Embed Size (px)
Citation preview
CẬP NHẬT THÔNG TIN VỀ ĐỘ AN TOÀN CỦA
NSAIDs ỨNG DỤNG TRONG THÔNG TIN
THUỐC VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
Nguyễn Hoàng Anh
- Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi ADR
- Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội
- Đơn vị Dược lâm sàng - Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai
Hội nghị khoa học chuyên đề “Dược lâm sàng: Vai trò mới - Thách thức mới
trong chăm sóc toàn diện”, bệnh viện ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh, 27/09//2019
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Tác dụng không mong muốn của NSAIDs
Trên tiêu hóa: Loét, trợt, chảy máu, thủng/tắc nghẽn
Trên thận: giữ muối/nước, tăng kali máu, suy thận
cấp, tăng huyết áp
Trên tiểu cầu: ức chế kết tập tiểu cầu, tăng nguy cơ
xuất huyết
Dị ứng: mày đay, phản vệ, SCAR
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Biến chứng trên tiêu hóa do NSAIDs
15%-30% bệnh nhân sử dụng NSAIDs kéo dài có loét dạ dày/tá
tràng được xác chẩn qua nội soi. 2%-4% có xuất huyết hoặc
thủng.
100,000 ca nhập viên/năm; 7000-10,000 ca tử vong/năm
Trung bình 1$ dành cho NSAIDs cần thêm 0,35$ cho khắc phục
các tai biến liên quan đến thuốc
Sostres C, et al. Adverse e•ects of non-steroidal anti-in•ammatory drugs (NSAIDs, aspirin, and
coxibs) on upper gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010;24:121-13
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Sinh lý bệnh của loét do NSAIDs
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Wallace JL. Physiol. Rev. 2008; 88: 1547-1565
Sinh lý bệnh của loét do NSAIDs: theo Wallace
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Nguy cơ trên tiêu hóa: Sử dụng NSAIDs không chọn lọc
Meara AS, Simon LS. Pain Med 2013; 14: S3-S10
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Sử dụng NSAIDs không chọn lọc
Bombardier C. NEJM 2000; 343: 1520-1528
Nghiên cứu VIGOR: so sánh biến chứng
trên tiêu hóa ở bệnh nhân viêm khớp
điều trị bằng rofecoxib (50 mg/ngày)
hoặc naproxen (500 mg x 2 lần/ngày)
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Sử dụng NSAIDs không chọn lọc
So sánh nguy cơ nhập viện do xuất huyết tiêu hóa trên liên quan đến
NSAIDs ở bệnh nhân cao tuổi: nghiên cứu cohort tại vùng Ontanrio,
Canada
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Nguy cơ xuất huyết/thủng tiêu hóa trên do NSAIDs: kết quả từ
phân tích gộp các nghiên cứu quan sát (SOS project)
Castellsague J et al. Drug Saf 2012; 35: 1127-1146
Nguy cơ xuất huyết khác biệt giữa các NSAIDs
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Ảnh hưởng của liều đến độc tính trên tiêu hoá của NSAIDs. Liều tối đa
hàng ngày: paracetamol 4 g; diclofenac 150 mg, naproxen 1 g; ibuprofen
2400 mg; piroxicam 40 mg.
Lewis SC et al. Br. J. Clin. Pharmacol 2002; 54: 320-326
Sử dụng liều cao NSAIDs
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Phối hợp với aspirin liều thấp
Rodriguez LA et al. Gastroenterology 2007; 132: 498-506
Talamini G et al. J. Clin. Gastroenterol. 2007; 42: 1395-1403
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Phối hợp với aspirin liều thấp
Nguy cơ tăng cả với NSAIDs không chọn lọc và chọn
lọc khi phối hợp với aspirin: nghiên cứu CLASS
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
13 TNLS ngẫu nhiên với 164225 bệnh nhân (1050511 bệnh nhân-
năm theo dõi), tuổi trung bình 62, nam giới 47%, 19% mắc kèm
ĐTĐ, 9,2% có nguy cơ tim mạch nền.
Aspirin làm giảm tiêu chí gộp tim mạch (tử vong, NMCT không tử
vong, đột quị không tử vong): HR = 0,89 (CI95%: 0,84-0,95).
Nhưng làm tăng nguy cơ xuất huyết quan trọng HR = 1,43
(CI95%: 1,30-1,56), NNH = 210 với tần suất 23,1/10.000 bệnh nhân
- năm
2019
Cân nhắc lợi ích - nguy cơ của aspirin trong dự phòng
biến cố tim mạch
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Cân nhắc lợi ích - nguy cơ của aspirin trong dự phòng
biến cố tim mạch
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Nguy cơ loét tăng 4.4
lần khi phối hợp
corticoid với NSAIDs
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Phối hợp NSAIDs với corticoid hoặc thuốc kháng đông
được khuyến cáo nên tránh ở người cao tuổi: Tiêu chuẩn
Beer cập nhật của Hội Lão khoa Hoa kỳ 2015
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
BIẾN CHỨNG TIÊU HÓA TRÊN TĂNG THEO THỜI GIAN
NHƯNG CÓ THỂ XUẤT HIỆN BẤT KỲ LÚC NÀO TRONG
QUÁ TRÌNH SỬ DỤNG NSAIDs
MUCOSA: Misoprostol Ulcer Complication
Outcomes Safety Assessment (Silverstein FE
et al. Ann. Intern. Med. 1995; 123: 241-249)
Đánh giá hiệu quả bảo vệ của misoprostol khi
dùng đồng thời với các NSAIDs khác nhau
VIGOR: Vioxx Gastrointestinal Outcome
Research (Bombardier C et al. NEJM
2000; 343: 1520-1528)
So sánh ảnh hưởng trên tiêu hoá của
rofecoxib và naproxen.
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Các yếu tố chính làm tăng nguy cơ biến chứng
tiêu hóa do NSAIDs
Applied Therapeutics, 10th edition, trang 670
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Các yếu tố chính làm tăng nguy cơ biến chứng
tiêu hóa do NSAIDs
Silverstein FE et al. Ann. Intern. Med. 1995; 123: 241-249.
Biến chứng tiêu hóa do NSAIDs tăng theo số yếu tố nguy cơ
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Các yếu tố chính làm tăng nguy cơ biến chứng
tiêu hóa do NSAIDs
Lanza FL et al. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications.
Am. J. Gastroenterol. 2009; 104: 728.
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
NSAIDs không chọn lọc được Hội Lão khoa Hoa kỳ xếp vào
nhóm thuốc không phù hợp cho người cao tuổi trừ khi
có các biện pháp dự phòng đặc biệt
The Amercican Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. J. Am. Geriatr.
Soc. 2012; 60: 616-631.
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Khả năng thay thế bằng thuốc ức chế chọn lọc COX-2?
Dự phòng xuất huyết tái phát ở bệnh nhân nguy cơ cao: so sánh
celecoxib (200 mg bid) với diclofenac (75 mg bid) + omeprazol (20mg qd)
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Khả năng thay thế bằng thuốc ức chế chọn lọc COX-2?
Nguy cơ xuất huyết liên quan đến NSAIDs trên bệnh nhân không có
tiền sử hoặc có tiền sử được sử dụng phác đồ NSAIDs khác nhau
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Desai et al. Arthritis Rheum 2008; 59: 1058-1073
Liên quan giữa tác dụng chọn lọc trên COX và tai biến trên
tiêu hóa và tim mạch của NSAIDs từ nghiên cứu lâm sàng
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Cân nhắc nguy cơ tim mạch của NSAIDs chọn lọc
Tăng nguy cơ biến cố tim mạch do huyết khối ở nhóm dùng
rofecoxib so với nhóm dùng naproxen
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Cân nhắc nguy cơ tim mạch và cả của NSAIDs cổ điển
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Danelich IM et al. Pharmacotherapy 2015; 35: 520-535.
Nguy cơ tim mạch có thể đến từ ảnh hưởng bất lợi
lên mức lọc cầu thận…
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Danelich IM et al. Pharmacotherapy 2015; 35: 520-535.
Nguy cơ tim mạch có thể đến từ ảnh hưởng bất lợi
lên mức lọc cầu thận…
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Walker C & Biasucci LM. Postgraduate Medicine 2017: doi: 10.1080/00325481.2018.1412799.
Và có thể liên quan đến mất cân bằng giữa yếu tố gây kết
tập và chống kết tập tiểu cầu do ức chế COX-1/COX-2
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
MacDonald TM et al. Int. J. Clin. Pract. 2010; 64: 746-755
Và có thể liên quan đến ảnh hưởng của NSAIDs đến tác
dụng của thuốc hạ áp hay thuốc lợi tiểu
Thay đổi huyết áp tâm thu khi kê đơn ibuprofen 600 mg x 3 lần/ngày
đồng thời với các nhóm thuốc hạ áp hay lợi tiểu khác nhau
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Ảnh hưởng của NSAIDs trên tim mạch: tóm tắt cơ chế
Patrono. Br. J. Clin. Pharmacol 2016; 82: 957-964
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Ảnh hưởng của NSAIDs trên tim mạch: liều dùng
Coxib and traditonal NSAID Trialist’s (CNT) collaboration. Lancet 2013; 382: 769-779
Nissen SE et al for the PRECISION Trial Investigators. N. Engl. J. Med. 2016; 375: 2519-2529
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Cân nhắc nguy cơ tim mạch của NSAIDs không chọn lọc
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Cân nhắc nguy cơ tim mạch của NSAIDs không chọn lọc
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Cân nhắc nguy cơ tim mạch của NSAIDs không chọn lọc
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
NSAIDs không chọn lọc được Hội Lão khoa Hoa kỳ xếp vào
nhóm thuốc không phù hợp cho người cao tuổi trừ khi
có các biện pháp dự phòng đặc biệt
The American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria Update Expert Panel. J. Am. Geriatr. Soc.
2019: doi: 10.1111/jgs.15767
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Lựa chọn phác đồ dự phòng loét do NSAIDs: cân bằng
giữa nguy cơ tiêu hoá và tim mạch
Lanas A et al. Assessment of gastrointestinal and cardiovascular risk in patients with osteoarthritis
who require NSAIDs: the LOGICA study. Ann Rheum Dis. 2010;69:1453-1458
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Lựa chọn phác đồ dự phòng loét do NSAIDs: cân bằng
giữa nguy cơ tiêu hóa và tim mạch
Lanza FL et al. Guidelines for prevention of NSAIDs-related ulcer complications. Am. J.
Gastroenterol 2009; 104: 728-738
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Đồng thuận của các chuyên gia Châu Âu về sử dụng NSAIDs cho các BN có nguy cơ
39Internal use only, not for distribution
Scarpignato et al. Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis -
An expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks.
For the International NSAID Consensus Group. BMC Medicine 13(1):55 · December 2015.
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Cập nhật liên quan đến nguy cơ tim mạch và tiêu hóa với
celecoxib: nghiên cứu PRECISION
24081 bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên sử dụng celecoxib (liều
trung bình 209 mg/ngày), naproxen (liều trung bình 852 mg/ngày) hoặc
ibuprofen (liều trung bình 2045 mg/ngày), thời gian điều trị trung bình 20,3
tháng
Tỷ lệ xuất hiện biến cố tim mạch: nhóm celecoxib (2,3%), nhóm naproxen
(2,5%), nhóm ibuprofen (2,7%)
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Reed GW et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2018; 71: 1741-1751
Cập nhật liên quan đến nguy cơ tim mạch và tiêu hóa với
celecoxib: nghiên cứu PRECISION
So sánh biến cố tim mạch, tiêu hóa và thận giữa nhóm naproxen/ibuprofen
vs celecoxib: bệnh nhân không dùng đồng thời aspirin
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Reed GW et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2018; 71: 1741-1751
Cập nhật liên quan đến nguy cơ tim mạch và tiêu hóa với
celecoxib: nghiên cứu PRECISION
So sánh biến cố tim mạch, tiêu hóa và thận giữa nhóm naproxen/ibuprofen
vs celecoxib: bệnh nhân dùng đồng thời aspirin
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Cập nhật liên quan đến nguy cơ tim mạch và tiêu hóa với
celecoxib: nghiên cứu PRECISION
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Cập nhật liên quan đến nguy cơ tim mạch với NSAIDs:
dữ liệu đời thực trên 446,763 bệnh nhân Canada
Xác suất tăng nguy cơ NMCT cấp (OR > 1,0) hoặc nguy cơ tăng hơn 50%
(OR > 1,5) phụ thuộc vào liều và thời gian sử dụng NSAIDs
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Cập nhật tờ HDSD
của Celebrex tại Mỹ
(FDA), tháng 6/2018:
Cảnh báo
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Cập nhật tờ HDSD
của Celebrex tại Mỹ
(FDA), tháng 6/2018:
Cảnh báo
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Cập nhật liên quan đến nguy cơ tim mạch và tiêu hóa với
celecoxib: Thông tin thuốc
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
Cập nhật liên quan đến nguy cơ tim mạch và tiêu hóa với
celecoxib: luôn giữ cập nhật thông tin
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
D R U G
Hiệu quả
Phản ứng có hại
(ADR)
Sai sót trong
sử dụng thuốc
Chất lượng thuốc
Cân bằng lợi ích-nguy cơ của thuốc trong
thực hành lâm sàng
“Tất cả các thuốc đều nguy hiểm. Chỉ một trong số đó là có ích”
Nicholas Moore, BMJ; 2005
Thất bại điều trị
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
XIN TRÂN TRỌNG CÁM ƠN
Trun
g tâ
m D
I & A
DR
Quố
c gi
a - T
ài liệu
được
chi
a sẻ
miễ
n ph
í tại
face
book
CA
NH
GIA
CD
UO
C
