IF HEMATOLOGIA I HEMOTER PIA - · PDF file[2] itinerari formatiu d’hematologia i hemoterÀpia itinerario formativo de hematologia y hemoterapia en el hospital clinic de barcelona

[HEMATOLOGIA I HEMOTERÀPIA]

Aprovat en Comissió de Docència el 22 d’abril de 2014

[Itinerari Formatiu] Hospital Clínic de Barcelona

[2] ITINERARI FORMATIU D’HEMATOLOGIA I HEMOTERÀPIA

ITINERARIO FORMATIVO DE HEMATOLOGIA Y HEMOTERAPIA

EN EL HOSPITAL CLINIC DE BARCELONA

Tutores: Dres. Eva Giné (Servicio de Hematología), Joan Monteagudo (Servicio de Hemoterapia y Hemostasia) y Dra. Maria Rozman (Unidad de Hematopatología, Servicio de Anatomía Patológica) Coordinadora de docencia ICMHO: Dr. Carlos Fernández Larrea Coordinadora de docencia CDB: Dr. Julià González Jefe del Servicio de Hematología: Dr. Jordi Esteve Director ICMHO: Dr. Álvaro Urbano-Ispizua Jefe del Servicio de Hemoterapia y Hemostasia: Dr. Joan Carles Reverter Jefe del Servicio de Anatomía Patológica: Dr. José Ramírez Director de Docencia: Dra. Francesca Pons Secretaría docente: Sra. Carmen Torres, tel 932275475, escalera 6-8, 3ª planta (interpabellón ICMHO).


[ÍNDICE]

1. Introducción .......................................................................... pág. 4 2. Estructura del Servicio de Hematología ......................................... pág. 2

2.1. Introducción ................................................. pág. 5 2.2. Personal ..................................................... pág. 5 2.3. Dependencias ............................................... pág. 5 2.4. Actividad asistencial ....................................... pág. 7 2.5. Organigrama ................................................. pág. 7

3. Estructura de la Unidad de Hematopatologia .................................. pág. 8 3.1. Introducción ................................................. pág. 8 3.2. Personal ...................................................... pág. 8 3.3. Dependencias ............................................... pág. 9 3.4. Actividad asistencial ....................................... pág. 9 3.5. Organigrama ................................................. pág. 9

4. Estructura del Servicio de Hemoterapia y Hemostasia ....................... pág. 10 4.1. Introducción ................................................. pág. 10 4.2. Personal ..................................................... pág. 10 4.3. Dependencias y equipamiento ............................ pág. 11 4.4. Cuantificación actividad asistencial ..................... pág. 11 4.5. Organigrama ................................................. pág. 13

5. Programa de formación de la especialidad de Hematología y Hemoterapia ...................................................... pág. 14

5.1. Organización y responsables de docencia .............. pág. 14 5.2. Formación asistencial ...................................... pág. 15 5.3. Actividad de docencia ..................................... pág. 18 5.4. Formación investigadora .................................. pág. 20

6. Cuadro resumen de las rotaciones ................................................ pág. 23 7. Plan de Formación Transversal Común ........................................... pág. 24


1. INTRODUCCIÓN El Hospital Clínic de Barcelona constituye el núcleo de la Corporació Sanitària Clínic, integrada por el propio Hospital Clínic, el Hospital Casa de Maternitat, donde se albergan los servicios de Ginecología y Obstetricia, el servicio de Oftalmología y una Unidad de atención geriátrica (UGA), el Hospital de Sant Joan de Déu, especializado en Pediatría, y dos áreas básicas de salud, dirigidas a la asistencia primaria. Dentro de este esquema, que abarca casi todos los aspectos de la asistencia sanitaria, la vocación del Hospital Clínic siempre ha sido la de constituirse en centro de referencia para la asistencia médica especializada de alto nivel. Además, el hospital se halla en íntima conexión con la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona, la Fundació Clínic per a la Recerca Biomèdica (FCRB) y el Instituto de Investigaciones Biomédicas “August Pi i Sunyer” (IDIBAPS), entidades estas dos últimas encargadas de canalizar, apoyar y promover la investigación biomédica de calidad en el hospital. Además desde el año 2010 se dispone del centro Esther Koplowitz (CEK) que supone un importante incremento del espacio de laboratorios para investigación básica y traslacional. Dentro de este contexto, la formación de Médicos Especialistas en Hematología y Hemoterapia se desarrolla en el Servicio de Hematología, incluido en el Instituto de Enfermedades Hemato-Oncológicas (ICMHO), y la Unidad de Hematopatología y el Servicio de Hemoterapia y Hemostasia, que forman parte del Instituto de Diagnóstico Biomédico (CDB). Se ha constituido con las autoridades sanitarias catalanas un centro de investigación médica hematológica, el “Institut Internacional de recerca per a la lluita contra la leucèmia (IIRCLJC)”, en la que el servicio de Hematología tiene un protagonismo destacado y que tendrá una de sus sedes en el mencionado centro CEK.


2. ESTRUCTURA DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA

2.1. Introducción: La actividad asistencial del Servicio de Hematología se estructura en torno a dos ámbitos: el de los pacientes ingresados y la asistencia ambulatoria. La actividad docente se basa fundamentalmente en la participación en las diversas sesiones del Servicio y en la supervisión de la actividad asistencial llevada a cabo directamente por el residente en las distintas áreas de hospitalización, Hospital de día y Consultas Externas. El sujeto fundamental de la docencia lo constituyen los residentes (3 por año), junto a los médicos extranjeros en estancia formativa que, en número y durante periodos variables, frecuentan asiduamente distintos ámbitos del Departamento. Asimismo, en determinados periodos, grupos reducidos de estudiantes se integran en algunas áreas del Servicio. La actividad de investigación se estructura en torno al estudio de las principales enfermedades oncohematológicas (síndromes linfoproliferativos crónicos y linfomas, síndromes mieloproliferativos crónicos, gammapatías monoclonales y mieloma múltiple, leucemias agudas y síndromes mielodisplásicos) y el trasplante de progenitores hemopoyéticos. Los residentes participan de forma temprana en algunos de los trabajos de investigación de los miembros del Servicio, por una parte, y, posteriormente, se integran en alguna de las líneas de investigación del Departamento en el momento de diseñar el proyecto de “Premio Fin de Residencia”.

2.2. Personal:

El Director del ICMHO (Institut de Malalties Hemato-Oncològiques), es el Dr. Álvaro Urbano Ispizua y el Jefe de Servicio el Dr. Jordi Esteve. El resto del staff médico lo constituyen los Dres. Francisco Cervantes, Joan Bladé, Benet Nomdedeu, Armando López-Guillermo, Montserrat Rovira, Carmen Martínez, Francesc Fernández-Avilés, Laura Rosiñol, Julio Delgado, Eva Giné y Carlos Fernández-Larrea. Forman también parte del equipo cuatro médicos especialistas de urgencias (M.A.U). Finalmente, completan la plantilla médica del Servicio los residentes de la especialidad (3 por año) y los médicos becarios integrados en las diversas líneas de investigación del servicio.

2.3. Dependencias: El Servicio de Hematología consta de tres salas propias de hospitalización. La primera es la Unidad de Hematología Intensiva (E024 y G024), situada en la escalera 2 4º piso y constituida per 8 cámaras de flujo laminar destinadas al trasplante de progenitores hematopoyéticos y 10 camas de aislamiento con filtros HEPA preferentemente destinadas al tratamiento de leucemias agudas. En segundo lugar, la Sala de Hospitalización, G065 (localizada en la escalera 6, 5º piso) dispone de 8 camas adicionales habitualmente dedicadas al tratamiento de las complicaciones en enfermos con trastornos hematológicos crónicos. En esta Unidad existe además una cama para la atención de los enfermos incluidos en el programa de Trasplante ambulatorio.


La atención de los pacientes en régimen ambulatorio se realiza en el Hospital de día (situado actualmente en la escalera 6, 3era planta), con dos despachos de atención facultativa (Hematología convencional y Trasplante) y 9 plazas para realización de diversos tratamientos ambulatorios (quimioterapia, transfusiones, antibioterapia, curas, etc...). Existe asimismo una Unidad de Atención Domiciliaria especializada en pacientes Hemato-oncológicos compuesta por 6 enfermeras y dos médicos (Dr. Fernñandez-Avilés y Dra Ana Gaya).

El área de Consultas Externas (Edificio Consultas Externas, c/ Rosellón, 4ª planta) dispone de 5 despachos ocupados durante toda la semana para la atención de enfermos hematológicos.

Por otra parte, el ICMHO dispone de un dispositivo, la Inther Unit (escalera 2, 3ª planta), para administración de tratamiento y seguimiento de pacientes incluidos en ensayos clínicos (fase I-II) . Las áreas de hospitalización de Hematología y hospital de día cambiarán de ubicación en 2013, al estar previsto su traslado al nuevo edificio de bomberos que se está construyendo en el momento actual. Este proyecto supondrá un aumento de los recursos físicos (camas de hospitalización, capacidad de hospital de día, disponibilidad de despachos y salas de reunión) del servicio de Hematología en un 30% de la capacidad actual.


2.4. Actividad asistencial: La actividad asistencial anual del Servicio de Hematología del Hospital Clínic incluye el siguiente número aproximado de pacientes nuevos de cada una de las principales hemopatías: - Leucemia aguda: 50 - Trasplante de progenitores hemopoyéticos: 100 - Mieloma múltiple: 40. - Otras gammapatías monoclonales: 50 - LLC y otros síndromes linfoproliferativos crónicos: 50 - Síndromes mieloproliferativos crónicos: 50 - Linfomas no hodgkinianos: 100 - Linfoma de Hodgkin: 30 - Síndromes mielodisplásicos: 50 - Aplasia medular: 6 - Púrpura trombocitopénica idiopática: 40 - Anemias hemolíticas: 20 - Anemias ferropénicas: 120 El número de ingresos anuales a cargo de Hematología es superior a los 600, con una estancia media de 13 días y un índice de ocupación superior al 120%. Por lo que respecta a los pacientes ambulatorios, el número anual de primeras visitas ambulatorias y visitas sucesivas en 2009 fue de 1.289 y 13.858, respectivamente. Por otra parte, el número de primeras visitas y visitas sucesivas en Hospital de Día fue de 76 y 4.043, respectivamente.

2.5. Organigrama: El Director del ICMHO es el Dr. Álvaro Urbano Ispizua (consultor senior), y el Jefe de Servicio es el Dr. Jordi Esteve (consultor). El Área de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (TPH), está integrada por los Dres. Montserrat Rovira (consultora), Carmen Martínez (consultora), Francesc Fernández-Avilés (consultor) y Laura Rosiñol (especialista senior). La Sala de Hospitalización G024 está supervisada por el Dr. Jordi Esteve (consultor) y la Dra Eva Giné (especialista senior), mientras que la Sala G065 se encuentra bajo la supervisión de los Dres. Joan Bladé (consultor senior), Julio Delgado y Carlos Fernández-Larrea. Por su parte, la supervisión del Hospital de Día corre a cargo de los Dres. Francesc Fernández-Avilés (consultor), Francisco Cervantes (consultor senior), Armando López-Guillermo (consultor senior). El Dr. Benet Nomdedeu (consultor) desarrolla su actividad asistencial en el área de Consultas Externas. Asimismo, todos los miembros del staff médico desarrollan actividad asistencial en el ámbito de las Consultas Externas, con una periodicidad de 3 días cada 2 semanas. Las interconsultas al servicio por parte de otros servicios del Hospital las llevan a cabo los diversos facultativos de staff del servicio. Finalmente, la atención de las guardias es realizada directamente (guardia de presencia física) por aquellos miembros del staff que realizan guardias (Dres. Fernández-Avilés, Giné, Fernández-Larrea, Delgado y Rosiñol), los M.A.U. o alguno de los residentes de 3er y 4º año. En las guardias de los residentes siempre existe un adjunto localizable y durante los días festivos se dispone de un segunda persona (“refuerzo”) de 9 a 17h.


3. UNIDAD DE HEMATOPATOLOGIA

3.1 Introducción La Unidad de Hematopatología es una unidad mixta multidisciplinaria integrada por hematólogos y patólogos con el objetivo de conseguir un diagnóstico de los procesos hematológicos malignos de una manera más integrada y precisa. La actividad asistencial de la Unidad de Hematopatología está encaminada al diagnóstico de los pacientes con hemopatías malignas mediante la realización de pruebas especializadas y abarca tanto el análisis realizado en tejido como el que se realiza en sangre periférica y/o medula ósea. La actividad docente se basa en la participación de las diversas sesiones de la Unidad y la realización del trabajo asistencial, supervisada por un facultativo de platilla. La actividad de investigación se estructura en torno al estudio de las hemopatías malignas, en coordinación con Hematología clínica.

3.2. Personal Personal médico: Jefe de la Unidad: Prof. Elías Campo Consultores Senior: Dra. Marta Aymerich Dra. Neus Villamor Dra. Dolors Colomer Dra. María Rozman Consultores: Dr. Josep Lluís Aguilar Dra. Anna Carrió Dra. Dolors Costa Dr. Lluís Colomo Especialista senior: Dr. Antoni Martínez Personal de sanitario: Coordinadoras: Sras. Lucila Fresno y Elena Rull Enfermeras: 2 Técnicos de laboratorio: 5 Auxiliar sanitario: 1 a tiempo parcial Personal administrativo: Secretaria: 1


3.3 Dependencias Los laboratorios de la Unidad de Hematopatología están localizados en la escalera 2, 5ª planta (morfología hematopatológica, inmunofenotipaje y biología molecular), en la escalera 3, 5ª planta (histopatología hematológica - Anatomía patológica) y en la escalera 1, sótano (citogenética oncohematológica).

3.4. Actividad asistencial: La actividad asistencial anual de la Unidad de Hematopatología del Hospital Clínic de Barcelona incluye aproximadamente: Citología hematológica >1000 Citoquímica > 500 Biopsias óseas> 500 Biopsias ganglionares y de otros tejidos hematopoyéticos >1000 Inmunofenotipado > 2000 Pruebas de biología molecular > 3000 Citogenética convencional > 1000 Otros estudios citogenéticos > 1000

3.5. Organigrama El jefe de sección de la Unidad de Hematopatología es el Prof. Elías Campo (consultor senior), a su vez Director de Investigación del Hospital Clínic y del IDIBAPS. El Jefe del Servicio de Anatomía Patológica es el Dr. José Ramírez. Integran dicha unidad especialistas en Hematología (Dres. Josep-Lluís Aguilar (consultor), Marta Aymerich (consultora senior), María Rozman (consultora senior), Neus Villamor (consultora senior)), y en Anatomía Patológica (Dres. Lluís Colomo (consultor) y Antoni Martínez (especialista senior)). La citología hematológica está a cargo de los Dres. María Rozman y Josep Lluís Aguilar, el análisis inmunofenotípico a cargo de las Dras. Marta Aymerich y Neus Villamor, la histología de la médula ósea a cargo de los Dres. María Rozman, Lluís Colomo y Antoni Martínez y la histología de otros tejidos hematológicos a cargo de los Dres. Elías Campo, Lluis Colomo y Antoni Martínez. El análisis del quimerismo hematopoyético está a cargo de la Dra. Marta Aymerich. Además, el área de biología molecular está a cargo de la Dra. Dolors Colomer (doctora en Bioquímica - consultora senior) y los estudios citogenéticos por las Dras. Anna Carrió (doctora en Biología - consultora) y Dolors Costa (doctora en Biología - consultora).


4. ESTRUCTURA DEL SERVICIO DE HEMOTERAPIA Y HEMOSTASIA

4.1. Introducción: Por razones históricas el Hospital Clínic de Barcelona es el único hospital de España donde las dos partes que conforman la especialidad de Hematología y Hemoterapia se encuentran en servicios diferentes. En concreto, la parte de Hemoterapia se halla unida además a la Hemostasia, constituyendo el Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. En los últimos años se han integrado al servicio tres nuevas áreas, la de Criopreservación, la de Hematimetría y la de Eritropatología. La actividad asistencial dentro de la Hematología, como se puede deducir de las variadas áreas que lo forman, es extensa e incluye desde tareas exclusivas de laboratorio, como sería el área de Hematimetría, hasta la asistencia ambulatoria, como encontramos en el dispensario de Hemostasia. Asimismo, se realizan actividades terapéuticas como las llevadas a cabo en la unidad de aféresis con los recambios plasmáticos. Otra parte importante del trabajo asistencial la representan las interconsultas realizadas a otros servicios sobre todo en áreas relacionadas con la terapéutica transfusional y el manejo de la terapéutica antitrombótica en sus diferentes vertientes: antivitaminas K, heparinas y nuevos anticoagulantes orales (NOACs). La docencia impartida desde el Servicio se realiza tanto a nivel de pregrado como de postgrado. Miembros del Servicio colaboran en el currículum que constituye la licenciatura de Medicina y Cirugía, en el cuarto curso. La docencia postgrado se efectúa tanto en forma de sesiones de servicio como en cursos monográficos dedicados a alguna parcela concreta de la Hematología relacionada con el Servicio. Dichos cursos en ocasiones no sólo están abiertos a licenciados superiores sino que también están dirigidos a diplomados y técnicos de laboratorio. La actividad investigadora del Servicio se halla agrupada en el equipo Hemoterapia-Hemostasia englobado dentro del área 5 del Institut d’Investigacions Biomèdiques Agustí Pi i Sunyer (IDIBAPS). Dicha actividad ha merecido el apoyo tanto de instituciones públicas como privadas con el establecimiento de contratos de investigación. Entre sus objetivos estratégicos se encuentran el análisis de la eficacia terapéutica y los posibles efectos adversos de los diferentes componentes sanguíneos, e investigar los defectos congénitos y adquiridos de la hemostasia y su corrección tanto farmacológica como transfusional.

4.2. Personal: El Servicio de Hemoterapia y Hemostasia lo constituyen: a) Personal médico: - Jefe de Servicio: Dr. Juan Carlos Reverter Calatayud - Jefes de Sección: - Dr. Miguel Lozano Molero - Consultores Senior:


- Dr. Josep Maria Jou Turallas - Dr. Pedro Marín Fernández - Dr. Antonio Ordinas Bauzá - Dr. Arturo Pereira Saavedra - Dra. Dolores Tàssies Penella - Dr. Ginés Escolar Albadalejo - Dr. Josep Lluís Vives Corrons

- Consultores:

- Dr. Anna Merino González - Dr. Juan Monteagudo Terres - Dra. Cristina Sanz Marcelo

− Especialistas: - Joan Cid Vidal - Eduardo Arellano Rodrigo

- Licenciado superior: - Dra. Maribel Díaz-Ricart b) Personal de enfermería:

- Coordinadoras asistenciales: - Sra. Dolores Perea Martínez - Sra. Cristina Alba Riera

Enfermeras: 31 Técnicos de laboratorio: 13 Auxiliares sanitarios: 1 Asistentes sociales: 1

c) Personal administrativo: - Jefe administrativo: Sra. Montserrat Riego Pérez - Personal administrativo: 6

4.3. Dependencias y equipamiento: El Servicio de Hemoterapia y Hemostasia se encuentra ubicado en diferentes partes del hospital. La parte dedicada a la Hemoterapia y Hemostasia se halla localizada en la escalera 1, piso segundo, donde hallamos el laboratorio y despachos de hemostasia, la zona dedicada al almacenamiento de los componentes sanguíneos, el área dedicada a la preparación de las transfusiones incluido el laboratorio de inmunohematología, y la unidad de aféresis. En esta misma ubicación, existe el Hospital de Día, en el que se atienden a los pacientes ambulatorios en tratamiento con anticoagulantes, actividad ésta última en período de reestructuración funcional, así como el seguimiento y eventuales tratamientos de coagulopatías en pacientes no ingresados.


En la escalera 1b 3r piso se encuentra el Laboratorio de Hemostasia Primaria donde se realizan las pruebas de laboratorio para el estudio de la patología plaquetaria. En la escalera 3, piso 1º se encuentra el área de Criopreservación, en el Laboratorio Core (escalera 9, piso 1) se encuentra localizada el Área de Hematimetría, y el área de Eritropatología se halla en la escalera 9, piso 0. Además, la asistencia de enfermos ambulatorios se lleva a cabo en el edificio de Consultas Externas, donde se visitan pacientes afectos de diátesis hemorrágicas y trombóticas, tanto congénitas como adquiridas, pacientes en programas de recogidas de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica y pacientes en programa de flebotomías terapéuticas (hemocromatosis y policitemia vera). El Servicio cuenta con laboratorios con el equipamiento de autoanalizadores y de soporte, tanto para hematimetría como para hemostasia.

4.4. Cuantificación actividad asistencial: En el Servicio de Hemoterapia y Hemostasia se llevaron a cabo en el año 2007 las siguientes tareas asistenciales: 4.4.1. Sección de Hemoterapia

- Transfusiones: Concentrados de hematíes: 24.930 Unidades de plasma: 7.341 Unidades de plaquetas: 13.551 Dosis de plaquetas: 2.859 Unidades de plaquetas de aféresis: 339 Crioprecipitados: 338

Pruebas de compatibilidad transfusional: 31.026 Irradiaciones de comp. Sanguíneos: 3.574 Registro e investigación de las reacciones transfusionales: 40. Diagnóstico de las anemias hemolíticas inmunológicas: 251 Estudio de la enfermedad hemolítica del recién nacido: 9 Exanguinotransfusión: 16

- Aféresis: Plaquetoaféresis: 383

Linfoaféresis: 9 Progenitores hematopoyéticos: 174 Recambios plasmáticos: 261

- Estudios inmunohematológicos de la serie leucocitaria y plaquetaria: 1.545

4.4.2. Sección de Hemostasia

- Estudios básicos de coagulación: 35.924 - Dosificación de factor VIII: 593 - Estudio del funcionalismo plaquetario: 599. - Estudios de de trombofilia: 640.


- Estudios mediante biología molecular de diversos polimorfismos: 1.011 - Control y tratamiento específico en pacientes con coagulopatías congénitas : 601 - Control de pacientes en tratamiento anticoagulante oral: 76.855 - Control hospitalario de pacientes en tratamiento con heparina y fibrinolíticos: 238

4.4.3. Área de Hematimetría

- Hemogramas: 161.169 - Fórmulas manuales: 30.711 - Estudios de líquidos biológicos: 2.238 - Estudios de hemoglobinopatías: 473

4.4.4. Área de Criopreservación

- Criopreservación de progenitores hematopoyéticos, tanto de sangre periférica, como médula ósea o cordón umbilical: 172 - Selección positiva de células CD34+: 4 - Número de descongelaciones e infusiones: 112

4.4.5. Área de Eritropatología

- Estudio resistencia osmótica: 227 - Prueba del glicerol 83 - Otros enzimas eritrocitarios: 348

4.5. Organigrama: El Jefe de Servicio es el Dr. Juan Carlos Reverter Calatayud, consultor senior. El Servicio se encuentra organizado en dos secciones con sus respectivos Jefes de Sección: la sección de Hemoterapia, cuyo Jefe de Sección Interino es el Dr. Miguel Lozano Molero y la sección de Hemostasia, vacante en la actualidad. En la parte de Hemoterapia están adscritos los doctores Miguel Lozano Molero, Arturo Pereira Saavedra y Cristina Sanz Marcelo y el Dr. Juan Cid Vidal. En la sección de Hemostasia ejercen su actividad los doctores Dolores Tàssies Panella, Juan Monteagudo Terres, Ginés Escolar Albadalejo y Eduardo Arellano Rodrigo. Del área de Criopreservación se encarga el Dr. Pedro Marín Fernández. En el área de Hematimetría realizan su actividad el Dr. Josep Maria Jou Turallas y la Dra. Anna Merino González, directamente involucrados en la citología de sangre periférica. Al frente de la unidad de Eritropatología se encuentra el Prof. Josep Lluís Vivens Corrons. Completan el personal facultativo del Servicio tres residentes de la especialidad de Hematología y Hemoterapia por año y licenciados y doctores de otras diplomaturas adscritos al servicio en diferentes áreas e integrados en diferentes líneas de investigación.


5. PROGRAMA DE FORMACION DE LA ESPECIALIDAD DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA

5.1. Organización y responsables de docencia: El cumplimiento de los objetivos docentes de la especialidad se fundamenta en una acción tutorial directa por parte de los tutores MIR de Hematología y Hemoterapia, respaldada por las jefaturas de servicio, con el apoyo de la Comisión de Docencia y de la Dirección de Docencia del hospital, y en estrecha coordinación con los tutores de las diferentes especialidades incluidas en la rotación del residente. El primer año de residencia se lleva a cabo en diferentes unidades de los servicios de Medicina Interna y Especialidades Médicas, mientras que la formación específica de la especialidad de Hematología y Hemoterapia (años 2º a 4) se desarrolla en el servicio de Hematología, la Unidad de Hematopatologia, dependiente del servicio de Anatomía Patológica, y en el servicio de Hemoterapia y Hemostasia. La rotación durante estos tres años está diseñada de modo que el residente adquiera durante el segundo año los fundamentos de las diferentes disciplinas de la Hematología y Hemoterapia, lo que le faculta para realizar guardias de presencia física bajo la tutela de un facultativo de plantilla de la especialidad. Las habilidades y responsabilidades que el residente debe adquirir durante su formación se especifican en el documento de responsabilidades recientemente elaborado. Los responsables actuales de la formación MIR son los tutores de la especialidad, la Dra. María Rozman, que coordina la formación en la Unitat d’Hematopatologia, la Dra. Eva Giné, que coordina la formación en el Servicio de Hematología, y el Dr. Joan Monteagudo, que realiza dicha función en el Servicio de Hemoterapia, Hemostasia y Banco de Sangre. La acción de los tutores está coordinada por la doctoras Cristina Nadal (coordinadora de docencia del ICMHO) y Julià González (coordinador de docencia del CDB), apoyados en todo momento por los jefes de los servicios de Hematología, Anatomía Patológica y Hemoterapia y Hemostasia. Lógicamente, los facultativos responsables de cada área colaboran asimismo para que los MIR cumplan los objetivos de cada rotación, de acuerdo con el Plan del Consejo Nacional de Especialidades y con los objetivos docentes del Hospital Clínic. Tanto la participación en las actividades asistenciales de los Servicios como en las actividades de docencia y la integración en las líneas de investigación existentes, permiten al residente desarrollar plenamente el programa de formación de acuerdo con el Programa elaborado por la Comisión Nacional de la Especialidad.


5.2. Formación asistencial La formación asistencial del residente de Hematología y Hemoterapia tiene como objetivo la adquisición de una experiencia clínica básica en las especialidades médicas fundamentales y de una experiencia más amplia en las tareas propias de la especialidad de Hematología y Hemoterapia. Dicha formación se basa en la rotación de los residentes, tal y como se describe a continuación. Residente - 1 Rotación por los servicios de Hematología o Hemoterapia y Hemostasia (2 meses), Digestivo (2 meses), Medicina Interna (2 meses), Enfermedades Infecciosas (2 meses), Cardiología (2 meses) y Urgencias Medicina (2 meses). Durante estas rotaciones los residentes se integran en las diferentes unidades asistenciales sin distinción alguna con respecto a los MIR de la especialidad correspondiente. Asimismo, durante este año los residentes realizan un mínimo de 3 guardias mensuales en el servicio de Urgencias Medicina, y realizan además una rotación específica de dos meses por dicho Servicio. Residente - 2 - Dos meses en el Área de Vigilancia Intensiva - Tres meses en el Servicio de Hemoterapia y Hemostasia, dedicados al aprendizaje de los fundamentos de la hematimetría (manual y automatizada), citología de sangre periférica, aféresis, transfusión de componentes sanguíneos y pruebas de compatibilidad transfusional, inmunohematología, así como de los estudios básicos de hemostasia y control del tratamiento anticoagulante. - Tres meses en el Área de Hospitalización Convencional del Servicio de Hematología (actualmente, sita en la Unidad G065), dedicados al diagnóstico y tratamiento de pacientes con hemopatías malignas de curso crónico (mieloma múltiple, leucemia linfática crónica –LLC-, linfomas, síndromes mieloproliferativos crónicos, síndromes mielodisplásicos) y de sus complicaciones (infecciosas o de otro tipo), así como con hemopatías no malignas de curso agresivo (PTI refractaria al tratamiento convencional, PTT, anemias hemolíticas graves, aplasia medular, agranulocitosis u otras). - Cuatro meses en la Unidad de Hematología Intensiva del Servicio de Hematología (G024), dedicados fundamentalmente a la asistencia de pacientes con leucemia aguda y complicaciones infecciosas de pacientes con otras hemopatías (linfoma, aplasia medular, LLC, mieloma múltiple). A lo largo de este período el residente adquiere los conocimientos básicos para el diagnóstico y tratamiento del paciente hematológico (excluyendo el trasplante de progenitores hemopoyéticos), así como de los laboratorios de Coagulación, Hemoterapia y Hematología. Estos conocimientos básicos lo capacitan para realizar guardias en el Servicio de Hemoterapia y Hemostasia, el Laboratorio de Urgencias y el Servicio de Hematología a


partir del año siguiente (Residente 3). El residente-2 realiza de 3 a 4 guardias al mes en el servicio de urgencias Medicina (“guardias de puertas”). Residente 3 y 4 1) Hematología clínica (9 meses): - Cuatro meses en el área de Trasplante de Progenitores Hemopoyéticos (TPH), distribuidos entre el área de hospitalización y el hospital de día de trasplante. En este período el residente atiende a los pacientes sometidos a TPH, alogénico o autólogo, tanto durante el período post-trasplante inmediato como en los primeros meses tras el alta. Cinco meses en el Hospital de Día, atendiendo fundamentalmente a pacientes con leucemia aguda o enfermos en fase avanzada de linfomas, síndromes mielodisplásicos, mieloma múltiple, LLC, y otros síndromes mieloproliferativos crónicos en fases avanzadas. - Rotación Libre (2 meses) que habitualmente se dedica a una rotación de Hematología Pediátrica en el Hospital de Sant Joan de Deu. - Asistencia en régimen ambulatorio (consultas externas de Hematología): un día a la semana durante los dos años de R-3 y R-4 - La actividad incluye primeras visitas y visitas sucesivas de pacientes con hemopatías malignas de curso crónico (linfomas, mieloma múltiple, LLC y otros síndromes linfoproliferativos, síndromes mieloproliferativos crónicos, síndromes mielodisplásicos) y hemopatías no malignas (gammapatías monoclonales de significado incierto, púrpura trombocitopénica idiopática, anemias ferropénicas, anemias hemolíticas, megaloblásticas o de otro tipo, leucopenias). Para su supervisión cada residente tiene asignado un facultativo de plantilla del Servicio de Hematología. - Guardias de clínica: entre 3 y 4 al mes durante 16 de los 24 meses de este período. La responsabilidad durante la guardia comprende la atención de los enfermos ingresados a cargo de Hematología, la atención de los enfermos que consultan al Servicio de Urgencias, tanto aquellos ya controlados por el Servicio de Hematología como los de nuevo diagnóstico, y las interconsultas realizadas por otros Servicios del Hospital. Dichas guardias se realizan bajo la supervisión de un facultativo de plantilla, quien se halla localizable en todo momento, y, en los días festivos, junto a un adjunto de “refuerzo” durante 8 horas (9 a 17 horas).


2) Laboratorio de Hematopatología (9 meses):

La formación que recibe el residente en este período va encaminada a la adquisición de los conocimientos necesarios para efectuar el diagnóstico de las diferentes hemopatías. Se realiza mediante rotación por las siguientes áreas del Laboratorio de Hematopatología:

- Área de Citología Hematológica: técnicas de extensión de sangre sobre portaobjetos, realización de la punción aspirativa de médula ósea y de la punción biopsia de médula ósea. Incluye tanto el aprendizaje de las técnicas más básicas (tinción panóptica, citoquímica e inclusión y tinción de la biopsia) como la interpretación de los resultados. - Área de Inmunofenotipado: procesamiento de las muestras con los diferentes marcadores monoclonales por citometría de flujo, e interpretación de los resultados. - Área de Biología Molecular: separación de poblaciones celulares, extracción de ADN y ARN, PCR (PCR, RT-PCR, real-time PCR), así como interpretación de los resultados. - Diagnóstico de Patología Ganglionar: de manera complementaria, durante su estancia en el Laboratorio de Hematopatología, se enseñan al residente los aspectos más básicos de las técnicas histopatológicas e interpretación de biopsias de ganglios y bazo relacionadas con las enfermedades hematológicas. - Citogenética hematológica: de manera complementaria se enseñan los aspectos más básicos de las técnicas de análisis citogenético por medios convencionales y por técnicas de hibridación in situ. - Diagnóstico hematopatológico integrado: este aprendizaje se realiza mediante la elaboración y presentación mensual de casos clínico-patológicos y la correspondiente revisión bibliográfica en la sesión de Hematopatología. Asímismo, mediante la asistencia a las sesiones ordinadorias del la Unidad: Patológica ganglionar- molecular, Protocolos diagnósticos iniciales de Hemopatias, Biopsia medular y Sesión conjunta de discusión de casos Hematopatología-Hematología Clínica. En la práctica, los objetivos anteriores se concretan de la siguiente forma: - Realización de punciones medulares y ganglionares - Realización de biopsias medulares - Interpretación del mielograma - Interpretación de la biopsia de médula ósea - Interpretación del inmunofenotipo - Interpretación de la biología molecular - Participación en las sesiones de patología ganglionar-molecular, Protocolos diagnósticos

iniciales de Hemopatias, Biopsia medular y Sesión conjunta de discusión de casos Hematopatología-Hematología Clínica.


3) Servicio de Hemoterapia y Hemostasia (6 meses) Su objetivo es profundizar y ampliar los conocimientos básicos adquiridos durante la rotación realizada durante el segundo año de residencia. Aparte de una rotación más extensa por las áreas antes señaladas, durante este período se incorporan las siguientes rotaciones:

- Unidad de obtención y procesamiento de progenitores de sangre periférica: 2 semanas.

- Laboratorio de funcionalismo plaquetario: 2 semanas - Clínica y laboratorio de diátesis y trombosis: 2 meses, incluyendo 2 medios días de

dispensario a la semana. - Citología: 2 semanas - Inmunohematología y banco de sangre: 2 meses - Guardias: 6 de los 24 meses del período R3-R4. Las guardias son de presencia física

bajo la supervisión de un facultativo de plantilla del servicio, que halla localizable en todo momento. Comprenden las áreas de Hemoterapia, Hemostasia y Laboratorio de Urgencias.

Asimismo, durante los dos años correspondientes al periodo de R-3 y R-4, el residente complementa su formación con:

5.3. Formación docente 5.3.1. Actividades docentes generales del hospital

- Jornadas sobre investigación clínica y bioética - Informática Médica - Reanimación cardiopulmonar - Prevención de riesgos laborales - Sesiones generales para residentes del Departamento de Medicina: 1 sesión mensual

(jueves de 14 a 16 horas). Dichas sesiones versan sobre un tema de interés general de todas las especialidades médicas desarrollado por un experto.

Las actividades docentes internas de la Corporación están evaluadas con créditos de formación continuada del Consell Coordinador de la Formació Continuada Mèdica. Su difusión se realiza semanalmente a través del correo electrónico e incluyen a lo largo del año, además de las sesiones descritas, numerosas conferencias adicionales de investigadores de reconocido prestigio en diversas áreas invitados por los distintos servicios e IDIBAPS. 5.3.2. Actividad docente de Hematología y Unitat d’Hematopatologia Además de la supervisión directa del especialista responsable del área asistencial correspondiente existen diversas sesiones que complementan la formación del residente: - Sesión de discusión conjunta de pacientes hospitalizados: martes (área no trasplante) y viernes (pacientes del área de trasplante) de 9 a 10 horas.


- Sesión de discusión de pacientes en régimen ambulatorio: miércoles de 9 a 10 horas. Se discuten casos seleccionados por la dificultad diagnóstica o toma de decisión terapéutica. - Comité de linfomas: discusión de pacientes nuevos con linfoma o de enfermos ya controlados en el servicio que presentan problemas. A dicho comité asisten de forma regular, además del personal de plantilla y los residentes de Hematología, facultativos del laboratorio de Hematología y Medicina Nuclear y, de manera ocasional, de Neurología, Dermatología y Radioterapia. Miércoles de 9 a 10 horas. - Sesión científica: presentación de los trabajos de investigación que se llevan a cabo en el servicio. Miércoles de 15:30 a 16:30 horas. - Sesión críptica de residentes: a partir de la historia clínica de un paciente, resumida por un residente, el facultativo de plantilla del servicio con una dedicación especial a la enfermedad del paciente (y en ocasiones algún facultativo procedente de otro hospital) profundiza de forma didáctica en la sistemática diagnóstica y terapéutica de la misma (martes de 15 a 16 horas). Además, con carácter extraordinario y periodicidad aproximada bimensual, se invita a un experto internacional en un área específica quien, además de una conferencia general para todo el servicio, realiza una sesión especial con los residentes con la misma estructura (discusión de un caso presentado por un residente). - Sesión de Protocolos diagnósticos iniciales de Hemopatías: revisión al microscopio óptico y de los resultados de citometría, citogenética y biología molecular de todos los casos nuevos de la semana. Martes de 10 a 11 horas. - Sesión de Biopsia medular: se revisan al microscopio las biopsias medulares de la semana anterior, junto a las técnicas inmunohistoquímicas y se discute el diagnóstico diferencial. Miércoles de 10 a 11h. - Sesión conjunta de discusión de casos Hematopatología-Hematología Clínica: se analizan de forma conjunta los datos clínicos, morfológicos, citoquímicos, inmunofenotípicos, citogenéticos y del análisis molecular de los casos más interesantes y se hace una revisión bibliográfica. Jueves de 9 a 10 horas. Dichas sesiones están acreditadas por el Consell Català de la Formació Mèdica Continuada desde 2003 hasta la actualidad. 5.3.3. Actividad docente de Hemoterapia y Hemostasia - Sesión clínico-científica: presentación de casos clínicos y de trabajos de investigación que se llevan a cabo en el servicio: miércoles de 9:30 a 10:30 horas. Dichas sesiones están acreditadas por el Consell Català de la Formació Mèdica Continuada con 0,1 créditos por cada una de las sesiones y por 3,9 créditos si la asistencia a las sesiones es como mínimo a un 80 % de ellas.


5.4. Formación investigadora: Uno de los objetivos prioritarios del Hospital Clínic es la adquisición por el residente de experiencia en la metodología y práctica de la investigación clínica y experimental. En este sentido, la Unidad Metodológica de la Fundació Clínic del Hospital organiza un curso de Metodología de la Investigación obligatorio para los MIR. Existe una Dirección de Investigación, cuyo objetivo fundamental es coordinar, estimular e integrar la actividad investigadora de la Corporació Sanitària Clínic, que garantiza que esto se cumpla. Esta dirección recibe asesoramiento del Comité Etico de Investigación Clínica para decidir la política científica del centro y velar por el desarrollo de una investigación armónica, original y ética. Además, tiene el apoyo logístico de una Unidad Metodológica para garantizar la calidad de los proyectos de investigación que se realicen en la Corporació Sanitària Clínic. La Fundació Clínic per a la Recerca Biomèdica tiene como función fundamental racionalizar las tareas administrativas y burocráticas que genera la actividad científica. Por último, la Dirección de Investigación tiene la responsabilidad de dirigir el Institut d´Investigació Biomèdica August Pi i Sunyer (IDIBAPS) y realiza la memoria anual de investigación de dicho instituto. Aparte de las actividades organizadas por el hospital, la formación investigadora impartida por los servicios de Hematología y Hemoterapia incluye la integración de los residentes a partir del tercer año en los diversos grupos de investigación de ambos servicios: - Síndromes linfoproliferativos - Trasplante de progenitores hemopoyéticos - Gammapatías monoclonales - Síndromes mieloproliferativos crónicos - Leucemia mieloide aguda - Síndromes mielodisplásicos - Interacción celular y proteínas adhesivas - Fisiopatología y tratamiento de los trastornos hemostásicos - Efectividad y efectos secundarios de la transfusión En dichos grupos los residentes inician su formación básica en investigación, en aspectos tales como el diseño de proyectos de investigación, epidemiología, análisis multivariante y técnicas de laboratorio especializadas. Este aprendizaje queda reflejado en la presentación de comunicaciones a congresos de la especialidad y en la publicación de trabajos de investigación clínica o experimental en revistas nacionales e internacionales. Consecuencia lógica de la integración de los residentes en los grupos de investigación del servicio es la elaboración de un proyecto de investigación que sirve de base para solicitar el premio-beca fin de residencia y para la realización de la tesis doctoral.


5.4.1. Actividad investigadora 5.4.1.1. Servicio de Hematología y Unidad de Hematopatología: - Líneas de investigación del servicio (ver apartado 2.1.) • Neoplasias Linfoides • Neoplasias Mieloides • Mieloma y otras Gammapatías Monoclonales • Trasplante de progenitores hematopoyéticos Proyectos de investigación subvencionados en el periodo 2009-2013: 33. Incluye proyectos del

- Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS, n=9), Rio Hortega (2) - Plan Nacional: Ministerio de Economía (1) - Becas de Fundaciones (n=2), “Fundación Internacional Josep Carreras” - Redes Temáticas (Instituto Salud Carlos III; n=6) - Soporte de “Grups de Recerca consolidats (n=1) SGR - Premis “Emily Letang” (3) - Becas Residentes Josep Font (9)

Número de comunicaciones en el año 2009-2013: 707 Número de publicaciones en revistas indexadas (2009 – 2013): 492. El factor de impacto correspondiente al año 2013 fue de 601 Revisiones y editoriales publicadas (2009-2013):61 Capítulos de libros (2009-2013): 74 Número de tesis doctorales en los últimos 5 años: 11 5.4.1.2. Servicio de Hemoterapia y Hemostasia: - Ha recibido financiación pública para 9 proyectos de investigación. - Ha publicado 69 originales en revistas con factor de impacto - Ha publicado 36 revisiones, editoriales o casos clínicos. - Ha publicado 21 libros o capítulos de libros. - Ha presentado 5 tesis y tesinas.


5.4.2. Estructura y recursos para la formación - Biblioteca La Biblioteca del Hospital Clínico está incluida en la Biblioteca de la Facultad de Medicina, lo que le permite disponer de una de las mejores bibliotecas médicas del país. Tiene una superficie de 2.900 m2, distribuida en dos plantas, con múltiples puntos de lectura y ordenadores disponibles para la consulta del catálogo informatizado, bases de datos de la Universidad de Barcelona e Internet. El fondo bibliotecario está constituido por monografías, títulos de revistas, tesis doctorales, microformas, videos y CD rom. Dicho fondo, asimismo, puede consultarse on-line desde los ordenadores del hospital. Punto de Apoyo (tel. 93-403 57 18) b) Laboratorios - La actividad investigadora del servicio de Hematología se desarrolla en los laboratorios de la Unidad de Hematopatología, laboratorios y servicios comunes del IDIBAPS y de la Universidad, como el Departamento de Anatomía Humana de la Facultad de Medicina. Por otra parte, el Servicio de Hematología y la Unidad de Hematopatología disponen de laboratorios propios en el centro de investigación CEK para desarrollar actividades de investigación básica y traslacional, integrados en el IIRCLJC. - Laboratorio de Hemoterapia y Hemostasia. Aparte del utillaje necesario para efectuar las técnicas de uso habitual, dispone de instrumentación avanzada para la separación y caracterización de anticuerpos, biología molecular e investigación del funcionalismo plaquetario.

5.4.3. Premios fin de residencia El Hospital Clínic concede anualmente unos 21 premios fin de residencia, consistentes en una beca de un año o 3 años (3 plazas en cada convocatoria) de duración, que cubren el salario y parte de los gastos del proyecto de investigación. Dichos premios se conceden mediante selección entre los MIR del Clínic que acaban su formación como especialistas en el año de la convocatoria y se presentan a la misma. La valoración para la selección incluye tanto el proyecto de investigación presentado por el aspirante (aspecto valorado por el Comité de Investigación del hospital) como las aptitudes personales que éste ha demostrado a lo largo de su formación (aspecto evaluado por la Comisión de Docencia).


6. CUADRO RESUMEN NDE LAS ROTACIONES

Rotacions

Durada

Lloc on es realitza

Objectius Docents

R1

- Urgències de Medicina - Medicina Interna - Digestiu - Malalties Infeccioses - Cardiologia - Hematologia Guàrdies d’Urgències de Medicina: mínim 3 al mes

2 mesos a cada área

(12 mesos en total)

Urgències G092 /G111 G074/G093 G044 G026 G024/G065 o Banc de Sang

Integrar-se en les diferents unitats assistencials sense distinció respecte als MIR de l’especialitat corresponent. Adquisició de competències bàsiques en diagnòstic i tractament de la patología mèdica general .

R2

Sales d’hospitalització convencional i intensiva d’Hematologia: G065 i G024 AVI: Unitat d’intensius Hemoteràpia i Hemostàsia: Banc de Sang Guàrdies d’Urgències de Medicina: mínim de 3 al mes

7 mesos

2 mesos

3 mesos

12 mesos en total

G024 i G065 AVI Banc de Sang: Esc 1- 2 pis Urgències

Adquirir els coneixements bàsics per al diagnòstic i tractament del pacient hematològic i de les seves complicacions (excloent el trasplantament), així com els dels laboratoris d’Hemostàsia i Hemoteràpia.

R3 / R4

Laboratori: Escola d’Hematopatologia Hospital de Dia d’Hematologia Trasplantament Hematopoètic (sala d’hospitalització i Hospital de dia TPH) Hemoteràpia i Hemostàsia Rotació lliure (Pediatria o lliure) Consulta externa d’Hematologia clínica Guàrdies d’Hematologia: 3-4 al mes

8 mesos

4 mesos

4 mesos

6 mesos

2 mesos

24 mesos (un dia a la

semana)

24 mesos

Esc 2-5ª planta G063 E024/HEMHD TPH Banc de sang: Esc 1- 2 pis Sant Joan de Deu /lliure Consulta Externa Servei d’Hematologia/ Banc de Sang

Assolir competències per a la realització i interpretació de les diferents tècniques de laboratori necessàries per al diagnòstic i tractament de les hemopaties (rotacions laboratori i Banc de Sang). Aprofondir en el maneig de pacients hematològics tant quan requereixen procediments intensius tipus trasplantament, alogènic o autòleg, com en fases avançades de la malaltia. Adquirir autonomía en l’enfoc diagnòstic i terapèutic del pacient a consulta externa . Tenir coneixements clínics i de laboratori del pacient hematològic pediàtric. Adquirir maneig en les urgències del pacient hematològic .


7. PLAN DE FORMACIÓN TRANSVERSAL COMÚN El Plan de Formación Transversal Común que el Hospital Clínic imparte a todos los

Residentes incluye las siguientes actividades formativas:

- Libro del Residente: presentación de una herramienta informática que recoge la actividad

del residente durante su período formativo.

- Historia Clínica/SAP: dar a conocer el modelo de historia clínica del hospital y las

obligaciones de los profesionales en relación a la creación y utilización de la documentación

clínica. Introducción al sistema informático SAP.

- SAP: conocer a nivel de usuario la estructura y aplicativos informáticos del entorno Clínic

que se utilizarán a lo largo de la permanencia en el hospital.

- Protección de Datos: conocer las implicaciones legales, obligaciones y derechos a tener

en cuenta para el tratamiento de datos de carácter personal.

- Protección Radiológica: ofrecer formación básica en protección radiológica que avale un

conocimiento teórico práctico adecuado para garantizar la protección radiológica del

paciente y de los trabajadores expuestos.

- Prevención de riesgos laborales: identificar los riesgos laborales asociados a la actividad

a desarrollar como facultativos y dar a conocer las medidas preventivas a adoptar para

minimizar los riesgos.

- Soporte Vital Básico: Valorar una víctima de paro cardíaco, administrar ventilaciones

efectivas, administrar compresiones torácicas, conocer las indicaciones de uso de un

desfibrilador externo semiautomático.

- Introducción a la Bioética: conocer las bases éticas y morales del ejercicio de la profesión

y las obligaciones legales que de ellas se derivan.


- Comunicación asistencial: adquirir las habilidades básicas para llevar a cabo una

comunicación eficiente en la actividad clínica habitual. Conocer las herramientas para

afrontar las diversas situaciones de conflicto en el contexto asistencial. Proporcionar

habilidades de comunicación en situaciones de alto contenido emocional (malas noticias).

Conocer las estrategias de comunicación entre profesionales.

- Consentimiento informado y confidencialidad del paciente. Atención al proceso de la

muerte: comprender la necesidad y la importancia del consentimiento informado.

Reconocer el impacto de la confidencialidad en la relación médico-paciente. Conocer los

deberes éticos básicos en medicina. Comprender el papel del médico en el proceso de la

muerte.

- La donación de órganos y tejidos para trasplantes: identificar los potenciales donantes

de órganos y tejidos. Conocer los procedimientos básicos de donación y trasplantes.

- CRAI Biblioteca de Medicina: dar a conocer los servicios y recursos de información que

ofrece la Universidad de Barcelona a los residentes.

- Introducción a la Investigación: dar a conocer el marco legal y ético de la investigación

clínica y básica. Orientar a los residentes en el inicio de su carrera como investigadores.

Documents

IF HEMATOLOGIA I HEMOTER PIA - · PDF file[2] itinerari formatiu d’hematologia i hemoterÀpia itinerario formativo de hematologia y hemoterapia en el hospital clinic de barcelona