HypertoniVårdprogram utarbetat i samarbete mellan akutsjukvården och kardiologkliniken vid Akademiska sjukhuset och Primärvården

Ansvariga och kontaktpersoner

För Akademiska sjukhuset

Överläkare Anders Hägg och docent Johan Sundström,akutsjukvården.Adjunkt Elisabeth Marklund, kardiologkliniken.

För Primärvården

Distriktsläkare Åke Schwan, Kungsgärdets vårdcentral, Uppsala.

Samtliga nås via landstingets växel 018-611 00 00.

Gäller från den 1 november 2010

Revideras senast i november 2013

Han

dläg

gnin

g av

hyp

erto

ni i

prim

ärvå

rd

�

Innehåll

Inledning 5 Hypertoni är en vanlig hälsorisk 5Behandling av hypertoni lönar sig 5Klassifikation av blodtryck 6Gränsvärden för hypertoni med olika mätmetoder 6Riktlinjer för blodtrycksmätning 7

24-timmars-blodtrycksmätning 9Metod Bedömning Indikationer Hemblodtrycksmätning 10 Indikationer 10Kontraindikationer 10

Basalutredning vid hypertoni 10Standardiserad basalutredning vid hypertonidiagnos 11Målsättning med anamnes, status och lab 12Anamnes 12Status 12

Indikation för utvidgad utredning 1� Tecken på sekundär hypertoni 14Orsaker till sekundär hypertoni 14Vart remittera? 16

Patientprioritering och behandlingsstrategi 16

Behandlingsmål 17

Icke-farmakologisk behandling 17Livsstilsbehandling 18

Farmakologisk behandling 19Tillstånd som kan motivera ett visst läkemedelsval vid hypertoni 19

Svår hypertoni 21Genes 21Handläggning 22Behandling 22

Hypertoni hos äldre 2�Utsättning av blodtrycksmedicin 2�Kalibrering av blodtrycksapparater 24

Diagram på omslagets insidorHandläggning av hypertoni i primårvård Det svenska SCORE-diagrammet

NoterReferenser finns i anslutning till vårdprogrammet på www.akademiska.se/vardprogram

4

5

Inledning

Varannan svensk dör av hjärt-/kärlsjukdom. Hälften av dessa är kvinnor, men de drabbas i högre ålder än män. Högt blodtryck, höga blodfetter och rökning är de viktigaste påverkbara riskfaktorerna för hjärt-/kärlsjukdom ur ett folk-hälsoperspektiv, och globalt sett är högt blodtryck den viktigaste riskfaktorn för förtida död överhuvudtaget.1

De aktuella europeiska riktlinjerna för prevention av hjärt-/kärlsjukdom2, 3 uppmanar till sträng kontroll av blodtrycket, och uppmuntrar till att prioritera läkemedelsbehandling av de patienter som har högst risk för hjärt-/kärlhändelser, och att behandla med livsstilsförändring oftare och bättre. Merparten, 6 av 10, av alla hjärtinfarkter skulle kunna förebyggas genom hälsosammare levnadsvanor.

Hypertoni är en vanlig hälsoriskDet systoliska blodtrycket stiger med åldern, och det diastoliska når sin högsta nivå i övre medelåldern, för att därefter sjunka. Det gör hypertoni – framför allt isolerad systolisk hypertoni4 – mycket vanligt i den äldre befolkningen. Med vår nuvarande klassifikation av hypertoni har ungefär hälften av befolk-ningen fått hypertoni till sin pensionsdag, och om man når denna ålder utan hypertoni är sannolikheten ändå över 90% att man hinner få hypertoni innan man dör.5

Risken för hjärt-/kärlhändelser ökar exponentiellt med ökade blodtryck, utan någon tydlig tröskelnivå. Risken för död i hjärt-/kärlsjukdom hos medelålders fördubblas för varje ökning av det systoliska trycket med 20 mmHg eller det diastoliska med 10 mmHg.6 Det systoliska blodtrycket är en viktigare risk-markör än det diastoliska trycket hos medelålders och äldre.6

Behandling av hypertoni lönar sigBlodtryckssänkning minskar risken för hjärt-/kärlsjukdom och död, framförallt genom att minska risken för stroke, hjärtinfarkt och hjärtsvikt. Inte minst äldre personer med förhöjt blodtryck har nytta av hypertonibehandling, även de med isolerad systolisk hypertoni. Behandlingsvinster upp till 80 års ålder är väl dokumenterade, och det gäller sannolikt även äldre personer7, 8 men evidens är låg för dessa.9

En kostnadseffektiv strategi för patientprioritering och behandling av hyper-toni är att i första hand patienter med hypertensiv organskada och/eller hög risk för hjärt-/kärlsjukdom behandlas med läkemedel.2 Högriskpatienterna har störst nytta av läkemedelsbehandlingen. Alla hypertoniker ska behandlas med

6

livsstilsåtgärder, även om läkemedel behövs som tillägg. Värt att notera är att en hypertoniker som är välbehandlad med läkemedel fortfarande har en högre risk än en normotoniker med samma blodtryck.

För att nå ett önskvärt resultat av behandlingen måste alla deltagare i vård-kedjan vara informerade om och vara engagerade i aktuella rutiner och målsätt-ningar för hypertonibehandling. Detta vårdprogram för omhändertagande av personer med förhöjt blodtryck syftar till att underlätta detta arbete.

Klassifikation av blodtryck Systoliskt Diastoliskt blodtryck blodtryck

Optimalt blodtryck <120 och <80Normalt blodtryck 120–129 eller 80–84Högt normalt blodtryck 130–139 eller 85–89Hypertoni grad 1 140–159 eller 90–99Hypertoni grad 2 160–179 eller 100–109Hypertoni grad 3 ≥180 eller ≥110Isolerad systolisk hypertoni ≥140 och <90

Diagnos baseras på medelvärdet av tre skilda mottagningsblodtrycksmätningar med några dagars mellanrum.

Gränsvärden för hypertoni Systoliskt Diastolisktmed olika mätmetoder blodtryck blodtryck

Mottagningsblodtryck 140 9024-timmarsblodtryck 125–130 80 Dagblodtryck 130–135 85 Nattblodtryck 120 70Hemblodtryck 130–135 85

7

Riktlinjer för blodtrycksmätning Genomförande Anmärkning

Vila

Arm

Man- schett

Mät- ning

Liggande eller sittande. Minst 5 min vila innan, på platsen för mätningen. Blodtryck i liggande och sittande skiljer sig åt. Doku-mentera därför om liggande eller sittande. Mät alltid på samma sätt hos samma patient.

Mätning görs som regel i höger arm som ska vara avslappnad och i hjärthöjd, helst med nivåkudde om liggande. I sittande kan det bli lagom höjd om man vilar den aktuella armen på skrivbordet, armen ska inte hänga rakt ner. Dokumentera vilken arm som ska användas.

Väljs beroende på överarmsomfång. Använd rätt storlek eller Tricuff, moderna man-schetter har markering. Konisk manschett (15 cm) kan användas vid korta, tjocka armar. Dokumentera om annan manschett-storlek än normal används (12 cm).

Mät ett palpatoriskt systoliskt blodtryck genom att pumpa upp 10-20 mmHg i taget tills radialispulsen upphör att kännas. Släpp ut luften och vänta ½ minut.

Pumpa upp snabbt till 30 mmHg över palperat systoliskt blodtryck. Släpp sakta ut luften (2–3 mmHg/sekund). Lyssna med stetoskop över a. brachialis.

Systoliskt (fas I) och diastoliskt (fas V) blodtryck registreras till närmaste jämna 2-tal.

Mätning görs två gånger – registrera medelvärdet. Puls mäts och registreras vid varje besök.

Stående blodtrycksmätning görs direkt efter uppresning till stående och efter en minuts stående, vid misstanke på ortostatiska reaktioner.

Efter anamnesupptagning (tar oftast minst 5 min) kan det vara lämpligt att mäta blodtrycket i sittande innan patienten ändrar kroppsställning pga undersökningar.

Vid subklaviastenos kan olika tryck förekomma i armarna. Mät därför i båda armarna första gången. Om skillnaden är >10 mmHg föreslås upprepad mätning. Om skillnad kvarstår ska mätning fortsättnings-vis göras i armen med det högsta trycket + utredning av subklavia-stenos påbörjas (kärlkir).

Överarmsomkrets överstigande 32 cm kräver bredare manschett (15 eller 18 cm). Överarmsomkrets understigande 22 cm kräver smalare manschett (9 cm).

Luft får inte fyllas på efter att man börjat släppa ut den på grund av stasrisken.

Vid förnyad mätning ska man-schetten tömmas, avvakta minst ½, gärna 1 minut.

Förlängt fas IV–V ska noteras i blodtrycksregistreringen (till exem-pel 200/100-0).

Silent gap noteras inom parentes efter blodtrycksregistreringen (till exempel silent gap 160–180).

Forts

8

Genomförande Anmärkning

Blod- trycks- kort

Att tänka på

Patientburet blodtryckskort ifylls och bör finnas hos alla patienter som får blodtryck mätta.

Automatiska (non-invasiva) blod-trycksmätare bör i möjligaste mån undvikas.

När patienten kommer in till en vårdinrättning mäts blodtrycket alltid manuellt auskultatoriskt, och därefter kan blodtryck mätas med automatisk blodtrycksmätare om den ger samma mätvärde som den manuella, för kontinuerlig övervak-ning.

Patienten ska ha regelbunden rytm. Minst ett blodtryck per arbetspass ska mätas med manuell auskulta-torisk blodtrycksmätare.

Vid rytmrubbningar, förmaks-flimmer vanligast, används enbart manuell auskultatorisk mätmetod.

Planeras ordination av läkemedel på grund av högt eller lågt blodtryck mätt med den automatiska blod-trycksmätaren ska alltid ett manuellt auskultatoriskt blodtryck mätasinnan administrering av läkemedel.

Ett falskt förhöjt värde kan orsakas av korsade ben, arm under huvudet, nyligt intag av kaffe samt nylig rökning och snusning.

Samtal bör inte föras under mät-ningen och patienten bör inte heller vrida på huvudet.

Den automatiska blodtrycks-mätaren mäter medelblodtrycket med en oscillometrisk mätmetod och beräknar därefter det systoliska och diastoliska blodtrycket. Denna mätmetod är otillförlitlig vid högt och lågt blodtryck, hög och låg puls samt framför allt vid rytmrubbningar, men fungerar bra vid normal puls och normalt blodtryck.

Elektronisk blodtrycksmätare godkänd av BHS (British Hyper-tension Society) och CE-märkt kan användas, till exempel Omron HEM 705-CP.

Om automatisk noninvasiv blod-trycksmätning används ska detta markeras i journalhandlingarna och blodtryckskortet. Framför mätvärdet ska det i dessa fall stå AUT.

Ele

ktro

nisk

a bl

odtr

ycks

appa

rate

r

9

24-timmars-blodtrycksmätning (ABPM)

MetodRegistreringen utförs med en bärbar helautomatisk monitor, kopplad till en konventionell armmanschett. Blodtrycket mäts vanligen 2–4 gånger per timme. Själva mätningen tar cirka en minut. Det är önskvärt att mätningen sker ett »normalt» vardagsdygn. Vissa husläkarmottagningar kan också utföra undersökningen. Remiss till Akutsjukvårdens mottagning, Akademiska sjukhuset, för mätning eller hjälp med tolkning.

BedömningFördelarna med 24-timmars registrering är att blodtrycket mäts under normala livsbetingelser, blodtrycket kan följas under dygnet och att man får många registreringar att basera ett medelvärde på. Nackdelen är främst att referens-värdena för dygnsregistrering är annorlunda än för konventionella blodtrycks-mätningar. Metoden fordrar vana att analysera resultatet och är relativt dyrbar (personalkrävande och kostsam apparatur).

Ett blodtryck på 140/90 mätt på mottagningen motsvarar ungefär ett dygns-medelblodtryck på 125–130/80. Under kvällen och natten sjunker normalt medelblodtrycket cirka 20/16 mmHg. Ett dygnsmedelblodtryck på 140/90 eller kvälls/nattmedelblodtryck på 130/80 innebär ett klart förhöjt blodtryck.

24-timmarsblodtryck korrelerar bättre till etablerad organskada och framtida skada än konventionellt blodtryck.

Indikationer• För att bekräfta hypertoni hos en person som i övrigt har låg total kardiovaskulär risk.• Vid stor variation i mottagningsblodtryck hos samma individ.• Vid stor skillnad mellan mottagningsblodtryck och hemblodtryck hos samma individ.• Graviditetshypertoni, misstanke om preeklampsi.• Misstanke om behandlingsresistent hypertoni, vid uteblivet terapisvar.• Misstanke om hypotensiva perioder, särskilt hos äldre och diabetiker.

HemblodtrycksmätningGer kliniskt relevant prognostisk information.10 Låt patienten

10

HemblodtrycksmätningGer kliniskt relevant prognostisk information.10 Låt patienten kalibrera sin apparat mot vårdcentralens och säkerställ att patienten har grundkunskaper om blodtrycksmätning. Ett mottagningsblodtryck på 140/90 motsvarar ungefär ett hemblodtryck på 130–135/85.

Indikationer• För att få information om blodtrycket vid den farmakologiska behandlingens dalvärde.• För att förbättra compliance.• När 24-timmarsmätning inte är tillgänglig.

Kontraindikationer• När mätningar bedöms orsaka ångest.• När mätningar gör att patienten själv ändrar sin medicinering på ett inadekvat sätt.• Oregelbunden hjärtrytm (ger otillförlitlig blodtrycksmätning).

Basalutredning vid hypertoniNär hypertoni väl konstaterats måste man bedöma om patienten hunnit få hypertensiv organskada samt bedöma patientens totala risk för hjärt-/kärldöd inför ställningstagande till behandling. Förslagsvis sätter den person som ställer hypertonidiagnosen i samband med den tredje blodtrycksmätningen igång denna korta standardiserade utredning. På nästa sida summeras prover och undersökningar som bör ingå. På vårdcentralen bör detta kunna beställas som ett ”paket” i datorjournalprogrammet med en enkel knapptryckning, så att alla patienter får samma utredning. Om provsvar och ekg från denna korta utred-ning finns vid det första läkarbesöket sparas mycket tid. Läkaren kan då direkt avgöra hur intensivt hypertonin ska behandlas, baserat på två viktiga storheter:

Hypertensiv organskada, framförallt mikroalbuminuri och vänsterkammar-hypertrofi; den senare diagnostiseras med fördel med hjälp av ekg. Se nästa sida för enkla vänsterkammarhypertrofi-kriterier, samt för sammanfattning av annan hypertensiv organskada som också är värdefull att uppmärksamma.

Total risk för hjärt-/kärldöd, bedöms utifrån anamnes och undersökningar enligt faktarutan på nästa sida. Om patienten har manifest hjärt-/kärlsjukdom, diabetes, kraftig hereditet, eller mycket höga nivåer av enskilda riskfaktorer är de hög-riskpersoner, annars räknas deras risk ut med hjälp av score-kortet (se omslagets bakre insida) eller den datoriserade versionen, www.HeartScore.org, där man även kan skriva ut en patientsammanfattning med bland annat livsstilsråd.

11

Standardiserad basalutredning vid hypertonidiagnos

Utredningen syftar till att undersöka om den nyupptäckta hypertonikern har hunnit få hypertensiv organskada och om den har hög total risk för hjärt-/kärldöd. Prover och undersökningar som bör ingå vid diagnostillfället är: p-Na, p-K, p-krea alternativt p-cystatin C, p-Ca, blodstatus, fp-glukos, fp-lipider (total-, ldl-, och hdl-kolesterol och triglycerider alternativt Apo A1 och ApoB istället för ldl- och hdl-kolesterol), bmi, mikroalbuminuri, ekg.

Hypertensiv organskadaMikroalbuminuri – den speciella urinstickan för mikroalbuminuri måste användas, inte de som är kombinerade med nitur, erytrocyter och annat. Direkt kvantitativ mätning går förstås också bra. Metoderna ska kunna kvantifiera urinalbumin i intervallet 20–200 mg/L. Mikroalbuminuri = 30–300 mg/24 h eller u-albumin-kreatininkvot >3 g/mol kreatinin för morgonprov och >5 för stickprov taget vid annan tidpunkt (gäller både män och kvinnor).

Vänsterkammarhypertrofi – ekg är ett lättillgängligt sätt att diagnostisera vänsterkammarhypertrofi för riskprediktion hos asymtomatiska hypertoniker, men har begränsad sensitivitet. Tre enkla kriterier är:

• Sokolow-Lyon voltage: SV1 + RV5 eller V6 ≥35 mm.• Cornell voltage: SV3 + RaVL >28 mm (män) eller >20 mm (kvinnor).• Strain: Nedåtsluttande st-sänkning >1mm med T-vågsförändringar över vänsterkammaren.

Vänsterkammarhypertrofi föreligger om något av dessa är uppfyllda. Ekokardiografi främst vid andra indikationer (blåsljud, sviktmisstanke, etc). På ekg bedöms även ev. kontraindikationer för betablockad.

Annan hypertensiv organskada (mäts i särskilda fall) – väggförtjockning (imt>0.9 mm) eller plack i carotis; carotid-femoral pulsvågshastighet (pwv) >12 m/s; ankel/brachial-index <0.9; måttlig kreatininstegring (män: 115–133 μmol/l; kvinnor: 107–124 μmol/l); låg beräknad gfr (<60 ml/min/1.73 m2.) eller krea-clearance (<60 ml/min).

Hög risk för hjärt-/kärldöd• Patienter med etablerad koronar-, perifer kärl-, eller cerebrovaskulär sjukdom.• Asymtomatiska personer med hög risk pga: a) kombination av riskfaktorer som ger en 10-årsrisk för kardiovaskulär död ≥5% (enligt score-kortet, sid 26); b) uttalat förhöjda nivåer av enskilda riskfaktorer (kolesterol >8 mmol/l, ldl-kolesterol >6 mmol/l, blodtryck ≥180/110); c) diabetes typ 2 eller typ 1 + mikroalbuminuri.• Patienter med kraftig hereditet för förtida hjärt-/kärlsjukdom.

12

Målsättning med anamnes, status och lab

• Att bestämma om patienten har hög total risk för hjärt-/kärldöd. • Att identifiera och värdera graden av hypertensiv organskada.• Att hitta symtom eller tecken på sekundär hypertoni.• Att hitta andra sjukdomar eller tillstånd som har betydelse för terapival (se sid 21).

Anamnes

Hereditet Hypertoni, hjärt-kärlsjukdomar, stroke, diabetes, lipidrubbningar, njursjukdom.

Tidigare och Hjärt-kärlsjukdom, obstruktiv lungsjukdom, gikt, stroke, nuvarande diabetes, lipidrubbning, graviditetshypertoni, njursjukdom.sjukdomar

Social anamnes Psykosociala faktorer (till exempel familjära förhållanden, arbetssituation och stress). Kostvanor (inkl salt- och högt lakritsintag). Nikotinbruk inkl snus. Alkohol. Droger, till exempel kokain och amfetamin. Motionsvanor.

Nuvarande Hjärt-kärlsymtom. Hypertonisymtom. Symtom av ”anfalls- symtom karaktär” som svettning, huvudvärk, hjärtklappning (feokromocytom); eller muskelsvaghet (aldosteronism). Flush. Thyreoideasymtom. Snarkning.

Mediciner Hypertonimediciner, hjärt-kärlmediciner. Exempel på läkemedel som kan höja blodtrycket: näsdroppar, p-piller, steroider, nsaid, erytropoietin, cyklosporin.

Status

Allmän- BMI och eventuellt midja-stusskvot. Endokrina stigmata. tillstånd Hjärtsviktstecken. Hyperlipidemistigmata.

Hjärt-lungstatus

Thyreoidea

Kärlstatus Blåsljud njurartärer. Vid behov: blåsljud karotider och pulsar i a. carotis, a. femoralis (fördröjning vs a. radialis), a. radialis, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis.

1�

Blodtryck Se ”Riktlinjer för blodtrycksmätning” sid 7. Ortostatiskt prov (blodtryck och puls i liggande och stående efter 1 och 5 minuter), vid symtom.

Bukstatus Lever, tumörer, aortaaneurysm.

Ögonbottenstatus Vid svår hypertoni.

Indikation för utvidgad utredning

Sekundär hypertoni kan föreligga hos cirka 5 procent av alla hypertoniker. Många av dessa kan fångas upp efter noggrann anamnes och status och basal-utredning. Om svårkontrollerat blodtryck trots ≥3 farmaka tas på vård-centralen: Hb, evf, mcv, p-Na, p-K, egfr (cyst-C), urinsticka av kombityp, cdt, ggt, calcium, tsh, T3, T4. Om misstanken om sekundär hypertoni kvarstår kan utredning enligt nedan påbörjas i primärvården eller patienten remitteras till respektive mottagning (sid 16), Akademiska sjukhuset. Förfrågningar om utrednings- och remissförfarandet besvaras av Akutsjukvårdens mottagning, 018-611 43 60.

När remittera för utvidgad utredning/behandling av hypertoni?

Remiss till specialistmottagning1. Terapiresistent hypertoni; patient som trots behandling med ≥3 olika läkemedel i höga doser inte når målblodtrycket.2. Utredning av misstänkt sekundär hypertoni.

Remiss till akutmottagning1. Hypertensiv kris; patient med svår hypertoni och påverkat allmäntillstånd med kardiovaskulära eller cerebrala symtom. 2. Patient med nydiagnostiserad svår hypertoni som inte svarar på akut behandling (sid 21).

14

Tecken på sekundär hypertoni

• Ung ålder, < 35 år.• Plötslig försämring av tidigare välkontrollerad hypertoni eller plötslig debut av hypertoni.• Hypertoni grad 3.• Svårkontrollerat blodtryck trots ≥3 farmaka i adekvat dosering.• Positiva fynd vid basalutredning eller screening.• Symtom eller tecken på endokrin hypertoni.

Orsaker till sekundär hypertoni

Njursjukdom Parenkymsjukdom som vid diabetesnjurar, glomerulonefrit, pyelonefrit, cystnjurar. I basalutredning kan hematuri, proteinuri och påverkad njurfunktion med förhöjt kreatinin då ofta påvisas.

Njurartär- Njurartärstenos orsakas hos cirka 90% av fallen (framför allt stenos äldre) av ateroskleros, och hos cirka 10% (framför allt yngre kvinnor) av fibromuskulär dysplasi. Misstanke om reno- vaskulär sjukdom styrks vid hypertoni som är svårbehandlad med ≥3 farmaka, vid plötslig försämring av blodtrycket, vid samtidig hypokalemi (sek. hyper-aldosteronism), vid akut lungödem med bevarad systolisk vk-funktion, och vid försämrad njurfunktion framför allt vid behandling med ace-hämmare eller arb utan systemisk hypotension (ökning av p-kreatinin >30%). Isolerat blåsljud över njurartärer ska ej utredas om kriterier enligt ovan saknas. Upprepad mätning av blodtryck och njurfunktion bör göras under minst 3 månader samt optime- ring av blodtrycksbehandling. Målet är att klargöra indikation för fortsatt utredning. Se även vårdprogram för renovaskulär sjukdom.11

Primär aldo- Etiologi oftast hyperplasi, annars adenom. Senare studier kan steronism tala för att primär aldosteronism är vanligare än man hittills misstänkt. Symtomatologin är diffus. Hypokalemi föreligger endast i cirka hälften av fallen. Bör misstänkas framför allt vid svårbehandlad hypertoni hos unga (<50 år). Utredning sker med P-aldosteron/P-reninkvot i första hand, remittera vid kvot >50.

15

Patienten får vid det provtagningstillfället inte vara behandlad med Spironolakton, Inspra, Amilorid eller högdos betablockerare (max motsv. Atenolol 25 mg x 1). I övrigt kan kvoten oftast bedömas under pågående antihypertensiv behandling.

Oftast samtidig förekomst av karaktäristiska endokrina stigmata. Utredning sker med tU-kortisol.

Misstanke vid anamnes med attackvisa symtom som svettning, hjärtklappning, huvudvärk. Utredning sker med tU-katekolaminer (x2), tU-metoxykatekolaminer (x2).

Vid klinisk misstanke tas TSH, T3, T4.

Utredning vid hypercalcemi i upprepad provtagning.

Vid klinisk misstanke tas IGF-1.

Sällsynt orsak i vuxen ålder. Misstänks vid försvagade, försenade femoralispulsar jfr med arteria radialis. Blodtrycksmätning i benen är då motiverad.

Forts Primäraldosteronism

Cushings syndrom

Feokromo-cytom

Thyreotoxikos

Hyperpara-thyreoidism

Akromegali

Coarctatio aortae

16

Patientprioritering och behandlingsstrategiFlödesschemat på omslagets insida illustrerar de aktuella europeiska riktlinjernas enkla strategi,2, 3 översatt till lokala förhållanden. Observera att den första per-sonen som under standardiserade former uppmäter ett förhöjt blodtryck ansvarar för att upprätta ett blodtryckskort och säkerställa att ytterligare två mätningar görs. Om patienten har organskada, hög risk för hjärt-/kärldöd eller blodtryck ≥180 systoliskt och/eller ≥110 diastoliskt ska hypertonin behandlas med läke-medel redan från början. Personer som varken har organskada eller hög risk för hjärt-/kärldöd bör inledningsvis behandlas med livsstilsförändring under flera månader. Om trycken trots detta kvarstår ≥150 systoliskt och/eller ≥95 dia-stoliskt bör de även skyddas med läkemedel. Den stora grupp av lågriskpatienter utan organskada som har blodtryck 140–149/90–94 bör få bestämma själva om de vill behandlas med läkemedel eller inte, i tillägg till livsstilsförändringen.

Observera att varje hypertoniker ska behandlas med livsstilsråd, oavsett om de får läkemedel eller ej!2 Hos äldre med många sjukdomar och polyfarmaci får behandlingsmålen vägas mot den övriga behovsbilden, och då har blodtrycks-behandlingen hög prioritet. I dagsläget är den överväldigande majoriteten av hypertonikerna underbehandlade.

Tecken på sekundär hypertoniSe sid 14.

Remiss till njurmottagningen

Remiss till akutsjukvårdens mottagning

Remiss till endokrinmottagningen

KärlsjukdomNjurartärstenosCoarctatio aortae

Endokrin sjukdomNjursjukdom

Lasarettet i EnköpingVid specialistmottagning kan utredningar påbörjas och drivas längre med bilddiagnostik(ultraljud, MRT, CT) och endokrin utredning. Ev efter diskussion med specialistmottagning på Akademiska sjukhuset.

Vart remittera för utvidgad utredning/behandling av hypertoni?

17

Behandlingsmål

Systoliskt Diastoliskt blodtryck blodtryck

Diabetiker, njursjuka och personer med etablerad hjärt-/kärlsjukdom2, 9, 12-14 130–139 och 80–85

Övriga2 <140 och <90

För diabetiker och de flesta andra grupper finns det bara ett fåtal studier där prognos har studerats i relation till olika blodtrycksmålnivåer. De lägre mål-nivåerna i detta vårdprogram är något högre än i gällande riktlinjer, och avspeglar de senaste forskningsrönen.12

Målen för diabetiker och njursjuka bör tills vidare utformas utifrån individuella bedömningar av nytta och risk. Det kan vara rimligt att för många diabetiker utan särskilda skäl att sträva mot ett blodtryck i den lägre nivån av intervallet 130–139/80–85 mm Hg.

För njursjuka kan det vara rimligt med ett systoliskt målblodtryck <130 mm Hg vid proteinuri >1g/dygn, och <140 mm Hg vid proteinuri <1g/dygn.

Icke-farmakologisk behandlingLivsstilsförändrande behandling är grunden i all behandling av såväl hypertoni som andra hjärt-/kärlriskfaktorer.

Rådgivning fungerar bra i många fall. Motiverande samtal har visat sig effektivare än traditionell rådgivning för att behandla ett flertal riskfaktorer,15

och den är dessutom tidseffektiv. Upprepade konsultationer är effektivare än enstaka, oavsett om motiverande samtal eller en mer traditionell konfrontativ teknik används.15, 16 Behandlingen bör innehålla strukturerade hälsosamtal med till exempel livsstilsformulär eller hälsoformulär och strukturerade preventions-program kring olika levnadsvanor. För vissa patienter är förändringsarbetet lämpligt att genomföra i grupp, till exempel rökavvänjning, viktreduktion och stresshantering.

Att ordinera fysisk aktivitet på recept, far®, med underlag av fyss® är en arbetsmetod för att främja ökad fysisk aktivitet i sjukdomsförebyggande och behandlande syfte som kan användas av all legitimerad vårdpersonal.17

Förutom läkare, mottagnings- och distriktssköterska kan även dietist (kostför-ändring), kurator och sjukgymnast (till exempel rökstopp, stresshantering, fysisk aktivitet) delta i olika delar av livsstilsförändringen. Andra instanser är överviktsenheten och landstingets tobaksenhet. Kom även ihåg andra aktörer, som företagshälsovård, privata företag inom motion och viktminskning, präster, kbt-terapeuter m.fl.

18

Livsstilsbehandling 2, 18-23

Rökstopp

Viktnedgång till bmi <25kg/m2; midjemått <102 cm för män och <88 cm för kvinnor.

Minskat saltintag till <5 g NaCl/dag, att jämföra med nuvarande oftast >10 g/dag; det salt man själv strör på maten är cirka 1–2 g/dag.

Minskat alkoholintag till 10–30 g etanol (1–3 standardglas) för män; 10–20 g (1–2 glas) för kvinnor/dag.

Kostråd• Varierad kost, energiintag i balans.• Ät mer: frukt och grönsaker, fullkornsprodukter, magra mejeriprodukter, fet fisk och magert kött.• Totala fettintaget <30% av energiintaget, mättade fetter <1/3 av totala fetterna.

Fysisk aktivitet• Välj njutbara aktiviteter som passar in i det dagliga livet eller kan utövas med vänner och familj, helst på 60–75% av maxpuls.• Mål: 30 min planerad fysisk aktivitet de flesta dagarna i veckan, men även mer måttlig fysisk aktivitet är gynnsam.

19

Farmakologisk behandling

Vinsterna med antihypertensiv behandling beror på blodtryckssänkningen per se. Använd långverkande preparat och minimera biverkningar. De gynnsamma behandlingseffekterna är likartade för tiaziddiuretika, ace-hämmare, kalcium-antagonister och arb, medan betablockerare möjligen reducerar risken för slaganfall i något mindre grad. Kombinationen av tiaziddiuretikum + beta-blockerare ökar blodsockret mer än andra regimer. En lämplig strategi för de flesta grad 1-hypertonikerna kan vara att inleda behandlingen med ett tiazid-diuretikum, och för personer med hypertoni grad 2 eller högre inleda med en kombination av två läkemedel varav ett tiaziddiuretikum är det ena, till exempel i kombination med en ace-hämmare eller kalciumantagonist. Vid ace-hämmarintolerans ges av ekonomiska skäl inte arb förrän efter att andra förstahandsläkemedel provats, såvida inte själva raas-blockaden är önskvärd.

Följande kombinationer är särskilt lämpliga:

tz-aceitz-arbtz-ccbccb-aceiccb-arbccb-bb

Tillstånd som kan motivera ett visst läkemedelsval vid hypertoni

Tillstånd Val Kommentar

Klinisk sjukdom

Tidigare hjärtinfarkt BB, ACE-i, ARB.

Angina pectoris BB, CCB.

Hjärtsvikt ACE-i, BB, ARB, Aldo-i, Loopdiuretika främst för TZ, loopdiuretika. ödembehandling.

Förmaksflimmer Paroxysmalt ACE-i, ARB. Undvik kombinationen BB och Kroniskt BB, hjärtselektiva CCB. hjärtselektiva CCB. Perifer arteriell insufficiens CCB, ACE-i, TZ, BB. Undvik BB vid kritisk ischemi.

TZ, tiaziddiuretikum; ACE-i, ACE-hämmare; ARB , angiotensinreceptorblockerare; CCB, kalciumantagonist, BB, beta-blockerare.

20

Tillstånd Val Kommentar

Subklinisk organskada

Vänsterkammarhypertrofi ACE-i, CCB, ARB

Mikroalbuminuri ACE-i, ARB

Njursvikt ACE-i, ARB, TZ bör undvikas vid > måttlig njursvikt (krea >150). Angeläget att behandla till målvärden.

Andra tillstånd

Isolerad systolisk hypertoni TZ, CCB hos äldre

Metabola syndromet ACE-i, ARB, CCB

Diabetes mellitus ACE-i, ARB bör ingå; övriga preparat går också bra att kombinera med.

Graviditet CCB, BB, metyldopa, Undvik ACE-i, ARB. labetalol Bör behandlas vid specialmödra- vårdscentral.

Afrikanskt ursprung TZ, CCB

Osteoporos TZ

Migrän, svår BB

Essentiell tremor BB

Raynaud’s syndrom CCB BB kontraindicerade

Prostatism Alfablockerare

Gikt Undvik TZ

Hyponatremi Undvik TZ

Astma Undvik BB Beta1-selektiv BB går dock bra

vid KOL, t.ex. bisoprolol i första hand.

AV-block II eller III Undvik BB

Angioödem Undvik ACE-i, ARB

Bilateral njurartärstenos, Undvik ACE-i, ARB ACE-i och ARB ej kontraindice- stenos i singelnjure rade vid unilateral njurartärstenos (krea-kontroll efter 1–2 veckor). TZ, tiaziddiuretikum; ACE-i, ACE-hämmare; ARB , angiotensinreceptorblockerare; CCB, kalciumantagonist,

BB, beta-blockerare.

21

Svår hypertoni

Kraftigt förhöjt blodtryck (grad 3, >180/110 mmHg) betecknas även svår hyper-toni. Här finns patienter med malign hypertoni med ögonbottenförändringar (FH III–IV) och patienter med hypertensivt kristillstånd, men vanligen helt opåverkade patienter.

Hypertensiv kris föreligger om svår hypertoni är förenad med samtidig akut målorganskada (hjärna, hjärta, njurar, kärl). Tillståndet kan också benämnas akut hypertoni (emergency hypertension) och kräver i allmänhet intensivvårdsresurser.

Svår hypertoni utan akut målorganskada (subakut eller urgency hypertension) är ett mer godartat tillstånd som oftast inte kräver inläggning på sjukhus.

GenesCirka 80% av dem med hypertensiv kris har primär hypertoni. Sekundär hyper-toni (njurartärstenos, primär aldosteronism, feokromocytom, njursjukdom), pre-eklampsi, eklampsi är mer ovanliga orsaker.

Handläggning av svår hypertoni

Akut utredning: ekg, lungröntgen, blodstatus, elstatus, p-glukos, hjärt-enzymer, U-test-remsa. I fall med cerebral påverkan och vid misstanke om aortadissektion: akut CT hjärna, CT aorta.

Subakut hypertoni (urgency) Svår hypertoni, rel. opåverkad patient

Vårdnivå Inläggning oftast ej nödvändig om BT <220/120. Poliklinisk kontroll efter 1–2 dygn.

Terapi Peroral terapi oftast tillräcklig. Blodtrycks-obs 2–4 tim på mottagningen kan räcka (målblod- tryck <180/110 mmHg). Poliklinisk kontroll efter 1–2 dygn.

Akut hypertoni (emergency)Svår hypertoni med akut målorganpåverkan (hypertensiv encefalopati, stroke, hjärtinfarkt, akut vänsterkammarsvikt med lungödem, instabil angina pektoris, aortadissektion, akut njursvikt, eklampsi).

Vårdnivå Inläggning på intensivvårdsavdelning (iva, hia, ava, etc). EKG-övervakning, oftast intraarteriell blodtrycksövervakning.

22

Terapi Blodtrycket ska sänkas: a) omgående: vid aortadissektion b) gradvis: under 2 tim – ej mer än map-sänkning 20 % (till cirka 180/110 mmHg) under 24 tim – map-sänkning 25 % (till cirka 160/100 mmHg) Parenteral terapi krävs oftast.

Högt blodtryck ska endast i undantagsfall behandlas i samband med akut stroke. Vid ischemisk stroke bör man överväga försiktig blodtryckssänkning vid sbt>220 mmHg eller dbt>120 mmHg. Trombolys kan inte ges om blod- trycket överstiger 185/100 mmHg. I denna situation kan man ge Trandate 5 mg i.v. Vid hemorragisk stroke finns inga tydliga rekommenda- tioner.

Behandling

Parenteral terapiInj Furix 40–80 mg i.v. Högre dos vid njursvikt.Inj Metoprolol 5 mg, upprepade doser, max 20 mg.Inj Labetalol 5 mg/ml 25–50 mg / 5– 10 min intervall, max 200 mg.Inf Labetalol 2 mg/ml Se FASSInf Nitroglycerin 1 mg/ml 0,5 – 2 µg/kg/min. Starta med lägsta dosen. Se hia-kompendiet v.b.

Peroral terapiT. Plendil 10 mg 1 x 1 – 2T. Seloken 100 mg 1 x 1 – 2 initialt, sedan T. Seloken ZOC alt T. AtenololT. Captopril 25 mg 1 – 2 x 2 – 3 initialt, sedan T. EnalaprilT. Furix 40 mg 1 x 1 – 2

2�

Hypertoni hos äldreLäkemedelsvalet och behandlingsmålen är desamma för äldre som för yngre. Hur långt upp i åldrarna ska man behandla högt blodtryck? Under de senaste 40 åren har dödligheten sjunkit i alla åldergrupper upp till cirka 91–92 år för män och 93–94 år för kvinnor. Överlevnaden har inte ökat i de allra äldsta åldersgrupperna under de senaste 40 åren. De tycks inte ha kunnat tillgodo-göra sig de medicinska och sociala framsteg som skett, trots en mycket hög prevalens av sjukdom.

Fördelarna med förebyggande behandling är inte uppenbar för de allra äldsta. Man bör därför öka uppmärksamheten på nackdelar av behandlingen som polyfarmaci, ortostatiska symtom och andra biverkningar och justera behand-lingsmålen och ändra dos eller sätta ut läkemedel vid behov. Man bör vara liberal med blodtrycksmätning i stående hos äldre-äldre.

Utsättning av blodtrycksmedicinTiazider, ace-hämmare och arb kan sättas ut direkt om indikationen för behandlingen varit hypertoni. Spironolakton fasas ut med halverad dos under 4 veckor för att undvika reboundfenomen efter aldosteronreceptorblockeringen. Betablockerare och calciumantagonister rekommenderas att trappas ned stegvis med dosminskning varje vecka under 2–4 veckor, särskilt om det finns samtidig hjärtsjukdom.

24

Kalibrering av blodtrycksapparaterKalibrering av blodtrycksapparater ska göras två gånger per år för att undvika syste-matiska felmätningar (och enligt EU-gemensamma kvalitetsbestämmelser). Extra kalibrering ska göras varje gång manometern utsatts för onormalt våld, till exempel blivit tappad på golvet.

Blodtrycks- Vira manschetten runt en cylinder (till exempel en toapappersrulle).manschetten Kontrollera att mätaren står på 0, pumpa upp manschetten och kontrollera att det inte finns något läckage av luft. När manschetten pumpas upp till 150 mmHg ska den hålla trycket i minst 10 sekunder.

Blodtrycks- Manometrar ska vara tydligt märkta med serienummer, för spårbar-manometrar hetens skull. Olika manometrar kan ha olika avvikelsevärden för kalibrering. Uppgift om detta finns i instruktionshandlingarna som medföljer nya apparater.

Referens- Använd väggfast blodtrycksapparat som referensmanometer.manometer Finns det möjlighet bör denna manometer enbart användas

för kalibrering. Referensmanometern ska: • testas en gång per år på mit (medicinsk informatik och teknik) på Akademiska sjukhuset • vara tydligt märkt som referensmanometer • användas varje gång man testar andra manometrar. Skulle referensmanometern visa osäkra värden ska den testas extra hos tillverkare eller på mit.

Test av blod- Koppla bort manschett och koppla med hjälp av en Y-koppling trycks- ihop den manometer som ska kontrolleras med referensmanometern. manometrar Pumpa upp 20 mmHg i taget till 300 mmHg och jämför mätresul- taten mellan mätarna. Avvikelser får vara ± 3 mmHg om inte tillverkaren anger annat värde. Släpp ut luften och gör på samma sätt uppehåll var 20:e mmHg och jämför mätresultat. Dokumentera resultatet av kalibreringen på ett testprotokoll för blodtrycksmätare.

Åtgärd Kontrollera avvikelsevärden som är tillåtna för just denna mano-om mano- meter. Väggfast manometer kan testas hos tillverkare eller mit.metern inte Kontrollera kostnad för eventuell justering eller reparation. visar rätt Det kan vara billigare att köpa ny apparat. Kassera i så fall värde den uttjänta apparaten så den inte av misstag används igen.

Figur 1. Det svenska SCORE-diagrammetFärgerna indikerar hela riskskalan från låg risk (mörkgrönt) respektive hög risk (mörkrött).Publiceras med tillstånd från Europeiska kardiologföreningen (European Society of Cardiology).

Diagrammet visar risken att dö i hjärt- och kärlsjukdomar inom tio år.Gäller primärprevention; patienter med diabetes eller etablerad hjärt-/kärl-sjukdom har redan hög risk.Wilhelmsen et al, Läkartidningen 2004;101:1798-801.

Vårdprogrammet finns på www.akademiska.se /vardprogramoch på landstingets intranät Navet under område Sjukvård, i A-Ö-listan.Häften beställs från blarummet@akademiska.se, 018-611 30 07.

Tryck: Landstingstryckeriet, mars 2011.

Landstingets e-postadresser är uppbyggda enligt fornamn.efternamn@lul.se För Akademiska sjukhusets medarbetare enligt fornamn.efternamn@akademiska.se