III. Zadravčevi dnevievi-2010.pdfbolnikov z zdravnikom družinske medicine 9.40 – 10.10 Dean Köveš Zdravnik družinske medicine in sodelovnanje z lokalno skupnostjo 10.10 –

III. Zadravčevi dnevi

Sodelovanje zdravnika družinske medicine z različnimi inštitucijami

Zbornik predavanj

Moravske Toplice, 17. in 18. 9. 2010

Urednica: Erika Zelko

Družinska medicina 2010; 8, supplement 6 Združenje zdravnikov družinske medicine SZD

Moravske Toplice, september 2010

III. Zadravčevi dnevi

III. Zadravčevi dnevi: Moravske Toplice, 17. in 18. september 2010

ii

Družinska medicina 2010 Letnik 8 Supplement 6 September 2010 III. ZADRAVČEVI DNEVI Sodelovanje zdravnika družinske medicine z različnimi inštitucijami Zbornik predavanj Moravske Toplice, 17. in 18. 9. 2010 Urednica: Erika Zelko Tehnično urejanje, oblikovanje in prelom: Zalika Klemenc-Ketiš Izdalo: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD Založil: Zavod za razvoj družinske medicine Tisk: Tiskarna Eurograf Naklada: 150 izvodov Copyright© Združenje zdravnikov družinske medicine – SZD 2010

CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 614.2:316.356.2(082) 614.25(082) ZADRAVČEVI dnevi (3 ; 2010 ; Moravske Toplice) Sodelovanje zdravnika družinske medicine z razli čnimi inštitucijami : zbornik predavanj / III. Zadrav čevi dnevi, Moravske Toplice, 17. in 18. 9. 2010 ; urednica Erika Zelko ; [izdalo] Združenje zdravnikov družinske medicine SZD. - Ljub ljana : Zavod za razvoj družinske medicine, 2010. - (Družinska medic ina ; 2010, 8. Supplement ; 6) ISBN 978-961-6810-07-4 1. Gl. stv. nasl. 2. Zelko, Erika 252102144

III. Zadravčevi dnevi – program


iii

PROGRAM III. ZADRAVČEVIH DNEVOV

Petek, 17. september 2010 8.30 – 8.50 Prihod in registracija udeležencev 8.50 – 9.00 Uvodni pozdrav 9.00 – 9.20 Igor Švab Nov zdravstveni dom 9.20 – 9.40 Marjeta Šter-Istenič, Josip Lukač Poti in dileme izvajanja zakona o

duševnem zdravju v praksi 9.40 – 10.10 Ksenija Šterman Poklicna rehabilitacija 10.10 – 10.30 Miroslava Nemec Zaposlitvene možnosti invalidov 10.30 – 10.50 Lea Kovač Vloga zaposlitvne rehabilitacije v

procesu zaposlovanja brezposelnih invalidov

10.50 – 11.10 Boris Kramžar Vloga zdravnika družinske medicine v postopkih Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje

11.10 – 11.30 Odmor 11.30 – 11.50 Mladenka Vrcić-Keglević Predstavitev praks na Hrvaškem 11.50 – 12.10 Imre Rurik, László Kalabay Changes and development in the

Primary Health Care of the former Eastern block countries

12.10 – 12.30 Ilse Hellmann-Geschwinder General practitioners’ role in the new modular curriculum for undergraduate medical students at Medical University Graz

12.30 – 14.30 Kosilo 14.30 – 14.50 Aleksander Jevšek Sodelovanje zdravnika in kriminalista

pri mrliškem pregledu 14.50 – 15.10 Jože Balažic Sodna praksa in zdravnik družinske

medicnine 15.10 – 15.30 Jurij Fürst Ali sta plačnik in stroka na isti ravni? 15.30 – 15.50 Olivera Masten-Cuznar Delo imenovanega zdravnika na

Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije

15.50 – 16.10 Bojan Madjar Komunikacija lekarniškega farmacevta z zdravnikom pri obravnavi farmakoterapijskih primerov

16.10 – 16.30 Tuji gosti, društvo diabetikov, študentje, društvo Štrk, kronična bolečina

Delavnice in predstavitev posterjev

17.30 – 18.00 Generalni sponzor Satelitski simpozij 18.00 – 19.00 Sestanek učiteljev in mentorjev

Katedre za družinsko medicino MF UM 19.00 Večerja z družabnim programom

III. Zadravčevi dnevi – program


iv

Sobota, 18. september 2010 9.00 – 9.20 Zdenka Čebašek-Travnik Varovanje bolnikovih pravic in vloga

zastopnikov bolnikovih pravic – izkušnje in izzivi

9.20 – 9.40 Mojca Senčar Sodelovanje združenj in društev bolnikov z zdravnikom družinske medicine

9.40 – 10.10 Dean Köveš Zdravnik družinske medicine in sodelovnanje z lokalno skupnostjo

10.10 – 10.30 Valentin Hajdinjak Komuniciranje z mediji v zdravstvu 10.30 – 10.50 Odmor 10.50 – 12.50 Delo v delavnicah 12.50 – 13.10 Poročanje o ugotovitvah dela v

delavnicah 13.10 – 13.30 Zaključek srečanja 13.30 Kosilo

III. Zadravčevi dnevi – kazalo


Stran | v Stran | v

v v

KAZALO Program srečanja……………………………………………………………………………….…...……………….iii Abecedni seznam avtorjev……………………………………………………………………….…………………vi Predgovor…………………………………………………………………………………………...…………………1 1. Igor Švab: Novi zdravstveni dom………………………………………………………………………….…3 2. Ksenija Šterman, Zlatka Jakopec: Poklicna rehabilitacija…………………………………………….11 3. Miroslava Nemec: Zaposlitvene možnosti invalidov…..………………………...………………………17 4. Lea Kovač: Vloga zaposlitvene rehabilitacije v procesu zaposlovanja brezposelnih

invalidov………………………………..………………………………………………...………………………27 5. Boris Kremžar: Vloga zdravnika družinske medicine v postopkih Zavoda za pokojninsko in

invalidsko zavarovanje Slovenije…………………………….………………………………………………33 6. Imre Rurik, László Kalabay: Changes and development in the Primary Health Care of the

former Eastern block countries…………………………….……………………………………….....……41 7. Ilse Hellmann-Geschwinder: General practitioners’ role in the new modular curriculum for

undergraduate medical students at Medical University Graz ……………………………........……51 8. Aleksander Jevšek: Sodelovanje zdravnika in kriminalista pri mrliškem ogledu……………..…57 9. Jože Balažic: Sodna praksa in zdravnik družinske medicine…………………………………………65 10. Jurij Fürst: Ali sta plačnik in stroka na isti strani? ..……………………….…………………………71 11. Olivera Masten-Cuznar: Delo imenovanega zdravnika na Zavodu za zdravstveno zavarovnanje

Slovenije…………………………….………………………………………………………………………….…75 12. Bojan Madjar: Komunikacija med zdravnikom in farmacevtom ob pregledu farmakoterapijskih

primerov………………….……………………………………………………………………….............….…87 13. Zdenka Čebašek-Travnik, Simona Šemen: Varovanje bolnikovih pravic in vloga zastopnikov

bolnikovih pravic – izkušnje in izzivi…………………………….………………………………....…..…95 14. Mojca Senčar: Sodelovanje združenj in društev bolnikov z zdravnikom družinske

medicine…………………………….……………………………………………………………………..……103 15. Dean Köveš: Zdravnik družinske medicine in sodelovanje z lokalno skupnostjo………………107 16. Valentin Hajdinjak: Komuniciranje z mediji v zdravstvu ……………………………………………111

III. Zadravčevi dnevi – abecedni seznam avtorjev


vi vi vi vi

ABECEDNI SEZNAM AVTORJEV 1. Prof. dr. Jože Balažic, dr. med., Medicinska fakulteta UL, Inštitut za sodno medicino,

Korytkova 2, 1000 Ljubljana 2. Dr. Zdenka Čebašek-Travnik, dr. med, Varuh človekovih pravic RS, Dunajska 56, 1000

Ljubljana 3. Jurij Fürst, dr. med., Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Miklošičeva 24, 1507

Ljubljana 4. Valentin Hajdinjak, univ. dipl. ekon., Zdravniška zbornica Slovenije, Dalmatinova 10, 1000

Ljubljana, Slovenija. 5. Dr. Ilse Hellmann-Geschwinder, Styrian Academy of General Practice and Family Medicine,

A-8010 Graz, Pestalozzistraße 62, Austria. 6. Mag. Zlatka Jakopec, univ. dipl. psiholog, Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike

Slovenije-Soča, Center za poklicno rehabilitacijo, služba Maribor, Čufarjeva cesta 5, 2000 Maribor in enota Murska Sobota, Lendavska 1, 9000 Murska Sobota

7. Mag. Aleksander Jevšek, direktor Uprave kriminalistične policije GPU, MNZ RS, Štefanova 2, 1000 Ljubljana

8. Prof. László Kalabay MD, PhD, Head, Department of Family Medicine, Faculty of Medicine, Semmelweis University, Kútvölgyi út 4, 1125 Budapest, Hungary

9. Lea Kovač, prof. def., svetovalka GD, Zavod RS za zaposlovanje 2, Rožna dolina, cesta IX/6, 1000 Ljubljana

10. Dean Köveš, dr. med., Zasebna ambulanta Živa, Tišina 1, 9251 Tišina 11. Boris Kremžar, dr. med., Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije, enota

Celje, Gregorčičeva 5a, 3000 Celje, Slovenija. 12. Miroslava Nemec, univ. dipl. ing., Univerzitetni rehabilitacijski inštitut RS – Soča, Center za

poklicno rehabilitacijo, enota Murska Sobota, Lendavska 1, 9000 Murska Sobota. 13. Bojan Madjar, mag. far., Javni zavod Pomurske lekarne Murska Sobota, Kocljeva 2, 9000

Murska Sobota 14. Mag. Olivera Masten-Cuznar, dr. med., ZZZS, Oddelek za nadzor, Miklošičeva 24, 1000

Ljubljana 15. Imre Rurik MD, PhD, MSc, Head, Department of Family and Occupational Medicine, Faculty

of Public Health, Medical and Health Science Center, University Debrecen, Nagyerdei kırút 98, 4032 Debrecen, Hungary

16. Prim. Mojca Senčar, dr. med., Slovensko združenje za boj proti raku dojke Europa Donna 17. Mag. Simona Šemen, univ. dipl. teol., Urad Varuh človekovih pravic RS, Dunajska 56, 1000

Ljubljana 18. Prof. dr. Igor Švab, dr. med, višji svetnik, Katedra za družinsko medicino MF UL, Poljanski

nasip 58, 1000 Ljubljana 19. Ksenija Šterman, dr. med., Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča,

Center za poklicno rehabilitacijo, služba Maribor, Čufarjeva cesta 5, 2000 Maribor in enota Murska Sobota, Lendavska 1, 9000 Murska Sobota

III. Zadravčevi dnevi – Predgovor


1

Spoštovani kolegi, drage kolegice!

»Zdravstveni timi se morajo povezati z lokalnimi skupnostmi, skupinami za samopomoč in socialno službo ter sodelovati tudi z nemedicinskimi sektorji družbe«

Igor Švab

Tokratno temo smo izbrali s pomočjo Vas, ki ste se našega izobraževanja ter aktivnega izmenjavanja mnenj, izkušenj ter praks udeležili lansko leto. Uvodno misel pa sem citirala s prispevka prof. dr. Igorja Švaba, dr. med, ki bo imel tudi uvodno predavanje na našem srečanju. Tema je na nek način že lani vzniknila med udeleženci, saj jih je največ predlagalo temo »SODELOVANJE ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE Z RAZLIČNIMI INŠTITUCIJAMI«. Naslov je dolg, področja našega dela pa izjemoma ne bodo medicinske ustanove, ampak društva, javne ustanove, zavodi in inštitucije, s katerimi se hote ali nehote zdravniki družinske medicine srečujemo pri svojem delu. Običajno si izkušnje za delo z navedenimi ustanovami nabiramo med delom, ob pogovorih s kolegi, nekaj malega pa nas o tem učijo na fakulteti. Spreminjanje zakonodaje, reforme, recesija, socialne stiske in človeške zmote nas in naše bolnike vzpodbujajo k iskanju vedno novih poti za zadovoljevanje lastnih potreb. Ali so te poti vedno uhojene, dobro znane? Imajo vključene varovalne mehanizme pred zlorabami s strani zdravstvenih delavcev oziroma bolnikov? Je poznavanje navedene problematike nuja ali dodana vrednost v splošni ambulanti? Kdo mora ali lahko sodeluje pri koriščenju socialnih bonitet? Kako daleč segajo naša pooblastila v skrbi za našega bolnika? Upam, da bomo skupaj uspeli najti odgovore na vsaj nekaj zastavljenih vprašanj. Strokovnjaki, ki so se našemu vabilu prijazno odzvali, so zagotovo pripravili krasna predavanja in delavnice. V pričujočem zborniku je le del tega, o čemer se bomo pogovarjali, izmenjali izkušnje in mnenja. Želimo ohraniti aktivno interakcijo med predavatelji in slušatelji naših srečanj, zato skušamo izbrati teme, ki bodo zanimive za nas in vas. V mnoštvu kvalitetnih zdravniških srečanj bi radi ponudili nekaj, kar je drugačno, kjer lahko izmenjujemo stališča o aktualnih temah, ki so del našega dela v ambulantah, čeprav ne nujno vedno strokovni del našega vsakdana. Prostor smo letos namenili tudi našim neposrednim sosedom, saj bi želeli spoznati sodobne okvire dela zdravnikov družinske medicine tudi izven naših meja. Predstavniki društev nas bodo skušali opozoriti na svojo ter našo vlogo pri aktivni skrbi za zdravje posameznika ali populacije. Neredko se namreč zgodi, da spregledamo aktivno vlogo društev bolnikov pri osveščanju prebivalstva in pri iskanju najustreznejših rešitev za posameznega bolnika v času bolezni ali rehabilitacije. Drugačnost in raznolikost nas bogati, zato lahko rečem, da v kolikor to dejstvo upoštevamo pri vrednotenju dela zdravnika družinske medicine, lahko le ugotovim, da smo zdravniki družinske medicine zelo bogati ljudje. V času naše potrošniške družbe pa je to že redek in zelo zaželen fenomen.

Asist. mag. Erika Zelko, dr. med.


Švab I. Novi zdravstveni dom


3

1 NOVI ZDRAVSTVENI DOM

Igor Švab1 1 Uvod Pomen osnovne zdravstvene dejavnosti je znan vsem, ki se ukvarjajo z zdravstveno politiko in je bil prvič javno prepoznan že pred več kot tridesetimi leti z znamenito deklaracijo v Alma Ati (1). Postavlja pa se vprašanje, ali so ideje izpred trideset let še vedno aktualne sedaj. V tem času je namreč prišlo do velikih sprememb. Poznavanje in razumevanje zdravja sta se v zadnjih desetletjih močno povečala. Narava zdravstvenih problemov se spreminja na način, ki smo ga komaj pričakovali. Prebivalstvo se stara, povečuje se nevarnost prenašanja nalezljivih bolezni, velemesta postajajo vse manj zdrava: razlike med bogatimi in revnimi se povečujejo. Ravno tako se spreminjajo tudi zdravstveni sistemi, vendar so njihove spremembe pogosto usmerjene v nepravo smer. V marsikateri državi v ospredje interesa prihaja komercializacija, potrošništvo in želja po zaslužku, ne glede na to, da so vse te usmeritve dokazano škodljive za zdravje ljudi. Svetovna ekonomska kriza je te težave samo poslabšala. Zdravstveni sistemi postajajo vse manj pravični. Ogrožajo jih naslednji trendi: a. poudarjanje specialistične zdravstvene oskrbe na račun primarne, b. osredotočenje zdravstvene politike na kratkoročne cilje na definiranih in ozkih področjih, c. prepuščanje ključnih strateških odločitev času in komercializaciji. Zaradi teh trendov prihaja do pomembni stranskih učinkov, ki so že dolgo časa znani. Ti so: 1. zakon obratne oskrbe (angl. »Inverse care law«): tisti, ki zdravstveno oskrbo najmanj rabijo, je

dobijo največ, tisti, ki jo rabijo najbolj, je dobijo najmanj (2), 2. za bolnika draga zdravstvena oskrba: posledica tega je tudi v razvitih državah (najbolj znane

so ZDA) obubožanje bolnika. Več kot 100 milijonov ljudi letno obuboža zato, ker si ne morejo privoščiti zdravstvene oskrbe (3),

3. drobljenje zdravstvene oskrbe: Usmerjenost zdravstvene oskrbe v posamezne klinične entitete in specialnosti pomeni izgubljanje celovitega pristopa, ki je učinkovitejši in bolniku prijaznejši. Bolniki se izgubijo v labirintu pogosto nepotrebnih diagnostičnih in terapevtskih postopkov, ne da bi razumeli, kaj se z njimi dogaja in zakaj je to potrebno (4),

4. nevarna medicina: v nerazvitih državah so včasih zdravstveni sistemi tako slabi, da ne zadoščajo niti osnovnim standardom higiene (5),

5. neustrezno financiranje, ki daje prednost specialistični oskrbi pred osnovno (6). Očitno je postalo, da osnovno zdravstveno dejavnost potrebujemo zdaj bolj kot kadarkoli prej.

2 Zdravstveno varstvo prihodnosti Spremembe zdravstvenih sistemov niso potrebne zaradi posameznih elementov zdravstvenega varstva, ampak zaradi družbenih sprememb, ki so nastale. Vendar je potrebno razumeti, da bodo morale iti reforme precej dlje kot do zagotavljanja oskrbe, kot jo tradicionalno poznamo. Reforme v prihodnosti bi morale ambiciozno in korenito spremeniti kadrovsko politiko držav in spremeniti tudi financiranje zdravstvenih sistemov. Šele takšne reforme bodo lahko prinesle želene rezultate, ob tem pa se bodo seveda bistveno povečale tudi zahteve do izvajalcev osnovne zdravstvene dejavnosti.

1 Prof. dr. Igor Švab, dr. med., višji svetnik, Medicinska fakulteta UL, Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana



4

Ti bodo morali postati veliko bolj odzivni na socialne determinante zdravja in na rastoča pričakovanja ljudi. Povzetek razlik med starim in novim pogledom na osnovno zdravstveno dejavnost lahko ponazorimo na naslednji način: NEKOČ JUTRI

Osnovno zdravje za revne Splošen dostop vsem

Ogrožene skupine prebivalstva Vse prebivalstvo

Izbrane bolezni Vse bolezni

Higiena in zdravstvena vzgoja Promocija zdravja

Preprosta tehnologija Moderna tehnologija

Lokalno delovanje Sodelovanje v civilni družbi

Centralizirano vodenje Lokalno sodelovanje

Zmanjševanje stroškov Nadzor stroškov

Antiteza bolnišnice Koordinacija zdravstvene oskrbe

Poceni Ekonomsko učinkovito

3 Značilnosti Tako zdravstveno varstvo bo imelo naslednje značilnosti: OSKRBA, USMERJENA K ČLOVEKU Ko so ljudje bolni, jih bolj malo brigajo zdravstveni cilji, politika in racionalnost zdravja, zanima jih njihova usoda. Vsak človek je v teh pričakovanjih drugačen in ljudje potrebujejo različen pristop. Zaradi tega je vodenje jasno definiranih stanj bistveno bolj enostavno kot obravnavanje množice različnih bolezni in pričakovanj, kar je pri posamezniku prej pravilo kot izjema. Ljudi je treba razumeti celovito in ob tem upoštevati njihovo telesno, duševno in socialno ter eksistencialno okolje. Ljudje želijo, da jih njihov zdravnik razume, da razume njihovo trpljenje in ovire, s katerimi se soočajo. Žal je pri marsikom drugače in razumevanje sočloveka razumemo kot nepotreben luksuz, ki je dostopen le peščici izbrancev. Čeprav se strokovnjki in tudi laiki strinjajo s tem, da je v bolnika usmerjena oskrba pomembna, pa pogosto velja prepričanje, da je taka oskrba luksuz, ki izboljša zadovoljstvo bolnika, ne pa nujno tudi objektivno merljivih učinkov zdravstvene oskrbe. V zadnjih 30 letih so na srečo raziskovalci našli dovolj dokazov, da je usmerjenost v bolnika koristna in učinkovita in da je dobra tudi za zdravnika, saj povečuje njegovo zadovoljstvo z delom (7). Oskrba, usmerjena k človeku je lahko zelo preprosta. Začnemo lahko s preprostim vprašanjem bolniku, kako se počuti, ne pa tako, da se takoj lotimo diferencialno diagnostičnega algoritma. Usmerjenost v bolnika postaja klinična metoda, ki poveča sodelovanje med bolnikom in zdravnikom. Žal v resničnem življenju zdravniki redkokdaj vprašajo bolnike o njihovem počutju, strahovih in pričakovanjih. Preveč se usmerjamo na tehniko, recepte, napotnice. Tudi zato so naši nasveti o zdravem življenjskem slogu bolj branje tehničnih navodil kot svetovanje sočloveku. Zaradi tega je med nami tudi manj zaupanja, več stigmatizacije in manj sodelovanja. Na žalost sedanji sistemi plačevanja sodelovanja ne podpirajo, ampak ga kvečjemu zavirajo.



5

Seveda ne smemo zamenjevati vljudnosti in včasih prave servilnosti, ki jo ponujajo nekateri, z usmerjenostjo v bolnika. CELOVITI PRISTOP Potrebe ljudi so celovite in jih največkrat ne moremo kategorizirati v kurativne, preventivne ali rehabilitacijske. Ljudje potrebujejo celovito paleto uslug, ki običajno zahtevajo istočasno več različnih pristopov (8). Potreba po celovitem pristopu je največja takrat, ko bolnik prvič vstopi v zdravstveni sistem. Celovita zdravstvena oskrba je boljša od oskrbe, ki jo zagotavljajo posamezne službe za izolirane probleme ali populacije. Tak pristop tudi poveča možnost za preventivo in zmanjša uporabo drage bolnišnične oskrbe. Zaradi celovite oskrbe se tudi problemi odkrijejo prej, tudi če se zaradi njih bolniki eksplicitno ne javijo. To ne pomeni, da morajo zdravniki na osnovni ravni rešiti vse zdravstvene probleme, vendar lahko to naredijo pri večini problemov. Če to ni možno, morajo biti sposobni poiskati možnosti, ki so na voljo. To ne pomeni, da se na tak način znebijo odgovornosti, saj ostanejo še vedno odgovorni za bolnika, ki uporablja različne usluge, ki jih nudi zdravstveni sistem. Tak pristop pa terja proaktivni pristop k reševanju zdravstvenega problema in sodelovanje z okoljem, v katerem delajo. KONTINUITETA IN OSEBNI STIK Razumevanje ljudi in okoliščin, v katerih živijo, je tudi predpogoj za kontinuiteto oskrbe. Prepogosto se zdravstveni delavci obnašajo, kot da se njihova odgovornost za bolnika začne takrat ko vstopi skozi vrata ambulante in neha takrat, ko odide skoznje. Vendar odgovornost traja, dokler traja problem, ne glede na to, kje je bolnik. Kontinuiteta pomeni tudi kontinuiteto informacije, ko se bolniki starajo ali ko se z njim srečujejo različni strokovnjaki v skrbi za njegovo zdravje. Pomanjkanje informacij na sekundarni ravni ali v nujni medicinski pomočli je lahko pomemen vzrok za težave pri zdravljenju. Današnja informacijska tehnologija omogoča to kontinuiteto, vendar se še zdaleč ne uporablja tako pogosto, kot bi se lahko. Dobre kartoteke so potrebne, vendar še zdaleč niso dovolj. Povečevanje števila nepotrebnih obiskov v ambulanti predstavlja oviro za kontinuirano oskrbo, saj se na tak način zmanjša motivacija tako bolnikov kot zdravstvenega osebja. Naloga zdravnikov ni lahka: zagotoviti ustrezno klinično vodenje, skrbeti za registre kroničnih bolnikov, biti povezan s skupnostjo. Te dolgočasne naloge so redko posebej nagrajevane. Ustvarjanje dolgoročnega zaupanja terja čas. Študije kažejo, da je potrebno dva do pet let, da se vzpostavi zaupanje med zdravnikom in bolnikom, vendar so rezultati izvrstni, saj zdravstveni delavci bolje zdravijo ljudi, ki jih poznajo. Celovitost, kontinuiteta in usmerjenost v bolnika so nujne za boljše učinke zdravljenja, so pa odvisne od stabilnega, dolgoročnega odnosa med istim zdravnikom in bolnikom (9). Večinoma zdravstveni sistemi ne spodbujajo vzpostavitve takega odnosa. Zaposleni, tehnični oddleki bolnišnic dajejo prednost tehničnemu in pravnemu odnosu med neznanimi posamezniki in ustanovo. Najbolj oseben odnos lahko zagotovijo majhni, z lokalno skupnostjo povezani zdravstveni domovi. Realnost je pogosto kruto drugačna. Ker se sredstva dodeljujejo posameznim programom, to vodi v fragmentacijo oskrbe na osnovni ravni.



6

ORGANIZACIJA USTANOV IN NJIHOVA DOSTOPNOST Zdravstvena služba naj bi torej omogočala celovito pahljačo uslug. Za razliko od večine konvencionalnih medicinskih ustanov bi morala biti ta oskrba celovita in bi morala vsebovati kurativo in preventivo. Neposreden in trajen odnos med bolnikom in zdravnikom ter populacijo je ključnega pomena, da se vzpostavi zaupanje in kakovost. Da bi to dosegli, je potrebna reorganizacija. Predvsem je potrebno, da so te ustanove lahko dostopne. Vendar so potrebne tudi druge stvari: morajo biti blizu ljudem, zdravstveni delavci na osnovni ravni morajo biti prepoznani kot koordinatorji zdravstvene oskrbe in za to morajo imeti administrativno moč in denar. ODGOVORNOST ZA POPULACIJO V tradicionalni medicini je zdravstveni delavec odgovoren za bolnika, ki pride v ambulanto. Ta pasivni pristop ne pomaga celi vrsti ljudi, ki so pomoči potrebni. To so ljudje, ki pridejo prepozno ali sploh ne pridejo. Tak pasiven odnos je problematičen zato, ker se ne loteva lokalnih determinant slabega zdravja. Zaradi tega zamujamo priložnosti, da bi omogočili ljudem boljše zdravje. Alternativa tradicionalni oskrbi je zagotoviti, da bo vsak zdravstveni tim odgovoren za opredeljeno skupnost zato, da zagotovijo celovito in dolgotrajno oskrbo. To ne pomeni nujno, da morajo biti odgovorni za populacijo na določenem geografskem področju. Pomembno je, da nihče ni izpuščen in da je odgovornost jasna. Tim v osnovni zdravstveni dejavnosti mora razširiti spekter uslug, ki jih nudi in razviti dejavnosti in programe, ki izboljšajo in podaljšajo življenje ljudi. To pomeni, da se mora ukvarjati tudi s promocijo in preventivo in z zanemarjenimi področji in manj privilegiranimi skupinami prebivalstva. Zdravstveni timi se morajo povezati z lokalnimi skupnostmi, skupinami za samopomoč in socialno službo in sodelovati tudi z nemedicinskimi sektorji družbe. Zdravstveni timi naj bi zapustili svoje štiri stene v ambulantah, povezati bi se morali s skupnostjo. Razviti je treba programe, ki bodo delovali tudi na domu in ponovno obudili hišne obiske, ki so se pokazali za učinkovite (10). OSNOVNO ZDRAVSTVO KOT KRIŽIŠČE KOORDINACIJE Timi v osnovnem zdravstvu ne morejo zagotoviti podporeljudem, ki jih oskrbujejo, če nimajo na voljo povezav z inštitucijami, ki imajo pogosto sedež zunaj občine, ki jo oskrbujejo.Tradicionalno imajo zdravniki v osnovn zdravstveni dejavnosti malo vpliva na organizacijo specialistične ravni, obratno pa ni tako.Če bodo zadolženi za skrb za določeno populacijo, bi se to moralo spremeniti. Koordinativna vloga bi morala spremeniti osnovno zdravstveno piramido v omrežje sodelujočih institucij, tim v osnovnem zdravstvu pa bi postal koordinator te mreže.V to mrežo je treba pritegniti neodvisne organizacije zastopnice bolnikovih pravic. Tam, kjer osnovno zdravstvo prevzame vlogo koordinatorja, so učinki na zdravje pozitivni (11). Taka koordinativna funkcija pa seveda ne pride sama za sebe in ni zastonj, zato je potrebno poskrbeti za ustrezno financiranje te koordinativne funkcije. USTREZNI KADRI Vsaka reforma osnovne zdravstvene dejavnosti poudarja pomen kadrov. Znanost osnovne zdravstvene dejavnosti pogosto še ni našla svojega mesta v pouku medicinskih šol kljub temu, da se ve, da je poučevanje na tem področju zelo pomembno in kvalitetno.



7

Medicinski strokovnjaki so pogosto kritično razpoloženi do osnovne zdravsvene dejavnosti, saj pogosto velja napačnio prepričanje, da je osnovna zdravstvene dejavnost nižje kakovosti. Zaradi tega je treba strokovnjakom na tej ravni zagotoviti enak standard izobraževanja in da bodo lahko prevzeli zahtevne naloge, s katerimi se morajo soočati Brez tega bo nastal ogromen odpor, ki bo usidran v starih prepričanjih tradicionalnega modela in navad. NADZOR Premik od tradicionalnega do primarnega zdravstvenega varstva je zapleten proces. Šele v zadnjih letih je bilo možno razumeti, kateri elementi osnovne zdravstvene dejavnosti delujejo. Ob tem je treba vzpostaviti sistem nadzora nad izvajanjem osnovne zdravstvene dejavnosti, ki ne bi bil samo administrativen, ampak predvsem strokoven. Takega znanstvenega pristopa je malo, čeprav se v zadnjem času povečuje. Ne glede na to je zanimivo, da industrija, ki tranutno porabi 8,6 % BNP investira tako malo v analiziranje njenega najbolj učinkovite strategije: osnovne zdravstvene dejavnosti.

4 Novi zdravstveni dom Že ob bežnem pregledu predpogojev in značilnosti nove paradigme v osnovni zdravstveni dejavnosti kmalu postane jasno, da ima Slovenija zelo dobre predpogoje, da se ta načela uresničijo brez velikih sprememb, s katerimi se bodo morale soočiti nekatere zelo razvite države. Na nekaterih področjih je Slovenija lahko celo vzor razvitemu svetu: izobraževanje zdravstvenih kadrov, mreža ustanov na osnovni ravni in akademski razvoj stroke so v Sloveniji zanesljivo vsaj tako dobri kot drugje v Evropi. V Sloveniji na srečo nismo povsem zapustili tradicije zdravstvenih domov, ki še vedno predstavljajo temelj osnovne zdravstvene dejavnosti v državi. Ob tem pa je očitno, da se zdravstveni dom kot organizacijska enota ne more odzvati na nove izzive, v kolikor ne izvede naslednje pomembne spremembe: • Organizacijska struktura Razdelitev dela znotraj zavoda je stvar organizacije dela v posameznem zdravstvenem domu in ne bi smela biti predpisana s pogodbo o financiranju. Pri organizaciji zdravstvenega doma bi morali razmejiti pravo osnovno zdravstveno dejavnost od podpornih služb in poliklinično-specialističnih ambulant. Vse dejavnosti sekundarne ravni bi se morale organizacijsko izločiti iz zdravstvenega doma kot poslovnega subjekta in nastopiti kot samostojni subjekt v obliki poliklinike. Velikost organizacije bi morala biti prilagojena okolju. Podlaga organizacije bi moral biti vpeljan sistem kakovosti in celovito obvladovanje kakovosti kot način vodenja. Organizacija bi morala zagotoviti sožitje zasebnih in javnih organizacij. • Strokovni nadzor Zdravstveni domovi bi morali dobivati sprotne analize zdravstvene, ne samo finančne uspešnosti njihovega dela. Njihova vodstva bi morala zagovarjati razloge za uspešnost ali neuspešnost izvajanja dogovorjenih zdravstvenih programov in doseganje ali nedoseganje zdravstvenih ciljev na populacijski ravni.



8

• Sodelovanje z zdravstveno politiko in izvajanje politike na lokalni ravni Če bi zdravstveni dom uspel izvajati razvojno delo, bi se lahko aktivno vključeval v snovanje »zdrave javne politike« že kot iniciator in koordinator aktivnosti na lokalnem področju, formalno pa tudi kot koordinator izvajalcev javne zdravstvene službe na primarni ravni. Sodelovanje z zdravstveno politiko mora prerasti iz sedanjih pogajanj z izvajalci storitev v strokovni dialog o oskrbi populacije na lokalni ravni. Zdravstveni domovi bi morali imeti možnost, da v lokalni skupnosti predlagajo tej skupnosti prilagojene programe, za katere bi morali dobiti namenska sredstva. To pomeni, da bi moral zdravstveni dom izdelati svoj načrt javnozdravstvenih ukrepov, ki naj bi jih izvajal na lokalni ravni. V novem zdravstvenem domu bi morale najti prostor nevladne organizacije, ki skrbijo za zdravje prebivalstva. • Spremembe v financiranju Spremeniti je treba sedanji način dogovarjanja vsebine zdravstvenih programov, ki so usmerjeni v večno ponavljanje ustaljenih obrazcev in programov. Financiranje kurativne dejavnosti bi se moralo spremeniti tako, da bi bilo utemeljeno na plačevanju kakovosti, ne pa količine opravljenega dela. Na tak način bi lahko spodbujali kakovost opravljenega dela. • Informatizacija Zdravstveni domovi in vsi izvajalci na primarni ravni prispevajo ogromne količine podatkov v informacijski sistem, od katerih pa dobijo bore malo uporabnih povratnih podatkov. Obstoječi informacijski sistem je potrebno nadgraditi z ekspertnimi sistemi za kakovostnejše in bolj varno delo, obenem pa na podlagi vnaprej definiranih kazalcev kakovosti vnašati podatke, ki bodo pomembno prispevali k analiziranju uspešnosti zdravstvenih programov in načrtovanju izboljšav. Te podatke bi morala analizirati inštitucija na nacionalni ravni. Zdravstveni domovi naj bi postali informacijska središča, kjer bi laiki pridobivali preverjene zdravstvene informacije. • Vertikalno povezovanje Osnovna zdravstvena dejavnost in z njo zdravstveni domovi bi se pri strokovnih in raziskovalnih vprašanjih morali naslanjati na nacionalno referenčno inštitucijo, ki jo je potrebno še ustanoviti. Brez osrednje institucije, ki bo sposobna integrirati javno zdravstvo in klinično medicino ter usmerjati dogajanje in vodenje posameznih zdravstvenih centrov glede na lokalne potrebe in zmožnosti ni bodočnosti za kakovost primarnega zdravstvenega varstva.

5 Sklep Zdravstveni sistem v Sloveniji je relativno dober. V marsičem se je uspel izogniti težavam, s katerimi so se soočile nekatere tranzicijske države. Kljub temu je potrebno, da se razvija naprej in v pravnih in organizacijskih aktih zagotovi možnosti, ki jih ponuja nova paradigme Svetovne zdravstvene organizacije. Da bi to dosegli in obdržali zdravstveni dom kot temelj osnovne zdravstvene dejavnosti, ki je dokazal svojo učinkovitost, so potrebne spremembe, ki lahko nastanejo v sodelovanju stroke, politike in akademskih inštitucij. Novi zdravstveni dom bi tako predstavljal stičišče informacij o zdravju, bil bi gonilo strokovnega razvoja in odzival bi se na spremembe zdravstvenega stanja v populaciji. Kot fleksibilna enota bi bil bistveno bližji prebivalstvu. To pa so ideje, ki jih je pred skoraj stotimi leti že zagovarjal idejni oče osnovne zdravstvene dejavnosti, kakršno poznamo v Sloveniji danes.



9

6 Literatura 1. Rawaf S, DeMaeseneer J, Starfield B. From Alma-Ata to Almaty: a new start for primary health care. Lancet 2008;DOI:

10.1016/S0140-6736(08)61524-X: 1-3. 2. Hart T. The inverse care law. Lancet, 1971, 1: 405–412. 3. Xu K et al. Protecting households from catastrophic health expenditures. Health Affairs, 2007, 6: 972–983. 4. Starfi eld B. Policy relevant determinants of health: an international perspective.Health Policy, 2002, 60: 201–218. 5. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington DC, National

Academy Press, Committee on Quality of Care in America, Institute of Medicine, 1999. 6. Fries JF et al. Reducing health care costs by reducing the need and demand for medical services. New England

Journal of Medicine, 1993, 329: 321–325. 7. Mead N, Bower P. Patient-centredness: a conceptual framework and review of the empirical literature. Social Science

and Medicine, 51: 1087−1110. 8. Stange KC. The paradox of the parts and the whole in understanding and improving general practice. International

Journal for Quality in Health Care, 2002, 14: 267−268. 9. Franks P, Fiscella K. Primary care physicians and specialists as personal physicians. Health care expenditures and

mortality experience. Journal of Family Practice, 1998, 47: 105–109. 10. Donovan EF et al. Intensive home visiting is associated with decreased risk of infant death. Pediatrics, 2007, 119:

1145−1151. 11. Martin DP et al. Effect of a gatekeeper plan on health services use and charges: a randomized trial. American Journal

of Public Health, 1989, 79: 1628–1632.


Šterman K, Jakopec Z. Poklicna rehabilitacija


11

2 POKLICNA REHABILITACIJA

Ksenija Šterman1, Zlatka Jakopec2 1 Uvod Svetovna zdravstvena organizacija (WHO 2006) opredeljuje rehabilitacijo kot ciljno usmerjen proces, ki zagotavlja doseganje in vzdrževanje optimalne ravni fizičnega, senzornega, intelektualnega, psihološkega in socialnega funkcioniranja. Rehabilitacija vključuje široko paleto ukrepov in dejavnosti, ki potekajo od začetne in splošne, praviloma medicinske rehabilitacije, in se postopoma stopnjujejo do dejavnosti poklicne rehabilitacije (1). Poklicna rehabilitacija je proces ugotavljanja, krepitve zmanjšanih in razvijanja novih telesnih in duševnih sposobnosti ljudi, ki imajo trajne okvare zdravja, z namenom da zmanjšamo stopnjo njihove prizadetosti in oviranosti do te mere, da si lahko zagotovijo in obdržijo ustrezno zaposlitev in v njej napredujejo v okolju kjer živijo (2).

2 Zakonska opredelitev pravic do poklicne rehabilitacije Opredelitev pravic in financiranje procesa kompleksne rehabilitacije, ki vključuje tudi storitve poklicne rehabilitacije, se v razvitih državah in tudi v Sloveniji praviloma zagotavlja iz treh virov: • Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje na osnovi določil Zakona o pokojninskem in

invalidskem zavarovanju • Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve na osnovi določil Zakona o zaposlitveni

rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov • Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) na osnovi Zakona o zdravstvenem varstvu

in zdravstvenem zavarovanju V tem prispevku se bomo omejili na storitve poklicne rehabilitacije, ki jih financira ZZZS in se lahko opravijo na podlagi napotnice. ZZZS pokriva samo tisti del storitev poklicne rehabilitacije, ki se izvajajo v sklopu kompleksne medicinske rehabilitacije in skladno z letno dogovorjenim obsegom. Storitve poklicne rehabilitacije izvaja Univerzitetni rehabilitacijski inštitut- Soča (URI-Soča) kot del kompleksne rehabilitacije skozi celotno obdobje delovanja od leta 1954 dalje. Od leta 1984 pa je to področje organizirano kot posebna organizacijska enota Center za poklicno rehabilitacijo.

3 Programi poklicne rehabilitacije Poklicna rehabilitacija je pomemben sestavni del celostne rehabilitacije oseb s težjimi poškodbami ali obolenji. Izvaja jo tim strokovnjakov zdravnik specialist medicine dela, klinični psiholog, delovni terapevt, socialni delavec in rehabilitacijski tehnolog. Programi temeljijo na sodobni rehabilitacijski doktrini in upoštevajo zahteve po timskem delu, aktivni vlogi uporabnikov in povezovanju virov v okolju. Gre za celostno oceno funkcijske zmožnosti, delovne vzdržljivosti in učinkovitosti, sposobnosti učenja, delovnega vedenja, potrebnih prilagoditev dela in delovnega okolja.

1 Ksenija Šterman, dr. med., Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, Center za poklicno rehabilitacijo, služba Maribor, Čufarjeva cesta 5, 2000 Maribor in enota Murska Sobota, Lendavska 1, 9000 Murska Sobota 2 Mag. Zlatka Jakopec, univ. dipl. psiholog, Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije-Soča, Center za poklicno rehabilitacijo, služba Maribor, Čufarjeva cesta 5, 2000 Maribor in enota Murska Sobota, Lendavska 1, 9000 Murska Sobota



12

Temeljni programi so: • specializirani diagnostični ocenjevalni programi pri zahtevnejših obolenjih ali stanjih za

pripravo razširjene ocene rehabilitacijskih funkcionalnih sposobnosti in oblikovanje individualnega programa rehabilitacije,

• kompleksni, individualizirani programi rehabilitacije za obvladovanje in izboljšanja funkcioniranja na kognitivnem, vedenjskem in funkcijskem področju (izboljšanje delovanja telesnih, mentalnih in socialnih funkcij ter priprava na varno vrnitev v delovno okolje),

• programi poklicne orientacije mladostnikov z razvojnimi motnjami oz. bolnikov, ki se po bolezni ali poškodbi vračajo v učni proces.

Cilj je omogočiti posamezniku z okvarami, da si zagotovi in obdrži ustrezno zaposlitev, v njej napreduje in se integrira v družbo. Programe izvajajo strokovni timi na štirih lokacijah: v Ljubljani, Mariboru, Murski Soboti in Ptuju (na Ptuju se izvajajo le programi za Zavod za zaposlovanje).

4 Napotitelji in ciljne skupine Napotnico za rehabilitacijsko oceno na URI- Soča lahko izdajo: • izbrani zdravniki: specialisti splošne in družinske medicine, pediatri, šolski zdravniki, • vsi specialisti drugih strok, najpogosteje so to psihiatri, fiziatri, nevrologi, nevrokirurgi,

travmatologi …, • imenovani zdravnik ZZZS. Pravico do poklicne rehabilitacije ima le aktiven del populacije, se pravi zaposleni, mladostniki zadnjih razredov OŠ, srednješolci, študentje. Nezaposleni, ki so prijavljeni na Zavodu za zaposlovanje, imajo enake pravice do vključitve v rehabilitacijske programe, če je pri njih prišlo v času brezposelnosti zaradi bolezni ali poškodb do bistvenih in težjih sprememb v zdravstvenem stanju. Ciljna skupina so osebe, pri katerih je prišlo zaradi bolezni ali poškodb do bistvene spremembe oziroma upada telesnega, socialnega in psihosocialnega delovanja, ocenjuje pa se, da so zmožni izboljšanja delovanja ali prilagoditve okvari. Med ciljne skupine spadajo bolniki po težkih boleznih ali poškodbah pri katerih ugotavljamo: • trajne prizadetosti, ki lahko vplivajo na delovno funkcioniranje, možnost pridobitve,

ohranjanja in napredovanja v zaposlitvi; • trajne prizadetosti, ki lahko vplivajo na zmožnost napredovanja v šolanju; • obstaja verjetnost, da bo bolnik ob podaljšanih programih razvijanja funkcionalnih zmožnosti

na področju delovnega, socialnega, kognitivnega, osebnostnega, vedenjskega in telesnega funkcioniranja lahko napredoval v smislu izboljšanja delovanja in zmanjševanja prizadetosti na področju zaposlovanja;

• obstaja možnost, da bo bolnik s pomočjo prilagoditev dela ali delovnega okolja dosegel optimalnejše funkcioniranje v delovnem okolju;

• obstaja možnost, da bo bolnik s prekvalifikacijo ali nadaljnjim izobraževanjem zmanjšal negativne posledice bolezni ali poškodbe na področju vključevanja v delo.

V praksi pa so to najpogosteje osebe po poškodbah glave, po težkih politravmah, amputacijah udov, z okvaro funkcijskih sposobnosti zgornjih udov, še posebno če je prizadet dominanten ud, po možganski kapi, subarahnoidalni ali drugi možganski krvavitvi, po vnetnih boleznih CŽS, meningitisu, encefalitisu, s težjimi nevrološkimi obolenji (multipla skleroza, degenerativne bolezni živčevja, ekstrapiramidne bolezni, okvare živčnih korenin, pletežev, mišične distrofije, cerebralna paraliza), s težjimi duševnimi boleznimi (organske motnje, psihoze, težje razpoloženjske in vedenjske motnje).



13

5 Izvajani postopki rehabilitacijske obravnave a) PREDHODNA TRIAŽA Predhodno triažo in izbor napotenih oseb opravi zdravnik. Gre za krajši razgovor z osebo in pomeni zbiranje informacij zdravstvene, izobrazbene, zaposlitvene in socialne narave, ki so pomembne za presojo o potrebnosti obravnave ter presojo o pravici do obravnave na napotnico ZZZS, hkrati pa orientacijsko oceno njene zahtevnosti in obsežnosti. b) OCENJEVALNO DIAGNOSTIČNI PROGRAM Ta program traja od nekaj dni do treh tednov, večinoma pa 8 do 10 dni. V njem sodeluje celoten tim strokovnjakov, tako da poteka ocenjevanje interdisciplinarno. Postopek je okvirno standardiziran, ocenjevalne tehnike so znane, njihov izbor pogojujejo lastnosti obravnavane osebe in zastavljeni cilji, tako da je ocenjevanje individualno. Usmerjeno je k odkrivanju prizadetosti, ki jih ima oseba kot posledico obolenja ali poškodbe in se lahko kažejo na nivoju osebnosti, vedenja, telesnega in senzornega delovanja, ter tako vplivajo na njeno vsakodnevno in delovno funkcioniranje. Ta program zajema: • zbiranje podatkov o posameznikovi pridobljeni izobrazbi, znanjih, interesih in dosedanji

poklicni poti, • ocena zdravstvenega stanja in telesnega delovanja s kliničnim pregledom in oceno

funkcijskega stanja vseh organskih sistemov, • pregled in analiza medicinske dokumentacije, izvedenskih mnenj , • ocena preteklega delovnega funkcioniranja, • ocena kognitivnih sposobnosti, interesov, čustvenih dejavnikov, osebnosti, vedenja, motivacije

ter pričakovanj in interesov v zvezi z lastno poklicno kariero, • situacijska, funkcionalna ocena posameznikovega delovnega vedenja in nivoja osebnostne

prilagoditve delovnemu okolju, • ocena delovne vzdržljivosti, obremenljivosti, občutljivosti na dejavnike v okolju • situacijska, funkcionalna ocena znanj in delovnih veščin, spretnosti, učljivosti, interesov, • ocena medosebnega in socialnega delovanja, • navezava stikov z družino, • navezava stikov z delovnim okoljem, ocena zahtev in obremenitev delovnega mesta, iskanje

možnosti ustrezne zaposlitvene rešitve, iskanje drugega ustreznega delovnega mesta, načrtovanje potrebnih prilagoditev in podpornih ukrepov,

• seznanitev osebe z rezultati, • svetovanje o nadaljnjih postopkih, svetovanje glede pripomočkov za obvladovanje prizadetosti,

svetovanje o ergonomski ureditvi in prilagoditvi domačega in delovnega okolja. Rezultat tega programa je individualni rehabilitacijski načrt, ki zajema celostno oceno posameznikovega delovnega funkcioniranja, njegovih zaposlitvenih možnosti, predlog ustrezne zaposlitvene rešitve, potrebnih prilagoditev in podpornih ukrepov, predlog prekvalifikacije, izbora ustrezne smeri šolanja, predlog ustreznih zakonskih postopkov ali predlog vključitve v nadaljnjo rehabilitacijo (3).



14

c) PROGRAM PODALJŠANE REHABILITACIJE Ta program traja od nekaj mesecev do enega leta, izjemoma tudi do dveh let. Izvaja se na podlagi individualnega rehabilitacijskega načrta in poteka tako v prostorih URI-Soča kot pri delodajalcu z usposabljanjem na konkretnem delovnem mestu. Ob vključitvi v program strokovni tim skupaj s posameznikom oblikuje individualni rehabilitacijski načrt, njegove cilje, vsebine in urnik raznih aktivnosti in programskih modulov, po katerih teče program. Program se izvaja deloma individualno, deloma skupinsko, v različnih delovnih kabinetih, simuliranih delovnih in učnih situacijah v okviru URI-Soča, s poskusnim vključevanjem v realno delovno okolje, z načrtovanjem aktivnosti v domačem okolju, vključevanjem v programe v lokalni skupnosti. Glede na specifične potrebe, ki jih v okviru URI-Soča zaradi omejitev kadrovske in programske strukture ne moremo obravnavati (logopedska obravnava, fizioterapija, druge specifične terapevtske oblike) se program izvaja tudi z vnaprej dogovorjenim in usklajenim vključevanjem v programe drugih ustanov. Rehabilitacijski načrt morata sprejeti tako obravnavana oseba kot delodajalec, seznanjen z njim pa mora biti tudi izbrani zdravnik, zaradi urejanja bolniškega staleža in ostalih potrebnih postopkov. Program zajema programe obvladovanja in zmanjšanja težav na kognitivnem, vedenjskem, emocionalnem in socialnem področju:

• večanje samozavedanja in uvida v posledice okvare zdravja, • kognitivni treningi, strategije za obvladovanje deficitov in kritičnih vedenj, • individualna in skupinska psihološka obravnava, • programi razvijanja delovnih veščin in znanj, • razvijanje delovne vzdržljivosti in obremenljivosti, • programi osvajanja novih funkcionalnih znanj, • programi individualizirane učne pomoči, • treningi socialnih veščin in spretnosti, • razvijanje samostojnosti in obvladovanja pomembnih življenjskih situacij • razvijanje delovnih potencialov, • priprave za vrnitev na delo oziroma v drugo, posameznikovim potencialom in potrebam

primerno obliko delovne in socialne vključenosti, • postopno vključevanje posameznika v realno delovno okolje že v času rehabilitacije.

Trajanje programa, vsebine, izvajalci ter časovni in prostorski pogoji se za vsakega posameznika vključenega v program oblikujejo individualno, upoštevajoč predhodne ugotovitve ocenjevalno-diagnostične obravnave ter njegove trenutne potrebe in zmožnosti. V programu skušamo aktivnosti v čim večji meri prenesti v domače in delovno okolje, v skupnost ter v aktivnosti dnevnega centra, seveda ob ustreznem spremljanju, individualnem vodenju ter redni evalvaciji napredovanja. Program se formalno zaključi, ko ocenimo, da je posameznik dosegel tolikšno stopnjo napredovanja, da se lahko prične proces vračanja v staro oz. umeščanja v novo delovno okolje, oz. ko se lahko dokaj zanesljivo izrečemo o dokončni oceni delazmožnosti in so torej formalno izčrpane vse rehabilitacijske možnosti (4, 5).



15

6 Sklep Poklicna rehabilitacija postaja strokovno in sistemsko stalen del programov zdravljenja in celovite rehabilitacija posameznika. Poleg ocenjevanja delovne zmožnosti vsebuje tudi programe za ohranjanje in krepitev delovne zmožnosti oseb s trajno okvaro zdravja. Program je interdisciplinaren, rezultat pa je individualiziran rehabilitacijski načrt za posameznika, ki upošteva njegovo osebnostno, vedenjsko, kognitivno, telesno, senzorno in psihosocialno funkcioniranje. Program poklicne rehabilitacije se konča z uresničitvijo rehabilitacijskega načrta. Posameznika se dokončno oceni na Invalidski komisiji ZPIZ-a ali na Rehabilitacijski komisiji Zavoda RS za zaposlovanje. Nato se ga vključi v zaposlitev, usposabljanje ali šolanje z ustreznimi podpornimi ukrepi, priporočili, prilagoditvami in spremljanjem. V posameznih primerih se lahko nadaljuje z zaposlitveno rehabilitacijo na podlagi napotnice Zavoda RS za zaposlovanje. V primeru nezmožnosti za delo se ga skuša vključiti v programe dnevnega centra ali v druge programe socialne vključenosti. V okviru programov poklicne rehabilitacije se krepi tudi aktivna vloga delodajalca, da postane sodelavec v strokovnem timu pri uresničitvi rehabilitacijskega načrta, saj sodeluje pri iskanju dela, soglaša s številnimi prilagoditvami organizacije in izvedbe dela, zagotavlja ustrezno strokovno podporo sodelavcev, ter aktivno sodeluje pri postopnem vračanju osebe v delovno okolje in pri usposabljanju za ustrezno delo (6). Temeljna cilja sta višja kvaliteta življenja posameznika in optimalna vključitev posameznika v socialno ter delovno okolje, hkrati pa tudi racionalnejša poraba finančnih virov na področju zdravstva, socialnih in ostalih družbenih dejavnosti.

7 Literatura 1. Rozman S. Poklicna rehabilitacija kot del kompleksne rehabilitacije. V: Burger H(ur.), Damjan H 8ur.), Grabljevec K

(ur.) III. Slovenski kongres fizikalne in rehabilitacijske medicine: zbornik predavanj. 1 izd. Ljubljana: Inštitut

Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2006, 112-3.

2. Fatur-Videtič A. Poklicna rehabilitacija. V: Bilban M, ur. Medicina dela za zdravnike družinske medicine: priročnik.

Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Združenje za medicino dela, prometa in športa, 2002, 203-15.

3. Jakopec Z. Poklicna rehabilitacija- skupno oblikovanje realnosti in načrtov. V: Vidmar J (ur.), Uršič C (ur.). Regijski

center za poklicno rehabilitacijo: 20 let Inštituta za rehabilitacijo v Mariboru. 1. izd. Ljubljana: Inštitut Republike

Slovenije za rehabilitacijo, 2003, 27-36.

4. Jakopec Z. Program poklicne in psihosocialne rehabilitacije oseb po poškodbi glave. V: Vidmar J (ur.), Uršič C (ur.).

Regijski center za poklicno rehabilitacijo: 20 let Inštituta za rehabilitacijo v Mariboru. 1. izd. Ljubljana: Inštitut

Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2003, 87-96.

5. Jakopec Z. Poklicna in psihosocialna rehabilitacija po nezgodni možganski poškodbi. V: Košorok V (ur.), Grabljevec K

(ur.). Poškodba glave-vpliv celovite nevrorehabilitacijske obravnave na funkcijski izid: zbornik predavanj. 1. izd.

Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2005, 259-70.

6. Uršič C, Fatur- Videtič A, Vidmar J. 55 let poklicne rehabilitacije- pregled razvoja poklicne rehabilitacije na

Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu- Soča. V: Božič J (ur.), Švajger A (ur.), Fatur Videtič A (ur.), Uršič C (ur.),

Vidmar J (ur.). Poklicna rehabilitacija v Sloveniji: 25 let Centra za poklicno rehabilitacijo, 1. izd. Ljubljana:

Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije-Soča, 2009, 85-101.


Nemec M. Zaposlitvene možnosti invalidov


17

3 ZAPOSLITVENE MOŽNOSTI INVALIDOV

Miroslava Nemec1 1 Uvod Zaposlitvene možnosti invalidov so se izboljšale po letu 2005, ko je stopil v veljavo Zakon o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov (v nadaljevanju ZZRZI). Po podatkih Ministrstva za delo, družino in socialne zadeve in Sklada Republike Slovenije za vzpodbujanje zaposlovanja invalidov je ZZRZI v prvih letih uresničevanja veliko pripomogel k boljšim možnostim in večji zaposljivosti invalidov predvsem prek uvedbe kvotnega sistema, ki so ga dopolnjevale številne druge vzpodbude za delodajalce in invalide. Za invalide je zakon uveljavil pravico do zaposlitvene rehabilitacije, nove oblike zaposlovanja, kot so zaščitno in podporno zaposlovanje, subvencije ter druge spodbude za zaposlovanje.

2 Zaposlitvena rehabilitacija Zaposlitvena/poklicna rehabilitacija je definirana kot proces, ki s timskim pristopom v celoti uresničuje biopsihosocialni model vračanja na delo in zaposlovanja invalidov (1). Zaposlitveno rehabilitacijo ureja Zakon o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov. Zakon omogoča izvajanje storitev tako za zaposlene kot nezaposlene osebe. Invalida opredeljuje kot osebo, pri kateri so z odločbo pristojnega organa ugotovljene trajne posledice telesne ali duševne okvare ali bolezen in ima zato bistveno manjše možnosti, da se zaposli ali ohrani zaposlitev oz. v zaposlitvi napreduje. Status invalida ureja za tiste, ki nimajo priznanega statusa po drugih predpisih (2). Za delodajalce zakon uvaja kvotni sistem zaposlovanja invalidov, določa primerna delovna mesta za invalide, možnost odpovedi pogodbe o zaposlitvi ter omogoča različne spodbude in subvencije pri zaposlovanju invalidov. Cilji ZZRZI so predvsem: • povečati stopnjo zaposlenosti ter zaposljivost in socialno vključenost invalidov v Sloveniji, • zagotavljati možnosti za enakovredno udeležbo invalidov na trgu dela, • kreiranje novih ustreznih delovnih mest in razmer za delo invalidov, • invalidom omogoča samostojno urejanje zaposlitvenih problemov in prevzemanje • odgovornosti za odločitve, • izboljšati izrabo finančnih sredstev, ki jih država namenja za pospeševanje • zaposlovanja invalidov. Izvajanje zaposlitvene rehabilitacije je opredeljeno kot javna služba v okviru mreže izvajalcev, del katere je naša inštitucija. Center za poklicno rehabilitacijo (CPR), ki deluje v sklopu Univerzitetnega rehabilitacijskega inštituta - Soča, je lani praznoval 25. obletnico delovanja. Njegovo poslanstvo je izvajanje in razvoj programov poklicne/zaposlitvene rehabilitacije na državni, regionalni in lokalni ravni (enote CPR-ja so v Ljubljani, Mariboru, Murski Soboti in Ptuju).

1 Miroslava Nemec, univ. dipl. ing., Univerzitetni rehabilitacijski inštitut RS – Soča, Center za poklicno rehabilitacijo, enota Murska Sobota, Lendavska 1, 9000 Murska Sobota



18

Programi zaposlitvene rehabilitacije v Inštitutu sledijo sodobni rehabilitacijski doktrini, upoštevajo timsko delo, aktivno vlogo uporabnika programa in se povezujejo z delodajalci, izobraževalnimi ustanovami, socialnimi in drugimi inštitucijami, vse zaradi celovitega vključevanja invalidov v realno delovno in življenjsko okolje. Center za poklicno rehabilitacijo je v 25. letih delovanja odigral zelo pomembno vlogo pri usposabljanju in zaposlovanju invalidov. Zaposlitveno rehabilitacijo ZZRZI obravnava kot pravico invalida do posameznih storitev zaposlitvene rehabilitacije (v nadaljevanju ZR) v obsegu, na način in v trajanju, opredeljenem v rehabilitacijskem načrtu. Zakon določa osnovna merila za priznanje pravice do zaposlitvene rehabilitacije in sicer vpliv posledic telesne ali duševne okvare ali bolezni na posameznika, potrebe po storitvah zaposlitvene rehabilitacije kot delu celostne rehabilitacije pri posamezniku, možnost zaposljivosti s prilagoditvijo ali uporabo sodobnih tehnologij, oceno socialnega in delovnega okolja in druga strokovna merila, oblikovana po pravilih stroke (2). Cilji zaposlitvene rehabilitacije so: • izboljšanje celostnega delovanja posameznika, • vključitev v socialno in delovno okolje, • pridobivanje delovnih znaj, navad in izkušenj, • razvoj in utrjevanje delovne sposobnosti, • izboljšanje delovne in osebnostne prilagoditve, • trening socialnih spretnosti in veščin, • razvijanje delovne vzdržljivosti in obremenljivosti, • oblikovanje in izbor poklicnega cilja, • iskanje primernega dela, • programi osvajanja novih funkcionalnih znanj, • postopno vključevanje v realno/zaščiteno delovno okolje v času ZR. Predlog za vključitev invalida v zaposlitveno rehabilitacijo pripravi Zavod RS za zaposlovanje in sicer posamezna območna služba od, koder prihaja invalidna oseba. Vrste storitev zaposlitvene rehabilitacije so: A. Svetovanje, vzpodbujanje in motiviranje invalidov k aktivni vlogi, B. Priprava mnenja o ravni delovnih sposobnosti, znanj, delovnih navad in poklicnih interesov, C. Pomoč pri sprejemanju lastne invalidnosti in seznanjanje o možnostih vključevanja v

usposabljanje in delo, D. Pomoč pri izboru ustreznih poklicnih ciljev, E. Razvijanje socialnih spretnosti in veščin, F. Pomoč pri iskanju ustreznega dela oz. zaposlitve, G. Analiza konkretnega delovnega mesta in delovnega okolja invalida, H. Izdelava načrta prilagoditve delovnega mesta in delovnega okolja invalida, I. Izdelava načrta potrebne opreme in sredstev za delo, J. Usposabljanje na konkretnem delovnem mestu oz. v izbranem poklicu, K. Spremljanje in strokovna pomoč pri usposabljanju in izobraževanju, L. Spremljanje invalida na delovnem mestu po zaposlitvi, M. Sprotno ocenjevanje uspešnosti rehabilitacijskega procesa, N. Ocenjevanje doseganja delovnih rezultatov zaposlenih invalidov, O. Opravljanje drugih storitev zaposlitvene rehabilitacije (podporne storitve) (3).



19

To so storitve, ki invalidu omogočajo, da se usposobi za delo, zaposli in zaposlitev obdrži ter v zaposlitvi napreduje. Določene storitve lahko delodajalec uveljavi tudi za zaposlenega invalida, zlasti kadar potrebuje oceno zaposlitvenih možnosti za uveljavljanje pravice do podporne ali zaščitne zaposlitve. Invalidska podjetja lahko naročijo za invalide, ki jih zaposlujejo oceno doseganja delovnih rezultatov in sicer storitev N, s katero se določi invalidu subvencija plače, ki zaradi posledic bolezni ali okvar ne dosegajo pričakovanih delovnih učinkov, in če kljub prilagoditvi delovnega mesta in podpornih storitev ne dosega pričakovane storilnosti. Vse storitve zaposlitvene rehabilitacije se izvajajo kot kompleksna timska obravnava, ki jo izvaja tim v naslednji sestavi: • zdravniki specialisti medicine dela, prometa in športa, • klinični psihologi oz. psihologi, • socialni delavci, • delovni terapevti, • rehabilitacijski tehnologi, • drugi sodelavci (specialni pedagogi, defektologi …). Usposabljanje na konkretnem delovnem mestu oz. v izbranem poklicu – storitev J Usposabljanje na delovnem mestu pomeni vključitev osebe v delovne procese na konkretnem delovnem mestu ali delovnem področju, pri delodajalcu z namenom usposabljanja za konkretno delo. Namen programa je pospeševanje zaposlovanja in ponovne delovne vključenosti oseb, katerih znanja, veščine, spretnosti in delovne izkušnje ne omogočajo neposredne zaposlitve ali ohranitve zaposlitve. Usposabljanje na konkretnem delovnem mestu zajema sistematično izkustvo učenja v izbranih delovnih situacijah in izbranih delovnih mestih. Program je individualiziran, prilagojen rehabilitacijskim potrebam posameznih udeležencev: prilagojen delovni proces, prilagojeno delo in pripomočki, prilagojen tempo in metode učenja (3). Potek zaposlitvene rehabilitacije je individualno načrtovan in v povprečju traja od 3 do 12 mesecev. Usposabljanje se prične najprej v naših delovnih kabinetih, kjer traja od enega do treh mesecev. Dnevna obveznost je sprva šest ur in postopoma narašča do polnega delovnega časa. Posamezne storitve ZR se izvajajo individualno in delno skupinsko. V skupini je vključeno od 6 do 12 udeležencev, z različno stopnjo ovir in težav. Temeljni cilji posamezne obravnave so usmerjeni v razvoj delovne osebnosti in sicer na pridobivanju znanj, delovnih veščin in izkušenj, izboljšanje delovne učinkovitosti in kvalitete dela, izboljšanje delovne kondicije, utrjevanje in pridobivanje šolskega znanja, izboljšanje samopodobe, učenje socialnih spretnosti ter prepoznavanje svojih interesov in potencialov. Neposredno se preko procesa učenja povečuje možnost, da posameznik pridobi in ohrani delovno mesto. Ovire za uspešno vključitev v delovno sredino ne ležijo samo na storilnostnem področju, ampak tudi na vedenjskem in odnosnem oziroma osebnostnem področju. Zato je v času ZR dan poudarek na razvoju socialnih spretnostih, sodelovanje v skupini, zastopanju sebe in prevzemanju odgovornosti. Tekom ZR se dnevno spremlja delovna storilnost in kvaliteta dela, delovna motivacija, odnos do orodij in naprav, odnos do sodelavcev in dela v skupini. Tedensko potekajo skupinska srečanja, kjer je poudarek na psihosocialni rehabilitaciji, sprejemanju lastne invalidnosti, razreševanju konfliktov po principih učinkovite komunikacije in analize delovnega procesa in doseganja individualnih ciljev posameznika.



20

Glede na doseganje delovne storilnosti posameznega uporabnika v naši inštituciji in če ta znaša nad polovico pričakovanih delovnih rezultatov, se iščejo potencialna delovna mesta za usposabljanje v realnem delovnem okolju oz. delodajalci za posameznega invalida. Če ne presega polovice zahtevane storilnosti se invalid vključi na usposabljanje v zaposlitveni center na tako imenovana zaščitna delovna mesta. Program usposabljanje na delovnem mestu brez delovnega razmerja izvajamo na različnih delovnih področjih odvisno od sposobnosti, delovnih znanj, izobrazbe, poklicnih interesov in motiviranosti vsakega posameznega invalida. Vsakega potencialnega delodajalca, ki sprejema invalidno osebo na usposabljanja seznanimo s potekom in cilji zaposlitvene rehabilitacije za posameznega invalida. Skupaj pogledamo primerna delovna mesta, da po potrebi prilagodimo delovno mesto ali delovni proces, še pred pričetkom usposabljanja. Primerna delovna mesta za invalide so vsa delovna mesta, na katerih ob upoštevanju izjave o varnosti z oceno tveganja invalidnost ni ovira za enakopravno opravljanje dela. Delodajalcem priporočamo, da pri planiranju zaposlovanja invalidov upoštevajo Kodeks o ravnanju z invalidnostjo na delovnem mestu. Na začetku usposabljanja določimo mentorja invalidni osebi na delovnem mestu in skupaj s strokovnim delavcem iz naše inštitucije in invalidom določimo vsebino, obseg in zahteve dela, ki jih bo izvajal invalid v času usposabljanja. Seznani in pouči se ga s pravili varnega opravljanja dela in predpisi s področja varstva pri delu. Delovno okolje/delodajalca seznanimo z zdravstvenimi omejitvami pri delu, postopki učinkovitejšega uvajanja v delo, načini preverjanja uspešnosti ter nudenju pomoči v delovnem okolju. Ob umestitvi na delovno mesto opredelimo pričakovanja delodajalca ter obveznosti in odgovornost vseh sodelujočih s pogodbo, ki jo podpiše delodajalec, invalid in naša inštitucija. Glede na potek in pridobljene rezultate tekom zaposlitvene rehabilitacije, predlagamo po končani zaposlitveni rehabilitaciji naslednje oblike zaposlitvenih možnosti: • zaposlitev v običajnem delovnem okolju, • podporna zaposlitev, • zaposlitev v invalidskem podjetju, • zaščitna zaposlitev v zaposlitvenih centrih, kjer se zaposlujejo invalidi, ki dosegajo delovne

rezultate med 30-70 %, • socialna vključenost, v primeru, da niso zaposljivi v nobeni obliki zgoraj naštete zaposlitve.

3 Podporna zaposlitev Podporna zaposlitev je zaposlitev invalida na delovnem mestu v običajnem delovnem okolju s strokovno in tehnično podporo invalidu, delodajalcu in delovnem okolju. Podporne storitve izvajajo strokovni delavci, ki so lahko zaposleni pri izvajalcih zaposlitvene rehabilitacije, v zaposlitvenih centrih ali invalidskih podjetjih, lahko pa podporne storitve izvajajo tudi druge fizične osebe, ki izpolnjujejo pogoje za opravljanje storitev v skladu s prepisi (2). Za zaposlitev invalida v podporni zaposlitvi morajo biti izpolnjeni pogoji, kot so usposobljenost invalida za opravljanje del na konkretnem delovnem mestu, motiviranost in druge osebnostne lastnosti invalida, ki zagotavljajo uspešno delo, izdelan individualiziran načrt podpore invalidu in delodajalcu, pripravljenost delodajalca za sodelovanje in prilagoditev delovnega okolja ter delovnega mesta v skladu z individualiziranim načrtom.



21

Tudi v podporni zaposlitvi invalid sklene z delodajalcem pogodbo o zaposlitvi, ki poleg obveznih sestavin po Zakonu o delovnih razmerjih določa tudi način in obseg strokovne in tehnične podpore invalidu, delodajalcu in delovnem okolju. Glede na oceno doseganja delovnih rezultatov je invalid v podporni zaposlitvi lahko upravičen do subvencije plače v višini od 10 do 30 % minimalne plače (5). Za plačilo subvencije plače invalidom in storitev v podporni zaposlitvi se sredstva zagotavljajo iz proračuna Republike Slovenije in Sklada Republike Slovenije za vzpodbujanje zaposlovanja invalidov.

4 Invalidska podjetja Invalidska podjetja so oblika socialne ekonomije na področju zaposlovanja invalidov. ZZRZI določa, da mora invalidsko podjetje zaposlovati in usposabljati invalide, ki se zaradi invalidnosti ne morejo zaposliti ali zadržati zaposlitve pri delodajalcih v običajnem delovnem okolju, ker jim delodajalci ne morejo zagotoviti ustreznih delovnih mest. Zakon določa, da mora invalidsko podjetje med celim poslovnim letom zaposlovati in usposabljati najmanj 40 % invalidov od vseh zaposlenih v gospodarski družbi. V to kvoto ne štejejo invalidi, ki so vključeni v programe aktivne politike zaposlovanja brez sklenjene pogodbe o zaposlitvi. Pomembna novost, ki jo je uvedel ZZRZI, je obvezna zaposlitev enega strokovnega delavca, če invalidsko podjetje zaposluje ali usposablja več kot tri invalide. Invalidska podjetja z večjim številom zaposlenih pa morajo na vsakih dvajset zaposlenih invalidov zaposliti najmanj enega strokovnega delavca (2). Za poslovanje, ustanovitev in delovanje mora zaposlitveni center oziroma invalidsko podjetje izpolnjevati kadrovske, organizacijske, tehnične ter druge pogoje, ki jih je z ustreznim pravilnikom predpisal minister za delo, družino in socialne zadeve. Nadzor nad poslovanjem in uporabo finančnih sredstev iz naslova oprostitev in olajšav opravlja posebna strokovna komisija Ministrstva za delo, družino in socialne zadeve. Glede na oceno doseganja delovnih rezultatov (storitev – N) je invalid v invalidskem podjetju opravičen do subvencije plače. Odstotek subvencije plače se razlikuje tako po obliki zaposlitve kot tudi individualno, in znaša od 10-30 % minimalne plače, procent subvencije je prikazan v razpredelnici 1. Višina subvencije plače se odmerja od minimalne plače (5). Razpredelnica 1: Določitev subvencije plače glede na oceno doseganja delovnih rezultatov v invalidskem podjetju oz. v podporni zaposlitvi (5). Ocena doseganja delovnih rezultatov

Zaposlitev Subvencija v % Minimalne plače

nad 90 do vključno 95 % Invalidsko podjetje Podporna zaposlitev

10 nad 80 do vključno 90 % 20 nad 70 do vključno 80 % 30

Poleg Registra invalidskih podjetij vodi Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve skladno z Zakonom o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov tudi razvid izvajalcev zaposlitvene rehabilitacije ter razvid zaposlitvenih centrov (8). Konec oktobra 2009 je imelo v Sloveniji status invalidskega podjetja 162 podjetij. Skupaj zaposlujejo 13.287 oseb, od tega je nekaj manj kot 5.693 zaposlenih invalidov, kar predstavlja slabih 17 odstotkov vseh zaposlenih invalidov v Sloveniji (7).



22

5 Zaposlitveni centri – zaščitna delovna mesta Zaščitna zaposlitev je zaposlitev invalida na delovnem mestu v delovnem okolju, prilagojenim delovnim sposobnostim invalida in potrebam invalida, ki ni zaposljiv na običajnem delovnem mestu. Zaščitno delovno mesto se lahko invalidu zagotavlja v zaposlitvenem centru – ZC. Prav tako se za zaščitno zaposlitev lahko šteje tudi opravljanje dela invalida na domu. Invalid, ki ima sklenjeno pogodbo o zaposlitvi na zaščitenem delovnem mestu, ima skladno z zakonom tudi pravico do subvencije plače, skupni prejemki iz naslova delovnega razmerja pa ne smejo presegati z zakonom določene minimalne plače. Zaradi specifičnosti zaščitnih delovnih mest se tudi pogodba o zaposlitvi na zaščitnem delovnem mestu, ki jo invalid sklene z delodajalcem, razlikuje od običajnih pogodb o zaposlitvi, ki jih pozna Zakon o delovnih razmerjih. ZZRZI v 42. členu zato določa, da mora pogodba o zaposlitvi na zaščitnem delovnem mestu poleg obveznih sestavin pogodbe o zaposlitvi po Zakonu o delovnih razmerjih opredeliti tudi način in obseg izvajanja strokovne pomoči in spremljanja invalida na delovnem mestu oziroma druge storitve, za katere je ugotovljeno, da jih invalid v zaščitni zaposlitvi potrebuje (2). Zaposlitveni center je pravna oseba, v kateri se zaposlujejo invalidi izključno na zaščitnih delovnih mestih, ki se glede na svojo invalidnost, delovno zmožnost in glede na zdravstveno stanje/omejitve ne morejo zaposliti pod enakimi pogoji kot drugi invalidi, le-ti zaradi svoje invalidnosti dosegajo od 30 do 70 % pričakovanih delovnih rezultatov. Glede na oceno doseganja delovnih rezultatov – storite N je invalid v zaščitni zaposlitvi upravičen do subvencije plače v višini od 40 do 70 % minimalne plače, kot je prikazano v razpredelnici 2. Razpredelnica 2: Določitev subvencije plače glede na oceno doseganja delovnih rezultatov (5). Ocena doseganja delovnih rezultatov

Zaposlitev Subvencija v % Minimalne plače

nad 60 do vključno 70 % Zaščitna zaposlitev

40

nad 50 do vključno 60 % 50 nad 30 do vključno 50 % 70 5.1 Ocena doseganja delovnih rezultatov Se izdela na podlagi celostne kvalitativne ocene delovnega vključevanja invalida z upoštevanjem obsega in stopnje težav ter pomena, ki jih imajo za uspešno opravljanje konkretnega delovnega mesta, se določi skupna ocene delovne učinkovitosti. Cilji storitve so določanje subvencije plače invalidov zaradi nižjih delovnih rezultatov, ki so posledica njihove invalidnosti in zagotavljanje enakih možnosti za zaposlitev invalidom, ki zaradi posledic bolezni ali okvar ne dosegajo pričakovanih delovnih učinkov. Zaposlitveni center posluje po načelih, po katerih poslujejo drugi gospodarski subjekti, upoštevajoč Zakon o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov. Zaposlitveni center tako zagotavlja programe, ki vsem zaposlenim invalidom zagotavljajo stalno in neprekinjeno delo in vse pravice, ki izhajajo iz sklenjenega delovnega razmerja ter delovne pogoje, ki ustrezajo predpisom, ki urejajo varnost in zdravje pri delu, delovna mesta prilagojena delovnim zmožnostim zaposlenih invalidov in njihovi invalidnosti (1). Konec leta 2008 je bilo 18 zaposlitvenih centrov v Sloveniji, kjer je bilo zaposlenih 186 invalidov na zaščitnih delovnih mestih (6).



23

5.2 Zaposlitveni centri v Sloveniji: 1. LJUBLJANSKI ZAPOSLITVENI CENTER, Zavod za razvoj novih zaposlitvenih 2. možnosti Ljubljana, Masarykova 23, 1000 Ljubljana; 3. OZARA ZAPOSLITVENI CENTER, proizvodnja, trgovina, posredništvo, d.o.o., Ulica heroja

Šaranoviča 27, 2000 Maribor; 4. Sončna pot, podjetje za poklicno usposabljanje in zaposlovanje invalidnih oseb, trgovino in

storitve d.o.o., Trubarjeva 15, 2000 Maribor; 5. Zaposlitveni center CRI, socialno varstvo, Oblakova 34, 3000 Celje; 6. Zavod Detel, zavod za usposabljanje in zaposlovanje težje zaposljivih invalidov, Trčova 271,

2299 Malečnik; 7. Zaposlitveni center Jadro, družba za socialne dejavnosti, proizvodnjo, trgovino, poslovne

storitve in druge storitve d.o.o., Dalmatinska ulica 1, Maribor; 8. ZAVOD NOVA ŽELVA, Zavod za izvajanje socialno varstvenih storitev in zaposlovanje

invalidov, Samova ulica 9, 1000 Ljubljana; 9. Zaposlitveni center JELŠA, Zavod za usposabljanje in zaposlovanje invalidov, Cesta železarjev

8, 4270 Jesenice; 10. Zaposlitveni center ŠENTPLAVŽ, Cesta Cirila Tavčarja 3B, 4270 Jesenice; 11. INDE – POSAVJE, Zaposlitveni center in socialna vključenost, Prvomajska ulica 14, 8290

Sevnica; 12. Zaposlitveni center PAPILOT, Zavod za usposabljanje in zaposlovanje invalidov, Koper,

Vanganelska cesta 18, 6000 Koper; 13. Zaposlitveni center ZAVOD KEKEC, Zavod za usposabljanje in zaposlovanje invalidov in

drugih težje zaposljivih oseb, Tržaška cesta 23, 2000 Maribor; 14. Zaposlitveni center ZAVOD DLAN, Cesta proletarskih brigad 61, 2000 Maribor; 15. Zaposlitveni center LIST, Zavod za usposabljanje in zaposlovanje invalidov, Kranj, Ulica Mirka

Vadnova 6, Kranj; 16. Zaposlitveni center PAPILOT - 1, Zavod za usposabljanje in zaposlovanje invalidov, Ljubljana,

Zakotnikova 3, 1000 Ljubljana; 17. Zaposlitveni center RUJ, Zavod za usposabljanje in zaposlovanje invalidov, Obrtniška 17,

3331 Nazarje; 18. Zavod GRUDA, Pivola 11, Hoče; 19. KORENIKA, Zavod za usposabljanje in zaposlovanje invalidnih oseb, Šalovci 86, 9204 Šalovci; 20. KARSO ZAPOSLITVENI CENTER d.o.o., Prečna ulica 1, 6257 Pivka; 21. POSESTVO RAZORI d.o.o., Zagradišče 13, 1261 Ljubljana Dobrunje; 22. ZRP POMELAJ z.o.o., Mala Polana 103, 9220 Velika Polana; 23. ZAVOD MATA, zavod za usposabljanje in zaposlovanje invalidov in drugih težje zaposljivih

oseb, Miklavška 59, 2311 Hoče; 24. ZAPOSLITVENI CENTER ZARJA, Kajuhova 32r, 1000 Ljubljana; 25. Zaposlitveni center LIVIA, d.o.o., Rogozniška cesta 30, 2250 Ptuj; 26. Zavod MOST, Zavod za usposabljanje in zaposlovanje invalidov in drugih ranljivih skupin,

Linhartova 51, 1000 Ljubljana; 27. Zavod Detel Murska Sobota, zavod za usposabljanje in zaposlovanje težje zaposljivih invalidov,

Kroška ulica 22, 9000 Murska Sobota; 28. Zavod Detel Ptuj, zavod za usposabljanje in zaposlovanje težje zaposljivih invalidov, Dravska

ulica 6, 2250 Ptuj (8).



24

6 Programi socialne vključenosti Programi socialne vključenosti so socialni programi za ohranjanje delovnih sposobnosti invalida in njegovo nadaljnjo socialno vključenost v širše družbeno okolje. Namenjeni so invalidom, ki imajo sposobnosti za delo zmanjšane do take mere, da se v rehabilitaciji niso zmogli usposobiti za delo v smislu zaposlitve in zaradi invalidnosti niso zaposljivi, kar Zavod RS za zaposlovanje po zaključeni zaposlitveni rehabilitaciji ugotovi z odločbo o nezaposljivosti (2). Namen programa je nuditi vključenim posameznikom primerno obliko vključenosti, kjer sta delovni čas in tempo dela prilagojena njihovi zdravstveni in psihofizični kondiciji ter jim omogoča ohranjanje oz. povečanje prilagoditvenih sposobnosti. Uporabniki teh programov še naprej dobivajo socialno pomoč, poleg tega so pri izvajalcu socialne vključenosti opravičeni do mesečne nagrade, ki se giblje v povprečju med 70 do 150 EUR. Izvajalci programov so izbrani na javnem razpisu, ki ga objavi ministrstvo, pristojno za invalidsko varstvo. V programe socialne vključenosti je bilo v letu 2008 vključenih 212 uporabnikov pri 12 različnih izvajalcih (6). Izvajalci programov socialne vključenosti, ki jih sofinancira Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve za obdobje od 2006 do 2010 so (9): 1. Centerkontura d.o.o., Parmova 41, 1000 Ljubljana; 2. Center za usposabljanje delo in varstvo Črna na Koroškem, Center 144, 2393 Črna na

Koroškem; 3. CRI Celje, proizvodnja, storitve, rehabilitacija d.o.o., Oblakova 43, 3000 Celje; 4. Društvo ALTRA, Odbor za novosti v duševnem zdravju, Grablovičeva 28, 1000 Ljubljana; 5. Društvo za duševno zdravje in kreativno preživljanje prostega časa VEZI, Štorje 26, 6210

Sežana; 6. Elektromaterial IPO d.o.o., Kolodvorska 8, 9220 Lendava; 7. HUMANA, Združenje svojcev pri oskrbi za mentalno zdravje, Oldhamska 14, 4000 Kranj; 8. INDE d.o.o. Sevnica, Prvomajska ulica 14, 8290 Sevnica; 9. IP Posočje d.o.o., Ulica Poljubinj 89/c, 5220 Tolmin; 10. Ozara storitveno in invalidsko podjetje d.o.o., Ulica Heroja Šaranoviča 27, 2000 Maribor,

enota Murska Sobota; 11. Socialna ekonomija, razvoj in raziskave, Cesta Miloša Zidanška 10, 3230 Šentjur; 12. ŠENT, Slovensko združenje za duševno zdravje, Cigaletova ulica 5, 1000 Ljubljana; 13. VDC Postojna, Vilharjeva 14, 6230 Postojna; 14. VDC Zagorje ob Savi, Cesta 9. avgusta 59c, 1410 Zagorje ob Savi; 15. VITA - Društvo za pomoč po nezgodni poškodbi glave, Jakšičeva 7, 1000 Ljubljane; 16. Zavod Detel, Zavod za usposabljanje in zaposlovanje težje zaposljivih invalidov, Počehova 12,

2000 Maribor, enota Murska Sobota; 17. Zavod Jelša, Cesta železarjev 8, 4270 Jesenice; 18. Zavod Papilot, Zavod za vzpodbujanje in razvijanje kvalitete življenja, Zakotnikova 3, 1000

Ljubljana; 19. Zavod Ruj, Center za izobraževanje, usposabljanje in rehabilitacijo, Efenkova 61, 3320

Velenje; 20. Zavod Vitis, Center za izobraževanje, usposabljanje in rehabilitacijo, Obrtniška ulica 1, 2250

Ptuj; 21. ŽELVA d.o.o., Samova ulica 9, 1000 Ljubljana.



25

7 Sklep ZZRZI je v prvih letih izvajanja pripomogel k bolj celoviti in skladni politiki zaposlovanja invalidov in socialnemu vključevanja invalidov na trg dela. Še vedno se srečujemo z višjo stopnjo brezposelnih invalidov, glede na ostale brezposelne osebe. Na področju zaposlitvene rehabilitacije se usmerjamo na dve temeljni področji delovanja: krepitev vloge uporabnikov in krepitev sodelovanja z delodajalci. V naših programih se srečujemo z invalidi brez izobrazbe, starejšimi invalidi in invalidi brez delovnih izkušenj in usposobljenosti. Vsi ti potrebujejo daljšo zaposlitveno rehabilitacijo in tudi proces iskanja primernega dela je vprašljiv. Pojavlja se tudi dolgotrajna brezposelnost, ki je daljša kot pri neinvalidni populaciji, kar se posledično odraža v slabši motiviranosti za obiskovanje zaposlitvene rehabilitacije in pogostokrat v slabši kritičnosti do svojih zmožnosti. V prihodnjih letih je potrebno posebno pozornost nameniti izobraževanju invalidov in usposabljanju invalidov na primernih delovnih mestih. Invalidu pomeni zaposlitev temelj njegove socialne varnosti, delo pa poleg zagotavljanja sredstev za preživljanje omogoča tudi udeležbo v družbi.

8 Literatura 1. Uršič C, Fatur-Videtič A, Razvijanje zaposljivosti in zaposlitvenih možnosti invalidov. Ljubljana: Delo in varnost 2006;

51: 57-59. 2. Zakon o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov – uradno prečiščeno besedilo. Ur. l. RS, št. 16/2007. 3. Standardi storitev zaposlitvene rehabilitacije. Dosegljivo na URL: http:

//www.mddsz.gov.si/fileadmin/mddsz.gov.si/pageuploads/dokumenti__pdf/standardi_storitev_zr.pdf. 4. Božič J, Švajger A, Fatur-Videtič A, Uršič C, Vidmar J, Poklicna rehabilitacija v Sloveniji 25 let Centra za poklicno

rehabilitacijo. Univerzitetni rehabilitacijski inštitut – SOČA, Ljubljana, 2009. pp. 63-71. 5. Pravilnik o merilih in postopku za določitev višine subvencije plače za invalide Ur. l. RS.št. 117/2005. 6. Uršič C, Zaposlitveni centri in programi socialne vključenosti: 2006 – 2009 in naprej. seminar Zaposlitveni centri in

programi socialne vključenosti danes in jutri. Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo - Razvojni center za zaposlitveno rehabilitacijo. 2009

7. Vidmar J. Evalvacija izhodov iz zaposlitvene rehabilitacije. URI – SOČA. Ljubljana; 2010 8. Register invalidskih podjetij in zaposlitvenih centrov. Dosegljivo na URL:

http://www.mddsz.gov.si/si/delovna_podrocja/invalidi/ 9. Izvajalci programov socialne vključenosti. Dosegljivo na URL:

http://www.mddsz.gov.si/fileadmin/mddsz.gov.si/pageuploads/dokumenti__pdf/invalidi_soc_vkljuc_06_10_seznam.pdf


Kovač L. Vloga zaposlitvne rehabilitacije v procesu zaposlovanja brezposelnih invalidov


27

4 VLOGA ZAPOSLITVENE REHABILITACIJE V PROCESU ZAPOSLOVANJA BREZPOSELNIH

INVALIDOV Lea Kovač1

1 Temeljna dejavnost Zavoda in strokovna izhodišča pri obravnavi brezposelnih oseb Dejavnost Zavoda Republike Slovenije za zaposlovanje opredeljuje Zakon o zaposlovanju in zavarovanju za primer brezposelnosti, podrobnejše pa naloge in pooblastila Zavoda za opravljanje dejavnosti na področju zaposlovanja in zavarovanja za primer brezposelnosti ureja vrsta predpisov, zakonov in pravilnikov. Poleg zakonov in predpisov, ki se neposredno nanašajo na področje zaposlovanja, Zavod opravlja naloge na osnovi zakonov in predpisov, ki sicer urejajo druga sorodna področja družbenih dejavnosti; kot so predpisi o pokojninskem in invalidskem zavarovanju, zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, šolska zakonodaja, predpisi o delovnih razmerjih in starševskem varstvu. Temeljne dejavnosti zavoda so: • Posredovanje zaposlitev in zaposlitveno svetovanje • Izvajanje poklicne orientacije • Izvajanje zavarovanja za primer brezposelnosti • Izvajanje ukrepov aktivne politike zaposlovanja • Izdajanje delovnih dovoljenj in zaposlovanje tujcev • Izdelava analitičnih, razvojnih in drugih strokovnih gradiv s področja dejavnosti Zavoda • Informiranje o trgu dela, informacije javnega značaja Zavod deluje organizacijsko oziroma funkcionalno na sedežu Zavoda z vodstvom in Centralno službo ter v območnih službah z uradi za delo, ki so locirani v vseh upravnih enotah, s čimer je teritorialno pokrita celotna mreža za dejavnost Zavoda. Temeljna strokovna izhodišča Zavoda za delo z brezposelnimi in delodajalci so zapisana v Doktrini dela z brezposelnimi osebami in delodajalci, ki jo je Zavod sprejel leta 2006. V skladu z doktrino je vloga Zavoda pri obravnavi brezposelnih oseb prepoznavanje in določanje zaposlitvenih ciljev ter realizacija zaposlitvenih ciljev s pomočjo določanja poklicnih ciljev, pridobivanjem veščin iskanja zaposlitve, pridobivanjem dodatnih znanj in veščin, motiviranjem in aktiviranjem, odpravljanjem zdravstvenih ovir, premagovanjem situacijskih ovir vse do zadnjega koraka - posredovanja v zaposlitev. Doktrina izhaja iz potreb brezposelnih oseb. Glede na njihove potrebe in ovire se določa intenzivnost in vrsta aktivnosti za realizacijo zaposlitvenega cilja. Zagotavljanje obravnave v skladu z Doktrino dela z brezposelnimi osebami in delodajalci je eden izmed strateških ciljev Zavoda.

1 Lea Kovač, prof. def., svetovalka GD, Zavod RS za zaposlovanje 2, Rožna dolina, cesta IX/6, 1000 Ljubljana

Kovač L. Vloga zaposlitvene rehabilitacije v procesu zaposlovanja brezposelnih invalidov


28

Obravnava BO

Slika1: Prikaz obravnave brezposelnih oseb Doktrina dela izpostavlja individualni pristop, hkrati pa jasno opredeljuje osnovne sestavine obravnave, ki jih je potrebno upoštevati pri obravnavi različnih ciljnih skupin, tudi invalidov. Doktrina dela določa v prvi vrsti vrsto in obseg potrebne pomoči, glede na stopnjo oviranosti. Pri oblikovanju programov in ukrepov za brezposelne v letnih načrtih in programih Zavod torej izhaja predvsem iz lastnosti populacije brezposelnih, ki posledično vplivajo na zaposljivost. Zavod tako redno spremlja značilnosti naslednjih ciljnih skupin: • stari do 26 let • iskalci prve zaposlitve • ženske • brezposelni nad eno leto • brez strokovne izobrazbe • stari 50 let in več • invalidi Operacionalizacija doktrine dela v praksi za invalide pomeni, da je tudi v procesu zaposlovanja oz. posredovanja brezposelnega invalida v zaposlitev, potrebno prepoznati in določiti zaposlitvene cilje, pripraviti načrt za realizacijo zaposlitvenih ciljev s pomočjo določanja poklicnih ciljev, pridobiti veščine iskanja zaposlitve, pridobiti dodatna znanja in veščine, ugotoviti stopnjo motivacije, premagati situacijske ovire. Pri ugotavljanju kritičnih točk se v svetovalni proces vključujejo tudi svetovalci specialisti in sicer s področja poklicne orientacije in rehabilitacijskega svetovanja, kot tudi zdravstveno zaposlitveno svetovanje. Na podlagi ugotovljenih individualnih potreb se v okviru zaposlitvenega načrta predvidijo tudi vključitve v določene ukrepe aktivne politike zaposlovanja, kar velja tudi za invalide. V praksi se kaže, da večina ovir pri zaposlovanju brezposelnih invalidov izhaja predvsem iz njihove izobrazbe, starosti, delovnih izkušenj, kot tudi motivacije, kar pomeni, da je večino le-teh možno razrešiti z vključevanjem v redne programe zaposlovanja, ki so namenjeni vsem brezposelnim. Ovire in omejitve, ki izhajajo iz same invalidnosti obravnavamo tako v kontekstu vseh ostalih lastnosti osebe, saj pomembno vplivajo na zaposljivost osebe samo pri manjšem delu populacije invalidov.



29

2 Vrste in oblike strokovne pomoči pri iskanju zaposlitve Vsaka prijavljena brezposelna oseba ima določenega svetovalca, ki je njen osebni svetovalec (“case-manager”), ki ji svetuje v času prijave na Zavodu, jo v tem obdobju spremlja in skrbi za usklajeno in celovito obravnavo. Svetovalec zaposlitve uresničuje svojo vlogo tako, da: • informira brezposelno osebo; • brezposelni osebi svetuje pri določanju zaposlitvenih ciljev, aktivnem iskanju zaposlitve, • usmerja izdelavo zaposlitvenega načrta in skrbi za pripravo zaposlitvenega načrta čimprej po

prijavi in spremlja uresničevanje zaposlitvenega načrta; • posreduje brezposelno osebo v zaposlitev; • na osnovi celovite anamneze ugotavlja zaposljivost brezposelne osebe; • ugotavlja ovire brezposelne osebe, njihov vpliv na zaposljivost ter potrebe in možnosti

brezposelne osebe; • ocenjuje, ali lahko ovire oziroma probleme pri zaposlovanju analizira sam ter pomaga

brezposelni osebi pri njihovem reševanju ali pa vključi v obravnavo specialista oziroma predlaga timsko obravnavo;

• napotuje brezposelne osebe v programe aktivne politike zaposlovanja in v specialistično obravnavo v zavodu;

• zagotavlja kontinuirano obravnavo brezposelne osebe; • ugotavlja, če brezposelna oseba v primeru kršitve obveznosti še izpolnjuje pogoje za vodenje v

evidenci brezposelnih oseb oziroma za prejemanje denarnega nadomestila ali denarne pomoči.; Svetovalec zaposlitve si prizadeva za ustrezno ravnotežje svojih vlog, tako da je svetovalna v ospredju, zavod pa mu mora zagotoviti pogoje za to.Glede na ugotovljene ovire pri zaposlovanju, brezposelne osebe vključujemo v naslednje skupine aktivnosti: • Aktivno iskanje zaposlitve • Določitev poklicnega cilja • Pridobitev veščin iskanja zaposlitve • Pridobitev poklicnih znanj in veščin • Motiviranje in aktiviranje • Odpravljanje zdravstvenih ovir • Premagovanje situacijskih ovir 2.1 Specialistična svetovanja Pri obravnavi brezposelnih oseb z ovirami pomembno vlogo imajo specialistična mnenja svetovalcev-specialistov in sicer: • poklicna orientacija; poklicni svetovalci (praviloma psihologi) ne pomagajo le pri določanju

poklicnih ciljev, ugotavljanju motiviranosti, ocenjevanju na eni strani potreb in lastnosti osebe in na drugi strani trga dela, temveč tudi pri prepoznavanju odvisnosti,

• zdravstveno zaposlitveno svetovanje; obsega pripravo specialističnih mnenj o zaposljivost(zdravstvene omejitve pri zaposlovanju, mnenja o spremembah delovne sposobnosti, pripravo predlogov in usmeritev za nadaljevanje postopka obravnave,

• rehabilitacijsko svetovanje; svetovanje o možnostih v okviru invalidskega zavarovanja, postopkih pridobitve statusa invalida po ZZRZI in/ali pravice do zaposlitvene rehabilitacije .



30

2.2. Vključevanje v aktivno politiko zaposlovanja Na podlagi zaposlitvenega načrta brezposelno osebo lahko vključujemo v enega ali več navedenih sklopov aktivnosti, ki so vsebinsko zajete v katalogu ukrepov aktivne politike zaposlovanja Ugotavljamo, da je v obdobju 2006-2009 število brezposelnih invalidov v ukrepih aktivne politike zaposlovanja naraščalo; delež invalidov, ki so bili vključeni v ukrepe pa se je v tem obdobju povečal od 11 % na 17 %. Najnižji je bil ravno v obdobju uvajanja zaposlitvene rehabilitacije kot pravice brezposelnega invalida. Pomembna ugotovitev pri vključevanju invalidov v navedene ukrepe je ta, da je delež izhodov v zaposlitev v celoti primerljiv z izhodi pri ostalih ciljnih skupinah brezposelnih.

Podatki o uspešnosti vključitve v programe APZ po kriteriju realizirane zaposlitve v obdobju 12 mesecev od vključitve potrjujejo, da so bile vključitve smiselne in uspešne. Povprečno se zaposli tretjina vključenih, razpon izhodov po posameznih programih pa je odvisen od vrste oz. ciljev programa. 2.3. Izvajanje Zakona o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov Na podlagi ZZRZI ter pogodbe o financiranju stroškov dela rehabilitacijskih komisij in denarnih prejemkov iz naslova zaposlitvene rehabilitacije Zavod izvaja:

• postopke za priznanje invalidnosti in/ali pravice do zaposlitvene rehabilitacije, • ocenjevanje zaposlitvenih možnosti invalidov, • vodenje evidenc po ZZRZI.

Zaposlitvena rehabilitacija je pravica invalida in jo uveljavlja pri zavodu, lahko pa jo zanj uveljavlja tudi delodajalec, kar pomeni, da zavod vodi postopke za ugotavljanje invalidnosti po ZZRZI in postopke ocenjevanja zaposlitvenih možnosti tudi za zaposlene invalide. Storitve zaposlitvene rehabilitacije so namenjene reševanju zaposlitvenih težav te populacije, predvsem pa želi zavod povečati odliv invalidov v zaposlitev Ocena invalidovih zaposlitvenih možnosti je podlaga za izdajo odločbe o zaposljivosti, kjer je določena tudi višina subvencije plače, ki jo invalid lahko uveljavlja pri Skladu za vzpodbujanje zaposlovanja invalidov.

3 Ugotovitve in predlogi Ugodni trendi na področju gospodarske rasti so v letih od 2006 do 2008 vplivali tudi na povečan obseg zaposlovanja vseh brezposelnih oseb (tudi invalidov); v tem obdobju se je za kar 40 % povečal odliv brezposelnih invalidov v zaposlitev (Razpredelnica 1). Uvedba kvotnega sistema v tem obdobju je zlasti prispevala k ozaveščanju delodajalcev o pomenu in možnostih zaposlovanja invalidov, zato tudi v letu 2009, ko beležimo zmanjšanje možnosti za zaposlitev brezposelnih, ostaja število zaposlitev brezposelnih invalidov na pomembno višji ravni, kot v obdobju pred uvedbo ZZRZI.



31

Razpredelnica 1: Zaposlovanje brezposelnih invalidov v obdobju 2006-2009 Brezposelni/zaposleni invalidi Na dan

31.12.2006 Na dan 31.12.2007

Na dan 31.12.2008

Na dan 31.12.2009

Število brezposelnih invalidov 9.138 10.346 11.025 13.132

Število vseh vključenih invalidov v ukrepe APZ

2.352 1.208 1.589 2.236

Število brezposelnih invalidov v zaposlitveni rehabilitaciji

1.112 1.411 1.165 816

Število izdanih odločb o podporni zaposlitvi

21 17 29 37

Število izdanih odločb o zaščitni zaposlitvi

170 76 54 73

Število zaposlitev brezposelnih invalidov

1.927 1.746 1.776 1.629

Na podlagi podatkov in spremljanja prakse ugotavljamo, da je potrebno: • izenačiti pravice vključenih v zaposlitveno rehabilitacijo s pravicami brezposelnih v ukrepih

aktivne politike zaposlovanja, • zagotoviti zadostno število rehabilitacijskih svetovalcev na ZRSZ, • omogočiti invalidom v zaposlitveni rehabilitaciji pridobivanje konkurenčnih znanj in

kompetenc v realnem delovnem okolju, • povečati delež invalidov, ki se bodo vključili v programe za pridobitev formalne izobrazbe,

nacionalne poklicne kvalifikacije ipd; zagotoviti strokovno podporo, poklicno informiranje in usmerjanje v dolgoročne rešitve problema zaposlovanja, kot tudi fleksibilnost/prilagajanje pri vključevanju invalidov v programe,

• uvesti mehanizme za ohranjanje zaposlitve pri ZPIZ in SVZI; zagotoviti izvajanje podpornih storitev zaposlenemu invalidu in delodajalcu tudi za zaposlene invalide, ki jim ni bila izdana odločba o podporni zaposlitvi,

• sedanje oblike informiranja delodajalcev nadgraditi/nadomestiti z bolj usmerjenimi oblikami reševanja konkretnih problemov v podjetju (mobilne ekipe, svetovalci na terenu, ki imajo vlogo VEM točke: od načrtovanja rehabilitacije do urejanja potrebne dokumentacije za pridobitev različnih ugodnosti),

• zagotoviti horizontalno povezovanje, vključno s pretočnostjo informacij med vsemi sodelujočimi institucijami v procesu zaposlovanja,

• zaposlitvena rehabilitacija oziroma izvajanje Zakona o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov predstavlja dodano vrednost obravnavi brezposelnih invalidov v smislu izenačevanja možnosti teh oseb za usposobitev za delo, zaposlitev, ohranjanje zaposlitve in napredovanje v poklicni karieri.



32

4 Literatura Povzeto pa letnih poročilih Zavoda RS za zaposlovanje.

Kremžar B. Vloga zdravnika družinske medicine v postopkih Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije


33

5 VLOGA ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE V

POSTOPKIH ZAVODA ZA POKOJNINSKO IN INVALIDSKO ZAVAROVANJE SLOVENIJE

Boris Kremžar1 1 Uvod Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije (ZPIZ) je nosilec in izvajalec sistema pokojninskega in invalidskega zavarovanja. V okviru invalidskega zavarovanja so za podajo izvedenskih mnenj o invalidnosti, potrebi po stalni pomoči in postrežbi, telesni okvari in drugih dejstvih, ki so opredeljena v zakonodaji, pristojni izvedenski organi, ki so organizirani sektorju za izvedenstvo. Izvedenski organi so prvenstveno invalidske komisije in zdravniki posamezniki ter druge strokovne institucije, ki jih imenuje pristojni organ ZPIZ. Postopek za uveljavljanje pravic iz invalidskega zavarovanja se začne na zahtevo zavarovanca oziroma njegovega zakonitega zastopnika, osebnega (družinskega) zdravnika, imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije. V praksi se postopek glede ocene delovne zmožnosti praviloma začne na podlagi predloga družinskega zdravnika, ki na podlagi ugotovljenih sprememb v zdravstvenem stanju meni, da zavarovana oseba ni več zmožna (delno ali v celoti) za opravljanje dela. Pri tem zdravnik družinske medicine upošteva predvsem navedbe iz izvidov sekundarne specialistične ambulantne in hospitalne obravnave ter anamnestičnih podatkov zavarovane osebe o obremenitvah in obremenjenostih na delovnem mestu in lastno presojo o kompatibilnosti delovnega mesta z zdravstvenimi okvarami zavarovane osebe. Prav tako se postopek za oceno potrebe po pomoči in postrežbi zavarovani osebi pri opravljanju življenjskih potreb začne na predlog družinskega zdravnika po njegovi presoji ali na željo zavarovane osebe. Postopek za oceno telesne okvare se lahko začne na predlog družinskega zdravnika ali zavarovane osebe. V vseh navedenih postopkih je vloga družinskega zdravnika zelo pomembna za nadaljnji kvalitativni in časovni potek posameznih postopkov. V praksi se izvedenski organi ZPIZ pogostokrat srečujejo z nezadostnim poznavanjem družinskih zdravnikov s posameznimi postopki izvedenstva, izvedensko prakso ZPIZ ter določili, ki opredeljujejo delo izvedenskih organov, kar podaljšuje postopke izvedenstva in obenem povzroča nezadovoljstvo zavarovanih oseb. Prikazan je primer dobre prakse sodelovanja družinskega zdravnika in ostalih subjektov pri oceni delovne zmožnosti zavarovane osebe in primer, ki kaže potrebo po tesnejšem sodelovanju družinskega zdravnika in izvedenskih organov ZPIZ.

2 Pravne podlage za izvedenstvo v okviru ZPIZ Osnovna pravna podlaga za delovanje izvedenskih organov ZPIZ je Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (1), ki opredeljuje pojme, vsebino in vlogo izvedenskih organov ZPIZ. Natančnejšo opredelitev delovanja izvedenskih organov ZPIZ definira Pravilnik o organizaciji in načinu delovanja invalidskih komisij ter drugih izvedenskih organov Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije (Pravilnik) (2). Podrobnejše vsebinske in postopkovne aktivnosti v zvezi z izvedenskimi postopki ZPIZ opredeljuje Organizacijsko navodilo v zvezi s pripravljalnim postopkom in poklicno rehabilitaciji (3).

1 Boris Kremžar, dr. med., Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije, enota Celje, Gregorčičeva 5a, 3000 Celje



34

Strokovne podlage za izvedenstvo so opredeljene v Kriterijih za ocenjevanje delovne zmožnosti (4), izvedenski praksi ZPIZ (5) in sklepih kolegijev predsednikov invalidskih komisij in kolegijev sektorja za izvedenstvo ZPIZ. Slednji omogočajo redno dopolnjevanje izvedenske prakse v skladu z novejšimi dognanji medicinske stroke ob upoštevanju veljavnih predpisov s področja izvedenstva ZPIZ.

3 Organizacija izvedenstva v okviru ZPIZ Izvedenski organi ZPIZ so organizirani v sektorju za izvedenstvo in delujejo kot invalidske komisije I. stopnje v okviru službe za izvedenstvo I. stopnje, invalidska komisija II. stopnje v okviru službe za izvedenstvo II. stopnje ter zdravniki posamezniki. V izvedensko področje se lahko vključujejo tudi druge strokovne institucije, ki jih imenuje svet ZPIZ. Vodstvo sektorja za izvedenstvo opravlja organizacijska, vodstvena in koordinacijska dela v sektorju, poleg tega pa še usklajevalne in analitične aktivnosti s področja izvedenstva ter koordinacijske aktivnosti z vodstvom ZPIZ. Služba za izvedenstvo I. stopnje, ki je organizirana za dve področji Republike Slovenije – t.i. vzhodno (Murska Sobota, Maribor, Ravne na Koroškem in Velenje, Celje) ter t.i. zahodno (Ljubljana in Trbovlje, Kranj in Jesenice, Novo mesto, Nova Gorica, Koper ) opravlja usklajevalno in nadzorstveno delo invalidskih komisij I. stopnje (IK I) v naštetih lokacijah. Služba za izvedenstvo II. stopnje, v okvir katere sodi invalidska komisija II. stopnje (IK II) kot revizijski in pritožbeni organ na mnenja invalidskih komisij I. stopnje, opravlja vlogo strokovnega organa glede oblikovanja izvedenske prakse ter kriterijev in priporočil za podajo izvedenskih mnenj. Redno zaposleni v sektorju za izvedenstvo ZPIZ so poklicni izvedenci (predsedniki invalidskih komisij in zdravniki izvedenci, vodja službe za izvedenstvo I. stopnje, vodja službe za izvedenstvo II. stopnje), direktor sektorja in strokovno administrativni kader, v delo pa se vključujejo tudi nepoklicni izvedenci medicinske in nemedicinske stroke po predhodnem izpolnjevanju pogojev in imenovanju sveta ZPIZ.

4 Vsebina izvedenskih mnenj in vloga izbranega zdravnika pri predlogu za uvedbo postopka Izvedenski organi ZPIZ podajajo izvedenska mnenja o: • invalidnosti oziroma preostali delovni zmožnosti po Zakonu o pokojninskem in

invalidskem zavarovanju. V tem primeru se predlog za uvedbo postopka poda največkrat na osnovi predloga izbranega zdravnika, lahko pa se poda tudi na zahtevo zavarovane osebe ali imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije ZZZS (Obrazec IZ-1) (6). V primeru zahteve zavarovane osebe za uvedbo postopka in nestrinjanja družinskega zdravnika s tem, obstajajo na ZPIZ dogovorjeni postopki za obravnavo zavarovane osebe, kar v vsakem primeru zagotavlja zavarovani osebi obravnavo na invalidski komisiji,

• potrebi po stalni pomoči in postrežbi druge osebe po Zakonu o invalidskem in pokojninskem zavarovanju. V tem primeru se predlog za uvedbo postopka vedno izda s strani izbranega zdravnika kot samostojen predlog (Obrazec IZ-2) (7) ali skupaj s predlogom za oceno invalidnosti in/ali telesne okvare,

• telesni okvari po Zakonu o pokojninskem in invalidskem zavarovanju. V tem primeru se predlog za uvedbo postopka izda s strani izbranega zdravnika (Obrazec IZ-3) (8) ali s strani zavarovane osebe oziroma upokojene osebe,

• invalidnosti in/ali potrebi po stalni pomoči in postrežbi druge osebe in/ali telesni okvari in/ali ugotovitvi drugih dejstev za pridobitev pravic iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja v primerih, ko le-te še niso ugotovljene in za njihovo ugotovitev ni pristojen kakšen drug organ. V teh primerih se predlog izda praviloma na osnovi zavarovane osebe ali drugih institucij (npr. CSD), v primeru nepopolnosti predloga z medicinskega vidika pa se dopolnjuje s strani izbranega zdravnika.



35

5 Popolnost dokumentacije v predlogih za izvedensko mnenje

1. V postopkih za oceno invalidnosti je predpisana obvezna medicinska dokumentacija, ki je nujna za pravilno oceno delovne zmožnosti v obsegu in vsebini, ki jo določa Seznam obvezne medicinske dokumentacije za uveljavljanje pravic na podlagi invalidnosti in preostale delovne zmožnosti in je sestavni del Pravilnika (2). Poleg medicinske dokumentacije je obvezna tudi delovna dokumentacija, ki jo pridobi ZPIZ od delodajalca (v primeru zaposlenih oseb) ali Zavoda za zaposlovanje (v primeru nezaposlenih oseb) ter zavarovane osebe. Ko sta medicinska in delovna dokumentacija popolni, se uvede postopek za oceno invalidnosti – od datuma uvedbe postopka mora pristojna IK I. podati mnenje v 60 dneh. V praksi se v veliko primerih s strani izvedencev IK I zahteva dopolnjevanje medicinske dokumentacije, saj izbrani (družinski) zdravniki ob izstavitvi predloga ne upoštevajo predpisane obvezne medicinske dokumentacije ali pa posredujejo dokumentacijo, iz katere ni razvidno, da z nadaljnjim zdravljenjem ali ukrepi medicinske rehabilitacije ni mogoče odpraviti sprememb v zdravstvenem stanju zavarovane osebe. Takšno dopolnjevanje medicinske dokumentacije lahko bistveno podaljša postopek obravnave zavarovane osebe v invalidskem postopku. Tudi v primerih, ko je predlog za uvedbo postopka zahtevan s strani zavarovane osebe, imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije ZZZS, veljajo enaki kriteriji glede popolnosti medicinske dokumentacije. Osnovno vodilo za popolnost medicinske dokumentacije predstavlja dejstvo, da izvidi ambulantne specialistične in/ali bolnišnične obravnave zavarovane osebe, ki niso starejši od enega leta, opredeljujejo dokončne anatomske in funkcionalne posledice obolenja ali poškodbe, katerih z nadaljnjim zdravljenjem ali ukrepi medicinske rehabilitacije ni mogoče odpraviti. V tem smislu je s stališča izvedenstva ZPIZ tudi opredeljen termin »zaključeno zdravljenje«.

2. V postopkih za oceno potrebe po pomoči in postrežbi druge osebe predstavljajo popolno medicinsko dokumentacijo, ki je priložena pravilno izpolnjenemu predpisanemu obrazcu (7), izvidi specialistične ambulantne ali bolnišnične obravnave ali v izjemnih primerih tudi same navedbe izbranega zdravnika na predpisanem obrazcu ali kot priloga obrazcu. Izvedenci ZPIZ izstavitev predpisanega obrazca s strani izbranega zdravnika brez priložene druge medicinske dokumentacije štejejo kot popolno medicinsko dokumentacijo samo v primeru, ko zaradi objektivnih ali etičnih medicinskih razlogov ni možno pridobiti specialistične medicinske dokumentacije (npr. starost zavarovane osebe, odklonitev specialistične obravnave in podobno). Izjema so zavarovane osebe, kjer je v ospredju psihična prizadetost, ki jo mora opredeliti ustrezni specialist. S strani izbranega zdravnika posredovana medicinska dokumentacija v postopkih za oceno potrebe po pomoči in postrežbi druge osebe je v veliko primerih v časovnem neskladju z začetkom uveljavljanja te pravice oziroma izdajo predloga. Pomoč in postrežba druge osebe je namreč neogibno potrebna, ko so nastopile trajne spremembe v zdravstvenem stanju. Časovna opredelitev nastopa takšnega stanja je v nekaterih primerih jasno opredeljena z izvedensko prakso ZPIZ, ki temelji na strokovnih medicinskih podlagah (npr. stanje po možganski kapi, stanje po poškodbah, stanje po amputacijah okončin), v praksi pa je še vedno osnovno vodilo za uvedbo postopka presoja izbranega zdravnika o trenutnem zdravstvenem stanju, ki po njegovem mnenju ali mnenju svojcev zavarovane osebe utemeljuje potrebo po pomoči in postrežbi. Jasna in natančna opredelitev trajnih sprememb v zdravstvenem stanju in s tem uvedbo postopka, narekuje seznanjanje izbranih (družinskih) zdravnikov z izvedensko prakso ZPIZ in temeljito lastno presojo o dokončnosti nekega stanja.



36

3. V postopkih za oceno telesne okvare (invalidnine), ki se lahko sprožijo tako s strani izbranega zdravnika kot tudi s strani zavarovane osebe, se kot popolna medicinska dokumentacija štejejo tisti izvidi, ki v skladu z veljavnim Seznamom telesnih okvar (9) opredeljujejo dokončno stanje, ki ga je možno oceniti po tem seznamu. Posodobitev seznama je že dalj časa predmet razprave med pristojnimi organi, vendar pa do sedaj ostaja v osnovi nespremenjen. Izvedenci ZPIZ so, v skladu z razvojem medicinske znanosti in doktrine zdravljenja, že uspeli oblikovati nekatere dopolnitve tega seznama v okviru veljavnega predpisa s posveti s pristojnimi strokovnimi medicinskimi organi, vendar pa v osnovi še vedno ostaja temeljni predpis, ki določa seznam telesnih okvar. V praksi izvedenci ZPIZ pogosto naletijo na nepoznavanje izbranih (družinskih) zdravnikov s samim seznamom telesnih okvar, postopki za uveljavljanje pravice do telesne okvare (invalidnine), predvsem pa z dopolnitvami seznama, ki temeljijo na posvetih izvedencev ZPIZ s pristojnimi strokovnimi medicinskimi organi in na tej osnovi oblikovano izvedensko prakso.

6 Vloga izbranega zdravnika v postopku za oceno invalidnosti V večini primerov se postopek za oceno invalidnosti sproži s strani izbranega (družinskega) zdravnika. V praksi temelji izstavitev predloga predvsem na osnovi anamneze zavarovane osebe in/ali mnenja specialista o neskladnosti zdravstvenih težav in delovnih obremenitev, v manjši meri na osnovi predloga imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije ZZZS v odločbah o podaljšanju začasne zadržanosti od dela, še v manjši meri pa na osnovi predloga pooblaščenega specialista medicine dela v podjetju, kjer je zavarovana oseba zaposlena. V izvedenskih postopkih ZPIZ so opazni le izjemni primeri, kjer izbrani (družinski) zdravnik sproži postopek za oceno invalidnosti po predhodni pridobitvi podatkov o dejanskih obremenitvah in obremenjenostih na delovnem mestu in korelaciji le-teh z zdravstvenimi težavami zavarovane osebe. Takšen način uvajanja postopka za oceno invalidnosti, zlasti ob nezadostnem upoštevanju seznama obvezne medicinske dokumentacije po Pravilniku (2) in nepoznavanju dejanskih obremenitev in obremenjenosti na (sedanjem ali zadnjem) delovnem mestu, vodi pogostokrat v dolgotrajni pripravljalni postopek pred oceno na senatu IK I, v katerem se dopolnjuje medicinska dokumentacija z ustreznimi izvidi, ki so potrebi za podajo izvedenskega mnenja. Zaradi tega je pred izdajo predloga za oceno invalidnosti potrebna, v primeru zaposlenih zavarovanih oseb komunikacija med pooblaščenim specialistom medicine dela in izbranim zdravnikom, v primeru nezaposlenih oseb pa natančna delovna anamneza zavarovane osebe o zadnjem delovnem mestu oziroma poklicu. Predlog za oceno invalidnosti, ki temelji na takšnih podatkih, omogoča hitro in korektno obravnavo in s tem bistveno skrajša postopek ocene invalidnosti. Na osnovi navedenega je v postopku za oceno invalidnosti nujno korektno sodelovanje med izbranim zdravnikom, pooblaščenim specialistom medicine dela pri delodajalcu, zavarovano osebo ter imenovanim zdravnikom ZZZS. V praksi so že znani primeri, kjer delodajalci preko pooblaščenega specialista medicine dela seznanjajo izbrane zdravnike o potrebi po obveščanju o eventualnih zdravstvenih težavah, ki bi lahko bile ali pa so povezane v zvezi z opravljanjem dela. V primeru kontrolnih pregledov za oceno invalidnosti, ki so predpisani v odločbi ZPIZ, je vloga izbranega zdravnika poenostavljena do te mere, da v postopku kontrolnega pregleda zavarovane osebe praktično aktivno ne sodeluje. Zavarovana oseba je namreč ob predvidenem kontrolnem pregledu pozvana, da sama posreduje medicinsko dokumentacijo po zadnji obravnavi na IK I ali IK II ter sporoči, kdo je njen izbrani zdravnik. Slednji se s strani izvedenca ZPIZ angažira le v primeru, ko posredovana medicinska dokumentacija ne zadostuje za ponovno oceno invalidnosti. V nobenem primeru pa ni potrebno ponovno izpolnjevanje obrazca (6).



37

7 Vloga izbranega zdravnika v postopku za oceno potrebe po pomoči in postrežbi druge osebe Izbrani zdravnik praviloma sproži postopek za uveljavljanje pravice do dodatka za pomoč in postrežbo kot samostojni predlog ali v okviru postopka za oceno invalidnosti. V obeh primerih je potrebna za uvedbo tega postopka izpolnitev ustreznega obrazca (7). Pri izstavitvi predloga izbrani zdravnik izhaja praviloma iz medicinskih kriterijev glede trenutne zmožnosti zavarovane osebe za izpolnjevanje osnovnih življenjskih opravil, manj pa se upoštevajo pravni kriteriji (upravičenci do dodatka za pomoč in postrežbo) ter izvedenski kriteriji (trajne spremembe v zdravstvenem stanju). Obenem je s strani izbranih (družinskih) zdravnikov velikokrat razvidna drugačna razlaga »osnovnih življenjskih potreb«, kot jo predpisuje zakon (1). Osnovne življenjske potrebe po zakonu (1) predstavljajo (ne)zmožnost samostojnega gibanja (z osebnim prizadevanjem ali ortopedskimi pripomočki) v stanovanju ali izven njega, samostojno hranjenje, samostojno oblačenje in slačenje, samostojno obuvanje in sezuvanje, samostojna skrb za osebno higieno. Upošteva se tudi kontinenca za blato in urin, stanje vida (slabovidnost in slepota), psihično stanje, potreba po 24- urnem stalnem nadzoru svojcev ali potreba po obvezni strokovni pomoči (najmanj zdravstveni tehnik) za stalno izvajanje zdravstvene nege (ob tem morajo biti jasno navedene storitve zdravstvene nege). Vsa navedena stanja oziroma zmožnost za opravljanje teh aktivnosti morajo biti opredeljena kot trajna in ne prehodna. Tako, na primer, ni možno podati izvedenskega mnenja v primerih, ko je pri zavarovani osebi prisotna nepokretnost in nezmožnost za opravljanje življenjskih opravil v fazi zdravljenja ali rehabilitacije po poškodbi. V takšnih primerih se stanje oceni kot »ocene po potrebi in pomoči drugega ni možno podati, ker zdravljenje ni zaključeno«. Poznavanje temeljnih predpisov v zvezi s potrebo po pomoči in postrežbi druge osebe in seznanitev s strokovnimi stališči izvedenstva ZPIZ, bi tako precej zmanjšalo število »prezgodnjih« vlog in posledično nestrinjanje zavarovanih oseb in svojcev z izvedenskimi mnenji.

8 Vloga izbranega zdravnika v postopku za oceno telesne okvare V primeru interesa izbranega zdravnika ali zavarovane osebe za oceno telesne okvare po veljavnem seznamu (9), lahko predlog posreduje izbrani zdravnik ali zavarovanec sam. Za oceno telesne okvare tako ni nujna izpolnitev predpisanega obrazca (8) s strani izbranega zdravnika, zadostuje že pisni zahtevek zavarovane osebe kot samostojni zahtevek za uvedbo postopka za oceno telesne okvare ali kot dodatni zahtevek na senatu IK, ko se zavarovana oseba obravnava zaradi drugega razloga. V vseh primerih veljajo enaki predpisi glede popolnosti medicinske dokumentacije in vrste telesnih okvar. Veljavni seznam telesnih okvar (9) jasno opredeljuje stanja, ki predstavljajo telesno okvaro, sam seznam pa je nadgrajen z izvedensko prakso in sklepi izvedenstva ZPIZ v primerih, ko zaradi novejših medicinskih dognanj določena telesna okvara ni opredeljena v seznamu. S strani izbranih zdravnikov je tako potrebno poznavanje veljavnega seznama in podlage za pridobitev pravic na podlagi telesne okvare (invalidnine), saj bi s tem lahko korektno seznanili zavarovano osebo glede možnosti pozitivne ocene telesne okvare in posledične invalidnine že pred samo uvedbo postopka. S tem bi prispevali tako k racionalizaciji svojega dela (izpolnjevanje obrazca, posredovanje medicinske dokumentacije) kot tudi pričakovanjem zavarovane osebe glede invalidnine (zlasti v primerih, ko telesna okvara ni podana ali niso izpolnjeni pogoji za priznanje pravice do invalidnine).



38

1. PREGLED KATEGORIJ INVALIDNOSTI Z vidika ocenjevanja invalidnosti je trenutno v veljavi t.i. »dvojna zakonodaja«. Veljavne so tako kategorije invalidnosti, ki so opredeljene v zakonodaji pred letom 2003 (»stari zakonodaji«), kot tudi kategorije invalidnosti, ki so nastopile po letu 2003 (»novi zakonodaji«). Tako se izbrani zdravniki pri svojem delu srečujejo z zavarovanimi osebami, ki imajo podane kategorije invalidnosti po prejšnjem in sedanjem zakonu. Izvedenci ZPIZ opažamo, da izbrani (družinski) zdravniki niso vedno seznanjeni s to dvojnostjo veljavne zakonodaje, še manj pa s kategorijami invalidnosti po sedaj veljavnem zakonu (1). V razpredelnici 1 so prikazane možne ocene invalidnosti po »stari zakonodaji« (ZPIZ), v razpredelnici 2 pa možne ocene invalidnosti po »novi zakonodaji« (ZPIZ-1). Razpredelnica 1: Možne ocene invalidnosti po »stari zakonodaji« (ZPIZ) Invalidnost Opis – rešitev glede na vsebino Ni invalidnosti Ni zdravstvenih sprememb, zdravljenje ni

končano I. kategorija Nezmožnost za organizirano pridobitno delo,

poklicna invalidnost brez preostale delovne zmožnosti

II. kategorija V polovičnem delovnem času zmožen za svoje delo, drugo ustrezno delo, v skrajšanem delovnem času zmožen za svoje, drugo ustrezno delo

III. kategorija V polnem delovnem času zmožen za drugo ustrezno delo (omejitve)

Razpredelnica 2: možne ocene invalidnosti po »novi zakonodaji« (ZPIZ-1) Invalidnost Opis Ni invalidnosti Ni zdravstvenih sprememb, zdravljenje ni

končano I. kategorija Nezmožnost za organizirano pridobitno delo,

poklicna invalidnost brez preostale delovne zmožnosti

II. kategorija - Pod 50 let (zmožen za isti poklic ali delo s prilagoditvijo delovnega mesta – poklicna rehabilitacija)

- Pod 50 let (zmožen za drug poklic ali delo – poklicna rehabilitacija z usposabljanjem, šolanjem …)

- Nad 50 let (ni zmožen za dosedanji poklic, v okviru preostale delovne zmožnosti zmožen za isto delo ali drugo delo v polnem ali krajšem delovnem času)

- Nad 50 let (ni zmožen za dosedanji poklic, zmožen za drugo delo, za katerega bi se lahko usposobil le s poklicno rehabilitacijo, ki pa zaradi starosti ni smiselna)

III. kategorija Zmožen za delo v okviru svojega poklica z omejitvami, v krajšem delovnem času na drugem delovnem mestu, v krajšem delovnem času na istem delovnem mestu.



39

Iz razpredelnic je razvidna bistvena razlika v vsebini II. in III. kategorije invalidnosti po »stari zakonodaji« in »novi zakonodaji«. Sedanja zakonodaja postavlja v ospredje poklic zavarovane osebe, ki je jasno definiran in pravico zavarovane osebe do poklicne rehabilitacije. Obravnava zavarovane osebe, ki poteka v pripravljalnem postopku (vodi ga strokovni delavec ZPIZ) in izvedenskem postopku (vodi ga predsednik IK I ali izvedenec) je tako usmerjena predvsem v ugotavljanje zmožnosti za opravljanje svojega poklica in dela ter v eventualno poklicno rehabilitacijo v primeru nezmožnosti za opravljanje poklica ali kot izbirno pravico namesto pravic na podlagi II. kategorije invalidnosti po 50 letu starosti ali III kategorije invalidnosti. Posebnost so podlage zavarovanja pri posebnih oblikah zaposlitve (npr. samostojni podjetniki, kmetje …), kjer je obseg pravic in s tem možnost opredelitve kategorije omejen. Izbrani zdravnik je praviloma prvi, poleg zavarovane osebe, ki je seznanjen z odločbo ZPIZ glede kategorije invalidnosti in edini, poleg zavarovane osebe, ki je seznanjen z izvedenskim mnenjem IK na podlagi katerega temelji odločba ZPIZ. Zato je nujno poznavanje izbranega (družinskega ) zdravnika veljavnih predpisov s področja invalidskega zavarovanja. 2. PRIMERA IZ PRAKSE a) Primer uspešnega sodelovanja vseh subjektov (izbranega- družinskega zdravnika,

pooblaščenega specialista medicine dela, delodajalca, strokovnih delavcev v pripravljalnem postopku ZPIZ, IK I) v invalidskem postopku zavarovane osebe

Zavarovana oseba (moški, starost 32 let, poklic zidar, zaposlen v srednje velikem gradbenem podjetju) je v letu 2003 utrpel poškodbo levega kolena s trajnimi funkcionalnimi posledicami. IK I je, na podlagi jasno opisanega funkcionalnega stanja levega kolena, pozitivnega stališča zavarovanca glede poklicne rehabilitacije, pozitivnega stališča pogodbene institucije za poklicno rehabilitacijo, stanje opredelila kot invalidnost II. kategorije (nezmožnost za opravljanje poklica zidarja, zmožen za usposabljanje oziroma šolanje za gradbenega delovodjo z omejitvijo pogostega dela na terenu). Zavarovanec je poklicno rehabilitacijo s šolanjem uspešno zaključil v letu 2007. Isto leto, po nastopu dela gradbenega delovodje, je utrpel poškodbo drugega kolena s trajnimi funkcionalnimi in anatomskimi posledicami, tako, da je v ponovnem postopku na IK I postal zmožen za izključno sedeče delo. Opredeljena je bila III. kategorija invalidnosti. Zavarovanec je namesto pravic iz nove III kategorije invalidnosti uveljavljal izbirno pravico do poklicne rehabilitacije. Po obravnavi na pogodbeni instituciji za poklicno rehabilitacijo, je bila kot najprimernejša oblika izbirne pravice ugotovljeno nadaljnje izobraževanje za gradbenega inženirja. Zavarovanec je v letu 2010 izobraževanje uspešno zaključil, izobraževal se je ob delu. Po zaključeni poklicni rehabilitaciji je bil razporejen na delovno mesto »pomočnik direktorja uprave za področje operative«. Pomemben člen pri usmerjanju in končnem izhodu obravnav na IK I je bil izbrani (zdravnik družinske medicine), ki je s poznavanjem zakonodaje s področja invalidskega zavarovanja ter aktivnim pridobivanjem dodatnih informacij s strani ZPIZ, zavarovanca seznanjal in dodatno usmerjal ter motiviral za poklicno rehabilitacijo v okviru postopkov ZPIZ. Zavarovanec je v sedmih letih, kljub nastali invalidnosti, napredoval iz delovnega mesta in poklica »zidar« na enega vodilnih delovnih mest v podjetju. Veljavni predpisi s področja invalidske zakonodaje, angažiranje izbranega zdravnika in motiviranost zavarovanca so omogočili uspešno poklicno napredovanje.



40

b) Primer, ki kaže na potrebo po tesnejšem sodelovanju med izbranim (družinskim) zdravnikom in ZPIZ

Za upokojeno osebo (moški, starost 76 let, osnovno obolenje karcinom prostate z zasevki) je bil s strani izbranega zdravnika izdan predlog za uveljavljanje pravic do dodatka za pomoč in postrežbo v avgustu 2009. Na predlogu je bilo označeno, da zavarovanec z izjemo samostojnega hranjenja in pokretnosti po stanovanju, nobenega od osnovnih življenjskih opravil ne izvaja samostojno. Zavarovanca je v začetku septembra 2009 obiskal zdravnik izvedenec ZPIZ na domu, vendar na naslovu, ki ga je navedel izbrani zdravnik ni bilo nikogar. V poštni predal je bilo oddano obvestilo o obisku z navedbo, da zavarovanec ali pooblaščena oseba telefonsko kontaktira pristojno IK I. Do oktobra 2009 IK I ni prejela nobenega sporočila, zato je pismeno posredovala zavarovancu in izbranemu (družinskemu) zdravniku prošnjo za informacijo, kje se zavarovanec nahaja in ali je prišlo do sprememb v zdravstvenem stanju. Do novembra 2009 IK I ni prejela nobenega odgovora, zato je v tem mesecu posredovala ponovni dopis izbranemu zdravniku in zavarovancu z isto vsebino. V začetku decembra 2009 je svojec zavarovanca, ob ustno izraženi kritiki do dela izvedenskih organov ZPIZ, sporočil, da je zavarovanec v novembru 2009 umrl v bolnišnici. Primer kaže na pomanjkljivo komunikacijo med izbranim (družinskim) zdravnikom in IK I. in narekuje tesnejše sodelovanje oziroma angažiranje izbranih (družinskih) zdravnikov v postopkih ZPIZ. Takšna nezadostna komunikacija je v danem primeru povzročila utemeljeno nezadovoljstvo svojcev in obenem pri njih sprožila dvom v veljavnost in izvajanje predpisanih postopkov.

9 Sklep Izbrani zdravniki so, kljub predpisani ključni vlogi v uvajanju postopkov s področja invalidskega zavarovanja, premalo seznanjeni s posameznimi postopki v okviru veljavne zakonodaje ter predpisi in možnostmi končnega izhoda iz takšnega postopka. Zato je potrebno tesnejše sodelovanje izbranih zdravnikov s pristojnimi izvedenskimi organi I. stopnje na njihovem področju in intenzivnejše vključevanje v postopke s posredovanjem aktualnih informacij o zdravstvenem stanju zavarovanih oseb, za katere je sprožen postopek v zvezi z uveljavljanjem pravic s področja invalidskega zavarovanja. Obenem je potrebno tudi sprotno seznanjanje vseh izbranih zdravnikov s spremembami in novostmi na področju izvedenske prakse ZPIZ. Glede ocenjevanja invalidnosti je potrebno tesnejše sodelovanje s pooblaščenimi specialisti medicine dela pri delodajalcih, kjer so zaposlene zavarovane osebe in izvedenci ZPIZ v zvezi s pridobivanjem ustrezne medicinske dokumentacije, ki je potrebna za objektivizacijo delovne zmožnosti zavarovane osebe.

10 Literatura 1. Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (ZPIZ-1), Ur. list Republike Slovenije št. 20/2004 z dopolnitvami 2. Pravilnik o organizaciji in načinu delovanja invalidskih komisij in drugih izvedenskih organov Zavoda za pokojninsko

in invalidsko zavarovanje Slovenije, Ur. list Republike Slovenije št. 118/2005 z dopolnitvami 3. Organizacijsko navodilo – pripravljalni postopek in poklicna rehabilitacija, ZPIZ, 1.10.2007 4. Kriteriji za ocenjevanje invalidnosti, ZPIZ, 2006 5. Izvedenska praksa ZPIZ, 2004-2009 6. Obrazec IZ-1, Ur. list Republike Slovenije št. 113/02 7. Obrazec IZ-2, Ur. list Republike Slovenije št. 113/02 8. Obrazec IZ-3, Ur. list Republike Slovenije št. 113/02 9. Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar, Ur. list SFRJ št. 38/1983 z dopolnitvami

Imre R, Kalabay L. Changes and development in the Primary Health Care of the former Eastern block countries


41

6 CHANGES AND DEVELOPMENT IN THE PRIMARY

HEALTH CARE OF THE FORMER EASTERN BLOCK COUNTRIES

Imre Rurik 1, László Kalabay2

1 Introduction “Health for all by the year of 2000”. That was an ambitious vision of the Alma Ata Declaration (AAD) 30 years ago (1, 2). Under the auspices of the World Health Organisation (WHO) an international conference of health experts declared the pivotal role of primary health care (PHC). Its importance was realized earlier in the more developed (Western) countries, but others needed more advances to establish their effective PHC systems. The WHO promoted continuously the orientation toward primary health care, listed as one of the six fundamental principles that could improve health care system, and organized more conferences on this topic; in Perugia (Italy, 1991), Ontario (Canada, 1994), Ljubljana (Slovenia, 1996) (3, 4). Health care needs money and investment. There is a crucial relationship between wealth and health, the growth of health care systems, is a part of the development of the modern welfare state. Many new medical and paramedical disciplines that entered health care in the past decades required a multi disciplinary approach. In the mid-twentieth century the prevailing belief in the ability of science and technology to solve medical needs resulted in increasing reliance on medical technology and more emphasis on training specialist physicians in many countries (5). Coherence between primary, secondary and tertiary care, curative and preventive services, somatic and mental health care are more difficult to maintain (6). Transition from a system of hospital services that emphasise curative care and medical specialisation toward a GP/FM (General Practice/Family Medicine) – based health care system is an important component of the reform process and crucial to implementing cost-effectiveness and prevention (5). Studies have shown that the strong primary care component to a national health system is associated with reduced risks of hospitalisation, shorter length of stay in hospital and decreased costs (7). The different health systems of different societies have different outputs. There is a sharp divide in life expectancy between Western Europe and the former socialist countries of Central and Eastern Europe, and this gap largely developed in the past two or three decades. High rate of tobacco and alcohol consumption, poor nutrition and increasing social inequalities also contribute to the poor health and low life expectancy of this population (5). Until the end of 1980s, countries of Central and Eastern Europe were strongly influenced by the policy and the economy of the Soviet Union. Health care in the region was a public responsibility. Organization, management and delivery of care were undertaken by state authorities. General practice, that had had long tradition before the World War II, was almost completely abolished. Nearly all inhabitants were entitled to have access to health care free of charge. Health care was financed from general taxation by the state. Finances were regulated by central and regional state administration and were allocated according to the needs of existing or planned infrastructure rather than patients’ needs.

1 Imre Rurik, MD, PhD, MSc, Head, Department of Family and Occupational Medicine Faculty of Public Health, Medical and Health Science Center, University Debrecen, Nagyerdei kırút 98, 4032 Debrecen, Hungary

2 Prof. László Kalabay, MD, PhD, Head, Department of Family Medicine, Faculty of Medicine, Semmelweis University, Kútvölgyi út 4, 1125 Budapest, Hungary



42

There was little or no contribution by patients to the fund. The scope of services was poorly defined. Health care was delivered by public service providers. Patients were allocated to local or regional providers according to their place of residence. There was a shortage of highly specialized and advanced techniques. Many socialist countries had their well established systems of district doctors. Several clinical specialists provided primary care as well (internal medicine specialists, paediatricians, gynaecologists) who worked often together with other specialists in the same organisation and building called polyclinics. GPs were employed by polyclinics/health centres or local municipalities in rural areas. Patients had easy or even unlimited access to most outpatient clinical specialists. Informal payment (tipping) was widespread to obtain better access or higher quality services (3, 5). District physicians were trained for the job improperly and had little or no understanding of the complexity of the patient’s problems and referred a large proportion of them to specialists or hospitals utilising a high number of hospital beds. It was common to find a low quality of care, low patients’ satisfactions, rising costs, and medical staff dissatisfied with working condition and salaries (3). Health care was highly medicalized and physicians acted as agents of social control. These factors were thought to contribute to the excessive prescription of pharmaceuticals, multiple referrals, overcrowding in hospitals, and increasing costs (5). With the collapse of communism health care reform started in most Eastern countries at the beginning of the 1990s. Emphasis was on the development of insurance-based financing, decentralization of the organization of health care and perhaps most importantly, the re-introduction of family medicine as a new specialty. New democratic governments of Central and Eastern Europe were forced to seek for more cost-effective health care services that were able to meet society’s expectation (3). PHC reforms toward the general practice/family medicine model were approved by decision makers in all of the countries of the region. Courses for future trainers of new family doctors were organized. English speaking, motivated doctors were selected for training in Western universities. Following return they were expected to develop and conduct training courses for their colleagues in their native language (3, 8). Between 1990 and 1993 over 90 million USD was made available from the European Community for health care reform in Central Europe. Support to establish university departments were also included (3). Enthusiastic FPs were involved in international scientific collaboration with WONCA (9) and its network organizations, the European Academy of Teachers in General Practice (EURACT), European Working Party on Quality in Family Practice, European General Practice Research Workshop, later Network (EGPRN) (10). Specific training in family medicine was introduced, including CME courses, which was a quite new terminology in these counties. Future family doctors were expected to have broader knowledge. New attitudes were needed to change from a disease-centred to a patient-centred approach. Residency-based programmes were established. Family medicine was recognized as an academic discipline. Nearly all university medical schools have departments of family medicine. Professional organisations colleges, scientific associations were established. Quality improvement systems were introduced; guidelines on the management of selected health problems or diseases have been published (3, 5, 7). The aim of our study was to present an overview on changes and achievements of primary health systems of these new European Union member countries and to add some demographical, economical facts to make this insight more complex. The systems of these countries represent an under researched area in the global PHC research, therefore we could not compare these achievements to that of Western countries, where more developed primary health care systems have been established. In the same time two other small European countries were involved in the enlargement of EU (Cyprus and Malta) but they were not evaluated because of their far different historical background.



43

2 Methods Only those databases were used as source of information which proved to be reliable and widely respected (11). Characteristic statistical data were collected in the same systematic way.

The main domains and applied data collections were: Statistics 1. Demographic, socio-economic, mortality-based statistical data, health care resources, health care utilization and expenditures were analysed (11). The evaluation’s periods within the past 30 years were chosen to compare the stations and grades of development in different countries. Characteristic and understandable data were chosen in limited amount, which may reflect the health sector of the respective countries. Literature search 2. Available scientific publications where primary care and the name of the respective country were both found among keywords from peer reviewed ranked and indexed journals. Personal experience 3. In a short and easy to manage questionnaire [see Appendix] for personal experiences of FPs were asked. They are all practising GPs, many of them in academic job as well and the national representatives of EGPRN (10) or active contributors of other international scientific PC organisations, within the respective countries. An English language questionnaire was constructed, to avoid linguistic errors during translation. There were very simple (mostly open) questions on PC system, educational, scientific, organisational issues, and their personal experiences. Three questionnaires were sent out (by post or email) to each country (30) and 22 of it were analyzed.

3 Results & statistical facts Quantitative (economical and financial) data are presented in this section; qualitative data, analysis and review of the literature were compared in the discussion with the personal experiences of family physicians. Abbreviations in all tables: BUL: Bulgaria, CZR: Czech Republic, EST: Estonia, HUN: Hungary, LAT: Latvia, LIT: Lithuania, POL: Poland, ROM: Romania, SKA: Slovakia, SLO: Slovenia Socio-economic indicators There was an economical recession and decline in almost every former socialist country in the first half of the past decade. Unemployment, (Table 1) which was unknown in the ‘socialist’ era, became an important economical indicator and showed a steep increase in the first and a moderate in the second half of 90-ies and decreased only after the Millennium.



44

Table 1. Unemployment rate between 1980 and 2005, in countries joining the European Union following 2004 Unemployment rate (%) 1990 1995 2000 2005 BUL 1.7 11.1 17.9 12.704 CZR 0.7 4.0 8.8 7.9 EST 0.8 9.7 13.6 7.9 HUN 1.7 12.0 6.4 7.2 LAT 2.3 6.6 7.8 7.4 LIT 7.3 7.3 16.6 8.3 POL 6.5 17.7 15.1 17.704 ROM 8.4 9.5 10.5 8.0 SKA 1.5 13.8 18.3 16.2 SLO 4.7 13.9 12.2 10.2 04: in 2004 Although GDP (Gross Domestic Products) is used more widely, Gross National Product (GNP) was chosen reflecting better the economic and historical trends within these countries. Considering their usually lower salaries and prices, Purchasing Power Parities (PPP) was chosen as second economic indicator presented here. Table 2 illustrates that the increase of the GNP and PPP was very slow in the first part of 90-ies, even showing a decrease in some countries. This trend changed only in about 2000, differently in the listed countries. Table 2. Gross National Product (GNP) and Purchasing Power Parities (PPP) between 1980 and 2005, in countries joining the European Union following 2004 GNP (USD per capita) PPP (USD per capita) 1990 1995 2000 2005 1990 1995 2000 2005 BUL 2, 210 1, 330 1, 610 3, 450 4, 700 4, 604 5, 110 8, 07504 CZR 2, 70091 3, 870 5, 690 11,

220 11, 531

12, 371 13, 802 19, 408

EST 3, 97091 2, 394 4, 070 9, 060 6, 438 4, 068 10, 066 14, 555 HUN 2, 750 4, 120 4, 650 10,

070 7, 446 8, 976 12, 204 16, 814

LAT 2, 270 2, 270 3, 190 6, 770 6, 457 3, 297 7, 043 11, 653 LIT 1, 900 1, 900 3, 170 7, 210 4, 913 3, 843 7, 106 13, 107 POL 1, 700 2, 790 4, 430 7, 160 4, 900 7, 003 9, 529 12, 974 ROM 1, 640 1, 480 1, 680 3, 910 2, 800 4, 431 6, 423 8, 480 SKA 2, 20091 2, 590 3, 870 7, 950 7,

68191 8, 916 11, 279 14, 623

SLO 7, 612 8, 200 10, 630

17, 440

9, 15693

12, 510 17, 367 20, 939

91: in 1991; 93: in 1993; 04,: in 2004 Mortality-based indicators



45

The estimated life expectancy improved differently, as seen in Table 3. The highest was in the Czech Republic (+6 years in 2005, compared to 1980), lower in other countries (+4-5 year), and the lowest in the Baltic states (+1-2year). Table 3. Life expectancy at birth (in years) between 1980 and 2005, in countries joining the European Union following 2004. 1980 1995 2000 2005 BUL 71.1 71.0 71.6 72.6 CZR 70.3 73.3 75.2 76.2 EST 69.2 67.8 71.0 72.9 HUN 69.1 70.1 71.9 73.0 LAT 69.1 66.3 70.6 71.1 LIT 70.5 69.1 72.3 71.3 POL 70.4 72.0 74.0 75.1 ROM 69.2 69.4 71.2 72.2 SKA 70.5 72.5 73.5 74.3 SLO 72.285 74.8 76.3 77.6 85: in 1985; Health care resources The hospital based structure of health system has changed markedly (Table 4.). The largest reduction was carried out in the Baltic states where one-third to almost the half of hospitals beds were closed. These changes were less drastic in Poland and in Hungary. Table 4. Health care resources data (number of hospital beds, general practitioners and nurses per 100, 000 inhabitants) between 1980 and 2005, in countries joining the European Union following 2004.

Number of hospital beds Number of GPs Number of nurses 1980 1995 2005 1980 1995 2005 1980 1995 2005 BUL 885 1037 642 46 80 68 513 607 404 CZR 1085 922 838 68 70 71 731 891 851 EST 1246 837 548 4692 58 63 615 634 657 HUN 917 879 785 47 63 65 75490 773 877 LAT 1389 1119 768 292 7 55 800 609 545 LIT 1206 1109 812 39 36 86 763 945 742 POL 667 629 523 nd nd nd 422 548 468 ROM 877 764 658 nd 74 68 368 432 373 SKA 857 856 689 40 36 43 632 708 631 SLO 695 574 476 28 43 48 442 640 752 90: 1990; 92: : 1992 nd: no available data The number of GPs increased significantly in the Baltic countries and in Slovakia, while it decreased in Romania. According to the available data the percentage of nurses working in hospitals varies between 44-69%. Despite reduction of the hospital sector, the number of nurses increased in the Czech Republic, Hungary, and Slovenia. There were only minimal changes in the other countries. Health care utilization and expenditure



46

These data were calculated according to the new formula of WHO and presented only as first and last available years in Table 5. Total health expenditures increased differently in each country. They doubled in Bulgaria and Slovakia, raised by 60-80% in the Baltic countries and the lowest was in Romania. There was a limited overall change in the percentage of private contribution to all health expenses. This source of contributions increased almost everywhere, in Estonia and Bulgaria a marked increase, in Poland and Romania a slight decrease, in Slovenia a considerable (50%) decrease was reported. Governments spent on average, only 1-2% more than before on health care. From the beginning of the health care reform there was only a limited change (more often increase) in the number of outpatients contact, except in Romania. Table 5. Data on health care utilisation and expenditure in the first and last available years, in countries joining the European Union following 2004. Total health

expenditure 1 Private

payment 2 Public sector 3 Outpatient 4

1998 2004 1998 2004 1998 2004 1995 2005 BUL 278 671 31.7 41.6 9.1 11.6 5.5 5.4 CZR 904 1, 412 8.2 10.3 13.9 14.6 14.7 15.2 EST 476 752 13.2 21.3 12.3 11.3 5.9 6.9 HUN 774 1, 368 22.3 25.0 10.1 11.6 10.4 13.0 LAT 435 852 40.0 42.7 9.4 11.1 4.8 5.2 LIT 490 843 23.0 24.2 14.6 13.8 7.1 6.7 POL 556 814 34.6 28.1 8.1 10.0 5.4 6.1 ROM 331 433 35.0 31.7 8.1 11.1 8.0 5.9 SKA 559 1, 061 8.4 10.8 11.6 13.7 12.4 12.5 SLO 1, 137 1, 815 19.2 9.6 14.3 13.8 7.2 7.2 1: Total health expenditures [PPP $/ capita] WHO estimates, 2: Private household’s out-of-pocket payment on health as % of total health expenditure, 3: Public sector expenditure on health as [%] of total governmental expenditures, 4: Number of outpatient contacts per person per year Questionnaire The answers coming from the questionnaire were almost similar. PC as an academic discipline with opportunity of qualification is accepted in all countries, but till now, no university departments were established in Romania and Lithuania. CME courses are available in each country, but they are not compulsory for GPs in Estonia. FPs rated in the questionnaire the gate keeping system of their own countries good only in Bulgaria, Estonia and Slovenia, whereas just symbolic or theoretical in other health systems. The living circumstances of GPs and that of general population were rated better, than was 15 years before. Questions Are there in your country Department(s) of Family Medicine? Is it an opportunity in your country to be qualified in FM? Are there in your country compulsory CME courses for GPs? Have the GPs a real gate-keeper function in your health system? Are your personal living conditions better than 15y before? Other comment, remarks:

4 Discussion



47

Human resources, under and postgraduate education In the former socialist countries, a physician workforce that was often too large, dominated by specialists, and poorly prepared for the transition to primary health care and the addition of the family/general practice specialty. At the same time, two methods were employed to rapidly prepare physicians for PHC, retraining of existing physicians for the short-term and the establishment of training programs in the faculties of medicine to train family/general practitioners (GPs) from recently graduated doctors. After more than a decade of independence, there is still a struggle to have a physician workforce with the right numbers, the right specialty mix, and practicing in the right locations (12).

In the Soviet Union a huge number of doctors were educated, 2 to 3-fold higher then in Western Europe (3). During the last decades there was an emphasis on sub-specialisation and quantitative as opposed to qualitative development in medical education and training (5). In Romania and the Baltic states a limited number of trained family doctors are a source of existing human resources problems (13, 14). The postgraduate or vocational training lasts 3-5 years in these countries (15). The shortage of educated nurses remained characteristic (5). The skills and practices of nurses in the new role of primary care should be developed (16). The presence of numerous physicians and other medical staff, the abundant polyclinic specialists and expensive medical care reduced physician's motivation and hampered the users' influence on the improvement of quality of medical care. Issues of the future status of polyclinics, children's and female health centres, as well as about the optimal ratio between family physicians and specialists, remain to be resolved in Bulgaria (17). There is a negative perception of family medicine among Polish students and doctors because of its long work hours, insufficient diagnostic possibilities and monotony and less time for family. FM is chosen because of lack of other possibilities, difficulties in employment and opportunity to become 'a specialist' in short time (18). Overworking of GPs was also mentioned in Estonia, Hungary, Lithuania and Slovenia among the answers of the questionnaire. Economic, financial resources Eastern governments were unable to spend more money for health care because of economical recession in the 90-ies. After 2000, a minimal increase could be observed. Structural reforms in PHC, without discernible financial contribution by governments, started only in the second half of the 30 years that had passed away since AAD. Health staff was traditionally underpaid in the socialism. GPs became self-employed because of more rational use of economical budgeting. In Estonia finances were, however, redistributed without substantial increase of PHC budgets (19). The reform was introduced through the creation of a new funding system for primary care services (29). Nowadays, state (Beveridge) health system model and one-insurance fund (mostly governmental ruled) are existing in most of these countries, based on the Bismarck model (6). The Czech Republic and Slovakia are exception, where more insurance companies were established. Structural changes in health care, referral system Since the beginning of the 1990s, health care reform projects have taken place in many of the former Communist countries, but these projects have rarely been evaluated systematically (21). Changes brought about by the recent reform processes are considered generally favourable. The lack of integration of health services under the current system however causes various problems (22). Health policy and health service planning should reflect the known disparities in health explained by geographical or economical reasons (23). The utilisation of the private sector remained low in Bulgaria as well (24, 25).



48

Shift from hospital bed-based system toward PC is a detectable achievement of these countries. Nevertheless, encounters by specialist or especially in hospitals mean a change of sector, from private one to state owned (public) level, where only minimal structural changes were reported (3, 5, 18). There is no teamwork in PC, praxis communities, group practices practically do not exist. The old style of polyclinics still predominates in Romania, Bulgaria, and Estonia (3, 5). Primary health care centres had been a characteristic in the former Yugoslavian health care system that was introduced widely in Slovenia. Transition brought about poorly managed process of introducing private provision. Furthermore the monopoly position of the Insurance Fund affected their situation. Preserving their public health functions, increasing efficiency and establishing clearly defined relations with private providers are the challenges of the future (26). Lack of financial interest could be an explanation, why GPs of some countries rated their gate keeping function just symbolic or theoretical (18). Incentives for comprehensive services, diverting funds from secondary services, decentralized management, to establish a “gatekeeper” function were declared as purpose of reforms (5). In most countries patients still have a free access to specialists without referral (3).

There is a consensus between PHC experts of Central and Eastern European countries having similar key areas of concern; atomisation of practices, unsatisfactory payment system, lack of academic infrastructures and unsatisfactory continuous professional development (27). Patients and population’s expectance Life expectances increased, mortality decreased, higher percent of illnesses were discovered in earlier stage with screening, whereas the incidence of preventable diseases decreased minimally in each country we discussed (11). There is no single reason as explanation for the health gap between countries. Contributing factors include the increasing prevalence of major risk factors in lifestyle and environment, the low efficiency and effectiveness of health care systems (28). Reorientation towards a primary care system emphasises health promotion and preventive services. Most of the population has not recognised the importance of healthy life style. The expectation of people to improve their health comes from the health staff. Practically there are no state-financed health-maintaining programs. There is no governmental support for changing unhealthy life style. Although several strategies have been planned to reduce risk of preventable diseases but they are hardly financed (3, 5, 6). The bulk of patients who had had a contact with their family doctor were satisfied with his work following the introduction of new PHC systems (31). The living circumstances of GPs and that of population were rated better in the questionnaire, mainly due to the economic growth of the countries and advantages of self employed status. Governmental initiatives Although there are differences between countries, it is general that the implementation of family medicine as part of health care reform is not an absolute priority for decision makers. It is rather a tool for more effective use of resources and not to increase the quality of care. Unstable political situation and frequent change of decision makers create a long series of problems in the former socialist states. Governments in most countries were a coalition of parties, which were often changed including health ministers.



49

5 Conclusions “Health for all by 2000”. The turn of the century seemed too far ahead in 1978. Despite the unimaginable development in health technology and therapy the achievements are not open for everybody, even in 2008. Global health provides a special challenge for primary care and general practice, which will become increasingly important in the future as the prevalence of multimorbidity increases with increasing likelihood of survival from acute manifestations of illness, as population’s age, and as costs of care increase with increasing availability of technologic interventions. Primary care physicians need to take up the challenge before it becomes a crisis (39). Obviously, less effort in the Eastern than in the Western Europe has been made to follow the suggestions of the AAD to modify the health structures. Therefore the AAD has been subjected to the ideological clash between communism and capitalism (1). Almost nothing happened in the Eastern block in the 1980s during the so called “stagnation in the Breshnew era”. After the collapse of Soviet Union that brought freedom and independence to these countries, they had short time and few resources to change their health system. Most of them are still in the midst of transition (31).

6 Conflict of interest statement We declare that we have no conflict of interest. Authors did not get any financial support for this study.

7 Acknowledgements We are very grateful to the EGPRN National Representatives and other PC experts who answered the questionnaire. Thanks to Éva Belicza PhD, Institute of Health Services Managements, Semmelweis University, for advices in data collection.

8 References 1. Haines A, Horton R, Bhutta Z. Primary health care comes of age. Looking forward to the 30th anniversary of Alma-

Ata. Lancet 2007;370: 911-3.

2. Declaration of Alma-Ata: international conference on primary health care, Alma-Ata, USSR, Sept 6-12, 1978.

http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf

3. Windak A, van Hasselt P. Primary Care and general practice in Europe: Central and East. In: Oxford Textbook of

Primary Medical Care. Ed: Jones R. Oxford University Press. 2005. pp70-73.

4. Ljubljana charter on reforming health care. Br Med J 1996;312: 1664-5.

5. Jack B, Nagy Zs, Varga Z. Health care reform in Central and Eastern Europe. Family medicine in Hungary. Eur J Gen

Pract 1997;3: 152-8.

6. van der Zee J, Boerma WGW, Kroneman MW. Health care systems: understanding the stages of development. In:

Oxford Textbook of Primary Medical Care. Ed: Jones R. Oxford University Press. 2005. pp52-55.

7. Starfield B. Is primary care essential? Lancet 1994;344: 1129-33.

8. Bolden KJ, Willoughby SA, Claridge MT, Lewis AP. Training Hungarian primary health care teachers: the relevance of

a UK postgraduate course for health educators. Med Educ 2000;34: 61-5.

9. http//: www.GlobalFamilyDoctor.com

10. http:// www.egprn.org.

11. http://www.euro.who.int/hfadb

12. Reamy J, Lovkyte L, Padaiga Z. Physician workforce planning and the transition to primary health care in former

socialist countries. Cah Sociol Demogr Med 2005;45: 307-25.

13. Mărginean M, Stoicu-Tivadar L, Stoicu-Tivadar V, Berian D. Managing resources in a GP national network: problems

and achievements. Stud Health Technol Inform 2002;90: 665-9.

14. Rabbani F, Shaikh BT, Mahmood Q, Khan KS, Israr SM, Memon Y. Medical education and training: responding to

community needs. Med Sci Monit 2005; 11: SR21-25



50

15. Maaroos HI, Lember M. Specialist training of family medicine in non-UEMO countries: An Estonian experience. Eur J

Gen Pract 2007;13: 246-47

16. Kalnins I. Starting from a blank page: discovering and creating community health nursing in post-Soviet Latvia.

Public Health Nurs 2001;18: 262-72.

17. Popova S, Feschieva N. The state of primary medical care in Bulgaria. J Public Health Med 1995;17: 6-10.

18. Pawełczyk A, Pawełczyk T, Bielecki J. Determinants of primary care specialty choice [Article in Polish]. Pol Merkur

Lekarski 2007;22: 233-8.

19. Boncz I, Nagy J, Sebestyén A, Kırösi L. Financing of health care services in Hungary. Eur J Health Econ 2004;5: 252-

8.

20. Koppel A, Meiesaar K, Valtonen H, Metsa A, Lember M. Evaluation of primary health care reform in Estonia. Soc Sci

Med 2003;56: 2461-6.

21. Grielen SJ, Boerma WG, Groenewegen PP. Science in practice: can health care reform projects in central and eastern

Europe be evaluated systematically? Health Policy 2000;53: 73-89.

22. Holcik J, Koupilova I. Primary health care in the Czech Republic: brief history and current issues. Int J Integr Care

2000;1: e06.

23. Széles G, Vokó Z, Jenei T, Kardos L, Pocsai Z, Bajtay A, Papp E, Pásti G, Kósa Z, Molnár I, Lun K, Adány R. A

preliminary evaluation of a health monitoring programme in Hungary. Eur J Public Health 2005;15: 26-32.

24. Balabanova D, McKee M. Access to health care in a system transition: the case of Bulgaria. Int J Health Plann

Manage 2002;17: 377-95.

25. Borissov V, Rathwell T. Health care reforms in Bulgaria: an initial appraisal. Soc Sci Med 1996;42: 1501-10.

26. Albreht T, Delnoij DM, Klazinga N. Changes in primary health care centres over the transition period in Slovenia. Eur

J Public Health 2006;16: 238-43

27. Seifert B, Švab I, Madis T, Kersnik J, Windak A, Staflova A, Byma S. Perspectives of family medicine in Central and

Eastern Europe. Family Practice 2008;25: 113-8.

28. Nanda A, Nossikov A, Prokhorskas R, Shabanah MH. Health in the Central and Eastern countries of the WHO

European Region: an overview. World Health Stat Q 1993;46: 158-65.

29. Polluste K, Kalda R, Lember M. Evaluation of primary health care reform in Estonia from patients' perspective:

acceptability and satisfaction. Croat Med J 2004;45: 582-7.

30. Starfield B. Global health, equity, and primary care. J Am Board Fam Med 2007;20: 511-3.

31. Liseckiene I, Boerma WG, Milasauskiene Z, Valius L, Miseviciene I, Groenewegen PP. Primary care in a post-

communist country 10 years later Comparison of service profiles of Lithuanian primary care physicians in 1994 and

GPs in 2004. Health Policy 2007;83: 105-13

Hellemann-Geschwinder I. GPs´ Role in the New Modular Curriculum for Undergraduate Medical Students at the MUG


51

7 GENERAL PRACTITIONERS´ ROLE IN THE NEW

MODULAR CURRICULUM FOR UNDERGRADUATE MEDICAL STUDENTS AT THE MEDICAL

UNIVERSITY GRAZ Ilse Hellmann-Geschwinder1

1 The new curriculum 2002/03 (General Practice/Family Medicine) With start in 2002/03, a new curriculum was established at the Medical University Graz. Since then, General and Family Practice have become an obligatory part of the education and training of the future physicians. General and Family Practitioners are actively involved in several parts of the six years’ curriculum: - introduction to the medical profession including observing professionals in their setting in the

first year; - contributions to the track communication skills; - contributing to the modules “Health and Society” (15), “Youth and Growing-up” (19), and

“Mental Health” (21) in the third and fourth year; - the special module “General and Family Practice” (SSM 40) in the fifth year (elective) and - a compulsory five weeks’ practical training period in the sixth year in a General Practice-

surgery, combined with a seminar form parts of this new curriculum. To define and establish the academic frame-work and a proper basis for community-based projects and research is a major challenge for our group of lecturing GPs. � modular structure � 30 modules in 5 years (3-times 5 weeks per semester) + “practical” 6th year � goal: basic qualification as a physician fit for any discipline

1 Dr. Ilse Hellmann-Geschwinder, Styrian Academy of General Practice and Family Medicine, A-8010 Graz, Pestalozzistraße 62, Austria



52

In the medical curriculum of the Medical University Graz (MUG), practising family doctors are involved as lecturers in the following courses: Year 1 Module: Introduction into Medicine compulsory Hospitation compulsory Year 3 and 4 Module: Health and Society compulsory Module: Growing Up compulsory Module: Personality – an Area of Conflict compulsory Module: Physical Exercise, elective Physiotherapy and Chiropractice Year 5 Module: Special Module General Practice/Family Medicine (90 teaching units) elective including 12 units of PBL Year 6

Module: Compulsory Practical Training in elective community based teaching practices (5 weeks) and GP/FM seminar Communication: Track accompanying years 1 to 5: Following an international trend (1), education and training became student centred and contact with patients was facilitated at a much earlier stage of the medical students´ personal and professional development. Problem based learning and problem orientated service provision along with bedside teaching were introduced and included in the “new” curriculum. Teaching in small groups and starting with a patient centred approach in clinical training was encouraged, sometimes enforced. Many of the theoretical plenary lectures were replaced by the so-called “virtual campus” – by internet. Needless to say, several barriers and some resistance by the more traditional faculty of the university had to be overcome, while the lecturing GPs had no major problem to adapt to these teaching methods, as we are used to these approaches to health and disease in our daily work. With great enthusiasm and the goal of bridging the gap between academic teaching and medical practice, our group – at this time 28 GPs – got involved in the education and training of medical students.



53

GLOBAL or LOCAL / REGIONAL? Structure of Course Topics e.g. Educational Agenda Year 1 Introduction into Medicine Year 3 and 4 Health and Society Growing up Personality – an Area of Conflict Physical Exercise Year 5 Non compulsory Special Module GP/FM Including PBL, Management Topics, Symptom oriented approach Year 6 Compulsory Practical Training in Surgeries Track (accompanying the whole course) Communication

Definition of GP/FM Theory: global Adaptation to national health systems: local Special features of diagnosis and therapy in GP/FM e.g. urgent calls: global e.g. home visits: local Special features in treating children adolescents disabled elderly chronically ill palliative and end-of-life care Prevention and Health Promotion Programmes VU: global or local DMP: global or local MKP: global or local Communication doctor-patient relationship “bio-psycho-social model” Medical networks Quality assessment

Primary Care Management Person-centred Care Specific Problem Solving Skills Comprehensive Approach Community Orientation Holistic Approach

Community based training in General and Family Practice in the “Practical 6th year” (2). A project for Medical University Graz (MUG) by the Styrian Academy of GP/FM (STAFAM) Dr. Ilse Hellemann-Geschwinder; Health & Medical Education, Consulting International; Dr. Martin Sprenger, MPH, MUG; Dr. Michael Wendler, GP, Teaching Practice



54

Summary: Following an international trend, a new curriculum for the undergraduate medical students of the MUG (Medical University Graz) has been established, focussing on problem oriented learning and patient centred problem solving methods, integrating theory and practical training including bed-side teaching, at an early stage of the training programme. In the sixth (and last) year – right before graduation – five weeks’ of practical training in a GP’s teaching practice form an obligatory part of the so-called “practical year”. This concept was first put into practice in 2007/08. Results: Opposed to negative expectations, practicing GPs turned out to be eager to be accredited as an academic teaching practice. Soon, more than 150 practices could be recruited for the maximum of 360 students. While overall evaluation showed 1.2 on a scale of 1 to 6, organisational problems (2.1) need to be solved and lectures (2.5) need to be adapted better to the students’ needs. To become accredited as an academic teaching practice, the GPs´ surgeries are requested to meet structural requirements and be equipped up to standards. They need to serve unselected patients, based on the needs of the local population. (3) They need to focus on problem solving in Primary Care and tutor the students when “Learning by doing”. Also they are invited to contribute to further develop the methods of teaching in practice. The organisational framework requires the students to work under supervision for a minimum of 120 hours over four weeks in the teaching practice. The GP as the lecturer has to reserve time for the student (15 teaching units) to discuss issues like organisational matters and patients´ histories (tutorials on a one-to-one basis). In a parallel seminar consisting of “preparing”, “de-briefing” and “reflecting” students get theoretical instruction before and after the practical training. The following assessment criteria have to be fulfilled: The students have to spend at least 120 hours over 4 weeks in an academic teaching practice, they shall attend the seminar (minimum 85% compulsory attendance) and prepare either a log book documenting their activities and day-to-day progress, case reports and a presentation of case studies they experienced during the practical training. (2) An evaluation at the end of the year showed: � teaching practice principles and students were rated points 1.2 � administration points 2.2 � lectures points 2.5 regarding overall satisfaction on average Problems the students had to cope with in the course of their practical training in a general practice were noted: � some have the feeling to disturb the consultation when being present � others want to take more responsibility, which by law requires close supervision by the tutor � many students are not familiar with the hygienic standards of a general Practice (e.g. use of gloves) � intramuscular injections are now considered to be obsolete � some students live far away from their assigned practice location and have difficulties with cost of transport � also, many of them need additional time for following up their thesis or are involved in time consuming clinical studies at the main university site.



55

Once established, the contribution of General Practice and Family Medicine to education and training of the future Primary Care Physicians opened up more opportunities for spectacular further development of the discipline. As a next step, the issue of comparing curricula on an international level has been followed up by the GP/FM lecturers´ group of MUG. (6) One task is to define contents of global importance that should be covered by any family practice curriculum and contents that are essential for regional or local use only. Even more important, to define and establish the academic framework and a proper basis for community-based projects and research, proved to be a major challenge. Medical students projects and field research should produce benefits not only for the students and their universities, but also for the local communities and population, to achieve their goals. To achieve maximum synergies, the local practitioners need to be involved in the local projects. They need to be made fit to tutor the students and support and guide their field research. This requires excellent information exchange between universities, medical school, academics, students and community health authorities and service providers. This also requires academic and research qualifications of the local practitioners. Joint seminars adapted to local needs should be offered. An internet platform for information of the media and the public should be established. Programmes and outcomes need to be made visible to the general population to be valued and to achieve acceptance. (7) This paper closes with an invitation to everybody involved and interested in educating and training future physicians to joint efforts, international communication and information exchange and transfer to achieve best possible synergies with the aim of raising the levels of competence, quality, relevance and cost effectiveness of service provision for our populations by best qualified colleagues in our specialty of GP/FM (Wonca´s “Five-Star-Doctor”). (4) This way, GP/FM can contribute essentially to high quality community based health care, to “Health for All” globally, and to the relevant Millenium Development Goals of WHO. (5)

2 References 1. The Educational Agenda of GP/FM, EURACT, Kos, 2005 2. Handbuch Pflichtfamulatur Allgemeinmedizin an der MUG, Wendler, Sprenger, Hellemann, 2009 3. Improving Health Systems – The Contribution of Family Medicine, A Guidebook, Wonca / WHO, C. Boelen, C. Haq, M. Rivo, V. Hunt, E. Shahady, 2003 4. The Millenium Development Goals, WHO, 2001 5. Towards Unity for Health and GP/FM – Report on WS Durban, I. Hellemann, V. Hunt, 2001 6. A Global Perspective for the Training of Physicians of the First Line (Primary Care), Report on WS 40, 7. TUFH Kampala/Uganda, I. Hellemann, R. Hoefler, MUG, 2007 8. Guiding Students´ Field Research and Projects; Report on “The Network – Towards Unity for Health (TUFH)” Bogota/Columbia; Hoefler, Hellemann, MUG, 2008


Jevšek A. Sodelovanje zdravnika in kriminalista pri mrliškem pregledu


57

8 SODELOVANJE ZDRAVNIKA IN KRIMINALISTA PRI MRLIŠKEM PREGLEDU

Aleksander Jevšek1 1 Uvod Organizacijsko neurejena mrliško pregledne služba v Sloveniji in v veliko primerih slaba strokovna usposobljenost zdravnikov in kriminalistov pomenijo resno nevarnost, da se ne odkrijejo znaki, ki kažejo na to, da je smrt posledica kaznivega dejanja. V prispevku so predstavljene pravne podlage za delo policije in mrliškega preglednika in vloga, ki jo imata oba pri pregledu trupla. Opisane so dileme in pojasnila, kdaj nastopa zdravnik, kot mrliški preglednik, kdaj, kot strokovnjak in, kdaj kot izvedenec. Opisani pa so tudi primeri iz domače in tuje kriminalistične prakse, zdravniške (in kriminalistične) napake (napačne diagnoze) pri ogledu kraja najdbe trupla.

2 Povezanost kriminalistike in sodne medicine Sodna (forenzična) medicina je medicinska specialna stroka, ki posreduje medicinske ugotovitve pravnim forumom (v najširšem pomenu besede), tako v kazenskih, kot v civilnih zadevah. To pa ne pomeni, da naj bi sodnomedicinsko delo opravljali samo tisti zdravniki, ki so si sodno medicino izbrali za svojo stroko. Tudi splošni zdravniki ali zdravnik-specialist katerekoli stroke se mora ukvarjati s sodnomedicinskimi vprašanji, kolikor se tičejo njegovega delovnega področja in kadar zahtevajo pravni forumi (Milčinski, 1956: 1). Sodna medicina spada k najstarejšim medicinskim vejam in je zaradi svojega delovnega področja tesno povezana s kriminalistiko. Tesno povezavo med obema strokovnima panogama ponazarja že sama definicija sodne medicine, pri čemer gre za področje medicine, ki v svojem nauku, raziskovalnem delu in praksi vsebuje uporabo medicinskega znanja in metod za pojasnjevanje pravno relevantnega dejanskega stanja (Strauch, 2000: 8). Sodni izvedenec (enak pomen kot zdravnik specialist za sodno medicino in izvedenec sodne medicine) je zdravnik, ki po študiju medicine opravi še večletni specialistični študij in ga zaključil z opravljanjem specialističnega izpita. Sodni izvedenec kot strokovnjak za področje sodne medicine zaradi svojega specifičnega znanja, dela pretežno za kriminalistično policijo in sodstvo.

3 Vsebina sodelovanja kriminalista in mrliškega preglednika Kriminalisti, ki opravljajo oglede krajev najdbe trupel sicer imajo določena splošna znanja s področja sodne medicine, vendar brez ustreznega sodelovanja medicinske stroke zadev ni mogoče obravnavati na ustreznem strokovnem nivoju, zaradi česar so v veliki meri odvisni od pomoči zdravstvenih delavcev.

1 Mag. Aleksander Jevšek, direktor Uprave kriminalistične policije. Ministrstvo za notranje zadeve, Generalna policijska uprava, Uprava kriminalistične policije, Štefanova 2, 1000 Ljubljana



58 58

Policist oziroma kriminalist mora na kraju najdbe trupla dobiti odgovor najmanj na naslednja osnovna vprašanja: • Zaradi kakšnega vzroka je nastopila smrt? • Ali je smrt naravna ali nenaravna? • Če smrt ni bila nasilna, kaj je točen vzrok smrti? • Kakšen je bil prvoten položaj trupla? • Kakšne poškodbe so na truplu in s čim bi lahko bile prizadejane? • Katere poškodbe na truplu so povzročene za časa življenja, katere pa posmrtno? • Ali obstaja vzročna zveza med zadobljenimi poškodbami in nastalo smrtjo? • Ali so bile poškodbe povzročene z človeško silo ali z močnejšo silo? • Ali obstajajo medicinske indikacije, da si je pokojni poškodbo lahko povzročil sam, ali pa je to

glede na položaj poškodbe nemogoče? • Ali se poškodbe na truplu po številu poškodb in položaju poškodb ujemajo z poškodbami na

oblačilih? • Ali so na truplu sledovi samoobrambe? • … Še veliko vprašanj je, ki so seveda odvisna od konkretnega primera. Našteli smo le nekaj z enim samim namenom. Tudi policist – kriminalist mora biti »oborožen« z znanjem s področja sodne medicine, da lahko sploh sprašuje mrliškega preglednika na kraju mrliškega pregleda in se ne zadovolji z splošnim in nepopolnim pregledom trupla.

4 Zdravnik kot mrliški pregledni, strokovnjak ali izvedenec? Razčlenitev vloge, ki jo ima mrliški preglednik in faze, ko prehaja od mrliškega preglednika v fazo strokovnjaka ali pa, ko nastopa kot izvedenec, je zelo pomembna za razumevanje vloge tako na strani zdravnikov, kot tudi policistov. Takšno nepoznavanje vloge in faze v kateri zdravnik opravlja svoje delo na kraju najdbe trupla vodijo pogostokrat do bodisi izstavitve računa za opravljeno delo brez pravne podlag , ali pa na drugi strani do neutemeljene zavrnitve plačila. V poglavju 5.2., natančneje opisujemo pravne podlage za opravljanje mrliško pregledne službe, naloge mrliškega preglednika in dolžnost vzpostavitve mrliško pregledne službe. Zaradi tega se v nadaljevanju poglavja osredotočamo predvsem na situacije, ko mrliški preglednik nastopa kot strokovnjak in kot izvedenec. 4.1 Zdravnik – mrliški preglednik, kot strokovnjak in kot izvedenec Organ, ki opravlja ogled ali rekonstrukcijo dogodka, lahko zahteva pomoč strokovnjaka kriminalistično-tehnične, prometne ali druge stroke, ki po potrebi tudi išče, zavaruje, ali opisuje sledove, opravi potrebna merjenja in snemanja, napravi skice ali druge podatke. Strokovnjaki, ki pomagajo pri ogledu, so lahko neposredno angažirani pri iskanju sledov, njihovem zavarovanju, merjenju, snemanju, izdelavi skic in podobno, torej pomagajo ugotavljati vse tisto, kar je namen ogleda. Seveda pa mora taka pomoč strokovnjakov potekati pod nadzorstvom tistega, ki opravlja ogled in ki je zanj izključno odgovoren. Pomoč strokovnjaka pri razjasnitvi posameznih tehničnih in drugih strokovnih vprašanj je potrebno v procesnopravnem pogledu razlikovati od izvedenstva. Skupno jima je sicer to, da imata znanja z določenega strokovnega področja, razlikujeta pa se ne le po procesnem položaju, obsegu pravic in dolžnosti, temveč tudi v metodološkem pogledu. V procesnem smislu se njun položaj razlikuje predvsem po tem, da ima sodelovanje strokovnjaka pri odkrivanju pravno pomembnih dejstev le instrumentalno naravo, sodelovanje izvedenca pa dokazni pomen. Zaradi tega za pritegnitev strokovnjaka k sodelovanju ni potrebna odredba o izvedenstvu.



59

Členu 92. KZ RS2 v 1. točki II. odstavka sicer navaja, da so stroški kazenskega postopka med drugim tudi stroški izvedence, tolmače in strokovnjake. Vendar stroške, ki jih ima policija v zvezi z odkrivanjem kaznivih dejanj in njihovih storilcev, ni šteti za stroške kazenskega postopka po 92. členu ZKP, razen, če poseben predpis ne določa drugače. Iz navedenega je zaključiti, da v primerih, ko zdravnik splošne prakse opravi vse naloge v okviru svojih dolžnosti mrliškega preglednika in ne ugotovi na truplu znakov, ki kažejo da bi lahko smrt nastala, kot posledica kaznivega dejanja izda zdravniško poročilo o vzroku smrti. Oziroma odredi sanitarno obdukcijo zaradi ugotavljanja vzroka smrti. V primeru pa, da so na truplu znaki, ki vzbujajo sum, da je smrt posledica kaznivega dejanja, pa policisti pritegnejo zdravnika, kot strokovnjaka zaradi lažjega odkrivanja in razumevanja tistih dejstev, ki jih ne morejo pravilno razložiti sami zaradi pomanjkanja strokovnega znanja. V tem primeru se ugotovitve zdravnika, sedaj tudi strokovnjaka, zapišejo v zapisnik o ogledu kraja dejanja, plačnik stroškov strokovnjaka pa je policija. V praksi priporočamo, da je angažiranje strokovnjaka s strani policije transparentno in da se odločitev policista – kriminalista z navedbo pravne podlage in razlogov za pritegnitev vpiše v uvodni del zapisnika o ogledu. Kadar je za ugotovitev ali presojo kakšnega pomembnega dejstva potrebno dobiti izvid in mnenje nekoga, ki ima potrebno strokovno znanje, se odredi, naj to opravijo izvedenci. V praksi v zvezi z izvedenstvom in problematiko, ki jo opisujem v referatu ni večjih težav, saj se tega instituta poslužuje sodišče že v fazi kazenskega postopka, redkeje pa policija v fazi izvajanja ukrepov po 148. členu ZKP.

5 Pravne podlage za ogled kraja najdbe trupla in mrliški pregled Temeljna naloga policije je varovanje življenja in osebne varnosti ljudi. Iz omenjene dolžnosti izhaja sicer širok spekter nalog in aktivnosti, katere se na več področjih dela tesno prepletajo z delom na področju zdravstvene dejavnosti, ki ga izvajajo različne službe, ustanove in zavodi, ki delujejo v okvirih Ministrstva za zdravje. Izvedba določenih nalog policije je brez ustreznega sodelovanja zdravstvene dejavnosti otežena, v velikem obsegu pa tudi nemogoča. Pri splošni vsebinski oceni sodelovanja med obema dejavnostma je potrebno poudariti, da je sodelovanje na ustreznem nivoju, vendar pa na posameznih področjih dela ugotavljamo, da izvajanje nalog ne poteka na način, ki bi zagotavljal uspešno izvedbo z zakonom določenih nalog. 5.1 Ogled kraja – normativni in kriminalistični vidik Policiji poleg splošno določene naloge varovanja življenja in osebne varnosti ljudi, zakon nalaga tudi dolžnost odkrivanja in preiskovanja kaznivih dejanj in prekrškov ter odkrivanje in prijemanje storilcev le-teh. Poleg tega Zakon o kazenskem postopku3 določa, da mora policija v primeru razloga za sum, da je bilo storjeno kaznivo dejanje, za katerega se storilec preganja po uradni dolžnosti, ukreniti vse potrebno, da se odkrijejo in zavarujejo sledovi in predmeti kaznivega dejanja in zberejo obvestila, ki utegnejo biti koristna za uspešno izvedbo kazenskega postopka. Na podlagi 245. člena ZKP lahko policija opravi ogled kraja. Ogled je spoznavni proces v katerem preiskovalci s pomočjo pravil kriminalistične taktike in metodike skušajo čim bolj resnično rekonstruirati pretekli dogodek ali kaznivo dejanje in svoje domneve o vzroku kaznivega dejanja, storilcu in okoliščinah utemeljiti z zavarovanjem dokazov in zbiranjem obvestil.

2 KZ RS, Uradni list RS, št. 63/2004 3 Zakon o kazenskem postopku (ZKP-UPB4), Uradni list RS, št. 32/2007



60 60

Ogled je torej kazensko procesno preiskovalno opravilo, katerega po določbah ZKP opravlja preiskovalni sodnik. Kadar preiskovalni sodnik ne more priti na kraj opravi ogled policija. Če preiskovalni sodnik ne pride takoj na sam kraj, sme policija tudi sama opraviti ogled ter odrediti potrebno izvedensko delo, razen obdukcije in izkopa trupla. Če prispe preiskovalni sodnik na sam kraj med opravo teh dejanj, lahko prevzame in sam opravi ta dejanja (II. odstavek 164. člena ZKP). Medtem, ko policisti in kriminalisti opravljajo bolj hevristične 4naloge in so za takšno delo tudi ustrezno strokovno usposobljeni (kriminalistično znanje, praksa, tehnična opremljenost), delo preiskovalnih sodnikov pa je bolj pravno opredeljeno in determinirano, podvrženo pravni oceni posameznih dejstev in dokazov, manj operativno in kriminalistično strokovno, bolj togo in faktografsko (Kobe, 1985: 34). 5.2 Pravilnik o pogojih in načinu opravljanja mrliško pregledne službe Mrliško pregledno službo ureja Pravilnik o pogojih in načinu opravljanja mrliško pregledne službe5 in Strokovno navodilo za opravljanje mrliškega pregleda.6 Omenjeni pravilnik določa namen opravljanja službe, organizacijo in način izvajanja mrliško – pregledne dejavnosti. Med nalogami mrliško pregledne službe je opredeljena tudi dolžnost prijavljanja suma smrti zaradi kaznivega dejanja organom pregona in pomoč organom pri preiskovanju kaznivih dejanj. Pravilnik prav tako določa, da omenjeno dejavnost opravljajo zdravniki, ki so posebej pooblaščeni in usposobljeni. Mrliški preglednik mora mrliča oziroma mrtvorojenca skrbno pregledati po vsem telesu glede vseh znamenj resnične smrti, ki jih določajo strokovna navodila za opravljanje mrliškega pregleda. Posebno pozornost je treba posvetiti sporočilom in znamenjem, ki kažejo, da je smrt nastopila zaradi kaznivega dejanja ali nalezljive bolezni. Kadar gre za sum nasilne smrti ali za nenadno smrt, mora mrliški preglednik takoj obvestiti organe pregona in jim dati potrebne podatke zaradi nadaljnjega ukrepanja po zakonu o kazenskem postopku. Če gre za sum nasilne smrti mrliški preglednik poskrbi, da se ohranijo sledovi in predmeti, s katerimi je bilo kaznivo dejanje storjeno. Za strokovno delo mrliško – pregledne službe je odgovoren strokovni vodja zdravstvenega zavoda, v katerem je zdravnik mrliški oglednik zaposlen, oziroma vodja oddelka v bolnišnici. Svojo usposobljenost mrliški preglednik izkaže s potrdilom Inštituta za sodno medicino Medicinske fakultete v Ljubljani in Inštituta za varovanje zdravja Republike Slovenije, da je opravil ustrezno usposabljanje.

6 Dolžnost obveščanja in zavarovanja sledov V zvezi z zdravnikovo dolžnostjo obveščanja policije o sumljivi smrti in ohranitev sledi in predmetov s katerimi je bilo storjeno kaznivo dejanje se postavlja vprašanje s kolikšno stopnjo verjetnosti mora biti izkazan sum, da gre za nasilno smrt? Mnenja sem, da je v tem primeru dovoljena analogija s kazenskim pravom. Resnica, ki jo lahko spoznamo v kazenskem postopku, je vselej odvisna od kvantitete in kvalitete dokazov, ki morajo biti podani, da bi lahko kazensko pravo poseglo v posameznikove pravice. Za dopustitev takšnih posegov zakon določa abstraktne pomenske okvirje, ki se morajo zapolniti z določeno kvaliteto in kvantiteto ustrezno interpretiranih dokazov, da bi bil poseg dopusten – dokazne standarde. Ti niso nič drugega, kot določena stopnja verjetnosti.

4 Hevristika je znanost o metodah raziskovanja; nauk o virih spoznavanja (Bunc, 1991: 174) 5 Pravilnik o pogojih in načinu opravljanja mrliško pregledne službe (Uradni list RS, 56/93) 6 Strokovno navodilo za opravljanje mrliškega pregleda (Uradni list RS, 56/93)



61

ZKP navaja štiri stopnje, in sicer: 1. razloge za sum 2. utemeljene razloge za sum 3. utemeljen sum 4. subjektivno gotovost oziroma prepričanje o resničnosti ugotovljenih dejstev

(Dežman in Erbežnik, 2003: 78) Za začetek predkazenskega postopka zadošča, da so podani razlogi za sum, da je bilo storjeno kaznivo dejanje, za katerega se storilec preganja po uradni dolžnosti. Tej stopnji verjetnosti je zadoščeno že, če pride policija do obvestila, da je mrliški oglednik pri pregledu trupla našel znake, na podlagi katerih obstaja sum, da je pokojni umrl nasilne smrti. Na podlagi analize stanja na območju Republike Slovenije ugotavljamo, da je ravno na področju izvajanja mrliško pregledne službe s strani zdravnikov, ki niso izvedenci sodnomedicinske stroke ugotovljenih največ pomanjkljivosti in da so ravno na tem področju posledice najhujše, saj gre za smrtne primere. Vsakoletno beleži policija primere, ko z mrliškim pregledom niso bili ugotovljeni očitni znaki kaznivega dejanja, zaradi česar so se primeri obravnavali, kot nenasilne smrti ali kot nesreče, kasneje pa se je izkazalo, da je šlo za nasilno smrt.7

7 Pri mrliškem pregledu osemdeset let stare starke, ki je bila najdena okrvavljena v svojem stanovanju zdravnik družinske medicine pri pregledu trupla ni našel znakov, ki bi vzbujali sum, da je pokojna umrla nasilne smrti. Zaradi ugotovitve vzroka smrti je odredil sanitarno obdukcijo, kjer je obducent ugotovil obsežne poškodbe lobanjskih kosti in ugotovitve prijavil Policiji. Sorodniki so v tem času stanovanje pospravili, pomili in uničili sledi na kraju. V nadaljnjem postopku je bilo ugotovljeno, da je pokojna umrla zaradi obsežnih poškodb lobanjskih kosti, ki so bile prizadejane s sekiro. Zdravnik družinske medicine na kraju najdbe trupla ženske trupla ni pregledal, odredil pa je medicinsko obdukcijo, o najdbi trupla ni obveščal policije. Naslednji dan je patolog ob obdukciji na truplu našel več vbodnih ran. Umor je še danes neraziskan. 10. 10. 2004 ob 21.13 uri je občan obvestil OKC PU Murska Sobota, da je vlak v kraju Beltinci povozil moškega. Na kraj je bila napotena najbližja policijska patrulja, ki je kraj zavarovala, OKC pa je na kraj napotil tudi kriminalista in kriminalističnega tehnika. Dele trupla je pregledal krajevni zdravnik družinske medicine, ki je zaradi obsežnih mehanskih poškodb podal tudi mnenje o vzroku smrti »samomor s povoženjem«. Po tej ugotovitvi je zdravnik s kraja odšel. Kriminalist in kriminalistični tehnik, ki sta opravila ogled kraja, sta postala pozorna na natikače, ki sta jih našla na kraju, saj so bile le-te čiste, čeprav je tistega dne močno deževalo tako, da so bila tla razmočena in blatna.

Pregledala sta tudi osebni avto, s katerim naj bi se domnevni samomorilec pripeljal v bližino železniške proge. V prtljažniku avtomobila je kriminalistični tehnik našel dve manjši kapljici rdeče tekočine, ki bi lahko bila kri. Okoliščine so vzbujale sum, da gre za fingiran samomor. Sum se je potrdil, ko so kriminalisti preiskali hišo pokojnega, kjer so našli sledi in orodje s katerim je osumljeni domnevno udarjal po glavi pokojnega. Nezavestnega naj bi zavil v plastično folijo, ga stlačil v prtljažnik avtomobila in ga odpeljal do železniških tirov, kjer ga naj bi položil na tire.



62 62

7 Težave, ko mrliški pregled opravlja zdravnik družinske medicine Ravno pri obravnavi smrtnih primerov je specifično dejstvo, da je truplo v kratkem bodisi upepeljeno ali je izvršen pokop trupla, zaradi česar je dokazovanje nasilne smrti in naknadno iskanje sledov na truplu nemogoče. Opisani primeri so bili sicer zaradi odreditve sanitarne obdukcije pravočasno zaznani, vendar obstaja bojazen, da določen odstotek primerov ni bil pravočasno zaznan. Pri tem ne smemo prezreti dejstva, da pri tovrstnem spregledu (tudi, če je zaznan pred pokopom, upepelitvijo) nastane časovni zamik v preiskovanju in zaradi ugotovitve medicinskega osebja na kraju ogledna dejavnost ne poteka v smislu obravnave kaznivega dejanja, ampak obravnave dogodka, kar predstavlja bistveno nižji nivo strokovnega pristopa. Težave, s katerimi se policija sooča v povezavi z mrliško pregledno službo, takrat, kadar jo opravljajo zdravniki družinske medicine, lahko strnemo v naslednje: 1. Zdravnik sam opravi mrliški pregled pred prihodom policije in jo na kraju počaka 2. Zdravnik zapusti kraj pred prihodom policistov 3. Zdravnik opravi mrliški pregled trupla z oddaljenosti nekaj metrov ali vzrok smrti ugotovi brez

pregleda trupla na podlagi bolezni, ki jih je imel pred tem pokojni Na tem mestu je potrebno opozoriti, da bi bilo nekorektno usposobljenost in strokovnost zdravnikov družinske medicine, ki opravljajo naloge mrliških preglednikov, posploševati, saj je veliko takih, ki svojo delo na mrliškem ogledu opravijo na strokovno visokem nivoju, dosledno in nudijo policiji potrebne podatke. To pa jim omogoča, da opravijo naloge v skladu z zakonskimi dolžnostmi in pravili kriminalistične stroke.

8 Zdravnik družinske medicine – mrliški preglednik Izbira osebnega zdravnika je nedvomno velik korak naprej na področju osebne obravnave bolnika. Med bolnikom, ki si je sam prostovoljno izbral zdravnika in zdravnikom se ustvari nujno potrebna vez osebnega zaupanja in v velikih primerih je osebni izbrani zdravnik vedno in ob vsakem trenutku bolniku na razpolago bodisi za nasvet oziroma zdravniški pregled. Med zdravnikom družinske medicine in družino se ustvarja visok nivo diskretnosti, niso redki primeri, ko družinski izbrani zdravnik preventivne in kurativne intervencije opravlja kar na domu. Grede (Grede, 1995: 25) opozarja na napake v primerih, ko opravljajo mrliški ogled zdravniki družinske medicine brez znanj s področja sodne medicine. Opisuje zanimiv primer zdravnika družinske medicine, ki je na zaprosilo svojcev očitno smrt zaradi samomora zaključil kot smrt zaradi odpovedi srca. V svojem prispevku se sprašuje, kakšna je vrednost mrliškega pregleda, ki ga opravi zdravnik družinske medicine, ki na zaprosilo svojcev potrdi »naravno smrt«, čeprav je pokojni umrl zaradi strela v glavo? Sprašuje se ali gre resnično vedno za »sramoto« zaradi dejstva, da je nekdo v družini storil samomor? Ali obrnjeno: kaj bi se zgodilo, če bi kdo izmed družinskih članov storil umor in ga hotel zdravniku družinske medicine predstaviti, kot samomor?8

8 V krajevnem časopisu v kraju Hessen v Nemčiji je bila objavljena osmrtnica o smrti 34 letnega mladeniča in zahvala pokojnikove družine družinskemu zdravniku za vso skrb v času sinove hude bolezni. V osmrtnici sta bila objavljena tudi čas in kraj pogreba, truplo pokojnika pa je pred kremiranje pregledala pristojna zdravnica. Pri pregledu trupla je zdravnica ugotovila, da ima pokojni na desni senci vstopno strelno rano premera 0, 6 cm, na robovih ran pa so sledi smodnika, ki kažejo na strel iz bližine.

Po pregledu dokumentacije mrliškega preglednika – zdravnika družinske medicine je ugotovila, da je smrt nastopila zaradi zastoja srca, temu pa naj bi pogojevala že trideset let trajajoča astma. Zdravnica je o ugotovitvah obvestila policijo, ki je z ogledom kraja in zaslišanji svojcev ter zdravnika pojasnila okoliščine.



63

9 Organiziranost mrliško pregledne službe Mrliško pregledno službo zagotovi občinski organ pristojen za zdravstvo s pogodbo s pristojnim zdravstvenim zavodom ali zasebnim zdravnikom s pogodbo o koncesiji. S pogodbo se uredijo zlasti naslednja vprašanja: 1. poimensko se določijo zdravniki, ki bodo opravljali mrliško pregledno službo in določi tudi

nadomeščanje v primeru njihove bolezenske ali druge prizadetosti, odsotnosti ali zadržanosti 2. višino povračila zdravstvenemu zavodu za delo zdravnika in koliko od povračila dobi zdravnik

od vsakega opravljenega mrliškega pregleda, 3. območja, na katerem bo posamezen zdravnik opravljal mrliško pregledno službo, 4. plačevanje obdukcij in transportnih stroškov v zvezi s postopkom, če vzroka smrti ni mogoče

zanesljivo ugotoviti ali če to zahteva iz utemeljenih razlogov zdravnik, ki je bolnika zdravil. 5. Če pristojni zdravstveni zavod nima zadostnega števila zdravnikov za učinkovito in hitro

opravljanje mrliško pregledne službe, se mora dogovoriti z najbližjim zdravstvenim zavodom glede nadomestnih zdravnikov, pooblaščenih za opravljanje mrliško pregledne službe.

Ugotavljamo, da je strokovni nivo izvajanja mrliško pregledne službe ustrezen na območju Ljubljane, kjer dejavnost izvajajo zdravniki Inštituta za sodno medicino, medtem, ko na drugih območjih Slovenije dejavnost izvajajo predvsem zdravniki zdravstvenih domov. Pri tem ugotavljamo, da velik odstotek zdravnikov družinske medicine ni dovolj usposobljen, da bi poleg ugotavljanja smrti, ugotavljali še znake, da je smrt nastopila zaradi kaznivega dejanja. V praksi se vse prepogosto dogajajo primeri, da truplo ni pregledano v celoti, da zdravniki zapustijo kraj pred prihodom policistov, oziroma, da spreminjajo kraj dejanja, kljub temu, da so očitni znaki kaznivega dejanja. Zaznali smo tudi primere, da zdravnik z navedbo finančnih posledic ne odredi sanitarne obdukcije, čeprav vzrok smrti ni z gotovostjo ugotovljen. Ugotavljanje dejstev, ki jih opredeljuje strokovno navodilo (ugotavljanje časa smrti, vzroka in načina smrti) zagotovo zahteva od zdravnikov, ki opravljajo dejavnost, določeno usposobljenost in znanje, saj gre za specifično področje medicine. V preteklosti so v okviru Inštituta za sodno medicino že potekale priprave za izvedbo usposabljanja in izobraževanja zdravnikov, ki opravljajo mrliško pregledno službo, kar pa ni bilo izvedeno. Naše mnenje je , da lahko to dejavnost opravlja le tisto medicinsko osebje, ki je za izvajanje določb zakonodaje posebej usposobljeno. Iz navedenega izhaja, da je za kvalitetno mrliško pregledno službo v tistih delih Slovenije, ki jih z svojo dejavnostjo ne »pokriva« Inštitut za sodno medicino potrebno najprej rešiti vprašanja organizacijske narave in za tem vprašanja strokovne narave. Vsekakor moramo pritrditi zdravnikom družinske medicine, ki dajejo prednost živim bolnikom pred mrliškim pregledom. Pogostokrat je zdravnikova zamuda ali pa potreba po takojšni vrnitvi nazaj v ambulanto povezana z dejstvom, da je v ambulanti, ki jo mora zaradi mrliškega pregleda zapustiti gneča, pomoči potrebni bolnikov. Narobe bi bilo od takega zdravnika pričakovati, da bo prioritetno opravil mrliški pregled, na kraju počakal kriminaliste, preiskovalnega sodnika in tožilca, če že niso na kraju, z njimi opravil temeljiti pregled trupla (ki lahko traja skupaj z ogledom

Na dan smrti je bil pokojni doma skupaj z očetom in mamo. Ker se je slabo počutil, je odšel v svojo sobo, kjer je storil samomor z ustrelitvijo s pištolo, ki si jo je v ta namen nabavil že prej, napisal pa je tudi poslovilno pismo. Pokojnega sta našla njegov oče in svak. Na dom sta poklicala zdravnika družinske medicine in ga zaradi sramu pred tem, kaj bodo o dogodku mislili sosedje prepričala, da je kljub temu, da je ugotovil strelno rano zapisal, kot vzrok smrti »odpoved srca«. Kriminalisti so pištolo in poslovilno pismo našli skrito v dimniški odprtini stanovanjske hiše.



64 64

nekaj ur), svoje ugotovitve narekoval v zapisnik o ogledu in se nato vrnil v ordinacijo. Primarno je potrebno rešiti vprašanja organizacijske narave mrliško pregledne službe, saj je prav neorganiziranost posledica časovne omejenosti zdravnikov splošne prakse.

10 Sklep Ocenjujemo, da so tako v Zakonu o kazenskem postopku, kakor tudi v Pravilniku o pogojih in načinu opravljanja mrliško pregledne službe ter v Strokovnem navodilu za opravljanje mrliškega pregleda naloge policije in zdravnikov – mrliških preglednikov več ali manj natančno opredeljene in nedvoumne. Prav tako ugotavljamo, da se na področju širšega dela Ljubljane, kjer opravlja mrliško pregledno službo Inštitut za sodno medicino, mrliško pregledna služba opravlja na strokovno visokem nivoju. Najbolj pereča je organizacija in posledično strokovna raven opravljanja mrliško pregledne službe drugod po Sloveniji. Iz vsega zapisanega izhaja, da se je potrebno sanacije stanja lotiti najprej na organizacijski ravni na relaciji zdravstveni zavodi – lokalne skupnosti, oziroma zdravniki zasebniki – lokalne skupnosti in sicer na tak način, da bo vsak trenutek na voljo mrliški preglednik ali njegov substitut, ki bo imel dovolj časa, da opravi mrliški pregled in da v primeru, da ugotovi sumljive okoliščine počaka na kraju policiste (če še niso na kraju) ter skupaj z njimi, kot strokovnjak ogled dokonča in poda svoje strokovno mnenje v zapisnik o ogledu. Drug pa ravno tako pomemben korak pa je izobraževanje. Prepričani smo, da bi skupno izobraževanje policistov, ki se ukvarjajo z preiskavo sumljivih smrti in zdravnikov mrliških preglednikov, tudi ob študiju praktičnih primerov, pomenilo bistven korak naprej pri kvaliteti dela na zelo zahtevnem delovnem področju tako za ene, kot za druge.

11 Literatura 1. Bunc, S. 1991: Slovar tujk, Založba Obzorja, Maribor, 1991 2. Dežman, D. in Erbežnik, A.: Kazensko procesno pravo, Založba GV, Ljubljana, 2003. 3. DiMario, V. in Dana, S. 2007: Forensic Pathology, Taylor and Francis, Boca Raton. 4. Eliopulus, L. 1993: Death Investigator's Handbook, Paladin Press, Boulder, Colorado. 5. Grede, J. 1995: Kriminalistične napake, Revija »Kriminalistik«, Heidelberg. 6. Handzlick, R. 2007: Death Investigation, system and Procedures, Taylor&Francis Group, Boca Raton. 7. Horswell, J.: The Practice of Crime Scene Investigation, CRC Press, London, 2004. 8. Jakša, I. 1998: Širše pojmovanje zdravniške napake in njene prevencije. Zdravniška napaka, Zbornik, Medicinsko

izvedenstvo, Ljubljana, 1998. 9. Kazenski zakonik Republike Slovenije, Uradni list RS, št. 63/2004 10. Kobe, P. 1985: Preiskovalni sodnik, Pravnik, Ljubljana, št.1. 11. Maver, D. 1997: Kriminalistika, ČZ Uradni list RS, 1997. 12. Milčinski, J. 1956: Sodna medicina, Državni sekretariat za notranje zadeve LRS. 13. Pravilnik o pogojih in načinu opravljanja mrliško pregledne službe, Uradni list RS, 56/93 14. Rossmo, K. 2009: Criminal Investigative Failures, Taylor&Francis Group, Boca Ration. 15. Sodnomedicinska opravila zdravnika splošne medicine, Inštitut za sodno medicino, medicinske fakultete v Ljubljani,

1980. 16. Strauch, H.: Rechtsmedizin, Grundlagen Kriminalistik, 2000 17. Strokovno navodilo za opravljanje mrliškega pregleda, Uradni list RS, 56/93 18. Vidic, V.: Kriminalistična tehnika, RSNZ, Ljubljana, 1973 19. Vodinelić, V.: Kriminalistika: odkrivanje i dokazivanje, Univerzitet Kiril i Metodij, Skopje 1985. 20. Zakon o kazenskem postopku (ZKP-UPB4), Uradni list RS, št. 32/2007.

Balažic J. Sodna praksa in zdravnik družinske medicine


65

9 SODNA PRAKSA IN ZDRAVNIK DRUŽINSKE MEDICINE Jože Balažic1

1 Uvod V vsakodnevni praksi vidimo, da zdravnik družinske medicine pri svojem delu opravlja različna sodnomedicinska opravila. Delo zdravnika družinske medicine je takšne narave, da so številna njegova opravila vezana na pravno in splošno varnost svojega bolnika in nenazadnje tudi skupnosti, v kateri zdravnik deluje in živi. Ob tem se pogosto spomnimo trditve, da tudi takrat, ko v ambulanti družinske medicine obravnavamo najbolj nepomembne odrgnine, ranice in podplutbe, smemo pričakovati, da bomo morda šele več mesecev pozneje dajali na zahtevo različnih organov pojasnila o svojih ugotovitvah. Dolžni bomo obrazložiti svoje diagnoze na način, ki bo razumljiv laiku (pravniku, policistu, inšpektorju, itd.) (1). V ambulanti družinske medicine skoraj ni opravila, ki ne bi moglo imeti kazensko pravnega pomena za bolnika samega ali za njegove svojce ali za družbo nasploh, pa morda tudi za zdravnika samega. Zdravnik družinske medicine je pri svojih odločitvah, predvsem pa pri ugotovitvah, diagnozah in posegih ter terapiji postavljen v kočljiv položaj, komu, na kakšen način in do katere mere naj posreduje določeno informacijo (2).

2 Razpravljanje V prispevku se bom dotaknil nekaj najbolj pogostih in najbolj kočljivih opravil, ki jih štejemo med sodnomedicinska, čeprav so v večini primerov vsakdanja kazuistika v ambulanti družinske medicine. Ta opravila so predvsem: • zdravnik družinske medicine in strokovni pregled na znake vinjenosti, prisotnosti mamil ali

psihoaktivnih zdravil z odvzemom telesnih tekočin; • zdravnik družinske medicine in krajevni ogled ter mrliškopregledna služba; • zdravnik družinske medicine in telesne poškodbe; • zdravnik družinske medicine kot priča na sodišču; • zdravnik družinske medicine in posredovanje medicinske dokumentacije.

1 Prof. dr. Jože Balažic, dr. med,. Medicinska fakulteta UL, Inštitut za sodno medicino, Korytkova 2, 1000 Ljubljana



66

3 Zdravnik družinske medicine in strokovni pregled na znake vinjenosti in prisotnosti mamil ter psihoaktivnih zdravil z odvzemom telesnih tekočin Strokovni pregled je opredeljen v 129. in 131. členu ter natančneje definiran v 133. členu Zakona o varnosti v cestnem prometu (ZVCP-1). 133. člen 1. Strokovni pregled iz četrtega odstavka 129. člena in drugega odstavka 131. člena tega zakona obsega zdravniški pregled, s katerim se ugotavljajo znaki motenj v vedenju, ki lahko povzročijo nezanesljivo ravnanje v prometu, in odvzem vzorcev krvi, urina ali drugih telesnih tekočin oziroma tkiv zaradi ugotavljanja prisotnosti alkohola, mamil, psihoaktivnih zdravil ali drugih psihoaktivnih snovi, ki vplivajo na zmožnost varne udeležbe v cestnem prometu. 2. Obseg odvzema vzorcev iz prejšnjega odstavka se določi glede na potrebe preiskave, s katero se ugotavlja prisotnost navedenih snovi v organizmu. 3. O strokovnem pregledu mora zdravnik takoj izdelati pisno mnenje, kri, urin, drugo telesno tekočino oziroma tkivo mora takoj izročiti policistu, ki jih mora poslati v najbližjo pooblaščeno strokovno ustanovo oziroma laboratorij, kjer se opravi analiza. 4. Če zaradi zdravstvenega stanja ali iz drugega, s tem povezanega objektivnega vzroka ni mogoče opraviti celotnega strokovnega pregleda, mora zdravnik opraviti tisti del pregleda, ki ga je mogoče opraviti, in podati mnenje o znakih motenj v vedenju, ki kažejo na vpliv alkohola, mamil, psihoaktivnih zdravil ali drugih psihoaktivnih snovi (3). Strokovni pregled se prične na zahtevo policije ali preiskovalnega sodnika s pisno odredbo, v kateri je opredeljen obseg opravil, ki jih mora opraviti zdravnik. V skladu z določili zakona je zdravnik dolžan opredeliti znake vinjenosti oz. znake delovanja mamil ali psihoaktivnih zdravil. Strokovni pregled je opravilo, ki nima narave odnosa zdravnik – bolnik, zdravnikove ugotovitve pa ne spadajo pod poklicno skrivnost. Teoretično je opravilo zdravnik dolžan opraviti, praktično pa vemo, da to opravilo deloma ali v celoti preiskovanec lahko zavrne. Zdravnik ni tisti, ki bi preiskovanca silil ali kako drugače prepričeval, da opravi strokovni pregled in da pristane na odvzem krvi in urina. Vse pravne posledice naj preiskovancu razloži tisti, ki je strokovni pregled odredil (običajno je to policist). Zdravnik ne sme nad preiskovancem izvajati nasilja in tudi ne sme dovoliti izvajanja nasilja. Za svojo varnost je dolžan poskrbeti tako, da dovoli prisotnost policista, ki je odgovoren za zagotovitev identitete preiskovanca, hkrati pa fizično varuje tudi zdravnika samega. Na strokovnem pregledu je zdravnik dolžan vestno izpolniti zapisnik, če preiskovanec sodeluje. Ob tem sodnomedicinskem opravilu ni dovoljena uporaba ugovora vesti. Včasih se zgodi, da je odvzem krvi potrebno opraviti tudi proti volji preiskovanca, kadar je le-ta povzročil prometno nesrečo s hudimi poškodbami ali veliko materialno škodo ali s smrtnim izidom ali je storil drugo hudo kaznivo dejanje. V tem primeru je tak odvzem potrebno opredeliti tudi v pisni odredbi. Odvzem krvi proti volji preiskovanca v opisanih primerih odredi tako policija kakor tudi preiskovalni sodnik v skladu z Zakonom o kazenskem postopku in sicer v skladu z 2. Odstavkom 266. člena tega zakona, ki pravi: »Odvzem krvi in druga zdravniška dejanja, ki se po pravilih zdravniške znanosti opravijo zaradi analize in ugotovitve drugih dejstev, pomembnih za kazenski postopek, se smejo opraviti tudi brez privolitve tistega, ki se pregleda, razen če bi zaradi tega nastala škoda za njegovo zdravje.« (4). Zdravnik strokovnega pregleda ne sme odkloniti, razen kadar so prisotni izključitveni razlogi, kot so sorodstvo ali sodelavstvo v delovnem razmerju s preiskovancem. Odklonitev strokovnega pregleda sankcionira 7. odtavek 133. člena ZVCP-1, ki pravi: »Z globo najmanj 4.000 evrov se kaznuje za prekršek pravna oseba ali samostojni podjetnik posameznik, ki ravna v nasprotju z določbami tega člena, odgovorna oseba pa z globo najmanj 400 evrov.« (3).



67

Postopek strokovnega pregleda je enak pri delavcu, ki ga privede na strokovni pregled oseba iz delovne organizacije s posebno naročilnico, če se delavec s tem strinja in je tak postopek predpisan v aktih ali pogodbi o zaposlitvi. Le izjemoma je na terenu potrebno odvzeti telesne tekočine za alkoholometrično ali toksikološko analizo iz trupla, kadar je smrt posledica kaznivega dejanja oziroma je smrt nastopila zaradi poškodb v prometni nesreči. V takih primerih je postopek odvzema telesnih tekočin potrebno opraviti v bližnji mrtvašnici, še bolje pa je, da zdravnik odredi sanitarno obdukcijo in odvzem telesnih tekočin tedaj opravi obducent pri obdukciji. Zdravnik obducentu posreduje tudi pisno odredbo, ki mu jo je dal policist ali druga pooblaščena uradna oseba in s tem seznani izdajatelja odredbe.

4 Zdravnik družinske medicine in krajevni ogled ter mrliškopregledna služba Zdravnik družinske medicine hkrati z drugim delom opravlja tudi krajevne oglede s pooblaščenimi uradnimi osebami (policisti, kriminalisti) ali s preiskovalnim sodnikom ter vrši mrliškopregledno službo. Obe opravili sta razen na področju Ljubljane in njene okolice v domeni zdravnika družinske medicine. Krajevni ogled kraja najdbe trupla ter trupla samega opravi komisija, v kateri sodeluje tudi zdravnik. Njegova naloga je ugotoviti nastop ter vzrok smrti in po možnosti tudi čas nastopa smrti. Ogled trupla opravi v skladu z določili Pravilnika o načinu in pogojih opravljanja mrliškopregledne službe (5). V primeru, kadar bo zdravnik ugotovil, da je smrt nastopila kot posledica kaznivega dejanja ali sum kaznivega dejanja, bo o svojih ugotovitvah obvestil vodjo preiskave oz. komisije. Svoje ugotovitve bo podal na skupni zapisnik. Na kraju bo izdal ustrezno dokumentacijo in odredil sanitarno obdukcijo, v kolikor je vzrok smrti neznan. V primeru smrti kot posledice ali suma kaznivega dejanja postopa podobno, vendar v tem primeru običajno preiskovalni sodnik odredi sodno obdukcijo. Največkrat je zdravnik družinske medicine klican k mrliču kot mrliški preglednik. V tem primeru gre v glavnem za znane okoliščine bolezni in vzroka smrti. Drugače je ob nenadni smrti, ko je zdravnik klican v sili in upanju, da bo lahko še pomagal. Najprej je potrebno ugotoviti nastop smrti ter opraviti natančen pregled trupla, čeprav gre očitno za naravno smrt. Na ta način zdravnik prepreči kasnejše postopke, ko se pojavijo govorice o morebitni nasilni smrti. Zdravnik skuša ugotoviti vzrok smrti, čas nastopa smrti pa je običajno poznan. Če vzroka smrti ne more ugotoviti, če je postavljen sum na nalezljivo bolezen, je dolžan odrediti sanitarno obdukcijo. Le-to odredi tudi vselej takrat, kadar to od njega zahteva zdravnik, ki je umrlega zdravil. Prav tako odredi sanitarno obdukcijo, če to zahtevajo svojci umrlega, ki se ne strinjajo z ugotovljenim vzrokom smrti zdravnika mrliškega preglednika. V takem primeru je dolžan obvestiti svojce, da stroške v zvezi z obdukcijo nosijo sami.

5 Zdravnik družinske medicine in telesne poškodbe Zdravnik družinske medicine mora že pri anamnezi ob vsaki poškodbi upoštevati možnost, da ne gre za »čisto« poškodbo. Še posebej po pozoren na možnost, da je poškodba posledica kaznivega dejanja. To je včasih razvidno iz poškodbe same ali iz obnašanja poškodovanca samega. Pomembni so čas, kraj in način nastanka poškodbe. Zdravnik mora opraviti natančen pregled; poškodovanca pregleda v celoti in ne le poškodovanih delov telesa, ugotovitve pa vpiše v ustrezno evidenco. Posebej je to pomembno, če zdravnik družinske medicine nudi pomoč na terenu. Nikakor ne sme zanemariti pri tem nalog, ki so pomembne za kasnejše postopke v zvezi z ugotovljenimi poškodbami (zavarovanje dokaznih gradiv, iskanje in ugotavljanje vzrokov in beleženje ugotovitev).



68

Ob obravnavi poškodb, kjer gre za sum kaznivega dejanja, je prisotna zdravnikova prijavna dolžnost. Zdravnik je obvezno dolžan prijaviti organom pregona kakršno koli obliko nasilja nad otroci, mlajšimi od 15 let. Prav tako je dolžan prijaviti vse hude in posebno hude telesne poškodbe kot posledice kaznivih dejanj ter poškodbe iz prometnih nesreč. To dolžnost zdravniku nalaga 145. in 146. člen Zakona o kazenskem postopku (6). V primerih, ko je zdravnik družinske medicine edini obravnaval manjše poškodbe v svoji ambulanti, lahko preiskovalni organi ter Okrožno državno tožilstvo (ODT) od njega zahtevajo izpolnitev dokumenta – Obvestilo o telesni poškodbi, v katerega so dolžni vpisati kratko anamnezo ter diagnozo v slovenskem in latinskem jeziku. Na sliki 1 je prikazan postopek v zvezi z obravnavanjem telesnih poškodb.

P O STO P EK

ZD R A V N IKS PLO ŠN EM ED IC IN E

P O LIC IJA

O K R O ŽN ID R ŽA V N ITO ŽILE C

P R EISK O VA LN IS O D N IK

K R IM IN A LISTN U JN AM ED IC IN SK AP O M OČ

N U JN AM ED IC IN SK APO M OČ

SP EC IA LISTIČN AA M B U LA N TN A INB O LN IŠ N IČN AD EJA VN O ST

PO STO P EK

ZD R A V N IKSP LO ŠN EM ED IC IN E

PO STO P EK

PO STO P EK

PO LIC IJA

P O STO P EK

P O LIC IJA

O B V EST ILOO D O G O D K U

P O STO P EK

S PEC IA LIS TIČN AA M B U LA N T N A INB O LN IŠ N IČN AD EJA VN O S T

Slika 1. Postopek zdravstvene oskrbe in preiskovalni postopek po dogodku s telesno poškodbo. Enoten dogodek se razdeli na pretežno zdravstvno problematiko (poln pravokotnik) in na ukrepe povezane s preiskovalnim postopkom (črtkan pravokotnik). Puščice kažejo smer ukrepov in pretoka podatkov (vključno s strokovnimi ocenami in mnenji, ki imajo lastnosti izvedenskih mnenj), ki jih zbirajo policija, okrožni državni tožilec in preiskovalni sodnik. Zdravniki udeleženi v oskrbi poškodovanca na različnih ravneh dajejo podatke in izvedenska mnenja, ki vplivajo na razvoj preiskovalnega postopka. Ko so podatki zbrani se preiskovalni sodnik odloči o odredbi sodno zapriseženega izvedenca, ki (retrogradno) pripravi izvedensko mnenje za sodišče (7).



69

6 Zdravnik družinske medicine kot priča na sodišču Sodišča se vse pogosteje poslužujejo prakse, da zdravnika družinske medicine povabijo na zaslišanje kot pričo. Kot priča se je zdravnik dolžan odzvati vabilu in povedati vse tiste podatke o bolniku, ki niso predmet izvedenskega dela. Priča ni dolžna odgovarjati na posamezna vprašanja, če je verjetno, da bi s tem spravila sebe ali svojega bližnjega sorodnika (1. do 3. točka prvega odstavka 236. člena) v hudo sramoto, znatno materialno škodo ali v kazenski pregon (238. člen ZKP) (8).

7 Zdravnik družinske medicine in posredovanje medicinske dokumentacije Medicinska dokumentacija predstavlja zbirko posebno občutljivih osebnih podatkov. Lastnik vsebine medicinske dokumentacije je bolnik, lastnik oblike medicinske dokumentacije (npr. zdravstveni karton družinske medicine) pa je upravljavec zbirke osebnih podatkov – zdravnik (9). Vse pogosteje se pojavljajo potrebe po posredovanju medicinske dokumentacije in sicer pravosodje, policija, izvedenci medicinske stroke, zavarovalnice, medicina dela in nenazadnje bolnik sam ali njegov zastopnik. Nezanemarljiv je tudi vpogled v medicinsko dokumentacijo po bolnikovi smrti. Sodišče običajno zahteva celotno ali delno medicinsko dokumentacijo za potrebe sodnega ali civilno pravdnega postopka v namene izvedenstva in jo skupaj s sodnim spisom posreduje izvedencu medicinske stroke. Zdravnik družinske medicine je dokumentacijo dolžan posredovati sodišču, kajti v nasprotnem primeru sodišče lahko medicinsko dokumentacijo zapleni. Priporočilo je, da zdravnik sodišču posreduje originalno medicinsko dokumentacijo, za svoje potrebe pa naredi fotokopijo. Po končanem postopku sodišče dokumentacijo vrne. Podobne pravice v skladu z zakonom ima tudi policija. Izvedenec medicinske stroke mora medicinsko dokumentacijo zaprositi pisno in priložiti kopijo odredbe ali sklepa sodišča. Izvedencu zdravnik posreduje lahko kopijo dela dokumentacije, ki se nanaša na neko določeno zadevo, če sodišče ne zahteva drugače. Rentgenski posnetki in drugo slikovno gradivo za potrebe izvedenca se izvedencu lahko posreduje na elektronskem mediju, če zdravnik ima to možnost. Komercialne zavarovalnice lahko dobijo ob zaprosilu kopije medicinske dokumentacije, ki mora biti ustrezno označena, da je enaka originalu. Za potrebe medicine dela je nujno potreben originalni karton, ki ga zdravnik posreduje s priporočeno ali hitro pošto. Bolnik sam ali njegov zastopnik imata pravico do seznanitve z vsebino bolnikove medicinske dokumentacije v skladu z 41. členom Zakona o bolnikovih pravicah, ki natančno določa sam postopek seznanitve z vsebino medicinske dokumentacije (10). Zakon tudi podrobno opredeljuje pravico do seznanitve z vsebino zdravstvene dokumentacije po bolnikovi smrti v svojem 42. členu (11).

8 Sklep V prispevku sem naštel le nekatera opravila zdravnika družinske medicine – tista, pri katerih najpogosteje ugotavljamo, da so povezana s pravnimi in sodnomedicinskimi vprašanji. Nekatera vprašanja so ostala odprta, druga lahko dajejo zdravniku družinske medicine ustrezen odgovor.



70

9 Literatura 1. Balažic J., Košir T. Sodnomedicinska opravila zdravnika splošne medicine. In: Med Razgl 24 , Suppl 5 (1985): 91-101.

2. Schmidt U. Uvod. V: Stražiščar Š. Sodnomedicinska opravila zdravnika splošne prakse. Ljubljana, DDU Univerzum,

1980: 3.

3. Zakon o varnosti v cestnem prometu (ZVCP-1). Uradni list RS, štev. 133/2006: 14715.

4. Zakon o kazenskem postopku (ZKP). Uradni list RS, štev. 8/2006: 782.

5. Pravilnik o načinu in pogojih opravljanja mrliškopregledne službe. Uradni list RS, štev. 56/1993: 2811.

6. Zakon o kazenskem postopku (ZKP). Uradni list RS, štev. 8/2006: 761.

7. Kersnik J. Problematika ocenjevanja telesnih poškodb s strani zdravnika splošne medicine. In: Balažic J, Štefanič B,

editors. Ocenjevanje telesnih poškodb. 2. memorialni sestanek akademika Janeza Milčinskega. Medicinsko

izvedenstvo 96; 1996 dec 3-4; Ljubljana. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Inštitut za sodno medicino, 1996; 193-200.

8. Zakon o kazenskem postopku (ZKP). Uradni list RS, štev. 8/2006: 778-780.

9. Zakon o varstvu osebnih podatkov. Uradni list RS, štev. 94/2009.

10. Korošec D. Zakon o bolnikovih pravicah s komentarjem. Založba GV, Ljubljana, 2009: 201-212.

11. Korošec D. Zakon o bolnikovih pravicah s komentarjem. Založba GV, Ljubljana, 2009: 212-222.

Fürst J. Ali sta plačnik in stroka na isti strani?


71

10 ALI STA PLAČNIK IN STROKA NA ISTI STRANI? Jurij Fürst1

1 Uvod Predpisi, ki urejajo predpisovanje zdravil v breme javnih sredstev, temeljijo na strokovnih smernicah. Zato so zdravniku predvsem v oporo in mu zagotavljajo pravno varnost. Predpisovanje v skladu s pravili je varno, stroškovno učinkovito in obenem etično.

2 Pravne osnove Predpisovanje zdravil ureja Pravilnik o razvrščanju, predpisovanju in izdajanju zdravil za uporabo v humani medicini (Uradni list RS, št. 86/2008)(1). Ta pravilnik ureja področje razvrščanja zdravil, kar v tem kontekstu pomeni določanje režima izdaje, nadalje določa vrste recepta, sestavo recepta, obvezne podatke na receptu, način predpisa zdravila, navodilo za uporabo, predpisovanje zdravil z narkotičnimi in psihotropnimi snovmi, predpisovanje na poseben zdravniški recept itd. Prav tako določa področje izdajanja zdravil in vodenje evidenc. Predpisovanje zdravil na zelene recepte je ožje področje, ki je okvirno urejeno z navedenim pravilnikom, Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: pravila) pa urejajo le tisti del predpisovanja in izdajanja zdravil, ki je specifičen za obvezno zdravstveno zavarovanje (2). Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) je izvajalec obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ureja Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (3).

3 Pravila V nadaljevanju je predstavljeno področje predpisovanja, kot je urejeno s pravili. Okvirno so prikazana vsa najpomembnejša določila, ki se nanašajo na predpisovanje oziroma izdajanje zdravil na zeleni recept. 1. Predpisovanje le v okviru zunajbolnišničnega zdravljenja: 4. točka drugega odstavka 59.

člena določa, da na recept v breme ZZZS ni mogoče predpisati zdravil, ki se uporabljajo med stacionarnim zdravljenjem v bolnišnicah, klinikah in inštitutih. To, pogosto kršeno pravilo, se pojavi tudi v 3. odstavku 202. člena, se glasi: »Zdravila je dovoljeno predpisovati na recept in izdajati v lekarnah le ambulantno zdravljenim zavarovanim osebam.«

1 Jurij Fürst, dr. med., Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Miklošičeva 24, 1507 Ljubljana



72

2. Količina predpisanega zdravila: 58. člen opredeljuje največje količine zdravil, ki se lahko

predpišejo/izdajo na recept. To je pomembno tudi z vidika racionalnega predpisovanja, saj je eno osnovnih načel previdno uvajanje novih zdravil. Pri akutnih stanjih se sme predpisati zdravila največ za največ 10 dni. Ob uvedbi novega zdravila v primeru dolgotrajnega zdravljenja je možno praviloma predpisati le eno, najmanjše pakiranje zdravila. Izjemoma je mogoče predpisati zdravilo v količini, ki zadostuje za enomesečno zdravljenje. Pri kroničnih boleznih oziroma stanjih, pri katerih je potrebna dolgotrajna uporaba zdravil, se predpiše najmanjša potrebna količina, vendar največ za obdobje do 3 mesecev oziroma do enega leta na obnovljivi recept. Magistralnega zdravila se predpiše le v količini, ki zadostuje največ za enomesečno zdravljenje. Živil za posebne zdravstvene namene s prilagojeno sestavo hranil in živil za posebne zdravstvene namene za otroke s hudimi alergijami je mogoče predpisati v količini za največ tri mesece, živil za posebne zdravstvene namene za prehransko podporo pa v količini največ za obdobje enega meseca.

3. Z dokazi podprto predpisovanje, dokumentiranje: Drugi odstavek 202. člena usmerja zdravnika v racionalno, z dokazi podprto predpisovanje: »Zdravnik predpisuje zdravila v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja skladno z na izsledkih podprto medicino in ob upoštevanju povzetka glavnih značilnosti zdravila. Zdravila predpisuje v najprimernejših odmerkih, smiselnih kombinacijah in primernem časovnem okviru. Pri tem upošteva vse okoliščine, ki bi lahko vplivale na potek zdravljenja, in jih skupaj z uspešnostjo zdravljenja evidentira v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe.« Zahteva po kakovostnem predpisovanju zdravil je vsaj enakovredna drugim, formalnim določilom pravil. Tudi zahteva po dokumentiranju je zelo pomembna. Če gre za zdravila z merljivimi učinki, kot so npr. antihipertenzivi, je potrebno obdobno evidentirati vsaj meritve krvnega tlaka. Pri zdravljenju drugih bolezni oz. motenj pa je potreben ustrezen opis stanja (status), ki bo omogočal spremljanje stanja bolnika. V praksi je ocena učinkov zdravljenja izjemno pomembna, saj se zdravnik na osnovi te ocene odloča, če bo skušal doseči boljše sodelovanje bolnika, ali če bo določeno zdravilo ukinil, nadomestil, ali kombiniral z drugim zdravilom. Tako bo zmanjšal možnost, da bo bolnik prejemal zdravila, ki zanj niso nujno potrebna, so neučinkovita ali morda celo škodljiva zaradi neželenih učinkov.

4. Omejitve predpisovanja: Šesti odstavek 202. člena se glasi: »Zdravila, ki jim zavod določi omejitev predpisovanja, smejo zdravniki predpisovati v breme zdravstvenega zavarovanja le v okviru teh omejitev, izven omejitev pa le v izjemnih primerih, in sicer, kadar je to nujno iz zdravstvenih razlogov.« Omejitve predpisovanja omogočajo razvrstitev zdravil, ki imajo večinoma cenovno ugodnejše paralele ali pa obstaja zanje specifičen strokovni razlog, kot je npr. pri antibiotikih. Medtem ko npr. zaviralci angiotenzinske konvertaze nimajo omejitev, jih imajo vsi antagonisti angiotenzina II, saj doslej ni bilo dokazano, da bi imeli kakršnekoli terapevtske prednosti pred prvimi, so pa dražji. Sledenje omejitvam je torej zelo pomembno s kliničnega in ekonomskega vidika. Zdravniku je izjemoma omogočen predpis izven omejitve predpisovanja, kadar je to upravičeno iz zdravstvenih razlogov. Kot zdravstvene razloge lahko štejemo alergijo, resne stranske učinke in podobno. Izjem naj bi bili deležni le redki, skrbno izbrani bolniki. Primer: predpis klopidogrela izven omejitve bi bilo mogoče opravičiti v okviru sekundarne preventive žilnih bolezni pri bolniku, ki je utrpel ponovno možgansko kap, ima alergijo na aspirin in stranske učinke po tiklopidinu, nikakor pa ne v okviru primarne preventive srčno-žilnih bolezni. Omejitve predpisovanja morajo upoštevati tudi zdravniki na sekundarnem nivoju zdravstvenega varstva. Če napotni specialist priporoča predpis zdravila v nasprotju z omejitvami predpisovanja, osebni zdravnik pa to zdravilo predpiše v dobri veri, da je zaščiten zaradi priporočila na izvidu, ne glede na to odgovarja plačniku za tak napačen predpis.



73

5. Stroškovno osveščeno predpisovanje: V določenem časovnem obdobju je mogoče predpisati

za eno zdravilo le en recept (206. člen). V isti farmakološki podskupini (t. i. terapevtske paralele oz. primerljiva zdravila) naj zdravnik predpiše zdravilo z najboljšo stroškovno učinkovitostjo, med bistveno podobnimi zdravili (t. i. generične paralele) pa najcenejše zdravilo.

6. Ne zamenjuj: Če zdravnik presodi, da je za bolnika neobhodno zdravilo s seznama medsebojno zamenljivih zdravil, ki presega najvišjo priznano vrednost, ima pooblastilo, da prepreči zamenjavo zdravila v lekarni. V takšnem strokovno utemeljenem in dokumentiranem primeru lahko predpiše za bolnika najprimernejše zdravilo s seznama medsebojno zamenljivih zdravil, lastnoročno napiše “ne zamenjuj” ter se poleg podpiše. V tem primeru omogoči bolniku, da dobi v lekarni predpisano zdravilo brez doplačila.

7. Predpis s splošnim imenom: Tretji odstavek 207. člena se glasi: »Kadar zdravnik predpiše zdravilo z nelastniškim imenom, farmacevt izda najcenejše razvrščeno zdravilo, ki je na trgu. Če želi zavarovana oseba drugo zdravilo z višjo ceno, doplača razliko v ceni.« Ta dopolnitev omogoča zdravniku, da se pri svojem delu osredotoči predvsem na učinkovino, ki jo zavarovana oseba potrebuje. Zaščiteno ime ostaja pomembno le takrat, ko zdravnik oziroma farmacevt preverja, katera zdravila oseba prejema in zlasti pri morebitnih menjavah zdravil. Žal generično predpisovanje še ni dovolj sistemsko podprto, da bi ga lahko intenzivneje vzpodbujali. Manjkajo ustrezni programi za predpisovanje zdravil in algoritmi za določitev cenovno najugodnejših paralel.

Pravila napotujejo zdravnika k strokovno podprtemu, varnemu in stroškovno ozaveščenemu predpisovanju. Tudi zahteva po vodenje medicinske dokumentacije je pomembno s strokovnega pa tudi pravnega vidika. V primeru kakršnegakoli zapleta in strokovne ali sodne poizvedbe ščiti zdravnika le dobro vodena dokumentacija. Ob zahtevah po stroškovno ozaveščenem predpisovanju se vedno pojavlja tudi etični vidik. Gotovo se lahko vsak zdravnik včasih vpraša: »S kakšno pravico lahko svojemu bolniku omejujem najboljše možnosti zdravljenja?« Odgovor je pri zdravilih vendarle dokaj enostaven. Zdravila v terapevtskih skupinah so med seboj primerljiva. Le redko se bistveno razlikujejo po učinkovitosti ali po neželenih učinkih. Izbira stroškovno najučinkovitejših zdravil in optimalno kombiniranje lahko bolniku le koristi, torej je takšno predpisovanje tudi z etičnega vidika najboljše. Da je tudi vsega dobrega lahko preveč, se kaže v polifarmaciji. S kopičenjem zdravil se povečuje pojavljanje interakcij, ki lahko vodijo v poslabšanje zdravstvenega stanja, hospitalizacijo, ali pa v usodne zaplete. Podatki ZZZS kažejo, da postaja polifarmacija zlasti pri starejši populaciji vse resnejši problem (4). S sodelovanjem zdravnika in farmacevta je mogoče zmanjšati število zdravil in povečati varnost zdravljenja (5).

4 Sklep Ker predpisi, ki opredeljujejo področje predpisovanja, temeljijo na strokovnih smernicah, so zdravniku predvsem v pomoč. Predpisovanje v skladu s pravili je varno, stroškovno učinkovito in obenem etično.



74

5 Literatura 1. Pravilnik o razvrščanju, predpisovanju in izdajanju zdravil za uporabo v humani medicini. Dosegljiv na spletni strani

Ministrstva za zdravje dne 20. 4. 2010 na naslovu: http: //www.uradni-list.si/1/objava.jsp?urlid=200886&stevilka=3730

2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. Dosegljivo na spletni strani ZZZS dne 20. 4. 2010 na naslovu: http: //www.zzzs.si/zzzs/info/egradiva.nsf/pravila?OpenView

3. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Dosegljivo na spletni strani ZZZS dne 20. 4. 2010 na naslovu: http: //zakonodaja.gov.si/rpsi/r03/predpis_ZAKO213.html

4. Fürst J. Predpisovanje zdravil na recept starejšim od 65 let. Recept 2009; 2: 75. 5. Premuš Marušič A. Polipragmazija in predpisovanje zdravil starostnikom. Recept 2010; 1 (v pripravi).

Masten-Cuznar O. Delo imenovanega zdravnika na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije


75

11 DELO IMENOVANEGA ZDRAVNIKA NA ZAVODU ZA ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

SLOVENIJE Olivera Masten-Cuznar1

1 Uvod V Sloveniji izbrani zdravnik na primarnem nivoju presoja o pravicah zavarovanih oseb do zdravstvenih storitev. Zaupana in naložena mu je ključna naloga usmerjanja bolnika v zdravstveni sistem - »vratarja« in koordinatorja celovite zdravstvene oskrbe opredeljenih bolnikov. Skupna naloga partnerjev v zdravstvenem sistemu je zagotoviti uspešno delovanje primarnega nivoja, saj je od le-tega odvisna pravočasna in uspešna zdravstvena oskrba ter zadovoljstvo naših bolnikov in ne nazadnje tudi racionalna poraba finančnih virov. Izbrani zdravnik v skladu z zakonodajo in Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ) pri odločanju o pravicah zavarovanih oseb in v primerih finančno medicinskih nadzorov nad evidentiranjem in obračunavanjem zdravstvenih storitev sodeluje z imenovanim zdravnikom Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (Zavoda) (1, 2).

2 Poti odločanja in sodelovanja izbranega in imenovanega zdravnika Izbrani zdravnik na podlagi anamnestičnih podatkov, kliničnega pregleda, razpoložljive diagnostike na primarnem nivoju in partnerskega odnosa s svojim bolnikom presoja o bolnikovih potrebah po zdravilih, napotitvah na fizioterapijo, na specialistične ambulantne in bolnišnične obravnave, o utemeljenosti reševalnih prevozov in predpisovanju medicinsko tehničnih pripomočkov. Zapisuje, zbira in hrani medicinsko dokumentacijo, pooblaščen je za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo do 30 koledarskih dni, nege do 7 oziroma 15 delovnih dni, spremstva in pravice do listin za povračila potnih stroškov v zvezi z opravljenimi zdravstvenimi storitvami, daje navodila o ravnanju bolnika v času začasne nezmožnosti za delo do 30 koledarskih dni. Z imenovanim zdravnikom Zavoda sodeluje pri presoji začasne nezmožnosti za delo do 30 koledarskih dni na zahtevo zavarovanca ali delodajalca, pri presoji nezmožnosti za delo nad 30 koledarskih dni, nad 120 delovnih dni v koledarskem letu, recidiva, ponovne nezmožnosti za delo na podlagi 244. členu Pravil OZZ, nege nad 7 oziroma nad 15 delovnih dni, predpisovanju medicinsko tehničnih pripomočkov, predlogih za rehabilitacijo v zdravilišču, napotitvah na zdravljenje v tujino (1, 2). Predlog izbranega zdravnika je »napotnica« imenovanemu zdravniku Zavoda, ki izda odločbo. Z njo delodajalcu sporoči podatek o času in navodilu o ravnanju v času začasne nezmožnosti za delo, bolniku in izbranemu zdravniku pa sporoči »izvid«, v katerem je dolžan pravno in strokovno obrazložiti in utemeljiti svojo odločitev ter podati bolniku navodilo o ravnanju v času začasne nezmožnosti za delo nad 30 koledarskih dni. Odločanje imenovanega zdravnika poteka po Zakonu o upravnem postopku (ZUP).

1 Mag. Olivera Masten-Cuznar, dr. med., ZZZS, oddelek za nadzor, Miklošičeva 24, 1000 Ljubljana



76

Kakovost njegovega »izvida« je odvisna od kakovosti »napotnice« izbranega zdravnika, od natančnosti predstavljenega funkcionalnega kliničnega stanja, predložene specialistične dokumentacije, podatka o predhodni invalidski oceni in delu, ki ga zavarovanec opravlja. Na drugi strani je pomemben pristop, spretnost in sposobnost imenovanega zdravnika za reševanje problema, ki po pravilu vključuje številne nemedicinske plati in druga ozadja predstavljenega bolezenskega dogajanja.. Imenovani zdravnik ima priložnost in možnost pridobiti dodatne podatke in/ali povabiti bolnika na osebno obravnavo. V tem pogledu je lahko izbranemu zdravniku in bolniku v neprecenljivo pomoč pri pospeševanju eventualnega invalidskega postopka, predvsem pa postopkov diagnostike in zdravljenja, katerega skupni cilj je čimprejšnje izboljšanje zdravstvenega stanja in vrnitev na ustrezno delovno mesto. Če zavarovanec in/ali delodajalec ne soglašata z odločitvijo imenovanega zdravnika imata (ali preko pooblaščenca) na podlagi ZUP-a možnost pritožbe zoper odločbo imenovanega zdravnika na zdravstveni komisiji Zavoda in možnost tožbe zoper odločbo zdravstvene komisije na Delovnem in socialnem sodišču (2).

3 Organizacija dela na zavodu in finančni kazalci Delo Zavoda je organizirano na desetih območnih enotah (OE), ki so različno preskrbljene z imenovanimi zdravniki, saj je tako v praksi kot tudi na Zavodu čutiti pomanjkanje zdravnikov. Velikost OE in s tem obseg dela imenovanih zdravnikov je odvisen predvsem od števila aktivnih zavarovancev: največja je Ljubljana (LJ), sledijo Maribor (MB), Celje (CE), Kranj (KR), Koper (KP), Ravne na Koroškem (RK), Novo mesto (NM), Nova Gorica (NG), Murska Sobota (MS) in najmanjša Krško (KK). Med delovno aktivne-zavarovance štejejo vse osebe, ki imajo na opazovani datum urejeno zdravstveno zavarovanje (zaposleni pri pravnih osebah, pri zasebnikih, samozaposleni in kmetje). Zanimiv je pregled podatkov v razpredelnici 1, ki prikazuje aktivne zavarovance v primerjavi z rangiranjem OE po odstopanju od pričakovanih finančnih načrtov, kjer 1 pomeni najslabšo in 10 najboljšo oceno OE. Razpredelnica 1. Razporeditev števila, deležev aktivnih zavarovancev ter rangiranje OE po številu in deležu na dan 31.12.2009, po indeksu nadomestila (NADOM: jan-mar 10/jan-mar 09), po odstopanju odhodkov za nadomestila od finančnega načrta (FN), po odstopanju odhodkov za zdravila (ZDR), za zdraviliško zdravljenje (ZZ), za medicinsko tehnične pripomočke (MTP) in povprečni rang OE (POVP) z najboljšo OE – NG in najslabšim OE – MS. OE Število Delež Rang

akt. zav.

Rang NADOM

Rang FN

Rang ZDR

Rang ZZ

Rang MTP

Rang POVP

CE 76.003 9, 02 % 3 4 8 9 6 6 5, 4 KP 59.509 7, 07 % 5 1 2 3 10 9 5, 0 KK 22.942 2, 72 % 10 5 9 5 3 1 4, 6 KR 71.623 8, 50 % 4 10 10 4 8 7 7, 8 LJ 316.510 37, 58 % 1 9 5 1 7 8 6, 0 MB 121.301 14, 40 % 2 2 7 6 1 3 3, 8 MS 36.678 4, 36 % 9 7 1 2 2 4 3, 2 NG 39.741 4, 72 % 8 8 6 10 9 10 8, 6 NM 44.110 5, 24 % 7 3 4 7 4 5 4, 6 RK 53.744 6, 38 % 6 6 3 8 5 2 4, 8 SKUP. 842.161 100, 00 % Vir: Sektor Zavoda za kontroling, 12.4.2010.



77

Razpredelnica 2 prikazuje številčno razporeditev zavarovancev po časovnem obsegu nezmožnosti za delo v posameznih OE. Razpredelnica 2. Število nezmožnih za delo na dan 31.3.2010.

Vir: Sektor Zavoda za kontroling, 12.4.2010. Trend naraščanja števila primerov nezmožnosti za delo in finančnih izdatkov za nadomestila in odhodkov za zdravila in lekarniško dejavnost v marcu 2010 je zaskrbljujoč. Nakazuje se tudi v OE, ki so področja do sedaj razmeroma uspešno obvladovale. Na strani bolnikov gre najverjetneje za vpliv socialne stiske in posledičnega upravičenega in neupravičenega bega v nezmožnost za delo. Bolniki in delodajalci povečujejo pritiske na izbrane in imenovane zdravnike, kar vzpodbuja medikalizacijo in defenzivno ravnanje zdravnikov – slike 1, 2 in 3 prikazujejo posledice.



78

Indeksi odhodkov za nadomestila I-III 10/I- III 09

121,2

134,0

120,9

109,0

116,6

127,6

118,1 117,9

125,6

118,7120,0

9 5

1 0 0

1 0 5

1 1 0

1 1 5

1 2 0

1 2 5

1 3 0

1 3 5

CE KP KK KR LJ M B M S NG NM RK ZZZS

Slika 1. Indeksi odhodkov za nadomestila (jan-mar 10/jan- mar 09) so v porastu v vseh OE in posledično na Zavodu kot celoti. Vir: Spremljanje poslovnega plana Zavoda, 14.4.2010.

Odstopanje odhodkov Zavoda za nadomestila odsotnosti od FN (v %)

-20

-10

0

10

20

30

40

50

CE KP KK KR LJ MB MS NG NM RK ZZZSOds

topa

nja

od R

FN

v %

jan-feb 10

jan-mar 10

Slika 2. Finančni načrt (FN)2010 I-III – realizacija I-III za nadomestila = - 5, 68 mio EUR ! (za 11, 0 % nad FN jan-mar 2010) Vir: Spremljanje poslovnega plana Zavoda, 14.4.2010.



79

Odstopanje odhodkov za zdrav ila in le ka rniško de javnost po

OE od FN (v %)

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

CE

KP

KK

KR LJ

MB

MS

NG

NM

RK

ZZZS

Ods

topa

nje

od F

N v

%

jan-feb 10

jan-ma r 10

Slika 3. Finančni načrt (FN) 2010 I-III – realizacija I-III za zdravila in lekarniško dejavnost = - 4, 72 mio EUR! (za 6, 5 % nad FN jan-mar 2010) Vir: Spremljanje poslovnega plana Zavoda, 14.4.2010.

O ds to pa n je o dhodk o v Z a v o da z a z d r a v i l i š k o z d r a v l je n je o d F N ( v % )

- 5 5

- 5 0

- 4 5

- 4 0

- 3 5

- 3 0

- 2 5

- 2 0

- 1 5

- 1 0

- 5

0

5

C E KP KK KR LJ M B M S NG NM R K ZZ ZS

Ods

topa

nja

od F

N v

%

j a n - fe b 1 0

ja n -m a r 1 0

Slika 4. Finančni načrt (FN) 2010 I-III – realizacija I-III za zdraviliško zdravljenje = 0, 71 mio EUR (za 23 % pod FN jan-mar 2010) Vir: Spremljanje poslovnega plana Zavoda, 14.4.2010.



80

Odstopan je odhodk ov Za voda z a M T P od FN (v % )

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

CE

KP

KK

KR

LJ MB

MS

NG

NM

RK

ZZZS

Ods

topa

nje

od F

N v

%

ja n- feb 10

ja n-m a r 10

Slika 5. Finančni načrt 2010 I-III – realizacija I-III za medicinsko tehnične pripomočke = 1, 03 mio EUR (za 7, 9 % pod FN jan-mar 2010) Vir: Spremljanje poslovnega plana Zavoda, 14.4.2010. Trend naraščanja števila primerov nezmožnosti za delo in nege ter posledično večjih finančnih izdatkov za nadomestila v zvezi z nezmožnostjo za delo ter odhodkov za zdravila in lekarniško dejavnost v marcu 2010 je zaskrbljujoč, saj se nakazuje tudi v OE, ki so omenjeni področji do sedaj razmeroma uspešno obvladovale. Najverjetneje gre za odraz socialne stiske, grozeče izgube dela in posledičnega upravičenega in neupravičenega bega v nezmožnost za delo, v posameznih primerih tudi primerov zlorabe nezmožnosti za delo. Pričakovanja bolnikov v zvezi s pravicami iz OZZ se povečujejo in s tem tudi pritiski na zdravstveno službo, kar ovira izbrane in imenovane zdravnike pri bolj aktivnem pristopu do bolnikov in pogosto vodi v defenziven način presoje in ravnanja. V nadaljevanju so podatki o trendih gibanja dolgotrajnejše nezmožnosti za delo v letih 2006 do 2010, ki so v veliki meri odraz dolgih čakalnih dob na zahtevnejšo diagnostiko in operativno terapijo, pogosto pa tudi upočasnjenih postopkov dolgoročne ocene zmožnosti za delo na Zavodu za pokojninsko in invalidsko zavarovanje (ZPIZ). Prepogoste odločitve izvedencev ZPIZ-a, da zdravljenje ni končano, spravljajo v obup izbrane zdravnike, imenovane zdravnike in ne nazadnje tudi bolnike in delodajalce. Slednji delavca po nekaj letih nezmožnosti za delo »odpišejo« in zaposlijo novega in tako po dolgotrajni odsotnosti z dela nima več možnosti vrnitve niti na staro niti na novo delovno mesto.



81

Stalež n ik i nad 1 letom

2000

2200

2400

2600

2800

3000

3200

3400

3600

jan feb m ar apr m aj jun jul avg sep okt nov dec

2006 2007 2008 2009 2010

Staležniki nad 3 le ti

190

200

210

220

230

240

250

260

270

280

290

jan feb mar apr maj jun jul avg sep okt nov dec

2006 2007 2008 2009 2010



82

S talež n iki od 4 do 5 le t

35

40

45

50

55

60

65

70

75

jan feb mar apr maj jun ju l avg sep okt nov dec

2006 2007 2008 2009 2010

Staležniki nad 5 leti

15

20

25

30

35

40


2006 2007 2008 2009 2010



83

Staležniki skupaj

12000

13000

14000

15000

16000

17000

18000

19000


2006 2007 2008 2009 2010

Slika 1 – 5. Gibanje števila nezmožnih za delo nad 1 letom, nad 3 leti, nad 4 do 5 leti, nad 5 leti in skupno gibanje nezmožnosti za delo od 2006 – 2010. Vir: Sektor Zavoda za kontroling, 12.4.2010.



84

Nega v letih 2007, 2008 , 2009 in 2010

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

jan. feb. mar. apr. maj jun. jul. avg. sep. okt. nov. dec.

meseci

štev.izg.dni

leto 2009 leto 2008 leto 2007 leto 2010

Slika 6. Gibanje števila izgubljenih dni zaradi nege družinskega člana v letih od 2007 do 2010 kaže izrazito sezonsko pojavljanje, nakazuje se trend rasti v začetku leta 2010. Vir: Sektor Zavoda za kontroling, 12.4.2010.

4 Sklep Izbrani, napotni zdravniki (specialisti) in imenovani zdravniki Zavoda smo dolžni poznati in pri presoji in svoji odločitvah upoštevati sodobne strokovne smernice zdravljenja, Pravila OZZ in kriterije Zavoda. Pri tem imamo skupen cilj: bolniku omogočiti najustreznejšo zdravstveno obravnavo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Količina razpoložljivih finančnih sredstev na Zavodu je manjša zaradi neugodnih gospodarskih gibanj in brezposelnosti. Ne glede na rastoče potrebe bolnikov in izboljšanje gospodarskega stanja, bo količina finančnih virov vedno omejena in vsi (tudi bolniki!) bomo vedno dolžni z njimi ravnati modro. Izbrani in imenovani zdravniki bolnikom ničesar ne jemljemo niti ne dajemo, ampak moramo odločati na podlagi dobrih strokovnih meril in Pravil OZZ, ki jih je podprla in jih spoštuje združena medicinska stroka. Strokovna merila in smernice za zdravljenje se oblikujejo na strokovnih srečanjih in učnih delavnicah, kjer si svoje izkušnje izmenjujejo vsi udeleženi v celoviti zdravstveni oskrbi bolnika. Izvidi izbranih zdravnikov in specialistov morajo imeti uporabno sporočilno vrednost tudi za imenovane zdravnike Zavoda, predstavijo naj objektivne ugotovitve bolnikovega kliničnega stanja in ne priporočil specialistov in nerealnih pričakovanj bolnikov. Vedno ostane možnost posveta med imenovanim zdravnikom, napotnim (specialistom) in izbranim zdravnikom. Če se z bolnikom naučimo ustrezno obvladovati njegove zdravstvene težave, si bo v prihodnje sposoben pomagati sam, razumneje bo uporabljal medikamentozno in nemedikamentozno terapijo, manj bo izostajal z dela. Namen dobre rehabilitacije bolnika bo izpolnjen, če se bo lahko v najkrajšem času vrnil na ustrezno delovno mesto, ki ga mora zagotavljati delodajalec.



85

Strategija obvladovanja stroškov na Zavodu zahteva doslednejše poenotenje odločanja imenovanih zdravnikov na vseh področjih njihovih pristojnosti. Dobro usklajeni kriteriji specialističnega nivoja ter iz njih izpeljani zanesljivi in enotni kriteriji odločanja imenovanih zdravnikov lahko zagotovijo enako obravnavo bolnikov v Sloveniji. Imenovani zdravniki so dolžni spoštovati sprejete enotne strokovne kriterije in Pravila OZZ in tako zagotavljati enotno obravnavo zavarovancev po Sloveniji ter racionalno porabo sredstev zdravstvenega zavarovanja. Predlog imenovanemu zdravniku je »napotnica« in odločba imenovanega zdravnika je njegov »izvid«. Pod dokumenta se podpiše zdravnik in ne javni delavec, zato se ni mogoče skrivati za Zakonom o upravnem postopku. Utemeljitev na predlogu in obrazložitev v odločbi mora biti strokovna – razumljiva imenovanemu, izbranemu zdravniku in bolniku, odločba brez medicinskih podatkov pa tudi delodajalcu.

5 Literatura 1. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo,

114/06-ZUTPG, 91/07 in 76/08. 2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, Uradni list RS št. 30/03 – uradno prečiščeno besedilo, 35/03, 78/03,

84/04, 44/05, 86/06, 90/06, 64/07, 33/08, 71/08, 7/09, 88/09.


Madjar B. Komunikacija med zdravnikom in farmacevtom ob pregledu farmakoterapijskih primerov


87

12 KOMUNIKACIJA MED ZDRAVNIKOM IN FARMACEVTOM OB PREGLEDU

FARMAKOTERAPIJSKIH PRIMEROV Bojan Madjar1

1 Uvod Tako lekarniški farmacevti (v nadaljevanju farmacevti) kot zdravniki družinske medicine (v nadaljevanju zdravniki) pogosto ugotavljamo, da bi komunikacija med nami lahko bila in bi morala biti boljša. Vzrokov za nezadovoljivo komunikacijo je več in jih ne smemo iskati le pri enem od sogovornikov. Čeprav naše sodelovanje ni tako tesno, kot med zdravniki in kliničnimi farmacevti v bolnišnici, pa ne smemo zanemariti, da je za uspešnost farmakoterapije medsebojna komunikacija izjemno pomembna in nujna. Farmacevti smo kljub fizični odsotnosti iz zdravniške ordinacije pomemben člen zdravstvenega tima, ki ga lahko slikovito ponazorimo s trikotnikom, katerega skrajne točke predstavljajo zdravnik, farmacevt in bolnik. Predvsem zaradi slednjega se moramo pri komunikaciji zelo potruditi, saj ima lahko zanj otežena komunikacija na relaciji zdravnik – farmacevt zelo neprijetne posledice.

2 Vzroki nezadovoljive komunikacije Da komunikacija med zdravnikom in farmacevtom ni na zavidljivi ravni ne ugotavljamo le slovenski zdravniki in farmacevti, pač pa o tem razpravljajo tudi v drugih državah (1, 2, 3). Komunikacijo ovirajo različni dejavniki, katerih vzroke lahko iščemo tudi v preteklosti. Tako je znano, da so v 19. stoletju zdravniki ponavadi sami oskrbovali bolnike z zdravili. Zdravnik in farmacevt je bila torej ena in ista oseba. Uveljavitev farmacije kot ločene discipline je predstavljala grožnjo zdravništvu (ne le v ekonomskem smislu). Naslednji dejavnik, ki ovira komunikacijo je (paradoksalno) zdravniški recept. Ta je bil že tradicionalno glavni način komunikacije med zdravnikom in farmacevtom in to še vedno ostaja. Sam recept, v kolikor je pravilno in čitljivo izpolnjen, seveda ni problematičen. Neugoden je način komunikacije, ki ga vnaša. V osnovi gre namreč le za enostransko komunikacijo, torej od zdravnika k farmacevtu. In za mnoge zdravnike je recept edini način komunikacije, ki jo imajo s farmacevtom. Vzrok otežene komunikacije lahko poiščemo tudi v izobraževanju, ki je popolnoma ločeno ter tako onemogoča vzpostavitev dobrih in prepotrebnih odnosov med strokama ter razvijanja občutka kolegialnosti in sodelovanja. Tako izobraževanje, kakor tudi redna delovna praksa zdravnikom ni omogočila, da bi farmacevta videli v širši posvetovalni in kolegialni vlogi (4).

3 Problemi povezani z zdravili Vloga lekarniškega farmacevta ni le v izdajanju zdravil, pač pa mora aktivno sodelovati pri zagotavljanju varne in učinkovite rabe zdravil. O tem govori farmacevtska skrb, ki opredeljuje odgovorno spremljanje zdravljenja z zdravili z namenom doseganja določenih izidov zdravljenja, ki izboljšajo bolnikovo kakovost življenja. Zasnova farmacevtske skrbi zajema prepoznavanje, reševanje in preprečevanje problemov povezanih z zdravili (DRP) in zdravjem z izvajanjem farmacevtskih intervencij. Komunikacija, ki poteka med zdravnikom in farmacevtom, se v glavnem dogaja ob izdaji zdravil na recept.

1 Bojan Madjar, mag. farm., Javni zavod Pomurske lekarne Murske Sobote, Kocljeva 2, 9000 Murska Sobota



88

Izraz farmacevtska intervencija predstavlja ukrepanje farmacevta, s katerim pri bolniku, ki mu je zdravnik predpisal terapijo z zdravili, prepreči nastanek zapletov ali razreši že nastale težave, povezane s predpisanimi zdravili in administrativnimi podatki na predpisanih receptih (DRP). Zadnja raziskava, narejena v Sloveniji kaže, da kot najpogostejši DRP nastopajo: predpisana prevelika količina zdravila, predpisano zdravilo ni (več) na razpolago, jakost zdravila ni predpisana, nečitljiv predpis zdravila, prenizek odmerek zdravila ali odmerjanje ni dovolj pogosto, farmacevtska oblika zdravila ni predpisana ter ostale administrativne nedoslednosti. V poskusnem obdobju so ob izdaji 200712 receptov zabeležili 886 DRP. To pomeni, da so zabeležili 4, 4 DRP na 1000 izdanih receptov (5). V takih primerih mora farmacevt situacijo razrešiti, najbolje preko direktne komunikacije z zdravnikom. Odziva zdravnikov v omenjeni raziskavi niso beležili. Anketa, narejena med farmacevti Pomurskih lekarn razkriva, da v primeru take komunikacije zagotovo obstajajo rezerve. Večina vprašanih (57 %) jih meni, da je komuniciranje sicer dobro, a bi lahko bilo boljše. Ostalih 43 odstotkov vprašanih je razdeljenih. Prva polovica, ki jo sestavljajo pretežno starejši farmacevti, ocenjuje komunikacijo kot stalno, ki poteka zelo dobro, medtem ko druga polovica (pretežno mlajši farmacevti) ocenjuje komunikacijo kot minimalno, oteženo.

4 Medsebojno delovanje zdravil Prejšnja desetletja se o medsebojnem delovanju zdravil (interakcijah) ni veliko govorilo, zadnja leta pa postajajo čedalje pogostejša tema razprav med zdravniki in farmacevti. Na njihovo možnost pomislimo že ob postavljanju terapije, kakor tudi pri neuspehu te ali pri pojavljanju neželenih učinkov. Zato so v bolnišničnih zdravstvenih timih klinični farmacevti postali tako rekoč nepogrešljiv člen. Manj pa se govori, glede sodelovanja pri obravnavi farmakoterapije, o vlogi lekarniškega farmacevta javne lekarniške službe. Kljub fizični oddaljenosti lekarniškega farmacevta od zdravnika bi bilo potrebno tesnejše sodelovanje. Tako bi lekarniški farmacevt lahko aktivneje sodeloval pri obravnavi terapije, povezane z uporabo zdravil in tako doprinesel k boljšemu izidu zdravljenja. Težave, ki se pojavijo zaradi medsebojnega delovanja zdravil lahko štejemo med DRP, ki prav tako zahtevajo intervencijo. Vloga farmacevta ob kombinaciji zdravil, ki je kontraindicirana je jasna. Manj jasna je situacija, ko zaznamo klinično pomembno interakcijo. Ukinitev enega izmed zdravil ni edini možni ukrep v takšnem primeru. Situacijo je namreč treba pretehtati. Tega, brez dostopa do nekaterih podatkov, do katerih lekarniški farmacevt praviloma nima vpogleda (diagnostika, laboratorijski izvidi, zdravstveno stanje), praktično ni mogoče storiti. Šele na podlagi zbranih informacij lahko ukrepamo: bolnika bodisi samo opazujemo, bodisi spremenimo odmerek katerega izmed zdravil ali zdravilo celo zamenjamo. Iz povedanega sledi, da je dobra komunikacija med zdravnikom in farmacevtom v takem primeru nujna! Pregled več raziskav o pogostosti pojavljanja interakcij kaže, da je možnost pojavljanja teh v razponu od 2, 2 do 70, 3 %, medtem ko se klinično izrazijo v manj kot 11, 1 % (6). Podobno stanje je prikazala tudi raziskava, narejena pri 520 naključno izbranih bolnikih, ki so se zdravili na klinikah in centrih interne medicine v UKC Ljubljana v letu 2006. V tej raziskavi so bili neželeni učinki zdravil, ne glede na mehanizem nastanka, vzrok sprejema pri 6, 2 odstotka bolnikov. Ob pregledu terapije so ugotovili možnost vsaj enega medsebojnega delovanja zdravil kar pri 51, 4 odstotkih bolnikov. Bolnikov, ki so ob sprejemu prejemali zdravila, med katerimi bi lahko prišlo do resnega medsebojnega delovanja, je bilo malo več kot 10 odstotkov. Pri 1, 2 odstotka bolnikov, kar predstavlja petino vseh sprejemov zaradi neželenih učinkov zdravil, je bil vzrok sprejema medsebojno delovanje zdravil (7).



89

5 Farmakoterapijski pregled Sam se s pregledom terapije na interakcije podrobneje ukvarjam zadnji dve leti. Večino pregledanih primerov prihaja iz ambulante bližnje zdravnice družinske medicine. Komunikacija s slednjo je na odlični ravni, k čemer nesporno prispeva dejstvo, da me je sama spodbudila in poprosila za pregled terapije, obenem pa mi veliko primerov tudi sama preskrbi. Primeri so torej večinoma obdelani na željo zdravnika, nekaj pa je tudi takih, ko so po možnosti interakcij povpraševali kolegi farmacevti, bolniki ali njihovi svojci. Kot vir informacij o medsebojnem delovanju zdravil uporabljam različne podatkovne zbirke interakcij, predvsem Lexi-Comp online, ki predstavlja podlago ter nekakšen presejalni filter za obravnavo vsakega primera ter Stockey´s Drug Interactions. Pri posameznih primerih kot dodatni vir informacij o medsebojnem delovanju zdravil uporabljam tudi Povzetek temeljnih značilnosti zdravila, članke ter smernice. Na podlagi pregleda učinka terapije na interakcije napišem farmakoterapijski pregled. Kot osnova služi pripravljen obrazec, ki vključuje poglavja: osnovni podatki o bolniku, zdravniku in farmacevtu, pregled dosedanje terapije zdravil, opis interakcij, farmakoterapijski nasvet in predlagane spremembe terapije. Vsak farmakoterapijski pregled je evidentiran z zaporedno številko in datumom. Če po možnosti medsebojnega delovanja zdravil sprašuje zdravnik ali farmacevt, podatki o bolniku, zaradi varovanja osebnih podatkov, niso vneseni. Od aprila 2008 do junija 2010 mi je uspelo evidentirati 63 primerov. Kratek pregled vseh evidentiranih primerov pokaže, da je bilo v povprečju 10, 13 sočasno uporabljenih zdravilnih učinkovin na osebo. Zaznanih možnih interakcij s stopnjo tveganja C (interakcija je klinično pomembna, a koristi sočasne terapije navadno pretehtajo tveganje, zato je le pri manjši skupini bolnikov včasih potrebna prilagoditev odmerka enega izmed zdravil) je bilo 4, 81-krat na osebo ter 1, 16-krat s stopnjo tveganja D (gre za klinično pomembno interakcijo, zato moramo od primera do primera preučiti ali korist sočasne terapije pretehta tveganja. Da bi ugotovili prednosti in/ali zmanjšali tveganja je potrebno skrbno nadzorovati bolnika, spremeniti odmerek ali izbrati drugo zdravilo). Le dvakrat se je pojavila možnost interakcije s stopnjo tveganja X, ki pomeni preveliko tveganje za sočasno uporabo, zato je ta kontraindicirana. Seveda gre le za možnosti pojavljanja interakcij in ne dejansko dokazane. Težko govorim o dejanski pojavnosti klinično pomembnih interakcij pri obdelanih primerih. A določene težave bolnikov so lahko posledica sočasne rabe zdravil. Bolečine v mišicah pri bolniku, zdravljenem z zaviralcem reduktaze HMG CoA (fluvastatin), so po zmanjšanju odmerka izginile. Gre za znan neželen učinek, katerega verjetnost pojavnosti je sočasna uporaba zdravila (amiodaron) povečala. Zdravnica je prav tako potrdila, da je v nekaterih primerih sočasna raba nesteroidnih antirevmatikov povzročila slabšo kontrolo (zvišanje) krvnega tlaka pri bolnikih, zdravljenih z zaviralci angiotenzinske konvertaze ali antagonisti angiotenzina II. Sočasna terapija zaviralca angiotenzinske konvertaze (enalapril) z antikaliuretičnim diuretikom (spironolakton) je verjetno pripomogla k nastanku hiperkaliemije. Zmanjšan učinek beta 2 agonista (albuterol) pa bi verjetno lahko pripisali sočasnemu zdravljenju z neselektivnim betablokatorjem (sotalol). V kar nekaj primerih se je ponavljala kombinacija opioida (tramadol) s selektivnim zaviralcem privzema serotonina (escitalopram). Nekateri znaki (agitacija, zmedenost, tremor) pri bolnici, ki je sicer poleg teh prejemala še 20 drugih zdravil, bi lahko nakazovali na serotoninski sindrom. Otekanje nog pri bolnici zdravljeni z diuretikom (torasemid) je verjetno posledica slabše učinkovitosti zadnjega zaradi sočasne uporabe diklofenaka.



90

6 Medsebojno delovanje zdravil, zdravniki in farmacevti Anketirani farmacevti Pomurskih lekarn so enotnega mnenja, da bi bilo potrebno izboljšati sodelovanje na relaciji zdravnik – farmacevt na področju medsebojnega delovanja zdravil, saj gre za pomembno, a hkrati spregledano področje farmakoterapije. Večina jih sicer meni, da je komunikacija o tem zadovoljiva, a bi lahko bila še boljša. Ob tem ne valijo krivde na eno ali drugo stran, pač pa menijo, da bi tako zdravniki kot farmacevti morali prispevati k boljši komunikaciji. Za to potrebujemo tako zdravniki (mnenje farmacevtov) kot farmacevti najprej več znanja o medsebojnem delovanju zdravil, hkrati pa je potrebno utrditi zavest, da je medsebojna podpora ter vključevanje in prepletanje strok nujno. Dobra tretjina vprašanih jih meni, da bi k temu največ prinesla skupna srečanja, sestanki ali delavnice. Vsi vprašani farmacevti si želijo tesnejšega sodelovanja z zdravniki glede medsebojnega delovanja zdravil. Večina jih je pripravljena sodelovati, čeravno ne brezpogojno. Opozarjajo namreč na nekatere ovire, npr. pomanjkanje časa ter finančna (ne)podpora.

7 Sklep Zdravniki in farmacevti, pa naj si to priznamo ali ne, smo del tima, ki skrbi za zdravljenje bolnika. Četudi se osebno ne srečujemo pogosto, pa preko receptov in bolnikov vsakodnevno komuniciramo. Komunikacija postane, predvsem ob določenih problemih povezanih z zdravili, neposredna. Tako moje izkušnje, kot izkušnje kolegov kažejo, da ta komunikacija pravzaprav ni slaba. To velja tudi za komunikacijo, povezano z medsebojnim delovanjem zdravil. Čeravno je treba priznati, da na možnost medsebojnega delovanja zdravil ne pomislimo pogosto, še redkeje pa o tem obvestimo zdravnika. To praviloma storimo le ob kombinaciji zdravil, ki je kontraindicirana. Večina zdravnikov ima do naših intervencij pozitiven odnos. Seveda obstajajo posamezniki, tako na eni kot drugi strani, ki komunikacijo tako ali drugače otežujejo. Možnosti, kako izboljšati odnos zdravnik – farmacevt je več. Zagotovo bi med tiste z najvišjo prioriteto lahko uvrstili srečanja, kjer si lahko izmenjamo izkušnje, poglede, znanje in si medsebojno prisluhnemo. Že dejstvo, da se spoznamo in vemo kdo bo na drugi strani telefonske linije, bo nedvomno prispevalo k boljši komunikaciji. In odlična komunikacija je nedvomno eden izmed pomembnejših delčkov mozaika, ki pomaga zagotoviti učinkovito in varno zdravljenje z zdravili.

8 Literatura 1. Davis NM, Cohen M R. Communicating with prescribers. Amer.Pharm. NS34 (8), 21. 2. Harding G. Tajlor K M G. Professional relationships between general practioners and pharmacists in health centres.

Brit J Gen Pract. 40: 464-466. 3. Working Group, Royal Australian College of General Practioners and the Pharmaceutical Society of Australia. Ltd.

General Practioners and pharmacists interprofessional communication. Austral Farm Phys. 23: 1544-1546. 4. Rubin R H, Sleath B L. Improving Pharmacist-Physician Communication: Report of a Pilot Workshop. American

Journal of Pharmaceutical Education. Vol. 61, Winter 1997: 359-364. 5. Pavšar H. Kognitivne storitve v lekarniški službi: Farmacevtske intervencije in pregled terapije. Farm Vestn. 2009; 60:

127-134. 6. Ivan H Stockley, Stockley´s Drug Interactions, Pharmaceutical Press, 8th Edition, 2008. 7. Brvar M. Fokter N. Možina M. Medsebojno delovanje zdravil. Neželeni učinki pri bolnikih, sprejetih na klinične oddelke

in center interne medicine v UKC Ljubljana. ISIS, december 2008: 50-51.



91

Bolnik: Ime, priimek: Datum rojstva: Naslov:

xy xxxx xxxxxxxx

Zdravnik: Ime, priimek: Ambulanta:

xy xxxxxxxxxxx

Farmacevt: Ime, priimek: Lekarna:

Bojan Madjar, mag.farm. ter Sabina Sujoldžić. Puconci

1 PREGLED DOSEDANJE TERAPIJE ZDRAVIL

Alopurinol Fosavance 5600 Kalcijev karbonat tbl 1g Kalinor Medrol 16mg Nolpaza 20mg Tarceva 150mg Opis primera: Gospod je izjemno živčen. Težave mejijo že na resno psihozo. Pred kratkim so zvišali odmerek zdravila Tarceva® s 100mg na 150mg. Težave zaradi terapije? 2 INTERAKCIJE

Zaporedna številka: 64



92

KALCIJEV KARBONAT – ALENDRONAT IN HOLEKALCIFEROL:

Stopnja interakcije: D – priporočljiva sprememba terapije Kalcijeve soli lahko zmanjšajo absorpcijo derivatov bifosfonatov. Vsi pripravki, ki vsebujejo dvovalentne katione in/ali aluminij (pozor tudi pri antacidih), motijo absorpcijo bifosfonatov zaradi nastanka kelatov. Absorpcija je zmanjšana za 60-80 %.

KALCIJEV KARBONAT – ALOPURINOL: Stopnja interakcije: D – priporočljiva sprememba terapije S sočasnim jemanjem CaCO3 in alopurinola se lahko absorpcija slednjega zmanjša. Če bolnik vzame CaCO3 tri ure pred alopurinolom, do takšne interakcije ne pride.

KALCIJEV KARBONAT – MEDROL: Stopnja interakcije: D – priporočljiva sprememba terapije Antacidi lahko zmanjšajo biorazpoložljivost peroralnih kortikosteroidov. Študije so pokazale, da se je pri sočasnem jemanju prednizona in antacidov, ki vsebujejo kalcijev hidroksid, biorazpoložljivost kortikosteroida zmanjšala za 40 %. Mehanizem te interakcije je zaenkrat nepojasnjen.

KALCIJEV KARBONAT –ERLOTINIB: Stopnja interakcije: D – priporočljiva sprememba terapije Antacidi lahko zmanjšajo plazemsko koncentracijo erlotiniba. Predviden mehanizem interakcije je, da se zaradi višjega pH v želodcu zmanjša topnost erlotiniba. Znano je, da je topnost erlotiniba obratno sorazmerna s višanjem pH v želodcu. Glede na to, da inhibitorji protonske črpalke in H2-antagonisti zvišajo pH v želodcu za daljši čas kot antacidi, se v primeru jemanja erlotiniba priporoča regulacija pH želodca z antacidom. Vendar je kljub temu potrebno med aplikacijo enega in drugega pripravka narediti vsaj dvourni premor.

PANTOPRAZOL –ERLOTINIB: Stopnja interakcije: X – izogibaj se sočasni terapiji Ob sočasnem jemanju teh dveh učinkovin se zmanjša koncentracija erlotiniba v krvi. Znano je, da je topnost erlotiniba obratno sorazmerna s višanjem pH v želodcu. Sočasno dajanje erlotiniba z omeprazolom, zaviralcem protonske črpalke, je zmanjšalo izpostavljenost erlotinibu [AUC] za 46 % in maksimalno koncentracijo [Cmax] za 61 %. Sočasno dajanje zdravila Tarceva® in 300 mg ranitidina, antagonista receptorjev H2, je zmanjšalo izpostavljenost erlotinibu [AUC] za 33 % in maksimalno koncentracijo [Cmax] za 54 %. Ko pa so zdravilo Tarceva dajali ločeno, to je 2 uri pred ali 10 ur po 150 mg ranitidina (ki so ga bolniki jemali dvakrat na dan), se je izpostavljenost erlotinibu [AUC] zmanjšala samo za 15 %, maksimalna koncentracija [Cmax] pa samo za 17 %. Kombinaciji erlotiniba in zaviralca protonske črpalke se je treba izogibati. Če menimo, da je uporaba antacidov med zdravljenjem z zdravilom Tarceva® potrebna, jih je treba jemati najmanj 4 ure pred ali 2 uri po dnevnem odmerku zdravila Tarceva®. Če razmišljamo o uporabi ranitidina, moramo zdravili jemati ločeno: zdravilo Tarceva® je treba vzeti najmanj 2 uri pred ali 10 ur po odmerku ranitidina.



93

3 FARMAKOTERAPIJSKI NASVET Za preprečitev interakcije med bifosfonati in pripravki, ki vsebujejo dvovalentne katione in/ali aluminij, je potrebno zdravili vzeti v razmiku vsaj dveh ur. Da se plazemska koncentracija alopurinola ne zmanjša, je potrebno bolnika opozoriti, da vzame CaCO3 vsaj tri ure pred alopurinolom. Da se zmanjša verjetnost zmanjšane biorazpoložljivosti medrola v kombinaciji z antacidi (CaCO3), je potrebno zdravili vzeti v razmiku dveh ali več ur. Redno je treba preverjati učinkovitost zdravljenja z glukokortikoidom in po potrebi prilagoditi odmerek. Tudi pri terapiji, kjer bolnik jemlje sočasno erlotinib in antacid (CaCO3), je potrebno zdravili vzeti ločeno, z vsaj dvournim presledkom. Raba kortikosteroidov lahko izzove različne duševne motnje: od evforije, nespečnosti in labilnega razpoloženja, do spremembe osebnosti, globoke depresije in znamenj prave psihoze. Kortikosteroidi lahko še poslabšajo že obstoječo čustveno nestanovitnost ali psihotska nagnjenja. Zato obstaja možnost, da je gospodovo počutje posledica jemanja medrola. Pokazalo se je, da kajenje cigaret zmanjša izpostavljenost erlotinibu za 50 do 60 %. Zato je treba bolnikom kadilcem svetovati, naj prenehajo kaditi, saj so plazemske koncentracije erlotiniba pri kadilcih manjše kot pri nekadilcih. 4 SPREMEMBE V TERAPIJI

Glede na to, da bolnik jemlje zdravilo z erlotinibom (Tarceva®), katerega topnost se manjša z dvigom pH-ja v želodcu, je potrebno skrbno izbrati zdravilo za lajšanje težav povezanih s prekomernim izločanjem želodčne kisline. Pri bolniku bi bilo smiselno zamenjati inhibitor protonske črpalke z antacidom (ali H2 antagonistom), ki zviša pH želodca za krajši čas:

INHIBITOR PROTONSKE ČRPALKE → ANTACID ali (H2 ANTAGONIST) Zraven tega moramo bolnika opozoriti na pravilno jemanje zdravil. Pomembno je, da je razmik med časom, ko vzamemo eno in drugo zdravilo:

antacid: 4 ure pred ali 2 uri po odmerku tarceve ranitidin: zdravilo Tarceva® vzamemo 2 uri pred ali 10 ur po odmerku ranitidina.

NU (živčnost) → ukinitev Medrola?

Datum: 7.6.2010 Podpis:


Čebašek-Travnik Z, Šemen S. Varovanje bolnikovih pravic in vloga zastopnikov bolnikovih pravic


95

13 VAROVANJE BOLNIKOVIH PRAVIC IN VLOGA ZASTOPNIKOV BOLNIKOV PRAVIC Zdenka Čebašek-Travnik1, Simona Šemen2

1 Uvod Spoštovanje človekovih pravic je temelj demokratične družbene morale. V zahodni civilizaciji človekove pravice tudi določajo identiteto posameznika in se nanašajo na njeno varovanje. Pojem človekovih pravic določa predvsem odnos med posameznikom in državo ter njenimi institucijami, pri čemer so bolnikove pravice le del celotnega sklopa človekovih pravic, njihovega razumevanja oziroma varovanja. Prispevek se osredotoča na uresničevanje bolnikovih pravic, zakonsko podlago, ki ga omogoča, vlogo zastopnikov bolnikovih pravic in vlogo Varuha človekovih pravic pri tem.

2 Pojem bolnikovih pravic Zdravstveno varstvo je le eno od področij, na katerem se uresničuje pravica do socialne varnosti. V tem smislu je pravica do zdravstvenega varstva ena od konkretneje opredeljenih pravic oziroma področij varovanja, ki izhajajo iz splošno opredeljene pravice do socialne varnosti. Vendar pa je zaradi pomembnosti vrednote, ki jo navedena človekova pravica varuje – to je človekovo zdravje – pravica do zdravstvenega varstva z ustavo opredeljena kot samostojna človekova pravica, zagotovljena z ustavno določbo (51. člen Ustave Republike Slovenije), ki pravi: »Vsakdo ima pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. Zakon določa pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. Nikogar ni mogoče prisiliti k zdravljenju, razen v primerih, ki jih določa zakon« (1). Država je na podlagi ustavne določbe o pravici do zdravstvenega varstva zavezana k vzpostavitvi sistema, ki omogoča dostopnost do zdravstvenih storitev vsem, ki potrebujejo takšne storitve. V ustavi ni določena pravica do zdravja kot taka, temveč iz 51. člena izhaja le obveznost države, da zagotovi – glede na dane pogoje – ustrezne možnosti zdravljenja, ki so usmerjene k navedenemu cilju, to je zdravju. Ustavna pravica do zdravstvenega varstva vsebuje oba vidika, tako širšega (splošnejšega), kot ožjega (konkretnejšega, gledano z vidika posameznika). Pravica do zdravstvenega varstva je »dinamična pravica«, ki se razvija v času in je odvisna od materialnih možnosti in vrednostnega sistema družbe na eni strani ter razvoja zdravniške znanosti in stroke na drugi strani (1). Beseda bolnik izhaja iz latinske besede patio, 'trpeti'. V šestnajsti točki 2. člena Zakona o bolnikovih pravicah (ZPacP) se s tem pojmom opredeljuje bolnika kot bolnika ali drugega uporabnika zdravstvenih storitev v odnosu do zdravstvenih delavcev in zdravstvenih sodelavcev oziroma izvajalcev zdravstvenih storitev ne glede na njegovo zdravstveno stanje. S pojmom bolnik je opredeljen tudi vsak iskalec ali uporabnik preventivnih zdravstvenih storitev (2).

1 Dr. Zdenka Čebašek-Travnik, dr. med., Urad Varuh človekovih pravic RS, Dunajska 56, 1000 Ljubljana 2 Mag. Simona Šemen, univ. dipl. teol., Urad Varuh človekovih pravic RS, Dunajska 56, 1000 Ljubljana



96

Beseda bolnik naj bi se splošno uporabljala za vse ljudi, kadar so ti potrebni postopka zdravljenja ali vsaj zdravstvenega pregleda, medtem ko pojem bolnik označuje vsakega, ki se prepusti zdravljenju oziroma zdravstveni oskrbi, ne glede na to ali je resnično bolan ali ne. Bolnik je lahko tudi povsem zdrava oseba, ki je v zdravniški ordinaciji zaradi preventive (3). Iz zapisanega sledi, da v slovenski pravni stroki pojma bolnik in bolnik nista povsem jasno oziroma enoznačno opredeljena. Ob rob navedenemu morda še ena opredelitev razlike med bolnikom in bolnikom, ki pravi, da je bolnik oseba, ki je v danem trenutku v postopku zdravljenja oziroma je predmet zdravstvene obravnave, medtem ko je bolnik nekdo, pri katerem je zdravljenje že zaključeno, njegovo fizično stanje pa še vedno kaže znake bolezni (npr. kronični bolnik). Podobno mnenje je podala tudi Magda Žezlina, varuhinja bolnikovih pravic iz Maribora, na okrogli mizi Pravica do zdravstvenega varstva, kako naprej?, ki jo je organiziral Varuh človekovih pravic RS 10. decembra 2009 v prostorih Pravne fakultete Univerze v Ljubljani.

3 Zakonodaja, ki obravnava bolnikove pravice Z vidika posameznika je v okviru pravice do zdravstvenega varstva kot človekove pravice najbolj pomembno zagotoviti ustrezno dostopnost in kakovost zdravstvenih storitev. Za učinkovito uresničevanje te pravice je bistveno, da država z zakonodajo uredi pravice in obveznosti na tem področju tako, da je posamezniku pri uveljavljanju posameznih pravic iz sistema zdravstvenega varstva zagotovljen pravno urejen in zavarovan položaj, in sicer z jasno določitvijo konkretnih individualnih pravic v zvezi z varstvom posameznikovega zdravja (1). Poleg Ustave RS (51. člen), ki opredeljuje ustavno pravico posameznika do zdravstvenega varstva, njeno uresničevanje v največji meri zagotavljajo naslednji zakoni in podzakonski akti: Zakon o bolnikovih pravicah (ZPacP) (2), Zakon o duševnem zdravju (ZDZdr) (4), Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) (5) in Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ) (6), Zakon o zdravstveni dejavnosti (ZZDej) (7) in Zakon o zdravniški službi (ZZdrS) (8). V našem prispevku se bomo omejili le na zakone in podzakonske akte, ki na najbolj neposreden način urejajo pravice bolnikov (ZPacP, ZDZdr, Zakon ZZVZZ in POZZ). 3.1 Zakon o bolnikovih pravicah ZPacP opredeljuje splošne pravice, ki jih imajo bolniki kot uporabniki zdravstvenih storitev tako pri javnih kot pri zasebnih izvajalcih zdravstvenih storitev, postopke uveljavljanja teh pravic (kadar so kršene) in z njimi povezane dolžnosti. ZPacP opredeli štirinajst bolnikovih pravic: • pravica do dostopa do zdravstvene oskrbe in zagotavljanja preventivnih storitev, • pravica do enakopravnega dostopa in obravnave pri zdravstveni oskrbi, • pravica do proste izbire zdravnika in izvajalca zdravstvenih storitev, • pravica do primerne, kakovostne in varne zdravstvene oskrbe, • pravica do spoštovanja bolnikovega časa, • pravica do obveščenosti in sodelovanja, • pravica do samostojnega odločanja o zdravljenju, • pravica do upoštevanja vnaprej izražene volje, • pravica do preprečevanja in lajšanja trpljenja, • pravica do drugega mnenja, • pravica do seznanitve z zdravstveno dokumentacijo, • pravica do varstva zasebnosti in varstva osebnih podatkov, • pravica do obravnave kršitev bolnikovih pravic, • pravica do brezplačne pomoči pri uresničevanju bolnikovih pravic.



97

ZPacP ne ureja pravic bolnikov, ki se nanašajo na posebne kategorije bolnikov (npr. duševni bolniki, otroci, osebe, ki sodelujejo pri biomedicinskih raziskavah) ali na posebna področja izvajanja zdravstvenih storitev, ki so v zdravstveni zakonodaji urejene v posebnih zakonih (npr. v ZZDej, ZZdrS, Zakonu o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo). ZPacP konkretizira tisti del ustavne pravice do zdravstvenega varstva, ki se nanaša na individualno pravico posameznika do svobodnega in samostojnega odločanja o zdravljenju. Ne ureja pa (socialnih) pravic, ki jih bolnik uživa na podlagi predpisov na področju zdravstvenega zavarovanja in pomenijo izpeljavo splošne pravice do socialne varnosti na področju zdravja. Osrednji namen ZPacP je zagotoviti spoštovanje bolnika kot nosilca ustavnih pravic in temeljnih svoboščin. Zagotavlja spoštovanje bolnika kot človeka, spoštovanje njegove osebnosti, dostojanstva, zasebnosti, pravice do varnosti, telesne in duševne celovitosti ter bolnikovih moralnih, kulturnih, verskih, filozofskih in drugih osebnih prepričanj (9). Namen zakona je med drugim tudi učinkovito reševanje nastalih sporov s posebnimi postopki obravnave kršitev bolnikovih pravic. ZPacP se od paternalističnega pojmovanja bolnika kot objekta zdravljenja pomika v smer doslednejšega spoštovanja bolnikove avtonomije pri odločanju o zdravljenju. Pri tem je zaznati njegov cilj varovanja največje zdravstvene koristi za bolnika, ki mu je v pomoč institut zastopnika bolnikovih pravic. 3.3 Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju in Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja V ZZVZZ je za zavarovane osebe določen postopek uveljavljanja pravic iz zdravstvenega zavarovanja. Postopek se deli na predsodni postopek in postopek pred sodišči. Predsodni postopek je sestavljen iz dveh delov, v prvem se oblikuje strokovno mnenje, v drugem pa sprejme upravna odločba. V postopku oblikovanja strokovnega mnenja o pravicah zavarovane osebe iz zdravstvenega zavarovanja sodelujejo osebni in drugi napotni zdravniki in zdravniška komisija. Zdravniška komisija je po zakonu izvedenski organ Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Imenuje jo upravni odbor ZZZS. Zdravniška komisija je pristojna za oblikovanje strokovnega mnenja, ni pa pristojna za odločanje o pravici zavarovane osebe. Pri določanju vrste in obsega medicinske oskrbe ima bolnik pasivno vlogo, saj ima (le) pravico biti poučen o vrstah in učinkih možnega zdravljenja, dokončna odločitev o napotitvi na zdravljenje pa je v pristojnosti zdravnika in pristojne zdravniške komisije. Postopek oblikovanja strokovnega mnenja dopolnjujejo POZZ, ki vsebujejo tudi dodatne določbe o vodenju upravnega postopka znotraj ZZZS. Varuh človekovih pravic RS (Varuh) je že večkrat opozarjal, da bi morale biti pravice zavarovane osebe določene z zakonom, prav tako pa tudi postopek njihovega uveljavljanja. Taka ureditev je pravnosistemsko v nasprotju s pravili o uveljavljanju pravic, določenih v veljavnem pravnem sistemu, saj se postopek uveljavljanja pravic, ki imajo naravo ustavne človekove pravice, lahko določi samo z zakonom. Zaradi omejenih sredstev sodi odločanje o načinu izvajanja dostopnega in kvalitetnega zdravstvenega varstva v skladu s finančnimi omejitvami med zahtevnejše obveznosti in odgovornosti zdravstvenih izvajalcev. Zaradi finančnih omejitev, ki lahko vplivajo na kakovost zdravljenja, je možno, da bo ta v prihodnje odvisna tudi od ekonomskih možnosti posameznika, ki se bo lahko odločil tudi za zdravljenje zunaj sistema zdravstvenega zavarovanja pri domačih ali tujih zdravstvenih institucijah (10).



98

3.4 Zakon o duševnem zdravju Zakon, ki ureja pravice oseb z duševno motnjo ali boleznijo, je neke vrste kazalec razvitosti države na tem področju. To pa še ne pomeni, da zgolj obstoj takšnega zakona predstavlja ciljno stopnjo razvoja ustavne in zakonske zaščite ljudi z duševno motnjo ali boleznijo. Kot menita Marušič in Temnikova, še tako moderen zakon za področje duševnega zdravja neizogibno stigmatizira osebe z duševno motnjo. Z zakonom se namreč na nek način izpostavljajo vse osebe z duševno motnjo. Čeprav so te osebe samo bolne, so s svojo duševno motnjo prikazane kot nekako drugače bolne od ostalih bolnikov (11). Velikokrat se razume, da oseba z duševno motnjo ni sposobna odločati o svojem zdravljenju, čeravno to ne drži vedno. Predvsem zaradi tega je zakonska določitev pravic oseb z duševno motnjo ključnega pomena za ohranitev osebnostne integritete teh oseb. In te naj bi natančno določal ZDZdr. Žal pa ZDZdr gre ravno v nasprotno smer. Medtem ko ZPacP jasno opredeli bolnika kot subjekt v procesu zdravljenja, pa ZDZdr govori o sistemu, ki obravnava, zdravi in nadzoruje osebe, ki so le v enem segmentu enakovredne bolnikom iz ZPacP. Tretji odstavek 1. člena ZDZdr namreč pravi, da se ne glede na določbe tega zakona, v primeru kršitev pravic osebe kot uporabnika oziroma uporabnice zdravstvenih storitev pri izvajalcih oziroma izvajalkah zdravstvene dejavnosti uporabijo določbe zakona, ki ureja bolnikove pravice. Pri zdravljenju oseb z duševno motnjo ali boleznijo se izpostavlja naslednje možne kršitve človekovih pravic: • zdravljenje proti volji bolnika, • sprejem na zdravljenje brez privolitve bolnika, • zdravljenje na zaprtih oziroma varovanih oddelkih ustanov in • uporaba posebnih varovalnih ukrepov. ZDZdr v 18. točki 2. člena opredeljuje zastopnika pravic oseb na področju duševnega zdravja, ki je tisti, ki varuje pravice, interese in koristi osebe (ne bolnika). V skladu z 11. točko 9. člena ima oseba, najbližja oseba, zastopnik, odvetnik ali skrbnik pravico zahtevati izvedbo upravnega (ne strokovnega!) nadzora nad izvedbo posebne metode zdravljenja (?!). V ZDZdr so določila, ki zgoraj navedene možne kršitve preprečujejo oziroma jih omejujejo v največji možni meri ob hkratnem zagotavljanju varnosti oseb in drugih udeleženih v procesu zdravljenja. ZDZdr je bil sprejet kljub resnim pomislekom strokovnjakov in pripombam s strani Varuha človekovih pravic RS. Tako se zdaj soočamo z resnimi težavami, ki jih je zakon povzročil tako bolnikom, kot strokovnjakom, ki so vključeni v številne postopke (12). Iz povedanega je mogoče tudi razbrati, da ZDZdr ne zagotavlja najboljšega načina varovanja dostojanstva teh oseb, saj se niti omemba, niti varovanje pravic ne moreta izogniti stigmatiziranju in nadzorovanju oseb z duševno motnjo ali boleznijo, niti (medicinskih) strokovnjakov, ki se z njimi ukvarjajo.



99

4 Zastopniki bolnikovih pravic V 49. in 50. členu ZPacP so določene pristojnosti in način imenovanja zastopnikov bolnikovih pravic. Kar zadeva status zastopnika, ta ni državni organ ali organ lokalne skupnosti, ni državni ali občinski oziroma pokrajinski funkcionar, prav tako tudi ni javni uslužbenec, ampak svoje naloge opravlja nepoklicno, s petletnim mandatom z možnostjo vnovičnega imenovanja, pri čemer je upravičen do nagrade in povračila stroškov za svoje delo. Delovanje zastopnikov je vezano na območja Zavodov za zdravstveno varstvo (ZZV), njihov sedež je na območnih ZZV. Zastopnik ne opravlja funkcije nadzora, ni prekrškovni organ (te naloge opravlja Zdravstveni inšpektorat), ni pritožbeni organ (tej vlogi nastopata le izvajalec zdravstvenih storitev in Komisija RS za varstvo bolnikovih pravic) ali kakršenkoli drug organ odločanja. Zastopnik predstavlja predvsem naloge svetovanja, ki obsegajo: • svetovanje o vsebini pravic, ki jih ureja ZPacP, načinih in možnostih za njihovo uveljavljanje v

času zdravstvene oskrbe, v primeru domnevnih kršitev ali povsem neodvisno od konkretne zdravstvene oskrbe,

• usmerjanje bolnika pri uveljavljanju pravic, ki jih ureja ZPacP, • dajanje osnovnih informacij in konkretnih usmeritev pri uveljavljanju pravic s področja

zdravstvenega varstva, zdravstvenega zavarovanja in izvajanja zdravstvene dejavnosti. Med naloge zastopanja se na podlagi bolnikovega pooblastila šteje tudi nastopanje v imenu bolnika v postopkih obravnave kršitev bolnikovih pravic (9). Obstaja možnost, da zastopnik bolnikovih pravic ne sprejme bolnikovega pooblastila za zastopanje. To pomeni, da ima zastopnik diskrecijsko pravico, da samostojno in vnaprej oceni utemeljenost zahtevka, ki ga želi bolnik uveljavljati zoper izvajalca zdravstvenih storitev v postopku prve ali druge obravnave domnevne kršitve. V primeru zavrnitve bolnik nima pravnega varstva, lahko pa v skladu z drugim odstavkom 83. člena ZPacP vloži pritožbo pri predstavniškem organu pokrajine oziroma v prehodnem obdobju (do ustanovitve pokrajin) pri Ministrstvu za zdravje. Zastopniki morajo o svojem delu pripraviti letna poročila in jih posredovati tudi Varuhu človekovih pravic RS (Varuh). Ker oblika pisanja poročil zastopnikov ni določena, se ta med seboj zelo razlikujejo, zato je iz njih težko natančno razbrati najpogostejše kršitve bolnikov pravic. Iz prejetih poročil povzemamo, da so med domnevnimi kršitvami pravic, zaradi katerih so se bolniki najpogosteje obračali na zastopnike, izstopale naslednje: 1. pravica do primerne, kakovostne in varne zdravstvene oskrbe, 2. pravica do proste izbire zdravnika in izvajalca zdravstvenih storitev, 3. pravica do obveščenosti in sodelovanja, 4. pravica do drugega mnenja, 5. pravica do seznanitve s stroški zdravstvenih storitev in 6. pravica do seznanitve z zdravstveno dokumentacijo. Pojavljajo se tudi posamezna nestrinjanja z dolgimi čakalnimi dobami, nepravilnim vodenjem čakalnih seznamov (vrivanje v čakalne vrste), nespoštovanjem bolnikovega časa, neprimernim sistemom naročanja. Veliko pa je tudi informativnih vprašanj bolnikov, ki se nanašajo na ZZVZZ. Zato se tudi (ponovno) odpira vprašanje, ali ne bi bilo dobro zastopnikom po ZPacP dati vsaj nekatera pooblastila za delo tudi na področju ZZVZZ. Pri več zastopnikih smo zaznali tudi težave zaradi neizvajanja 63. člena ZPacP. Po tem členu bi morala pristojna oseba posamezne zdravstvene institucije z anonimiziranim zapisnikom o zahtevi in obravnavi kršitve ali s pisnimi zaznamki, s katerimi se postopek zaključi, seznaniti najbližjega zastopnika v 15-ih dneh po koncu postopka. Ker nekatere zdravstvene institucije, v katerih se sicer obravnava večje število kršitev, zastopnikov ne seznanjajo s podatki o teh obravnavah, je spremljanje stanja na področju bolnikovih pravic praktično onemogočeno.



100

5 Varuh človekovih pravic RS in bolnikove pravice Ustava opredeljuje pristojnost Varuha le v razmerju do državnih organov, organov lokalne samouprave in nosilcev javnih pooblastil. To pomeni, da Varuh ne more posredovati v razmerjih med fizičnimi osebami oziroma med pravnimi osebami in posamezniki, če pravne osebe ne opravljajo nobenih oblastnih nalog. Tudi pri nosilcih javnih pooblastil je možnost Varuhovega posredovanja omejena, saj je ni mogoče razširiti na naloge, ki jih posamezna pravna oseba opravlja poleg javnega pooblastila. Strogo formalno gledano bi to pomenilo, da Varuh lahko posreduje na področju zdravstvenega varstva le v primerih, ko izvajalci zdravstvene dejavnosti kršijo pravice državljanov oziroma uporabnikov zdravstvenih storitev v okviru posameznega javnega pooblastila, ne pa v vseh primerih, ki se lahko zgodijo z opravljanjem javne službe (13). V 55. členu ZPacP so določene pristojnosti Varuha kar zadeva bolnikove pravice: »Varuh človekovih pravic v okviru svojih nalog, določenih z zakonom, spremlja stanje na področju uresničevanja bolnikovih pravic in na tej podlagi zahteva od pristojnih državnih organov, organov lokalnih skupnosti in nosilcev javnih pooblastil, da zagotovijo pogoje in razmere za učinkovito uresničevanje tega zakona. Varuh za to področje določi enega od svojih namestnikov« (2). Naloga Varuha je tako predvsem spremljanje in v primeru ugotovitve kršitev tudi opozarjanje pristojnih organov, da se kršitve odpravijo in zagotovijo pogoji za nemoteno uresničevanje ZPacP. Iz pobud, ki jih je prejel Varuh, lahko zaznamo, da je na področju zdravstva večina kršitev na ravni izvajalcev zdravstvenih storitev. Varuh tudi ugotavlja, da za večino kršitev, ki lahko nastanejo pri uveljavljanju posameznih bolnikovih pravic, zadoščajo pritožbene poti določene v ZPacP, ki bolniku omogočajo, da svoje pravice uveljavi znotraj zdravstvenega sistema. Dejstvo, da so pritožbene poti, opredeljene v ZPacP, večinoma izpolnila pričakovanja, je razvidno tudi iz zmanjšanja pobud Varuhu na področju zdravstvenega varstva. Varuh ob tem poudarja, da mora v vseh primerih bolnikom biti na voljo tudi sodna pot, saj določenih sporov zaradi različnih dejavnikov ni mogoče rešiti na drug način. Za Varuha je značilno, da ni redni pritožbeni organ in ne nadomešča drugih državnih organov in pritožbenih poti. Ukrepa, kadar redne pritožbene poti ni ali ta ni dovolj učinkovita. Varuh predvidoma nastopi subsidiarno (nadomestno), šele potem, ko se je posameznik s pritožbo obrnil na organ, ki je pristojen za odločitev o njegovih pravicah in pri tem ni bil uspešen. Zastopnik bolnikovih pravic v okviru ZPacP se na podlagi zakonskega pooblastila lahko vključuje v konkretne postopke in zastopa posameznike pri uveljavljanju njihovih pravic. Če pa predvideni pritožbeni organ ne bi odločil v skladu z zakonom, pa ima posameznik še zmeraj možnost, da poda pobudo Varuhu, ki v okviru svojih pristojnosti nadzira tudi delo zastopnikov bolnikovih pravic (13). Varuh zaznava problematiko na področju bolnikovih pravic predvsem prek pobud, ki jih prejme. Poročila, ki jih Varuh prejme od zastopnikov bolnikovih pravic pa zagotovljajo še boljšo obveščenost in seznanjenost Varuha s težavami, s katerimi se srečujejo uporabniki zdravstvenih storitev, kar prikaže jasnejšo sliko dejanskega stanja na tem področju.

6 Sklep Za bolnika je najbolj pomembno to, da so posamezne pravice s področja zdravstvenega varstva dovolj določno opredeljene, da jih lahko v ustreznem postopku uveljavi. Pravice morajo biti zakonsko urejene tako, da so za posameznika tudi iztožljive in da so sposobne uživati učinkovito sodno varstvo. Iz narave kršitev, ki jih obravnava Varuh človekovih pravic RS (Varuh), je razvidno, da so pritožbene poti, ki jih je uvedel Zakon o bolnikovih pravicah, učinkovite, in da bi bilo mogoče večino nesoglasij, ki se pojavijo med bolnikom in izvajalcem zdravstvene storitve, rešiti z ustrezno komunikacijo. S to svojo ugotovitvijo je Varuh že seznanil vse univerzitetne in visokošolske ustanove, ki usposabljajo strokovnjake na področju zdravstvenega varstva.



101

6 Literatura 1. Šturm, L. ur. Komentar Ustave Republike Slovenije. Ljubljana: Fakulteta za podiplomske in državne študije; 2002, str.

544-558.

2. Zakon o bolnikovih pravicah (ZPacP). Uradni list RS, št. 15/2008.

3. Strojin, T. Uvod v zdravstveno pravo. Ljubljana: Uradni list RS; 1998, 76-77.

4. Zakon o duševnem zdravju (ZDZdr). Uradni list RS, št. 77/08.

5. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ). Uradni list RS, št. 9/92, 13/93, 9/96, 29/98,

77/98, 6/99, 56/99, 99/01, 42/02, 60/02, 11/03, 126/03, 20/04-UPB1, 62/05, 76/05, 100/05-UPB2, 100/05,

21/06, 38/06, 72/06-UPB3, 114/06, 91/07, 76/08.

6. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ). Uradni list RS, št. 30/03, 35/03, 78/03, 84/04, 44/05, 86/06,

90/06, 64/07, 33/08, 7/09, 88/09.

7. Zakon o zdravstveni dejavnosti (ZZDej), Uradni list RS, št. 9/92, 45I/94, 37/95, 8/96, 59/99, 90/99, 98/99, 31/00,

36/00, 45/01, 131/03, 135/03, 2/04, 36/04-UPB1, 80/04, 23/05-UPB2, 23/08, 58/08.

8. Zakon o zdravniški službi (ZZdrS), Uradni list RS, št. 98/99, 67/02, 15/03, 45/03-UPB1, 63/03, 2/04, 36/04-UPB2,

62/04, 47/06, 72/06-UPB3, 15/08, 58/08.

9. Balažic, J. in drugi. Zakon o bolnikovih pravicah s komentarjem (ZPacP). Ljubljana: GV Založba; 2009, str. 28-31:

256-257.

10. Bubnov-Škoberne, A. Pravno-organizacijski vidiki zdravstvenega varstva. V: Polajnar-Pavčnik, A. in Wedam-Lukič, D.

ur. Pravo in medicina. Ljubljana: Cankarjeva založba; 1998. 15-55.

11. Marušič, A. in Temnik, S. Javno duševno zdravje. Celje: Celjska Mohorjeva družba; 2009, str. 89-90.

12. Čebašek-Travnik Z. Težave pri izvajanju Zakona o duševnem zdravju (v objavljanju).

13. Dolčič, T. Varuh ali zastopnik bolnikovih pravic?. Pravna praksa 2007; 26(41/42): 16-18.


Senčar M. Sodelovanje združenj in društev bolnikov z zdravnikom družinske medicine


103

14 SODELOVANJE ZDRUŽENJ IN DRUŠTEV Z ZDRAVNIKOM DRUŽINSKE MEDICINE

Mojca Senčar1

1 Uvod Letošnji, že tretji Zadravčevi dnevi pod naslovom Zdravnik družinske medicine in njegovi partnerji v skupnosti, naj bi osvetlili sodelovanje družinske medicine z različnimi institucijami, ki bolnikom zagotavljajo določene pravice in ugodnosti. K sodelovanju ste me povabili kot predstavnico civilne družbe in mi dali možnost, da predstavim vlogo in delo civilne družbe na širokem področju od varovanja zdravja posameznikov, zagovorništva bolnikov do sodelovanja z medicinsko strokovno javnostjo, kot jo vidim jaz. Pomemben del strokovne javnosti so zdravnik družinske medicine, a je njihovo sodelovanje mnogokrat podcenjeno.Pomembno je tudi sodelovanje z zdravstveno politiko in mediji.

2 Razvoj združenj in društev bolnikov. Njihova vloga in delovanje Zagovorništvo šibkejših je znano že stoletja. Zagovorništvo bolnikov se je razmahnilo nekje v 80. letih prejšnjega stoletja, ko so posamezniki, ki so npr. preboleli raka, začutili, da morajo svoje izkušnje – dobre in slabe – posredovati ljudem, ki jih je doletela enaka usoda (1). Začeli so se združevati in organizirati, da bi tako še bolj učinkovito pomagali bolnikom, hkrati pa zdravstvene strokovnjake opozarjali na bolnikove težave. Poleg tega so s svojim delovanjem želeli vplivati na zdravstveno politiko in spremeniti po izkušnjah bolnika mnogokrat neprijazno zakonodajo. Takšna civilna družba je bila sprva maloštevilna in slabo organizirana. Danes postaja vse številčnejša in vedno bolje organizirana. Njena glavna skrb je, da so njeni člani čim bolj informirani in izobraženi (2). Kljub različnim težavam, s katerimi se civilna družba srečuje, si počasi, a odločno utira svojo pot. Zaradi njenega vedno močnejšega glasu prihaja do sprememb v zdravstveni politiki, spreminja se zdravstvena zakonodaja, uzakonjene so bolnikove pravice. Osnovna naloga združenj bolnikov je predvsem pomagati posameznemu bolniku, da ne ostaja sam s svojimi težavami. Še nedolgo nazaj je bil zdravnik edini, ki je odločal o usodi bolnika. Bolniku je o bolezni in zdravljenju povedal le malo ali sploh nič. Tako slabo informiran in pasiven bolnik ni mogel sodelovati pri odločitvah o svojem zdravljenju. Nihče mu ni razložil, kakšno zdravljenje ga čaka in kakšne posledice lahko pričakuje po njem. Ni mu bilo potrebno podpisati nobenega privoljenja na kakršen koli poseg. Njegovo dokumentacijo so pred njim skrbno skrivali (3).

1 Prim. Mojca Senčar, dr. med., Slovensko združen je za boj proti raku dojke Europa Donna.



104

Danes ima zdravnik pred seboj drugačnega bolnika. Že res, da se družba razvija, predvsem pa informacijska tehnologija, vendar menim, da so na preobrazbo bolnika s svojim delovanjem ključno vplivala društva bolnikov. Ta skrbijo za njihovo čim večjo osveščenost. Poleg osebnega svetovanja za njih prirejajo seminarje s predavanji izbranih strokovnjakov (4). Pomagajo jim pri pridobivanju drugega strokovnega mnenja. Skrbno urejajo spletne strani, na katerih na preprost način predstavijo najpomembnejše podatke o določeni bolezni. Društva bolnikov pomagajo pri uresničevanju njihovih pravic: natančni obveščenosti o bolezni, o njihovem sodelovanju pri izbiri zdravljenja, kako spremeniti način življenja po bolezni. Predvsem pa o tem, da imajo pravico do celostne obravnave s psihosocialno podporo od vsega začetka. Poleg tega organizacije in združenja sama in s pomočjo medijev promovirajo skrb za zdravje vsakega posameznika. Spodbujajo jih k udeležbi v presejalnih programih, k zdravemu načinu življenja. Da boste še bolj natančno vedeli, kako takšna organizacija v resnici deluje, bom na kratko opisala slovensko Europo Donno, ki jo vodim več kot devet let. Ustanovljena je bila 1997. Je ena izmed 44 članic evropske zveze Europa Donna. Povezuje bolnice, zdrave ženske in moške v boju proti raku dojk. Šteje preko 2.600 članov. Sledi ciljem evropske zveze Europa Donna in jih uresničuje: tako želi vsem ženskam v Sloveniji zagotoviti enake možnosti za obravnavo raka dojk, ne glede na to, od kod so doma, kako so bogate, izobražene in kakšne veroizpovedi so. Veča ozaveščanje o raku dojk, o pomembnosti presejalnih programov, zdravega načina življenja. Pomembna je njena pomoč bolnicam v trenutku, ko se morajo soočiti z boleznijo in po njej, pri pridobivanju drugega strokovnega mnenja, pri izbiri zdravljenja, pri težavah ob zdravljenju, pri težavah ob vračanju v delovno in socialno okolje. Z različnimi delavnicami, izleti, druženji, kjer se srečujejo ženske s podobnimi izkušnjami, pomagamo bolnicam izboljšati samopodobo, razvijati pozitivno razmišljanje in veselje do življenja.

3 Sodelovanje z zdravnikom družinske medicine Praktično vsak izmed nas se srečuje z zdravnikom družinske medicine, odkar odraste pa do konca svojega življenja. Dober zdravnik družinske medicine pozna vsakega svojega bolnika do obisti. Pozna njegove navade in razvade, ga opozarja, kako naj živi, da bo ohranjal svoje zdravje. Običajno je prvi, h kateremu se človek, sploh s slutnjo hude bolezni, zateče. Je tisti, ki bo človeka pomiril in mu zagotovil, da so njegovi strahovi odveč. Ali pa bo moral bolniku povedati, da je njegov sum upravičen, da pa bo storil vse, da bo tudi z njegovo pomočjo dobil v danem trenutku najboljšo strokovno pomoč in mu bo pri tem stal ob strani. Že s takšnim pristopom zdravnik naredi veliko. Bolniku zmanjša številne strahove in mu vlije upanje za naprej. Zdravnik družinske medicine je tisti, h kateremu se bolnik s kronično boleznijo ves čas vrača (5). Pa ne samo on. Nanj se običajno po nasvete obračajo tudi njegovi družinski člani. Zdravnik družinske medicine je tisti, h kateremu se najprej zateče bolnik s težavami ob specifičnem zdravljenju kronične bolezni. K njemu se s strahom zateče bolnik z rakom v remisiji, ki so se mu pojavile težave in jih najprej pripiše ponovitvi bolezni. Zdravnik družinske medicine je tisti, ki mnogokrat spremlja in poskrbi za svojega bolnika, ko izgubi bitko z boleznijo, da do zadnjega trenutka živi človeka vredno življenje in se mirno poslovi. Iz vsega povedanega lahko sklepamo, da ima zdravnik družinske medicine pomembno vlogo v življenju vsakega posameznika, kaj šele kroničnega bolnika (5). Kakšne pa so najpogostejše pripombe posameznikov na delo nekaterih družinskih zdravnikov? In kaj bi radi izboljšali?



105

1. Največkrat se bolniki pritožujejo nad komunikacijo. Mogoče zdravniki ob vsej svoji zaposlenosti pozabijo, da imajo pred seboj bolnika s strahovi, zaradi bolezni prizadetega in ranljivega, ki pač zahteva poseben individualen pristop.

2. Posebno mlajši bolniki z rakom se pritožujejo, da jih obravnavajo premalo resno, ko prihajajo s svojimi težavami in spregledajo začetek bolezni, kar ima lahko za bolnika usodne posledice.

3. Bolniki pravijo, da je premalo sodelovanja med družinskim zdravnikom in zdravstvenimi institucijami, v škodo bolnikov.

4. Bolniki se pritožujejo, da zdravnik družinske medicine včasih ne pripisujejo zadostnega pomena posledicam specifičnega zdravljenja, ki vplivajo na psihične ali fizične sposobnosti bolnika, ki zaradi tega težko opravlja po bolezni delo enako dobro in enako dolgo, kot je to opravljal pred boleznijo.

4 Sklep Leta 1997 je Gloria Freilich, po poklicu medicinska sestra in bolnica z rakom dojk prva in takratna predsednica evropske zveze Europa Donna na kongresu v Lizboni predstavila organizacijo Europa Donna. Eden izmed navzočih zdravnikov jo je ustavil in vprašal, kako si upa kot laik nagovoriti tisoče zdravnikov onkologov na strokovnem srečanju. Ta zdravnik je ostal, hvala bogu, osamljen, Gloria pa je nadaljevala nagovor z utemeljitvijo, da ima to pravico, saj predstavlja probleme, kot jih vidijo bolniki in jih zdravniki sploh ne zaznajo (2). V teh trinajstih letih se je na srečo marsikaj spremenilo. Razvila so se številna nova združenja bolnikov. Njihov glas je postal močnejši. Vendar številna strokovna združenja in zdravstveni politiki le počasi sprejemajo civilno družbo kot enakopravnega sogovornika. Ne zavedajo se, da se ne razvijata samo stroka in tehnologija, ampak se razvijajo tudi družbeni odnosi, v katerih igra pomembno vlogo civilna družba (3). In še tako dober zdravstveni sistem, katerega del je tudi zdravnik družinske medicine, ne more nadomestiti organizacij civilne družbe. Bolnik potrebuje oboje: dobro strokovno zdravstveno oskrbo, ki ne bo zdravila le njegove bolezni, ampak se mu bo posvetila kot edinstvenemu bitju. Potrebuje pa tudi podporo tistih, s katerimi deli izkušnje bolezni. Ti mu dajejo dodatno moč in upanje. Bolniku gotovo najbolj koristi sodelovanje obeh sistemov, ne pa tekmovanje ali celo izključevanje. Kako to doseči? Menim, da bi morali sesti za skupno mizo vsi: zdravstveni strokovnjaki, vključno z zdravniki družinske medicine, zdravstveni politiki in predstavniki bolnikov. V strpnem pogovoru bi morali vsi skupaj v danem trenutku najti najboljšo rešitev za bolnike.



106

5 Literatura 1. Kyriakides S. Patient groups – meeting the challenge of sustainable funding [abstract]. EJC Supplements 2009; 7 (2):

6 2. Crompton S. From unwanted interference to indispensable partner. Cancer World 2010; 35: 34-40 3. Senčar, M. Bolnik s kronično boleznijo – civilna združenja dvigajo kakovost življenja. Simpozij Medicinske sestre

zagotavljamo in uvajamo novosti pri oskrbi bolnika s kronično boleznijo, Portorož, 12. maja 2010: (v tisku) 4. Beishon M. Jan Geissler: We, the patients. Cancer World 2010; 34: 4-11 5. Tušek Bunc K, Kersnik J, Klančič D. Vloga zdravnika družinske medicine pri celostni obravnavi bolnika z rakom. In:

Borštnar S, Matos E, Novaković S, Vegelj Pirc M, Zakotnik B, Žgajnar J, eds. Bolniki in strokovnjaki – skupaj uspešnejši pri premagovanju raka: zbornik 21.onkološki vikend, Laško, 6. in 7. junij 2008. Ljubljana: Kancerološko združenje SZD; 2008. pp.112-119

Köveš D. Zdravnik družinske medicine in sodelovanje z lokalno skupnostjo


107

15 ZDRAVNIK DRUŽINSKE MEDICINE IN SODELOVANJE Z LOKALNO SKUPNOSTJO

Dean Köveš1 1 Uvod Lokalna skupnost predstavlja vrsto družbene skupnosti, ki jo opredeljuje bivanje na določenem prostoru oz. teritoriju. Ljudje, ki živijo na določenem prostoru zadovoljujejo svoje skupne potrebe in interese s skupnimi dejavnostmi. Druži jih zavest o pripadnosti kraju oz. skupnosti.

2 Slovenski model lokalne skupnosti Zakon o lokalni samoupravi opredeljuje, da je osnovna samoupravna skupnost občina. O ustanovitvi občine odloča državni zbor. Glede na sedanjo zakonodajo je občina lokalno samoupravna skupnost, ki zagotavlja: • osnovno šolanje, • primarno zdravstveno varstvo občanov, • preskrbo z življenjskimi potrebščinami, • komunalno opremljenost, • poštne storitve, • finančne storitve hranilnice ali banke, • knjižnico, • prostore za upravno dejavnost lokalne skupnosti. Po zakonodaji mora imeti občina najmanj 5.000 prebivalcev. Ta pogoj je zaradi geografskih, obmejnih, narodnostnih, zgodovinskih ali gospodarskih razlogov omiljen, tako da ima lahko občina tudi manj kot 5.000 prebivalcev.

3 Pristojnosti lokalne skupnosti v organizaciji primarnega zdravtvenega varstva Občinski upravni organ, ki je pristojen za zdravstvo razpiše in podeli koncesijo za opravljanje osnovne zdravstvene dejavnosti ob soglasju ministra za zdravje. Pristojnosti lokalne skupnosti v organizaciji primarnega zdravstvenega varstva določa Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ki v 8.členu govori o nalogah občine oz. mesta na področju zdravstvenega varstva: • oblikuje in uresničuje programe za krepitev zdravja prebivalstva na svojem območju in

zagotavlja proračunska sredstva za te programe, • zagotavlja izvajanje higiensko-epidemiološke, zdravstveno-statistične in socialno-medicinske

dejavnosti za svoje območje, ki niso vključene v republiški program, • oblikuje in izvaja program nalog za ohranitev zdravega okolja, ki niso vključene v republiški

program, • zagotavlja zdravstveno varstvo pripadnikov civilne zaščite, splošnih reševalnih služb, narodne

zaščite in enot za zveze občine oz. mesta, če tega nimajo urejenega ne drugi podlagi, • kot ustanovitelj javnih zdravstvenih zavodov zagotavlja sredstva za investicije in za druge

obveznosti, določene z zakonom in z aktom o ustanovitvi, • zagotavlja mrliško pregledno službo (6).

1 Dean Köveš, dr. med., Zasebna ambulanta Živa, Tišina 1, 9251 Tišina



Stran |

108

Zdravnik družinske medicine, ki je odgovoren za zagotavljanje vsestranske in kontinuirane zdravstvene oskrbe v lokalni skupnosti in skupnost v kateri deluje sta na ta način soodvisna drug od drugega. Posebej izrazita je ta soodvisnost v podeželskem okolju, nekoliko manj v mestnem in primestnem okolju.

4 Vloga zdravnika družinske medicine v podeželski lokalni skupnosti Evropska definicija pravi, da je zdravnik družinske medicine osebni zdravnik, ki je v prvi vrsti odgovoren za zagotavljanje vsestranske in kontinuirane zdravstvene oskrbe vsakega posameznika, ki išče zdravniško pomoč ne glede na njegovo starost, spol ali bolezen. Dolžan je skrbeti za posameznike v okviru njihovih družin, skupnosti in njihove kulture pri čemer vedno spoštuje avtonomnost svojih bolnikov. Prepoznava tudi svojo strokovno odgovornost do skupnosti (2). Zdravnik družinske medicine v podeželskem okolju je v stalnem stiku s svojimi bolniki, njihovimi družinami in okolico, še posebej, če v kraju delovanja tudi prebiva, kar je na podeželju prej pravilo kot izjema. Vpet je v življenje kraja kjer dela in predstavlja javno osebnost skupaj z drugimi maloštevilnimi izobraženci (običajno učitelji in duhovniki). Zdravnik je cenjen in spoštovan član lokalne skupnosti kar predstavlja neke vrste privilegij, ki pa ima svoje dobre in slabe lastnosti. Kot javna osebnost je izpostavljen kritični presoji ljudi tudi za dejanja, ki niso vezana na njegovo strokovno delovanje. Ob klinični dejavnosti mora znati reševati tudi socialne probleme in skrbeti za izvajanje preventive v najširšem smislu, saj manjše občine ne morejo zagotavljati vseh služb za izvajanje zdravstvenega varstva. Svojo vpetost v podeželsko okolje lahko uspešno nadgradi s sodelovanjem z inštitucijami, ki se nahajajo v občini. Za uspešno preventivno delo je pomembno že sodelovanje z vrtcem in šolo, saj se najboljši rezultati preventive kažejo pri delu z najmlajšo populacijo. Sodelovanje lahko poteka v obliki delavnic, predavanj in pa skupnih projektov. Pomembna je izmenjava informacij o razmerah v določenih družinah, kar mu omogoči lažje reševanje družinske problematike. Velik zdravstveno-vzgojni potencial v ozaveščanju prebivalstva imajo občinska glasila. Občinska glasila se ukvarjajo predvsem s problematiko lokalne skupnosti, zato so zelo brana. Zdravnik družinske medicine v prispevkih, ki jih objavlja izobražuje in preventivno deluje praktično na celotno lokalno skupnost. Nekatere občine imajo poleg tiskanih medijev še lokalne radijske in televizijske postaje kar daje zdravniku priložnost za še boljše medijsko delovanje. Sodelovanje z duhovniki verskih skupnosti mu omogoča zaznavanje problematike predvsem starostnikov, socialno ogroženih in mladostnikov, kjer lahko skupaj načrtujejo vzgojno delovanje z marginalnimi skupinami ali težavnimi mladostniki. V nekaterih podeželskih lokalnih skupnostih predstavljajo del prebivalstva marginalne oz. ogrožene skupine (npr. Romi).V manjših lokalnih skupnostih predstavlja sobivanje z ogroženimi skupinami potencialno nevarnost za konflikte z večinskim prebivalstvom. Zdravnik lahko z različnimi oblikami vzgojnega delovanja (predavanja, delavnice …) pomembno vpliva na zmanjšanje konfliktnih situacij in večjo strpnost do marginalnih skupin ter izboljšanje zdravstvene ozaveščenosti ogroženih skupin. Posredno se zmanjša število obiskov v njegovi ambulanti kar ugodno vpliva na nevarnost prezgodnje izgorelosti, ki so ji zdravniki družinske medicine še posebej izpostavljeni.



109

V podeželskih lokalnih skupnostih socialnih služb ni, nahajajo se običajno v večjih občinskih središčih in pravih razmer in utripa podeželja ne čutijo. Za zdravnikovo poznavanje okolja v katerem živi, za njegov odnos do bolnikov in njihovih družin je zato najpomembnejše dobro sodelovanje z županom, občinskimi svetniki in ostalimi službami, ki jih občina ima. Lokalne občinske strukture imajo daleč najbolj celovit pregled nad lokalno skupnostjo in njeno problematiko. Skupaj lahko sodelujejo v različnih organizacijah in akcijah, usmerjenih v ozaveščanje laične javnosti. Sem spada sodelovanje v lokalnih akcijskih skupinah za boj proti odvisnosti, vodenje skupin kroničnih bolnikov, predavanja v skupnosti, sodelovanje pri karitativnih dejavnostih, nastopanje v javnih občilih, sodelovanje z športnorekreacijskimi društvi … Pomemben je stalen stik in izmenjava informacij o problemih, ki tarejo na eni strani zdravnika, na drugi strani pa lokalno skupnost. Temelj takega sodelovanja mora biti medsebojno zaupanje in spoštovanje tako s strani zdravnika kot lokalne občinske samouprave. Zgodnje odkrivanje problemov in medsebojno sodelovanje vodi v hitrejše in lažje reševanje določene zdravstvene in socialne problematike s katero se ukvarja zdravnik družinske medicine.

5 Primerjava dela zdravnika družinske medicine v javnem zavodu in zdravnika koncesionarja na podeželju Kot zdravnik koncesionar delam v manjši občini z okoli 5.000 prebivalci. Pred tem sem delal v večji občini, ki je imela zdravstveno postajo v kateri smo delali trije zdravniki družinske medicine. Obe občini spadata med podeželske lokalne skupnosti. Čeprav je večina mojega dela vezanega na podeželje sem opazil določene razlike med delovanjem zdravnika koncesionarja in zdravnika družinske medicine v javnem zavodu. Kot koncesionar vzpostavljam neposreden stik z občinskimi strukturami, kar mi omogoča lažje sodelovanje in boljšo predstavitev problematike podeželske ambulante. V odločitvah, ki jih sprejemam imam dosti večjo svobodo kot sem jo imel v javnem zavodu. To sicer potegne za seboj večjo odgovornost za sprejete odločitve. Občutek imam, da lahko znotraj danih možnosti lažje uresničujem svojo vizijo dela zdravnika družinske medicine. Za morebitne zmote in napake ne morem kriviti sistema, saj sem ga sam vzpostavil. Kot zdravnik v javnem zavodu sem večkrat imel občutek, da vodilni ne razumejo problematike podeželja. Redko sem imel priložnost predstaviti svoje poglede in stiske pri izvajanju zdravstvene oskrbe v pogovoru z županom ali občinskimi svetniki, kar je sedaj pravilo. Preveč energije sem izgubljal z za delovanje moje ambulante nepomembnimi stvarmi. Podzavestno pa postane človek malo oportunističen, če za večino potreb njegove ambulante skrbi nekdo drug. Delovanje v javnem zavodu ima tudi svoje prednosti. V zdravstveni postaji smo delovali trije zdravniki, zato si se lahko v stiski zmeraj obrnil na kolega. Lažje si načrtoval odsotnost iz ambulante in si zagotovil nadomeščanje. Javni zavod ti je dajal nekako večji občutek varnosti. Kljub naštetim prednostim pa se mi zdi delo v ambulanti zdravnika koncesionarja manj stresno, ker si ga organiziraš po svojih zamislih. Morda bi ob naštetih prednostih in slabostih obeh sistemov delovanja družinskega zdravnika na podeželju veljalo razmisliti o novih organizacijskih oblikah zdravstvene oskrbe. Le-ta bi vseboval pozitivne lastnosti obeh sedanjih oblik primarne zdravstvene oskrbe in se morda nadgradil z nekaterimi specialističnimi dejavnostmi. Morda se bo komu ta sklep zdel heretičen, vendar menim, da tako zdravniki družinske medicine kot prebivalstvo za katerega skrbimo potrebujemo spremembo dosedanje organizacijske sheme osnovnega zdravstvenega varstva.



Stran |

110

6 Literatura 1. Švab I., Rotar-Pavlič D.: Družinska medicina-Ljubljana, ZZDM-SZD, 2002 2. WONCA: Evropska definicija družinske medicine, ZZDM, 2004 3. Rade Iljaž, Janko Kersnik, Helena Turk: Družinska medicina v skupnosti-Ljubljana: Zavod za razvoj družinske

medicine, 2006 4. Ule M.: Socialna psihologija , Fakulteta za družbene vede, 2005 5. Bahovec I.: Skupnosti: teorije, oblike, pomeni. Sophia: Ljubljana, 2005 6. Zakon o lokalni samoupravi. Dosegljivo na URL: http://zakonodaja.gov.si/rpsi/r07/predpis_ZAKON307.html



111

16 KOMUNICIRANJE Z MEDIJI V ZDRAVSTVU

Valentin Hajdinjak1

1 Uvod Človek komunicira že od samega začetka in pri tem uporablja besedno in nebesedno komunikacijo. Kot pravi Stanton (1), je celoten namen komunikacije biti slišan in priznan, razumljen in sprejet. Komuniciranje z javnostjo je za vsakega posameznika in institucijo zelo pomembno, saj sta od njega odvisna tudi ugled in položaj. Pri tem zdravstvo ni nikakršna izjema. Zdravniško delo je namreč bolj kot kadarkoli doslej v luči javnosti. Žal pa se včasih zdravniki še premalo zavedajo, da je komuniciranje z javnostjo zelo pomembno za njihovo delo. Vsaka organizacija, ki deluje na področju zdravstva, pa naj gre za bolnišnico, zdravstveni dom ali zasebnika, mora dnevno komunicirati z več javnostmi: z mediji, uporabniki zdravstvenega sistema, interno javnostjo, poslovno javnostjo, lokalno skupnostjo. To je velik zalogaj, ki zahteva profesionalen in sistematičen pristop s svojimi zakonitostmi. V nadaljevanju se bom omejil zgolj na komuniciranje z mediji, na organiziranost in načrtovanje odnosov s sedmo silo, kot včasih tudi rečemo novinarjem. Tudi zdravniki družinske medicine namreč slej ko prej pridejo v položaj, ko morajo komunicirati z mediji, z njimi sodelovati in graditi medsebojni odnos zaupanja. Komuniciranje z mediji ima zato velik pomen, predstavlja pa tudi veliko priložnost. Da pa bi bilo to uspešno, je treba poznati določena pravila, ki jih imenujemo kar deset zapovedi za uspešno komuniciranje z mediji. Njihovo poznavanje in izvajanje vsekakor pripomoreta k temu, da bo želena informacija preko medijev pravočasno dosegla čim širšo javnost oziroma ciljno skupino prebivalstva, ki jo želimo nagovoriti. In le tako bo zagotovljen uspeh, ki si ga vsakdo želi – tudi zdravnik družinske medicine.

2 Namen komuniciranja z mediji »Dopustite ljudem, da poznajo vsa dejstva, in država bo varna, « je leta 1864 dejal 16. predsednik Združenih držav Amerike Abraham Lincoln. S tem je že takrat jasno opozoril na pomembnost komuniciranja z javnostjo, ki poteka prav preko medijev. Komuniciranje z mediji pomeni sredstvo, ki omogoča izmenjavo in posredovanje informacij. Komunikacijo poznamo na vseh področjih zasebnega in družbenega življenja, enako velja za področje zdravstva, kjer ima vedno večji pomen. Management komuniciranja z mediji vsebuje dejavnosti načrtovanja in snovanja, urejanja in povezovanja, poslovodenja in vodenja ter merjenja in presojanja (2). Gre za pomembno, a občutljivo področje, ki zahteva veliko znanja, izkušenj in odgovornosti. To velja tudi za zdravnike družinske medicine, ki se v današnjem času komuniciranju z mediji ne morejo in tudi ne smejo izogniti. Zavedati se je potrebno, da je ugled posameznega zdravnika oziroma zdravstvene ustanove odvisen tudi od načina komuniciranja z mediji, kar se posledično kaže v zaupanju javnosti. V skladu z rezultati zadnjega Politbarometra (slika 1) je osebni zdravnik v samem vrhu zaupanja z visoko stopnjo zaupanja (82 % zaupanja in zgolj 4 % nezaupanja med vprašanimi) in povprečno oceno 4, 23 na lestvici od ena do pet. Osebni zdravnik, v javnosti imenovan tudi izbrani ali zdravnik družinske medicine, namreč predstavlja prvi in najpogostejši stik posameznika z zdravstvom, zato mu ta pričakovano izraža visoko stopnjo zaupanja. Slabše je uvrščeno zdravstvo,

1 Valentin Hajdinjak, univ. dipl. ekon., Zdravniška zbornica Slovenije, Dalmatinova 10, 1000 Ljubljana


Stran |

ki je širši pojem, in kamor poleg zdravnikov štejemo tudi Ministrstvo za zdravje, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, zdravniške organizacije ... V primeru zdravstva ne gre torej za nekega individualnega nosilca funkcije v instituciji, temveč za splet različnih organizacij in procesov na različnih nivojih (3). Zdravstvo je tako umeščeno v sredino ranga z značilno več zaupanja (32 %) kot nezaupanja (28 %). S stabilno povprečno oceno zaupanja se uvršča v sredino merjenih institucij, skupaj z ustavnim sodišče, Banko Slovenije, mediji, Evropsko unijo in policijo (slika 2). Podobno sliko prikazuje zadnja raziskava Gallupovega inštituta, izvedena v Združenih državah Amerike, ki zdravnike uvršča na tretje mesto med 22 poklici glede na poštenost in etične standarde (slika 3). Zanimivo je, da so na prvem mestu prepričljivo in že kar nekaj časa medicinske sestre. V Sloveniji povprečen državljan še vedno zaupa zdravniku, in to upravičeno. Dejstvo pa je, da v zadnjem času prihaja do poskusov rušenja splošnega družbenega zaznavanja zdravništva. Ustvarja se trend nezaupanja, poudarja se zgolj negativne primere in oblikuje vtis, da je v celotnem zdravstvenem sistemu nekaj hudo narobe.

3 Organiziranost komuniciranja z mediji Komuniciranje z mediji je pomembno, za javne zavode, kamor sodijo tudi bolnišnice in zdravstveni domovi, pa je v skladu z Zakonom o medijih (4) tudi obvezno. 45. člen jim namreč nalaga posredovanje resničnih, popolnih in pravočasnih informacij o vprašanjih z njihovega delovnega področja. Resničnost prepoveduje laganje, popolnost prepoveduje prikrojevanje in prikrivanje, pravočasnost pa zahteva dejavno posredovanje informacij, ne le omogočanje dostopa do njih (5). Uspešno komuniciranje z mediji in s tem ustvarjanje pozitivne javne podobe je eden od najpomembnejših dejavnikov komuniciranja s celotno javnostjo. Komuniciranje z mediji pa je uspešno le ob pravilni organizaciji in vodenju, pri tem pa sta tako kot vsebina pomembna tudi oblika in način komuniciranja. Velika podjetja, ki se zavedajo pomembnosti dobrega komuniciranja, tudi bolnišnice, zaposlujejo strokovnjake za komuniciranje z mediji. Na drugi strani pa so zdravstveni domovi ali zasebniki običajno prepuščeni iznajdljivosti vodstvenih delavcev, ki po potrebi prevzamejo tudi vlogo tiskovnih predstavnikov, ali pa še tej ne. V ta namen in tudi v pomoč številne zdravstvene institucije najemajo zunanje agencije za odnose z javnostmi. Mediji so ena izmed najpomembnejših javnosti in so posrednik med zdravništvom in splošno javnostjo. Komunikacijo z mediji je potrebno vseskozi obvladovati – na eni strani kot interesno skupino ljudi, na drugi strani kot instrument za doseganje ciljev (6). Za učinkovito komuniciranje z mediji je potrebno strateško komunikacijsko načrtovanje, saj ugled zdravstvene ustanove na dolgi rok lahko dosežemo šele s pravilno strategijo. Komunikacija z mediji mora biti pravočasna, profesionalna, odprta in dvosmerna. To pomeni, da so predstavniki zdravstvene ustanove na voljo vedno, kadar novinarji potrebujejo informacije, in jim te tudi hitro posredujejo. Komunikacija z novinarji mora potekati v obeh smereh, treba je znati prisluhniti tudi novinarjem in njihovim potrebam (7). Za komuniciranje z mediji je najbolje, da ima zdravstvena ustanova predstavnika za odnose z javnostmi. Ta je po eni strani svetovalec na tem področju, na drugi pa tudi aktivno komunicira z novinarji in skrbi za samo izvedbo odnosov z mediji. Novinarji se pogosto obrnejo kar neposredno na zdravnika in od njega želijo določene informacije oziroma odgovore na vprašanja, zato jih je v takšnih primerih najbolje preusmeriti na predstavnika za odnose z javnostmi. Ta bo namreč na vprašanje neposredno odgovoril oziroma ga posredoval osebi, ki je pristojna za vsebinsko posredovanje strokovnih informacij o področju, za katerega je odgovorna, ali se za odgovor z njo posvetoval ter vsebinsko sodeloval pri pripravi odgovora. Poskrbel pa bo tudi, da bo iz institucije pravočasno šel samo en, predhodno usklajen odgovor. »Piarovec«, kakor tudi imenujemo predstavnika za odnose z javnostmi, je tako lahko zelo koristen tako za institucijo, v kateri dela, kot tudi za novinarje. Če pa je zdravnik novinarju že odgovoril (ker ga je novinar presenetil na



113

hodniku oziroma se je vprašanje nanašalo na področje, ki ga pokriva in zato tudi pozna), pa vseeno velja o tem čim prej obvestiti predstavnika za odnose z javnostmi ter mu povedati, kaj je novinarja zanimalo, kateri medij predstavlja in kakšen odgovor je dobil. V primerih, ko predstavnika za odnose z javnostmi ni, niti ni najete zunanje agencije, pa je potrebno neposredno poskrbeti, da novinar dobi odgovor čim prej, čeprav je zakonsko določen rok najpozneje sedem delovnih dni od prejema vprašanja v pisni obliki. Tudi zdravniki družinske medicine, ki delajo kot zasebniki, so za svoje delo odgovorni javnosti, zato morajo tudi oni poskrbeti za ustrezno komuniciranje z mediji, kadar je to potrebno.

4 Načrtovanje odnosov z mediji Komuniciranje z mediji bi lahko razdelili na tri ravni: proaktivno ali strateško (teme sprožamo sami, imamo pobudo in ne čakamo na vprašanja novinarjev; na lastno medijsko podobo tako vplivamo sami, saj točno vemo, kaj in na kakšen način želimo skomunicirati), reaktivno ali odzivno (odzivamo se na novinarska vprašanja, nimamo pripravljenega strateškega načrta, pobudo imajo novinarji), krizno komuniciranje (pripravljen in preigran imamo krizni načrt komuniciranja, da v kritičnih trenutkih znamo in zmoremo ažurno obveščati medije z novimi informacijami; sledimo načelu NNNP – nič nas ne sme presenetiti). Osnovna orodja komuniciranja z mediji so odgovori na novinarska vprašanja, sporočila za javnost in novinarske konference. Njihova izbira je odvisna od tega, kaj, kako in komu želimo sporočiti. Še tako zanimiva vsebina pa zlahka izgubi svoj pomen, če je predstavljena na neprimeren način ali pa predstavitev pretirano odstopa od ustaljenih praks. Za vsa našteta orodja veljajo posebne zakonitosti in pravila, s katerimi se je potrebno seznaniti in jih tudi upoštevati, saj bo le tako izpolnjena predpostavka za uspešno komuniciranje. Sporočilo za javnost je po svoji obliki podobno časopisni vesti z namenom, da to tudi postane. Novinarsko konferenco pa organiziramo takrat, kadar želimo novinarjem predstaviti teme, o katerih predvidevamo, da se bodo želeli pogovoriti neposredno z viri informacij, ali pa takrat, ko je tema nova in prekompleksna za sporočilo za medije. Poznamo sicer še več komunikacijskih orodij, kot so: intervju, pogovor (ang. briefing), gradiva za novinarje, novinarsko središče na spletnih straneh ... Prav vsa imajo svoj namen in zakonitosti ter lahko na svoj način prispevajo k uspešnemu komuniciranju z mediji.

5 Deset zapovedi za uspešno komuniciranje z mediji Uspešno komuniciranje z mediji je veščina. Ni dovolj poznati zgolj osnovna načela delovanja medijev in cilje na področju komuniciranja institucije, ki jo zastopamo (7). Za uspešno komuniciranje z mediji je potrebno poznati in tudi spoštovati t. i. deset zapovedi, ki so naštete v nadaljevanju. • Vedno govorite po resnici in nikoli ne lažite. • Bodite pošteni in natančni, saj vaša kredibilnost in kredibilnost vaše institucije ter ugled

temeljijo na tem. • Ne improvizirajte, špekulirajte in ugibajte. Dobri novinarji namreč preverjajo dejstva. • Nikoli ne recite: »Brez komentarja«. Priznajte, če ne veste odgovora na določeno vprašanje.

Novinarjem ponudite, da bodo dobili odgovor, in to čim prej. • Napake popravite takoj. Povejte, da niste podali natančnega odgovora in bi želeli razčistiti

nesporazum. Upoštevajte, da je vse, kar rečete, uradno. • Izogibajte se žargonu in govorite jasno ter razumljivo. Ne bodite nedovzetni, neodzivni in

nedosegljivi. Imejte pa smisel za humor in bodite pozitivni. • Bodite dostopni in odprti do novinarjev, koliko je mogoče. Vedno pravočasno vrnite klic

novinarjem, ki vas niso uspeli dobiti.


Stran |

• Ne sporočajte javnosti novice, dokler nimate v roki popolne informacije in pripravljenega sporočila za javnost.

• Pokličite novinarja, če je objavil napačno vest. Vljudno mu povejte, kaj je napačno in kaj resnično. V skrajnem primeru uporabite zakonsko možnost objave popravka ali prikaza nasprotnih dejstev.

• Vedno se potrudite pridobiti informacije, ki jih želijo ali potrebujejo novinarji. Pa čeprav to morda pomeni dodatno delo ali nadure.

V Sloveniji je danes množica različnih medijev, zato tudi ni težko najti novinarja, ki vam bo prisluhnil. Veliko težje pa si je izboriti prostor v časopisu ali v poročilih osrednjih elektronskih medijev. Zato je za vsako institucijo, tudi zdravstveno, pomembna opredelitev ciljne skupine, ki jo želi nagovoriti z enim izmed komunikacijskih orodij (8). Komunikacija z mediji mora biti zato vedno skrbno načrtovana.

6 Sklep Funkcija odnosov z javnostmi, skoncentrirana v vlogi komuniciranja z mediji, je ena od glavnih vezi med zdravništvom in splošno javnostjo. Zato je potrebno začeti aktivno upravljati z njo. Ker zdravniki opravljajo poklic, ki je pomemben za ljudi, so odgovorni tudi javnosti in ne zgolj svoji vesti ter poklicu (9). Zavedati se morajo moči, ki jo imajo mediji, in to uporabiti v svojo korist. Novinarski prispevek, ne glede na to, kje je objavljen, je namreč lahko dober le toliko, kolikor so dobre informacije, s katerimi novinar razpolaga. Posredovanje teh pa je običajno v interesu tistega, ki jih sporoča, zato je pomembno, da jih zna sporočati na primeren in v medijih uveljavljen način. Mediji tudi na področju zdravstva potrebujejo dobre sogovornike. Novinarji so vedno na preži in tudi vedno pripravljeni, ko vas pokličejo. S skrbnim načrtovanjem in vodenjem komuniciranja z mediji ste lahko nanje pripravljeni tudi vi. Takrat pa prednost, ki jo imajo sicer, izgubijo. Komunikacija z mediji mora biti stalna, organizirana in učinkovita. Molk je, še posebej v konfliktnih situacijah, najslabša rešitev. Sodelovanje med zdravniki in mediji mora temeljiti na odprtem in profesionalnem odnosu. Le tako bo moč graditi pozitivno javno podobo zdravništva. Ko pa se bodo v medije prebili tudi pozitivni prispevki in ne zgolj negativni, kot smo jim žal prepogosto priča v zadnjem času, bomo lahko spremljali tudi uspešne in dobre primere ter prakse, ki bodo dvigovali zaupanje javnosti v zdravstvo. Tudi novinarji so samo ljudje. Ker opravljajo novinarski poklic, niso nič drugačni ljudje od drugih. Novinarstvo pa za mnoge novinarje ni le služba, temveč način življenja. Med seboj tekmujejo za naklonjenost občinstva in tega se je potrebno zavedati tudi v komunikaciji z njimi. Nekdanji ameriški predsednik Lyndon B. Johnson je ob neki priložnosti o medijih dejal: »Če bi nekega jutra vstal in šel po vodi preko reke, bi mediji naslednjega dne napisali 'Predsednik ne zna plavati!'.« Mediji so ena izmed najpomembnejših javnosti, saj z informacijami, ki jih imajo, oskrbujejo tudi ostale javnosti. In kdor danes ne zna komunicirati z mediji, je na poti, da prej ali slej postane poraženec.



115

7 Literatura 1. Stanton N. The Business of Communicating: Improving Your Communication Skills. London, Sydney: Pan Books;

1986. 2. Tavčar M. Management in organizacija – celostno snovanje politike organizacije. Koper: Univerza na Primorskem,

Fakulteta za management Koper; 2008. 3. Toš N, et all. Politbarometer 1/2010. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Fakulteta za družbene vede, CJMMK; 2010. 4. UPB1, Uradni list RS, št. 110/2006. 5. Verčič D, Zavrl F, Rijavec P. Odnosi z mediji. Ljubljana: GV Založba; 2002. 6. Tavčar M. Management in organizacija – sinteza konceptov organizacije kot instrumenta in kot skupnosti interesov.

Koper, Univerza na Primorskem, Fakulteta za management Koper; 2006. 7. Grabar D, Magdič K. Komuniciranje zdravstva z javnostmi. 18. letna konferenca SZKO, zbornik referatov; 12. in 13.

november 2009; Bernardin, Slovenija. Ljubljana: Slovensko združenje za kakovost in odličnost. 8. Marn A. Komuniciranje z mediji [internet]. Dosegljivo na: http: //dne.enaa.com/prikaziCL.asp?ClID=10902 9. Košir M. Slaba komunikacijska naveza. Zdrav Vestn. 1996; 65 (9): 512–3.


Stran |

Slika 1. Zaupanje v slovenske institucije v januarju 2010. Vir: Politbarometer 1/2010, CJMMK, januar 2010.



117

Slika 2. Zaupanje v slovenske institucije v obdobju marec 2009 do januar 2010. Vir: Politbarometer 1/2010, CJMMK, januar 2010.


Stran |

Slika 3. Javno mnenje o poštenosti v različnih poklicih. Vir: Gallup, Inc., november 2009.

Documents

III. Zadravčevi dnevievi-2010.pdfbolnikov z zdravnikom družinske medicine 9.40 – 10.10 Dean Köveš Zdravnik družinske medicine in sodelovnanje z lokalno skupnostjo 10.10 –