Upload
fores
View
109
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
“I välfärdsproduktionens gränsland” är skriven av Mats Tyrstrup, forskare på Handelshögskolan i Stockholm, och introducerar begreppet organisatoriska mellanrum som hjälper oss att förstå varför glappen uppstår och därmed anger förutsättningar för att fylla dem med värdeskapande innehåll.
Citation preview
Vrd, skola och omsorg fungerar p det hela taget vl i Sverige. Larmrapporter kring enskilda fall pekar dock p att det snarare blivit regel n undantag att mnniskor vars behov inte passar in i hur vlfrden organiserats hamnar mellan olika instanser, det vill sga de fr inte de tjnster de behver, de fr inte hjlp i rtt tid eller s r tjns-terna av undermlig kvalitet.
I den hr rapporten introduceras samlingsbegreppet organisatoriska mellanrum fr de tillfllen nr ngon eller ngot faller mellan stolarna. Allts nr sammanfogandet av aktiviteter uteblir eller misslyckas, oavsett om det handlar om misstag i linjen eller mellan olika organisationer. Rapporten diskuterar vad som utmrker organisatoriska mellanrum och hur organisatoriska mellanrum kan identifieras. Ett grundlggande pstende r att det krvs nya utgngspunkter fr att skapa mer ndamlsenliga frutsttningar fr vlfrdens olika verksamheter. Ett fokus p organisatoriska mellan-rum erbjuder sledes stor potential att frnya och vidareutveckla svl vlfrdens produktion som styrning.
I rapportens sammanfattande diskussion frs resonemang kring mjligheterna att verbrygga de organisatoriska mellanrummen och vad som behvs fr detta. En mjlig utvecklingsvg fr vlfrdssektorn skisseras, dr viktiga ingredienser r mindre central detaljstyrning och strre betoning p de lokala sammanhangen och utveck-lingsmjligheter i dessa.
Mats Tyrstrup r ekonomie doktor och forskare vid Center for Advanced Studies in Leadership respektive Stiftelsen Leading Health Care, bda med anknytning till Handelshgskolan i Stockholm. I 25 r har han forskat om ledarskap, ledning och organisering och sedan ett tiotal r med fokus p kvalificerade tjnster. Hans forsk-ning kring begreppet organisatoriska mellanrum har gjort att vrden och ledning av vrdverksamheter blivit ett centralt omrde fr hans empiriska arbete.
UPPDRAGVLFRD
ETT FORSKNINGSPROGRAM OM HUR VI SKA UTFRA, ORGANISERA, STYRA OCH UTVRDERA FRAMTIDENS VLFRDSTJNSTER
I VLFRDS- PRODUKTIONENS
GRNSLANDOrganisatoriska mellanrum
i vrd, skola och omsorg
Mats Tyrstrup
UPPDRAGVLFRD
ENTREPRENRSKAPSFORUM FORES LEADING HEALTH CAREI VLF
RDSPRO
DU
KTIO
NEN
S GR
NSLA
ND
ORG
AN
ISATORISK
A M
ELLAN
RUM
I VRD
, SKOLA
OCH
OM
SORG
I vlfrdsproduktionens grnslandOrganisatoriska mellanrum i vrd, skola och omsorg
Mats Tyrstrup
I vlfrdsproduktionens grnsland
Organisatoriska mellanrum i vrd, skola och omsorg
Frfattare: Mats Tyrstrup
Kontakt:Entreprenrskapsforumrebro universitet, 701 82 rebroTfn: 019-33 37 00E-post: [email protected]
ForesBellmansgatan 10, 118 20 StockholmTfn: 08-452 26 60E-post: [email protected]
Stiftelsen Leading Health CareBox 45180104 30 StockholmTfn: 08-586 175 00E-post: [email protected]
Form: Cecilia KusoffskySttning: Klas Hkansson, EntreprenrskapsforumTryck: Scandbook AB, Falun 2014ISBN: 978-91-89301-60-3
Fritt tillgnglig med vissa rttigheter frbehllnaUppdrag Vlfrd syftar till strsta mjliga spridning av de publikationer som ges ut. Drfr kan
de laddas ned utan kostnad p vr webbplats www.uppdragvalfard.se. Vr hantering av
upphovsrtt utgr frn Creative Commons Erknnande-Ickekommersiell-Inga bearbetningar
2.5 Sverige (ls mer p http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.5/se/). Det innebr
i korthet att det r tilltet att dela, det vill sga att kopiera, distribuera och snda verket, p
villkor att Uppdrag Vlfrd och frfattare anges, ndamlet r icke-kommersiellt och verket inte
frndras, bearbetas eller byggs vidare p.
FrordStuprr r nog en av de mest anvnda metaforerna nr vi talar om
organisering av svensk vlfrd. Nstan lika vanligt r hngrnnor som
betyder att vi mste hitta vgar fr att inte elever, brukare, patienter
eller de som arbetar i verksamheterna ska kunna trilla mellan stolarna.
I denna rapport lanserar Mats Tyrstrup, forskare p Handelshgskolan
i Stockholm, begreppet organisatoriska mellanrum som hjlper oss att
frst varfr glappen uppstr och hur dessa skulle kunna fyllas med
vrdeskapande innehll.
En central tes r att det lokala sammanhanget, dr vlfrdens tjnster
dagligen produceras och skapar vrde, mste stdjas av centrala niver.
Att avst frn att ensidigt styra uppifrn r inte detsamma som att abdi-
kera frn styrning. Uppdelningen i mnga olika organisationer som styrs
separat har dock gjort att det i praktiken blivit svrt att koppla samman
olika tjnster till en helhet kring till exempel en ldre person med svl
multisjuklighet som omsorgsbehov. Rapporten reder ut de strukturella
orsakerna till att olika vrdinsatser inte alltid bildar en vrdefull helhet. Den
pekar ocks p att lokalt ledarskap och professionellt omdme r viktiga
frutsttningar fr framtida frbttringar. Diskussionen knyter an till en vl-
knd styrningsparadox: mer detaljerad styrning ger inte alltid frvntade
frndringar i beteende.
Rapporten r framtagen som en del i forskningsprogrammet Uppdrag
Vlfrd som samorganiseras av Entreprenrskapsforum, Fores och Leading
Health Care. I freliggande rapport ges ett perspektiv p organisation
och ledarskap fr en bttre integrerad tjnsteproduktion. Ytterligare rap-
porter kommer att belysa andra perspektiv och andra delar av vlfrden.
Vr frhoppning r att Uppdrag Vlfrd ska kunna frndra den svenska
diskussionen om vlfrden. Fr vlfrden r vrd en bttre debatt.
Vi vill tacka Mats Tyrstrup fr en tankevckande sammanstllning av
modern organisationskunskap och ledarteori. Vi vill ocks tacka vra
forskningsledare Maria Adenfelt och Anna Krohwinkel, Annemarie Brandt
som har hllit samman administrationen, Ellinor Bokedal Cardell, Pernilla
Norlin och refereegranskaren Christer Sandahl vid KI. Tack ocks till refe-
rensgruppen som entrget uppmuntrade till studier dr lokalt ledarskap
och drmed lokala sammanhang stts i fokus. Frfattaren svarar uteslu-
tande fr de slutsatser som presenteras i rapporten.
Stockholm, april 2014
Andreas Bergstrm, vice vd Fores
Pontus Braunerhjelm, vd Entreprenrskapsforum
Hans Winberg, generalsekreterare Stiftelsen Leading Health Care
InnehllSammanfattning 7
Prolog 9
1. Vlfrdens utmaningar 111.1 En sektor i omvandling 111.2 Frvntningar p vlfrdssektorn 121.3 De stora berttelserna om vlfrdens problem 131.4 Rapportens ansats och fortsatta upplgg 15
2. Vlfrdens tjnster r hantverk 192.1 I vlfrdsproduktionens grnsland 192.2 Ett tjnsteperspektiv och dess konsekvenser 202.3 Storlek och storskalighet 252.4 Vardagsliv och arbetsvardag vlfrd som vanliga dagar 27
3. Hur ska vlfrdsproduktionen organiseras? 313.1 Vrdeskapande genom att integrera 313.2 Logiker fr integrering 333.3 De organisatoriska mellanrummen 363.4 Organisatoriska mellanrum problem men ocks mjligheter 383.5 Mellanrummen och framtidens vlfrd 41
4. Om behovet av en Plan B och svrigheterna att se en sdan 434.1 Ett genomorganiserat eller ett glest organiserat samhlle? 434.2 Konturerna av en Plan B 464.3 Avslutande reflektioner 51
Epilog 56
Referenser 57
s
6 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 7
KAPITEL 1 SAMMANFATTNING
6 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 7
Sammanfattning Vrd, skola och omsorg fungerar p det hela taget bra i Sverige.
Larmrapporter kring enskilda fall pekar dock p att det snarare blivit
regel n undantag att mnniskor vars behov inte passar in i hur vlfrden
organiserats hamnar mellan olika instanser. De fr inte den service de
behver, de fr inte hjlp i rtt tid eller s r tjnsterna av undermlig
kvalitet. I denna rapport stlls frgan om detta har strukturella orsaker som
systematiskt kar risken fr fel och kvalitetsbrister, och fljaktligen ven
kan minskas systematiskt. Frankrad i ett fretagsekonomiskt perspektiv,
och med fokus p arbetsorganisering och vardagsarbete, skrskdar
rapporten de lokala sammanhangen dr vlfrdstjnster produceras.
Frutsttningarna fr dem som r verksamma i vlfrdssektorn att gra
ett bra jobb studeras. Perspektivet knyter samman det lokala med all-
mnna bilder av organisering och ledning vilka i hg grad influerats av industrisamhllets modeller och principer. Ngot som drfr ven prglar
organisering och ledning inom vlfrdssektorn.
Ur ett fretagsekonomiskt perspektiv kan vlfrdssektorns olika verk-
samheter betraktas som arbetskraftsintensiva tjnster. En konsekvens av
detta r att utfrandet av aktiviteterna utgr sjlva vrdeskapandet.
Lraren som hller en lektion, underskterskan som hmtar vatten till en
ldre kvinna, lkaren som samtalar med ngra anhriga det r just s
det gr till nr vlfrdens vrden skapas. Mnga gnger krvs dessutom
att olika professioner och specialister samordnar och synkroniserar sina
respektive aktiviteter och specialistkunskaper fr att de mer komplexa
vlfrdstjnsterna ska uppst. En grundskoleutbildning innefattar mnga
tiotals lrares insatser och till detta kan lggas alla andra som r syssel-
satta i skolan med allt frn skolmat till vaktmstaruppgifter.
8 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 9
SAMMANFATTNING
Den samordning som behvs inom vlfrdssektorn frsvras av ett par
omstndigheter. En sdan r ett vanligt tankefel nr det frvxlas att
mnga av vlfrdens organisationer r stora med att det som pgr dr
r storskaligt i industriell mening. Detta har betydande konsekvenser fr
stten att frska styra vlfrdsverksamheter, vilka fljder styrningen fr
och vilka effekter den har. En annan komplicerande faktor r att ansvars-
grnser och organisationstillhrigheter inte alltid stmmer verens med
behoven av ett samordnat agerande i det enskilda fallet. Patienter, elever
och ldre slussas runt och hnvisas bde hit och dit i en vansklig resa
genom vrden, skolan eller omsorgen.
I den hr rapporten introduceras samlingsbegreppet organisatoriska
mellanrum fr de tillfllen nr ngon eller ngot faller mellan stolarna.
Allts nr samordningen av aktiviteter uteblir eller misslyckas, oavsett om
det handlar om missar internt i en organisation eller mellan olika organi-
sationer. Det grundlggande pstendet r att det krvs nya utgngs-
punkter fr att frbttra vlfrdens olika verksamheter. Eller, annorlunda
uttryckt: organisatoriska mellanrum erbjuder stor potential att frnya och
vidareutveckla svl vlfrdens produktion som hur verksamheter leds
och fljs upp. Rapporten diskuterar sledes vad som utmrker organisato-
riska mellanrum och hur sdana kan identifieras. I rapportens sammanfattande diskussion frs resonemang kring mjlig-
heterna att verbrygga de organisatoriska mellanrummen och vad som
behvs fr detta. En mjlig utvecklingsvg fr vlfrdssektorn skisseras,
dr viktiga ingredienser r mindre central detaljstyrning och strre beto-
ning p de lokala sammanhangen och utvecklingsmjligheter i dessa.
Mycket mnsklig energi och uppfinningsrikedom rddar idag stndigt vlfrdens produktion genom att i situationen kompensera fr besvrliga
frutsttningar i form av mnga och dligt koordinerade styrsignaler. Den
energin och uppfinningsrikedomen borde istllet kanaliseras mot att vida-reutveckla vlfrden p de lokala verksamheternas villkor. Mer av centralt
std parat med mindre styrning r en enklare vg till mlet en svensk
vlfrd av vrldsklass ocks fr kommande generationer.
8 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 9
PrologOnsdagen den 24 september 2008 snds ett avsnitt av Uppdrag granskning i
SVT som fr stora konsekvenser fr den institutionella hanteringen av lkeme-
del i Sverige. Programmet handlar om Gulli Johansson, vid tillfllet drygt 75 r.
Gulli hade ftt mediciner mot epilepsi efter ett anfall 1996. Med tiden
ordineras hon ven ett preparat mot ldersdepression. Hennes allmntill-
stnd frsmras gradvis och hon fr s smningom diagnosen demens.
Hon placeras p ett boende fr dementa.
En majdag, lite drygt ett decennium efter epilepsianfallet, bedms
Gulli som s dlig att de anhriga frbereds p att slutet kan vara nra.
Det r lnge sedan Gulli kunde ta sjlv och nu kan hon inte ens ta sina
mediciner lngre. I samrd med hennes familj bestms att all medicine-
ring ska upphra och verg till palliativ vrd. Efter ngra dagar r Gullis
tillstnd ungefr det som kan frvntas av en rimligt kry 75-ring. Hennes
mediciner, och allts inte ngon demenssjukdom, hade orsakat det all-
mntillstnd Gulli levt i under mer n ett rtionde. Medicineringen hade
varit felaktig och med djupt tragiska konsekvenser.
Uppdrag granskning gr en genomlysning av vrden av Gulli. Vad har
gtt snett? Vem gjorde vilka fel i behandlingen av henne? Programmet
innehller bland annat ett pstende om att en lkare p en vrdcentral
inte rekommenderat att Gulli skulle trffa en specialist, vilket var felaktigt.
Av journalanteckningen framgr att detta har gjorts. P just den punkten
flls programmet fr bristande saklighet i granskningsnmnden. Men den
samlade bild programmet frmedlar att specialist-, primr- och demens-
vrden har misslyckats kapitalt rder det inget tvivel om. Och det r
den bilden som ska f vrdsverige att reagera kraftigt och engagera sig i
den uppenbara fljdfrgan: Hur ska lkemedel hanteras framver s att
liknande hndelser inte upprepas?
10 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 11
10
10 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 1110
Vlfrdens utmaningar
1.1 En sektor i omvandlingVlfrdssamhlle! En svensk paradgren. En sektor men ocks en aspekt
p hela det svenska samhllsbygget som politiker och samhllsvetare runt
om i vrlden har kommit fr att studera och lta sig inspireras av. Vlfrd
som en id om att en av samhllets huvuduppgifter r att skapa tillfreds-
stllande levnadsfrhllanden och allmn trygghet fr alla medborgare.
En id i sin tur intimt frknippad med industrialiseringens frmga att
genom ekonomisk tillvxt skapa politiskt handlingsutrymme. Ett handlings-
utrymme mjligt att omstta i progressiva reformer.
Debatten om den svenska vlfrdssektorn har varit intensiv i flera decennier. Olika berttelser har ersatt varandra, ibland samexisterat,
om behoven att frnya vlfrden inom ramen fr alltmer knnbara
ekonomiska restriktioner. Tillvxten under stora delar av 1900-talet tillt
ett stndigt reformarbete som i sin tur finansierades av ett allt hgre skat-teuttag. Skattetrycket, som andel av BNP, steg frn strax under 20 procent
1950 till drygt 50 procent 1990.1 ven om det fanns mnga kritiker sgs
vlfrdssektorn som ett politiskt projekt och drfr ocks som en frga
fr politikerna. En mer dmpad tillvxt, men framfrallt ett nrmande till
vad som allmnt kunde betraktas som rimliga skatteuttag, har successivt
frskjutit agendan fr vlfrdspolitikens utformning. Frn att frmst debat-
1. www.ekonomifakta.se/sv/Fakta/Skatter/Skattetryck/Skattetrycket-historiskt.
1
12 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 13
KAPITEL 1 VLFRDENS UTMANINGAR
tera sektorns omfattning har fokus lagts mer mot dess innehll och grnser.
Att betydande delar av det som inkluderas i vlfrdssektorn frmst vrd,
skola och omsorg ska finansieras med offentliga medel r de flesta ver-ens om. Den aktuella frgan gller snarare innehllet, hur detta innehll
ska organiseras och av vem, fr att skapa strsta mjliga vrde fr den
enskilde avnmaren.
Hur vrde skapas i den svenska vlfrden, och hur denna finansieras, r tv helt olika frgor som br hllas isr. Olyckligtvis har budgetfrgorna
och finansieringen av vlfrden, liksom frgan om huvudmannaskapet och garformer, i alltfr hg grad ftt dominera analyserna av sektorn
som system. Frgor kring organiseringen och ledningen av sektorn och
dess pverkan p det praktiska arbetet har i motsvarande omfatt-
ning hamnat i skymundan. I den hr rapporten r ambitionen att ge ett
organisationsteoretiskt perspektiv p hur vlfrd produceras, hur vrde-
skapandet gr till och vilka logiker som anvnds respektive skulle kunna
anvndas fr att utforma en ndamlsenlig ledning och organisering av
vlfrdssektorns olika verksamheter.
1.2 Frvntningar p vlfrdssektornKraven p den svenska vlfrdssektorn r, frenklat, att leverera en god
och sker vrd, skola och omsorg och att gra detta till en frsvarbar
kostnad. De flesta r nog verens om att den svenska vlfrden i grun-den nnu r i frhllandevis gott skick och skapar stora vrden fr det
absoluta flertalet som p olika stt kommer i kontakt med den. Samtidigt finns det uppenbara fall dr sektorn inte levt upp till kraven, och mnga oroar sig fr att det dessutom kan bli vrre stllt i framtiden. En del reser
tvivel om samhllets frmga att frse en gemensam vlfrd med resurser
givet en lgre tillvxttakt. Bristen p mnniskor med kompetens att arbeta
inom vrd, skola och omsorg riskerar att bli ett stort problem ven om de
pengar som behvs fr att driva verksamheterna skulle kunna mobiliseras.
Fr f unga sker sig till vlfrdens olika professioner. Den demografiska utvecklingen sps ocks ka kraven p sektorn under de kommande
decennierna.
Samtidigt som utmaningarna vxer verkar frmgan att driva vlfrdens
olika verksamheter vackla. Kvalitetsproblem, vntetider och varierande
resultat inom vrd, skola och omsorg ver landet r vanliga teman i nyhets-
rapporteringen. Resultaten i Pisa-underskningarna har skakat om den
svenska sjlvbilden. Ambitioner att stadkomma frbttringar blandas
12 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 13
med uppenbara frsmringar, ibland rena misslyckanden. Utvecklingen
reser frgan om det kommer kunna g att pst att vlfrden r i gott
skick ven om tio eller kanske tjugo r?
Frgestllningen r inte ny. Debatten har som sagt pgtt under
decennier. Mjligen kan det hvdas att intensiteten och polariseringen
tilltagit och att larmrapporterna duggar lite ttare idag n tidigare.
Fr dem som arbetar i sektorn handlar bristen p motivation och erkn-
nande numera ocks om dlig arbetsmilj och smre frutsttningar
att gra ett professionellt jobb, dr lnerna tidigare dominerade deras
problembeskrivningar.
Upplevelsen av ett minskande utrymme fr professionellt omdme
r enbart en spegling av problemen inom vlfrdssektorn, men en vik-
tig sdan eftersom den berr sjlva produktionen vardagsarbetet i
sektorn. Som fljande kommer att beskrivas, kan ett sdant perspektiv
avsevrt bidra till att ka frstelsen fr var problemen inom sektorn ligger
och hur dessa kan lsas.
1.3 De stora berttelserna om vlfrdens problemMot bakgrund av att vlfrdssektorn r mycket heterogen kan det vara
besvrligt att komma t de kvalitetsproblem som av och till kan konsta-
teras. Det har dock gjorts mnga frsk, inte minst bland politiker, att
stta fingret p vad som skulle vara de mer grundlggande problemen i den svenska vlfrden. Vad r egentligen problemet nr vlfrden inte
levererar tillrckligt hg kvalitet och skerhet p rtt tid och rtt plats?
Frenklat uttryckt finns det tre stycken grundlggande berttelser som gr att identifiera (jfr Hrngren 2011; Swrd m fl 2013).
En frsta problemformulering gr ut p att det saknas resurser och dr-
fr kan vlfrdssektorn inte producera service med alltigenom tillfredsstl-
lande resultat. I den utstrckning detta r korrekt r lsningen naturligtvis
att tillfra pengar. Svrare n s r det inte. Med detta blir bde proble-
met och lsningen politiska eftersom omprioriteringarna delvis hamnar
utanfr vlfrdssektorn nr avvgningarna istllet ska gras gentemot
exempelvis frsvaret och bistndspolitiken.
En andra vanlig problemformulering gr ut p att de institutionella
frutsttningarna skulle vara fel och drmed fungerar inte vlfrdssektorn
s bra och dynamiskt som den skulle kunna gra. I den utstrckning detta
r korrekt r lsningen reformer. ven hr blir problemen politiska och inte
sllan av mycket infekterad ideologisk karaktr. Ska det exempelvis tilltas
14 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 15
KAPITEL 1 VLFRDENS UTMANINGAR
14
vinster i vlfrdssektorn? Det handlar visserligen om dess organisering,
villkor och funktionsstt lt vara p vergripande niv men det handlar
framfr allt om frgor som incitament, fretagsamhet och innovationsfr-
mga och inte minst konkurrens som utvecklingsmotor. Huslkarreformen,
vrdval och privatiseringar av skolor och ldreboenden r alla exempel
p ideologiskt laddade reformer och drmed frsk att intervenera i de
processer som formar vlfrdens organisering och utfrande. Lt vara att
riktningen har varit huvudsakligen densamma sedan 1990-talet, trots olika
frger p regeringen. Inte minst vrden har p senare tid varit freml
fr denna debatt. Tanken med stimulanstgrden k-miljarden var exem-
pelvis att stimulera utveckling genom att belna vissa vrdenheter och
fra in ett visst mtt av tvling i sektorn. De vrdenheter som ndrar sina
prioriteringar kan f ytterligare ersttning fr den verksamhet de bedriver.
En tredje problemformulering gr ut p att sektorn r ineffektivt orga-
niserad p verksamhetsnivn. Stmmer detta r lsningen att identifiera, eller utveckla, modeller fr organisering av arbetet p svl den operativa
nivn som nr det gller stten att leda till exempel sjukhus, skolor och ld-
reboenden. Kp/slj-modeller, fldesorientering och ppna jmfrelser r alla exempel p vad detta kan handla om. Socialstyrelsens freskrifter om
ledningssystem r ett annat exempel som syftar till att effektivisera arbetet
inom den operativa verksamheten. Exempelvis vrden r en modell som
just nu vinner terrng Michael Porters och Elizabeth Olmsted Teisbergs
ider om vrdebaserad vrd och konkurrens baserat p mjligheterna
att jmfra resultat och skapat vrde (Porter & Olmsted Teisberg 2006).
Med den hr problemformuleringen kan stora delar av vlfrdssektorn
anses vara ineffektiv ur ett ekonomiskt perspektiv. Med ekonomi avses d
uppndda resultat i relation till insatta resurser med arbetsorganisation
och arbetsmetoder som en form av mellanliggande faktorer. Det r allts
just hr i de mellanliggande faktorerna som mycket av diskussionen om
sektorn har kommit att hamna. Uppns bttre resultat i skolan om betyg
ges ven i lgre rskurser? Blir ldreomsorgen mer hgkvalitativ om priva-
ta entreprenrer tillts ta ut aktieutdelningar eller slja sina fretag vidare
med realisationsvinster? Ger nationella riktlinjer, kvalitetsregister och
ppna jmfrelser en mer likformig cancervrd ver landet? Ska lrare ge
skriftliga omdmen varje termin som metod fr att stimulera lrande? Blir
slutenvrden mer produktiv av att patienter skrivs ut kontinuerligt, dygnet
runt, ret om? Blir hemtjnsten bttre ur ett brukarperspektiv om servicen
handlas upp i konkurrens snarare n organiseras av kommunerna sjlva?
14 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 1514
Skapas en mer pedagogisk frskola om privata aktrer utbildar de frsko-
lelrare som ska arbeta dr? Hur mycket bttre kan vlfrdssektorn bli om
det offentliga enbart har fokus p upphandling och uppfljning? Om det
visade sig att integrationen av det svenska samhllet kan frbttras av att
skolbarn bussas till olika skolor, r detta d ett acceptabelt medel fr ett
politiskt sett prioriterat ml?
Syftet med att pminna om de hr tre huvudsakliga problemformule-
ringarna, och att srskilt utveckla den senare med mnga exempel, r att
lyfta fram vad de har gemensamt. Oavsett vilken problemformulering som
uppfattas som rimligast hamnar det operativa arbetet i vlfrdssektorn
frr eller senare i fokus. Det r dr, i vlfrdsservicens vardag, saker mste
gras p andra stt framver.
I den hr rapporten betraktas vlfrden ur perspektivet arbetsorganisa-
tion. Arbetsstt och arbetsmetoder behver frnyas om sektorn ska kunna
svara upp mot framtidens utmaningar, och tesen r att det framfr allt
r vlfrdsproduktionens organisering som mste frndras fr att gra
detta mjligt. Det kanske behvs fler som arbetar och ocks mer avance-rad utrustning och bttre mjligheter att integrera ny teknik i produktionen
av vlfrd. Men framfrallt mste de strukturella frutsttningarna fr att
gra ett bra jobb se annorlunda ut jmfrt med idag om vlfrdens oba-
lanser och brister ska kunna rttas till. Det handlar om att skapa ett stt
att leda och organisera som ger utrymme fr ett strre mtt av flexibilitet och situationsanpassning i vardagsarbetet. Med detta sagt kan fokus fr
den hr rapporten preciseras ytterligare nmligen just vardagsarbetet
i vlfrdssektorn. Ett vardagsarbete som, nr det gllde Gulli Johansson,
fungerade allt annat n tillfredsstllande.
1.4 Rapportens ansats och fortsatta upplggDen vrd och omsorg Gulli fick lyckades inte med uppgiften att ge henne en vrdig lderdom s lngt det var mjligt. Detta behvs inte ens dis-
kuteras, det kan konstateras. I ett land dr runt 250 000 mnniskor ver
65 r bor i srskilda boenden eller har hemtjnst, dr det grs ungefr
2,5 miljoner besk p landstingens akutkliniker varje r och dr knappt 60
000 personer rligen gr i familjerdgivning allt enligt Socialstyrelsens
siffror fr 2011 och 2012 (socialstyrelsen.se) sker det naturligtvis misstag.
Siffrorna exemplifierar dessutom bara en liten del av vad som hnder i vlfrdssektorn varje dag, ret om, rtionde efter rtionde. Bara volymen
sger oss att det kommer att intrffa onskade incidenter. Nollvisioner och
16 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 17
KAPITEL 1 VLFRDENS UTMANINGAR
16
stora volymer srskilt nr mnniskor r inblandade har sllan mycket
med varandra att gra.
En frga mste stllas: var felmedicineringen av Gulli ett lika olyckligt
som enstaka misstag, eller handlade det om ngot av strukturell karaktr
som det drfr finns skl att frvnta sig ska hnda igen? Genom den gan-ska omfattande forskningen om patientskerhet sker det mnga misstag
och hnder en hel del olyckor i vrden och omsorgen med i varierande
grad besvrliga eller rent av tragiska konsekvenser (Lind & Sahlqvist 2012).
De siffror som brukar nmnas r 3 000 ddsfall till fljd av felbehandlingar
och liknande, samt runt 100 000 personer som skadas rligen.2 Men det
finns skl att skilja mellan renodlade misstag och systematiskt riskhjande faktorer. Det finns aspekter och faktorer som systematiskt frhjer risken fr misstag och fljaktligen ven systematiskt kan minska den om de tgr-
das. Tv exempel som ofta lyfts fram r stress och bristande kompetens
(Kecklund m fl 2010). Mycket stress och otillrcklig kompetens kar var fr sig men ocks sammantaget sannolikheten att det ska begs misstag.
I den hr rapporten ligger fokus p andra slags organisatoriska faktorer
som inte diskuterats lika mycket, men som likvl systematiskt kan bidra till
bde kade och minskade risker fr att fel ska begs. Perspektivet knyter
an till organisering och ledning rent generellt i alla typer av verksamhe-
ter drfr ven organisering och ledning inom vlfrdssektorn.
I den hr rapporten r utgngspunkten att vlfrdssektorns olika verk-
samheter kan betraktas som arbetskraftsintensiva tjnster. En konsekvens
av detta r att organiseringen och utfrandet av aktiviteter utgr sjlva
vrdeskapandet. Lraren som hller en lektion, underskterskan som hm-
tar vatten till en ldre kvinna, lkaren som samtalar med ngra anhriga
det r s det gr till nr vlfrdens vrde skapas. Mnga gnger krvs
dessutom att olika professioner och specialister samordnar och synkroni-
serar sina respektive aktiviteter fr att de mer komplexa vlfrdstjnsterna
ska utfras. En grundskoleutbildning innefattar mnga tiotals lrares insat-
ser och till detta kan lggas alla andra som r sysselsatta i skolan med allt
frn skolmaten till vaktmstaruppgifter.
All samordning som behvs inom vlfrdssektorn kompliceras av ett par
saker. En r ett tankefel som ofta grs, att de flesta sjukhus och universitetet r stora organisationer, frvxlas med att det som pgr dr r storskaligt i
2. https://www.vardforbundet.se/Agenda/Pressrum/Pressmeddelanden/3000-dor-varje-ar-av-vardskador/.
16 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 1716
industriell mening. Detta har betydande konsekvenser fr stten att frska
styra vlfrdsverksamheter och vilka konsekvenser styrningen fr. En annan
komplicerande faktor r att ansvarsgrnser och organisationstillhrigheter
inte alltid stmmer verens med behoven av ett samordnat agerande i det
enskilda fallet. Patienter, elever och ldre slussas runt och hnvisas bde hit
och dit i en vansklig resa genom vrden, skolan eller omsorgen. I den hr
rapporten introduceras samlingsbegreppet organisatoriska mellanrum fr
de tillfllen nr integrering av aktiviteter till vrdeskapande tjnster uteblir,
eller misslyckas, oavsett om det handlar om den vertikala styrningen eller
den horisontella produktionen. Det grundlggande pstendet r att det
krvs nya utgngspunkter inom dessa termer fr att frbttra vlfrdens
olika verksamheter. Det kan ven uttryckas som en mjlighet: organisato-
riska mellanrum erbjuder stor potential att frnya och vidareutveckla bde
vlfrdens produktion och ledandet av densamma. Fr att gra detta
troligt r rapporten disponerad p fljande stt.
Avsnitt 2 Vlfrdens tjnster r hantverk handlar om det grundlggande
sttet att se p vlfrd och hur den produceras. Under rubriken 2.1 I vl-
frdsproduktionens grnsland diskuteras synen p vlfrdsproduktion som
tjnsteverksamheter i detalj men ocks avgrnsningar i termer av vad som
inte behandlas i rapporten, exempelvis vlfrd i termer av transfereringar
(barnbidrag, sjukersttning etcetera). Drefter, under rubriken 2.2 Ett tjns-
teperspektiv och dess konsekvenser utreds i vilka dimensioner vlfrdens
verksamheter kan frsts och vilka konsekvenserna r av dessa olika
dimensioner. I avsnitt 2.3 Storlek och Storskalighet illustreras den tankeflla
som omnmndes ovan fr att sedan, under rubriken 2.4 Vardagsliv och
arbetsvardag vlfrd som vanliga dagar, visa p bde mngfalden och
intensiteten i det lokala sammanhanget nr olika aktiviteter ska samordnas
till vrd, skola och omsorg av hgsta kvalitet.
Avsnitt 3 Hur ska vlfrdsproduktionen organiseras? handlar om huvud-
dragen i ett synstt p organisering som passar vlfrdssektorn i den utstrck-
ning det kan betraktas som arbetskraftsintensiva tjnster. Under rubriken 3.1
Vrdeskapande genom att integrera redogrs fr det vrdebegrepp, och
synen p vrdeskapande, som rapporten bygger p. I avsnitt 3.2 Logiker fr
integrering beskrivs tv huvudsakliga stt genom vilka den vergripande
organiseringen av vrdeskapande kan ske. Detta leder vidare till avsnitt 3.3
De organisatoriska mellanrummen dr rapportens centrala begrepp terin-
troduceras och beskrivs mer i detalj. Avsnitt 3.4 Organisatoriska mellanrum
problem men ocks mjligheter handlar om hur organisatoriska mellanrum,
18 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 19
KAPITEL 1 VLFRDENS UTMANINGAR
18
genom att skapa svrigheter, pekar ut mjligheter till lokal frnyelse och
kanske till och med innovationspotential. Den hr diskussionen frdjupas
sedan ytterligare i avsnitt 3.5 Mellanrummen och framtidens vlfrd.
Avsnitt 4 Om behovet av en Plan B och svrigheterna att se en sdan
innehller utvecklade reflektioner kring vlfrdssektorns utveckling. Frst, under rubriken 4.1 Ett genomorganiserat eller ett glest organiserat
samhlle?, diskuteras en frestllning som, tillsammans med den tidigare
diskuterade frvxlingen av storlek och skala, frsvrar fr oss att se nya
mjligheter i vlfrden. Frestllningen handlar om huruvida samhllet r
genomorganiserat, vilket hr betraktas som den vanligare uppfattningen,
eller om det tvrtom r s, vilket hvdas i den hr rapporten, att samhl-
let r ganska glest organiserat. Detta spelar viss roll fr identifieringen av mellanrum och leder vidare till rapportens avslutande resonemang, 4.2
Konturerna av en Plan B dr ett sammanfattande resonemang frs kring
mjligheter att verbrygga de organisatoriska mellanrummen. En mjlig
utvecklingsvg fr vlfrdssektorn skisseras, dr ett av de grundlggande
dragen r mindre central detaljstyrning och en strre betoning p de
lokala sammanhangen och utvecklingsmjligheter. Ett sista avsnitt, 4.3
Avslutande reflektioner, r vad rubriken frespeglar och fljs av en Epilog och en terkoppling till Gulli och hennes livsde.
18 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 1918
2. Vlfrdens tjnster r hantverk
2.1 I vlfrdsproduktionens grnslandEnligt organisationslran r det arbete som utfrs i vlfrdssektorn att
betrakta som tjnster (jfr Tyrstrup & Holmberg 2007; Barley & Kunda 2001). Enligt SAOL r en tjnst nr ngon gr ngot som ngon annan erhl-
ler nyttan av. Den allmnna definitionen r synnerligen lmplig nr det handlar om analyser av vlfrdssektorn, d den bland annat synliggr
frgan om grnsen fr, och i frlngningen, storleken p sektorn. Nr en
frlder hmtar barn p frskolan; var gr d grnsen fr vlfrdssektorn? r det i den stunden, dr och d i frskolans entr, som sektorn tar slut och
det hela vergr i barns och frldrars privatliv? Sett ur ett ekonomiskt
perspektiv fortstter naturligtvis barnomsorgen. Det r bara finansieringen av den som frndras. Den budgetfinansierade frskoleverksamheten tar slut i entrn, inte omsorgen om barnen. Hrklyveri kan tyckas men faktiskt
en viktig slutsats eftersom synsttet jmstller exempelvis den stdning en
anhrig gr t sin gamla slkting med den som hemtjnsten ibland tillhan-
dahller. Annorlunda uttryckt; med finansieringen av vlfrdssektorn som utgngspunkt r det stora sjok av vlfrdsproduktion och vrdeskapande
ur ett tjnsteperspektiv som inte ryms i bilden. Ekonomi r lngt ifrn
identiskt med pengar, ngot som det r av yttersta vikt att ha med i analy-
sen av tjnstesamhllet och dess vlfrdssektor. Att definiera det som grs i sektorn som tjnster att ngon utfr ngot som ngon annan erhller
nyttan av medfr att det som grs inom vrd, skola och omsorg jmstlls
20 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 21
KAPITEL 2 VLFRDENS TJNSTER R HANTVERK
20
med det som utfrs av exempelvis anhriga och vnner. Att hjlpa ett
smsyskon med lxlsningen blir en del av skolan och ett komplement
till lrarnas arbete. Elever med goda resultat i skolan kommer ofta frn
studiemotiverande hemfrhllanden. En direkt koppling mellan vrdeska-
pande och mer n bara den verksamhet som pgr i skolan. Att handla
t en ldre slkting kan betraktas som hemtjnst, och en kvinna som gr
ner i tjnst fr att ta hand om sin Alzheimersjuka kan rknas in i vrden och
omsorgen av vra Alzheimerpatienter. Det kan tyckas som spetsfundig-
heter men handlar om perspektiv och mjligheterna att stlla centrala
frgor om skapandet av vlfrd och hur det organiseras. Betydande delar
av sektorns vrdeskapande och produktion, r det anhriga som str fr
om sett ur de mnniskor som erhller nyttans synvinkel. Drfr r ocks
integrationen av anhrigas insatser med det som grs av dem som arbe-
tar i vlfrden av stor betydelse. ven egenvrd, elevers egna insatser och
vad ldre kan hjlpa varandra med p ldreboendet inkluderas i vad det
r fr vlfrd som produceras, respektive hur och av vem. Om frgan stlls
hur vlfrden ska organiseras och ledas r det perspektiv som skisseras
hr helt avgrande fr att hitta de innovativa lsningarna p mnga av
dagens och framtidens utmaningar.
2.2 Ett tjnsteperspektiv och dess konsekvenserTjnster r ett mngfacetterat begrepp och kan referera till mnga olika
verksamheter och hur dessa utfrs och levereras. Utvecklingen av e-hlsa
r ett bra exempel och ett omrde dr det finns stor potential, men i det hr sammanhanget r det ngot annat som bestmmer att det finns skl att intressera sig fr vlfrd som tjnster. Den avgrande distinktionen
r huruvida det krvs ngon form av arbetsinsats utver brukarens, det
vill sga om tjnsterna kan betraktas som kvalificerade eller ej. Det finns mnga enklare tjnster som inte krver ngra arbetsinsatser, eller mycket
marginella sdana. Sdana tjnster kan ofta tillhandahllas via tekniska
lsningar och internet. Att frldrar kan sjukanmla skolbarn via mejl och
att det gr att boka om ett sjukbesk p webben r bde bra och frenk-
lande, men det utgr ingen central frga sett ur ett ledarskapsperspektiv.
Begreppet kvalificerade tjnster reserveras fr de tjnster som r arbets-kraftsintensiva, och i frsta hand de som innehller vervganden, beslut
och genomfrande av tgrder. Typiska exempel r sdana tjnster som
advokater och lkare kan erbjuda. Enklare tjnster, utan att fr den skulle
lgga ngot nedvrderande i begreppet, r kollektivtrafik och snrjning.
20 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 2120
I de senare bda exemplen r behoven av vervganden och beslut
vsentligt mindre, lt vara att dessa ocks r arbetskraftsintensiva. Med
kvalificerade avses just behoven av bedmningar och beslutsfattande som en del av tjnstens utfrande. Och det r kring denna senare sortens
tjnster som knepigheterna att organisera och leda vlfrdsproduktionen
mste synliggras.
Nedan presenteras sex aspekter p kvalificerade tjnster som har att gra med att de r arbetskraftsintensiva och i den meningen beroende
av de mnniskor som r inblandade i framstllningen och konsumtionen
av dem (jfr exempelvis Tyrstrup 2007, Tyrstrup & Holmberg 2007). Det r
ibland det uppenbara som r det verkligt centrala fr analysen av sdant
som ibland tas fr givet.
Den frsta av de sex aspekterna r att de tjnster som r aktuella fak-
tiskt ska gras. Ngon mste gra ngot fr att ngon annan ska kunna
erhlla nyttan och det stter fokus p aktiviteter att ngon utfr det
arbete som patienten, brukaren eller vem det nu m vara drar nytta av.
Lika uppenbart och sjlvklart som det r enkelt att frbise. Ur perspektivet
att leda och organisera kvalificerade tjnster r ett frbiseende naturligt-vis olyckligt. Att ngot ska gras betyder ju att ngons ofta fleras tid, energi och uppmrksamhet mste riktas mot den aktuella aktiviteten
fr att f den till stnd. Mnniskors tid, energi och uppmrksamhet r
dessutom synnerligen knappa och svrhanterade rvaror. De r enkelt
frbrukade och med mycket definitiva krav p att terstllas efter att de har anvnts (Lundberg 2003). Det kan vara ganska arbetsamt att produ-
cera vlfrdens tjnster.
Att tjnster mste gras r centralt, uttryckligen eller underfrsttt,
i resonemang om vrdeskapande i vlfrden och hur detta kan orga-
niseras och ledas. Det r frst nr en procession av frskolelrare och
frskolebarn kommer gende p trottoaren p vg hem frn lekparken
till fruktstunden som produktionen av frskoleverksamhet ger rum. Det
r precis s det ser ut nr en del av vrdet i frskoleverksamhet uppstr.
Frskolelrarna gr ngot som barnen och deras frldrar erhller nyt-
tan av. Nytta i termer av omsorg och utveckling men naturligtvis ven i
mjligheten fr bda frldrarna att arbeta och ha varsin karrir. Nytta
i termer av att barnen fr trffa andra barn, fr sina frsta kamrater och
under handledning frvrvar sociala frdigheter. Exakt s gr det till nr
vrdeskapande i frskolan sker. Det kommer en procession frskolelrare
och frskolebarn p vg frn lekparken till fruktstunden. Sedan r det
22 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 23
KAPITEL 2 VLFRDENS TJNSTER R HANTVERK
22
bara fantasin som stter grnser fr som kan tnkas som exempel lraren
med eleverna i klassrummet; underskterskan p sngkanten hos Elsa p ldreboendet som undrar om det r lite lttare att andas idag eftersom
Elsa klagade lite p det igr; familjerdgivaren som samtalar med det unga paret som inte fr ihop livspusslet och vervger att separera. Ngon
gr ngot som ngon annan ska f nytta av. Drfr r ocks aktiviteter,
och samordningen av dessa, sjlva epicentrum i produktionen av vlfrd.
Med det blir det ocks en frga om organisering av de hr aktiviteterna
och ledning och ledarskap fr att upprtthlla men ocks vidareutveckla
vlfrdsverksamheter.
En andra central aspekt r att de hr aktiviteterna ofta fretas i strre
eller mindre grupper. I frskoleverksamhet och i skolan r det uppenbart.
Det r till och med s att de ofta r indelade i grupper. Vanligtvis r ocks
de som tillhandahller tjnsten flera och ibland mnga. Bde lrarlaget och frskolelrarna r bra exempel. Typiskt sett r det bde formella och
mer informella ntverk som mste mobiliseras i produktionen av vlfrd.
En kurator med en patient med prostatacancer kan behva hjlp och
vgledning nr det gller socialfrskringssystemets regler; medan sam-talet med partnern om hur sexlivet kommer att pverkas av sjukdomen
verlts till en gruppverksamhet inom vrden. Kontakter kan behva
tas med bde socialtjnsten och frskringskassan om rendet r kom-
plicerat. ven tolkar kan behvas i de fall det finns sprkliga hinder. Hur mnga olika personer, hur stora grupper som mste mobiliseras, varierar.
Huvudregeln nr det gller kvalificerade tjnster r att det r flera inblan-dade och i den meningen handlar det om strre eller mindre grupper.
terigen blir organisering, ledning och ledarskap centrala ingredienser fr
att n de nskvrda resultaten ur de olika intressenternas perspektiv.
En tredje och synnerligen central egenskap hos kvalificerade tjnster r att de r mycket beskrivningsintensiva. De mste beskrivas, ibland diskute-
ras. Drfr krver de ocks en stor mngd information och vldigt mycket
kommunikation. Lkaren mste frklara fr en patient vad underskning-
en gr ut p, varfr den grs och nr den kan frvntas resultera i ngot
svar. Det ska skrivas i journaler och anhriga vill veta, kanske i ett frtroligt
samtal, vilka konsekvenserna kan bli om diagnosen verkligen r Parkinson.
Vad kan sgas och inte? Hur balanseras mellan det bsta och det vrsta?
Nr diagnosen r Parkinsons sjukdom ska specialister inom andra omr-
den involveras och f bilden klar fr sig om hur sjukdomsfrloppet har
varit och vad som ska gras framver. Dietister, kuratorer, sjukgymnaster,
22 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 2322
arbetsterapeuter involveras. Nu behvs mnga och de behver inte bara
koordinera sina aktiviteter, utan ocks arbeta med den kommunikation
och den information som hr sammanfattas som att arbetet r beskriv-
ningsintensivt. Risker ska vgas mot mjligheter. Preparat ska vervgas,
men ocks doser och hnsyn till annat i patientens liv och hlsa beh-
ver ventileras. Det kan behvas intyg till arbetsgivare och myndigheter.
Utrymmet fr misstag och missfrstnd r naturligtvis stort. Frvnansvrt
ofta gr det bra.
Det fjrde som utmrker kvalificerade tjnster r att de krver en del administration. Det kan handla om anskningar, bokningar och doku-
mentation. Samtalet hos familjerdgivaren mste bokas och ibland bokas
om. De ska anskas om plats p frskolan och om ledighet frn skolan
fr tonringen som ftt mjlighet att ka med hockeylaget p en turn
utomlands. I slutenvrd skrivs patienter in och ut. Om remissen r en del
av beskrivandet (jmfr ovan) eller administrationen kan naturligtvis
diskuteras, men patientavgiftens betalning r att hnfra till det mer
administrativa i sakfrgan. P arbetsfrmedlingen ska mnniskor skrivas
in och aktiviteter registreras fr att uppfylla vissa normer fr hur aktiv en
individ mste vara fr att behlla sin ersttning. Nr den arbetsskande
och handlggaren p arbetsfrmedlingen letar i databaser ver lediga
jobb r det att betrakta som det beskrivande inslaget i arbetet. Men sjlva
utfrskrandet br vl nd vara en administrativ tgrd? I bsta fall kan
den hr typen av administrativa inslag lsas med IT, ibland rent av ver
internet utan ngon manuell inblandning. Men lngt ifrn alltid. Mycket
av det som sker i anslutning till kvalificerade tjnster innehller betydande delar administration som terigen krver en hel del tid, energi och upp-
mrksamhet av ofta mycket kvalificerade medarbetare. Mjligheterna att bli mer rationella kan naturligtvis diskuteras men det ligger i det kvalifi-cerade arbetets natur att det innehller moment av administration.
En femte viktig aspekt r att kvalificerade tjnster r mentalt intensiva. De krver vervganden, beslut och ibland problemlsning och priorite-
ringar. Den typen av tjnster kan krva extremt hg koncentration, ibland
under lng tid. Att ngon i ett operationsteam p en thoraxklinik under
pgende operation pltsligt skulle sga nej hr ni, nu tycker jag att
vi bryter och fortstter i morgon fr en parodisk klang. Ngot som mjli-
gen kan frvntas i en sketch av Monty Python. Den mentala intensiteten
kommer ibland av att beslut fattas under tidspress och i situationer prg-
lade av betydande oskerhet. Ett exempel kan vara en frlossning dr
24 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 25
KAPITEL 2 VLFRDENS TJNSTER R HANTVERK
24
komplikationer tillstter och kanske bde barnets och moderns liv r i fara.
r det mjligt med ett akut kejsarsnitt och r det i s fall lmpligast? Risker
och mjligheter ska vgas mot varandra inom ramen av minuter. I andra
sammanhang kan alternativ vervgas ver veckor eller kanske mnader
fr exempelvis en tonrstjej som hamnat i dligt sllskap och behver hjlp
ur en milj med kriminella inslag. Det kan till och med finnas utrymme att ndra och ndra igen, men det r fortfarande mentalt knepigt och tar tid,
energi och uppmrksamhet att hitta lmpliga lsningar. Det mentala blir
ocks extra pfrestande nr situationen som ska hanteras r problematisk,
kanske rent av tragisk. Men ocks ett rehabiliteringsprogram fr ngon
som, s lngt det gr att bedma, har ftt sin cancer botad stller stora
mentala krav p de inblandade. Det ligger i den kvalificerade tjnstens natur att det mste gras olika vervganden, baserat p olika former av
underlag, fr att fatta olika beslut. Detta ger arbetet en mental intensitet
som krver sitt utrymme men ocks utrymme fr terhmtning. terigen
r det tydligt mnniskors tid, energi och uppmrksamhet blir bde resurser
i och restriktioner fr de tjnster som utgr stora delar av det som kallas
vlfrdssektorn.
Det sista och sjtte som karaktriserar kvalificerade tjnster r att de r socialt intensiva. De r ven socialt intensiva i hg grad per definition. Nr ngon gr ngot som ngon annan erhller nyttan av finns en social aspekt redan i definitionen. Det r minst tv inblandade och det ska ske ngot som innebr ngon form av msesidig medvetenhet om varandra.
Med detta har ett socialt moment ocks introducerats i sammanhanget.
Redan att det handlar om att tjnster ofta utfrs i grupp, som nmndes
tidigare, visar p betydande sociala inslag i det som pgr. Likas tjnster
som r beskrivningsintensiva. Hr handlar det om att ngon beskriver fr
ngon annan, hr och nu eller via dokumentation som ngon kan ta del
av vid ett senare tillflle. Kvalificerade tjnster innehller drfr stora sjok av mten, kontakter och samtal och allt som fljer av detta. ven om
mnniskor reagerar olika p vad det betyder att befinna sig i en socialt intensiv milj, r det en central aspekt p kvalificerade tjnster och drfr ocks p det som pgr i och runt vlfrdssektorn. Detta fr sina kon-
sekvenser. Mnniskors mten, kontakter och samtal oavsett om det r
med kollegor, eller en klient eller kanske en grupp politiker p studiebesk
i verksamheten tar tid och energi och krver sin uppmrksamhet. Detta
betyder inte att det inte gr att vara mer eller mindre effektiv i dessa
mten, kontakter och samtal. Det betyder att mnniskor i samspel med
24 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 25
varandra ena sidan r en viktig frutsttning fr att vissa saker kan gras
och, den andra, restriktionen fr vad som r mjligt att gra respektive
hur och i vilken omfattning.
De sex aspekterna p kvalificerade tjnster som pekats ut hr kan ocks sammanfattas p ett enkelt stt: En kvalificerad tjnst exem-pelvis inom vlfrdssektorn r att betrakta som ett socialt och mentalt
hantverk, ibland med strre eller mindre inslag av fysiska moment.
Organisationsteoretiskt r vlfrdssektorn ett hantverk. Fljaktligen
mste ledningen av den sortens verksamheter, liksom det ledarskap som
utvas bde p kort och lng sikt, ta hnsyn till detta och ta det som
sjlva utgngspunkten. Vad som r lmpligt i termer av organisering,
ledning och ledarskap beror p vad det r fr sorts verksamhet som ska
organiseras och ledas. Vlfrd r inget undantag. Lokalt ledarskap och
medarbetarskap krver frtroende och tillit svl som utrymme att till-
lmpa kompetens i varje situation. Som kommer att diskuteras senare har
en bristande och i vissa fall rent felaktig frstelse fr vlfrdstjnsternas
karaktr i mnga fall lett till mindre ndamlsenliga strukturer.
2.3 Storlek och storskalighet3 En instinktiv reaktion hos mnga nr vlfrden liknas vid hantverk r att
vlfrdssektorn r s mycket strre. Det r frvisso sant att vrd, skola
och omsorg sysselstter en stor andel av den arbetsfra befolkningen
i Sverige. I Ludvika, en kommun med drygt 25 000 invnare, arbetar
ungefr 1 000 personer p Vrd- och omsorgsfrvaltningen. Utver ett
antal administrativa enheter r dessa personer frdelade p tre verksam-
hetsomrden. Frutom Utredning (socialtjnst), r det LSS-Psykiatri samt
enheten fr ldreomsorg och Hemsjukvrd. P Polhemsskolan i Gvle,
ett av Gvles tre kommunala gymnasier, gr runt 1 700 elever med cirka
240 anstllda. Det bedrivs elva olika program p skolan. I Gteborg, p
Sahlgrenska universitetssjukhuset, arbetar drygt 16 000 personer. Antalet
vrdavdelningar r 310, varav knappt hlften r slutenvrdsavdelningar.
Det tas emot runt 500 personer p akutavdelningen varje dag och p
sjukhuset finns totalt 2 000 vrdplatser.Det hr r ganska stora organisationer med mnga mnniskor inblan-
dade i det som pgr i och runt de aktuella verksamheterna. Lt oss
3. Alla faktauppgifter i detta avsnitt r hmtade frn respektive organisations hemsida.
24
26 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 27
KAPITEL 2 VLFRDENS TJNSTER R HANTVERK
ta ett exempel till. Arbetsfrmedlingen har 13 000 anstllda runt om i
Sverige och frmedlade under 2013 arbeten till 450 000 mnniskor och
utbildningar t ca 50 000 personer. Det r ltt att tro att det som hnder
p Arbetsfrmedlingen, eller fr den delen p Sahlgrenska, skulle vara
storskaligt men inget r mer vilseledande n att se p de bda organisa-
tionerna med en sdan utgngspunkt.
Enligt en aktuell rapport kan socialsekreterarna i Malm ha uppt 80-90
renden p gng samtidigt.4 Det r inte lika illa i Ludvika. Det r vldigt
mnga men inte storskaligt i industriell mening. Slutsatsen r ocks att det
krvs fler socialsekreterare fr att minska antalet renden per medarbe-tare. Ngot som i sin tur r centralt fr kvaliteten i utredningarna och de
beslut som ska fattas. Beslut vilka gller mnniskors livssituationer.
Om storleken p Sahlgrenska 16 000 anstllda och 2000 vrdplatser
stlls mot en annan siffra frn sjukhuset nmligen att dr fds i snitt 29
barn varje dag blir bilden delvis en annan. Det r p ett stt ganska
mnga barn, men det gr knappast frlossningar till en storskalig verk-
samhet. Pongen r att det som pgr p Polhemsskolan, p socialtjns-
ten i Ludvika eller p Sahlgrenska universitetssjukhuset kan betraktas som
hantverk ven om organisationerna r stora. Frvxla inte stora organi-
sationer med storskalighet. Det handlar om hantverk i vardagen i de hr
organisationerna.
Det betyder inte att allt som pgr i de hr organisationerna r
hantverk. En hel del av det som grs har tminstone storskaliga drag.
Tvtt av lakan och handdukar frn Sahlgrenska grs med metoder
som hanterar stora volymer. Det r inga frontmatade maskiner som tar
sju kilo som anvnds dr. Frsrjningen av Polhemsskolans elever med
lunch kan ocks anses flja principerna fr storskalighet. Potatismos
tillreds i helt andra typer av krl n de som hanteras hemma, kanske
i ett centralkk som ven servar andra institutioner. IT-systemen inom
Arbetsfrmedlingen r ven de exempel p vad som avses med indu-
striell storskalighet medan samtalet med den som kommer dit fr frsta
gngen r allt annat n storskaligt.
Faktum r att i mnga av vlfrdssektorns alla verksamheter r smska-
ligheten, eller hantverket, den viktigaste delen fr bde kvaliteten p och
tillfrlitligheten i vrdeskapandet. Det betyder att ett omhndertagande
4. Novus 2012-04-08, bestlld av Akademikerfrbundet SSR som organiserar flertalet av landets socionomer.
26 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 27
anpassat till situationen, vrdbeslut som tar hnsyn till sammanhang
och utbildning av ungdomar som utgr frn deras frutsttningar r
helt avgrande fr att uppn resultat av god kvalitet. Det finns drfr en pong med att bde pminna oss om vad detta kan handla om och hur
varierande det kan vara i vlfrdssektorn som helhet.
Under nsta rubrik finns ett antal episoder samlade gonblicksbilder av vad som hnder i vlfrdsproduktionen fr att pminna om vlfr-
dens arbetsvardag. Det r dessa frlopp och skeenden som r sjlva
krnan i vlfrdens vrdeskapande. Det r att skapa de bsta frutstt-
ningar fr sdana frlopp och skeenden som borde vara mlet fr alla
som vill bidra till vrdens, skolans och omsorgens utveckling. Svrare n
s r det inte.
2.4 Vardagsliv och arbetsvardag vlfrd som vanliga dagarVlfrd handlar om det allra mest vardagliga. Det alldagliga. Den gamle
mannen som fr ta en promenad i parken bredvid serviceboendet eller
kanske det egna hemmet, om han r s lyckligt lottad. Barnen som pulsar
i snn i lekparken ngra kvarter frn frskolan. Det r nnu ngon timme
tills den varma mjlkchokladen och grahamsfrallorna ska serveras som
mellanml. Men det kan ocks vara en stund i kket ver en kopp kaffe
nr Elsa frn hemtjnsten har dammsugit och dammat av lite infr helgen
och har en kvart ver. Barnbarnen ska komma frbi och d ska det grna
vara snyggt och undanplockat.
Ambulansen rullar in framfr akutmottagningen. P bren som just
hller p att lyftas av ligger Johannes, 15 r. Ljushrig, lite tanig
och med lngsmalt ansikte. Ett benbrott efter en olycklig kollision
med en motspelare under fotbollen p gymnastiken har tagit
honom hit. Fr Johannes r det hr allt annat n vardag. Men fr
sjukskterskan Marcus, som mter upp, r det en vanlig dag p
jobbet. Hej, jag heter Marcus. Vad heter du? Det r s han brukar
ta emot patienter. Frska skapa en relation. Skolan har ringt dina
frldrar, Johannes, s de r p vg hit. Vi ska brja med att rntga
sa doktorn nr jag vxlade ngra ord med henne precis innan du
kom in.
Hon har sjal och heter Kajin. Frdig socionom sedan ngra
veckor och nu sker hon jobb som socialsekreterare. Anders,
28 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 29
KAPITEL 2 VLFRDENS TJNSTER R HANTVERK
avdelningschef p socialfrvaltningen, har tv vakanser och hller
p att intervjua ngra av alla de som har skt tjnsterna. Han ber
Kajin sitta ner och frgar om hon vill ha kaffe, te eller kanske lite
vatten. Vatten kan hon grna ta. Hennes blick r vaken och gonen
intensiva. Ansiktsdragen markerade. Du har skt jobb hr som
socialsekreterare brjar Anders nr han slagit upp ett glas vatten
t Kajin. Bertta om varfr du vill jobba som socialsekreterare.
Det blir en lng historia om uppvxten i Kurdistan, om mtet med
Sverige, och om viljan att vara en del av det svenska samhllet. Som
Kajin uttrycker det fr jag det hr jobbet r jag ju en viktig del av
det svenska samhllet. Dessutom med erfarenheter, ett sprk och en
kulturell kunskap, som om jag fr jobbet, kan bidra p ett bra stt i
mitt och mina kollegors arbete.
Hanna ber Per och Sabine att stanna en stund efter yogapasset.
Hanna arbetar p ett stort universitetssjukhus med yogavningar
fr bland andra hjrtpatienter. Anhriga fr vara med och lra sig
fr att kunna hjlpa till med vningarna hemma. Och grna delta
sjlva. Hur lng tid tar ett pass? r det bttre att vnta med att
ta tills efter yogapasset? Hanna fr mnga frgor frn bde
patienter och anhriga. Drfr sger hon redan i brjan att det gr
bra att be om handledning i samband med yogalektionerna om
det finns ngra frgor eller funderingar. Ni undrade ngot sger Hanna, nr hon blivit ensam med Per och Sabine i salen och medan
hon samlar ihop mattorna som anvnts under passet. Sabine sger
att de kan vnta tills Hanna r klar. Det tar en stund. Sedan stter
de sig i soffan och Hanna ler nr hon sger Vad var det ni undrade
ver?. Sabine ser p Per och sedan tittar hon p Hanna. Jo, det
gller det hr med sex och rehabiliteringen efter en hjrtinfarkt. Vi
vet inte riktigt vem vi ska vnda oss till.
Alice snyftar till och tittar p skolkuratorn. Jag tycker att det r jtte-
jobbigt sger hon tyst, nstan viskande. Hennes blick r sorgsen och
frnvarande och hon tittar runt i rummet utan att lgga mrke till
ngot. Jag orkar inte lngre fortstter hon. Nu r rsten tydligare. Johanna, kuratorn, fljer henne med blicken men sger inget. Solen
strmmar in genom ett av fnstren och lyser upp Alice mrka hr
och gr hennes skarpa drag nnu mer distinkta. Det r tyst en lng
28 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 29
stund. Johanna har fst blicken p Alice och nr Alice mter hennes
blick frgar Johanna r det ngon i klassen?
Okej sger Patrick. D ska vi prata om planeringen fr hsten.
Han r nytilltrdd rektor fr ett gymnasium och hller sin frsta
planeringsdag med lrarna. September och terminen har just kom-
mit igng. Och det spregnar. Trist eftersom Patricks plan var att de
skulle ta lunchen utomhus. Nu fr det bli i skolmatsalen. Stmningen r uppsluppen och han vet att han har ett bra lrarteam tminstone
under hsten. Bara ngon vikarie utan behrighet. Den trkiga
nyheten under dagen kommer att vara att elevunderlaget sviktar
och att mnga som antagits har tackat nej. Skolan har tminstone
ret p sig. Patrick har pratat med sina chefer och med garna.
Men skolan mste bli populrare, attrahera fler elever, och Patricks id r att planeringsdagen ska vara avstampet fr att gra skolan
riktigt uppskattad men ocks lite uppmrksammad. Grna i
medierna. Och han har en id!
Asta sitter bekvmt i favoritftljen i dagrummet. Kaffe och pep-
parkakor str framdukade och nsta alla p boendet r samlade.
Jacob r krasslig s han ligger kvar p sitt rum. Det r mrkt ute och
klockan har hunnit bli tta. Nu syns det fladdrande ljuset i korridoren och sedan hrs sngen. Natten gr tunga fjt, runt grd och stuva ... Frst lite tyst och trevande, som fr att komma igng. Sen allt tyd-
ligare och artikulerat. Kring jord som soln frgt, skuggorna ruva.
Asta trivs. Och i eftermiddag ska dottern komma. Hon har alltid med
sig bcker. Kan behvas nu i december nr det inte r s sknt ens
med kortare promenader. Och ikvll r det dillktt till middag. Asta
har sett det p veckoschemat. En favoritrtt. Hon tnker ta ett glas
vin till maten ocks.
Ngra glimtar. Alla phittade. Men sannolika! Det hade gtt att hitta de
verkliga exemplen som stmmer in p episoderna ovan. Pongen med
att terge dem r enkel. Det som pgr i vlfrden, varje dag, r inte kon-
stigare n detta. Samtidigt r de precis s mrkliga historier och livsden
som de som tergavs ovan. Det r bde storslaget och banalt. Det ovn-
tade och det vlknda i en salig blandning. Fr dem som r inblandade r
det en stor del av deras liv. Fr eleven, ldringen, sjukskterskan, lraren,
30 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 31
KAPITEL 2 VLFRDENS TJNSTER R HANTVERK
frskolelraren, patienten och de anhriga. Nr problemen i vlfrden
diskuteras och funderar ver lsningarna mste det hllas i minnet att det
handlar om vldigt mnga mnniskors mnga vardagar.
Med vardagen som perspektiv ses tydligt den komplexitet som mnn-
iskor som arbetar inom vlfrdsproduktion stlls infr. Behovet av flexibilitet och frihetsgrader nr vrd, skola och omsorg ska organiseras r stora och
det professionella omdmet bland dem som arbetar i sektorn mste kom-
bineras med frenklande rutiner och riktlinjer. Det r en magnifik utmaning att hitta balansen mellan det generella och det specifika, mellan det som ska glla alla och det som ska anpassas till situationen hr och nu. Nr den
balansen klaras av r frutsttningarna fr god kvalitet, hg skerhet och
omfattande vrdeskapande goda. Misslyckas den r konsekvensen frag-
mentering, brist p koordination, omfattande merarbete och, sjlvfallet,
ohlsa i form av stress och frustration. Vad som r bra organisering av vrd,
skola och omsorg fr dem som erhller nyttan r samma som fr dem som
arbetar i sektorn. Goda resultat och en bra arbetsmilj sammanfaller allts
nr vlfrdssektorn analyseras ur ett tjnsteperspektiv.
30 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 31
3. Hur ska vlfrdsproduktionen organiseras?
3.1 Vrdeskapande genom att integreraEn vxande skara forskare hvdar att vrde i mnga fall skapas genom
integrering av exempelvis olika kompetenser, resurser och information.
Ngra talar om att detta r typiskt fr tjnster och kallar det tjnste-
logiken allts att det utmrkande fr tjnster skulle vara att vrdet
skapas genom exempelvis vrdestjrnor (value stars) och samarbeten
av olika slag (collaborative networks) (Prahalad & Ramaswamy 2004; Kothandaraman & Wilson 2001). Det gr att ta det nnu lngre och
hvda att allt vrdeskapande sker genom integrering. Dremot gller
inte det omvnda; all integrering skapar inte vrde. Vrdet p tillgngar som hus och aktier kan variera och g upp, men det r inte samma typ
av vrdeskapande som avses hr. De logiker enligt vilka integrering sker,
och vad det r som integreras, kan variera. Nr det gller biltillverkning
r komponenterna som ingr i bilen tmligen vrdelsa var fr sig. Hr
bortses frn att de kan ha en alternativ anvndning eller ett vrde som
exempelvis metall. Nr de integreras genom en monteringsprocess, som
kan vara helt robotiserad, blir det en bil som fr ett vrde. P samma stt
kan kockens kunnande och hantverk integreras med ett antal rvaror till
en fantastisk matrtt, kanske rent av en festmltid fr ett strre sllskap. I s
fall behvs ven serveringspersonal vars aktiviteter integreras i den strre
32 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 33
KAPITEL 3 HUR SKA VLFRDSPRODUKTIONEN ORGANISERAS?
process som utgr sjlva festen. Vlfrdssektorn r ett magnifikt exempel p integrering av aktiviteter och kompetens till vrden i termer av viktiga
tjnster (utbildning, omsorg, rehabilitering, vrd men ocks rdgivning
och information av olika slag). Tjnster som manifesteras genom livskva-
litet, individuell utveckling och utveckling av relationer och grupper, men
ven centrala vrden som medmnsklighet, humanism, mnniskovrde
och social sammanhllning.
Utgngspunkten hr r att allt vrde skapas genom integrering. Nr det
gller tjnster, genom samspel och samverkan. Synsttet r srskilt lmpligt
inom vlfrdssektorn eftersom mycket av det som rknas till denna bygger
p samspelet och samverkan mellan mnniskor. Det kan vara lrare som
samspelar med elever, kollegor, frldrar och skolledare. Underskterskor
i ldreomsorgen samverkar med ldre och deras anhriga och ibland
lkare, folk inom hemtjnsten eller kanske fysioterapeuter eller dietister.
Frskolelrare arbetar och samarbetar med musikpedagoger, frldrar
och naturligtvis barnen i frskolan. Det r i alla dessa mten, kontakter
och aktiviteter som vrdeskapandet ger rum och den kvalitet, trygghet
och effektivitet med vilken detta grs uppstr. Nr integration r utgngs-
punkten och perspektivet p vrdeskapandet blir samspelet mellan det
offentliga och det privata, mellan de professionella och brukarna, mellan
anhriga och beslutsfattarna ganska oproblematiskt. Det r det hr sam-
spelet som skapar de helheter som vlfrdssektorn erbjuder. De helheter
som utgr de samproducerade tjnsterna och deras resultat och effekter.
Nu ska det omedelbart nmnas att helhet r ett frrdiskt begrepp.
Den sjlvklara fljdfrgan r naturligtvis vems helhet? Utgngspunkten
hr r att helheter inte finns oberoende av en betraktare, det vill sga ngon som ser en viss helhet. I samma situation kan andra se helt andra
helheter. En viktig uppgift fr de med verksamhetsansvar r att jobba med
frgan om vems helhet de ska ha fr gonen i olika situationer. Vanligtvis
r det kanske enkelt att avgra. I skolan r det eleverna. I ldreomsorgen
de gamla. I vrden patienter och anhriga. Samtidigt gr det inte att
blunda fr att det finns mnga helheter och ibland kolliderar dessa. ven de som arbetar inom vrd, skola och omsorg mste knna att ven deras
perspektiv, deras helheter, tas med i de vervganden som grs kring hur
olika verksamheter ska organiseras och ledas. Vad som r boendemilj fr
vissa r ngon annans arbetsmilj och fr en tredje en milj de besker d
och d. Den goda nyheten r att detta innebr att alla som agerar i ngot
av alla de tusentals sammanhang dr vlfrdens vrde skapas oavsett
om rollen r som brukare, anhrig, professionell, beslutsfattare eller vad
32 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 33
det nu kan vara faktiskt r del av ngot strre, av en helhet och i den
meningen inkluderade. Det finns ngot vldigt jmstllt i det synsttet. Vlfrdens vrdeskapande kan ha olika roller. Det kan till och med vara
s att ngra har huvudroller och andra biroller, men pjsen krver att alla
medverkar och bidrar med sina repliker och sitt agerande. Annars uppstr
inte de nskvrda helheterna.
3.2 Logiker fr integreringOm utgngspunkten fr att vrdeskapande handlar om integrering blir
det centralt att fundera ver hur detta kan g till. Vilka modeller, alterna-
tivt vilka logiker, kan tillmpas fr att stadkomma integration? Hr ska
tv huvudsakliga logiker presenteras. Frst kan det vara en pong i att
konstatera att integrering alltid innehller ett mtt av synkronisering. Tiden
mste tas med i bilden vilket egentligen bara r ett annat stt att sga att
integrering alltid sker i processer. Det kan vara korta eller lnga processer.
Det kan vara processer som innefattar mnga beslut och vervganden
eller dr det inte behvs ngra beslut alls annat n mjligen start och
stopp. Det kan ven finnas processer som r mycket vl knda p fr-hand och drfr standardiserade och kontrollerbara. Andra processer
saknar dragen av att vara en metodik. De r en serie beroende akti-
viteter och hndelser som utspelar sig ver tiden. Med detta sagt kan de
huvudlogiker fr integrering presenteras och illustreras.
Den frsta logiken fr integrering, och en av 1900-talets stora ider om
organisation svl inom tillverkningsindustrin som inom privat och offentlig
frvaltning, baseras p att dela upp (Taylor 1911, Fayol 1916, Braverman
1974). Arbete delas upp, ansvar delars upp liksom befogenheter.
Grundtanken r enkel. kad specialisering leder till strre effektivitet och
hgre produktivitet. Om mnniskor kan ha fokus p ett par vldefinierade moment kommer de ocks att kunna fokusera p dessa och bli extremt
bra p att utfra de aktuella uppgifterna. Dessutom frvrvas mer erfa-
renhet per uppgift och tidsenhet nr fokus lggs p f arbetsuppgifter. En
hel del omstllningstid frsvinner ocks. Det behvs nmligen frre skiften
frn en uppgift till en annan n vad som r fallet fr mngsysslaren. Vi kan
kalla denna modell fr den hierarkiska modellen.
Om uppdelning tillmpas som fundamentet fr hur vrdeskapande
organiseras kommer ocks resultatet av uppdelandet att bli det centrala
det som organiseras. Och mer bestmt de olika befattningar, enheter,
avdelningar etcetera som uppstr genom verksamheter delas upp. Det
34 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 35
KAPITEL 3 HUR SKA VLFRDSPRODUKTIONEN ORGANISERAS?
gr att beskriva organisationen som att den bestr av dels den hr avdel-
ningen, dels den dr avdelningen. Den som har den hr befattningen
ansvarar fr de hr uppgifterna medan den dr befattningen har den
hr funktionen. Drfr blir ocks grnser och grnsdragningar viktiga. Det
hr r vrt ansvar men inte det dr. Det r ert ansvar. Den hr budgeten
ska ns med de hr mlen och den dr avdelningen ska uppfylla de dr
mlen och har en egen budget fr detta. Mycket av tiden i en organisa-
tion som betonar uppdelning (vilket inom parantes sagt gller de flesta) gr t till att diskutera, dra upp och omprva grnser.
Den andra logiken fr att stadkomma integrering, och en som knns
naturlig i 2000-talets mnga ntverks- och projektbaserade organisationer,
handlar om det direkt omvnda. Utgngspunkten r inte att aktiviteter
och resurser ska delas upp utan att de ska fogas samman (Tyrstrup, 2007,
Holmberg & Tyrstrup 2007). Utgngspunkten r att det finns olika specialister, olika metoder etcetera, och att dessa ska sttas samman till en mer eller
mindre kvalificerad tjnsteleverans. Fr tjnster r det nmligen alltid en frga om att integrera bland annat aktiviteter till den helhet tjnsten utgr.
Nr utgngspunkten tas i termer av integrering r inte enheter lika intressanta
som relationerna mellan de olika mnniskor eller aktrer vars expertis och
kunnande ska integreras (Holmberg & Tyrstrup 2013). Att ha bra relationer,
att veta vilka det gr att samarbeta med och att p ett enkelt stt kunna
samverka inom ramen fr ett ntverk av relationer, blir det som bestmmer
hur stora vrden som skapas och hur produktivt detta grs. Dr logiken dela
upp landar i grnsdragningar, hamnar istllet logiken foga samman
i samproduktionen av ngot strre n delarna ett vrdeskapande sam-
manhang. Relationer utgr fundamentet fr att kunna samproducera det
hr sammanhanget. Modellen kan kallas fr Ntverks- och projektmodell.
Det r viktigt att ppeka att bda dessa logiker har sina respektive
berttiganden. De r mer ndamlsenliga under vissa frutsttningar
och fljaktligen mindre funktionella under andra. Den mindre vanliga
logiken ntverks- och projektmodellen r den som rimmar bst nr
det handlar om kvalificerade tjnster av hantverkskaraktr. Allts fr huvuddelen av det som sker inom vlfrdssektorn. Den hierarkiska model-
len dr chefer mste lsa mnga av integreringsproblemen bygger p
att verksamheten innehller frhllandevis f undantag av vad som lter
sig hanteras med hjlp av rutiner. Ju mer en verksamhet krver stndig
situationsanpassning, desto smre r den hierarkiska modellen som std
fr arbetet.
34 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 35
Figur 1: Logiker fr integrering
Klla: Tyrstrup & Holmberg 2007.
I de fall en verksamhet drivs av professionella individer, vars arbete utmrks
av att de svarar fr stora delar av den egna arbetsledningen och mer-
parten av besluten i den lpande verksamheten, dr har den hierarkiska
modellen betydande begrnsningar som std i det operativa arbetet.
Det r snarare horisontellt n vertikalt som fldena i verksamheten mste hanteras. Det gr ocks att rollen som chef och ledare ser vldigt olika
ut i de bda logikerna. I den hierarkiska modellen, med dess betoning
av enheter och grnser, utvas ledarskapet ver de olika enheterna och
den verksamhet som bedrivs inom dessa. I ntverks- och projektmodellen
behvs ledarskapet snarare ide aktuella relationerna och mellan de olika
aktrer som r inblandade i den pgende samproduktionen. I den hie-
rarkiska modellen r generalen mjligen en tnkbar metafor fr ledarska-
pets roll och uppgift. I den mer ntverks- och projektorienterade modellen
beskriver mhnda diplomaten ledarskapets roll och uppgift bttre. Hr
handlar det om att olika aktrer med, i vissa avseenden, divergerande
agendor och betydande sjlvstndighet ska integrera sina aktiviteter och
specialkunskaper till ett nskvrt sammanhang av goda resultat och stort
vrdeskapande.
En avslutande kommentar gller tillmpningarna av de bda logi-
kerna. Det gr att tnka i termer av formellt och informellt agerandet i
en verksamhet. Om den formella logiken r hierarkisk, och det informella
agerandet kompletterar det formella, fungera det alldeles utmrkt om
verksamheten dessutom r ngorlunda frutsgbar. Dremot blir det
stora problem nr det informella agerandet mste kompensera fr
dysfunktioner som uppstr till fljd av att den formella organisationen.
Eller, annorlunda uttryckt; en organisation baserad p betoningen av hierarki, med mnga enheter och grnser, kommer att fungera
mycket dligt om verksamheten behver tillmpa mer av ntverks- och
Logik fr integrering Utgngspunkt Organisering av Fokus p
Hierarkiska modellen Dela upp Enheter Grnser
Ntverks- och projektmodellen
Foga samman Relationer Sammanhang
36 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 37
KAPITEL 3 HUR SKA VLFRDSPRODUKTIONEN ORGANISERAS?
projektlogik. Medarbetare och chefer kommer stndigt att kompensera
fr det formellas tillkortakommanden genom informella lsningar p
diverse olika frgor och situationer. Den formella organisationen styr
mot mindre funktionella beteenden snarare n stdjer ndamlsenliga
ageranden i relation till den verksamhet som bedrivs och hur denna r
tnkt att fungera.
3.3 De organisatoriska mellanrummenDen hierarkiska modellen fr integrering r extremt effektiv i de fall dr
produktionen inte innehller alltfr stora inslag av situationsanpassning
av det som ska gras. Nr ungefr samma saker ska utfras p ungefr
samma stt om och om igen finns exakt de frutsttningar som behvs fr att tillmpa principen om att dela upp. Det r knt p frhand vilket
arbete som ska gras och det gr drfr bra att dela upp detta i olika
moment som ngon eller ngra fr ansvaret fr. En enhet har skapats
med ansvar fr det hr momentet. Med detta fljer ocks, uttryckligen
eller underfrsttt, att den aktuella enheten inte har ansvar fr andra
arbetsmoment. Det finns en grns dr vissa uppgifter faller innanfr ansvarsomrdet medan andra faller utanfr.
P vrdcentralen i Lillkping (fiktivt exempel) har sjukskterskan i receptionen till uppgift att skriva in patienten och att gra en preliminr
prioritering fr att sedan lgga underlag i form av en journal i ngon av
lkarnas fack. Rutinen brjade tillmpas i samband med att administrat-
ren som hanterade journalerna sjukskrevs och sjukskterskan tillflligt tog
ver uppgiften. Den lite oortodoxa lsningen permanentades i och med
att administratren sa upp sig. Vrdcentralen i Lillkping r ett kooperativ
gt av alla medarbetare och drfr har prestige ersatts med pragmatism.
Nr lkarna r klara med en patient gr de frbi sina fack och plockar
upp en journal, lser namnet och gr ut i vntrummet fr att ropa upp
patienten. Grnsen fr lkarnas respektive skterskans uppgifter manifes-
teras av de fack dr journalerna ligger. En ganska okomplicerad procedur
som lter sig hanteras i termer av uppdelning och grnsdragningar. Det
kommer patienter varje dag vrdcentralen r ppen. En del r terbesk,
d skriver skterskan ut den tidigare journalanteckningen och lgger i
facket. Andra har inte varit dr frut, varfr det lggs upp en ny journal.
Och lkarna kommer, om och om igen, och hmtar sina patienter.
Rutinen bryts den gngen d en frskolelrare kommer in p vrdcen-
tralen med lilla Jenny som blder frn ett sr i huvudet. Blodfldet har
36 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 37
hmmats med ett tillflligt frband. Den gngen gr skterskan omedel-
bart och tittar till Jenny fr att sedan hmta en av lkarna fr att bedma
hur allvarligt det r. Frst drefter r det dags att ta tag i administrationen.
Den vardagliga rutinen bryts och professionellt omdme kombinerat med
vad som r praktiskt lmpligt definierar behandlingsepisodens utformning. I den fortsatta processen visar det sig om lkarna p vrdcentralen menar
att de kan klara hela behandlingen dr eller om det blir ndvndigt att
skicka Jenny till akuten. Sannolikt har frskolan redan meddelat ngon av
frldrarna som redan r p vg.
Berttelsen, i all sin enkelhet, reser en del intressanta frgor. Vem har
ansvaret fr att se till att Jenny kommer till vrdcentralen? Efter att Jenny
rkat ut fr sin olycka r det nog inte glasklart fr frskolelrarna om fr-
skolor har ansvar fr att ta barn som skadas till vrdcentralen. r det en
allvarlig olycka som intrffat mste naturligtvis en ambulans tillkallas och
frldrar eller annan vrdnadshavare underrttas. Men hur r det med
Jenny? Ja, enligt berttelsen frefaller en av Jennys frskolelrare helt
enkelt ha tagit med flickan till vrdcentralen utan att nrmare fundera ver om detta faller innanfr eller utanfr grnsen fr frskolors ansvar.
Den hierarkiska integrationslogikens bristande vgledning skymtas. Hade
agerandet skett strikt utifrn det formella ansvaret hade Jenny sannolikt
hamnat i ett organisatoriskt mellanrum. tminstone en stund, tills ngon
frlder, eller annan anhrig, hunnit till frskolan fr att hjlpa henne
vidare till vrdcentralen.
Ett organisatoriskt mellanrum uppstr nr en persons, grupps eller orga-
nisations ansvar, befogenheter, ambitioner, kompetens, information etce-
tera tar slut utan att ngon annan persons, grupps eller organisations tar
vid. Det uppstr ett glapp, ett mellanrum i vven av hur saker och ting har
organiserats. I ett sdant mellanrum kan mnniskor, frgor och problem
hamna. Ingen kanske ens ser dem, eller om de gr det vet de inte riktigt
om det tillhr ens ansvar att agera eller hur. r det innanfr eller utanfr
grnserna fr vad jag ska gra ngot t? Mhnda saknas resurser fr att
kunna agera. Oavsett vilket finns det ngon form av behov, en mnniska som behver hjlp, en frga som pockar p ett svar eller ett problem som
mste f sin lsning men saker och ting r inte organiserade s att detta
gr att stadkomma.
I mellanrummen hamnar allt och alla som inte passar in i det som det
finns organiserad beredskap att gra. I mellanrummet hamnar undanta-gen, patienten med en sllsynt kombination av diagnoser, tonringen som
38 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 39
KAPITEL 3 HUR SKA VLFRDSPRODUKTIONEN ORGANISERAS?
skoltrtt och omotiverad driver runt i city tillsammans med dem som rkar
vara dr just den dagen. Dr hamnar ocks den ldre invandrarkvinnan
som behrskar svenska dligt och vars dotter tragiskt gr bort alldeles fr
tidigt. Nu str kvinnan utan anhriga och riskerar att, vid upprepade tillfl-
len, hamna i vad som kan kallas ett sprkligt organisatoriskt mellanrum nr
hon besker en myndighet eller kanske en vrdcentral. Hur frklarar hon i
de sammanhangen, p svenska, att hon inte kan sprket? Hur frmedlar
hon vilket sprk hon talar s att vrdcentralen kan ordna med tolk?
3.4 Organisatoriska mellanrum problem men ocks mjligheterAtt lyssna p nyheterna r ett enkelt stt att hra talas om organisato-
riska mellanrum. Det gr nstan inte en enda sndning, i radio eller p tv,
utan ett inslag som handlar om organisatoriska mellanrum. S var det till
exempel vintern 2014 nr det berttades om ett organisatoriskt mellanrum
i Vasastan i Stockholm. Det uttrycktes naturligtvis inte s, men det var vad
nyheten handlade om.
En frskola i stadsdelen tvingades ta in fler och fler barn fr att klara sitt pensum. Dremot var inte den uteplats som fanns i anslutning till frskolan
dimensionerad fr det aktuella antalet barn. Lsningen hade blivit att
slppa ut barnen gruppvis. Varje grupp hade sitt tidsfnster nr de skulle
vara p uteplatsen. Fr ngra barn, bland annat en flicka vars mamma intervjuades i de lokala tv-nyheterna, blev det lite knepigt. Flickans grupp
hade sitt tidsfnster under sen eftermiddag. Och eftersom hon hmtades
vid tretiden sammanfll detta med nr det var dags fr henne att vara
ute.
Det fanns en markbit bredvid frskolans uteplats och frldrarna hade
freslagit att de helt enkelt skulle utka uteplatsen. Hur det har gtt ska
vara osagt. Vid tillfllet menade Utbildningsfrvaltningen att det var
Stadsbyggnadskontorets ansvar att lsa frgan. Stadsbyggnadskontoret
hvdade att det var Utbildningsfrvaltningens. Med de begrepp som
anvnds hr kan sgas att enheter och grnser dominerade hur frvalt-
ningarna resonerade. D hamnade frldrar, barn och frskolepersonal i
ett organisatoriskt mellanrum.
Hr r ett annat exempel. Det r frn en kommun i norra Svealand men
det kunde ha varit var som helst. Situationen r fljande. Det ligger en gata
i utkanten av ett bostadsomrde i norra delen av en ttort i kommunen.
Gatan r bred och det finns en tvrgata som mynnar ut i den strre gatan.
38 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 39
P ena sidan om tvrgatan finns en skola, p den andra en busshllplats. Den busslinje som trafikerar strckan r en ringlinje. Det finns allts inte ngon buss som gr i motsatt riktning. Drfr mste de elever som gr
p skolan, och kommer dit med buss, passera tvrgatan tv gnger per
skoldag. Frldrar och skolpersonal ser i detta en betydande risk fr att
elever ska rka ut fr olyckor, men de har en lsning. Om busshllplatsen
flyttas till samma sida om tvrgatan som skolan elimineras behoven att g ver den helt och hllet. I alla fall fr att ka buss.
Det r ltt att tro att den hr flytten av busshllplatsen r ett frhllan-devis enkelt tilltag. En kontakt med kommunen och saken borde vara klar.
Den som tror det har underskattat den institutionella strukturen runt en
busshllplats. Fr det frsta har kommunen inledningsvis inget med saken
att gra. tminstone inte normalt sett, men det kan frekomma undan-
tag. De tv institutioner som mste kontaktas frst r dels Trafikverket, dels Lnstrafiken. Den mark som utgr sjlva hllplatsen ingr nmligen i trafikinfrastrukturen och r sledes Trafikverkets omrde. Sjlva bus-skuren dremot r Lnstrafikens ansvar. Kommunen kommer in i bilden i egenskap av gare av marken i vrigt i omrdet. Dribland den mark dit
busshllplatsen ska flyttas. Drfr mste det till ett byte av markomrde mellan kommunen och Trafikverket. Fr att detta ska bli mjligt mste Lantmteriet blandas in eftersom det handlar om att stycka av och byta
markomrden. Dessutom finns risken att detaljplanen mjligen mste ndras och nnu r entreprenrerna som ska utfra sjlva flytten inte ens inblandade.
Det r naturligtvis enkelt och kanske rent av tilltalande att raljera ver
komiska episoder och beslut utifrn begreppet organisatoriska mellan-
rum. Hur det gick med busshllplatsen som det berttades om r oknt.
Redan berttelsen s lngt den berttats hr lnar sig till att fresl en
ny myndighet Myndigheten fr samordning av busshllplatsflyttar. ven om ett annat namn skulle vara bttre ur frkortningssynpunkt, MSB
r redan upptaget.
Det ligger dessutom nra tillhands att tnka i termer av att inrtta nya
organisationer som fr ansvar fr att hantera de organisatoriska mellanrum
som r mest flagranta. Ibland kan det naturligtvis vara ndamlsenligt. Det finns ganska mnga exempel p organ fr att underltta samverkan ver organisatoriska grnser och drmed ocks samproduktion i de
organisatoriska mellanrummen. En sdan r de sociala insatsgrupper som
frekommer runt om i landet. Det r skolan, polisen och socialtjnsten som
40 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 41
KAPITEL 3 HUR SKA VLFRDSPRODUKTIONEN ORGANISERAS?
samarbetar och p Socialstyrelsens hemsida beskrivs sociala insatsgrup-
per p fljande stt:
Syftet med samverkan i sociala insatsgrupper r att koordinerat,
fokuserat och lngsiktigt arbeta fr att ungdomar ska vlja andra
alternativ n en kriminell livsstil. Det kan handla om att ge std i
skolarbetet, srskild yrkestrning, arbete, fritidssysselsttning eller att
strka ungdomens sociala ntverk. Utgngspunkten r att samordna
insatser utifrn varje person.5
Det hr frefaller vara ett bra initiativ. Den som hamnar i kriminalitet
kommer inte bara att leva ett liv i utanfrskap, vanligen med inslag av hot
och vld. Kostnaderna fr en kriminell r gigantiska fr svl samhllet
som brottsoffren. Varje ung kille och tjej som kan besparas ett kriminellt liv
r en seger fr alla.
Sociala insatsgrupper r ocks ett bra och tydligt exempel p den
begreppsapparat, och det perspektiv p vlfrdssektorn, som skisseras i
den hr rapporten. De institutioner som finns i form av polis, socialtjnst och skola kan inte var fr sig hantera mnga av de ungdomar som r p
vg in i en kriminell milj och livsstil. Det behvs ett samordnat agerande
ver organisationsgrnserna. Arbetet mste inkludera frldrar och even-
tuellt ven andra anhriga som kan behva hjlpa till i olika avseenden
och p olika stt. En helhet mste skapas, i form av en livssituation, som r
funktionell fr den person som behver stdjas utifrn hans eller hennes
behov och frutsttningar. Vad som r funktionellt mste avgras frn fall
till fall och kanske frn situation till situation ver tiden. En vardag i riktning
mot kriminalitet r naturligtvis ett mellanrum av vrsta sorten. Alla initiativ
som kan upptcka och hantera den sortens utvecklingar r vlkomna.
Ett paradexempel p vad vlfrdsarbete kan vara nr det r som mest
vrdeskapande. Farhgan r att mnga unga med en vardag av mindre
kriminalitet inte blir uppmrksammade. Det ligger i de organisatoriska
mellanrummens natur att det sllan finns ngon utanfrstende som ser vad som frsiggr i dem eller ens var de finns.
Hr finns ocks en paradox att vara uppmrksam p. Sociala insats-grupper frefaller ha karaktren av lsare sammansatta konstellationer,
5. http://www.socialstyrelsen.se/barnochfamilj/barnsomfarilla/ungasombegarbrott/socialainsatsgrupper.
40 I VLFRDSPRODUKTIONENS GRNSLAND 41
nrmast att likna vid arbetsformer eller metoder,