II Raport de Progres 14 01 2013 ROM - old2.ms.gov.mdold2.ms.gov.md/sites/default/files/proiecte_desfasurare/ii_raport_de_progres_elabor... · PCN Protocoale Clinice Na ţionale PCSMF

II Raport de progres

______________________________________________________________________________________ str. Cosmezcu 3, 2009 Chisinau, Moldova; tel: +373 22 797196

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

PROIECTUL SERVICII DE SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ SOCIALĂ

Componenta 1: Modernizarea sectorului de s ănătate

Sub-componenta 1.3. Dezvoltarea Asistentei Medicale Primare

ELABORAREA ŞI IMPLEMENTAREA PROTOCOALELOR CLINICE STANDARDIZATE ALE LOCULUI DE LUCRU PENTRU MEDICII D E FAMILIE

II RAPORT DE PROGRES

Ţara: Republica Moldova Beneficiar Consultant Titlu: Ministerul Sănătăţii Centrul Strategii şi Politici de Sănătate Adrese: 2, str. Vasile Alecsandri 3, str. A. Cozmescu 2009 Chişinău 2009 Chişinău Moldova Moldova Telefon: +373 22 735487 +373 22 797196 Fax: +373 22 738781 +373 22 797196 Data emiterii raportului : 15 ianuarie 2013 Perioada de raportare : 1 octombrie – 14 ianuarie 2013 Autori: Dr. Inga Pasecinic



2

CUPRINS ....................................................................................................................1

ABREVIERI.......................................... .......................................................................3

LISTA DE ANEXE..................................... ..................................................................4

1. SINTEZĂ.................................................................................................................5

1.1 SCOPUL GENERAL ................................................................................................5 1.2 OBIECTIVELE SPECIFICE .......................................................................................5 1.3 REZULTATELE SCONTATE PENTRU A DOUA ETAP Ă DE ELABORARE ŞI IMPLEMENTARE A

PCSMF ....................................................................................................................6 1.4 REZUMATUL ACTIVITĂțILOR ÎN A DOUA ETAP Ă DE ELABORARE ŞI IMPLEMENTARE A

PCSMF ....................................................................................................................6

2. SUMARUL ACTIVITĂŢILOR DE LA DEMARAREA CONSULTAN ŢEI .................9

3. SUMARUL ACTIVITĂŢILOR PLANIFICATE PÂN Ă LA SFÂRŞITUL CONSULTANTEI ....................................... ...............................................................12

4. ACTIVITĂŢILE ÎN PERIODA DE RAPORTARE........................ ...........................13

4.1. MANAGEMENTUL ACTIVIT ĂŢILOR ........................................................................13 4.2. REALIZĂRILE ÎN COMPARAŢIE CU REZULTATELE PLANIFICATE ...............................17

4.2.1. Elaborarea a 15 PCSMF pentru problemele de sănătate prioritare din AMP ...................................................................................................................18 4.2.2. Design ul şi editarea a 15 PCSMF PCSMFFD pentru problemele de sănătate prioritare din AMP................................................................................23 4.2.3. Testarea a 15 PCSMF elaborate pentru problemele de sănătate prioritare din AMP printre grupurile ţintă............................................................................24 4.2.4. Aprobarea a 15 PCSMF elaborate pentru problemele de sănătate prioritare din AMP la toate nivelurile...................................................................25 4.2.5. Implementarea a 15 PCSMF elaborate pentru problemele de sănătate prioritare din AMP ..............................................................................................26 4.2.6. Diseminarea a 15 PCSMF elaborate pentru problemele de sănătate prioritare din AMP ..............................................................................................31 4.2.7. Monitorizarea şi evaluarea procesului de implementare a 15 PCSMF elaborate si aprobate .........................................................................................32

4.3. DEVIERI DE LA PLANUL ORIGINAL ........................................................................35 4.3.1. Aspecte de management .........................................................................35 4.3.2. Elaborarea și implementarea PCSMF......................................................35 4.3.3. Monitorizarea şi evaluarea procesului de implementare a 15 PCSMF.....36

5. PLANIFICAREA PENTRU PERIODA URM ĂTOARE DE RAPORTARE.............39

5.1. PLANUL DE ACTIVIT ĂțI PENTRU URMĂTOAREA PERIOADĂ DE RAPORTARE ...............39

6. CONCLUZII ŞI RECOMANDĂRI ..........................................................................42

6.1. OBSERVAŢII IMPORTANTE PENTRU SUCCESUL ACTIVITĂŢILOR DE CONSULTANŢĂ ....42 6.2. LECŢII ÎNVĂŢATE ...............................................................................................43

7. ACȚIUNILE SPECIFICE NECESARE A FI ÎNTREPRINSE DE BENEF ICIAR..44



3

ABREVIERI

AMP Asistenţa medicală primară

AMS Asistenţa medicală secundară

BM Banca Mondială

CE Comisia Europeană

CI Centru de instruire

CMF Centrul medicilor de familie

CNAM Compania Naţională de Asigurări în Medicină

CNMS Centrul Naţional de Management în Sănătate

CS Centru de sănătate

CUAMP IPSM Clinica Universitară de Asistenţă Medicală Primară a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie ”Nicolae Testemiţanu”

DCE Delegaţia Comisiei Europene, Chişinău

EMC Educaţie Medicală Continuă

FIS Fondul de Investiţii în Sănătate

GA Grup de Autori

GL Grup de lucru

M&E Monitorizare şi evaluare

MDI Ministerul Dezvoltării Informaţionale

MF Medic de familie = medic generalist

MG Medic generalist = medic de familie

MS Ministerul Sănătăţii

OMF Oficiul medicului de familie

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONG Organizaţie neguvernamentală

PCN Protocoale Clinice Naţionale

PCSMF Protocoalelor clinice standardizate pentru medicii de familie

PNS Politica Naţională a Sănătăţii

PSSAS Proiectul Servicii de Sănătate şi Asistenţă Socială

RU Resurse umane

SI Sistemul Informaţional

SIS Sistemul Informaţional în Sănătate

SWOT Analiza SWOT(Puncte Forte, Puncte Slabe, Oportunităţi şi Pericole)

TACIS Asistenţă tehnică pentru Comunitatea Statelor Independente

TI Tehnologie informaţională

TR Termeni de referinţă

UE Uniunea Europeană

UNICEF Fondul Naţiunilor Unite pentru Copii

USAID Agenţia Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaţională

USMF Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ”Nicolae Testemiţanu”



4

LISTA DE ANEXE

Anexa 1 – Ordinul MS nr. 1186 din 28 noiembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Gastrita la copil”.

Anexa 2 – Ordinul MS nr. 1187 din 28 noiembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Refluxul gastroesofagian la copil”.

Anexa 3 – Ordinul MS nr. 1188 din 28 noiembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Ulcerul gastric și/sau duodenal la copil”.

Anexa 4 – Ordinul MS nr. 1284 din 20 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Glomerulonefrita acută la copil”.

Anexa 5 – Ordinul MS nr. 1286 din 20 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Pielonefrita acută la copil”.

Anexa 6 – Ordinul MS nr. 1287 din 20 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Pneumonii comunitare la copil”.

Anexa 7 – Ordinul MS nr. 1288 din 20 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Bronșita cronică la copil”.

Anexa 8 – Ordinul MS nr. 1289 din 20 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Bronșita acută obstructivă la copil”.

Anexa 9 – Ordinul MS nr. 1297 din 21 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Miocardita acută virală la copil”.

Anexa 10 – Ordinul MS nr. 1298 din 21 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Malformațiile congenitale de cord valvulare și vasculare obstructive, fără șunt asociat la copil”.

Anexa 11 – Ordinul MS nr. 1299 din 21 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Vasculita hemoragică la copil”.

Anexa 12 – Ordinul MS nr. 1300 din 21 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Anemia fierodeficitară la copil”.

Anexa 13 – Ordinul MS nr. 1311 din 22 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Malabsorbția intestinală la copil”.

Anexa 14 – Ordinul MS nr. 1312 din 22 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Rahitismul la copil”.

Anexa 15 – Ordinul MS nr. 1313 din 22 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Icterul neonatal”.

Anexa 16 – Ordinul MS nr. 1232 din 05 decembrie 2012 cu privire la organizarea seminarelor de instruire zonale.

Anexa 17 – Raport de evaluare a procesului de implementare a PCSMF

Anexa 18 – PCSMF aprobate si semnate de autori.

Anexa 19 – Distribuirea PCSMF.



5

1. SINTEZĂ

Titlul proiectului: SERVICII DE S ĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ SOCIALĂ

Componenta 1: Modernizarea sectorului de s ănătate

Sub-componenta 1.3. Dezvoltarea Asistentei Medicale Primare

ELABORAREA ŞI IMPLEMENTAREA PROTOCOALELOR CLINICE STANDARDIZATE ALE LOCULUI DE LUCRU PENTRU MEDICII D E FAMILIE

Ţara: Republica Moldova

1.1 Scopul general

Scopul general al consultanţei este de a acorda asistenţă Ministerului Sănătăţii (în continuare – Clientului) în elaborarea, multiplicarea, diseminarea şi implementarea a cel puţin 60 Protocoalelor clinice standardizate pentru medicii de familie, precum şi monitorizarea şi evaluarea implementării acestora.

Protocoalele elaborate vor fi focusate pe activităţile de prevenire şi depistare a celor mai des întâlnite maladii non-transmisibile (cardiovasculare şi oncologice). Tot odată, medicii de familie vor fi instruiţi în vederea implementării conforme a protocoalelor elaborate şi aprobate în practică.

1.2 Obiectivele specifice

Implementarea obiectivelor specifice după cum urmează va contribui la o acoperire efectivă pe întreg teritoriul Republicii Moldova cu servicii de asistenţă medicală primară de calitate, care ar avea un impact în soluţionarea problemelor de sănătate majore, asigurarea unui acces echitabil şi sporirea eficienţei şi îmbunătăţirea calităţii serviciilor prestate la nivelul AMP.

• Susţinerea MS în implementarea reformelor iniţiate în AMP din Moldova, în particular implementarea instrumentelor de îmbunătăţire şi evaluare a performanţelor şi calităţii serviciilor medicale prestate la nivel AMP prin intermediul elaborării şi implementării Protocoalelor clinice standardizate pentru medicii de familie.

• Sprijinirea instituţiilor în vederea elaborării, revizuirii, aprobării şi implementării protocoalelor clinice, în special pentru cele mai importante probleme de sănătate din sectorul AMP.

• Coordonarea activităţilor şi cooperarea cu instituţiile de stat relevante din domeniul sănătăţii, donatorii şi alte proiecte actual în derulare.



6

1.3 Rezultatele scontate pentru a doua etap ă de elaborare şi implementare a PCSMF

• Organizarea și desfăşurarea întâlnirilor regulate cu membrii GA și a părților/partenerilor interesaţi și relevanţi pentru elaborarea a cel puţin 15 PCSMF.

• Elaborarea a cel puțin 15 PCSMF pentru problemele prioritare de sănătate din AMP.

• Testarea a cel puțin 15 PCSMF pentru problemele prioritare de sănătate din AMP în rândul grupurilor - țintă și aprobarea lor la toate nivelele, inclusiv Consiliul de Experţi al MS și exercitată prin Ordinul MS.

• Cel puțin 15 PCSMF pentru problemele de sănătate cele mai importante din AMP concepute în format de design și editate.

• Publicarea și distribuirea a cel puțin 15 PCSMF pentru problemele de sănătate prioritare în cadrul întregii rețele de instituții AMP în întreaga țară

• Implementarea a cel puțin 15 PCSMF pentru problemele de sănătate prioritare din AMP în cadrul întregii rețele de instituții AMP în întreaga țară (organizarea și desfăşurarea seminarelor de instruire regionale pentru medicii de familie în vederea aplicării practice a celor 15 PCSMF elaborate si aprobate la toate nivelele, inclusiv Ordinul MS).

• Efectuarea evaluării implementării la nivelul instituţiilor din cadrul AMP a celor 15 PCSMF elaborate și aprobate la toate nivelele, inclusiv Consiliul de Experţi al MS și Ordinul MS.

1.4 Rezumatul activit ăților în a doua etap ă de elaborare şi implementare a PCSMF

A doua etapă de progres a inclus coordonarea și gestionarea procesului de elaborare a 15 PCSMF în termeni de conţinut și design, în conformitate cu prioritățile identificate, aprobarea celor 15 PCSMF elaborate, testate și editate la toate nivelurile, inclusiv prin Ordinul MS, implementarea, publicarea și distribuirea la nivel de instituţii AMP din întreaga tară în scopul acoperii tuturor medicilor de familie.

A doua etapă de elaborare și implementare a PCSMF a fost organizat în conformitate cu următoarele prevederi:

• Organizarea și desfășurarea întâlnirilor regulate cu membrii grupurilor de autori și departamentele relevante / părțile interesate.

• Asigurarea sprijinului continuu membrilor GA implicaţi în procesul de elaborare a PC şi procesul de monitorizare a elaborării PC.

• Convocarea şi operarea GA.



7

• Facilitarea obţinerii şi evaluării dovezilor privind aspectele clinice pentru membrii GA şi direcţionarea sub-grupurilor de specialitate în procesul de căutare a informaţiei privind subiectele nominalizate.

• Facilitarea revizuirii externe a PC şi versiunilor preliminare a acestora şi discuţiilor pe marginea schimbărilor necesare.

• Prezentarea versiunii preliminare a PC pentru avizare externă.

• Facilitarea discuţiilor şi feedback-ului asupra versiunilor preliminare a PC pentru AMP din partea partenerilor responsabili pentru asigurarea certificării conformităţii.

• Ajustarea conţinutului PC şi a conţinutului formatat în conformitate cu recomandările şi editarea conţinutului formatat a PC pentru AMP.

• Reconvocarea GA în cazul identificării unor omiteri importante sau necesităţii unor ajustări

• Consideraţiuni ale reprezentanţilor MS şi opiniile partenerilor principali, deliberări şi atitudini privind elaborarea PC

• Prezentarea PC şi a tuturor documentelor solicitate pentru aprobare finală de către Consiliul de Experţi al MS

• Elaborarea a 15 PCSMF pentru problemele prioritare de sănătate din AMP în termeni de conţinut.

• Testarea a 15 PCSMF pentru problemele prioritare de sănătate din AMP în rândul grupurilor - țintă.

• Aprobarea a 15 PCSMF pentru problemele prioritare de sănătate din AMP la toate nivelele, inclusiv Consiliul de Experţi al MS și exercitată prin Ordinul MS.

• Publicarea și distribuirea a 15 PCSMF pentru problemele de sănătate prioritare elaborate și aprobate în cadrul întregii rețele de instituții AMP în întreaga țară.

• Implementarea a 15 PCSMF pentru problemele de sănătate prioritare din AMP elaborate și aprobate în cadrul întregii rețele de instituții AMP în întreaga țară.

• Organizarea și desfăşurarea seminarelor de instruire regionale pentru medicii de familie în vederea aplicării practice a celor 15 PCSMF elaborate si aprobate la toate nivelele, inclusiv Ordinul MS.




8

Grupul ţintă: Ministerul Sănătăţii, partenerii principali, partenerii principali din cadrul AMP la nivel naţional, raional şi local, Universitate de Stat de Medicină şi Farmacie”Nicolae Testemiţanu”, centre de instruire, publicul general.

Data de lansare : 30 ianuarie 2012

Durata : ianuarie 2012 – august 2013 (19 luni)



9

2. SUMARUL ACTIVITĂŢILOR DE LA DEMARAREA CONSULTAN ŢEI

Consultantul îşi desfăşoară activităţile deja timp de 11 luni din totalul de 19 luni. Pe parcursul etapei de început a fost mobilizată echipa de consultanţă, grupul de lucru (GL) şi grupurile de autori (GA) pentru fiecare dintre subiectele identificate fiind prioritare pentru elaborarea PCSMF în vederea integrării şi implicării de la început a beneficiarului şi tuturor partenerilor în activităţile consultantului.

A fost stabilită şi se menţine o strânsă colaborare cu partenerii relevanţi şi interesaţi în elaborarea PCSMF, partenerii principali identificaţi fiind următorii: Ministerul Sănătăţii, Centrul Naţional de Management în Sănătate, Compania Naţională de Asigurări în Medicină, Universitatea de Stat de medicină şi Farmacie ”Nicolae Testemiţanu”, Clinica Universitară de Asistenţă Medicală Primară a USMF "N. Testemitanu", Asociaţia Medicală Teritorială „Centru”, Colegiul Naţional de Medicină şi Farmacie, Asociaţia Medicilor de Familie din Moldova, Proiectul Servicii de Sănătate şi Asistenţă Socială, UNICEF. Adiţional, consultantul a ţinut şedinţe cu medici-şefi şi managerii din cadrul AMP în Chişinău şi în centre de sănătate într-un şir de raioane, medici de familie şi asistenţi medicali, precum şi alţi donatori şi proiecte ce activează în domeniul reformei sănătăţii din Moldova.

Pentru a efectua o analiză a situaţiei, au fost întreprinse un şir de şedinţe cu partenerii principali în domeniu în vederea identificării realizărilor actuale şi activităţilor partenerilor în domeniu. Această activitate este finalizată.

În scopul oferirii suportului în efectuarea analizei situaţiei din domeniu relevant, identificarea şi selectarea surselor de informare, stabilirea priorităţilor pe domenii clinice, precum şi instituirea şi aprobarea de către MS a grupurilor de autori (GA) responsabili pentru elaborarea PCSMF a fost instituit Grupul de Lucru (GL). Toţi partenerii relevanţi sunt reprezentanţi în GL (Anexa nr. 3 Dispoziţia MS nr. 40 - D din 03.02.2012).

Acest grup de lucru are misiunea de a oferi suport continuu Consultantului pentru realizarea misiunii, asigură accesul la documentele de bază sub formă de politici, studii, rapoarte, planuri, norme, regulamente, acte normative şi facilitează întâlnirile cu actorii principali. Grupul de lucru asigură suport consultativ-metodic grupurilor de autori în elaborarea protocoalelor clinice.

Cu scopul elaborării şi implementării PCSMF, precum şi fortificării capacităţilor în acest sens au fost instituite GA (Ordinul MS nr. 248 din 19.03.2012). GA fiind formate din reprezentanţi ai diferitor domenii clinice au fost stabilite în baza priorităţilor identificate şi selectate considerate drept problemele cele mai frecvent întâlnite în practica clinică a medicului de familie. În baza principiilor stabilite împreună cu Ministerul Sănătăţii ce ţin de elaborarea şi implementarea protocoalelor clinice, PCSMF urmează sa fie elaborate de către specialiştii din domeniile clinice prioritare identificate în colaborare strânsă cu reprezentanţii din AMP, inclusiv grupuri relevante de medici şi prestatori de servicii medicale.



10

Grupurile de autori (GA) au fost instituite cu scopul de a elabora şi implementa cel puţin 60 PCSMF în domeniile prioritare pentru AMP şi a fortifica capacităţile în acest sens. Au fost instituite 75 GA în corespundere cu domeniile prioritare identificate în care urmează să fie elaborate PCSMF (cardiologie, oncologie, etc).

Cele 75 GA au fost instituite în fiecare dintre domeniile selectate fiind prioritare pentru AMP, cum ar fi bolile cardiovasculare, cancer, etc. Rolul fiecărui GA constă în elaborarea PCSMF în conformitate cu subiecte selectate, sprijinind implementarea acestora şi colaborarea cu toţi partenerii relevanţi întru promovarea utilizării şi aplicării în practică a PCSMF.

În baza principiilor stabilite împreună cu Ministerul Sănătăţii elaborarea şi implementarea PCSMF este realizată de către de către specialiştii principali domeniile prioritare în colaborare cu reprezentanţii AMP, inclusiv grupuri relevante de medici şi parteneri şi reprezentanţi ai grupurilor interesate. Fiecare GA este format din membri, reprezentanţi ai domeniilor profesionale de specialitate (de exemplu, cardiologie, oncologie, etc.) şi Catedra Medicină de Familie a USMF "N. Testemiţanu" şi AMP, reprezentanţi ai IMSP AMP din ţară.

Spre sfârşitul lunii iunie 2012, au fost elaborate în termeni de conţinut şi design, editate şi testate la nivel de AMP în rândul medicilor de familie 15 PCSMF. Aceste 15 PCSMF au fost aprobate şi avizate la toate nivelele conform cerinţelor metodologice, inclusiv aprobare finala in cadrul şedinţei Consiliului de Experţi din 28 iunie 2012. Ordinele MS cu privirea la aprobarea acestor 15 PCSMF au fost emise.

În perioada 18-21 septembrie 2012 a fost desfăşurată prima rundă de seminare de instruire, cuprinzând 4 sesiuni regionale, pe tematica managementului maladiilor în baza protocoalelor clinice pentru MF. Prima rundă a cuprins perioada 18 – 21 septembrie 2012, seminarele de instruire fiind desfăşurate în regiunile Chişinău, Bălţi, Cahul şi Comrat cu participarea specialiştilor de vaza din domeniile clinice relevante tematicii PCSMF, reprezentanţilor Ministerului Sănătăţii şi autorilor PC. Evenimentele de instruire au implicat un număr considerabil de reprezentanţi ai AMP, manageri de instituţii medicale şi medici de familie din ţară, în total 325 participanţi. Aceste cursuri de instruire vizau şi au fost oferite medicilor de familie axându-se pe managementul maladiilor în baza protocoalelor clinice standardizate.

Spre sfârşitul lunii noiembrie 2012, au fost elaborate în termeni de conţinut şi design, editate şi testate la nivel de AMP în rândul medicilor de familie 15 PCSMF. Aceste 15 PCSMF au fost aprobate şi avizate la toate nivelele conform cerinţelor metodologice, inclusiv aprobare finala in cadrul şedinţelor Consiliului de Experţi din 25 octombrie 2012 (3 PCSMF aprobate) și din 6 decembrie 2012 (12 PCSMF aprobate). Ordinele MS cu privirea la aprobarea acestor 15 PCSMF au fost emise (Anexele 1-15).

În perioada 11-14 decembrie 2012 a fost desfăşurată a doua rundă de seminare de instruire, cuprinzând 4 sesiuni regionale, pe tematica managementului maladiilor în baza protocoalelor clinice pentru MF. A doua rundă de seminare de instruire a cuprins perioada 11 – 14 decembrie 2012, seminarele de instruire fiind desfăşurate în regiunile Chişinău, Bălţi, Cahul şi Comrat cu participarea specialiştilor de vaza din



11

domeniile clinice relevante tematicii PCSMF, reprezentanţilor Ministerului Sănătăţii şi autorilor PC. Evenimentele de instruire au implicat un număr considerabil de reprezentanţi ai AMP, manageri de instituţii medicale şi medici de familie din ţară, în total 244 participanţi. Aceste cursuri de instruire vizau şi au fost oferite medicilor de familie axându-se pe managementul maladiilor în baza protocoalelor clinice standardizate. Protocoalele clinice standardizate propriu-zise, au fost elaborate în baza standardelor naţionale şi internaţionale în tratamentul pacienţilor la nivelul AMP. Aceste evenimente sunt o parte a procesului de implementare a protocoalelor, care vor fi urmate de alte 2 runde de instruiri regionale cu participarea medicilor de familie din ţară, conform elaborării şi aprobării protocoalelor clinice ulterioare de către Consiliul de Experţi al MS.

Corespunzător, pe parcursul a două etape de elaborare şi implementare a PCSMF au fost elaborate, testate, editate, aprobate la toate nivelurile, inclusiv prin Ordinul MS, implementate şi evaluate 30 PCSMF. Aceste 30 PCSMF sunt multiplicate color si laminate, conform cerinţelor expuse in termenii de referinţă şi contract.

Adiţional, 15 protocoale clinice au conţinutul elaborat şi sunt propuse spre examinare în baza unei scheme stabilite de revizuire în scopul pregătirii pentru următoarea etapa de elaborare şi implementare. Este necesar de a elucida faptul că şedinţele Consiliului de Experţi sunt organizate lunar. Protocoalele clinice elaborate în versiune de design sunt testate în rândul medicilor de familie care înaintează recomandări şi comentarii pentru schimbări ce ţin de perspectiva asistenţei medicale primare, concentrându-se în special, pe claritatea acestora şi evaluarea utilităţii PC ca instrument de lucru pentru echipa medicinii primare. Protocoalele clinice aprobate şi versiunile preliminare a celor elaborate sunt de asemenea disponibile pe paginile web ale Ministerului Sănătăţii şi a Proiectului pentru informare şi dezbateri publice, pentru a permite, celor ce nu au posibilitatea de a participa la şedinţe, să contribuie la elaborarea protocoalelor la această etapă www.ms.gov.md.

De asemenea, a demarat procesul de distribuire a protocoalelor clinice. A fost elaborată și aprobată lista de distribuire a PCSMF (Anexa 19). Toate protocoalele clinice elaborate şi aprobate în prima etapă de elaborare și implementare au fost publicate (color, laminate), fiecare protocol fiind multiplicat în 2000 exemplare, asamblate în seturi a câte 15, în total 30 000 bucăţi. Acestea sunt distribuite la nivel de institutții medicale din cadrul AMP confrom numărului medicilor de familie din instituție în vederea acoperirii tuturor medicilor de familie din ţară.

De asemenea, toate 15 PCSMF elaborate şi aprobate în a doua etapă sunt publicate (color, laminate), fiecare protocol fiind multiplicat în 2000 exemplare, sunt asamblate în seturi a câte 15, în total 30 000 bucăţi, în vederea acoperirii tuturor medicilor de familie din ţară.



12

3. SUMARUL ACTIVITĂŢILOR PLANIFICATE PÂN Ă LA SFÂRŞITUL CONSULTANTEI

Serviciile de consultanţă urmează sa deruleze pentru o perioada de 8 luni. Perioada următoare se va caracteriza prin procese de implementare, monitorizare și evaluare.

Se preconizează elaborarea şi aprobarea a cel puţin 30 PCSMF rămase conform subiectelor prioritare identificate. Protocoalele clinice elaborate şi formatate urmează a fi testate în rândul medicilor de familie, care vor oferi comentarii şi recomandări pentru schimbări, din perspectiva asistenţei medicale primare. În continuare, vor fi publicate şi diseminate numărul total de PCSMF. Procesul de distribuire a PC a demarat. Toate PC elaborate, aprobate şi publicate sunt asamblate în seturi, în număr total de 2000 seturi, în vederea distribuirii acestora tuturor medicilor de familie din ţară. Lista de distribuire este în curs de definitivare. Au fost deja distribuite, în mod oficial, ca anexă la Ordinele MS privind aprobarea şi implementarea în practică a PCSMF, copii alb-negru ale PC pentru AMP tuturor instituţiilor AMP din ţară. În plus, toţi medicii din AMP instruiţi au recepţionat şi vor recepţiona în cadrul sesiunilor de instruire desfăşurate la nivel regional, copii alb-negru a PCSMF.

În ceea ce privește utilizarea acestor PCSMF ca un instrument pentru îmbunătățirea calității, vor fi organizate seminare de instruire în toată Moldova pe măsura elaborării PCSMF. Obiectivul este ca medicii de familie și asistentele să se familiarizeze cu utilizarea, avantajele și limitările protocoalelor clinice în domeniul AMP.

Pe parcursul fiecărei etape de elaborare și implementare urmează a fi organizate şi desfăşurate seminare de instruire regionale pentru medicii de familie în vederea aplicării protocoalelor clinice în practica zi de zi şi managementului maladiilor în baza protocoalelor clinice. Urmează a fi organizate şi desfăşurate înca 2 runde de seminare de instruire, fiecare constând din a câte 4 seminare de instruire regionale, care vor viza zonele Chişinău, Cahul, Bălţi, Comrat.

La finele fiecărei etape de elaborare și implementare urmează sa fie efectuata evaluarea implementării PCSMF elaborate si implementate. Monitorizarea și evaluarea implementării PCSMF care va fi realizată va servi ca instrument pentru a evalua punerea in aplicare a protocoalelor clinice, gradul de utilizare, frecventa utilizării și satisfacţia prestatorilor de servicii medicale la nivel de AMP cu aceste produse, realizările de până acum și pentru a regiza proiectul și reforma AMP în direcția corectă.



13

4. ACTIVITĂŢILE ÎN PERIODA DE RAPORTARE

4.1. Managementul activit ăţilor

Pentru realizarea activităţilor în a doua etapă de elaborare şi implementare a 15 PCSMF, au fost efectuate un şir de întâlniri cu principalele părţi şi principalii parteneri din domeniu pentru elaborarea, testarea, aprobarea şi implementarea PCSMF, identificarea realizărilor atinse şi stabilirea colaborării cu toate părţile şi partenerii interesaţi de realizarea şi implementarea activităţilor din domeniu.

În activitatea cotidiană, consultantul a ţinut şedinţe cu reprezentanţii MS şi partenerii relevanţi:

� Suplimentar la şedinţe zilnice, au fost desfăşurate mai mult de 10 şedinţe cu reprezentanţii MS, în special reprezentanţii Direcţiei Asistență Medicală Primară, Serviciului performanţă şi calitate a serviciilor de sănătate, reprezentanţii Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „N. Testemitanu”, catedrelor relevante, a Colegiului Naţional de Medicină şi Farmacie, reprezentanţii Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, reprezentanţi ai IMSP din cadrul AMP, proiectului Servicii de Sănătate şi Asistenţă Socială, etc.

� Au fost instituite GA au fost instituite şi a fost organizate şi desfăşurate mai mult de 70 şedinţe în scopul elaborării, revizuirii si implementării celor 15 PCSMF.

Ordinele MS emise întru realizarea activităţilor de consultanţă vizează:

� Ordinele MS nr. 1186 - 1188 din 28 noiembrie 2012 și Ordinele MS nr. 1284 - 1289 din 20, nr. 1297 – 1300 din 21 decembrie, nr. 1311 – 1313 din 22 decembrie 2012 cu privire la aprobarea a 15 PCSMF (Anexele 1-15).

� Ordinul MS nr. 1232 din 5 decembrie 2012 cu privire la organizarea seminarelor de instruire regionale în baza protocoalelor clinice.

� Lista de distribuire a PCSMF la nivel de instituții din cadrul AMP, conform numărului de medici de familie, pe întreg teritoriul Republicii Moldova, aprobată de MS.

A doua etapă de elaborare şi implementare a PCSMF a constat în elaborarea a 15 PCSMF în termeni de conţinut şi design, testarea, editarea, aprobarea acestora la toate nivele, inclusiv prin emiterea ordinelor MS, publicarea, diseminarea şi evaluarea implementării acestora. Consultantul a reuşit să realizeze în timp util elaborarea conţinutului şi design-ul adecvat şi implementarea a 15 PCSMF.

Prima etapa de elaborare implementarea a 15 PCSMF a fost organizată după cum urmează:

• Organizarea şi desfăşurarea şedinţelor regulate cu grupurile de autori (GA) pentru elaborarea şi implementarea celor 15 PCSMF.

• Asigurarea sprijinului continuu membrilor GA implicaţi în procesul de elaborare şi implementare a PCSMF, precum şi procesul de monitorizare a elaborării PCSMF



14

• Convocarea şi operarea GA

• Facilitarea obţinerii şi evaluării dovezilor privind aspectele clinice pentru membrii GA şi direcţionarea sub-grupurilor de specialitate în procesul de căutare a informaţiei privind subiectele nominalizate

• Facilitarea revizuirii externe a PC şi versiunilor preliminare a acestora şi discuţiilor pe marginea schimbărilor necesare

• Prezentarea versiunii preliminare a PC pentru avizare externă

• Facilitarea discuţiilor şi feedback-ului asupra versiunilor preliminare a PC pentru AMP din partea partenerilor responsabili pentru asigurarea certificării conformităţii

• Ajustarea conţinutului PC şi a conţinutului formatat în conformitate cu recomandările şi editarea conţinutului formatat a PC pentru AMP


• Consideraţiuni ale reprezentanţilor MS şi opiniile partenerilor principali, deliberări şi atitudini privind elaborarea PC

• Prezentarea PC şi a tuturor documentelor solicitate pentru aprobare finală de către Consiliul de Experţi al MS






• Publicarea (color, laminate, fiecare protocol fiind multiplicat în 2000 exemplare, asamblate în seturi a câte 15, în total 30 000 bucăţi) și distribuirea a 15 PCSMF pentru problemele de sănătate prioritare elaborate și aprobate în cadrul rețelei de instituții AMP în întreaga țară în vederea acoperirii tuturor medicilor de familie din ţară).



15


Pentru îndeplinirea sarcinilor în ceea ce privește elaborarea și implementarea a 15 PCSMF, următoarele acțiuni au fost întreprinse de către Consultant:

• Coordonarea și oferirea suportului GA în elaborarea și implementarea a 15 PCSMF pentru problemele de sănătate prioritare întâlnite cel mai frecvent în practica medicului de familie.

• Organizarea, coordonarea și sprijinirea procesului de design și editare a celor 15 PCSMF elaborate ca conţinut ce vizează probleme prioritare de sănătate pentru AMP.

• Organizarea, coordonarea și oferirea suportului pentru testarea a 15 PCSMF elaborate ca conţinut și design ce vizează probleme prioritare de sănătate pentru AMP.

• Organizarea, coordonarea și oferirea suportului pentru avizarea și aprobarea a 15 PCSMF pentru problemele prioritare de sănătate cele mai frecvent întâlnite in practica medicului de familie, la toate nivelurile, inclusiv aprobare a Consiliului de Experţi ai MS exercitată prin emiterea Ordinelor Ministerului Sănătății pentru MF.

• Organizarea și coordonarea procesului de publicare și distribuire a 15 PCSMF elaborate și aprobate la toate nivelurile, în rețeaua de instituții AMP din întreaga tara.

• Organizarea și coordonarea procesului de implementare a 15 PCSMF pentru problemele de sănătate prioritare din AMP în cadrul întregii rețele de instituții AMP în întreaga țară (organizarea și desfăşurarea seminarelor de instruire regionale pentru medicii de familie în vederea aplicării practice a celor 15 PCSMF elaborate si aprobate la toate nivelele, inclusiv Ordinul MS).

• Organizarea și coordonarea procesului de evaluare a implementării la nivelul instituţiilor din cadrul AMP a celor 15 PCSMF elaborate și aprobate la toate nivelele, inclusiv Consiliul de Experţi al MS și Ordinul MS.

În vederea realizării obiectivelor pentru elaborarea 15 PCSMF, au fost fi întreprinse acţiunile următoare:

• Asigurarea suportului continuu membrilor grupurilor de autori implicaţi în procesul de elaborare a PC

• Monitorizarea progresului în elaborarea protocoalelor clinice

• Asigurarea suportului pentru membrii grupurilor de autori în orice problemă cu care sar putea confrunta la elaborarea unor protocoale specifice



16

• Direcţionarea subgrupurilor de specialitate în cercetarea informaţiei pentru tematicile nominalizate

• Revizuirea versiunilor preliminare a PCLL şi discutarea schimbărilor necesare

• Discutarea feedback-ului privind PCLL pentru MG obţinut de la partenerii responsabili pentru furnizarea certificării de conformitate

• Ajustarea conţinutului PCLL şi conţinutului formatat conform recomandărilor furnizate

• Editarea conţinutului PCLL pentru MG formatate

• Finalizarea versiunii preliminare a PCLL pentru MG şi prezentarea pentru certificarea conformităţii şi aprobare

• Reconvocarea grupului de elaborare a ghidurilor, dacă au fost sesizate omiteri semnificative sau sunt necesare ajustări

Luând în considerare volumul mare de lucru şi efortul depus, activităţile şi atenţia au fost centrate asupra valorii informaţiei iniţiale, revizuirii multiple a acestea, stabilirii recomandărilor pentru elaborarea, revizuirea şi ajustarea PCSMF confrom cerintelor necesare.

Activităţile de elaborare a conţinutului şi formatului corespunzător sunt desfăşurate conform perioadei planificate. Procesul de elaborare este organizat după cum urmează:

• Şedinţe regulate cu membrii grupurilor de autori în cadrul unor departamente specifice şi oficiul proiectului;

• Revizuirea literaturii:

o Literatura este identificată conform unei strategii de căutare explicite

o Selectate conform unor criterii de includere şi excludere definite

o Evaluată conform standardelor metodologice consistente.

• Depunerea primei versiuni a PCSMF pentru referinţă externă

• Reconvocarea grupului de elaborare a ghidului dacă au fost identificate omiteri semnificative sau sunt necesare ajustări

Totodată, elementele esenţiale de revizuire sistematică sunt urmate.

Metodologia de elaborare protocoalelor solicită ca protocoalele clinice elaborate să pretesteze protocoalele la nivel pilot înainte de publicare. S-a considerat mai potrivit ca testarea pilot să fie desfăşurată la nivel local ca parte a procesului de implementare locală, deoarece testarea viabilităţii implementării într-un mediu poate fi inaplicabil în alt mediu. Totodată, ca stimul pentru acest proces, consultantul a organizat şi desfăşurat sedinte regulate cu GA pentru a discuta realizările, progresul şi paşii ulteriori în cadrul procesului de elaborare a PCSMF. Acesta s-a desfăşurat în timpul procesului de elaborare a PCSMF şi astfel a permis GA şi partenerilor



17

principali posibilitatea de a prezenta rezultatele sale preliminare şi finale, concluziile şi întocmi recomandări unui public mai larg. Beneficiile acestor sedinte regulate cu GA sunt cu două faţete:

• GA au avut posibilitatea de a obţine feedback valoros şi sugestii pentru dovezi suplimentare pe care alţi autori şi parteneri implicati le-au luat în considerare sau interpretări alternative a dovezilor prezentate.

• Participanţii au avut posibilitatea de a contribui la şi influenţa forma protocolului final, generând un sentiment de proprietate asupra protocoalelor indiferent de limitele geografice sau disciplinare.

4.2. Realizările în compara ţie cu obiectivele trasate/rezultatele planificate

• Au fost organizate și desfăşurate întâlniri regulate cu membrii GA și a părților/partenerilor interesaţi și relevanţi pentru elaborarea a 15 PCSMF ce vizează probleme prioritare de sănătate cel mai frecvent întâlnite de către medicii de familie în practica clinica.

• Au fost elaborate 15 PCSMF pentru problemele prioritare de sănătate din AMP.

• Au fost elaborate în format de design și editate 15 PCSMF pentru problemele de sănătate cele mai importante din AMP.

• Au fost testate în rândul grupurilor - țintă 15 PCSMF pentru problemele prioritare de sănătate din AMP elaborate ca conţinut si design.

• Au fost avizate și aprobate la toate nivelele, inclusiv aprobare de către Consiliul de Experţi al MS exercitată prin Ordinele MS 15 PCSMF.

• A fost iniţiat procesul de implementare a 15 PCSMF pentru problemele de sănătate prioritare din AMP în cadrul întregii rețele de instituții AMP în întreaga țară prin organizarea și desfăşurarea seminarelor de instruire regionale pentru medicii de familie în vederea aplicării practice a celor 15 PCSMF elaborate si aprobate la toate nivelele, inclusiv Ordinul MS.

• Au fost realizate publicarea și distribuirea a 15 PCSMF pentru problemele de sănătate prioritare în cadrul întregii rețele de instituții AMP în întreaga țară

• A fost efectuată evaluarea cantitativa a implementării a celor 15 PCSMF elaborate și aprobate la toate nivelele, inclusiv Consiliul de Experţi al MS și Ordinul MS la nivelul instituţiilor din cadrul AMP.

Prezentul subcapitol descrie următoarele aspecte în contextul elaborării şi diseminării PC:

• Elaborarea Protocoalelor clinice standardizate a locului de lucru pentru MF

• Testarea Protocoalelor clinice standardizate a locului de lucru pentru MF

• Aprobarea Protocoalelor clinice standardizate a locului de lucru pentru MF



18

• Implementarea Protocoalelor clinice standardizate a locului de lucru pentru MF

• Diseminarea Protocoalelor clinice standardizate a locului de lucru pentru MF

4.2.1. Elaborarea a 15 PCSMF pentru problemele de s ănătate prioritare din AMP

În procesul de elaborare a protocoalelor clinice şi a ghidurilor pentru AMP a fost stabilit un consens între proiecte, beneficiar şi partenerii principali în domeniu şi acest fapt joacă un rol important în echilibrarea procedurii şi realizarea rezultatelor optime. Acest fapt atribuie o mai mare importanţă actualului proces de elaborare a protocoalelor clinice şi procesului de implementare din perspectivă

Pe parcursul şedinţelor şi discuţiilor cu reprezentanţii MS, alţi reprezentanţi ai partenerilor s-a stabilit un acord privind acţiunile comune pentru asigurarea susţinerii instituţiilor naţionale relevante şi elaborarea unui mecanism durabil pentru elaborarea, revizuirea, aprobarea şi implementarea protocoalelor clinice şi a ghidurilor pentru cele mai importante probleme de sănătate la nivel de AMP.

Ministerul Sănătăţii promovează activ utilizarea protocoalelor naţionale, instituţionale şi a locului de lucru şi un regim de monitorizare şi evaluare va a acestora. Grupurile pentru elaborarea protocoalelor au fost instituite la nivel instituţional şi se preconizează supravegherea şi reglementarea activităţii acestor grupuri pentru sporirea standardizării.

Toate activităţile pentru elaborarea protocoalelor clinice a locului de lucru sunt desfăşurate cu implicarea reprezentanţilor MS şi USMF “N.Testemitanu”. S-a decis de comun acord că ‘sentimentul de proprietate’ asupra protocoalelor de către lucrători va constitui un aspect important pentru Republica Moldova la fel ca şi în alte ţări. Medicii generalişti sunt de asemenea implicaţi în procesul de elaborare, testare, implementarea şi monitorizare a protocoalelor clinice şi a ghidurilor. Lucrul întreprins la elaborare şi monitorizare trebuie recunoscut ca Educaţie Medicală Continuă deoarece acest aspect este bazat pe instruire şi îmbunătăţirea cunoştinţelor medicilor privind progresele actuale în medicină. De asemenea, acest fapt va stimula, în Moldova, cercetările în medicină pe viitor. Este de înţeles faptul că Asociaţia Profesională Medicală din Moldova ar trebui să-şi asume responsabilitate pentru protocoalele din specialitatea proprie.

În vederea elaborării PCSMF şi consolidării capacităţilor în acest sens au fost stabilite grupurile de autori. În baza principiilor stabilite de MS pentru formularea PCSMF, specialiştii de frunte în domeniile clinice relevante în comun cu reprezentanţii din asistenţa medicală primară au elaborat protocoale clinice, implicând la necesitate, grupuri de medici relevanţi şi alţi prestatori de asistenţă medicală.

Elaborarea unui PCSMF se efectuează de către o echipă multidisciplinară (GA) în strânsă colaborare cu Ministerul Sănătății și toate părțile interesate relevante. Consultantul oferă suport tehnic GA pentru elaborarea, testarea, aprobarea și implementarea tuturor PCSMF incluse în lista de priorități.



19

Selectarea tematicilor pentru protocoalele clinice şi ghiduri s-a efectuat în baza poverii maladiei, existenţa variaţiei în practică şi potenţialul pentru îmbunătăţirea rezultatelor finale. La selectarea şi prioritizarea tematicilor pentru elaborarea protocoalelor clinice şi protocoalelor în AMP este necesar de luat în considerare următoarele:

1. Condiţiile în care un tratament eficient este demonstrat şi unde poate fi redusă mortalitatea şi morbiditatea.

2. Condiţiile frecvent întâlnite în rândul populaţiei şi contribuie la sporirea poverii maladiei în rândul populaţiei

3. Domeniile clinice prioritare pentru AMP în Moldova: actual acestea sunt afecţiunile coronariene şi ictus, cancer, etc. Obiectivele strategice ale sistemului sănătăţii din Moldova de asemenea vor fi luate în considerare. Acestea sunt îmbunătăţirea stării sănătăţii şi identificarea inegalităţilor, în special referitoare la copii şi tineri, dezvoltarea asistenţei medicale primare şi asistenţei comunitare, precum şi restructurarea serviciilor spitaliceşti.

4. Domeniile clinice incerte demonstrate de diversitatea variaţiei acestora în practică sau rezultate pe termen lung.

5. Necesitatea unui protocol, conform indicaţiilor reţelei de parteneri relevanţi.

6. Afecţiunile iatrogenice sau intervenţiile ce presupun riscuri semnificative.

Grupurile de autori (GA) au fost instituite cu scopul de a elabora şi implementa PCSMF în domeniile prioritare pentru AMP şi a fortifica capacităţile în acest sens. Au fost instituite 75 GA în corespundere cu domeniile prioritare identificate în care urmează să fie elaborate PCSMF (cardiologie, oncologie, etc).

Cele 75 GA au fost instituite în fiecare dintre domeniile selectate fiind prioritare pentru AMP, cum ar fi bolile cardiovasculare, cancer, etc. Rolul fiecărui GA constă în elaborarea PCSMF în conformitate cu subiecte selectate, sprijinind implementarea acestora şi colaborarea cu toţi partenerii relevanţi întru promovarea utilizării şi aplicării în practică a PCSMF. În baza principiilor stabilite împreună cu Ministerul Sănătăţii elaborarea şi implementarea PCSMF este realizată de către de către specialiştii principali domeniile prioritare în colaborare cu reprezentanţii AMP, inclusiv grupuri relevante de medici şi parteneri şi reprezentanţi ai grupurilor interesate. Fiecare GA este format din membri, reprezentanţi ai domeniilor profesionale de specialitate (de exemplu, cardiologie, oncologie, etc.) şi Catedra Medicină de familie a USMF "N. Testemiţanu "şi AMP, reprezentanţi ai IMSP AMP din ţară.

GA sunt formate din 3 - 4 membri selectaţi de MS, cel puţin unul din membri fiind specialist de înaltă calificare de profil (de ex. cardiologie, neurologie, etc.) şi 1 membru cu calificare în asistenţa medicală primară fiind de asemenea membri ai Asociaţiilor Profesionale Medicale, colaboratori ai Catedrei Medicină de Familie USMP „N. Testemitanu”, plus reprezentanţi ai grupului de lucru şi echipei de consultanţă. S-au desfăşurat şedinţe regulate cu GA pentru elaborarea a 15 PCSMF



20

din prima etapă. Adiţional se desfăşoară şedinţe cu şefii şi membrii GA şi cu reprezentanţii MS după un orar bine-stabilit în vederea elaborării conţinutului următoarelor 15 PCSMF conform planului de activităţi, continuării procesului de implementare şi urmăririo progresului realizat. Studiile au demonstrat că echilibrarea disciplinelor clinice în cadrul GA implicaţi în elaborare exercită o influenţă considerabilă asupra calităţii şi recomandărilor protocolului clinic.

Stabilirea unui GA multidisciplinar de elaborare a protocoalelor a asigurat următoarele:

• Toate grupurile relevante sunt reprezentate, profitând de cunoştinţele şi experienţa la toate etapele procesului de acordare a asistenţei medicale pacientului

• Toate dovezile ştiinţifice sunt localizate şi evaluate critic

• Problemele practice în utilizarea protocoalelor sunt identificate şi abordate

• Grupurile de parteneri percep protocoalele ca fiind credibile şi vor coopera în implementarea lor.

GA de specialitate examinează toate informaţia ştiinţifică şi abilităţile aplicate, le prioritizează aplicând un instrument de monitorizare şi evaluare a conformităţii şi prezintă lista de tematici prioritare pentru potenţialele protocoale clinice a locului de lucru pentru medicii de familie echipei proiectului Fortificarea AMP. Reprezentanţii GA şi consultantul efectuează monitorizarea conformităţii şi identifică măsura în care procesul de elaborare a PCSMF îndeplineşte criteriile stabilite, întreprinde o evaluare şirului de dovezi pe care se bazează PCSMF şi examinează dacă beneficiile preconizate a fi determinate de implementarea cu succes a recomandărilor protocoalelor depăşesc în valoare/compensează eforturile depuse pentru elaborarea acestora.

Membrii GA împreună cu consultantul determină direcţia generală a procesului de elaborare a protocoalelor clinice şi joacă un rol esenţial în formulare procesului de elaborare a protocoalelor clinice. De asemenea, ei sunt implicaţi activ în aspectele procesului de elaborare a protocoalelor clinice - în calitate de membri ai grupurilor de autori, sau în grupul editorial pentru protocoale specifice sau în calitate de preşedinţi sau membri ai grupurilor de elaborare a unor protocoale – şi toţi contribuie la selectarea şi prestarea informaţiei pentru elaborarea protocoalelor şi componenţa grupurilor pentru elaborarea protocoalelor.

La formarea unui GA , au fost luaţi în considerare factorii psihologici, inclusiv problemele în depăşirea aspectelor de ierarhie profesională care poate afecta procesul de lucru într-un grup mic. Durata de operare a fiecărui GA corespunde duratei procesului de elaborare a protocoalelor clinice a locului de lucru, cu întruniri în medie de o dată la 1-2 săptămâni, totodată, unele grupuri creează subgrupuri care se întrunesc mai frecvent. În pofida faptului că majoritatea sarcinilor ţin de procese continue, consecutivitatea activităţilor poate varia.

Grupurile pentru elaborarea PCSMF examinează, în limitele domeniului clinic al protocolului clinic, toate situaţiile pentru care ar exista necesitatea unor recomandări.



21

Chiar dacă tematica a fost predefinită, la prima şedinţă grupul este întrebat să confirme acordul lor asupra atât a conţinutului clinic al domeniilor PCSMF cât şi şirul de întrebări soluţionate în cadrul acestuia. Acest fapt asigură o viziune împărtăşită asupra scopurilor grupului între grup şi echipa de cercetare, şi împuterniceşte liderul de echipă să împiedice devierea de la sarcina determinată. Din punct de vedere practic, revizuirea dovezilor a fost iniţiată înainte de prima şedinţă. Totodată, GA are opţiunea de a extinde, restricţiona sau perfecţiona şirul de dovezi pentru elaborarea protocoalelor clinice.

Activităţile de elaborare a conţinutului şi formatului corespunzător sunt desfăşurate conform perioadei planificate. Procesul de elaborare este organizat după cum urmează:

• Şedinţe regulate cu membrii grupurilor de autori în cadrul unor departamente specifice şi oficiul proiectului;

• Revizuirea literaturii:

o Literatura este identificată conform unei strategii de căutare explicite

o Selectate conform unor criterii de includere şi excludere definite

o Evaluată conform standardelor metodologice consistente.

• Depunerea primei versiuni a PCSMF pentru referinţă externă

• Reconvocarea grupului de elaborare a ghidului dacă au fost identificate omiteri semnificative sau sunt necesare ajustări.

Totodată, elementele esenţiale de revizuire sistematică sunt urmate.

Conform opiniilor partenerilor interesați și a necesităților exprimate de reprezentanții AMP ", în suportul cărora vin și rezultatele evaluării cantitative desfășurate la finele primei etape de elaborare și implementare, există o necesitate stringentă de a îmbunătăți cunoștințele și competențele practice ale MF în domeniul managementului maladiilor la copii. În acest sens în scopul creării și implementării unor mecanisme eficiente pentru îmbunătățirea managementului maladiilor la copii au fost elaborate și implementate 15 PCSMF în domeniul pediatrie. Acestea vin în corespundere cu lista de domenii prioritare și probleme de sănătate cel mai frecvent întâlnite la nivelul MF identificate pentru care se elaborează și urmează a fi elaborate PCSMF.

Spre sfârşitul lunii noiembrie 2012, au fost elaborate ca conţinut si design 15 PCSMF, după cum urmează:

1. PCSMF “Gastrita la copil”.

2. PCSMF “Refluxul gastroesofagian la copil”.

3. PCSMF “Ulcerul gastric și/sau duodenal la copil”.

4. PCSMF “Glomerulonefrita acută la copil”.

5. PCSMF “Pielonefrita acută la copil”.

6. PCSMF “Pneumonii comunitare la copil”.



22

7. PCSMF “Bronșita cronică la copil”.

8. PCSMF “Bronșita acută obstructivă la copil”.

9. PCSMF “Miocardita acută virală la copil”.

10. PCSMF “Malformațiile congenitale de cord valvulare și vasculare obstructive, fără șunt asociat la copil”.

11. PCSMF “Vasculita hemoragică la copil”.

12. PCSMF “Anemia fierodeficitară la copil”.

13. PCSMF “Malabsorbția intestinală la copil”.

14. PCSMF “Rahitismul la copil”.

15. PCSMF “Icterul neonatal”.

Scopul acestor protocoale clinice este de a standardiza procedeele actului medical pentru a ajuta medicul în stabilirea unor decizii optime privind asistenţa medicală în situaţii clinice concrete. Astfel se pot obţine cele mai bune practici bazate pe dovezi şi pe datele literaturii ştiinţifice, practici acceptabile pe plan local, dar şi eficienţă din punct de vedere economic. Aceste protocoale clinice elaborate şi aprobate pot asigura că procesul de diagnosticare sau de tratament, sau de reabilitare etc. se va aplica în aceeaşi măsură, după un model deja prestabilit în diferite instituţii pe întreg teritoriul republicii, adică indiferent de este acesta un Centru al Medicilor de Familie urban sau un Centru de Sănătate rural.

Totodată, aceste protocoale clinice asigură identificarea şi aprobarea activităţii curente şi succesiunea consecutivă a acţiunilor şi procedurilor legate de maladiile date şi identifică situaţiile în care asistenţa medicală deviază de la modul prestabilit, fie întâmplător, fie intenţionat. Un Protocol clinic standardizat pentru medicii de familie conţine în sine următoarele:

• clasificarea conform CIM 10

• profilaxia primara, secundara, factorii de risc

• procedurile de diagnostic, atât profilactice (screening), cât şi clinice;

• procedurile de tratament;

• supravegherea şi monitorizarea stării pacientului;

• informaţii despre colaborarea cu ceilalţi actori din sistem (instituţii de diagnostic, tratament, reabilitare sau specialişti) şi procedurile de referire aprobate la nivel de sistem.

Adiţional la PCSMF menţionate mai sus, sunt în proces de elaborare ca conţinut următoarele 15 SWPPFD, fiind pregătite pentru etapa următoare de elaborare şi implementare. O parte din aceste 15 protocoale clinice sunt deja elaborate ca conţinut (varianta primara) şi sunt prezentate către revizuire tuturor autorilor şi partenerilor relevanţi şi interesaţi în vederea iniţierii discuţiilor pe marginea acestora şi obţinerii aprobărilor preliminare la diferite niveluri.



23

Timpul acordat elaborării unui protocol clinic variază foarte mult în dependenţă de aria tematicii abordate, volumul literaturii relevante evaluate critic, volumul feedback-ului obţinut în etapele consultative ale elaborării şi, cel mai important, limitările de timp ale membrilor grupurilor de elaborare. Toate protocoalele formatate sunt prezentate pentru discuţii, revizuiri şi editare în cadrul şedinţelor cu membrii GA. Zilnic, sunt organizate câte 2-3 şedinţe pentru elaborarea protocoalelor. Toate protocoalele clinice elaborate sunt revizuite în versiune preliminară atât de experţi-referenţi independenţi cât şi de reprezentanţi responsabili numiţi de către MS, care sunt solicitaţi să comenteze, în mod prioritar, asupra plenitudinii şi acurateţei interpretării bazei de dovezi, ce susţine recomandările indicate în PC.

Consultantul susţine preşedinţii şi membrii GA să identifice potenţialele bariere în lucrul de echipă, planificarea şi continuarea cu succes a elaborării PC. Astfel, consultantul exercită rolul de facilitator la şedinţele GA. La rândul lor, membrii antrenaţi în GA prezintă angajament deosebit faţă de activitatea în grup şi sarcinile ce ţin de elaborarea protocoalelor clinice, şi indică, în mod responsabil, aspectele ce le creează îngrijorare, întrebări sau dubii preşedintelui GA şi expertului Proiectului. Mulţi dintre membri GA sunt îngrijoraţi de faptul că competenţele sale de evaluare critică ar putea să nu fie suficiente pentru desfăşurarea unei revizuiri sistematice a literaturii. Pentru a aborda aceasta problemă, consultantul desfăşoară un şir de şedinţe comune cu diferiţi membri ai GA pentru un schimb de experienţă privind evaluarea critică la care toţi membrii sunt încurajaţi să participe. În plus, consultantul susţine GA pe parcursul procesului de elaborare. Consultantul oferă, cu regularitate, feedback privind metodologia de elaborare a PC şi de asemenea, asigură ca aspectele metodologice să fie corect aplicate şi ca procesul de elaborare însăşi să fie respectat în totalitate.

La elaborarea PCSMF pentru MG, membrii GA examinează tratamentele, medicamentele, intervenţiile şi tehnologiile, care, de asemenea, sunt subiectul revizuirii individuale cu autorităţile responsabile pentru aprobarea utilizării acestora în sistemul sănătăţii la nivel AMP. În acest sens, grupurile de autori şi consultantul ţin cont de revizuirile efectuate de partenerii principali relevanţi şi MS. Relaţiile strânse între MS şi alţi parteneri importanţi facilitează aceste procese. Scopul primordial îl constituie standarde înalte pentru asistenţa medicală prestată pacientului şi rezultate îmbunătăţite.

4.2.2. Design ul şi editarea a 15 PCSMF PCSMFFD pentru problemele de sănătate prioritare din AMP

Conform metodologiei existente de elaborare a protocoalelor clinice, toate cele 15 PCSMF elaborate ca conţinut au elaborate în versiune de design şi editate. Acestea sunt după cum urmează:

1. PCSMF “Gastrita la copil”.

2. PCSMF “Refluxul gastroesofagian la copil”.

3. PCSMF “Ulcerul gastric și/sau duodenal la copil”.

4. PCSMF “Glomerulonefrita acută la copil”.



24

5. PCSMF “Pielonefrita acută la copil”.

6. PCSMF “Pneumonii comunitare la copil”.

7. PCSMF “Bronșita cronică la copil”.

8. PCSMF “Bronșita acută obstructivă la copil”.

9. PCSMF “Miocardita acută virală la copil”.

10. PCSMF “Malformațiile congenitale de cord valvulare și vasculare obstructive, fără șunt asociat la copil”.

11. PCSMF “Vasculita hemoragică la copil”.

12. PCSMF “Anemia fierodeficitară la copil”.

13. PCSMF “Malabsorbția intestinală la copil”.

14. PCSMF “Rahitismul la copil”.

15. PCSMF “Icterul neonatal”.

Timpul necesar pentru a elabora design ul și a edita un protocol clinic variază în funcție de domeniul clinic de aplicare al subiectul în cauză, volumul de literatura de specialitate care urmează să fie evaluate critic, valoarea feedback-ului primit în timpul procesului de elaborare și consultativ, și, cel mai important, de disponibilitatea, inclusiv al timpului, al membrilor ai GA. Toate protocoalele elaborate ca continut si design sunt prezentate pentru discuţii, comentarii și editare în timpul reuniunilor cu membrii GA. În multe situații particulare, autorii prezintă feedback și comentarii, astfel solicitând ajustări privind conceputul și design ul PCSMF elaborat chiar și în timpul sau după aprobarea PCSMF la toate nivelurile.

4.2.3. Testarea a 15 PCSMF elaborate pentru problem ele de sănătate prioritare din AMP printre grupurile ţintă Metodologia de elaborare protocoalelor solicită ca protocoalele clinice elaborate să pretesteze protocoalele la nivel pilot înainte de publicare. S-a considerat mai potrivit ca testarea pilot să fie desfăşurată la nivel local ca parte a procesului de implementare locală, deoarece testarea viabilităţii implementării într-un mediu poate fi inaplicabil în alt mediu.

PC elaborate ca conţinut şi în versiune de design sunt testate în rândul MF, care oferă comentarii şi recomandări privind schimbări ce ţin de perspectiva asistenţei medicale primare, concentrându-se în special pe claritatea şi evaluarea utilităţii PC în calitate de instrument de lucru pentru echipa asistenţei medicale primare. Versiunea finală – formatată – este prezentată la, cel puţin, doi specialişti pentru a obţine comentarii din perspectiva utilizatorilor finali. În total, au fost organizate, în colaborare cu reprezentanţii CNMS, 23 sesiuni focus-grup pentru testarea PC în rândul FM. Şedinţele focus grup au fost organizate în cadrul a câtorva instituţii AMP – IMSP CMF Cimișlia, IMSP CMF Hîncești, IMSP AMT Botanica, IMSP CMF Fălești, IMSP CS Mărandeni etc. Toate recomandările obţinute de la participanţi (MF) în cadrul şedinţelor focus-grup au fost luate în considerare, în baza lor fiind efectuate modificările şi ajustările ulterioare.



25

Comentariile obţinute de la participanţii focus-grupurilor (MF şi manageri in sănătate) şi alţi oficiali sunt clasificate şi discutate minuţios cu preşedintele si membrii GA. A fost abordat fiecare punct şi la necesitate, orice schimbare la protocolul clinic notata a fost argumentata. În vederea minimizării riscului de eroare în procesul de elaborare a PC, ca un ultim şi final control al calităţii înainte de prezentare spre aprobare de către Consiliul de Experţi al MS, PC şi sumarul comentariilor de revizuire sunt examinate din nou de consultant, partenerii relevanţi nominalizaţi de MS şi membrii GA relevanţi protocoalelor clinice date pentru a se asigura că fiecare punct a fost abordat în mod adecvat. Fiecare membru al GA este solicitat să aprobe în mod oficial versiunea finală a PC pentru prezentare spre aprobare Consiliului de Experţi al MS (Anexa 18).

4.2.4. Aprobarea a 15 PCSMF elaborate pentru proble mele de s ănătate prioritare din AMP la toate nivelurile

Cele 15 PCSMF elaborate, testate și editate au fost supuse procedurii de aprobare care constă din patru etape. Prima etapa de aprobare a fost la niveleul societatii profesionale, urmata de avizarea din partea Catedrei Medicina de familie a USMF "N. Testemițanu ". Atunci când un AG înaintează un PCSMF pentru aprobare, este necesar să fie prezentat și discutat inițial de către medicii de familie. Un set de criterii bine definite au fost utilizate pentru a evalua dacă este sau nu este adecvat PCSMF pentru a fi aplicat în instituţiile AMP la nivelul medicului de familie. Dacă documentul propus a avut potențialul de a corespunde criteriilor înaintate, acesta a fost prezentat în continuare partenerilor relevanţi pentru avizare (Compania Națională de Asigurări în Medicină, Centrul Național de Sănătate Publică, etc.). Etapă următoare de aprobare a constat în prezentarea a 15 PCSMF însoţite de toate avizele necesare pentru aprobarea la nivel de Consiliu de Experți al MS. PCSMF au fost înaintate către Consiliul de Experţi al MS în set (15 PCSMF), însoțite de toate certificatele de conformitate la cerere, fiind prezentate și discutate în detaliu, cu aprobarea ulterioară a acestora. Etapa finală de aprobare a 15 PCSMF a constat în emiterea oficială a Ordinelor MS CSWPFD, cea ce a permis ulterior implementarea, publicarea ,și diseminarea a 15 PCSMF.

Până la începutul lunii decembrie 2012, 15 PCSMF au fost elaborate ca conţinut și design, editate și testate în rândul prestatorilor de servicii la nivel de AMP la toate nivelurile. Aceste 15 PCSMF au fost aprobate şi avizate la toate nivelurile conform cerinţelor metodologice, inclusiv aprobare finala in cadrul şedinţelor Consiliului de Experţi din 25 octombrie 2012 (3 PCSMF aprobate) și din 6 decembrie 2012 (12 PCSMF aprobate). Acestea sunt după cum urmează (Anexele 1-15):

1. Ordinul MS nr. 1186 din 28 noiembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Gastrita la copil” (Anexa 1).

2. Ordinul MS nr. 1187 din 28 noiembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Refluxul gastroesofagian la copil” (Anexa 2).

3. Ordinul MS nr. 1188 din 28 noiembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Ulcerul gastric și/sau duodenal la copil” (Anexa 3).



26

4. Ordinul MS nr. 1284 din 20 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Glomerulonefrita acută la copil” (Anexa 4).

5. Ordinul MS nr. 1286 din 20 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Pielonefrita acută la copil” (Anexa 5).

6. Ordinul MS nr. 1287 din 20 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Pneumonii comunitare la copil” (Anexa 6).

7. Ordinul MS nr. 1288 din 20 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Bronșita cronică la copil” (Anexa 7).

8. Ordinul MS nr. 1289 din 20 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Bronșita acută obstructivă la copil” (Anexa 8).

9. Ordinul MS nr. 1297 din 21 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Miocardita acută virală la copil” (Anexa 9).

10. Ordinul MS nr. 1298 din 21 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Malformațiile congenitale de cord valvulare și vasculare obstructive, fără șunt asociat la copil” (Anexa 10).

11. Ordinul MS nr. 1299 din 21 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Vasculita hemoragică la copil” (Anexa 11).

12. Ordinul MS nr. 1300 din 21 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Anemia fierodeficitară la copil” (Anexa 12).

13. Ordinul MS nr. 1311 din 22 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Malabsorbția intestinală la copil” (Anexa 13).

14. Ordinul MS nr. 1312 din 22 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Rahitismul la copil” (Anexa 14).

15. Ordinul MS nr. 1313 din 22 decembrie 2012 cu privire la aprobarea PCSMF “Icterul neonatal” (Anexa 15).

De menţionat că şedinţele consiliului de Experţi al MS au loc lunar, excepţie fiind perioada de vară.

Protocoalele clinice aprobate şi versiunile preliminare a celor elaborate sunt de asemenea disponibile pe pagina web (www.ms.gov.md) a Ministerului Sănătăţii pentru informare şi dezbateri publice, pentru a permite, celor ce nu au posibilitatea de a participa la şedinţele ce ţin de elaborarea PCSMF, să influenţeze elaborarea protocoalelor la această etapă.

4.2.5. Implementarea a 15 PCSMF elaborate pentru pr oblemele de s ănătate prioritare din AMP

Protocolul clinic este un instrument care are ca scop de a standardiza procedeele actului medical pentru a ajuta medicul în stabilirea unor decizii optime privind asistenţa medicală în situaţii clinice concrete. Astfel se pot obţine cele mai bune practici bazate pe dovezi şi pe datele literaturii ştiinţifice, practici acceptabile pe plan local, dar şi eficienţă din punct de vedere economic. Protocolul clinic asigură că procesul de diagnosticare sau de tratament, sau de reabilitare etc. se va aplica în



27

aceeaşi măsură, după un model deja prestabilit în diferite instituţii pe întreg teritoriul republicii, adică indiferent de este acesta un Centru al Medicilor de Familie urban sau un Centru de Sănătate rural. Totodată, un protocol clinic asigură identificarea şi aprobarea activităţii curente şi succesiunea consecutivă a acţiunilor şi procedurilor legate de maladia dată şi identifică situaţiile în care asistenţa medicală deviază de la modul prestabilit, fie întâmplător, fie intenţionat. În egală măsură protocoalele clinice răspund necesităţii ca medicul de familie să procedeze corect şi în acelaşi timp îl protejează în eventualitatea în care poate face greşeli.

Pentru a atinge aceste scopuri şi a obţine realizări în domeniu eficientizării asistentei medicale şi îmbunătăţirii calităţii serviciilor prestate este important nu numai de a elabora protocoale clinice în baza unei metodologii bine determinate, dar şi de a asigura implementarea acestor protocoale care conţin recomandări bazate pe dovezi.

Totodată, deseori există un gol între elaborarea protocoalelor clinice şi implementarea acestora în practică. La fel cum protocoalele clinice sunt utile la crearea unei punţi între cercetări şi practică, Consultantul la rând GL şi GA abordează şi implementează un şir de strategii care ar putea ajuta lucrătorii medicali şi serviciile de sănătate să creeze o punte între elaborarea protocoalelor şi implementarea acestora.

În mod evident, este necesar ca PCSMF elaborate şi aprobate să fie cât mai disponibile în vederea facilitării implementării în practică a acestora. Prin urmare, protocoalele clinice standardizate a locului de lucru pentru AMP elaborate, testate şi aprobate sunt distribuite în sistemul sănătăţii din ţară în cadrul reţelei de instituţii AMP. Procesul de distribuire a PC demarat. PC elaborate şi aprobate (versiune alb-negru) au fost distribuite prin două modalităţi – oficială, tuturor instituţiilor AMP din ţară ca anexe la Ordinele MS privind aprobare şi implementarea practică în activitatea de zi cu zi a PC şi prin intermediul evenimentelor de instruire la nivel regional în cadrul cărora medicii de familie au recepţionat versiuni alb-negru a PC.

La moment, 15 PCSMF elaborate, aprobate și implementate pe parcursul etapei a doua de elaborare și implementare sunt tipărite color şi laminate, asamblate în seturi, în total de 2000 seturi a câte 15 PCSMF fiecare, în vederea distribuirii acestora tuturor medicilor de familie din ţară. Lista de distribuire este aprobată. MS este responsabil de distribuirea mapelor tuturor medicilor de familie din Moldova. Distribuirea PCSMF către toate instituțiile AMP din Republica Moldova este organizată prin intermediul CNMS.

Cu toate acestea, doar distribuirea protocoalelor clinice tipărite s-a dovedit ineficace în realizarea schimbărilor în practică: PC par a fi mai eficace dacă acestea sunt diseminate prin intermediul unei intervenţii educaţionale şi implementate prin puncte de reper ce ţin direct de activitatea profesională.

Implementarea PCSMF a fost caracterizată prin două strategii: diseminare şi instruire/educare. Implementarea orientată pe strategia de instruire are ca scop încurajarea implementării protocoalelor în practica clinică: educaţia clinică şi instruirea. Instruirile privind managementul maladiilor în baza PCSMF axat pe prestator constituie metoda principală utilizată pentru implementarea PCSMF, care



28

ulterior, are un impact asupra asistenţei medicale prestate pacienţilor şi îmbunătăţeşte rezultatul final al stării sănătăţii acestora.

A doua rundă de seminare regionale de instruire pentru medicii de familie cu tematica „Managementul maladiilor în baza protocolarelor clinice” au fost organizate şi desfăşurate de către Consultant cu coordonarea Ministerului Sănătăţii. Seminarele de instruire au constituit atât o posibilitate de informare a participanţilor (MF) cât şi o posibilitate de dezvoltare a competenţelor lor în aplicarea practică a protocoalelor clinice. Având în vedere că evenimentele sunt organizate şi desfăşurate concomitent cu elaborarea altor protocoale clinice, acest fapt permite consultantului şi MS să prezinte produsele sale şi autorilor să facă concluzii şi să formuleze recomandări unei audienţe mai largi. Beneficiile evenimentelor sunt duble: pe de o parte, atât proiectul cât şi grupurile de autori obţin un feedback şi sugestii valoroase, pe de altă parte, participanţii au posibilitatea de a contribui şi influenţa formatul protocolului clinic final, acest fapt generând un sentiment de proprietate asupra protocolului, din perspectivă geografică şi disciplinară.

A doua rundă de seminare regionale de instruire pentru medicii de familie cu tematica „Managementul maladiilor în baza protocolarelor clinice” a constituit din 4 sesiuni regionale, fiecare tratând protocoalele clinice elaborate şi aprobate. Seminarele regionale de instruire au fost desfăşurate în perioada 11-14 decembrie 2012 la Chişinău, Cahul, Bălţi şi Comrat, respectiv la 11, 12, 13 şi 14 decembrie 2012. Aceste instruiri au fost dirijate de specialiştii MS şi autorii PCSMF, implicând un număr considerabil de manageri şi medicii de familie din AMP din întreaga ţară, în total 244 participanţi. În timpul seminarelor de instruire oferite medicilor de familie axate pe managementul maladiilor în baza protocoalelor clinice standardizate, au fost abordate şi prezentate standarde internaţionale şi naţionale de tratament a pacienţilor. Aceste evenimente fiind parte a procesului de implementare a protocoalelor clinice, vor fi urmate de încă 2 runde de instruiri regionale cu participarea medicilor de familie din ţară, în concordanţă cu procesul de elaborare şi aprobare a protocoalelor de către Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii.

A doua rundă de seminare regionale de instruire pentru medicii de familie s-a axat pe managementul a 15 maladii la copil cel mai frecvent întâlnite în practica medicului de familie, avînd ca baza protocoalele clinice care sunt axate pe oferirea informaţiei ce ţine de cele mai bune și eficiente instrumente bazate pe standarde internaţionale şi dovezi.

Primul seminar de instruire pentru medicii de familie axat pe managementul maladiilor în baza protocolarelor clinice a avut loc la Chişinău la 11 decembrie 2012 în incinta IMSP Institutul de Cercetări Științifice în Domeniul Ocrotirii Sănătății Mamei și Copilului. Seminarul de instruire a servit drept eveniment de lansare a procesului de implementare a 15 PCSMF axate pe managementul maladiilor la copil elaborate pe parcursul etapei a doua de elaborare și implementare, fiind urmat de alte 3 seminare de instruire regionale cu participarea medicilor de familie de pe întreg teritoriul ţarii.

Consultantul a organizat şi desfăşurat seminarele regionale de instruire, care au servit drept stimul pentru procesul de implementare a PCSMF. Aceste seminare au



29

servit drept oportunitate de informare a participanţilor/medicilor odată cu posibilitatea fortificării capacităţilor lor cit ţine managementul maladiilor şi aplicarea practica a protocolarelor clinice la nivel de AMP în practica de rutină. De asemenea, medicilor de familie li s-a oferit oportunitatea de a discuta toate momentele neclare, în cazul în care acestea au apărut, astfel având posibilitatea de a discuta atât aspectele teoretice cît şi cele practice în managementul maladiilor în practica clinică a medicului de familie.

Evenimentele de instruire au implicat un număr mare de medici de familie şi conducători ai centrelor de sănătate din ţară, în total 244 participanţi. În timpul cursurilor de instruire din runda a 2-a oferite medicilor de familie axate pe managementul maladiilor în baza protocoalelor clinice standardizate, au fost abordate şi prezentate standarde internaţionale şi naţionale de tratament a maladiilor la copil, cel mai frecvent întîlnite în practica medicului de familie. Aceste evenimente fiind parte a procesului de implementare a protocoalelor clinice cu participarea medicilor de familie din ţară, au fost desfăşurate în concordanţă cu procesul de elaborare şi aprobare a protocoalelor de către Ministerului Sănătăţii.

Specialiştii de vază în domeniu, membrii grupurilor de autori, s-au deplasat în teritoriu pentru a oferi instruiri de tip frontal, aplicând metode de predare interactive. Procesul de implementare a fost iniţiat şi monitorizat cu înregistrarea rezultatelor finale şi parametrilor calităţii de proces. Toate instituţiile din ţară au participat activ la procesul de implementare şi toate au beneficiat de PCSMF. A fost stabilită o echipă multidisciplinară locală la nivel de instituţie AMP.

Seminarele de instruire regionale pentru MF privind managementul maladiilor în baza protocoalelor clinice pot fi considerate ca o realizare crucială în procesul de implementare a protocoalelor. Chiar dacă, versiunile protocoalelor au fost furnizate reprezentanţilor sănătăţii publice şi unui număr de instituţii medicale la o etapă ulterioară, acest fapt a fost considerat mai curând o informare asupra conţinutului protocoalelor clinice decât pentru consultare.

Seminarele de instruire regionale pentru MF pot fi considerate drept instrument pentru sensibilizarea prestatorilor de servicii AMP privind experienţa internaţională – posibilităţi şi constrângeri – în domeniul implementării PCSMF pentru AMP şi ca un stimul pentru procesul de implementare a protocoalelor clinice.

Seminarele au fost dirijate de către autorii protocoalelor clinice, specialişti de vază din domeniile clinice reflectate in cele 15 PCSMF, implicând un număr impunător de parteneri şi cadre profesionale din domeniul şi alţi specialişti interesaţi de procesul de elaborare şi rezultatele finale ale PCSMF, inclusiv reprezentanţi ai AMP, din întreaga ţară. Promovarea seminarelor de instruire şi rezultatelor preliminare vizează acele grupuri profesionale care prezintă un interes înalt în tematica dată. Au fost întreprinse eforturi speciale pentru a asigura ca toate grupurile cu potenţial interes în subiect să fie reprezentate egal.

Seminarele de instruire au avut ca scop:

• Suportul în stabilirea unui parteneriat în elaborarea şi actualizarea standardelor, ghidurilor şi protocoalelor.



30

• Consolidarea capacităţilor naţionale în domeniul medicinii bazate pe dovezi şi elaborării/revizuirii standardelor /ghidurilor/protocoalelor în domeniul managementului maladiilor la copil.

• Facilitarea elaborării planurilor pentru revizuire/elaborare privind menţinerea /actualizarea şi implementarea standardelor /ghidurilor/protocoalelor principale în domeniul managementului maladiilor la copil.

• Planificarea implementării şi evaluarea pachetului de bază a intervenţiilor bazate pe dovezi în domeniul managementului maladiilor la copil.

Seminarul a mai vizat diseminarea metodologiei de elaborare a PC bazate pe dovezi şi adaptarea ghidurilor internaţionale pentru utilizare la nivel naţional/local. Ministerul Sănătăţii a nominalizat pentru participare la seminar experţi naţionali de specialitate şi cu un grad de experienţă în elaborarea, actualizarea şi utilizarea protocoalelor clinice şi a ghidurilor. Ca parte a implementării in cadrul componentei date, aceşti participanţi vor forma grupul-cheie de cadre profesionale care va îndeplini sarcina de elaborare /actualizare /utilizare a setului de bază a protocoalelor clinice şi ghidurilor la nivel naţional.

Activităţile seminarelor au demarat cu discuţii privind rolul protocoalelor în aplicarea celor mai adecvate strategii şi practici pentru sporirea calităţii asistenţei medicale în domeniul managementului maladiilor la copil. PCSMF elaborate adecvat sporesc probabilitatea ca cadrele profesionale şi factorii de decizie să aplice recomandările şi strategiile bazate pe cele mai bune dovezi disponibile şi să nu fie induşi în eroare de informaţie inexactă şi de cazuri particulare. Diferenţele şi similitudinile celor două tipuri de instrumente – atât ghidurile cât şi protocoalele au fost luate în considerare. Au fost subliniat faptul că necătând la faptul că recomandările incluse în protocoale intenţionează a dicta un curs exclusiv al managementului sau tratamentului maladiilor la copil, acestea oricum trebuie evaluate în baza necesităţilor individuale ale pacientului, resursele disponibile şi limitările specifice regiunii, instituţiei şi variaţiilor în grupurile de populaţie la nivel local.

Au fost evidenţiate în detaliu beneficiile utilizării PCSMF, precum sporirea calităţii asistenţei medicale, sporirea volumului de informaţie privind asistenţa medicală optimă, producând un sumar al rezultatelor cercetărilor, care va servi drept bază pentru activitatea didactică, educaţie şi pentru cooperare. De asemenea, au fost evidenţiate şi constrângerile PC: rezistenţa cadrelor profesionale, îngrijorările privind consecinţele juridice şi pierderea autonomiei clinice, aşteptări irealizabile, etc.

Eficacitatea implementării protocoalelor a fost, de asemenea, abordată: există multe exemple unde protocoalele MBD există, însă aceste documente au exercită un impact redus asupra practicii şi politicilor actuale şi nu sunt apte să sporească calitatea asistenţei. Problemele de implementare a PCSMF au fost considerate cele mai importante de majoritatea participanţilor. În partea doua a seminarelor a fost discutată importanţa dovezilor de calitate înaltă pentru elaborarea PC în practica medicală, abordarea evaluării calităţii dovezilor şi validitatea recomandărilor rezultante.

Participanţii au avut posibilitatea de aşi consolida competenţele în:



31

• Managementul maladiilor la copil în baza protocoalelor clinice;

• Metodele de selectare şi prioritizare a maladiilor, elaborarea recomandărilor bazate pe dovezi; adaptare a ghidurilor internaţionale/externe;

• Evaluarea critică a protocoalelor clinice în domeniul managementului maladiilor la copil;

• Implementarea recomandărilor PCSMF în domeniul managementului maladiilor la copil în practica clinică;

• Aplicarea şi impactul utilizării PCSMF în domeniul managementului maladiilor la copil în practică;

• Aspecte organizaţionale şi financiare ale elaborării şi implementării PCSMF.

Este necesar de evidenţiat faptul că în rezultatul acţiunilor întreprinse de către consultant în contextul elaborării şi implementării PC, se preconizează un şir de schimbări semnificative ce ţin de practica clinicii medicale şi unele din ele, precum implementarea auditului clinic, presupun implicaţii profunde pentru toate părţile, autori, factori de decizie, manageri în sănătate şi utilizatorii finali.

Implementarea PCSMF urmează a fi organizată de asemenea și prin intermediul Catedrei Medicina de Familie a USMF „N. Testemiţanu” in cadrul activităţilor EMC a medicilor de familie.

4.2.6. Diseminarea a 15 PCSMF elaborate pentru prob lemele de s ănătate prioritare din AMP

Tradiţionalele abordări pasive de diseminare a ghidurilor (publicarea lor în revistele profesionale) nu sunt suficiente pentru schimbare comportamentului clinic. Prin urmare, strategiile mai active de diseminare şi implementare prezintă o probabilitate mai mare pentru determinarea schimbărilor în practică. Întru maximizarea beneficilor protocoalelor clinice în instituţiile AMP, implementarea acestora va fi percepută ca o acţiune cooperantă între clinicieni, consumatori şi prestatori, fapt ce necesită experienţă în elaborarea, implementarea şi diseminarea protocoalelor clinice.

Cu siguranţă, protocoalele clinice pentru medicul de familie vor fi puse la dispoziţia cadrelor profesionale cât de mult posibil pentru a facilita implementarea lor în practica clinică. Prin urmare, PCSMF elaborate, testate şi aprobate au fost distribuite în întreg sistemul de sănătate al Republicii Moldova în reţeaua instituţiilor AMP prin două căi – (1) oficială, tuturor instituţiilor AMP din ţară ca anexe la ordinele Ministerului Sănătăţii privind aprobarea finală a protocoalelor clinice şi aplicarea practică a acestora în activitatea cotidiană şi (2) la evenimentele de instruire, medicii de familie au recepţionat copii alb-negru. Totodată, distribuirea singulară a protocoalelor tipărite s-a dovedit a fi ineficientă în realizarea schimbărilor în practică: protocoalele clinice s-au dovedit a fi mai eficiente dacă sunt diseminate prin intermediul unei intervenţii educaţionale active, şi implementate prin rapeluri specifice pacientului ce ţin direct de activitatea profesională.

Protocoalele clinice devin parte a actualei practici, tot mai frecvent, şi vor deveni o practică comună în viitorul apropiat. Este necesar de acorda atenţie deosebită atât



32

maximizării validităţii protocoalelor clinice, cât şi asigurării utilizării acestora în practica clinică.

Toate protocoalele clinice elaborate şi aprobate în prima etapă de elaborare și implementare au fost publicate (color, laminate), fiecare protocol fiind multiplicat în 2000 exemplare, asamblate în seturi a câte 15, în total 30 000 bucăţi. Acestea sunt distribuite la nivel de institutții medicale din cadrul AMP conform numărului medicilor de familie din instituție în vederea acoperirii tuturor medicilor de familie din ţară.

De asemenea, toate 15 PCSMF elaborate şi aprobate în a doua etapă sunt publicate (color, laminate), fiecare protocol fiind multiplicat în 2000 exemplare, sunt asamblate în seturi a câte 15, în total 30 000 bucăţi, în vederea acoperirii tuturor medicilor de familie din ţară.

Procesul de distribuire a PCSMF a demarat. PCSMF elaborate şi aprobate (versiune alb-negru) au fost distribuite prin două modalităţi – oficială, tuturor instituţiilor AMP din ţară ca anexe la Ordinele MS privind aprobare şi implementarea practică în activitatea de zi cu zi a PCSMF şi prin intermediul evenimentelor de instruire la nivel regional în cadrul cărora medicii de familie au recepţionat versiuni alb-negru a PCSMF.

Lista de distribuire este aprobată. MS este responsabil de distribuirea mapelor tuturor medicilor de familie din Moldova. Distribuirea PCSMF către toate instituțiile AMP din Republica Moldova este organizată prin intermediul CNMS.

4.2.7. Monitorizarea şi evaluarea procesului de implementare a 15 PCSMF elaborate si aprobate

În baza termenilor de referinţă şi contractului, se prevede că consultantul va sprijini și coordona următoarele:

� Monitorizarea şi evaluarea a 15 PCSMF elaborate şi aprobate prin Ordinele MS.

� Evaluarea rezultatelor de implementare a 15 PCSMF elaborate și aprobate prin Ordinele MS la nivel de AMP prin metode de cercetare cantitative sau calitative, pe baza unor indicatori de impact, propuse de către consultant.

Monitorizarea punerii în aplicare a PCSMF este una dintre responsabilitățile care este planificată să fie efectuate în comun de către Consultant şi MS. Progresul este evaluat prin audit şi evaluarea periodică cu feedback către echipă. Ajustări ale planului de evaluare pot fi necesare în funcție de dificultățile sau obstacolele care pot surveni în timpul procesului de implementare. Este întotdeauna important a fi remarcate succesele şi paşii intreprinşi pentru realizarea scopului de a îmbunătăți calitatea serviciilor prestate pacientului.

În acest context, consultantul a sprijinit și coordonat evaluarea cantitativă a punerii în aplicare a 15 PCSMF elaborate și aprobate în baza Ordinului MS.

În Moldova se cunoaşte puţin despre protocoalele clinice şi despre atitudinea şi comportamentul medicului generalist faţă de protocoalele clinice. A fost realizat un



33

studiu pentru a investiga acest domeniu sub-cercetat şi a fost elaborat un raport de evaluare (Anexa 17).

Un studiu-pilot cantitativ a fost realizat în scopul de a monitoriza şi evalua implementarea a 15 PCSMF elaborate și aprobate în baza Ordinului MS. Cele 15 PCSMF au fost elaborate, aprobate, diseminate și implementate pentru a ajuta furnizorii de servicii medicale de a lua decizii clinice, a reduce variațiile nejustificate, precum și asigurarea și îmbunătățirea calitatea serviciilor medicale prestate. PCSMF pot servi ca un mijloc de consolidare a AMP în Republica Moldova.

În vederea analizării golului stabilit între protocoalele clinice şi practica actuală, Consultantul a organizat şi desfăşurat un studiu pilot cantitativ în rândul medicilor de familie în baza unui chestionar elaborat şi testat într-un şir de instituţii AMP din ţară. Evaluarea cantitativă a implementării PCSMF a fost realizată pentru furnizarea de dovezi valoroase pentru multe dintre standardele naţionale elaborate și monitorizate de către MS. Această abordare comună pentru a produce PCSMF bazate pe dovezi care conţin seturi de date naţionale, care la rândul lor sunt utilizate pentru a stabili standarde clinice, care sunt verificate, ar trebui să îmbunătăţească calitatea serviciilor prestate la nivel de instituţii AMP.

A fost distribuit un chestionar privind protocoalele clinice la 224 de medici generalişti. Chestionarul a constat din formulări de atitudine şi întrebări deschise privind protocoalele clinice cât şi studierea caracteristicilor şi comportamentului respondenţilor.

Din 224 de medici generalişti 203 au completat chestionarele (90%). Mulţi respondenţi (72%) au comunicat că au fost implicaţi în scrierea protocoalelor clinice instituţionale. Câţiva respondenţi au raportat că au participat în cadrul auditului clinic. Respondenţii, în general, erau în favoarea protocoalelor clinice, cu punctajele medii ale răspunsurilor indicând o atitudine pozitivă faţă de protocoale clinice în 4 din 6 afirmaţii, o atitudine negativă în una şi în una - echivoc. Majoritatea respondenţilor au considerat că protocoalele clinice erau eficace în îmbunătăţirea îngrijirii pacienţilor (79%). O minoritate substanţială (peste un sfert) din medicii generalişti erau îngrijoraţi că protocoalele clinice ar putea fi utilizate pentru stabilirea plăţilor în funcţie de performanţă, sau că acestea ar putea duce la o libertate clinică redusă sau stagnarea inovaţiei. De asemenea a existat o îngrijorare că protocoale clinice ar trebui să fie valabile din punct de ştiinţific.

Acest studiu sugerează că atitudinea pozitivă a medicilor generalişti sprijină procesul de dezvoltare, implementare şi evaluare a protocoalelor clinice în AMP. Întrebarea cu privire la faptul dacă includerea protocoalelor clinice în auditul clinic reprezintă un mijloc eficace de a disemina sistematic protocoalele clinice bazate pe cercetare justifică studierea ulterioară. Mulţi medici generalişti din instituţiile AMP de pe tot teritoriul R. Moldova au participat la producerea protocoalelor clinice instituţionale. Acest lucru este susţinut pe larg de atitudinile pozitive referitor la eficacitatea şi beneficiile protocoalelor clinice.

În baza rezultatelor studiului, majoritatea medicilor susţin implementarea în practică a protocoalelor clinice, afirmând utilitatea, caracterul educaţional şi impactul acestora în îmbunătăţirea calităţii asistenţei medicale. Totodată, această atitudine pozitivă nu



34

transpune automat schimbările în practica cotidiană. Aceste date pot fi utilizate la formularea unor strategii de intervenţie pentru a diminua barierele şi facilita implementarea protocoalelor clinice.

În acelaşi timp, studiul arată că nici o metodă de implementare a PCSMF aplicată nu este eficientă în toate instituţiile şi în toate circumstanţele. Totodată, rezultatele studiului confirmă faptul că implicarea medicilor de AMP în procesul de elaborare a PCSMF determină intensificarea utilizării acestora în practica de zi cu zi.

În plus, formatul PCSMF influenţează foarte mult atitudinea cadrelor profesionale faţă de acestea, prin urmare, s-a acordat atenţie deosebită elaborării unui format lizibil şi atractiv. Având în vedere faptul că elaborarea protocoalelor clinice este costisitoare, solicitantă din punct de vedere al timpului şi competenţelor, PCSMF elaborate centralizat oferă o probabilitate mare în a facilita concentrarea resurselor pentru un rezultat final comprehensiv şi demn de încredere.

Studiu a demonstrat faptul că odată implementate, PCSMF bazate pe dovezi prezintă un potenţial înalt în îmbunătăţire a calităţii serviciilor medicale şi medicii de familie susţin PCSMF.

Sunt necesare studii ulterioare pentru identificarea strategiilor mai semnificative, relevante şi cu o probabilitate mai mare în a determina un impact asupra implementării PCSMF în cadrul instituţiilor AMP din Moldova.

În baza termenilor de referinţă şi contractului, se prevede că consultantul va sprijini și coordona evaluarea rezultatelor de implementare a 15 PCSMF elaborate și aprobate prin Ordinele MS la nivel de AMP prin metode de cercetare cantitative sau calitative, pe baza unor indicatori de impact, propuse de către consultant.

Este necesar de a sublinia faptul că evaluarea calitativă a rezultatelor de implementare, la etapa dată nu este posibil să se efectueze din mai multe motive. Primul motiv se datorează faptului că perioada de implementare a celor 15 PCSMF a fost foarte scurtă. E necesar de a menţiona că la această etapă au fost elaborate, aprobate și puse în aplicare 15 PCSMFFD, perioada de implementare fiind aproximativ o lună. Conform metodologiei existente și a practicilor internaționale, evaluarea calitativa a implementării unui PC se poate baza pe indicatori rezultativi care pot fi identificaţi în cadrul auditului cartelelor medicale ale pacienţilor. Ar putea fi cazul ca pe parcursul acestei perioade de implementare cu durata de o lună, prea puţini medici de familie să se fi confruntat cu cazuri clinice care le reflectă cele 15 PCSMF elaborate și aprobate. De exemplu, probabilitatea că un medic generalist ar fi gestionat un caz de ulcer gastric în baza PCSMF elaborat în această perioadă de o lună este redusă, astfel făcând foarte dificilă analiza calitativă a fişelor pacienţilor cu maladii expuse în cele 15 PCSMF elaborate si aprobate. Deci, la aceasta etapă nu ar fi posibil să se efectueze o evaluare calitativă bazata pe indicatori rezultativi identificaţi la verificarea cartelelor medicale. În consecinţă, după o perioadă mai lungă de implementare acest lucru ar fi posibil să fie efectuat mai eficient şi cu rezultatele aşteptate.

Al doilea motiv care vine să demonstreze imposibilitate efectuării evaluării calitative a implementării celor 15 PCSMF la această etapa tine de faptul că în această perioadă



35

scurtă de timp nu este posibil de a obţine indicatori rezultativi, cum ar fi îmbunătăţirea calităţii asistenţei medicale, a stării de sănătate si satisfacţiei pacienţilor, etc.

Având în vedere cele menţionate mai sus, în scopul de a analiza prezenţa diferenţelor dintre prevederile celor 15 PCSMF si practica clinică actuală la nivel de AMP, pe baza celor mai bune practici internaţionale și naţionale, consultantul propune de a efectua un studiu calitativ derivat din un audit al cartelelor medicale după elaborarea, aprobarea și punerea în aplicare a toţi cei 60 PCSMFFD.

Permiterea mai mult timp pentru a medicilor de familie de a întâlni cazuri particulare legate de PCSMF elaborat, aprobat și pus în aplicare în practica clinica de rutina lor va oferi consultantului posibilitatea de a efectua o evaluare calitativă și eficientă a punerii în aplicare PCSMFFD. Acest lucru, împreună cu o cercetare cantitativă, va face parte din evaluarea finală a punerii în aplicare PCSMFFD. Aceste date ar putea fi folosite pentru a proiecta strategii de intervenţie pentru a reduce barierele și de a facilita punerea în aplicare a protocoalelor clinice.

Cu toate acestea, studiile cantitative, bazate pe chestionare, elaborate și testate ce vizează atitudinile, comportamentul și practicile medicilor de familie cu privire la protocoalele clinice și implementarea acestora în practica clinică la nivel de AMP vor fi efectuate în cadrul fiecărei din cele patru etape de elaborare și implementarea a PCSMF, in corespundere cu termenii de referinţă și prevederile contractului.

4.3. Devieri de la planul original

4.3.1. Aspecte de management

Fără devieri.

4.3.2. Elaborarea și implementarea PCSMF

Fără devieri.

Activitatea de consultanţă a fost pe deplin funcţională timp de 11 luni, astfel cum se prevede în contract. A fost o probabilitate de întârziere a implementării celor 15 PCSMF ce se explică prin cîteva motive.

Principalele provocări pentru elaborarea și implementarea în timp util a 15 PCSMF este atribuită dificultăților survenite în managementul și coordonarea elaborării și implementării PCSMF din cauza lipsei de conlucrare și consens între autori în cadrul anumitor GL. Responsabilitatea redusă a unor autori, prezența divergenţilor, mai mult de ordin personal decît profesional, de conținut sau conceptual au tergiversat procesul de elaborare și implementare a acestor 15 PCSMF ce țin de managementul maladiilor la copil cel mai frecvent întâlnite în prcatica clinică a medicului de familie.

Astfel, a doua etapa de elaborare și implementare a 15 PCSMF care reflectă managementul maladiilor la copil cel mai frecvent întîlnite în practica medicului de familie poate fi caracterizată ca una forate dificilă din punct de vedere a coordonării și managementului de proces, necesitînd eforturi considerabile din partea Consultantului și reprezentanților MS în încercările de a soluționa dezacordurile și a stabili conlucrare, bazate pe lucru în echipă între autori în cadrul GA. Aceasta a



36

necesitat timp suplimentar și aplicarea eforturilor adiționale în vederea stabilirii un consens, mai mult ca formă și mai puțin ca conținut, între autori în cadrul GA în scopul atingerii obiectivelor trasate ce țin de elaborarea și punerea în aplicare cu succes a celor 15 PCSMF din domeniul managementului maladiilor la copil.

O alta provocare pentru desfășurarea cu succes a etapei a doua de elaborare și implementare a 15 PCSMF care reflectă managementul maladiilor la copil cel mai frecvent întâlnite în practica clinică a medicului de familie a fost determinată de reticența unor autori a PCSMF de a participa la seminarele regionale de instruire. Conform metodologiei existente de elaborare și implementare a PCSMF, cele mai bune rezultate pentru aplicarea eficientă în practică a protocoalelor clinice sunt realizate atunci când seminarele de instruire sunt prestate de către autorii protocolarelor clinice. Astfel, în timpul seminarelor de instruire medicii de familie au posibilitatea sa adreseze autorilor întrebări și, ca rezultat, să fie elucidate toate momentele neclare care țin de aplicarea în practică a acestor protocoale clinice. Consultantul, împreună cu reprezentanții MS au trebuit să întreprindă eforturi pentru a implica anumiți autori în desfășurarea seminarelor de instruire regionale. Aceşti autori urmau sa presteze seminarele de instruire regionale cu privire la managementul maladiilor în baza protocolarelor clinice în domeniul pediatrie, astfel facilitînd implementarea ulterioară a cestor protocoale.

Alt obstacol care necesită a fi menționat se datorează faptului că în perioada 11-14 decembrie 2012 de desfășurare a seminarelor de instruire s-a caracterizat prin condiții meteo extrem de nefavorabile. Astfel, seminarele regionale planificate pentru 362 participanți au întrunit 244, motivul principal al neprezentării unui număr de medicii de familie fiind condițiile meteo extreme și traficul rutier oprit în unele regiuni ale tării.

De menţionat, însă, că activităţile de consultanţă au derulat cantitativ și calitativ mai intens în scopul de a compensa iniţierea aparent întârziată de implementare a celor 15 PCSMF.

4.3.3. Monitorizarea şi evaluarea procesului de implementare a 15 PCSMF elaborate si aprobate Deviere.

În baza termenilor de referinţă şi contractului, se prevede că consultantul va sprijini și coordona următoarele:

� Monitorizarea şi evaluarea a 15 PCSMF elaborate şi aprobate prin Ordinele MS.

� Evaluarea rezultatelor de implementare a 15 PCSMF elaborate și aprobate prin Ordinele MS la nivel de AMP prin metode de cercetare cantitative sau calitative, pe baza unor indicatori de impact, propuse de către consultant.

Cu scopul monitorizării şi evaluării a 15 PCSMF elaborate şi aprobate prin Ordinele MS, consultantul a organizat şi desfăşurat un studiu pilot cantitativ în rândul medicilor de familie în baza unui chestionar elaborat şi testat într-un şir de instituţii AMP din ţară.



37

În baza termenilor de referinţă şi contractului, se prevede că consultantul va sprijini și coordona evaluarea rezultatelor de implementare a 15 PCSMF elaborate și aprobate prin Ordinele MS la nivel de AMP prin metode de cercetare cantitative sau calitative, pe baza unor indicatori de impact, propuse de către consultant.

Este necesar de a sublinia faptul că evaluarea calitativă a rezultatelor de implementare, la etapa dată nu este posibil să se efectueze din mai multe motive. Primul motiv se datorează faptului că perioada de implementare a celor 15 PCSMF a fost foarte scurtă. E necesar de a menţiona că la această etapă au fost elaborate, aprobate și puse în aplicare 15 PCSMFFD, perioada de implementare fiind aproximativ o lună. Conform metodologiei existente și a practicilor internaționale, evaluarea calitativa a implementării unui PC se poate baza pe indicatori rezultativi care pot fi identificaţi în cadrul auditului cartelelor medicale ale pacienţilor. Ar putea fi cazul ca pe parcursul acestei perioade de implementare cu durata de o lună, prea puţini medici de familie să se fi confruntat cu cazuri clinice care le reflectă cele 15 PCSMF elaborate și aprobate. De exemplu, probabilitatea că un medic generalist ar fi gestionat un caz de ulcer gastric la copil în baza PCSMF corespunzător în această perioadă de o lună este foarte scăzută, astfel făcând foarte dificilă analiza calitativă a fişelor pacienţilor cu maladii expuse în cele 15 PCSMF elaborate si aprobate. Deci, la aceasta etapă nu ar fi posibil să se efectueze o evaluare calitativă bazata pe indicatori rezultativi identificaţi la verificarea cartelelor medicale. În consecinţă, după o perioadă mai lungă de implementare acest lucru ar fi posibil să fie efectuate mai eficient şi cu rezultatele aşteptate.

Al doilea motiv care vine să demonstreze imposibilitate efectuării evaluării calitative a implementării celor 15 PCSMF la această etapa tine de faptul că în această perioadă scurtă de timp nu este posibil de a obţine indicatori rezultativi, cum ar fi îmbunătăţirea calităţii asistenţei medicale, a stării de sănătate si satisfacţiei pacienţilor, etc.

Având în vedere cele menţionate mai sus, în scopul de a analiza prezenţa diferenţelor dintre prevederile celor 15 PCSMF si practica clinică actuală la nivel de AMP, pe baza celor mai bune practici internaţionale și naţionale, consultantul propune de a efectua un studiu calitativ derivat din un audit al cartelelor medicale după elaborarea, aprobarea și punerea în aplicare a toţi cei 60 PCSMFFD.

Alocarea unei perioade mai îndelungate de timp medicilor de familie de a gestiona și soluționa maladii descrise în 15 PCSMF cazuri particulare legate de PCSMF elaborat, aprobat și pus în aplicare în practica clinica de rutina lor va oferi consultantului posibilitatea de a efectua o evaluare calitativă și eficientă a punerii în aplicare PCSMFFD. Acest lucru, împreună cu o cercetare cantitativă, va face parte din evaluarea finală a punerii în aplicare PCSMFFD. Aceste date ar putea fi folosite pentru a proiecta strategii de intervenţie pentru a reduce barierele și de a facilita punerea în aplicare a protocoalelor clinice.

Cu toate acestea, studiile cantitative, bazate pe chestionare, elaborate și testate ce vizează atitudinile, comportamentul și practicile medicilor de familie cu privire la protocoalele clinice și implementarea acestora în practica clinică la nivel de AMP vor



38

fi efectuate în cadrul fiecărei din cele patru etape de elaborare și implementarea a PCSMF, in corespundere cu termenii de referinţă și prevederile contractului.



39

5. PLANIFICAREA PENTRU PERIODA URM ĂTOARE DE RAPORTARE

5.1. Planul de activit ăți pentru urm ătoarea perioad ă de raportare

Consultantul va continua să gestioneze punerea în aplicare a activităților legate de elaborarea și implementarea a 15 PCSMF.

Etapa a treia de elaborare şi implementare a PCSMF va consta în elaborarea a 15 PCSMF în termeni de conţinut şi design, testarea, editarea, aprobarea acestora la toate nivele, inclusiv prin emiterea ordinelor MS, publicarea, diseminarea şi evaluarea implementării acestora.

Consultantul, împreună cu autorii PCSMF vor avea obligaţia să fie transparenţi cu privire la metodele pe care le folosesc pentru a elabora aceste documente. O abordare eficienta faţă de elaborarea PCSMF este de a permite utilizatorilor să fie familiarizaţi cu modul de elaborare și documentele elaborate. Acest lucru va insufla încredere că erorile ce ţin de elaborarea PCSMF au fost analizate și abordate în mod adecvat, și că recomandările sunt valabile pe plan intern și extern, precum și fezabile pentru practica clinică.

A treia etapă de elaborare și implementare a PCSMF va fi organizată în conformitate cu următoarele prevederi:

• Organizarea și desfășurarea întâlnirilor regulate cu membrii grupurilor de autori și departamentele relevante / părțile interesate.

• Asigurarea sprijinului continuu membrilor GA implicaţi în procesul de elaborare a PC şi procesul de monitorizare a elaborării PC.

• Convocarea şi operarea GA.

• Facilitarea obţinerii şi evaluării dovezilor privind aspectele clinice pentru membrii GA şi direcţionarea sub-grupurilor de specialitate în procesul de căutare a informaţiei privind subiectele nominalizate.

• Facilitarea revizuirii externe a PC şi versiunilor preliminare a acestora şi discuţiilor pe marginea schimbărilor necesare.

• Prezentarea versiunii preliminare a PC pentru avizare externă.

• Facilitarea discuţiilor şi feedback-ului asupra versiunilor preliminare a PCSMF pentru AMP din partea partenerilor responsabili pentru asigurarea certificării conformităţii.

• Ajustarea conţinutului PCSMF şi a conţinutului formatat în conformitate cu recomandările şi editarea conţinutului formatat a PCSMF pentru AMP.




40

• Consideraţiuni ale reprezentanţilor MS şi opiniile partenerilor principali, deliberări şi atitudini privind elaborarea PCSMF.

• Prezentarea PCSMF şi a tuturor documentelor solicitate pentru aprobare finală de către Consiliul de Experţi al MS




• Publicarea și distribuirea a 15 PCSMF pentru problemele de sănătate prioritare elaborate și aprobate în cadrul întregii rețele de instituții AMP în întreaga țară.




Rezultatele scontate pentru a doua etap ă de elaborare şi implementare a PCSMF:

• Organizarea și desfăşurarea întâlnirilor regulate cu membrii GA și a părților/partenerilor interesaţi și relevanţi pentru elaborarea a cel puţin 15 PCSMF.

• Elaborarea a cel puțin 15 PCSMF pentru problemele prioritare de sănătate din AMP.

• Testarea a cel puțin 15 PCSMF pentru problemele prioritare de sănătate din AMP în rândul grupurilor - țintă și aprobarea lor la toate nivelele, inclusiv Consiliul de Experţi al MS și exercitată prin Ordinul MS.

• Cel puțin 15 PCSMF pentru problemele de sănătate cele mai importante din AMP concepute în format de design și editate.



41

• Publicarea și distribuirea a cel puțin 15 PCSMF pentru problemele de sănătate prioritare în cadrul întregii rețele de instituții AMP în întreaga țară

• Implementarea a cel puțin 15 PCSMF pentru problemele de sănătate prioritare din AMP în cadrul întregii rețele de instituții AMP în întreaga țară (organizarea și desfăşurarea seminarelor de instruire regionale pentru medicii de familie în vederea aplicării practice a celor 15 PCSMF elaborate si aprobate la toate nivelele, inclusiv Ordinul MS).


Pentru etapa a treia de elaborare și implementare, pornind de la conceptul că urmează a fi elaborate, aprobate la toate nivelurile, inclusiv prin Ordinele MS, cel puțin 15 PCSMF, urmează a fi organizată si desfăşurată a treia rundă de seminare regionale de instruire, constând din 4 seminare regionale (Centru, Nord, Sud, UTA Gagauzia), precum și monitorizarea și evaluarea implementării acestora.

În vederea realizării obiectivelor pentru elaborarea 15 PCSMF, vor fi întreprinse acţiunile următoare:

• Asigurarea suportului continuu membrilor grupurilor de autori implicaţi în procesul de elaborare a PCSMF

• Monitorizarea progresului în elaborarea PCSMF

• Asigurarea suportului pentru membrii grupurilor de autori în orice problemă cu care sar putea confrunta la elaborarea unor PCSMF specifice

• Direcţionarea subgrupurilor de specialitate în cercetarea informaţiei pentru tematicile nominalizate

• Revizuirea versiunilor preliminare a PCSMF şi discutarea schimbărilor necesare

• Discutarea feedback-ului privind PCSMF obţinut de la partenerii responsabili pentru furnizarea certificării de conformitate

• Ajustarea conţinutului PCSMF şi conţinutului formatat conform recomandărilor furnizate

• Editarea conţinutului PCSMF formatate.

• Finalizarea versiunii preliminare a PCSMF şi prezentarea pentru certificarea conformităţii şi aprobare.

• Reconvocarea grupului de elaborare a ghidurilor, dacă au fost sesizate omiteri semnificative sau sunt necesare ajustări.



42

6. CONCLUZII ŞI RECOMANDĂRI

6.1. Observa ţii importante pentru succesul activit ăţilor de consultan ţă

Există un gol între elaborarea protocoalelor clinice şi implementarea acestora în practică. La fel cum protocoalele clinice sunt utile la crearea unei punţi între cercetări şi practică, există un şir de strategii care ar putea ajuta lucrătorii medicali şi serviciile de sănătate să creeze o punte între elaborarea ghidurilor şi implementarea acestora. Există două tipuri de bariere în implementarea protocoalelor clinice pentru MF: cele interne ce ţin de protocoalele însăşi, şi cele externe ce ţin de mediul clinic şi circumstanţele particulare la nivel local. Potenţialele bariere externe în implementarea PC ar putea fi:

• Factorii structurali (de ex. stimulente).

• Factorii organizaţionali (de ex. mixarea neadecvată a competenţelor, lipsa unităţilor şi echipamentului).

• Grupul profesional de colegi (de ex. dificultăți în stabilirea de consens, conlucrare, lucru în echipă, standarde locale nealiniate practicii dorite).

• Factorii individuali (de ex. cunoştinţe, atitudine, competenţe).

• Interacţiunea cadru profesional – pacient (de ex. probleme cu procesarea informaţiei).

Consultantul împreună cu MS, abordează barierele interne prin elaborarea PC conform unei metodologii înalt apreciate, descrisă în detaliu în capitolele anterioare. Pentru implementarea de succes, barierele externe, de asemenea, necesită a fi evaluate şi implementate strategii ce vizează abordarea acestora.

Metodologia pentru PC a fost stabilită, şi anume, decisă din punct de vedere politic. Problemele de sănătate selectate ca fiind cel mai frecvent întâlnite în instituţiile AMP, reflectă starea sănătăţii populaţiei din Moldova. Analiza prioritizării maladiilor a fost efectuată cu coordonarea MS. Selectarea tematicilor pentru PCSMF este bazată pe maladiile pentru care au fost elaborate PCN şi prioritizarea maladiilor derivă din indicatorii şi statisticile de sănătate pentru anul 2012. Având în vedere că MS a exprimat opinia că PCSMF să fie elaborate doar pe subiectele pentru care au fot elaborate PCN, s-ar putea întâmpla ca unele PCN care reflectă condiţiile prioritare cel mai frecvent întâlnite la nivel de AMP pentru care au fost selectate a fi elaborate şi PCSMF să fie încă în proces de elaborare. În acest context, este necesar de a identifica la ce etapă se află elaborarea PCN pentru condiţiile prioritare şi urmând a include aceste subiecte în lista de PCSMF preconizate pentru elaborare.

Factorii organizaţionali (de ex. Numărul mare de subgrupuri şi membri, şirul lung de şedinţe, timp insuficient, etc.) ar putea prezenta o provocare pentru elaborarea şi implementarea cu succes a PCSMF. Procesul de implementare, fiind cel mai important, poate fi cel mai dificil de realizat, şi indicatorii stabiliţi pentru măsurarea



43

implementării PCSMF şi îmbunătăţirea asistenţei prestate pacientului să fie ajustaţi sau schimbaţi după o perioadă lungă de timp.

6.2. Lec ţii înv ăţate

Adiţional celor 47 PCSMF elaborate şi implementate pe parcursul anilor 2009-2010, au fost elaborate implementate, diseminate şi evaluate 30 PCSMF la nivel de AMP din Moldova. Implementarea a avut loc în baza ordinelor ministeriale. Au fost desfăşurate sesiuni de instruire introductive la nivel naţional. Protocoalele clinice a locului de lucru au fost apreciate la toate nivelele.

• Îmbunătăţirea stării sănătăţii populaţiei depinde foarte mult de aplicarea în practică a protocoalelor – proprietate!

• Având în vedere că elaborarea protocoalelor clinice este un proces extensiv, care solicită timp şi competenţe, elaborate centralizat oferă o probabilitate mai mare în facilitarea concentrării resurselor pentru un rezultat final comprehensiv şi de încredere.

• Dacă utilizatorii finali ai protocoalelor clinice sunt implicaţi, orice instituţie/departament de nivel central instituit pentru adaptarea protocoalelor clinice şi a ghidurilor internaţionale şi revizuirea celor naţionale are o probabilitate mai mare de a fi credibilă şi eficientă.

• Medicii de familie, într-adevăr, au nevoie de protocoale clinice în activitatea sa cotidiană. Calitatea informaţiei care stă la baza protocoalelor clinice trebuie să fie stipulată clar, şi acestea necesită actualizare regulată. Cel mai important, protocoalele clinice trebuie să fie simple în utilizare având în vedere practica încărcată a MF sau amplasarea în zonele rurale în care nu există o a doua opţiune.

• Medicii care nu aderă la protocoalele clinice sunt cei care nu conştientizează, sau nu sunt familiarizaţi cu acestea; acei care nu sunt siguri în aplicarea recomandărilor; cei care nu vizează obţinerea unor rezultate bune în urma respectării protocoalelor clinice; cei care doresc să-şi păstreze practica anterioară; şi cei care sunt constrânşi de bariere externe, precum lipsa resurselor.

• Atributele specifice ale protocoalelor clinice determină probabilitatea utilizării sale în practică

• Definiţii exacte privitor la performanţa recomandată sporesc utilizarea protocoalelor clinice

• Autorii protocoalelor clinice bazate pe dovezi trebuie să înţeleagă atributele protocoalelor clinice eficace. Recomandările bazate pe dovezi sunt mai rapid aplicate în practică decât recomandările ce nu sunt bazate pe dovezi ştiinţifice

• Testarea fezabilităţii şi acceptarea protocoalelor clinice în rândul grupului ţintă este importantă pentru o implementare eficace



44

7. ACȚIUNILE SPECIFICE NECESARE A FI ÎNTREPRINSE DE BENEF ICIAR

Toate activităţile desfăşurate de către proiect în domeniul elaborării PCSMF au fost implementate cu implicarea MS, partenerilor principali din domeniu şi reprezentanţilor USMF “N. Testemitanu”. În procesul de elaborare a protocoalelor clinice pentru AMP a fost stabilit un consens între Consultant, Beneficiar şi partenerii principali în domeniu şi acest fapt a jucat un rol important în echilibrarea procedurii şi realizarea rezultatelor optime. Acest fapt atribuie o mai mare importanţă actualului proces de elaborare a protocoalelor clinice şi procesului de implementare din perspectivă.

Sistemul de asistenţă medicală care furnizează serviciile, şi organele guvernamentale precum şi CNAM care le finanţează, vor identifica faptul că implementarea protocoalelor clinice ar putea determina eficienţa serviciilor (prin asistenţa standardizată) şi optimizarea valorii financiare. Implementarea unor protocoale clinice ar putea reduce numărul internărilor în spitale, cheltuielile de spitalizare, prescrierea medicamentelor, chirurgie şi alte proceduri. Confirmarea respectării protocoalelor clinice poate de asemenea contribui la îmbunătăţirea imaginii publice, lansând mesaje de angajament pentru excelenţă şi calitate. Asemenea mesaje ar putea promova atitudine pozitivă, suport politic, şi profit sistemului de asistenţă medicală. S-ar putea afirma că motivarea economică din spatele protocoalelor clinice este factorul principal al popularităţii acestora.

Medicii de familie deseori eşuează în respectarea protocoalelor clinice în pofida faptului că există dovezi conform cărora protocoalele clinice contribuie la îmbunătăţirea practicii clinice. S-a afirmat faptul că este mai uşor de a elabora protocoale clinice decât de a le implementa, şi acest fapt este determinat parţial de factorii schimbărilor de comportament, precum atitudinea medicilor. Atitudinea şi comportamentul pot fi influenţate puternic de presiunile colegilor şi obişnuinţă.

Implementarea PCSMF de către clinicieni poate fi influenţată prin orice modalitate. Acestea pot fi educaţia, stimulările financiare, managementul strategiilor (precum colectarea şi feedback datelor comparative cu clinicieni), aşteptări şi referinţe la performanţă, şi modificarea aspectelor structural a mediului clinic.

În vederea combaterii barierelor în consolidarea motivării clinicienilor pentru implementarea PCSMF, pe lângă echilibrarea cerinţelor competitive şi tratarea pacienţilor cu condiţii medicale complexe, şi toate acestea în timp limitat, MS, împreună cu USMF “N. Testemitanu” precum şi Şcoala de Management în Sănătate Publică necesită elaborarea unor programe de educaţie care ar susţine liderismul, reflecta dovezi convingătoare, utiliza strategii multiple şi tehnici didactice, precum şi ar angaja medicii de familie în consolidarea capacităţilor şi soluţionarea problemelor.

Implementarea protocoalelor clinice necesită o varietate de competenţe, inclusiv evaluarea, descrierea/trasarea adecvată a tratamentului şi a planului de monitorizare, supravegherea pacientului, şi consilierea pacientului, precum şi abilităţi de educare. Strategiile de educaţie continuă vor reflecta conţinutul şi metodele de predare optime pentru obiectivele de instruire. Presiunile practicilor actuale impun limitări de resurse, în special timpul clinicianului pentru educaţie continuă. Resursele



45

organizaţionale vor fi axate pe consolidarea sistemelor de suport complementare necesare pentru îmbunătăţirea practicii clinicianului.

Pe parcursul primei etape de elaborare și implementare au apărut mai multe probleme care solicita considerarea și aprobarea beneficiarului.

Principalele provocări pentru elaborarea și implementarea în timp util a 15 PCSMF este atribuită dificultăților survenite în managementul și coordonarea elaborării și implementării PCSMF din cauza lipsei de conlucrare și consens între autori în cadrul anumitor GL. Responsabilitatea redusă a unor autori, prezența divergenţilor, mai mult de ordin personal decît profesional, de conținut sau conceptual au tergiversat procesul de elaborare și implementare a acestor 15 PCSMF ce țin de managementul maladiilor la copil cel mai frecvent întâlnite în prcatica clinică a medicului de familie.

Astfel, a doua etapa de elaborare și implementare a 15 PCSMF care reflectă managementul maladiilor la copil cel mai frecvent întîlnite în practica medicului de familie poate fi caracterizată ca una foarte dificilă din punct de vedere a coordonării și managementului de proces, necesitînd eforturi considerabile din partea Consultantului și reprezentanților MS în încercările de a soluționa dezacordurile și a stabili conlucrare, bazate pe lucru în echipă între autori în cadrul GA. Aceasta a necesitat timp suplimentar și aplicarea eforturilor adiționale în vederea stabilirii un consens, mai mult ca formă și mai puțin ca conținut, între autori în cadrul GA în scopul atingerii obiectivelor trasate ce țin de elaborarea și punerea în aplicare cu succes a celor 15 PCSMF din domeniul managementului maladiilor la copil.

O alta provocare pentru desfășurarea cu succes a etapei a doua de elaborare și implementare a 15 PCSMF care reflectă managementul maladiilor la copil cel mai frecvent întâlnite în practica clinică a medicului de familie a fost determinată de reticența unor autori a PCSMF de a participa la seminarele regionale de instruire. Conform metodologiei existente de elaborare și implementare a PCSMF, cele mai bune rezultate pentru aplicarea eficientă în practică a protocoalelor clinice sunt realizate atunci când seminarele de instruire sunt prestate de către autorii protocolarelor clinice. Astfel, în timpul seminarelor de instruire medicii de familie au posibilitatea sa adreseze autorilor întrebări și, ca rezultat, să fie elucidate toate momentele neclare care țin de aplicarea în practică a acestor protocoale clinice. Consultantul, împreună cu reprezentanții MS au trebuit să întreprindă eforturi pentru a implica anumiți autori în desfășurarea seminarelor de instruire regionale. Aceşti autori urmau sa presteze seminarele de instruire regionale cu privire la managementul maladiilor în baza protocolarelor clinice în domeniul pediatrie, astfel facilitînd implementarea ulterioară a cestor protocoale.

Este necesar de a sublinia faptul că Consultantul are o vastă experiență în elaborarea, implementarea monitorizarea și evaluarea protocoalelor clinice. Adițional la cele 47 PCSMF elaborate și implementate de către Consultant în perioada 2009 - 2010, cu sprijinul proiectului finanțat de UE, au fost produse, puse în aplicare și evaluate la nivel de AMP în Republica Moldova cu suportul Băncii Mondiale 30 PCSMF. Luînd în considerație experiența precedentă a Consultantului în domeniul elaborării și implementării PCSMF, e necesar de a menționa că etapa a doua de elaborare și implementare poate fi caracterizată drept una dificilă din punct de



46

vedere al coordonării procesului de implementare, cauzată de o implicare redusă a unor parteneri, în special autori în procesul de elaborare și implementare a PCSMF, lipsa de consens și prezență de dezacorduri profesionale și personale între autori, nu în termeni de conținut ci de formă.

Ca concluzii finale, e necesar de a menționa că în procesul de elaborare a protocoalelor clinice pentru AMP consensul între Consultant, Beneficiar şi partenerii principali în domeniu joacă un rol important în echilibrarea procedurii şi realizarea rezultatelor optime. Toate activităţile desfăşurate de către Consultant în domeniul elaborării PCSMF sunt implementate cu implicarea MS, partenerilor principali din domeniu şi reprezentanţilor USMF “N. Testemitanu”. Acest fapt atribuie o mai mare importanţă actualului proces de elaborare a protocoalelor clinice şi procesului de implementare din perspectivă.

Procesul de elaborare a PCSMF de-a rînd cu principiile Medicinii Bazate pe Dovezi implică considerarea tuturor actelor normative în vigoare și standardelor de tratament, prevederilor Programului Unic al asigurărilor obligatorii de asistență medicală și Normelor Metodologice de aplicare a Programului Unic ce țin de managementul maladiilor relevante protocoalelor clinice elaborate. În această ordine de idei, în scopul stabilirii continuității, evitării dublărilor și contradicțiilor, în cazul elaborării actelor normative, standardelor, regulamentelor se recomandă considerarea prevederilor PCSMF aprobate la toate etapele, inclusiv în cadrul Consiliului de Experți ai MS, prin Ordin al MS.

Conform opiniei MS, în toate cazurile PCSMF aprobate la toate nivelele, inclusiv ordinele Ministerului Sănătății sunt actele de reglementare în baza cărora prestatorii de servicii din cadrul AMP vor acționa în prestarea serviciilor de asistenta medicala acordate populaţiei.

Consultantul isi exprima speranţa in vederea continuării colaborării fructuoase existente, va depune efortul necesar si va contribui la stabilirea conlucrării si consensului între reprezentaţii grupurilor de autori fiind sprijinit in continuare de Ministerul Sănătății ca Beneficiar.

Documents

II Raport de Progres 14 01 2013 ROM - old2.ms.gov.mdold2.ms.gov.md/sites/default/files/proiecte_desfasurare/ii_raport_de_progres_elabor... · PCN Protocoale Clinice Na ţionale PCSMF