Embed Size (px)
Citation preview
Trun
g tâ
m D
I&AD
R Q
uốc
gia
- Tài
liệu
đượ
c tả
i miễ
n ph
í tại
CAN
HG
IAC
DU
OC
.OR
G.V
N
TẠP CHÍ DƯỢC HỌCISSN 0866 - 7861
7/2020 (Số 531 NĂM 60)MỤC LỤC
NGHIÊN CỨU - KỸ THUẬT
● VƯƠNG MỸ LƯỢNG, ĐỖ THỊ HỒNG GẤM, NGUYỄN THU MINH, CẨN TUYẾT NGA, ĐÀO XUÂN CƠ, NGUYỄN GIA BÌNH, ĐẶNG QUỐC TUẤN, VŨ ĐÌNH HÒA, NGUYỄN HOÀNG ANH (B), NGUYỄN HOÀNG ANH: Khảo sát thực trạng hiệu chỉnh liều thông qua giám sát nồng độ vancomycin huyết thanh trên bệnh nhân lọc máu tại Khoa Hồi sức Tích cực, Bệnh viện Bạch Mai 3
● LÊ THỊ LAN ANH, TRẦN THỊ THANH HÀ, LÊ MINH TRÁC, NGUYỄN THÀNH HẢI: Phân tích hiệu quả của việc sử dụng surfactant trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh tại Trung tâm Chăm sóc & Điều trị sơ sinh, Bệnh viện Phụ sản Trung ương 8
● NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THÚY, LÊ THU THỦY, NGUYỄN THỊ THU HÀ, NGUYỄN HOÀNG ANH, NGUYỄN THANH BÌNH, ĐỖ XUÂN THẮNG: Lý do bán kháng sinh không có đơn tại cơ sở bán lẻ thuốc qua quan điểm của người bán lẻ thuốc tại một số tỉnh, thành phố ở Việt Nam 12
● NGUYỄN THỊ MINH THUẬN, LÊ THỊ THANH THÙY: Đánh giá hiệu quả của methotrexat dạng tiêm bắp đơn liều trong điều trị thai ngoài tử cung 21
● PHAN LÊ HIỀN, HÀ MINH HIỂN: Nghiên cứu xây dựng quy trình định lượng đồng thời l-menthol và methyl salicylat trong gel thuốc bằng phương pháp sắc ký khí cột “wide-bore” 26
● VÕ QUỐC ÁNH, NGUYỄN ANH VŨ: Đánh giá ảnh hưởng của pH, ánh sáng và sục khí nitơ đến động học phân hủy của methylcobalamin trong dung dịch 30
● NGUYỄN THỊ NGỌC VÂN, NGUYỄN HUỲNH KIM NGÂN, ĐÀM THỊ KIM THOA, NGÔ NGỌC YẾN: Xây dựng quy trình định lượng đồng thời 6 phẩm màu có trong nước giải khát bằng phương pháp HPLC-DAD 35
● LÊ NGUYỄN PHÚC HIỀN, HUỲNH NGỌC THỤY: Xây dựng quy trình định lượng acid ursolic trong rễ mạch môn (Radix Ophiopogonis japonici) bằng phương pháp UPLC - PDA 39
PHARMACEUTICAL JOURNALISSN 0866 - 7861
7/2020 (No 531 Vol. 60)CONTENTS
RESEARCH - TECHNIQUES
● VƯƠNG MỸ LƯỢNG, ĐỖ THỊ HỒNG GẤM, NGUYỄN THU MINH, CẨN TUYẾT NGA, ĐÀO XUÂN CƠ, NGUYỄN GIA BÌNH, ĐẶNG QUỐC TUẤN, VŨ ĐÌNH HÒA, NGUYỄN HOÀNG ANH (B), NGUYỄN HOÀNG ANH: Vancomycin dosage adjustment via therapeutic drug monitoring in patients with renal replacement therapies in the Intensive Care Unit of Bach Mai Hospital (Hanoi, SRV) 3
● LÊ THỊ LAN ANH, TRẦN THỊ THANH HÀ, LÊ MINH TRÁC, NGUYỄN THÀNH HẢI: Effectiveness of the surfactant therapy in treatment of respiratory distress syndrome (RDS) in anfants at the National Hospital of Obstetrics and Gynecology 8
● NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THÚY, LÊ THU THỦY, NGUYỄN THỊ THU HÀ, NGUYỄN HOÀNG ANH, NGUYỄN THANH BÌNH, ĐỖ XUÂN THẮNG: Exploring the reasons for dispensing antibiotics without prescription in community pharmacies of some Vietnamese provinces: drug seller’s perspective 12
● NGUYỄN THỊ MINH THUẬN, LÊ THỊ THANH THÙY: Treatment efficacy of single-dose intramuscular injection of methotrexate for ectopic pregnancy 21
● PHAN LÊ HIỀN, HÀ MINH HIỂN: Development of an a wide-bore column chromatography method for simultaneous detemination of L-menthol and methyl-silicate in pharmaceutical gels 26
● VÕ QUỐC ÁNH, NGUYỄN ANH VŨ: Impacts of pH, light and nitrogen purging on the degradation kinetics of methylcobalamin in solution 30
● NGUYỄN THỊ NGỌC VÂN, NGUYỄN HUỲNH KIM NGÂN, ĐÀM THỊ KIM THOA, NGÔ NGỌC YẾN: Simultaneous determination of six water-soluble dyes in refreshment beverages by high-performance liquid chromatography (HPLC-DAD) 35
● LÊ NGUYỄN PHÚC HIỀN, HUỲNH NGỌC THỤY: Determination of ursolic acid in Ophiopogon japonicus by UPLC - PDA 39
Trun
g tâ
m D
I&AD
R Q
uốc
gia
- Tài
liệu
đượ
c tả
i miễ
n ph
í tại
CAN
HG
IAC
DU
OC
.OR
G.V
N
2 TẠP CHÍ DƯỢC HỌC - 7/2020 (SỐ 531 NĂM 60)
l Mục lục
● NGÔ DUY TÚY HÀ, LÊ THỊ THÙY TRANG, TRƯƠNG PHƯƠNG, ĐẶNG THỊ LOAN: Tổng hợp và khảo sát hoạt tính kháng nấm – kháng khuẩn của một số dẫn chất 5-methoxybenzimidazol-2-thion 44
● TRẦN MINH NGỌC, NGUYỄN THỊ LÊ, NGUYỄN THỊ PHƯƠNG, LÊ THỊ KIM VÂN, PHẠM QUỐC SỰ, NGUYỄN DUY THUẦN, HOÀNG LÊ SƠN: Xây dựng phương pháp định lượng đồng thời một số hoạt chất trong cao chiết nước bài thuốc Hạ mỡ NK bằng sắc ký lỏng hiệu năng cao kết hợp detector DAD 50
● TRẦN THỊ ANH THƠ, DƯƠNG THỊ HỒNG NHUNG, NGUYỄN THỊ LẬP: Hệ thống vector không có nguồn gốc virus trong trị liệu gen bệnh ung thư 55
● NGUYỄN ĐỨC CƯỜNG, NGUYỄN CHÍ ĐỨC ANH, PHẠM TIẾN ĐẠT, ĐẶNG QUANG ANH, NGUYỄN THANH BÌNH, ĐỖ QUYÊN, NGUYỄN THẠCH TÙNG: Nghiên cứu xây dựng công thức bào chế miếng dán giảm đau tại chỗ capsaicin 0,025 % 62
● NGUYỄN ĐỨC THIỆN, NGUYỄN THỊ HIỀN, NGUYỄN THỊ MINH HIẾU: Xây dựng cơ sở dữ liệu phổ Raman chuẩn của các tá dược nguyên liệu dùng trong sản xuất 66
● NGÔ THỊ TUYẾT MAI, TRẦN THỊ TUYẾT NHUNG, PHẠM XUÂN PHONG, TRƯƠNG THỊ THU HIỀN, HỒ BÁ NGỌC MINH, ĐẶNG TRƯỜNG GIANG, HỒ ANH SƠN: Đánh giá ảnh hưởng của viên nang GK1 trên một số chỉ số huyết học, sinh hóa và mô bệnh học của chuột suy thận thực nghiệm 75
● ĐỖ THỊ NGỌC LAN, NGUYỄN MINH CHÂU, NGUYỄN HẢI ĐĂNG, NGUYỄN THỊ THU MINH, ĐỖ HOÀNG GIANG, NGUYỄN TIẾN ĐẠT, TRỊNH VĂN LẨU: Nghiên cứu chiết xuất, phân lập và tinh chế 9,10-dimethoxycathin-6-on từ rễ cây bá bệnh (Eurycoma longifolia Jack) để thiết lập chất chuẩn 81
● VŨ VĂN TUẤN, NGUYỄN VĂN MINH, VŨ THỊ TRÂM, TRẦN TRỌNG BIÊN: Nghiên cứu hệ hai pha thân nước ứng dụng trong tinh chế rutin từ dịch chiết nụ hòe 84
● NGÔ DUY TÚY HÀ, LÊ THỊ THÙY TRANG, TRƯƠNG PHƯƠNG, ĐẶNG THỊ LOAN: Synthesis and antibaterial, antifungal bioactivity of some 5-methoxybenzimidazol-2-thion derivatives 44
● TRẦN MINH NGỌC, NGUYỄN THỊ LÊ, NGUYỄN THỊ PHƯƠNG, LÊ THỊ KIM VÂN, PHẠM QUỐC SỰ, NGUYỄN DUY THUẦN, HOÀNG LÊ SƠN: Quantification of four active compounds in the liquid extracts of Compound herbal remedy HAMO NK by HPLC - DAD 50
● TRẦN THỊ ANH THƠ, DƯƠNG THỊ HỒNG NHUNG, NGUYỄN THỊ LẬP: Non-viral vector systems in cancer gene therapy 55
● NGUYỄN ĐỨC CƯỜNG, NGUYỄN CHÍ ĐỨC ANH, PHẠM TIẾN ĐẠT, ĐẶNG QUANG ANH, NGUYỄN THANH BÌNH, ĐỖ QUYÊN, NGUYỄN THẠCH TÙNG: Study on formulation of topical pain-relieving patches of capsaicine 0.025% 62
● NGUYỄN ĐỨC THIỆN, NGUYỄN THỊ HIỀN, NGUYỄN THỊ MINH HIẾU: Creating Raman spectrum database for some common excipients of pharmaceutical industry 66
● NGÔ THỊ TUYẾT MAI, TRẦN THỊ TUYẾT NHUNG, PHẠM XUÂN PHONG, TRƯƠNG THỊ THU HIỀN, HỒ BÁ NGỌC MINH, ĐẶNG TRƯỜNG GIANG, HỒ ANH SƠN: Effect of the GK1 Capsules on some hematological, biochemical and histopathological parameters in Chronic Kidney Disease mouse model 75
● ĐỖ THỊ NGỌC LAN, NGUYỄN MINH CHÂU, NGUYỄN HẢI ĐĂNG, NGUYỄN THỊ THU MINH, ĐỖ HOÀNG GIANG, NGUYỄN TIẾN ĐẠT, TRỊNH VĂN LẨU: Isolation and purification of 9,10-dimethoxycathin-6-one from the roots of Eurycoma longifolia Jack for establishment of its reference compound 81
● VŨ VĂN TUẤN, NGUYỄN VĂN MINH, VŨ THỊ TRÂM, TRẦN TRỌNG BIÊN: Development of an aqueous two-phase system (ATPS) as solvent for purification of rutin isolated from the flowerbuds of Styphnolobium japonicum (L.) 84
Trun
g tâ
m D
I&AD
R Q
uốc
gia
- Tài
liệu
đượ
c tả
i miễ
n ph
í tại
CAN
HG
IAC
DU
OC
.OR
G.V
N
3TẠP CHÍ DƯỢC HỌC - 7/2020 (SỐ 531 NĂM 60)
l Nghiên cứu - Kỹ thuật
Khảo sát thực trạng hiệu chỉnh liều thông qua giám sát nồng độ vancomycin huyết thanh trên bệnh nhân lọc máu
tại Khoa Hồi sức Tích cực, Bệnh viện Bạch MaiVương Mỹ Lượng2, Đỗ Thị Hồng Gấm1, Nguyễn Thu Minh1, Cẩn Tuyết Nga1
Đào Xuân Cơ1, Nguyễn Gia Bình1, Đặng Quốc Tuấn1, Vũ Đình Hòa2* Nguyễn Hoàng Anh (B)2, Nguyễn Hoàng Anh2
1Khoa Dược và Khoa Hồi sức Tích cực, Bệnh viện Bạch Mai 2Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Trường Đại học Dược Hà Nội
*E-mail: [email protected]
SummaryGiven the absense of any applicable standard guidelines on vancomycin dosing for renal replacement therapies
(RRTs) in the Intensive Care Unit (ICU) of Bach Mai Hospital (Hanoi), the therapeutic drug monitoring usage of vancomycin for critically ill patients there undergoing RRTs from February 2019 to December 2019 was investigated by cross-sectional study to gain further guiding approach of dosing optimization for this patient population. The study involved fourty-five patients, of them 57.8 % were male, with mean age of 53.8 years, all met inclusion and exclusion criteria. The majority were on mechanical ventilation (77.8 %) and vasoactive agents (55.6 %), of which approximately one-third had septic shock during their hospital stay. Daily dose needed to attain the first target drug concentration got a median of 10.8 (mg/kg). At the first time of TDM, 47.8 % of patients reached the target level while 26.1 %. were sub and supratherapeutic almost at the same. Wide variability of vancomycin concentration observed in ICU patients requiring RRTs suggested that further dose optimization should be considered in this special population.
Keywords: Vancomycin, therepeutic drug monitoring, renal replacement therapies, critically ill patients, intensive care unit, Bach Mai hospital.
Đặt vấn đềTổn thương thận cấp (AKI) là một tình trạng phổ
biến xảy ra ở khoảng 16 – 65 % bệnh nhân nằm tại Khoa Hồi sức Tích cực (ICU), thường gây ra bởi sốc nhiễm khuẩn. Có đến 70 % trong số các bệnh nhân này cần phải điều trị bằng liệu pháp thay thế thận (RRT). Tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân AKI còn ở mức cao (50 %) và đa số cần điều trị bằng RRT. Gánh nặng bệnh tật tại ICU còn được gia tăng bởi tỷ lệ cao nhiễm trùng gây ra do vi khuẩn Gram dương (chiếm 47 %), trong đó Staphylococcus aureus là một trong những căn nguyên gây bệnh phổ biến nhất được phân lập tại ICU (chiếm 20 %). Do đó, vancomycin, hiện đang được sử dụng như là một kháng sinh lựa chọn ưu tiên dùng để điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram dương đề kháng, cả trong phác đồ điều trị theo kinh nghiệm hay theo kết quả kháng sinh đồ [1]. Việc đảm bảo đủ nồng độ vancomycin nhằm đạt đích dược động học/dược lực học (PK/PD) tối ưu ở những bệnh nhân này đóng vai trò rất quan trọng góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong. Có rất nhiều yếu tố làm ảnh hưởng tới dược động học của thuốc và một trong số đó là các thủ thuật can thiệp ngoài cơ thể, trong đó có RRT [1, 2]. Chế độ liều vancomycin khuyến cáo cho bệnh nhân RRT mới đây đã được ban hành trong hướng dẫn đồng thuận cập nhật về giám sát nồng độ
vancomycin trong điều trị nhiễm khuẩn nghiêm trọng do MRSA năm 2020 [3]. Tại Bệnh viện Bạch Mai, quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu và hiệu chỉnh liều vancomycin ở bệnh nhân người lớn với mục tiêu duy trì nồng độ đich từ 20 - 30 mg/L đã được đưa vào áp dụng trong thực hành lâm sàng từ đầu tháng 1 năm 2019 theo Quyết định số 84/QĐ-BM của Giám đốc Bệnh viện. Với những ưu điểm của truyền liên tục vancomycin nên cách sử dụng này đã được áp dụng cho hầu hết các bệnh nhân tại ICU, bao gồm cả các bệnh nhân có RRT [4]. Vì vậy, nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu khảo sát đặc điểm người bệnh, đặc điểm sử dụng vancomycin và đặc điểm nồng độ thuốc trên bệnh nhân lọc máu tại Khoa Hồi sức Tích cực (HSTC), Bệnh viện Bạch Mai để từ đó định hướng tối ưu hóa chế độ liều vancomycin trên những bệnh nhân này.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứuĐối tượng nghiên cứuTiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân điều trị tại Khoa
HSTC, Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ 1/2/2019 đến 31/12/2019 có chỉ định vancomycin truyền tĩnh mạch liên tục và TDM, được can thiệp lọc máu trong khoảng thời gian trước hoặc trong khi sử dụng vancomycin.
Trun
g tâ
m D
I&AD
R Q
uốc
gia
- Tài
liệu
đượ
c tả
i miễ
n ph
í tại
CAN
HG
IAC
DU
OC
.OR
G.V
N
4 TẠP CHÍ DƯỢC HỌC - 7/2020 (SỐ 531 NĂM 60)
l Nghiên cứu - Kỹ thuật
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân được can thiệp từ 2 loại lọc máu trở lên, bệnh nhân có chỉ định thay thế huyết tương (PEX) hoặc oxy hóa máu màng ngoài cơ thể (ECMO), bệnh nhân đã dùng vancomycin tại Khoa trước đó.
Phương pháp nghiên cứuNghiên cứu mô tả cắt ngang. Bệnh nhân được
sử dụng vancomycin theo quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu và hiệu chỉnh liều đối với vancomycin trên bệnh nhân người lớn được tóm tắt tại bảng 1.
Bảng 1. Phác đồ vancomycin truyền tĩnh mạch liên tục
Bước 1 – Sử dụng liều nạp tính theo cân nặngCân nặng (kg) Liều (mg)
35 – 40 100041 – 50 125051 – 60 150061 – 70 1750
> 70 2000Bước 2 – Dùng liều duy trì tính theo thanh thải creatinin ngay sau liều nạp
CLcr (mL/phút) Liều (mL/giờ)< 10 3
10 – 20 521 – 30 831 – 45 1046 – 60 1661 – 85 2186 – 110 26
> 110 31Bước 3 - Hiệu chỉnh liều theo kết quả định lượng
Nồng độ thuốc (mg/L) Hiệu chỉnh0 – 5 Thêm 1 liều nạp 20 mg/kg, và tăng tốc độ truyền liều duy trì thêm 20 ml/giờ6 – 10 Thêm 1 liều nạp 15 mg/kg, và tăng tốc độ truyền liều duy trì thêm 15 ml/giờ11 – 15 Thêm 1 liều nạp 10 mg/kg, và tăng tốc độ truyền liều duy trì thêm 10 ml/giờ16 – 19 Tăng tốc độ truyền liều duy trì thêm 5 ml/giờ20 – 30 Không thay đổi31 – 35 Giảm tốc độ truyền liều duy trì đi 5 ml/giờ
> 35 Dừng truyền trong 6 giờ, và giảm tốc độ truyền liều duy trì đi 10 ml/giờChú ý: 1 ml dung dịch truyền cho liều duy trì có chứa 4mg vancomycin.
Thời điểm lấy máu định lượng nồng độ: Bất kì thời điểm nào sau khi truyền liều duy trì được ít nhất 24 giờ hoặc 24 giờ sau khi sử dụng liều dùng mới (liều đã được hiệu chỉnh theo kết quả định lượng). Đích nồng độ cần đạt trong giám sát là 20 – 30 mg/L [5].
Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu bao gồm các thông tin về sinh lý, bệnh lý cũng như các chỉ số hồi sức sẽ được ghi nhận. Việc sử dụng vancomycin cũng như kết quả giám sát nồng độ thuốc trong máu cũng được trình bày và phân tích.
Xử lý số liệuSố liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê
y sinh học, trên phần mềm Excel 2016 và Rstudio 3.6.3. Các biến liên tục mô tả dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (trung bình ± SD) nếu có phân phối
chuẩn, trung vị (tứ phân vị) với các biến có phân phối không chuẩn. Các biến phân hạng được trình bày giá trị tuyệt đối và tỷ lệ phần trăm. Do thuốc được truyền liên tục nên với giả định đã đạt trạng thái cân bằng diện tích dưới đường cong trong 24 giờ được ước tính theo công thức AUC24h = nồng độ x 24.
Kết quả nghiên cứuĐặc điểm các bệnh nhân nghiên cứuTừ 1/2/2019 đến 31/12/2019, có 229 bệnh nhân
điều trị tại Khoa HSTC – Bệnh viện Bạch Mai được chỉ định vancomycin truyền tĩnh mạch liên tục, trong đó có 45 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào phân tích. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu được trình bày trong bảng 2.
Trun
g tâ
m D
I&AD
R Q
uốc
gia
- Tài
liệu
đượ
c tả
i miễ
n ph
í tại
CAN
HG
IAC
DU
OC
.OR
G.V
N
5TẠP CHÍ DƯỢC HỌC - 7/2020 (SỐ 531 NĂM 60)
l Nghiên cứu - Kỹ thuật
Bệnh nhân trong nghiên cứu có các đặc điểm đặc trưng của bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC, bao gồm tuổi cao, chủ yếu là nam giới, điểm APACHE II và SOFA cao, trung bình lần lượt là 20,2 và 9,0. Tỷ lệ bệnh nhân có thở máy lên đến 77,8 %. 55,6 % số bệnh nhân cần sử dụng thuốc vận mạch, trong đó 31,1 % có sốc nhiễm khuẩn. Trung vị độ thanh thải creatinin nền tính theo công thức Cockcroft - Gault của quần thể nghiên cứu thấp (13 ml/phút). Albumin huyết thanh ngày đầu nhập khoa của các bệnh nhân tương đối thấp, với trung vị là 27 g/L. Lọc máu ngắt quãng là chỉ định lọc máu phổ biến nhất chiếm 48,9 %. Loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong mẫu nghiên cứu là viêm phổi (55,6 %). Có 46,7 % căn nguyên gây bệnh
phân lập được là MRSA. Tỷ lệ bệnh nhân tử vong hoặc xin về tương đối cao, chiếm 42,2 %.
Đặc điểm sử dụng vancomycinĐặc điểm sử dụng vancomycin của các bệnh nhân
trong nghiên cứu trong đợt điều trị được trình bày trong bảng 3. Tất cả bệnh nhân đều được sử dụng liều nạp, với giá trị trung vị là 27,3 mg/kg cân nặng và có xu hướng phù hợp với liều đã được tối ưu 25 – 30 mg/kg [6]. Liều duy trì để đạt nồng độ thuốc đích lần đầu tiên có sự dao động lớn giữa các bệnh nhân với trung vị là 10,8 mg/kg, khoảng tứ phân vị từ 6,7 đến 26,1 (mg/kg/ngày). Thời gian sử dụng vancomycin cũng có sự dao động tương đối lớn, trung vị là 4 ngày và tứ phân vị là 2,7 ngày đến 8,8 ngày.
Bảng 2. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu
Chỉ tiêu nghiên cứu (n = 45) Kết quảTuổi (năm), trung bình ± SD (min - max) 53,8 ± 17,2 (20,0 – 86,0)Giới tính (nam), n (%) 26 (57,8)Cân nặng (kg), trung bình ± SD (min - max) 52,2 ± 10,1 (34,0 – 80,0)Điểm APACHE II, trung bình ± SD (min-max) 20,2 ± 6,7 (8,0 – 37,0)Điểm SOFA, trung bình ± SD (min - max) 9,0 ± 4,2 (2,0 – 20,0)Điểm Charlson, trung vị (tứ phân vị) 2 (0,25 – 2)Bệnh nhân thở máy, n (%) 35 (77,8)Bệnh nhân dùng thuốc vận mạch, n (%) 25 (55,6)Bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn, n (%) 14 (31,1)Thanh thải creatinin nền (ml/phút), trung vị (tứ phân vị) 13 (7 - 33)Nồng độ albumin huyết thanh ngày đầu vào khoa (g/L), trung bình ± SD (min - max) 27,0 ± 5,1 (15,1 - 38,9)Loại lọc máu, n (%)
- Lọc máu ngắt quãng (IHD) 22 (48,9)- Lọc máu liên tục qua đường tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVH) 13 (28,9)- Lọc thẩm tách máu liên tục qua đường tĩnh mạch – tĩnh mạch (CVVHDF) 10 (22,2)
Loại nhiễm khuẩn, n (%) - Viêm phổi bệnh viện/viêm phổi thở máy 25 (55,6)- Nhiễm khuẩn huyết 17 (37,8)- Nhiễm khuẩn tiết niệu 7 (15,6)- Nhiễm khuẩn ổ bụng 4 (8,9)- Khác 6 (13,3)
Số bệnh nhân phân lập được vi khuẩn Gram dương, n 15- MRSA, n (%) 7 (46,7)- MSSA, n (%) 3 (20,0)- Enterococcus sp, n (%) 3 (20,0)- Khác, n (%) 2 (13,3)
Thời gian điều trị tại khoa HSTC (ngày), trung vị (tứ phân vị) 9 (5 - 16)Kết quả điều trị, n (%)
- Đỡ/ khỏi 26 (57,8)- Nặng, xin về/Tử vong 19 (42,2)
Trun
g tâ
m D
I&AD
R Q
uốc
gia
- Tài
liệu
đượ
c tả
i miễ
n ph
í tại
CAN
HG
IAC
DU
OC
.OR
G.V
N
6 TẠP CHÍ DƯỢC HỌC - 7/2020 (SỐ 531 NĂM 60)
l Nghiên cứu - Kỹ thuật
Giám sát nồng độ vancomycin trong máuKết quả nồng độ vancomycin trong 3 lần định
lượng đầu tiên được trình bày trong bảng 4.
Nồng độ vancomcyin của các bệnh nhân trong 5 lần định lượng đầu tiên phân theo loại lọc máu được trình bày trong hình 1.
Bảng 3. Đặc điểm sử dụng vancomycin truyền tĩnh mạch liên tục
Chỉ tiêu nghiên cứu Kết quảBệnh nhân được chỉ định liều nạp, n (%) 45 (100,0)Liều nạp (mg/kg), trung vị (tứ phân vị) 27,3 (25,9 - 29,1)Liều duy trì của một đợt điều trị (mg/ngày), trung vị (tứ phân vị) 964,3 (670,8 - 1666,7)Liều duy trì để đạt nồng độ thuốc đích lần đầu tiên (mg/kg/ngày), trung vị (tứ phân vị) 10,8 (6,7 - 26,1)Thời gian dùng thuốc (số ngày), trung vị (tứ phân vị) 4 (2,7 – 8,8)
Bảng 4. Kết quả nồng độ vancomycin trong 3 lần định lượng sau ngày đầu điều trị
Thời điểm TDM vancomycin Lần 1 Lần 2 Lần 3Số bệnh nhân được định lượng 45* 30 20 Nồng độ vancomycin, mg/L, trung vị (tứ phân vị) 24,3 (19,7 - 30,1) 26,7 (21,1 - 30,4) 27,5 (23,3 - 35,7)Nồng độ vancomycin < 20 mg/L, n (%) 12 (26,1) 6 (20,0) 4 (20,0)Nồng độ vancomycin: 20 – 30 mg/L, n (%) 22 (47,8) 14 (46,7) 8 (40,0)Nồng độ vancomycin > 30 mg/L, n (%) 12 (26,1) 10 (33,3) 8 (40,0)AUC24h (mg/L.h), trung vị (tứ phân vị) 583 (473 - 722) 640 (505 – 729) 660 (558 – 858)
* Có 01 bệnh nhân được sử dụng 2 đợt vancomycinCó sự dao động lớn về nồng độ vancomycin
giữa các cá thể bệnh nhân được giám sát nồng độ trong những ngày đầu điều trị, sự dao động này có xu hướng tăng dần trong 3 lần định lượng đầu tiên và nhóm bệnh nhân có CVVH có sự dao động
nồng độ lớn nhất trong 3 nhóm bệnh nhân lọc máu. Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ nằm trong khoảng đích (20 - 30 mg/L) giảm dần trong 3 lần đầu định lượng trong khi tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ nằm vượt ngưỡng điều trị (> 30 mg/L) lại tăng lên.
Hình 1. Nồng độ vancomycin theo lần định lượng phân theo loại lọc máu
Bàn luậnNghiên cứu của chúng tôi đã ghi nhận sự dao động
lớn của nồng độ vancomycin trong huyết thanh ở bệnh nhân lọc máu. Đặc điểm này cũng được nhận thấy trong nghiên cứu trước đây [2]. Sự dao động này có thể đến từ nguyên nhân thuộc về tình trạng sinh lý
bệnh của bệnh nhân và các yếu tố từ can thiệp lọc máu làm ảnh hưởng đến dược động học của kháng sinh này. Các đặc điểm thuộc về bệnh nhân và các can thiệp điều trị tại Hồi sức như thở máy (chiếm 77,8 %), dùng thuốc vận mạch (55,6 %), sốc nhiễm khuẩn (31,1 %), albumin máu thấp (trung bình 27,0 g/L)
Trun
g tâ
m D
I&AD
R Q
uốc
gia
- Tài
liệu
đượ
c tả
i miễ
n ph
í tại
CAN
HG
IAC
DU
OC
.OR
G.V
N
7TẠP CHÍ DƯỢC HỌC - 7/2020 (SỐ 531 NĂM 60)
l Nghiên cứu - Kỹ thuật
có thể góp phần làm tăng thể tích phân bố của vancomycin. Thanh thải creatinin nền thấp (trung vị 13 ml/phút) phản ánh chức năng thận suy giảm ở các bệnh nhân trong nghiên cứu, là yếu tố ảnh hưởng tới thải trừ của vancomycin. Trong khi đó lọc máu liên tục và lọc máu ngắt quãng được thực hiện trên người bệnh đều ảnh hưởng đáng kể theo các chiều hướng khác nhau tới thải trừ của vancomycin [3]
Tỷ lệ đạt đích lần đầu định lượng là 47,8 % và 40,0 % ở lần định lượng thứ 3, cao hơn so với nghiên cứu của Akers và CS. khi chỉ có 1/3 số mẫu định lượng đạt đích [7], song thấp hơn so với nghiên cứu của Lin và CS. khi tỷ lệ đạt đích là 100 % [8]. Tuy vậy, cần lưu ý cả 2 nghiên cứu này đều có đích vancomycin thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ số mẫu định lượng vượt ngưỡng điều trị (> 30 mg/L) trong 3 lần định lượng đầu tiên tăng cho thấy sự phức tạp trong việc hiệu chỉnh liều ở quần thể bệnh nhân này. Chúng tôi cũng ghi nhận được 10,9 % bệnh nhân không đạt được đích PK/PD là 400 trong lần định lượng đầu tiên đối với vi khuẩn có MIC là 1 mg/L (tương ứng với giá trị MIC90 của vancomycin với các chủng tụ cầu phân lập tại Bệnh viện Bạch Mai) trong khi tỷ lệ này có thể lên tới 40 % ở nghiên cứu khác [1]. Việc không đạt đích PK/PD sớm có thể ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị của vancomycin, đặc biệt là ở những bệnh nhân có sepsis và sốc nhiễm khuẩn. Sự biến thiên nồng độ vancomycin trong huyết thanh ở các hình thức lọc máu khác nhau là khác nhau phản ánh ảnh hưởng khác nhau của các loại lọc máu tới thải trừ vancomycin [1]. Trong hướng dẫn đồng thuận cập nhật năm 2020 mặc dù đã có liều khuyến cáo về liều vancomycin cho bệnh nhân lọc máu song các khuyến cáo còn chưa chi tiết và chưa có hướng dẫn cụ thể về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân lọc máu truyền liên tục vancomycin. Khuyến cáo cũng nhấn mạnh vai trò quan trọng của TDM trong hiệu chỉnh liều [3]. Bên cạnh TDM, việc xây dựng các mô hình dược động học quần thể và kiểm chứng các mô hình này trên bệnh nhân cũng là hướng tiếp cận bổ sung nhằm tối ưu hóa chế độ liều vancomycin trên quần thể bệnh nhân này [9].
Kết luậnNghiên cứu của chúng tôi đã phản ánh thực trạng
giám sát nồng độ thuốc trong máu trên bệnh nhân lọc máu tại Khoa HSTC – Bệnh viện Bạch Mai trong năm 2019 với sự tham gia tích cực của dược sĩ lâm sàng, cho thấy sự biến thiên lớn về nồng độ vancomycin ở quần thể bệnh nhân này, xuất phát từ sự biến thiên
về dược động học trong cá thể bệnh nhân và giữa các cá thể bệnh nhân. Sự biến thiên này còn trở nên phức tạp hơn bởi can thiệp lọc máu phản ánh sự cần thiết phải giám sát nồng độ thuốc trong máu thường xuyên để hiệu chỉnh liều phù hợp đối với đối tượng bệnh nhân này. Nghiên cứu cũng gợi ý cần triển khai những nghiên cứu sâu hơn về dược động học quần thể nhằm tối ưu hóa sử dụng vancomycin trên từng cá thể bệnh nhân lọc máu trong tương lai.
Tài liệu tham khảo1. Jamal J. A., Udy A. A., et al. (2014), “The impact of
variation in renal replacement therapy settings on piperacillin, meropenem, and vancomycin drug clearance in the critically ill: An analysis of published literature and dosing regimens*”, Crit. Care. Med., 42 (7), pp. 1640-1650.
2. Omrani A. S., Mously A., et al. (2015), “Vancomycin therapy in critically ill patients on continuous renal replacement therapy; Are we doing enough?”, Saudi. Pharm. J., 23 (3), pp. 327-329.
3. Rybak M. J., Le J., et al. (2020), “Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: A revised consensus guideline and review by the american society of health-system pharmacists, the infectious diseases society of america, the pediatric infectious diseases society, and the society of infectious diseases pharmacists”, Am. J. Health. Syst. Pharm., 19 (5810200), pp. 1-31.
4. Đỗ Thị Hồng Gấm, CS. (2020), “Thực trạng giám sát nồng độ vancomycin trong máu”, Tạp chí Y học lâm sàng, 115, tr. 44-51.
5. Bệnh viện Bạch Mai (2019), Quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu và hiệu chỉnh liều vancomycin ở bệnh nhân người lớn, QĐ số 84/QĐ-BM ngày 04/01/2019.
6. Vu D. H., Nguyen D. A., et al. (2019), “Determination of optimal loading and maintenance doses for continuous infusion of vancomycin in critically ill patients: Population pharmacokinetic modelling and simulations for improved dosing schemes”, Int. J. Antimicrob. Agents., 54 (6), pp. 702-708.
7. Akers K. S., Cota J. M., et al. (2012), “Serum vancomycin levels resulting from continuous or intermittent infusion in critically ill burn patients with or without continuous renal replacement therapy”, J. Burn. Care Res., 33 (6), pp. 254-262.
8. Lin H., Bukovskaya Y., et al. (2015), “Vancomycin continuous infusion versus intermittent infusion during continuous venovenous hemofiltration: slow and steady may win the race”, Ann. Intensive. Care, 5 (10), pp. 1-8.
9. Monteiro J. F., Hahn S. R., et al. (2018), “Vancomycin therapeutic drug monitoring and population pharmacokinetic models in special patient subpopulations”, Pharmacol. Res. Perspect., 6 (4), pp. 1-14.
(Ngày nhận bài: 23/4/2020 - Ngày phản biện: 18/5/2020 - Ngày duyệt đăng: 22/6/2020)
Trun
g tâ
m D
I&AD
R Q
uốc
gia
- Tài
liệu
đượ
c tả
i miễ
n ph
í tại
CAN
HG
IAC
DU
OC
.OR
G.V
N
