies de signalisation permettra le développement de

nouvelles thérapeutiques ciblées.

Figure -2- La transduction du signal après activation des récepteurs tyrosine kinase.

JY Blay IGR 2006

45

Figure 3 Les différentes voies de signalisations impliquées dans les GIST

JY Blay IGR 2006

III – Oncogenèse des GIST :

1- La mutation de c-kit :

La mutation germinale de c-kit détectée dans une forme familiale rare de GIST

multiples associées à une hyperplasie du plexus myentérique du tube digestif, a été la

base de nombreux travaux de génétique moléculaire réalisés sur les GIST[9, 23].

Les résultats de ces travaux ont permis une meilleure compréhension de la

pathogénie de ces tumeurs.

Le c-kit est un proto-oncogène, situé sur le bras long du chromosome 4 [9], il

code pour un récepteur transmembranaire à activité tyrosine kinase classe III [9,12], il

a été mis en évidence en 1998 par Hirota et al qui ont établie la relation entre le

développement des GIST et la mutation de ce gène [9].

KIT KIT oror PDGFRAPDGFRA

RAS-GDP

RAF-1

SHC

BAD

SOSGRB-2

14-3-3NucleusNucleus

BCLXL

MitochondriaMitochondria

BCLXL

SRC

P

STAT1+3

P

RAS-GTP

SAPK

P

AKT

14-3-3

BADP

RAS-GAPDOK

?

MYC

PI3K

MEK1/2P P

P

P

P

MAPK

mTOR

P

P

P

P

P

P KITKITinhibitorinhibitor

46

L’activité oncogénique de KIT est associée à l’activation du récepteur

indépendamment de la liaison au ligand par le biais d’anomalies moléculaires

responsables de la conversion du proto oncogène en oncogène. Ces anomalies

correspondent dans la majorité des cas à des mutations activatrices dites gain de

fonction et le produit synthétisé à partir de cet oncogène possède une activité

permanente équivaut à une stimulation permanente de la cellule normale par les

facteurs de croissance, il en résulte un déséquilibre entre les phénomènes

apoptotiques et prolifératives en faveurs de ces derniers.

Ces mutations semblent être un élément précoce de l’oncogenèse des GIST

[9,12].

Ces mutations concernent le gène kit dans 85% des cas [17], les plus fréquentes

siègent dans l’exon 11 [12,17].

a- Mutations du domaine juxta membranaire exon 11 :

Le domaine juxtamembranaire du récepteur c-kit a pour rôle d’inhiber la

dimérisation du récepteur en l’absence du SCF [12].

Les études ont montré que délétion, insertion ou mutation ponctuelle de ce gène

aboutissent à une dimérisation du récepteur indépendamment de la fixation du SCF.

La fréquence rapportée des mutations de l’exon 11 varie entre 20% et 92% selon

les séries [12].

Les délétions et les insertions tendent à affecter la première partie de l’exon

particulièrement les codons 557 jusqu’au 559 [12].

Les mutations ponctuelles sont limitées à 4 codons 557,559, 560, et 576 [12].

47

b- Mutations du domaine extracellulaire exon 9 :

LUX et al. Sont les premiers à avoir décrit une mutation dans le domaine extra

cellulaire du kit [12,24].

Hirota et al. L’ont confirmé et ont démontré que le produit synthétisé possède

une activité kinase permanente [9].

Le mécanisme d’action de cette mutation n’a pu être déterminé.

La fréquence de cette mutation est inférieure à 10% [12]

c- Mutations du domaine kinase I exon 13 :

K642E était la première mutation identifiée dans les GIST par LUX et al [24]. Puis

observée par plusieurs autres investigateurs [25].

La fréquence de cette mutation est basse varie entre 0.8% et 4.1% [12].

d- Mutations de la boucle d’activation exon 17 :

Très rares [12]

2- Les mutations du PDGF :

Un travail du groupe Fletcher s’est intéressé aux GISTs chez qui kit n’est ni

muté ni surexprimé (kit wilde type -wt-). Ces auteurs ont recherché dans ces tumeurs

la surexpression d’un autre récepteur à activité tyrosine kinase. Ils ont pour cela

immuno-précipité toutes les tyrosines kinases dans les lysats de tumeurs kit wt par un

anticorps pan - RTK avant de les révéler par leur contenu en phosphotyrosine. C’est

ainsi qu’ils ont observé une forte surexpression du récepteur alpha au PDGF [12, 26].

48

Les mutations concernent le PDGFRA dans environ 7.6% des cas de GIST [17,27].

Ces mutations siègent principalement au sein de l’exon 18 (6%), plus rarement

au niveau de l’exon 12 (< 1%) [17,27]

La surexpression de ces deux récepteurs tyrosine kinase kit et PDGFRA, semble

exclusive l’une de l’autre, puisque les tumeurs sur exprimant kit expriment peu ou pas

PDGFRA et vis versa. [12].

Devant le caractère mutuellement exclusive des mutations kit et PDGFRA il est

intéressant de savoir si elles touchent les mêmes voies de signalisation et ont donc le

même effet biologique. En effet la même cascade de kinases en aval est activée dans

les deux cas (AKT, MAPK, STAT1…) [12]

Les mutations kit et PDGFRA rendent compte de la quasi-totalité des GIST qui

sont toutes issues de la perturbation de la voie de signalisation AKT, MAPK, STAT...etc

[12,20].

Environ 5 % des tumeurs (kit wt) ne comportent aucune anomalie moléculaire de

kit ou de PDGFRA [17,27]. Ces formes représentent presque la totalité des GISTs

associées à une neurofibromatose de type 1[28].

3-Autres anomalies cytogénétiques :

D’autres anomalies cytogénétiques, retrouvées de manière récurrente sur le

caryotype de tumeurs agressives, seraient des événements survenant en aval de la

mutation c-kit ou PDGFRA, conférant ainsi aux GISTs de nouvelles propriétés

prolifératives et extensives [12].

49

La monosomie 14q et 22q suggèrent l’inactivation de gènes suppresseurs de

tumeurs dans les premières étapes de la tumerogénèse [24 ,29].

La délétion de 1p, 9p et 11p et le gain de 8q et 17q semblent être impliqués

dans la progression tumorale des formes malignes et surtout métastatiques [17,30].

IV - Les inhibiteurs de la tyrosine kinase :

1-Mode d’action :

Ce sont des molécules capables d’inhiber l’activité tyrosine kinase, en occupant

le site de liaison à l’ATP de la tyrosine kinase, privant cette enzyme de sa source de

phosphate.

a- Mésylate d’imatinib ou STI571 (le 2 phénylamidopirimidine) :

Est une molécule qui possède une activité spécifique anti-tyrosine kinase, elle a

été initialement produite pour bloquer spécifiquement le site de liaison de l’ATP de la

tyrosine kinase BCR-ABL, est capable d’inhiber l’activité d’autres tyrosine kinase

apparentées PDGFR et KIT [31]. (Figure 4)

C’est un des premiers médicaments conçus pour agir sur les mécanismes de

transduction du signal par les voies de signalisation [32].

Plusieurs observations montrent que l’imatinib peut induire un effet anti-

tumoral par un mode d’action autre que l’effet direct sur les cellules portant les

mutations c-kit ou PDGFRA. En effet l'activité de l’imatinib pourrait être médiée par les

cellules natural killer NK [33].

50

Figure 4 ; Mode d’action. Le STI 571 se fixe sur le site de liaison de l’ATP et prive le récepteur de sa source de phosphore.

b- Les autres inhibiteurs de la tyrosine kinase :

De nombreux inhibiteurs de tyrosine kinases existent.

SU11248 : le Sutent est une molécule qui inhibe le VEGFR1,VGEFR2 impliqués

dans l’angiogenèse tumorale mais aussi kit, PDGFRA et FLT3 [34].

BMS5354825 : Cible les kinases de la famille SRC mais aussi kit, PDGFRA, bcr-

abl [35].

c- Autres molécules :

-Un inhibiteur de mTOR peut jouer un rôle extrêmement important en bloquant

les voies alternatives de signalisation et en restaurant l’efficacité de l’imatinib [36].

-Un inhibiteur de la PKC a montré son efficacité in vitro [37].

51

-Une nouvelle voie possible, la protéine de choc thermique HSP90 protège kit de

la dégradation via le protéasome. Des inhibiteurs de HSP90 ont été développés et

testés dans les tumeurs résistantes à l’imatinib [38].

2- Mécanismes moléculaires de résistance au traitement :

a- Résistance primaire :

Sont dues à une résistance intrinsèque de la cible.

KIT WT, certaines mutations du PDGFRA, amplification de la cible [15,16].

b- Résistance secondaire :

- Les mutations secondaires :

L’acquisition de nouvelles mutations est à l’origine d’une résistance au

traitement par un inhibiteur de la tyrosine kinase (l’imatinib), les causes de ces

nouvelles mutations sont vraisemblablement multiples et imparfaitement connues.

Elles surviennent sur une allèle instable préalablement activée par la première mutation

ou pourrait correspondre à un clone cellulaire présent initialement, mais dont le niveau

d’expression ne peut être mis en évidences par les techniques de biologie moléculaire

actuelles [17 ,39].

Ces mutations secondaires présentent un profil particulier, elles correspondent

presque tous à des mutations ponctuelles siégeant dans la partie du gène codant pour

le domaine tyrosine kinase (13, 14,17) [17,39].

- Autres mécanismes de résistances :

52

Autres mécanismes de résistance ont été suggérés : amplification génique,

activation des voies de signalisation secondaires (voie AKT) mais également les

interactions liées plus étroitement à la molécule : modification du métabolisme

hépatique ou du flux cellulaire par l’intermédiaire des protéines MDR. [17].

53

HISTOGENESE

54

L’histogenèse des GIST reste débattue. La cellule d’origine est encore un sujet

de controverse.

Les hypothèses anciennes d’origine musculaire ou nerveuse ont été

abandonnées. En effet l’expression de l’AML et de la NSE est très inconstante [40].

La découverte de la co-expression du CD117et du CD 34 [40 ,41] par les

cellules tumorales dans plus de 90% des cas a suggéré les deux hypothèses actuelles

principales.

La première théorie : découlée de la ressemblance des cellules tumorales avec

les cellules interstitielles de Cajal [40, 41,42]

Il s’agit d’une cellule fusiforme décrite en 1883 comme pacemaker électrique

des mouvements péristaltiques de l’intestin située dans la musculeuse intestinale. Sa

structure en microscopie électronique est très proche des cellules de Cajal, et c’est la

seule cellule à co-exprimer le CD 34 et le CD 117 [41,42].

KINDBLOOM et al ont proposé le terme GIPACT (Gastrointestinal interstitiel

Pacemaker cell Tumors) pour remplacer celui des TSD [11,41].

La deuxième théorie est celle d’une cellule mésenchymateuse indifférenciée

primitive capable de se différencier de façon normale en ICC et en cellules musculaires

lisses et de façon pathologique en TSD [41]. Cette théorie est la plus attractive elle

permet d’expliquer l’expression de marqueurs musculo-neuroenocriniens et le

développement de ces tumeurs dans des zones ne comportant pas des ICC (omentum,

mésentère).

55

ASPECTS

ANATOMOPATHOLOGIQUES

56

I- La macroscopie :

La présentation macroscopique des TSD est relativement constante est souvent

d’emblée évocatrice. [43].

Elles peuvent êtres uniques ou multiples (dans le cadre d’une triade de Carney ou

d’une maladie de Von recklinghausen) [44].

Leur taille varie de quelques mm à plus de 40cm de diamètre, elle est en moyenne

inférieure à 5 cm. [45].

La plupart de ces tumeurs se développent dans la paroi digestive [40], elles

peuvent avoir une croissance endophytique vers la lumière digestive ulcérant la

muqueuse soit exophytique vers la cavité abdominale, soit mixte réalisant un aspect

en « sablier » [44].

Ces tumeurs sont bien limitées, arrondies ou ovoïdes, à surface lisse ou bosselée,

non encapsulées [40].

A la tranche de section, la lésion est blanchâtre ferme et fasciculée, elle a un

aspect encéphaloïde, pouvant comporter en cas de tumeurs volumineuses, des

remaniements hémorragiques, myxoïdes, nécrotiques ou une dégénérescence pseudo

cavitaire [40,44].

II- L’histologie :

1-Microscopie optique :

Histologiquement, on retrouve 3 types principaux suivant l’aspect des cellules

tumorales :

57

Une prolifération de cellules fusiformes : est retrouvée dans 70% des cas. Elle est

constituée d’éléments allongés comportant un cytoplasme éosinophile, plus pâle que

celui des cellules musculaires lisses, et des noyaux effilés réguliers [40]. Les cellules

peuvent comporter une vacuole juxta nucléaire [40].

Le type épithélioïde : représente 20%, les cellules sont de formes arrondies ou

polygonales, leurs noyaux plus volumineux est souvent bordé d’un halo clair [40], ce

type histologique concerne 40% des localisations gastriques [17].

Le type mixte : 10% des cas, associant des éléments fusiformes et épithélioïdes

[40].

On peut rencontrer aussi des cellules en bagues à chaton, des cellules

plasmocytoïdes, des cellules granuleuses ou encore des cellules multinuclées [17,44].

L’architecture de la prolifération cellulaire tumorale est variée : fasciculée,

storiforme, palissadique (rappelant l’aspect des tumeurs nerveuses), alvéolaire

(rappelant l’aspect des paragangliomes) ou en îlots endocrinoïdes, ou diffuse [44].

Le stroma est grêle, parcouru de nombreux vaisseaux sanguins [40,44]. Il est

parfois abondant hyalin ou myxoïde. Des globules ou serpentassions éosinophiles

colorés par le réactif schiff (PAS) peuvent y être notés ‘‘fibres skénoïdes’’ [40]

Les remaniements sont d’autant plus fréquents que la tumeur est volumineuse :

hémorragie, nécrose, kystisation [40,44].

De nombreuses variantes histologiques existent et peuvent être trompeuses.

Les aspects histologiques peuvent varier suivant le siège de la tumeur et le type

d’anomalies moléculaires [17].

58

2-Microscopie électronique :

La microscopie électronique est peu employée en routine.

L’ultra structure des TSD ne montre généralement pas ou peu de différenciation

musculaire lisse ou schwannienne, mais par contre elle a permis d’individualiser deux

sous entités des GISTs qui sont les tumeurs du système nerveux autonome (GANT)

[7,40] et les tumeurs à fibres skénoïdes ou en écheveau [40] qui sont des fibres denses

agencées en faisceau enchevêtrés, ces fibres correspondent aux dépôts intercellulaires

éosinophiles notés en microscopie optique.

III- Immunohistochimie :

L’étude immunohistochimique est indispensable pour établir le diagnostic des

GISTs.

Elle peut employer un large panel de marqueurs incluant obligatoirement le CD34,

et le CD117 [14], dont la mise en évidence ne pose plus actuellement de problèmes

techniques particuliers.

1- CD 117 / c-kit :

C’est le marqueur incontournable du diagnostic des GISTs.

La standardisation du protocole immunohistochimique est un point important de

la sensibilité et la spécificité de l’immunodétection [40 ,46], les recommandations du

groupe francophone et celles du consensus de l’ESMO 2004, préconisent l’utilisation

de l’anticorps anti-kit polyclonal A4502 de la firme Dako (Glostrup, Danemark), à la

dilution de 1/300 en cas de démasquage antigénique par la chaleur (tampon citrate PH

6) ou à la dilution 1/50° en l’absence de restauration antigénique [17].

59

L’examen des coupes doit commencer par la recherche et l’analyse de témoins

positifs internes : mastocytes, présents constamment dans le chorion muqueux ou au

sein de la tumeur, cellule de Cajal [17,40].

La localisation de l’immunomarquage est variable au sein des cellules tumorales.

Elle est principalement cytoplasmique souvent associée à un renforcement

membranaire, qui peut être réduit en grains péri nucléaires ou dot [40], notamment

dans les formes épithélioïdes [17]

Une association de différents types d’immunomarquage est possible au sein d’une

même tumeur [40].

L’intensité et le pourcentage de cellules positives sont variables. Il n’y a pas de

consensus sur le nombre de cellules kit positives pour l’établissement d’un immuno

marquage positif, néanmoins une positivité focale < 10% doit faire porter le diagnostic

avec une grande prudence [17].

Les faux négatifs sont dus à des artefacts techniques (importance des témoins

internes), ou à un problème d’échantillonnage (limite de l’interprétation sur des

biopsies) [17].

Les cellules peuvent également avoir perdues l’expression de la protéine au cours

de l’évolution métastatique de la maladie ou au décours d’un traitement par l’imatinib

[17].

Les GISTs kit négatif représentent 5 % de l’ensemble des tumeurs [27]. Avant

d’affirmer formellement le diagnostic de kit -, il est actuellement recommandé de

rechercher une mutation du gène kit et PDGFRA par des techniques de biologie

moléculaire. [14,27]

60

Le CD117 n’est pas un marqueur spécifique, de nombreuses cellules normales et

d’autres types tumoraux peuvent exprimer kit (carcinome thymique, mélanomes,

séminomes) [40].

2- Marqueurs complémentaires recommandés :

a- CD34 :

Est le premier marqueur diagnostique utilisé dans le diagnostic des GIST.

60 à 70 % sont CD 34+ [40,47]

La fréquence de cette positivité est corrélée à la localisation tumorale [40]. Elle

varie de 90%, dans les localisations rectales ou oesophagiennes, à 47 % au niveau de

l’intestin grêle [17,40]

Ce marqueur est exprimé par de nombreuses cellules normales ainsi que par

certaines proliférations mésenchymateuses tumorales [40].

b- L’actine musculaire lisse :

30 à 40% des GIST présentent une positivité pour cette protéine, le plus souvent

focale [40,47].

Il faut distinguer cette positivité réelle des cellules tumorales et celles des cellules

musculaires résiduelles piégées au sein de la tumeur.

c- Desmine :

Est un filament intermédiaire du cytosquelette des cellules musculaires lisses et

striées. Moins de 5 % des GIST présentent une positivité pour ce marqueur [47]. Cette

positivité doit rester focale.

61

d- Protéine S100 :

5à10% des GIST sont PS100+ [40 ,47].La positivité est focale et/ou de faible

intensité. Une positivité intense et diffuse doit remettre en doute le diagnostic.

3- Marqueurs complémentaires facultatifs :

Ces marqueurs ne font pas partie des anticorps recommandés, mais peuvent être

utiles.

a- La protéine h-caldesmone : est positive dans 80% des cas. [47] elle est

également fortement exprimée dans les proliférations d’origine musculaire lisse.

b-La nestine : est exprimée dans la majorité des GIST. Marqueur non spécifique

[47], elle est également largement exprimée dans les schwannomes gastro-

intestinaux, les mélanomes et les rhabdomyosarcomes notamment.

4-Nouveaux marqueurs diagnostiques :

Ne sont pas utilisés en routine actuellement.

a- La protéine DOG1 :

A été proposée comme un marqueur spécifique et hautement sensible des GIST

[48]. La sensibilité de l’immunomarquage serait voisine de 100% pour les tumeurs

associées à une mutation de KIT comme pour celles associées à une mutation de

PDGFRA. La diffusion de cet anticorps reste confidentielle et son utilisation en routine

réclame une confirmation de ces résultats à plus large échelle.

b- La protéine kinase C thêta :

62

Est une protéine de signalisation intracellulaire mise en œuvre lors de l’activation

des récepteurs kit ou PDGFRA. Plusieurs études ont confirmé sa surexpression dans les

GIST, y compris celles kit négatives [49].

5-Marqueurs pronostiques :

Le Ki 67 (MIB1) facteur de prolifération proposé par certains comme marqueur

pronostique [17, 47,50].

D’autres marqueurs sont suggérés, ils sont en cours d’évaluation comme p16

[51], PTEN [52], ou CD44 [53].

IV- Types histologiques particuliers :

1-Les tumeurs stromales à fibres skénoïdes :

Sont des tumeurs stromales duodénales ou jéjunales principalement, qui ont la

particularité de renfermer des amas extracellulaires éosinophiles colorés par l’acide

périodique schiff [44].

Ces tumeurs se développent vers la séreuse et ont été rapportés dans quelques

cas associés à une maladie de Von recklinghausen [44].

L’étude en microscopie électronique montre que ces amas correspondent à

l’accumulation de filaments enchevêtrés denses, siègent d’une striation périodique

dont la nature est inconnue [8,44].

2- Les tumeurs du système nerveux autonome :

63

Appelées antérieurement plexosarcomes (GANT), correspondent à un type de TSD dont

les cellules présentent, à l’étude ultra structurale des aspects rappelant ceux des

plexus nerveux myentériques [7 ,40].

Ces tumeurs se développent dans l’estomac, l’intestin grêle ou dans le rétro

péritoine, sont souvent de grande taille (10cm) et ont une évolution maligne dans plus

de 50% des cas [ 7,40,44 ].

IV- Biologie moléculaire et cytogénétique :

La recherche de mutations de gène kit et de PDGFRA n’est recommandée, en

dehors des protocoles de recherche, qu’en cas de GIST kit négatifs [14]. L’analyse

moléculaire peut être réalisée à partir d’un tissu tumoral congelé (idéalement) ou fixé

au formol (bloc de paraffine) [55]. L’analyse fait appel le plus souvent à une phase de

screening par chromatographie en phase liquide à haute performance dénaturante

(DHPLC) complétée par un séquençage direct [55,56]. Ces investigations doivent être

menées dans des centres expérimentés.

64

DIAGNOSTIC

DIFFERENTIEL

65

D’autres types de lésions histologiquement ou immunophénotypiquement

proches doivent être envisagés au cours de la démarche diagnostique.

Les principaux diagnostics différentiels sont :

1-Léiomyome :

Il s’agit du premier diagnostic différentiel à envisager. Ces tumeurs siègent

essentiellement au niveau de l’oesophage ou sur le segment colorectal [40]. La

prolifération peu dense est constituée d’éléments fusiformes au cytoplasme abondant

éosinophile. Les cellules présentent une forte positivité des marqueurs musculaires,

actine musculaire lisse, desmine, h-caldesmone. CD34 et KIT sont négatifs [40,56].

Chez la femme, des léiomyomes extra génitaux peuvent se développer dans le

pelvis sur la séreuse colique ou rectale [40]. Le bilan immunohistochimique doit être

complété par la recherche des récepteurs hormonaux oestrogène et progestérone

généralement positifs [40].

2-Schwannome :

Le schwannome est bien limité, développé dans l’épaisseur de la paroi. En

revanche, il est entouré très souvent d’une couronne lymphocytaire caractéristique,

voire pathognomonique [40].

Contrairement aux GIST, KIT est négatif, la protéine S100 présente une

positivité vive et diffuse [40].

3-Tumeur desmoïde (fibromatose intra abdominale) :

66

Cette lésion peut être isolée ou se développer dans le cadre d’une polypose

adénomateuse familiale (syndrome de Gardner) [17]

L’âge moyen de survenue est plus précoce que celui des GIST, notamment en cas

de syndrome de Gardner[17].

La lésion est volumineuse, mal limitée, centrée sur le mésentère mais pouvant

infiltrer les anses intestinales, voire l’estomac.

Microscopiquement, son aspect est évocateur. Elle associe, dans un fond fibreux,

tantôt lâche, tantôt dense pseudochéloïdien, des éléments myofibroblastiques

typiques. L’immunohistochimie n’est pas indispensable. KIT peut être positif [40]. En

réalité, cette positivité serait rare en cas de respect des recommandations techniques

[40]. Les noyaux des myofibroblastes expriment la b-caténine [17].

4-Tumeur fibreuse solitaire :

Cette tumeur bénigne est très rare dans l’abdomen, néanmoins des localisations

péritonéales ont été observées [40]. Elle se caractérise par une cellularité variable,

tantôt dense de disposition hémangiopéricytaire, tantôt lâche ou fibreuse. Les cellules

présentent une vive positivité pour CD34 alors que les autres marqueurs sont négatifs

[40].

5-Polype fibroïde inflammatoire :

Cette « tumeur » rare se développe généralement au niveau de l’antre gastrique

[40]. Elle se présente comme un polype sessile intra ou sous-muqueux. Son aspect

histologique correspond à un tissu granulomateux lâche formé de cellules fusiformes

entourant de façon concentrique glandes et vaisseaux, associées à des éléments

67

inflammatoires, en particulier des polynucléaires éosinophiles. Ces cellules fusiformes

expriment CD34 ; KIT est négatif [40].

6-Tumeur myofibroblastique inflammatoire :

Cette lésion rare s’observe chez l’enfant et l’adulte jeune. Elle est parfois

volumineuse. Elle est constituée de myofibroblastes parfois atypiques associés à de

nombreux éléments lymphoplasmocytaires. En immunohistochimie, l’actine musculaire

lisse est positive de même que la protéine ALK1 ; CD34et KIT sont négatifs [40].

7-Léiomyosarcome :

Parallèlement aux localisations digestives primitives, des léiomyosarcomes

génitaux extra-utérins et du péritoine peuvent se développer dans la cavité

abdominale. Leurs cellules sont généralement bien différenciées. L’index mitotique est

généralement élevé. Leur prolifération exprime les différents marqueurs musculaires

lisses (AML, desmine, h-caldesmone) ; KIT et CD34 sont négatifs.

Chez la femme, les récepteurs hormonaux oestrogène et progestérone doivent

compléter l’étude immunohistochimique [40].

8-Liposarcome dédifférencié :

Le rétro péritoine est une localisation fréquente des liposarcomes dédifférenciés

qui peuvent s’étendre secondairement à la cavité abdominale. La prolifération de

cellules fusiformes est plus pléiomorphe que celle des GIST. Il est important de

rechercher, par des prélèvements multiples, des secteurs de différenciation adipeuse

(liposarcome bien différencié sclérosant).

68

KIT est négatif alors que les cellules tumorales expriment les marqueurs CDK4 et

MDM2. Les marqueurs musculaires peuvent être positifs sur un éventuel contingent

hétérologue [17].

9- Mélanome :

Il peut être soit primitif soit secondaire. Les cellules mélaniques peuvent,

prendre parfois l’aspect de cellules fusiformes, épithélioïdes ou pléiomorphes.

Ces tumeurs expriment le CD117 dans 36% des cas [17]. Elles présentent une

positivité vive pour la PS100, le CD 34 est négatif. Les marqueurs mélaniques sont

positifs [40].

10- séminomes :

Des séminomes peuvent se développer dans le rétro péritoine ou métastasient

au niveau intestinal.

Les cellules séminomateuses expriment le c-kit. [17]

Le CD34 et le h-caldesmone sont négatifs [17].

69

FACTEURS PRONOSTIQUES

70

Aucune GIST ne peut être a priori considérée comme bénigne.

Du fait de leur évolution imprévisible, certains auteurs ont proposé de classer les

tumeurs stromales digestives en fonction de leur risque de comportement agressif

plutôt que de les classer en tumeurs bénignes ou malignes.

Plusieurs facteurs pronostiques ont été avancés.

La classification histopronostique établie par Fletcher en 2002 [56] permet de

classer les GISTs par risque de malignité. Elle est fondée sur la combinaison de deux

critères, la taille et l’index mitotique évalué sur 50 champs à fort grossissement.

I- La taille tumorale :

Est un facteur important et la difficulté est d’établir un seuil de malignité. Une

tumeur de plus de 5 cm de diamètre est actuellement considérée comme maligne

[40,56 57]. Cependant des tumeurs de plus petite taille ont pu se révélées

métastatiques.

II- L’index mitotique :

Pose le même problème de valeur seuil. La tendance actuelle est de la prudence

au delà de 5 mitoses pour 50 champs [40, 56,57].

La classification histopronostique de Fletcher définit quatre groupes : de très

faible risque, de faible risque, de risque intermédiaire et de haut risque.

71

Tableau 1. Critères histopronostiques des tumeurs stromales gastrointestinales

(GIST). D’après Fletcher et al. [56]

Risque de Malignité Taille Index mitotique

Très bas risque

Bas risque

Risque intermédiaire

Haut risque

< 2 cm

2-5 cm

<5cm

5-10cm

> 5 cm

> 10 cm

indifférent

< 5 mitoses/50 CFG

< 5 mitoses/50 CFG

6-10mitoses/50CFG

< 5 mitoses/50 CFG

> 5 mitoses/50 CFG

Indifférent

> 10 mitoses/50CFG

La valeur proposée pour ces deux valeurs varie selon la localisation dans le tractus

digestif [40,57].

La localisation constitue donc un facteur pronostique.

III- La localisation :

Les localisations, oesophagienne, duodénale et iléale ont souvent, à taille et à

index mitotique égaux, une évolution plus péjorative que les tumeurs stromales

gastriques. (tableau2).

72

Bénigne

Tumeur intestinale max 2cm

Et <5/50 CFG

Tumeur gastrique max 5cm

Et <5/50CFG

Maligne

Tumeur intestinale sup à 5cm

ou sup à 5/50 CFG

Tumeur gastrique sup à 10cm

ou sup à 5/50CFG

Incertain

Tumeur intestinale sup à 2cm

Tumeur gastrique sup à 5cm

Et 10cm et < 5/50CFG

Tableau 2. Classification en fonction de la localisation [36].

IV-Les marges de résection :

Des marges infiltrées sont associées à un mauvais pronostic [40].

V- La morphologie :

L’aspect épithélioïde de certains TSD est souvent associé à un comportement

agressif si la tumeur siége au niveau de l’intestin grêle [40].

VI- Effraction muqueuse :

Est péjorative doit être distinguée de l’ulcération de la muqueuse [40].

73

VII- La nécrose tumorale, les zones hémorragiques :

Sont de pronostic défavorable [40].

VIII- La densité cellulaire :

Une forte densité cellulaire est un facteur péjoratif. Elle a une valeur prédictive à

la fois sur le risque métastatique et sur la mortalité [40, 57,58].

IX- Le pléomorphisme cellulaire et les atypies cytonucléaires :

Les atypies cytonucléaires sont citées comme un facteur de mauvais pronostic.

Pour la plupart des auteurs, le pléomorphisme cellulaire n’est pas corrélé à une

évolution tumorale agressive [57].

X- Les marqueurs immunohistochimiques :

Les marqueurs de prolifération tels le Ki 67, et proliferating cell nuclear antigen

(PCNA) [40, 47, 50,58].

Ces marqueurs sont non opérateurs dépendants. Un index de prolifération élevé

supérieur à 10% est en faveur de la malignité [17].

D’autres marqueurs de prédiction de malignité sont en cours d’évaluation

comme p16 [51], PTEN [52], ou CD44 [53].

XI- Cytogénétique et profil mutationnel :

74

La valeur pronostique des différentes mutations des deux gènes cibles est

largement débattue. Des études ont montré que la nature des mutations est corrélée à

un potentiel évolutif variable. Les mutations impliquant les codons 557 et/ ou 558 de

l’exon 11, se sont révélées associées non seulement à un phénotype malin mais aussi

à un comportement métastatique. [40,59].

Il a été démontré que le type de mutation a surtout une forte valeur prédictive de

réponse au traitement, les patients ayant une mutation de l’exon 11 ont une meilleure

réponse au traitement par l’imatinib, alors que 80 % des GISTs KIT wt ou avec mutation

du PDGFRA continuent à progresser sous imatinib [15].

Les tumeurs comportant une mutation de l’exon 9 de kit ont une sensibilité

intermédiaire au traitement par l’imatinib [12,40].

Les aberrations cytogénétiques sont impliquées dans la progression tumorale

des formes malignes et surtout métastatiques [12, 40].

XII- L’activité télomérase :

La télomérase est une enzyme capable de rajouter des séquences télomériques

aux extrémités des chromosomes. Son activation entraîne l’immortalisation de la

cellule tumorale.

L’expression de cette enzyme (hTERT) a été étudiée par immunohistochimie, elle

concerne préférentiellement les GIST à haut risque. L’intensité du signal est corrélée à

l’index mitotique de ces tumeurs [40,60]

Aucun critère n’étant suffisant à lui seul d’évaluer le pronostic, l’intégration de

plusieurs critères à une classification pronostique est nécessaire.

75

Le système de grade histologique des sarcomes intégrant un degré de

différentiation, n’est pas réellement applicable aux tumeurs stromales.

76

DONNEES

EPIDEMIOLOGIQUES

77

- Les GIST sont des tumeurs rares, elles représentent 1 à 3% des cancers

gastro-intestinaux, mais près de 20% des cancers de l’intestin grêle [61].

Ce sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tractus digestif.

-Leur incidence est estimée à 15 nouveaux cas/ million d’habitant/ an, soit

900 nouveaux cas / an en France [61,17].

-L’âge médian du diagnostic est compris entre 55 et 65 ans [17].

-Il n’existe pas de prédominance de sexe [17]. Dans quelques séries on retrouve

une prédominance masculine.

-Les facteurs étiologiques sont inconnus [44]

-La répartition topographique des GIST est décroissante de l’estomac au

rectum [17] :

L’estomac 60-70%.

L’intestin grêle 20 à 30%

Le colon et le rectum 5%.

L’œsophage 5%.

Quelques GISTs appendiculaires ont été rapportées.

5% se développent en dehors du tractus intestinal aux dépend du

péritoine, du mésentère et de l’épiploon.

78

ETUDE CLINIQUE

79

I- La présentation clinique des GIST :

1-Circonstances de découverte :

Les GIST sont en général, asymptomatiques, elles sont découvertes fortuitement

lors d’un bilan d’imagerie, au cours d’une intervention chirurgicale ou d’une

endoscopie [61,62].

Dans le cas contraire, lorsqu’elles sont volumineuses, ces tumeurs peuvent

donner lieu à une symptomatologie digestive peu spécifique et la clinique dépendra du

site tumoral. L’hémorragie digestive est révélatrice dans 50 à 70% des cas [61,63]. Plus

rarement elles sont révélées par des douleurs abdominales, des troubles de transit ou

la palpation d’une masse abdominale [61].

2-Formes cliniques particulières:

a- La triade de Carney :

Entité rare (une soixantaine de cas depuis sa description en 1977) [61].

Elle survient chez l’adolescent et la femme jeune (<35 ans),associe

classiquement des TSD gastriques malignes multiples, un chondrome pulmonaire et un

para gangliome extra-surrénalien fonctionnel qui peut se révéler malin [61,64].

Le plus souvent deux de ces tumeurs sont retrouvées, parfois de manière méta-

chrone, la combinaison de TSD et chondrome pulmonaire est la plus fréquente 56%

[61]

Sa mortalité globale est de 20% [61].

80

b- Neurofibromatose type 1 :

La prévalence des TSD dans la maladie de Von recklinghausen est de 25% des

cas dans des études autopsiques et de 5% dans les tumeurs révélées cliniquement [28].

Habituellement ces TSD sont découvertes chez des adultes déjà porteurs de

lésions cutanées [44].

Les TSD survenant dans le cadre de maladie de Von recklinghausen ne

présentent pas de particularités morphologiques, mais sont souvent multiples [28,44].

c-Les formes familiales :

De rares formes familiales de TSD multiples ont été décrites [65,66 ,67]

Dans les syndromes familiaux, une consultation d’oncogénétique, après

information et accord du patient, est recommandée.

II- La Para clinique :

1-Biologie :

La biologie est peu contributive, l’anémie est la conséquence directe du

saignement.

Il n’existe pas de marqueurs tumoraux spécifiques.

2-L’endoscopie :

Les aspects endoscopiques des TSD ne sont pas spécifiques.

81

L’endoscopie permet de visualiser la tumeur, qui se présente le plus souvent

comme une masse, réalisant l’aspect d’ une formation arrondie bombant sous une

muqueuse normale ou ulcérée en cas de tumeur endophytique. Lorsque la tumeur est

exophytique la paroi peut praitre simplement rigidifiée ou encore présenter une

voussure posant le problème de compression extrinsèque [44].

D’autre part l’endoscopie permet de réaliser des biopsies même si elles ne sont

contributives que dans 15 à 30 % des cas [61].

3-L’écho endoscopie :

Les tumeurs stromales se présentent comme des formations arrondies ou

ovalaires plus ou moins hypoéchogènes siégeant dans la 4ème couche (musculeuse) ou

la 3ème couche ( sous muqueuse) [44, 68].

L’échoendoscopie fournie également quelques éléments pour l’orientation

pronostique de la lésion, des critères échoendoscopiques prédictifs de malignité ont

été établies par plusieurs études, mais leur performance reste décevante.

La présence de deux critères des trois critères établis par Plazzo et al (taille

supérieure à 3 cm, marge extraluminale irrégulière, hétérogénéité) semble indiquer la

malignité dans 100 % des cas [61,68].

Les biopsies endoscopiques sont souvent négatives car trop superficielles, une

deuxième série de biopsies plus profondes parfois réalisées sous écho endoscopie

peut être proposée pour affirmer le diagnostic [61].

La sensibilité de la ponction sous écho endoscopie pour le diagnostic de la

malignité des lésions sous muqueuses est décevante.

82

4-L’échographie abdominale :

Effectuée dans le cadre d’un inventaire d’extension générale est sensible pour la

détection des métastases hépatiques [14].

L’échographie a été supplantée par la TDM et l’IRM pour la description des

rapports tumoraux locorégionaux et la description des métastases [14].

5-TDM ou l’IRM :

Permet de mettre en évidence la tumeur, un éventuelle envahissement des

organes de voisinage et /ou la présence de métastases.

En cas de tumeur rectal l’IRM est plus performante [14].

6-Le PET- scanner :

Intérêt surtout pour le suivi des patients sous traitement médical.

Fondé sur le métabolisme in vivo du fluoro-2-désoxy D glucose, le PET scanner

semble être le meilleur examen radiologique pour évaluer précocement l’efficacité du

traitement par l’imatinib [14,69].

Il se discute aussi pour des lésions suspectes de métastases [14,69]

Sachant qu’il existe 15% de faux négatifs [15].

83

TRAITEMENT

84

Le développement de thérapeutiques ciblées a complètement révolutionné la

prise en charge des tumeurs stromales digestives réputées depuis longtemps

chimiorésistantes.

Cependant, la chirurgie reste le gold standard pour les GISTs localisées.

I- Les moyens :

1- La chirurgie :

La résection chirurgicale est le principal traitement des GISTs.

Le but de la chirurgie est d’obtenir la résection complète de la tumeur en évitant

sa rupture.

Les taux de résécabilité des tumeurs primitives non métastatiques oscillent

entre 60 et 90% [70,71].

Le caractère complet de l’exérèse est le facteur pronostique thérapeutique

déterminant : une chirurgie complète permet d’obtenir des survies globales à 5 ans de

l’ordre de 50% (médiane de survie de 60 mois) (figure 5) [71], alors q’une chirurgie

incomplète fait chuter cette survie globale à moins de 10%.

85

Figure 5 : survie globale (courbe de Kaplan-Meyer) chez 59 patients après résection

complète de la tumeur primitive. [71] le taux de survie à 5 ans est de 54%. Aparicio et

al, Eur J surg Oncol 2004

La rupture tumorale qu’elle soit spontanée ou liée aux manipulations lors de la

chirurgie s’accompagne d’un risque de dissémination péritonéale et entraîne une

survie équivalente à celle d’une exérèse incomplète [14,71,72]. En cas d’adhérence

avec un viscère de voisinage, la sécurité recommande d’en effectuer l’exérèse au lieu

de tenter une libération hasardeuse pouvant entraîner une effraction tumorale qui

altère définitivement le pronostic [71].

86

En ce qui concerne les marges de sécurité, il n’existe pas de consensus sur les

marges optimales de résection [14]. Les tranches de section doivent être indemnes

d’infiltration tumorale au niveau de l’organe d’où provient la tumeur. Une marge de 1 à

2 cm est considérée comme suffisante [14,73].

Le curage ganglionnaire : comme pour tout les sarcomes et à la différence des

adénocarcinomes, le curage ganglionnaire n’est pas systématique dans la mesure où

les métastases ganglionnaires sont rares [14, 73,72, 75]. La plupart des équipes

retrouvent un envahissement ganglionnaire < à 10% sur les pièces d’exérèse et le

risque de récidive ganglionnaire est < à 5% [71,76].

L’exérèse ganglionnaire ne se fera que devant un envahissement macroscopique

des lymphatiques [14].

La chirurgie coelioscopique est globalement déconseillée vu le risque d’effraction

tumorale. [14].

2- Traitement médical :

2.1-Traitement anti-cancéreux conventionnel :

a-La Chimiothérapie :

L’efficacité de la chimiothérapie systémique dans les tumeurs stromales

est très faible, avec des taux de réponse de 0 à 10% [44,77].

Les anthracyclines et l’ifosfamide sont les plus utilisés, en mono ou en

poly chimiothérapie, par analogie avec la prise en charge des tumeurs

sarcomateuses [44,77].

87

La chimio-embolisation tumorale et la chimiothérapie intrapéritonéale

sont à l’étude [71].

Une seule étude randomisée a évalué l’intérêt d’une chimiothérapie

intra péritonéale après exérèse complète de sarcomatose. La médiane de

survie sans récidive est de 18 moi et la médiane de survie globale est de 29

mois, sans différence significative avec ou sans chimiothérapie intra

péritonéale [78].

Il n’existe aucun élément en faveur de la chimiothérapie en situation

adjuvante autre que les études générales sur les sarcomes.

b- La radiothérapie :

Rôle limité du fait de sa toxicité potentielle sur les structures

digestives de voisinage [44].

La radiothérapie n’a été utilisée que ponctuellement à visée

symptomatique dans des cas de tumeurs fixées, responsables de douleurs

ou en cas de tumeurs hémorragiques [73].

La radiothérapie est en effet inefficace ou peu efficace à visée

palliative, elle n’a été utilisée en adjuvant que dans de petites séries de

patients qui avaient des facteurs de mauvais pronostic (envahissement local,

marges envahies, rupture tumorale), sans que son intérêt puisse être

démontré [73]

2.2-Thérapeutique ciblée :

a-L’Imatinib ou STI 571 :

88

L’utilisation du STI571 dans les TSD est liée à son action inhibitrice de

la protéine c-kit, qui est activé indépendamment de son ligand dans ce type

de tumeurs. (cf. biologie des TSD)

L’efficacité de ce traitement a d’abord été suggérée par les résultats

spectaculaires obtenus dans une observation de TSD métastatique (Joensuu

H) [79], puis a été confirmée dans le cadre de plusieurs essais cliniques.

(tableau 3)

ETUDE DOSE EFFECTIF RO SD RO+SD

EORTC PHASE I 400/1000mg 36 56% 36% 92%

EORTC PHASE II 800 mg 27 70% 18% 88%

Intergroup phase III 400 mg

800 mg

463

462

50%

51%

32%

31%

82%

82%

B2222 400mg

600mg

73

74

50%

58%

31%

24%

81%

82%

Intergroup

S00333

400mg

800mg

373

373

43%

41%

32%

32%

75%

73%

Tableau 3 : Taux de réponse après traitement par le STI 571 au cours des différents

essais cliniques [80, 81, 82, 83, 84].

Le STI571 a obtenu dans le cadre des tumeurs stromales digestives

l’autorisation de mise sur le marché en février 2002 aux USA et en juin 2002

en France.

L’efficacité de l’imatinib dans les tumeurs stromales digestives

localement avancées ou métastatiques est maintenant bien établie. En

89

revanche son bénéfice en traitement adjuvant et néo adjuvant à la chirurgie

est en cours d’évaluation.

a.1-Les modalités d’administration :

La dose optimale, la durée de traitement, ne sont pas définitivement

établies et sont susceptibles d’évoluer rapidement.

- La dose recommandée :

Actuellement, il est recommandé de débuter le traitement par une dose

quotidienne de 400 mg [14, 15,73], dans la mesure où les différentes études

qui ont comparé la dose de 400 mg versus 600 mg ou 800 mg n’ont montré

aucune amélioration de la survie globale pour une tolérance nettement

inférieure [15, 82, 83,84].

L’escalade de dose semble rattraper l’échec de faibles doses [15].

- La durée de traitement :

En dehors des essais cliniques, l’imatinib doit être poursuivi jusqu’à

progression où intolérance [15,73].

- Les effets secondaires :

La tolérance de l’imatinib est dose dépendante. Les trois effets

secondaires les plus fréquents sont les oedèmes, l’asthénie, et les troubles

digestifs [15].

Le traitement peut entraîner en cas de tumeurs volumineuses une

hémorragie pouvant menacer le pronostic vital d’où la nécessité d’évaluer le

90

risque hémorragique et de prévoir une exérèse à froid plutôt qu’en situation

d’urgence [14,15].

91

a.2-La résistance au traitement :

Peut être primaire (dans les 6 premiers mois), ou secondaire. Celle-ci

peut être partielle (évolution au niveau d’un nombre limité des lésions

métastatiques) ou multifocales [14, 15].

a.3-L’imatinib en situation adjuvante :

Bien que d’autres thérapeutiques ciblées ont démontré leur bénéfice

en situation adjuvante, la place de l’imatinib en adjuvant reste à établir.

Plusieurs essais sont en cours, leur recul est encore insuffisant pour

déterminer l’impact de l’imatinib sur la rechute des GIST à haut risque [14,

15].

Cependant il faut souligner que la résistance au traitement pourrait

être majorée par l’utilisation de l’imatinib précocement.

a.4-L’imatinib en situation néo-adjuvante :

Peut être indiqué à fin de simplifier le geste chirurgical et le rendre

moins mutilant (préservation sphinctérienne pour le rectum) [14, 15].

a.5-Suivi des patients traités par imatinib :

Le scanner est un outil facilement disponible, il est recommandé pour

le suivi des patients sous imatinib d’étudier la taille et la densité des lésions

au scanner [15,85].

En cas d’efficacité de l’imatinib la lésion peut rester de même taille

28% des cas, ou diminuer de taille 54% des cas. Il existe cependant des cas

92

où l’on peut assister à une fausse progression avec augmentation de la taille

tumorale malgré une authentique réponse, mise en évidence par une lésion

hypodense, correspondant à une hémorragie intra tumorale ou à une

dégénérescence myxoïde [86]. Ce fait illustre clairement que les critères

traditionnels de la réponse tels que RECIST ou OMS doivent être révisés pour

les thérapeutiques ciblées.

Le PET-scann a également montré une grande sensibilité, la captation

du glucose radioactif diminue nettement dans les premières 24h [87].

Cependant il faut souligner que 20% des GIST ne fixent pas le FDG

avant tout traitement et dans ce cas la scintigraphie ne permet pas de juger

de l’efficacité du traitement [15].

En routine, le PET-scann n’est pas recommandé sauf en cas de

progression douteuse au scanner ou, après progression, pour prouver une

efficacité précoce de l’augmentation de dose de l’imatinib [14,15].

a.6-Les facteurs moléculaires prédictifs de réponse à l’imatinib :

Les réponses à l’imatinib sont corrélées aux mutations de gènes kit et

PDGFRA.

Les patients avec une mutation de l’exon 11 de kit ont un meilleur

taux de réponse que ceux de l’exon 9 ou ceux sans mutation de kit [12,15].

Les mutations du PDGFRA sont, en pratique clinique, souvent

prédictive d’une résistance à l’matinib [15].

93

Actuellement la recherche des mutations de kit et de PDGFRA n’est pas

réalisée en routine [14], mais il est probable qu’elle deviendra systématique

dans un avenir proche pour une prise en charge plus pertinente.

a.7-chirurgie/ imatinib :

Les résultats du traitement des GIST par l’imatinib conduisent à

reconsidérer les attitudes médicales et chirurgicales à différents moments de

la prise en charge de ces tumeurs.

L’imatinib a démontré son efficacité en situation de récidive ou de

métastase.

Mais les taux de réponse complète sont faibles et environ 15% des

patients développent des résistances secondaires [15,71].

Une chirurgie adéquate reste donc le standard pour les GISTs

primitives résecables [14,71].

La place d’une chirurgie secondaire est à considérer à fin de mettre le

patient en rémission complète quand la réponse à l’imatinib est maximale.

Elle est discutée dans les situations suivantes [71,72]:

-Les tumeurs primitives rendues résecables.

-Les grosses masses nécrotiques.

-La re-progression localisée.

-La place d’une chirurgie secondaire sur les métastases résiduelles et

en cours d’évaluation.

94

b-Les autres inhibiteurs de la tyrosine kinase :

Plusieurs inhibiteurs de tyrosines kinases sont en développement dans

les GIST et ont montré une certaine efficacité.

Le sutent ou le SU 11248 a obtenu récemment une autorisation de

mise sur le marché (AMM) conditionnelle, par le FDA puis par la commission

européenne pour le traitement des GIST non résecables et/ou métastatiques

après échec ou intolérance au traitement à base de mésylate d’imatinib

[15,34].

D’autres molécules sont à l’essai notamment BMS354825, les

inhibiteurs de la voie m Tor…...etc [35, 36, 37,38].

II- Les indications

Les recommandations selon le FFCD et le NCCN version3 2006 [73]

• GIST résecables non métastatiques, R0:

– Chirurgie seule.

• GIST résecables non métastatiques, R1, 2:

– Reprise chirurgicale.

– Imatinib.

• GIST résécabilité douteuse ou chirurgie mutilante:

– Imatinib néo adjuvant 400 mg

• GIST non résecables, non métastatiques

– Imatinib 400 mg puis chirurgie au max de la réponse 6 à 12 mois.

• GIST métastatique:

– Chirurgie si risque de complications.

95

– Imatinib 400 mg.

• Progression sous imatinib:

– Imatinib 800 mg.

– Sutent

Toutes les décisions thérapeutiques concernant les GIST doivent faire l’objet

d’une concertation multidisciplinaire.

96

ETUDE PRATIQUE

97

I-Background ;

Ce travail s’intéresse aux aspects biologiques et anatomopathologiques des

tumeurs stromales digestives.

Son but est d’établir une étude descriptive des GIST en détaillant leurs

particularités histologiques, immunohistochimiques et moléculaires, tout en soulignant

l’intérêt de la biologie moléculaire dans le diagnostic, le pronostic et surtout dans les

attitudes thérapeutiques relatives à ces tumeurs.

II-Matériels et méthodes ;

Il s’agit d’une étude rétrospective, à propos de 10 cas de tumeurs stromales

digestives répertoriées au laboratoire d’anatomie pathologique du centre hospitalier

universitaire Hassan II Fès durant une période de deux ans, allant du mois 09-2004 au

mois 09-2006.

Le travail a consisté au recueil des données épidémiologiques, et cliniques des

patients atteints de GIST, dont le diagnostic a été retenu sur les caractéristiques

morphologiques et immunohistochimiques.

Une étude moléculaire a été aussi réalisée. Puis on a essayé d’établir une

corrélation entre les différents facteurs histopronostiques de ces tumeurs.

- Les critères d’inclusion :

L’histologie et l’immunohistochimie sur biopsie ou sur pièce d’exérèse.

- Les critères d’exclusion :

98

Immunohistochimie positive à d’autres marqueurs conjonctifs et négativité au

CD 34 sauf positivité au CD 117.

Nous avons répertorié un certain nombre de données sur une fiche de saisie, à

partir du dossier médical des patients.

1-Les données épidémiologiques :

-Age au moment du diagnostic.

-Sexe.

-Localisation.

-Atteinte syndromique.

2-Présentation clinique :

- Circonstances de découverte.

- Délai du diagnostic.

- Aspect endoscopique et radiologique.

- L’extension locorégionale et générale.

3-Anatomie pathologique :

a-Les types de prélèvements :

Les biopsies étaient jugées contributives lorsqu’elles faisaient évoquer ou

confirmer le diagnostic de tumeurs stromales digestives.

Les pièces opératoires sont prélevées après une étude macroscopique

minutieuse : dimensions, couleur, limitation, aspect à la coupe etc.…

b-Histologie :

99

- La technique :

- Fixation au formol à 10%, déshydratation dans des bains successifs

d’Ethanol, imprégnation par le toluène et la paraffine.

- Inclusion dans un bloc de paraffine.

- Coupes de 5µ.

- Coloration à l’hématoxyline éosine safran.

- Etude au microscope optique.

c- mmunohistochimie :

-La technique :

Le panel d’anticorps utilisé : (tableau 4)

1- A visée diagnostique :

CD 117 ou c-kit (utilisé dans un seul cas).

CD34 : marqueur de certaines tumeurs conjonctives dont les tumeurs

stromales et des vaisseaux.

PS100 : marqueur des cellules de Schwann

AML : marqueur des cellules musculaires lisses

2- A visée pronostique :

ki67 : marqueur de prolifération, positif au niveau de toutes les cellules

en cycle.

100

Tableau -4-

Anticorps Clone Dilution Laboratoire

CD34 QBEND10 Prêt à l’emploi Immunotech

PS100 Polyclonal Prêt à l’emploi Immunotech

AML 1A4 Prêt à l’emploi Immunotech

Ki 67 MM1 Prêt à l’emploi Immunotech

CD117 - - -

- Un démasquage antigénique à la chaleur dans un tampon citrate PH=6.

- Révélation des anticorps par une technique d’immunoperoxydase indirecte

basée sur le complexe streptavidine biotine.

d- Critères histopronostiques :

En se référant à la classification de Fletcher retenue par l’OMS, les critères

évalués sont :

- La taille.

- L’index mitotique.

4-Biologie moléculaire :

L’étude moléculaire a été réalisée au laboratoire d’anatomie pathologique de

l’hôpital Edouard Herriot de lyon.

- La technique :

L’extraction de l’ADN et la recherche de mutation ont été faites sur des

prélèvements tumoraux fixés au formol et inclus en paraffine.

101

Les mutations sont recherchées sur les exons 9, 11, 13,17 de kit, et les exons

12, 14,18 de PDGFRA.

Les différents exons étaient amplifiés par PCR ou la réaction de polymérisation

en chaîne, en utilisant les amorces figurant sur le tableau 5.

A l’exception de l’exon 9, La technique de détection consiste en une phase de

criblage par la technique de D-HLPC par un WAVE SYSTEM (transgenomic), puis une

phase d’identification de mutations par séquençage.

La D-HLPC est une chromatographie par interactions avec un support

hydrophobe, qui se font par l’intermédiaire d’une molécule interagissant d’une part

avec le squelette des ponts phosphodiesters de l’ADN double brin et d’autre part avec

le support : les molécules d’ADN double brin sont donc retenues d’autant plus

longtemps qu’elles sont plus longues. Si une partie de la molécule est dénaturée, elle

interagit moins avec la colonne et est donc retenue moins longtemps.

La région étudiée est amplifiée par PCR. En fin de PCR on effectue un cycle de

dénaturation et de renaturation de façon à former, en cas de mutation, des hétéro

duplex qui sont partiellement dénaturés et donc retenus moins longtemps sur la

colonne.

Les produits de la PCR sont épurés par QUIAGEN MINIELUTE PCR purification

columns, puis ils sont séquencés par DYEANMIC et DYE TERMINATOR KIT(Amersham

Bioscience), puis sont analysés par un séquenceur automatique MEGABACE 1000

(Amersham Bioscience).

102

Pour L’exon 9 de kit, la duplication des 6 nucléotides (codons 502-503) a été

vérifiée par une électrophorèse en gel d’agarose à haute résolution (Resophor,

Eurobio).

Tableau -5- Kit exon 9 upper Kit exon 9 lower

5’-GATGTGGGCAAGACTTCTG-3’ 5’-TTACCTTTAAATGCAAAGTTAA-3’

Kit exon 11 upper Kit exon 11 lower

5’-CCAGAGTGCTCTAATGACTG-3’ 5’-ACTGTTATGTGTACCCAAAAAG-3’


5’-GCTTGACATCAGTTTGCCAGT-3’ 5’-GGCAGCTTGGACACGGCTTTA-3’


5’-TGAACATCATTCAAGGCGTATTGCTT-3’ 5’-TTGAAACTAAAAATCCTTTGCAGGAC-3’

PDGFRA exon 12 upper PDGFRA exon 12 lower

5’-TCCAGTCACTGTGCTGCTTC-3’ 5’-GCAAGGGAAAAGGGAGTCTT-3’


5’-TGAGAACAGGAAGTTGGTAGCTCA- 3’ 5’-GATGGAGAGTGGAGATTTAAGCC- 3’


5’-ACCATGGATCAGCCAGTCTT-3’ 5’-TGAAGGAGGATGAGCCTGACC-3’

5-Prise en charge thérapeutique :

- La chirurgie :

Type de chirurgie.

Limite d’exérèse.

Reprise chirurgicale.

- Imatinib :

Palliatif

103

Adjuvant

Néo adjuvant

6- Suivi des patients :

-Recul, exprimé en mois, il a été calculé à partir de la date de l’intervention.

-Rémission complète.

-Récidive locorégionale.

-Récidive métastatique.

-Décès imputable à la maladie.

7-Méthodes statistiques :

- Etude descriptive de la série avec calcul des fréquences, des moyennes et

écart type.

- Tests non paramétriques, pour les variables à deux classes : test exact de

Fisher, et chi-2.

L’objectif de ces tests est de vérifier l’existence d’une association entre la

localisation et l’aspect histologique, entre le génotype et l’histopronostique, le

génotype et l’aspect morphologique et entre le ki67, la taille et l’index mitotique.

III- Résultats :

A-Epidémiologie et présentation clinique:

104

- La part des GIST par apport aux cancers digestifs recrutés durant la même

période :

-Total de recrutement : 232

-Total des GIST : 10 soit 4.3 %

- Les caractéristiques des patients : (tableau 6)

Notre série regroupe dix patients. Leur âge moyen au moment du diagnostic est

de 53.8 ±17.68 ans (29-82 ans).

Il existe une prédominance masculine avec un sex ratio : 3/2.

Le mode de révélation principal est une masse abdominale dans 4cas soit 40 %.

l’hémorragie digestive a conduit au diagnostic dans 3 cas, soit 30% des cas,des

douleurs abdominales étaient présentes dans deux cas, un seul cas a été révélé par

des vomissements isolées.

Les localisations tumorales sont l’estomac 60% (six cas), puis le jéjunum 20%

(deux cas), le rectum 10%(un cas), et le méso colon 10% (un cas).

Une neurofibromatose type1 était associée dans un seul cas (Cas n°5).

L’exploration endoscopique réalisée pour toutes les GIST gastriques et rectales

de notre série a permis la visualisation de la tumeur sous forme d’une formation

polypoïde unique (fig5) parfois ulcérée en son centre (dans 2 cas) (fig6). L’aspect

d’une compression extrinsèque a été retrouvé dans un cas.

Le TOGD était réalisé dans deux cas avec des images radiologiques

superposables à celles d’une tumeur bénigne réalisant une image lacunaire régulière.

105

Tous nos patients ont bénéficié d’une TDM abdominopelvienne, ayant mis en

évidence une masse tissulaire sans envahissement ganglionnaire (figure 7). Cet

examen a permis de préciser le développement endo ou exoluminal des tumeurs et

d’apprécier l’extension locorégionale et générale de celles ci.

Aucun de nos patient n’a été métastatique d’emblée.

Figure 5 : Tumeur stromale gastrique ( cas n° 9 ) : aspect d’une tumeur sous muqueuse faisant saillie dans la lumière

Figure 6 : Tumeur gastrique (cas n° 7) aspect de tumeur sous muqueuse ulcérée en son centre.

106

Figure 7 : Enteroscanner montrant un épaississement iléal gauche circonférentiel

Tableau 6 : Caractéristiques épidémiologiques des patients.

N°cas Age ans Sexe Localisation Circonstances de découverte

Délai de diagnostic

1 41 M Estomac Masse 2 ans 2 70 M Jéjunum Méléna 1 mois 3 50 M Estomac Masse 3 mois 4 42 F Mésocolon Masse+douleur 2 ans 5 33 M Jéjunum Sd sub-occlusif 1 semaine 6 70 M Estomac Vomissements 3 mois 7 29 F Estomac Masse 1 an 8 82 F Estomac Hématémèse 36 mois 9 56 F Estomac Douleurs

abdominales 2 mois

10 65 M Rectum Rectorragies 3 mois

107

Tableau-7- : Les aspects radiologiques et endoscopiques des tumeurs

* Extension appréciée sur les données de l’imagerie et sur l’exploration per-opératoire

B-Caractéristiques anatomopathologiques :

La taille tumorale varie entre 1.5-24 cm avec une moyenne de 10.5 ±7.12 cm.

Les biopsies étaient réalisées dans 6 cas, elles étaient contributives dans la

moitié des cas.

N°cas localisation

Endoscopie TDM

abdomino-pelvienne

Opacification Extension* Biopsie

1

Estomac Compression extrinsèque

Masse tissulaire Non faite Localement avancée

Non faite

2 Jéjunum FOGD et Colonoscopie normale

Epaississe-ment pariétal iléal

Non faite Tumeur localisée

Non faite

3 Estomac Formation polypoïde ulcérée

Masse tissulaire Image lacunaire régulière

Tumeur localisée

Positive

4 Mésocolon Non faite Masse tissulaire extra-luminale

Non faite Localement avancée

Non faite

5 Jéjunum Non faite Distension grêlique en amont d’un rétrécisse- ment du grêle


Positive

6 Estomac Tumeur sous muqueuse

Masse tissulaire endolumi- nale

Image lacunaire régulière

Tumeur localisée

Non faite

7 Estomac Formation ulcérée Masse tissulaire endo et exoluminale


Positive

8 Estomac polype Masse tissulaire Non faite Tumeur localisée

négative

9 Estomac Tumeur arrondie sous muqueuse

Masse kystique exoluminale

Non faite Tumeur localement avancée

négative

10 Rectum Polype rectal Masse tissulaire Non faite Tumeur localisée

négative

108

Sur le plan histologique, le type cellulaire fusiforme (B) était prédominant, il

représente 60% des cas, le type épithélioïde (C) était présent dans un cas soit 10%, et le

type mixte dans deux cas soit 20% des cas.

Selon la classification histopronostique par risque de malignité établie par

Fletcher et al, 3 étaient de bas risque (30%), et 7 de haut risque (70 %). (tableau-8-).

En ce qui concerne le profil immunohistochimique des tumeurs étudiées : 90 %

des tumeurs expriment le CD34 (D, E), quatre tumeurs présentaient une

différenciation musculaire (soit 40%), et une nerveuse (10%).

CD34 était négatif dans un seul cas, cependant l’immunomarquage au CD117

était positif ce qui a permis de retenir le diagnostic de GIST. (Tableau 9-).

L’index de prolifération Ki67 était significativement positif dans un seul cas

(15%) (H, I), faiblement positif dans 4 cas (G), et négatif dans 3 cas. (F)

Tableau-8- : Aspects histologiques des tumeurs et histopronostic : N° CAS Type histologique Taille Index mitotique* Histopronostic

1 Fusiforme 24 cm 0 Haut risque

2 Mixte 4 cm 1 Bas risque

3 Mixte 14 cm 28 Haut risque


5 Fusiforme 1.5 cm 0 Bas risque

6 Mixte 7 cm 10 Haut risque


8 Fusiforme 4 cm 2 Bas risque

9 Epithélioïde 16 cm 10 Haut risque


* Mitose par 50 champs à fort grossissement

109

Tableau -9- : Profil immunohistochimique des tumeurs

N° cas CD 117 CD 34 AML PS 100 Ki 67

1 Non fait ++ Négatif Négatif Négatif

2 Non fait ++ + + Non fait*

3 Non fait ++ Négatif Négatif 2%


5 Non fait ++ ± Négatif rare

6 Non fait ++ Négatif Négatif négatif

7 Non fait ++ ± Négatif négatif

8 Non fait ++ Négatif Négatif rare

9 + Négatif ++ Négatif 2%


* Prélèvement exigu

A- GIST: HEx100: prolifération tumorale d’architecture fasciculée, bien limitée.

B- GIST : HEx 400, prolifération fusocellulaire avec rares mitoses.

110

C- GIST :HEx 400, prolifération épithélioïde.

D- GIST : immunomarquage positif au CD34 Gx100

E- GIST :Immunomarquage positif au CD34 Gx200

111

F- GIST: Immunomarquage par le Ki 67 négatif Gx200

G- GIST : immunomarquage par le Ki67 faiblement positif Gx200

H- GIST immunomarquage par le KI67 intense Gx100

112

I- GIST immunomarquage par le KI67 intense Gx200

C-Caractéristiques moléculaires :

La recherche de mutation de kit et/ou du PDGFRA a été réalisée dans neuf cas.

Les mutations retrouvées sont toutes des mutations de l’exon 11 (7 cas), trois

mutations ponctuelles, deux délétions, et deux insertions.

La recherche de mutation du PDGFRA a été réalisée dans deux cas, lorsque la

mutation du kit n’a pas été retrouvée, elle n’a décelé aucune anomalie moléculaire.

(Tableau 10)

113

Tableau-10- : Profil mutationnel des tumeurs.

N° cas Mutation de kit Mutation du PDGFRA Type de mutation 1 Exon 11 - V560D 2 Exon 11 - W557G

3 Exon 11 - Insertion de 3 nucléotides

4 Aucune Aucune Aucune 5* Exon 11 - Délétion 6 Exon 11 - W557G 7 Exon 11 - Délétion WK 8 Aucune Aucune Aucune 9 Non faite Non faite Non faite

10 Exon 11 - Insertion de 3 nucléotides

* Neurofibromatose type 1

D-la prise en charge thérapeutique et suivi :

La prise en charge thérapeutique a dans tous les cas débuté par un geste

chirurgical, adapté à la localisation tumorale et à son extension régionale.

La résection était complète sur le plan macroscopique dans tous les cas, avec

des marges saines en histologie dans neuf cas, et infiltrées (R1) dans un seul cas.

Le suivi des patients est essentiellement clinique, les examens complémentaires

ne sont demandés qu’en présence de signes d’appels.

Un seul cas de récidive a été rapporté (cas n°3) après un intervalle libre de trois

mois, chez qui un traitement à base d’Imatinib a été instauré à raison de 600 mg/jour

avec une rémission complète après 15 mois de traitement.

Un cas de décès a été noté en rapport avec une péritonite post opératoire.

Les autres patients sont tous asymptomatiques.

114

Le recul moyen est de 13 mois.

E- Résultats statistiques :

1- Association génotype/histopronostic :

Mutation it Histopronostic

Bas risque Haut risque Total

Aucune 1 1 2

Exon 11 2 5 7

Total 3 6 9

Selon le test exact de Fisher il n’existe pas d’association entre l’existence de la

mutation de l’exon 11 du kit et l’histopronostic (p=0.58 non significatif).

2-Association génotype/ morphologie :

Mutation de kit Histologie

Fusiforme Mixte Total

Aucune 2 0 2

Exon11 4 3 7

Total 6 3 9

Selon le test exact de Fisher il n’existe pas d’association entre le génotype et

l’aspect morphologique des tumeurs (p = 0.41 non significatif)

115

3-Association localisation /morphologie :

Localisation Histologie

Epithélioïde Fusiforme Mixte Total

Estomac 1 3 2 6

Jéjunum 0 1 1 2

Mésocolon 0 1 0 1

Rectum 0 1 0 1

Selon le test du chi-2, il n’existe pas d’association entre la localisation de la

tumeur et sa morphologie (p =0.89 non significatif)

4-Corrélation entre les facteurs histopronostiques et index de prolifération Ki 67.

4.1 Taille / ki 67 :

Ki 67 Effectif (n) Taille moyenne (écart type)

Faiblement positif 5 9.5 (6.38)

P=0.40

Négatif 3 15 (8.5)

Très positif 1 4 (0.00)

Selon le test du chi 2 il n’existe pas d’association entre la taille et l’index de

prolifération ki67 (p non significatif)

4.2 Index mitotique/ ki 67 :

Ki67 Effectif (n) Index mitotique

moyenne (écart type)

Faiblement positif 5 9.8 (11.05)

P= 0.29

Négatif 3 11.33 (12.05)

Très positif 1 29.00 (0.00)

116

Selon le test de chi 2 il n’existe pas d’association entre l’index mitotique et

l’index de prolifération ki 67 (p non significatif).

117

DISCUSSION

118

Les GIST sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tube

digestif. Elles constituent le premier exemple de tumeurs solides traitées efficacement

avec un anti-oncogène spécifique.

Notre étude permet d’établir en plus des caractéristiques épidémiologiques et

cliniques de ces tumeurs, une étude phénotypique et génotypique de ce cancer.

La plus grande majorité de données épidémiologiques publiées sur cette

pathologie résulte d’études rétrospectives.

Les résultats épidémiologiques de notre série rejoignent ceux de la littérature.

L’âge médian dans les séries les plus larges est compris entre 55 et 65 ans [17],

concernant le sex ratio les études ne mentionnent aucune différence de sex ratio,

d’autres notent une discrète prédominance masculine comme dans notre série [17,44].

La répartition topographique rapportée dans la littérature est superposable à nos

constatations avec une nette prédominance des localisations gastriques 60 à 70% des

cas [17].

Le diagnostic précis des GISTs est devenu indispensable depuis l’avènement

d’une thérapie spécifique, d’où la nécessité de déterminer la meilleure stratégie

diagnostique.

Les biopsies ne sont contributives que dans 15-30% des cas [61]. Il n’existe pas

de consensus quant à la nécessité d’établir un diagnostic préopératoire par une micro

biopsie, celle-ci reste néanmoins recommandée par la plupart des experts [14].

En pratique la biopsie n’est utile que lorsque l’exérèse d’une tumeur n’est pas

envisagée, et dans le cadre d’une tumeur métastatique d’emblée ou localement

119

évoluée à fin de définir un traitement médical. Les risques potentiels des biopsies sont

essentiellement l’essaimage et l’hémorragie [14].

Les biopsies doivent être réalisées par une équipe expérimentée. Elles peuvent

être réalisées par voie endoscopique, écho endoscopique, percutanée ou

chirurgicalement [14].

Dans notre série les biopsies étaient réalisées par voie endoscopique, elles

étaient positives dans la moitié des cas.

L’étude au microscope optique retrouve les trois types histologiques, fusiforme,

épithélioïde, et mixte avec des fréquences similaires à ceux rapportées dans la

littérature [17,40]. Cependant on n’a pas retrouvé d’association entre le type

histologique de la tumeur et sa localisation contrairement aux données de la littérature

[17].

L’immunohistochimie est une étape indispensable au diagnostic. Le CD117

constitue un marqueur incontournable du diagnostic des GIST. Il est exprimé dans 95%

des cas [17].

5% des GISTs sont CD117 négatifs [17].

Dans notre série en raison de la non disponibilité du CD117, le diagnostic de

tumeur stromale digestive a été retenu devant la positivité au CD34 et l’absence de

marquage significatif aux autres marqueurs conjonctifs AML et PS100.

L’étude moléculaire des GISTs occupe actuellement une place de plus en plus

importante, la recherche de mutations est actuellement recommandée pour les GIST kit

négatif [14], mais la place de la biologie moléculaire en pratique courante est

susceptible d’évoluer rapidement.

120

Nous rappelons que 85% des GISTs présentent des mutations de kit [17], les plus

fréquentes étant ceux de l’exon 11. Les mutations du PDGFRA représentent 7.6% [17]

Ces mutations sont responsables de l’activation spontanée de l’un ou de l’autre

de ces récepteurs tyrosine kinase [12].

Dans notre étude neuf cas ont fait l’objet d’une étude moléculaire complète. Les

mutations de l’exon 11 sont retrouvées dans 7 cas, cependant aucune anomalie

moléculaire de kit ou de PDGFRA n’a été retrouvée dans deux cas.

Selon les données de la littérature, la majorité des GIST kit WT présentent des

mutations du PDGFRA [26,27]. Il serait donc intéressant de disposer d’anticorps

permettant la mise en évidence de cette protéine par immunohistochimie de façon

fiable et reproductible.

Cependant dans environ 5% des GISTs kit WT, aucune anomalie moléculaire de

kit ou de PDGFRA n’est retrouvée [17, 26,27]. Ce qui suggère l’existence d’autres

mécanismes alternatifs d’oncogenèse. Ces formes représentent presque la totalité des

GISTs associées à une neurofibromatose type1 [17].

Dans cette série une maladie de Von recklinghausen a été notée dans un cas (cas

n° 5), l’étude moléculaire de cette tumeur a retrouvé une délétion au niveau de l’exon

11 du gène Kit.

Certains GISTs CD117 négatif présentent des mutations de kit, ce fait peut être

expliqué par une perte de l’expression de la protéine au cours de l’évolution

métastatique de la tumeur, au décours d’un traitement par l’Imatinib ou par des

artefacts techniques (faux négatifs).

121

Les corrélations de ces mutations avec des formes anatomocliniques ou avec un

potentiel évolutif variable ont fait l’objet de plusieurs études publiées avec des

résultats parfois contradictoires.

La valeur pronostique de la simple présence des mutations a été suggérée par

plusieurs équipes Ernst1998, Lasota 1999 [89,90].Ces résultats ont été contreversés

par d’autres études plus récentes ayant montré que c’est la nature des mutations qui

serait corrélée à un pronostic particuliers Corless 2002, Emile 2004, Martin 2005[91,

92,93].

La forte valeur prédictive de ces mutations sur la réponse aux inhibiteurs

tyrosine kinase a été également démontrée.

Dans l’étude phase II CSTI571 B2222 qui a inclus 127 patients, le taux de

réponse partielle était de 83,5% chez les patients ayant des mutations de l’exon 11 du

kit contre 47,8% pour les patient avec mutation de l’exon 9 (p=0.0006) et 0% pour les

patients sans mutation détectable de kit ou de PDGFRA (p=0.0001). Les différences en

terme de survie sans progression et de survie globale sont aussi significatives. [83]

(Figure 8)

122

A

B

Jours

Surv

ie s

ans

prog

ress

ion

%

Jours

Surv

ie g

loba

le%

123

Figure8 Courbes de survie comparant la survie sans progression (A) et la survie

globale (B) chez les patients ayant des mutations de l’exon 11, exon 9 ou sans

mutation détectable. Etude B2222 (Heinrich 2003) [83].

Dans une étude récente phase III, américaine sur une série de 384 patients les

taux de réponse objective étaient significativement plus importantes chez les patients

ayant des mutations de l’exon 11 de kit 67 %, contre 40% pour les mutations de l’exon

9 et 39 % quand aucune mutation n’est retrouvée (p=0.0022) [94].

Une autre étude randomisée phase III sous l’égide de l’EORTC(n=377) a

confirmé ces données en montrant des différences significatives en termes de réponse

objective, évaluée selon les critères RECIST, de survie sans progression et de survie

globale entre les différents profils mutationnels (résultat tableau 11) [95].

Cette étude a également montré que pour les mutations de l’exon 9 de kit, la

survie sans progression est significativement plus importante dans le bras 800 mg

versus 400 mg (P = 0.0013), ce qui suggère que la posologie des inhibiteurs de la

tyrosine kinase devrait être adaptée selon le type de mutation. (Figure -9-).

124

Tableau 11 : Réponse au traitement par Imatinib en fonction des différentes mutations.

EORTC phase III [95].

Réponse Mutation de kit Mutation du

PDGFRA

Wild

type

Total

Exon 9 Exon

11

Exon

13

Exon

17

RC 3 16 0 0 0 0 19

5.17% 6.45% – – – – 5.04%

RP 17 152 4 2 3 12 190

29.31% 61.29% 66.67% 66.67% 30.00% 23.08% 50.40%

S 27 63 2 1 3 26 122

46.55% 25.40% 33.33% 33.33% 30.00% 50.00% 32.36%

P 10 8 0 0 4 10 32

17.24% 3.23% – – 40.00% 19.23% 8.49%

Non

évalué

1 9 0 0 0 4 14

1.72% 3.63% – – – 7.69% 3.71%

Total 58 248 6 3 10 52 377

RC; rémission complète; RP, réponse partielle;S, stabilisation; P, progression.

125

Figure 9 : Courbe de survie sans progression comparant deux doses 800mg versus

400mg dans les mutations de l’exon9 de kit [ 95 ].

En ce qui concerne les mutations du PDGFRA. Sur des études in vitro, les

mutations de l’exon 12 et 14 du PDGFRA sont sensibles à l’imatinib [96], les mutations

de l’exon 18 sont tous sensibles sauf les mutations D842V, RD841- 842KI, DI842-

843IM qui sont résistantes, tout en soulignant que la mutation D842V représente

62.2% de l’ensemble des mutations du PDGFRA. La mutation du PDGFRA est alors, en

pratique courante prédictive d’une résistance à l’imatinib.

Ces études illustrent l’intérêt d’une caractérisation moléculaire de ces tumeurs

pour une prise en charge thérapeutique plus pertinente.

Dans notre travail l’objectif de l’analyse mutationnelle est d’établir une étude

moléculaire descriptive des GIST puis de vérifier l’existence d’association possible

entre la présence des mutations et l’histopronostic et entre le type de mutations et

l’aspect morphologique des tumeurs.

126

D’après le test exact de Fisher, on n’a pas trouvé d’association entre les

mutations de l’exon 11 du kit et l’histoprnostic, ni entre ces mutations et la

morphologie des tumeurs. Ces résultats ne sont pas très significatifs du fait de

l’utilisation de test peu puissant en raison de l’effectif réduit de notre série.

Cette étude moléculaire a surtout des conséquences majeures sur nos patients

car d’une part elle a permis de confirmer le diagnostic d’autre part ces malades

pourront, en cas de récidive locorégionale ou métastatique, bénéficier d’une

thérapeutique ciblée adaptée au profil mutationnel de leurs tumeurs.

En ce qui concerne l’immunomarquage au ki 67, l’index de prolifération est

considéré significatif quand il est supérieur a 10 % [17] ce marqueur est proposé par

certains auteurs comme étant un facteur pronostic dans les GIST [47,50]. Dans notre

série le ki67 était significativement positif dans un seul cas sur sept cas classés à haut

risque selon la classification de Fletcher. D’après le test de chi 2, on n’ a pas trouvé

d’association entre le ki67, la taille et l’index mitotique contrairement aux résultats

publiés dans des séries plus larges [50]. Cependant ce marqueur n’a pas été

recommandé dans les différentes réunions de consensus.

Dans cette étude on n’ a pas pu avoir une idée sur l’existence d’une corrélation

entre les facteurs pronostiques, l’existence d’une anomalie moléculaire et l’évolution

des patients du faite de l’effectif réduit, du recul insuffisant mais surtout du fait de la

qualité du suivie de nos patients qui est essentiellement clinique et non radiologique.

127

CONCLUSION

128

Les avancées récentes dans la connaissance, la prise en charge des tumeurs

stromales digestives et l’arrivée des thérapeutiques ciblées spécifiques, exigent

d’établir une meilleur stratégie diagnostique et de définir les éléments du pronostic et

de prédiction de réponse au traitement à fin d’aider le clinicien à la sélection des

patients et au choix thérapeutique.

Le pathologiste y joue un rôle primordial par la confirmation du diagnostic en se

basant sur des outils classiques comme l’histologie et l’immunohistochimie, par la

mise en évidence de produit d’expression d’oncogènes CD117 et éventuellement

PDGFRA dans l’avenir, mais aussi par le conditionnement et la conservation des tissus

tumoraux pour l’analyse moléculaire destinée actuellement à la recherche mais dont la

place en pratique courante est susceptible d’évoluer rapidement.

Il est probable que au cours des prochaines années on ira vers une

caractérisation beaucoup plus personnalisée et presque « au cas par cas » des tumeurs

stromales et peut être de nombreuses autres tumeurs également à l’étude, et ce pour

la mise en place de thérapeutiques ciblées basées sur le type d’anomalie biologique

« moléculaire » en cause dans chaque type de tumeur. Comme les anomalies

génétiques sont variables d’un cas à l’autre même dans un même type histologique,

les anatomo-pathologistes seront de plus en plus amenés à travailler en étroite

collaboration avec les généticiens et les biologistes moléculaires pour déterminer le

profil moléculaire exact de chaque type de tumeur et permettre ainsi aux thérapeutes

de traiter leurs patients sur des données objectives et fortement prédictives de

pronostic.

L’approche diagnostique et thérapeutique de ce type de tumeurs et

probablement de tous les cancers dans peu de temps, ne pourra plus se faire que dans

129

un cadre multidisciplinaire avec une confrontation de toutes les données relatives aux

patients et leur inclusion dans des études prospectives pour évaluer l’impact des

différents critères étudiés et du traitement sur le pronostic. Nous proposons que par

exemple pour les tumeurs stromales un dossier informatisé complet soit réalisé sur le

modèle qui suit avec une mise à jour périodique en fonction de l’évolution des

patients.

130

Exemple de Fiche de saisie GIST

Identité

Nom et prénom └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Adresse du patient

………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………

N° de téléphone └──┴──┘└──┴──┘└──┴──┘└──┴──┘└──┴──┘

Age ; └──┴──┴──┴ans

Sexe : o Masculin o Féminin

Antécédents

Neurofibromatose o GIST familiale o

Autres ……………………………………………….

Mode de diagnostic

o Fortuit o endoscopique o autre

o Symptômes

o Oui o Non

131

Si oui

o Hémorragie

o Masse

o Douleur

o Vomissements

o Occlusion

o Autres…………………………………………..

Date du diagnostic └──┴──┘ mois └──┴──┴──┴──┘année

Localisation de la tumeur primitive

o Estomac

o Intestin grêle

o Duodénum o jéjunum o iléon

o Œsophage

o Côlon

o Rectum

o Mésentérique

o « Extra digestif »

Taille de la tumeur primitive └──┴──┘cm

Examens complémentaires

Endoscopieo Oui o Non

132

Si oui aspect

…………………………………………………………………………………………………

Biopsie o positive o négative

Scanner abdominopelvien o Oui o Non

Si oui

aspect…………………………………………………………………………………………………….

Opacification o Oui o Non

Si oui aspect……………………………………………………………………

Extension

Localement avancées o Oui o Non o Non précisé

Métastases ganglionnaires o Oui o Non o non précisé

Métastases viscérales o Oui o Non o non précisé

o Synchrone o métachrone o non précisé

Siège des métastases

o Foie

o Péritoine

o Autres

Caractéristiques anatomopathologiques:

Référence d’anapath └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Morphologie

133

o Fusiforme o épithélioïde o mixte o fibre skénoïde

autres…………………………………………………………………………..

Index mitotique └──┴──┘

Ki67 o fait └──┴──┘% o Non fait

Immunohistochimie :

o Tumeur primaire

CD117 positive o négative o non réalisé o


AML positive o négative o non réalisé o

PS100 positive o négative o non réalisé o

Autres positive o négative o non réalisé o

o Métastase(s)



AML positive o négative o non réalisé o

PS100 positive o négative o non réaliséo

Autres positive o négative o non réalisé o

Biologie moléculaire

134

o Tumeur primaire

Kit o réalisé o non réalisé

Siège de la mutation o exon 11

o Exon 9

o Exon 13

o Exon 17

PDGFRA o réalisé o non réalisé

Siège de la mutation o exon 12 o Exon 18

o Métastase

Kit o réalisé o non réalisé

Siège de la mutation o exon 11

o Exon 9

o Exon 13

o Exon 17

PDGFRA o réalisé o non réalisé

Siège de la mutation o exon 12 o Exon 14

Traitement :

Chirurgie o oui o non

Si oui

Type de chirurgie………………………………………………………….

135

Date d’intervention └──┴──┘jours └──┴──┘ mois └──┴──┴──┴──┘année

Type de résection : o R0 o R1 o R2

Reprise chirurgicale o oui o non

Médical o oui o non

o Traitement médical par Imatinib

Date de début de traitement └──┴──┘jours └──┴──┘ mois └──┴──┴──┴──┘année

Dose quotidienne de Glivec : └──┴──┴──┴ mg/jour

Durée de traitement └──┴──┴──┴jours

Réponse au traitement

Date d’évaluation └──┴──┘jours └──┴──┘ mois └──┴──┴──┴──┘année

o RO

o Stabilisation

o Réponse partielle

o Progression

Suivi ;

Date de la dernière consultation └──┴──┘ jour └──┴──┘ mois └──┴──┴──┴──┘année

Durée de suivi └──┴──┘ mois

Suivi du patient sans progression └──┴──┘ mois

Perdu de vue o

Si décès, date du décès └──┴──┘ jour └──┴──┘ mois └──┴──┴──┴──┘année

Cause du décès ……………………………………………………

136

RESUME

Les GISTs sont des tumeurs rares, toutefois elles représentent les tumeurs

mésenchymateuses les plus fréquentes du tractus gastrointestinal.

Ce travail est une étude essentiellement descriptive des GISTs. Il s’intéresse aux

aspects biologiques et anatomopathologiques de ces tumeurs.

Parmi 232 cancers digestifs colligés au laboratoire d’anatomie pathologique du

centre hospitalier Hassan II de Fès sur une période de deux ans nous avons retrouvé

dix cas soit 4.3%.

L’âge moyen de nos patients est de 53.8+/-17.68 ans, avec une légère

prédominance masculine (sex-ratio 3/2).

La symptomatologie n’est pas spécifique, la masse abdominale, les hémorragies

digestives dominent les circonstances de découverte.

Les localisations sont principalement l’estomac (n=6) suivi du jéjunum (n=2),

méso colon (n=1) et rectum (n=1).

La taille tumorale moyenne est de 10.5+/- 7.2 cm.

Le type cellulaire fusiforme représente 2/3 des cas, le type épithélioide est

présent dans un seul cas, le type mixte dans deux cas.

La majorité des cas sont positifs au CD34 (n=9), un seul cas négatif au CD34

mais positif au CD117.

9 cas ont fait l’objet d’une analyse mutationnelle complète au laboratoire

d’anatomie pathologique de l’hôpital Edouard Herriot de Lyon. Les mutations

137

retrouvées sont toutes des mutations de l’exon 11de kit (n=7), aucune anomalie

moléculaire de kit ou de PDGFRA n’a été retrouvée dans deux cas.

Selon la classification histopronostic de Fletcher trois cas sont de bas risque et

sept cas de haut risque.

Nous avons essayé aussi d’établir des corrélations entres les différents facteurs

pronostiques classiquement retenus dans la littérature y compris le génotype et les

marqueurs de prolifération ki 67 et ce à travers les données publiées dans la littérature

et à travers nos cas malgré l’effectif réduit de notre série.

138

ملخصاألورام المشیجیة المعدیة المعویة ، أورام ناذرة ، لكنھا تشكل األورام األكثر شیوعا من بین أورام اللحمي المتوسطي

. للجھاز الھضمي

حالة سرطان للجھاز الھضمي مسجلة بمختبر التشریح المرضي للمستشفى الجامعي الحسن الثاني بفاس 232من بین

.%4.3حاالت ألورام مشجیة معدیة معویة ، أي ما یعادل 10خالل سنتین ، عثرنا على

، الجنس الذكوري ھو األكثر إصابة ، العالمات السریریة تختلف، كتلة بطنیة، نزیف 53.8 ± 17.68معدل السن ھو

. دموي یشكالن العالمات السریریة األساسیة

حالة (، المساریقي القولوني )حالتان(الدقیق ، متلوة بالمعي)حاالت 6(مواضع األورام تتمركز أساسا في المعدة

.10 ± 7.12قد األورام معدلھ ) . حالة واحدة(، والمعي المستقیم )واحدة

. النوع الخلوي المغزلي یمثل الثلثین، النوع الظھاري لوحظ في حالة واحدة، والنوع المركب في حالتین

CD117لكنھا حاملـــة لـ CD34معبرة لـ، حالة واحدة غیر )حاالتCD34 )9أغلبیة الحاالت تعبر

جمیع . حاالت خضعت لتحلیل لجزئیة الحمض النووي في مختبر التشریح المرضي لمستشفى ایدوارد ابریو بفرنسا 9

kitلم یتم العثور على أي طفرة سواء في الجین ). حاالت exon11 kit )7 » « الطفرات التي عثر علیھا تخص الجین كیت

.في حالتین PDGFRAأو

.حاالت خطورتھا عالیة 7حاالت ذات خطورة منخفظة و 3حسب تصنیف التشخیص النسیجي لفلیتشر ،

و الطراز العرقي من خالل ki67حاولنا من خالل ھذه الدراسة إیجاد عالقات بین مختلف العوامل التشخیصیة

. ا على الرغم من العدد الصغیر لھذه السلسلة معطیات الكتابات المنشورة ومن خالل الحاالت التي قمنا بدراستھ

139

ABREVIATIONS ADN…………………....Acide désoxyribonucléique

AML…………………....Actine musculaire lisse

ATP…………………….Adénosine triphosphate

BCR ABL……………...Breakpoint cluster region-abelson leukemia

CDD……………………Circonstance de découverte

CFG……………………Champs à fort grossissement

DHLPC………………...Denaturing high- pressure liquide chromatography.

DOG1………………….Discovered on GIST 1

EORTC……………… .European organisation for research and treatment of cancer.

ESMO…………………European society for medical oncology.

F……………………….Féminin

FFCD…………………Fédération francophone de cancérologie digestive.

FDA…………………..Food and drug agency

FDG 18……………….Fluro2-désoxyDglucose.

Flt3…………………...FMS-like tyrosine kinase3

GANT………………..Gastrointestinal autonomous nerve tumor

GIPACT……………..Gastrointestinal interstitial pacemaker cell tumor

GIST…………………Gastro-intestinal stromal tumor

HE…………………...Hématoxyline Eosine

HSP90………………..heat shock protein

Htert 2……………….Human telomerase reverse transcriptase

ICC…………………..Interstitial cell of Cajal

IRM………………….Imagerie par résonance magnétique.

JACK………………...Janus kinase

140

KIT wt……………….Kit wilde type.

M…………………….Masculin

MAPK………………Protéine kinase activé par des mitogènes.

MDR ………………Multidrug resistence

m TOR……………..Mammalian target of rpamycine

NCCN……………..National comprehensive cancer network

NK………………...Natural killer

NSE..........................Enolase neuronale spécifique

PAS………………..Periodic acide shiff

PKC……………… Protéine kinase C

PCNA……………..Proliferating cell nuclear antigen

PCR……………… Polymerase chaine reaction

PDGF……………...Platelet derived growth factor

PDGFRA………….Platelet derived growth factor receptor alpha

PET………………..Positon emission tomography

PI3K……………....Phosphoinositol 3 kinase

RAS……………….protéine G monomérique ou petite protéine G.

RECIST……………Response evaluation criteria in solid tumors

RTK………………..Récepteur tyrosine kinase

SCF………………...Stem cell factor

SRC……………….tyrosine kinase cytoplasmique

TDM……………….Tomodensitométrie

TOGD……………...Transit oeso-gastroduodénal TSD………………..Tumeurs stromales digestives

STAT………………transducteur du signal et activateur de la transcription.

VEGFR.....................Vascular endothelial growth factor

141

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