PER

PEMBERIAN INFORMASI PEMASANGAN INFUS

Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan *) NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )1. Diagnosis (WD dan DD) Perdarahan masif, trauma abdomen berat, fraktur

khususnya di pelvis,kemoterapi, dehidrasi berat, diare dan demam, luka bakar luas, semua trauma kepala, dada dan tulang punggung

2. Dasar diagnosis Adanya riwayat kehilangan cairan/darah dalam jumlah banyak, riwayat tidak dapat menelan, muntah, perlu pemberian obat intravena, dsb

3. Tindakan Kedokteran Pemberian cairan intravena, nutrisi parenteral, transfusi darah, obat yg kontinu, upaya profilaksis

4. Indikasi Tindakan Keadaan2 dimana akses melalui oral tidak memungkinan (penyakit berat sehingga perlu akses cepat, muntah hebat, sumbatan di saluran cerna atas, penurunan kesadaran), obat dgn bioavailabilitas oral yg terbatas

5. Tata Cara Menyiapkan peralatan, cuci tangan, siapkan infus set dan cairan infus, buka penutup botol infus, buka set infus dgn menjaga sterilitas kedua ujung, lepaskan pembungkus lubang slang iv dalam plastik, tusukkan set infus dalam kantung cairan, yakinkan tak ada udara,pasang handschoen, bersihkan daerah yg akan diinfus dgn kapas alkohol,lakukan punksi vena dgn menegangkan kulit berlawanan dg arah insersi 5-7cm distal vena

6. Tujuan Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit, memasukkan obat, pemberian nutrisi

7. Risiko Saat pemasangan infus: hematoma, infiltrasi, tromboflebitis, emboli udara

8. Komplikasi Saat pemasangan infus: hematoma, infiltrasi, tromboflebitis, emboli udaraAkibat cairan infus: rasa perih/sakit, reaksi alergi akibat obat

9. Prognosis Ad bonam

10. Alternatif & Risiko

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.

Tandatangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.

Tandatangan

- Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya, Nama : .................................................................................................................................................. Tgl.Lahir : ............................. L / P *)Alamat : ………..............................................…………………………………………………………………Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan .............................................................Terhadap saya / .............................................................. saya **)

RS PANTI NIRMALA Jl. Kebalen Wetan No. 2 - 8 MalangTelp. (0341) 331100 - Fax (0341) 327930

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Nama : .............................................................., Tgl.Lahir : ............................. L / P *)Alamat : …………………………………………………………………………No. RM :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

.........................., Tanggal ................................ Pukul ................... Yang menyatakan **) Saksi 1 Saksi 2

( ........................................... ) ( .......................................... ) ( .......................................... )

*) Lingkari sesuai pilihan / coret yang tidak diperlukan RSPN Mei 2013 **) Isi sesuai hubungan keluarga