Venös tromboembolism (Vårdprogram)

Västra Götalandsregionen

2020-07-02

Vårdprogram

Venös tromboembolism

och

antikoagulantiabehandling

hos vuxna och gravida

2020

Venös tromboembolism och antikoagulantiabehandling hos vuxna och gravida

Sida 2 av 77

Innehåll

Djup ventrombos (DVT) ................................................................................................................................ 4

Lungemboli (LE) ......................................................................................................................................... 12

Indikationer för trombolys ........................................................................................................................ 19

Kontraindikationer mot trombolys ............................................................................................................ 19

Doseringsalternativ vid trombolys m Actilyse® ........................................................................................ 20

Kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (CTEPH) ......................................................................... 24

Fördjupad information om NOAK ................................................................................................................ 26

Lågmolekylärt heparin (LMH)...................................................................................................................... 27

LMH och sänkt trombocytantal ................................................................................................................ 28

LMH och nedsatt njurfunktion .................................................................................................................. 29

Warfarinbehandling .................................................................................................................................... 30

Övriga tromboser ........................................................................................................................................ 33

Muskelvenstrombos ................................................................................................................................ 33

Tromboflebit ............................................................................................................................................ 33

Armvenstrombos ..................................................................................................................................... 34

Cancerassocierad trombos (CAT) ........................................................................................................... 34

Retinalvenstrombos ................................................................................................................................. 35

Cerebral sinustrombos ............................................................................................................................ 35

V. Jugularis trombos (halsvenstrombos) .................................................................................................. 35

V. Cava superior trombos ........................................................................................................................ 36

Bukvenstromboser .................................................................................................................................. 37

Kirurgi och antikoagulantiabehandling ........................................................................................................ 39

Akuta operationer och Waran®/Warfarinbehandling ................................................................................ 39

Subakuta operationer och Waran®/Warfarinbehandling .......................................................................... 39

Ersättningsprofylax (”bridging”) med LMH vid warfarinbehandling ........................................................... 40

Handläggning av NOAK-behandling vid kirurgi ........................................................................................ 41

Prevention av VTE vid akut medicinsk sjukdom .......................................................................................... 43

Resor och venös tromboembolism ............................................................................................................. 44

Blödningskomplikationer och antikoagulantiabehandling ............................................................................ 44

Reversering av olika antikoagulantia ....................................................................................................... 44

Koagulationsutredning vid VTE ................................................................................................................... 51

Påverkan av antikoagulantia på analysresultat ........................................................................................... 52

Tranexamsyra (Statraxen, Cyklokapron®) vid antikoagulantiabehandling .................................................. 53

”HIT (typ 2)” – heparininducerad trombocytopeni ........................................................................................ 54

Heparininfusion .......................................................................................................................................... 54

Östrogenbehandling och VTE ..................................................................................................................... 57

Venös tromboembolism och graviditet ........................................................................................................ 58

Diagnostik ............................................................................................................................................... 58


Sida 3 av 77

Trombos i cerebrala vener (sinustrombos) .............................................................................................. 59

Strålningsrisker för foster och moder med olika undersökningar .............................................................. 60

Behandling av VTE .................................................................................................................................. 61

Handläggning av partus vid terapeutisk antikoagulantiabehandling ......................................................... 63

Handläggning post partum av antikoagulantiabehandlade mödrar .......................................................... 64

Tromboflebiter under graviditet och postpartum .......................................................................................... 66

Trombofiliutredning vid graviditet och postpartum ....................................................................................... 68

Bedömning av risk för VTE under graviditet och puerperium ...................................................................... 69

Trombosprofylax...................................................................................................................................... 70

Trombosprofylax med LMH vid graviditet .................................................................................................... 70

Förkortningar/ordförklaringar ...................................................................................................................... 76

Innehållsansvariga och författare ................................................................................................................ 77


Sida 4 av 77

Djup ventrombos (DVT)

Förekomst

Incidensen av venös tromboembolism är ca 1–3/1000/år varav 2/3 DVT. Incidensen är lika för män och kvinnor men

högre för fertila kvinnor (P-piller/graviditet/purperium). Ovanligt hos barn < 1/100000/år men nästan 1/100/år hos

äldre > 80 år.

Riskfaktorer för DVT I. Ökad koagulationsaktivering

• Aktiv malignitet*

• Tidigare DVT/LE* Trombrester ökar risken.

• Infektioner (spec vid samtidig immobilisering)

• Östrogen/P-piller/graviditet + postpartum 8 veckor*

• Inflammatorisk tarmsjukdom (speciellt vid skov, även artärtrombos)

• Serumalbumin < 25 g/L (LE risk ökad 3–4 ggr)

• Hög ålder (naturlig åldersrelaterad riskökning)

• Övervikt (BMI > 30)

• Koagulationsrubbning (hereditära och förvärvade)*

• Rökning

II. Kärlskada • Operation/trauma*

- Speciellt ortopedisk och malign kirurgi (+ 4 v postop)*

• I.v. katetrar och kablar (CVK, PICC-line, pacemakerkablar)

III. Venstas/immobilisering • Immobilisering (spec i samband med sjukhusvård)

• Pares eller gips*

• Långa resor (flyg, buss, bil) > 4 tim

• Övriga situationer med liten vadmuskelaktivitet

(*) Starka riskfaktorer

Förekomst av flera riskfaktorer = större sannolikhet att patienten har DVT.

Diagnostik Symtom/tecken vid DVT (dock ospecifika)

• Ensidig bensvullnad

• smärta vad/lår

• värmeökning

• rodnad

• ömhet

• ökad venteckning


Sida 5 av 77

Differentialdiagnoser

Ensidig bensvullnad • Venös insufficiens

• Varicer

• Tromboflebit (ytlig ömmande kärlsträng)

• Posttrombotiskt syndrom (tidigare trombosanamnes)

• Muskelbristning (trauma, akut debut)

• Erysipelas

• Hematom/blödning

• Bakercysta (med eller utan ruptur)

• Artrit (mer lednära svullnad)

Bilateral bensvullnad • Hjärtsvikt

• Hypoproteinemi (lever eller njursjukdom?)

• Lymfödem (ibland ensidig)

• Kronisk venös insufficiens (ev tidigare trombosanamnes)

Poängbaserat diagnostikstöd (Wells 2003) för misstänkt DVT1

Bör användas tillsammans med klinisk bedömning av låg respektive hög klinisk

sannolikhet för DVT, enligt enligt Socialstyrelsens riktlinjer för vård av blodpropp/venös tromboembolism 2004.

Anamnes/fynd Poäng

Malignitet (under senaste 6 mån eller palliation) 1

Paralys/pares/gipsbehandling av ben 1

Immobilisering > 3 d eller kirurgi inom 4 v med narkos/regional anestesi 1

Ömhet/smärta längs djupa vener 1

Helbenssvullnad 1

Vadomfång ökat > 3 cm jämfört andra benet 1

Pittingödem i det symptomatiska benet 1

Ytliga kollateraler/ökad venteckning (ej varicer) 1

Tidigare objektivt påvisad DVT 1

Alternativ diagnos är minst lika sannolik -2

Låg sannolikhet <2 poäng (4–8 % DVT) Hög sannolikhet ≥2 poäng (24–32 % DVT)

OBS! Hänsyn bör tas till att Well’s diagnostikstöd inte är utvärderat för patienter med P-piller/östrogen-

behandling eller graviditet inklusive 12 v. postpartum som samtliga ökar risken för DVT. Detta skall

vägas in vid den kliniska bedömningen. Handläggning av DVT hos gravida se Venös tromboembolism och

graviditet, nedan.

1 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003; 349:1227

http://www.blodproppar.se/djup/2004.pdf


Sida 6 av 77

Åldersjusterad

D-dimer

Negativ

Stopp Positiv

(eller ej

utförd)

Proximalt ultraljud Negativt

Stopp

Positivt

Behandla

Låg klinisk sannolikhet

Överväg helbensultraljud Om bäckenvenstrombos-misstanke - DT/MRI enligt

lokala förutsättningar

Hög klinisk sannolikhet

Proximalt ultraljud

Negativt Positivt

Behandla

Ref. modifierad efter Socialstyrelsens riktlinjer för vård av blodpropp/venös tromboembolism 2004



Sida 7 av 77

Kommentarer om undersökningsmetoder och algoritmerna Algoritmerna gäller i första hand polikliniska patienter men kan också användas för att underlätta bedömning av

sjukhusvårdade patienter.

Väg då in att många sjukdomstillstånd t.ex. infektioner medför förhöjd D-dimernivå (nedbrytningsprodukt av det

fibrin som bildats). Vid låg klinisk sannolikhet utesluter normal D-dimer med hög säkerhet aktuell DVT.

Ultraljud eller andra objektiva metoder behöver då ej utföras. D-dimer har hög sensitivitet (missar få DVT)

men låg specificitet (blir positiv även av andra skäl) vid DVT. D-dimer skall enbart analyseras vid låg klinisk

sannolikhet. Risk för falskt negativt test vid anamnes >2 veckor. D-dimernivå ökar med stigande ålder.

Åldersjusterad D-dimer för patienter över 50 år minskar andelen falskt positiva svar, samtidigt behålls hög

sensitivitet.

Beslutsgräns D-dimer för vuxna (≥ 16 år):

< 50år: <0,50 mg/L FEU

> 50år: 0,01 mg/L FEU x ålder (år), t.ex beslutsgräns vid 80 års ålder blir 0,01 x80=0,8 mg/L FEU

Bilddiagnostik

Ultraljud Ultraljud är ofta svårtolkat under knänivå och ovan inguinalligamentet

Ensidig bensvullnad kan bero på isolerad bäckenvenstrombos (graviditet/p-piller, höftoperation) som inte

detekteras vid proximal ultraljudsundersökning från ljumsken till v. poplitea. Flebografi eller ev. DT kan

vara nödvändig för att utesluta isolerad bäckenvenstrombos

Flebografi God tillförlitlighet

Kräver specialexpertis, arbetskrävande

Besvärligt för patient

Kontrast (njurfunktion? metformin? överkänslighet? hypertyreos? myastenia gravis?)

Datortomografi (DT) Komplement till ULJ vid misstanke om trombos i bäcken- eller venerna i abdomen

Kontrast (se ovan)

Magnetisk resonanstomografi (MR) Komplement till DT/ULJ vid misstänkt trombos i cerebrala sinus eller vid graviditet

VTE: Överväganden vid diskrepans mellan klinik och ”objektiva” metoder Det är bara en minoritet av patienterna som söker för svullnad eller smärta i benet, som har en DVT.

Risker finns både med underdiagnostik (fatal lungemboli) och antikoagulation (fatal blödning). Denna

kunskap motiverar användningen av validerade algoritmer tillsammans med objektiva metoder för att

säkerställa eller avskriva diagnosen.

Klassiska symtom inkluderar svullnad, värk och missfärgning av benet. Det behöver inte finnas samband

mellan lokalisation av symtom och trombos: Isolerade symtom från underbenet kan vara uttryck för en

mer proximal trombos, medan patienter med symtom i hela benet kan ha en isolerad underbenstrombos.

Om klinisk misstanke inte stämmer med fynden från de använda objektiva metoderna bör direktkontakt

tas med undersökaren för att fråga hur undersökningen gjorts och verifiera att den är optimalt utförd.

Kanske finns då anledning till ”second look” eller kompletterande undersökning. Detta gäller såväl MR

och DT som ultraljudsundersökningar av olika kärlområden.


Sida 8 av 77

Behandling Poliklinisk behandling eller slutenvård? Diagnostik och behandling av okomplicerad DVT handläggs i första hand polikliniskt. Slutenvård är

aktuellt vid mycket svullet - smärtande ben, pågående blödning eller blödningskomplikation, grav

leversjukdom, dialysberoende njurinsufficiens, misstanke om samtidig lungemboli, graviditet,

trombocyter <100 x 109/L, dålig följsamhet eller dåligt allmäntillstånd. Övervägs vid trombos över

inguinalligamentet.

Val av läkemedel Förutom warfarin och hepariner finns det idag flera nya direkta perorala antikoagulantia (NOAK/DOAK),

vilka hämmar direkt antingen trombin (dabigatran – Pradaxa) eller faktor Xa (rivaroxaban - Xarelto®,

apixaban - Eliquis och edoxaban – Lixiana). Dessa rekommenderas i senaste riklinjer (ACCP 2016) före

warfarin för behandling av venös tromboembolism, hos icke-cancerpatienter med bibehållen njurfunktion

(eGFR >30 ml/min).

Val av antikoagulation bör dock ske på individuell basis där hänsyn tas till farmakokinetik, komorbiditet,

annan medicinering, njurfunktion, lokala rutiner och patientens önskemål.

Olika behandlingsalternativ (NOAK som förstahandsval): Rivaroxaban (Xarelto®) 15 mg x 2 i 21 dagar, därefter 20 mg x 1.

Vid förlängd behandling efter 6 månader eventuellt 10 mg x 1

Apixaban (Eliquis) 10 mg x 2 i 7 dagar, därefter 5 mg x 2.

Vid förlängd behandling efter 6 månader eventuellt 2,5 mg x 2

Edoxaban (Lixiana) 60 mg x 1, EFTER initial behandling med ett parenteralt antikoagulantia i minst

5 dagar

Dabigatran (Pradaxa) 150 mg x 2, EFTER initial behandling med ett parenteralt antikoagulantia i minst

5 dagar

Lågmolekulärt heparin (LMH), tinzaparin (Innohep® (175 E/kg/dygn)) eller dalteparin (Fragmin®

(200 E/kg/dygn)) subkutant + warfarin tills terapeutiskt PK INR (2–3), dock minst 5 dagar

OBS! Vid positiv lupus antikoagulans, kardiolipin- eller glykoprotein Ib antikroppar bör patienten

behandlas med LMH + warfarin; ökad recidivrisk vid behandling med NOAK

Heparininfusion övervägs undantagsvis initialt vid

o Hög blödningsrisk

o Omfattande trombos med uttalade symtom

o Omfattande trombos där trombolys diskuteras

o Eventuellt vid graviditet

Vid aktiv cancer rekommenderas tills vidare Innohep® eller Fragmin®. Studier med NOAK har genomförts

och resultaten indikerar att selekterade cancerpatienter kan behandlas med dessa läkemedel även om inget av

dessa läkemedel i dagsläget har indikationen, se Cancerassocierad trombos (CAT), nedan.


Sida 9 av 77

Behandling av DVT vid uttalat lokalstatus Kontakta kärlkirurgkonsult vid uttalat lokalstatus (ex. flegmasi).

Kateterbaserad lokal trombolysbehandling 1. Kateterbaserad regional trombolys – Yngre patienter med akut DVT (förstagångstrombos i det aktuella benet)

involverande iliacaven och/eller vena cava inferior och som har avsevärda besvär av bensvullnad bör om kompetens

och erfarenhet finns värderas för kateterbaserad regional trombolys med eller utan stentinläggning. Symtomduration

bör vara mindre än två veckor och distala poplitea ska helst vara öppetstående.

Vid flegmasi bör kirurg konsulteras omgående (före trombolysbehandling).

2. Generell trombolys – Vid trombos involverande iliacaven och/eller vena cava inferior hos yngre patienter med

avsevärda besvär av bensvullnad kan generell trombolys övervägas, särskilt vid påverkad arteriell cirkulation i benet.

Kateterbaserad regional trombolys föredras dock framför generell trombolys.

Vena cava filter mot lungemboli vid hög DVT i nedre extremitet om antikoagulantiabehandling är

kontraindicerad. Diskutera med koagulation- och/eller radiologbakjour (interventionist – tidigare

uro/gastro/kärl bakjour).

Verifierad DVT - handläggning på akutmottagningen Riktad anamnes och noggrannt status med tanke på malignitet.

Akutanalyser Hb, TPK, PK(INR), APTT och kreatinin. Vikt.

Icke akuta analyser LPK, SR, S-Na, S-K, S-Ca, PSA (män > 50 år), urinsticka vid klinisk misstanke om njur- eller annan

urinvägssjukdom, s-ALP, s-ALAT, s-ASAT (alt. gruppanalys ”leverstatus”).

1. Poliklinisk gynekologkonsult vid proximal idiopatisk DVT eller anamnes/ status

(t.ex. resistens i buken) som indikerar aktuell gynekologisk sjukdom.

2. Poliklinisk lungröntgen vid anamnes/status som indikerar lungsjukdom eller om

patienten är rökare.

3. Patientinformation (muntlig + broschyr).

4. Recept på vald antikoagulantiabehandling för minst 3 månader.

5. Remiss till trombos- och respektive AK-mottagning.

6. Om koagulationsutredning ta prov före start av antikoagulantiabehandlingen eller 2 v efter utsättning av nya

antikoagulantia eller 8 v efter utsättning av Waran®/Warfarin (se Koagulationsutredning vid VTE, nedan.

7. Kompressionsstrumpa klass 1.

Mobilisering efter DVT Pat. skall vara uppe och i rörelse (aktiverar muskelpump i vaden och lokal fibrinolys).

Rekommendera högläge med benet flera ggr per dygn första – andra veckan vid uttalad värk och svullnad.

Kompressionsbehandling Patienter med svullnad rekommenderas knälång kompressionsstrumpa klass 1, inom ett dygn efter

diagnos. Strumpan skall sluta 2-3cm nedom knävecket, ej vikas. Om pat. klarar det bör TVÅ klass 1-

strumpor tas på samtidigt på trombosbenet för effektivare kompression. Patienten skall ha strumpan dagtid

alla dagar.

Fortsatt handläggning inom 1–3 veckor (enligt lokala rutiner) Om svullnad av underbenet görs byte till klass 2 strumpa. Om inga tecken på svullnad kan patienten

fortsätta med klass 1 strumpa i 12 veckor och sedan pröva utan kompression. Om svullnad uppkommer bör

kompressionsbehandling fortsättas med klass 2 strumpa i ytterligare minst 3 månader.


Sida 10 av 77

Patienter som trots klass 1 strumpa har besvär med svullnad eller har varicer bör byta till

klass 2 strumpa.

Klass 2 strumpa används i minst 6 månader. Ev. långtidsbehandling beror på patientens besvär med/utan

strumpa och diskuteras vid läkarbesök.

Behandlingstider Varje patients behandlingstid skall prövas individuellt. Tiderna nedan är förslag men risk för

recidiv får i varje enskilt fall vägas mot blödningsrisk och patientens önskemål.

Liten DVT nedom v. poplitea (=distal) Behandlingstid

Helt besvärsfri pat. Som haft tillfällig riskfaktor 3 mån

Övriga distala DVT 3-6 mån, individuell bedömning

Alla övriga förstagångs-DVT minst 6 mån

Recidiv DVT (OBS! Män har högre recidivrisk) 12 mån – tills vidare

Armvenstrombos 3 (- 6 mån)

Överväganden vid beslut om förlängd AK-behandling Recidivrisken vid första DVT i underbenet är ca 7 % /5år men vid idiopatisk DVT ovan knänivå 25-30 % /5 år.

Män har högre årlig recidivrisk än kvinnor första åren (~10 % vs ~5 %).

Vid kvarstående besvärande bensvullnad bör behandlingstiden omprövas vid ett nytt återbesök 6-9 mån

efter insjuknandet då en trombos i dessa fall kan medföra allvarliga invalidiserande symtom.

Vid DVT som når ovan ljumsknivå kan ultraljud upprepas efter ett år. Vid fynd av obstruktion > 50 %

förlängs behandlingen ytterligare ett år därefter ny individuell bedömning.

Väg in behandlingens säkerhet (blödningsrisk/compliance), benstatus och patientens preferenser i beslut

om behandlingstid. Det går inte att ge absoluta tidsgränser för hur länge recidivprofylax med antikoa-

gulantia skall fortsättas.

Långtidsbehandling (”tillsvidare”) rekommenderas vid: 1. Kvarstående riskfaktor t.ex. malignitet eller betydelsefull koagulationsdefekt

(t.ex. antitrombinbrist eller kombination av 2 olika hereditära defekter, se Koagulationsutredning vi VTE, nedan.

2. Upprepad DVT/Lungemboli utan förklaring (vid två DVT i eller distalt om v poplitea med många års intervall

och utan sequelae kan man överväga avstå från långtidsbehandling)

3. Patienter som föreslås långtidsbehandling skall omvärderas vid läkarbesök med 1–2 års intervall.

D-dimer som recidivriskmarkör Dokumentationen är begränsad för användning av D-dimer som markör för ökad recidivrisk.


Sida 11 av 77

Uppföljning DVT (återbesök, utredning) Återbesök (läkarbesök) enligt lokala rutiner, innan AK-behandlingen avslutas.

1. Komplettera de riskfaktorer som saknas i journalen inför värdering av behandlingstid (hereditet, tidigare venös

tromboembolism, immobilisering, trauma/kirurgi, hormonbehandling/graviditet, övervikt, malignitet).

2. Remittera patienten till kärlkirurg om venöst sår, utbredda varicer med samtidiga posttrombotiska besvär eller

iliacatrombos (eller cavatrombos) med kraftig kvarstående svullnad/värk efter 6 mån.

3. Värdera de laboratorieprover som togs vid insjuknandet.

4. Motivera patienten till fysisk aktivitet och att använda kompressionsstrumpa. En månad efter insjuknandet ska

akutstrumpan vara utbytt till kompressionsklass 2.

Om svullnad kvarstår efter ett år bör patienten fortsätta med strumpan.

5. Koagulationsutredning vid VTE är i regel inte indicerad och dess utgång påverkar sällan behandling, framtida

recidivrisk eller profylax. Detta kan dock övervägas hos patienter under 50 år och oprovocerad trombos, trombos

på ovanlig lokalisation, förekomst av allvarlig trombofili i släkten (t ex antitrombinbrist) eller samtidig förekomst

av antifosfolipidantikroppssyndrom (APS). Om prov inte tagits före behandlingens start kan det tas åtta veckor

efter Waran®/ Warfarinutsättning och en till två veckor efter avslutad behandling med NOAK som dabigatran

(Pradaxa), apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto®), edoxaban (Lixiana).

Se Koagulationsutredning vid VTE, nedan.


Sida 12 av 77

Lungemboli (LE)

Riskfaktorer, förekomst, symtom och differentialdiagnoser Riskfaktorer se Riskfaktorer för DVT (ovan)

Förekomst Incidensen av venös tromboembolism är 1–3/1000/år varav 1/3 är lungemboli (LE). Incidensen är lika för

män och kvinnor men något högre för yngre kvinnor p.g.a. P-piller, graviditet och puerperium. LE är mycket

ovanligt bland barn (<1/100,000/år) men nästan 1/100/år i åldern 70 år och äldre.

Ca 90 % av lungembolierna anses komma från benen. Huvuddelen av övriga lungembolier kommer från

andra vener men isolerad intrakardiell embolikälla kan också föreligga.

Lungembolier är svårdiagnostiserade då det finns ett brett spektrum av symtom. De symtom som oftast

förekommer är dyspné (>75 %), takykardi (70 %), pleuritsmärta (70 %), torrhosta (50 %) och tachypné (30 %).

Mer ovanliga symtom/tecken vid lungemboli (ett eller flera):

Möjliga differentialdiagnoser att överväga:

Konditionsnedsättning, ffa hos tidigare hjärt/lungfrisk (trötthet, orkeslöshet)

Svimning utan klar genes

Oklar bröst- eller buksmärta

Försämring vid annan sjukdom trots behandling (t.ex. hjärtsvikt, KOL, pneumoni)

Nytillkommen arytmi (t.ex. förmaksflimmer, ffa vid tidigare hjärtfrisk)

Oklar subfebrilitet (ffa postoperativt)

Recidiverande pleuropneumonier

Lunginfiltrat på röntgen kan vara lunginfarkt

Akut dyspné Pleuritsmärta Hemoptys Högersvikt/Chock

Astma Pleurit Tumör Infarkt/Blödning

Hjärtsvikt Perikardit Pneumoni Tamponad

Pneumothorax Pneumothorax Mitralisstenos Sepsis

Pneumoni Pneumoni Bronkit Myokardit

Bronkit Tumör Tbc Pneumoni vid KOL

Ischemisk hjärtsjukdom Subfrenisk abscess Aortadissektion

Revbensfraktur Ventilpneumothorax


Sida 13 av 77

Diagnostik Diagnosstöd vid lungemboli - Wells score vid stabil hemodynamik (Wells 2001)2 Validerat poängsystem för beräkning av klinisk sannolikhet för LE.

Klinik Poäng

Malignitet, under behandling senaste 6 mån eller under palliation 1

Immobilisering > 3 dagar eller kirurgi inom 4 veckor som krävt

narkos eller regional anestesi

1,5

Kliniska tecken på DVT 3,0

Puls > 100 per minut 1,5

Tidigare verifierad lungemboli/DVT 1,5

Hemoptys 1,0

Lungemboli minst lika sannolik som alternativ diagnos 3,0

Summa poäng

Hög klinisk sannolikhet >4

Låg klinisk sannolikhet ≤4

OBS! P-piller, behandling med östrogen, graviditet, postpartum upp till 12 v är inte utvärderat i Wells poängskala.

Förekomst av någon av dessa riskfaktorer skall ändå vägas in i den kliniska bedömningen av patientens risksituation

och vid val av utredning.

Handläggning av misstänkt lungemboli hos gravida: se Venös tromboembolism och graviditetditet (nedan).

2 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M, Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer.Ann Intern Med. 2001;135(2):98. van Belle A, Büller HR, Huisman MV, et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA 2006; 295:172.


Sida 14 av 77

Utredning av LE vid låg klinisk sannolikhet

Låg klinisk sannolikhet

Åldersjusterad

D-dimer

Negativ Positiv

Stopp CT-thorax/lungscintigrafi

enl. lokala förutsättningar

Negativ

Stopp

Positiv

Behandla




Sida 15 av 77

Utredning av LE vid hög klinisk sannolikhet för LE

Vid hög klinisk sannolikhet skall behandlingen startas FÖRE utredning

Ge halv behandlingsdos LMH s.c (Fragmin® 100 E/kg, Innohep® 90E/kg eller Klexane 1 mg/kg) alternativt

Heparin 100E/kg i.v.

Diskutera med erfaren trombosläkare (bilateralt benultraljud eller

kompletterande CT/lungscintigrafi)

Hög klinisk sannolikhet

CT thorax/lungscintigrafi

enl. lokala förutsättningar

Negativ Positiv

Optimal undersökning?

Rådgör med ansvarig

radiolog/klin.fys.läkare

Behandla

Ja

Stopp – differentialdiagnos?

Nej

Negativt Stopp – differentialdiagnos?




Sida 16 av 77

Kommentar kring diagnostiska metoder CT thorax ska alltid göras urakut vid instabil hemodynamik (definition se nedan) och misstanke om lungemboli.

Undersökningen bör i dessa situationer genomföras även vid nedsatt njurfunktion. I en situation med instabil

hemodynamik där patienten inte är transportabel till CT kan UCG användas för indirekt diagnostik och underlag

för beslut kring trombolys.

Vid stabil hemodynamik kan indirekt diagnostik övervägas, om risk finns för njurskada pga kontrastbelastning

vid CT. Om eGFR < 45 rekommenderas i dessa fall diskussion med röntgenläkare inför undersökning och om

njurfunktionen är så pass nedsatt att CT inte är möjlig att genomföra, utförs lungscintigrafi istället. Starta

behandlingen i väntan på undersökningen om ingen tillgång till lungscintigrafi finns på jourtid.

POX, blodgas, röntgen pulm och EKG kan vara normala och utgör inget diagnostiskt alternativ till ovanstående

metoder.

Riskstratifiering/Prognosbedömning vid LE med låg till intermediär risk Det finns poängsystem för att bedöma patientens mortalitetsrisk och risken för komplikationer som är mer

tillämpbar för LE med låg till intermediär risk. PESI = Pulmonary Embolism Severity Index, bedömer risken för

död inom 30 dagar. S-PESI (simplified-PESI) är en förenklad variant, som med lika stor träffsäkerhet utesluter

risken för död vid LE och har visat hög sensitivitet och högt NPV (negativt prediktivt värde) för att välja ut

patienter med god prognos.

Simplified PESI:

Ålder > 80 år

Cancersjukdom i anamnesen

Kronisk hjärt-/lungsjukdom

Hjärtfrekvens >/= 110/min

SBP < 100 mmHg

Saturation < 90 %

Om samtliga ovanstående frågor besvaras med nej är patienten en lågrisk-patient.

Låg risk vid PESI ger möjlighet till poliklinisk behandling (v.g. se lokala rutiner) om sociala faktorer och

kliniken i övrigt medger detta.

Klassifikation och definition av lungemboli Endast hemodynamiken avgör allvarlighetsgrad av lungemboli oavsett radiologisk utbredning.

Lungemboli med låg till intermediär risk Lungembolier i denna grupp beskrivs i amerikansk litteratur som ”non massive” och definieras av stabil

hemodynamik; SBT > 90 mmHg utan blodtrycksfall under förloppet.

Uppdelningen mellan låg- och intermediär risk avgörs av graden av högerkammarsvikt.

Lungemboli med hög risk (”massive” LE i amerikansk terminologi)

Definieras av instabil hemodynamik; SBT< 90 mmHg, blodtrycksfall med > 40 mmHg under 15 minuter,

vasopressorbehov för SBT > 90 mmHg, shock eller tecken på shock.

Syncope i anamnesen kan indikera lungemboli med hög risk även om blodtrycket stabiliserats > 90 mmHg.


Sida 17 av 77

Behandling Algoritm för val av behandling vid LE

Hög risk

Instabil hemodynamik SBT < 90 mmHg systoliskt tryckfall > 40 mmHg 15 min eller behov av vasopressor chocktecken

Låg risk

Ej högerkammarsvikt

Låg till intermediär risk

Stabil hemodynamik SBT > 90 mmHg utan vasopressor

Intermediär risk

Högerkammarsvikt Påvisad med UCG eller troponin/proBNP

Trombolys Intervention

Trombektomi

Se separat algoritm (nedan)

Ej trombolys rutinmässigt

Heparininfusion/ LMH NOAK LMH-warfarin

NOAK LMH-warfarin


Sida 18 av 77

Behandling av lungemboli med stabil hemodynamik utan högerkammarsvikt (låg risk)

NOAK (förstahandsval) Rivaroxaban (Xarelto®) 15 mg, 1 x 2 i tre veckor, därefter 20 mg, 1 x 1

Apixaban (Eliquis) 5 mg, 2 x 2 i en vecka; därefter 5 mg, 1 x 2

OBS! Vid positiv lupusantikoagulans, kardiolipin- eller glykoprotein Ib antikroppar bör patienten behandlas

med LMH + warfarin; ökad recidivrisk vid behandling med NOAK. Vid aktiv cancer/cellgiftsbehandling eller

hög blödningsrisk är förstahandsvalet behandling med LMH, (se Cancerassocierad trombos CAT, nedan. Vid

gravidtet se Venös tromboembolism och graviditet nedan.

LMH + NOAK (alt.warfarin) Edoxaban (Lixiana) 60 mg x 1, EFTER initial behandling med ett parenteralt antikoagulantia i minst

5 dagar

Dabigatran (Pradaxa) 150 mg x 2, EFTER initial behandling med ett parenteralt antikoagulantia i minst

5 dagar

Lågmolekulärt heparin, LMH (Innohep®) (175 E/kg/dygn) eller (Fragmin®)

(200 E/kg/dygn) subkutant + warfarin tills terapeutiskt PK INR (2–3), dock minst 5 dagar

LMH Innohep® 175E/kg, 1 x 1 (kan vid behov delas upp i 2-dos, t.ex. vid hög blödningsrisk)

Fragmin® 200E/kg, 1 x 1 (kan vid behov delas upp i 2-dos, t.ex. vid hög blödningsrisk)

Klexane® 1,5 mg/kg, 1 x 1 (kan vid behov delas upp i 2-dos, t.ex. vid hög blödningsrisk)

Behandling av lungemboli med stabil hemodynamik med högerkammarsvikt (intermediär hög risk) Högerkammarsvikt visad via CT, förhöjt troponin eller NTproBNP indikerar högre risk för cikulationskollaps.

Standardbehandling är den samma som vid låg risk LE (se ovan).

Om cirkulationskollaps bedöms nära förestående till följd av akut belastning eller kroniskt nedsatt hjärtfunktion kan

trombolys dock vara ett alternativ, vilket får vägas mot aktuella riskfaktorer.

Om trombolys kan bli aktuellt behandlas initialt med Heparininfusion eller LMH. Heparininfusion bedöms ha få

fördelar jämfört med LMH och är ofta svårstyrd. I situationer där hög blödningsrisk föreligger, vid uttalad

njurinsufficiens eller kraftig obesitas kan Heparininfusion vara att föredra, se Heparininfusion nedan.

Behandling av lungemboli med instabil hemodynamik (hög risk) Trombolys är förstahandsbehandling och kan vara livräddande. De flesta kontraindikationer är relativa, men sådana

som ger risk för permanenta neurologiska skador eller livshotande blödningar måste beaktas. Starta trombolys snarast,

oavsett om heparin, LMH givits nyligen. På vitalindikation gäller detta även om NOAK givits nyligen. Patient som

bedömts INTE tolerera trombolys kan behandlas med förhöjd dos LMH: Fragmin® 125 E/kg x 2, Innohep® 100 E/kg

x 2 eller Klexane 1 mg/kg x 2 eller Heparininfusion.

Samråd alltid med erfaren kollega innan trombolysbehandling inleds!


Sida 19 av 77

Indikationer för trombolys Lungemboli med instabil hemodynamik; SBT < 90 mmHg, blodtrycksfall med > 40 mmHg

under 15 minuter, vasopressorbehov för SBT > 90 mmHg, chock eller tecken på chock.

Syncope i anamnesen kan indikera lungemboli med hög risk även om blodtrycket stabiliserats

> 90 mmHg.

Radiografisk utbredning tex sadelemboli är i sig INGEN indikation för trombolys.

För övriga behandlingsalternativ vid kontraindikationer mot trombolys, se nedan.

Kontraindikationer mot trombolys I en instabil situation är risken för plötslig död stor och de flesta kontraindikationer är relativa. De allvarligaste

riskerna är de för okontrollerbar blödningschock eller permanenta neurologiska skador. Kontakta koagulations-

jour i svårbedömda fall.

Allvarliga kontraindikationer Signifikant blödningsrelaterad sjukdom, pågående eller under de senaste 6 månaderna

Känd blödningsbenägenhet

Pågående behandling med perorala antikoagulantia, t ex warfarin, NOAK

Pågående eller nyligen genomgången allvarlig blödning

Tidigare genomgången intrakraniell blödning eller misstänkt intrakraniell blödning

Misstänkt subaraknoidalblödning eller tillstånd efter subaraknoidalblödning från aneurysm

Genomgången CNS-skada (t. ex tumör, aneurysm eller intrakraniell/spinal kirurgi) inom 2 månader

Känd genomgången hemorragisk stroke eller stroke av okänt ursprung

Känd genomgången ischemisk stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA) under de senaste

6 veckorna, förutom pågående akut ischemisk stroke inom de senaste 3 timmarna

Dokumenterad ulcererande gastrointestinal sjukdom under de senaste 3 månaderna, esofagusvaricer,

arteriella aneurysm, arteriella/venösa kärlmissbildningar

Nyligen genomgången (inom 10 dagar) extern hjärtmassage, förlossning eller punktion av icke-

komprimerbart kärl (t ex v. subclavia eller jugularis)

Lumbal/epiduralpunktion inom de senaste 48 timmarna

Relativa kontraindikationer Svår okontrollerad arteriell hypertoni

Bakteriell endokardit, perikardit

Akut pankreatit

Tumör med ökad blödningsrisk

Allvarlig leversjukdom, inklusive leverinsufficiens, cirrhos, portahypertension (esofagusvaricer) och aktiv

hepatit

Större operation eller betydelsefullt trauma under de senaste 3 månaderna

Njurinsufficiens (estimerat GFR< 30 ml/min)

Kort förväntad överlevnad, ex utbredd cancersjukdom

Känd genomgången ischemisk stroke under de senaste 6 månaderna

Till hemodynamiskt påverkad patient skall trombolys med alteplas (Actilyse®) ges också under graviditet. Risken för

fostret är relativt låg. (se Venös tromboembolism och graviditet nedan för mer info). Till hemodynamiskt påverkad

patient skall trombolys med alteplas ges också vid menstruation.


Sida 20 av 77

Doseringsalternativ vid trombolys m Actilyse® Normal dosering:

Vikt ≥ 65 kg: Bolusdos 10 mg i.v. under 1–2 min, därefter 90 mg som infusion under 2 timmar.

Vikt < 65 kg: Bolusdos 10 mg i.v. under 1–2 min, därefter resterande dos som infusion på 90 min till en totaldos av

1,5 mg/kg.

Vid kritisk situation (ex: behov av inotropi, chock, HLR):

Vikt ≥ 65 kg: Bolusdos 0,6 mg/kg i.v. under 5–15 min (obs! max 50 mg), därefter resterande dos som infusion under

90 min så att den totala dosen (bolus + infusion) blir 100 mg.

Vikt < 65 kg: Bolusdos 0,6 mg/kg i.v. under 5–15 min, därefter resterande dos som infusion under 90 min till en

totaldos av 1,5 mg/kg.

Försiktig dosering (patient med viss blödningsrisk): Vikt ≥ 65 kg: Bolusdos 50 mg i.v. på 30 min, följt av 50 mg i.v. på 90 min.

Vikt < 65 kg: Bolusdos 50 mg i.v. på 30 min, därefter resterande dos som infusion under 90 min, till en totaldos av

1,5 mg/kg.

Extra försiktig dosering (patient med ökad blödningsrisk och potentiellt allvarlig komplikation vid blödning

samt pat med viss blödningsrisk och kroppsvikt < 65 kg): 50 mg i.v. på 60–90 min utan bolus, följt av ny klinisk bedömning och om förbättring starta antikoagulation, annars

upprepa samma dos inom 60 min.

Ev. pågående heparininfusion stoppas när trombolys startas.

Omhändertagande Trombolys bör ske på avdelning som är väl förtrogen med denna form av behandling, oftast intensivvårdsavdelning.

Följ lokala rutiner.

1. Sängläge tills påbörjad heparinbehandling.

2. Under pågående trombolys och 4 timmar efter gäller:

CAVE intramuskulära injektioner. Undvik även subcutana injektioner.

All intravenös provtagning skall efterföljas av tryckförband 10–20 min.

Handläggning efter alteplasbehandling 1. Patienter som INTE fått LMH före alteplas (Actilyse®)

Sätt in LMH i fulldos 60 min efter avslutad Alteplasinfusion men ge halv dygnsdos var 12:e timma tills pat. är

stabil då övergång till endos kan ske under förutsättning att kliniska blödningstecken saknas.

2. Patienter som fått LMH före alteplas (Actilyse®)

Fortsätt med fulldos LMH efter avslutad alteplasinjektion men ge halv dygnsdos var 12:e timma tills pat. är

stabil då övergång till endos kan ske. Tidpunkten för start av LMH bestäms av tidpunkt och dos för senaste

LMH-injektion före alteplas-start. LMH kan ges tidigast 2 timmar efter avslutad alteplasinfusion. Om patienten

har fått fulldos LMH före trombolys bör nästa LMH ges tidigast 12 timmar efter senaste dos.

3. Patienter som fått heparininfusion före alteplas (Actilyse®)

Heparininfusion återstartas 60 min efter avslutad alteplasinfusion. Ingen bolusdos.

Detta under förutsättning att patienten inte uppvisat några kliniska blödningstecken.

Övergång från heparininfusion till LMH görs efter något dygn efter avslutad alteplasinfusion om patienten är

cirkulatoriskt stabil och inte har kliniskt betydelsefull blödning. Om senaste APTT är över 100* sek ges LMH i

fulldos 2 timmar efter avslutad heparininfusion.

Om senaste APTT är inom eller under 100* sek ges LMH-injektion i fulldos direkt vid droppstopp.

*Angivna målvärden förutsätter referensområde APTT 24–32 sekunder. Kontrollera med respektive lokalt

laboratorium och lokala rutiner vid varje sjukhus.


Sida 21 av 77

Blödningskomplikationer

Risken för allvarlig blödningskomplikation ökar med stigande ålder och systoliskt blodtryck.

Alteplas (Actilyse®) har kort halveringstid (<10 min) men fibrinogensänkning kan kvarstå flera timmar och bidra till

blödning.

1. Mindre blödning första timmen – fortsätt behandlingen oförändrat men kontrollera patienten regelbundet

de närmaste 2 tim.

2. Blödning som inte är omedelbart livsfarlig eller allvarlig – överväg att avbryta trombolysbehandlingen

och beställ blodprodukter enl nedan.

Provtagning: APTT, fibrinogen, Hb, TPK

Tranexamsyra (Statraxen, Cyklokapron®) (100 mg/ml): Ge 1g i.v. Dosen kan upprepas efter 4 tim.

Erytrocyt- och trombocytkoncentrat efter behov. Mål Hb: ≥ 100 g/l och TPK ≥ 80.

Om fibrinogen < 2,0 g/l och fortsatt blödning ge 4g fibrinogenkoncentrat eller ev 15 ml/kg färskfrusen

plasma om fibrinogenkoncentrat inte finns.

Desmopressin (Octostim) 15 µg/ml 0,3 µg/kg i.v. eller s.c. kan övervägas speciellt vid pågående behandling

med ASA.

3. Svår blödning med omedelbar risk för patienten – avbryt trombolysbehandlingen och beställ: Provtagning: APTT, fibrinogen, Hb, TPK före och efter injektion av fibrinogenkoncentrat (Fibryga

/Riastap®/Fibclot) och beställ blodprodukter enligt nedan.

Vid livshotande blödning ges behandling utan att invänta provsvar: 4 g fibrinogenkoncentrat som förväntas

höja fibrinogennivån med högst 1,5–1,8 g/l. Om fibrinogenkoncentrat inte går att få tag på är färskfrusen

plasma (10-15 ml/kg kroppsvikt) ett alternativ men sämre p.g.a. lång infusionstid och otillräckligt

fibrinogeninnehåll.

Tranexamsyra (100 mg/ml) 1 g i.v. Dosen kan upprepas efter 4 tim.

Erytrocyt- och trombocytkoncentrat efter behov. Mål Hb ≥ 100 g/l och TPK ≥ 80.

Behandling då trombolys är kontraindicerad eller inte haft effekt Behandlingsalternativen är sammanfattade i nedanstående algoritm Lungemboli med hemodynamisk påverkan.

Vid allvarlig kontraindikation mot trombolys eller utebliven effekt av given trombolys kan kirurgisk

embolektomi (thoraxoperation), kateterledd intervention (röntgen) eller ECMO bli aktuellt. Både kirurgisk och

kateterledd embolektomi utförs på SU/Sahlgrenska. ECMO kan i vissa fall påbörjas på plats utanför

Sahlgrenska/SU av hämtteam med personal från thoraxoperation.

Beslut kring handläggning görs i samråd med berörda specialister (röntgenintervention, thoraxkirurgi,

thoraxanestesi, intensivvård) och styrs bl.a. av patientbakgrund, lungemboliernas lokalisation, omfattning och

ålder. För att få denna konsultativa bedömning kontaktar patientansvarig läkare alternativt lokal anestesiolog

specialistjouren på CIVA (SU/S) via växeln. Specialistjouren ansvarar sedan för att sammankalla berörda

specialister till ett samråd med återkoppling till sjukhus där patienten befinner sig. Om patienten skall överföras

till Sahlgrenska är det också specialistjouren på CIVA som måste vara tillfrågad och involverad i logistiken.

Vid akut bedömning när livräddande ECMO (vikande shock eller HLR situation) kan vara aktuellt skall dock

istället thoraxkirurg eller thoraxanestesiolog SU/S kontaktas via växeln. I väntan på beslut övervägs trombolys

för att vinna tid. Varken asystoli eller pågående HLR vid lungemboli är kontraindikation för trombolys. ECMO

kan också bli aktuellt oavsett var i vårdförloppet patienten befinner sig, även efter trombolys. I vissa fall kan

ECMO också anläggas hos en relativt stabil patient när högerkammarsvikt gör sövning och respiratorbehandling

riskabel.


Sida 22 av 77


Sida 23 av 77

Mobilisering Fri mobilisering utom vid uttalade symtom eller hemodynamisk påverkan då sängläge

kan vara nödvändigt till en början.

Fysisk aktivitet stimulerar naturlig fibrinolys. Sängläge minskar inte risken för nya

embolier och bör vara så kortvarigt som möjligt.

Paracetamol vid måttlig smärta. Vid svårare smärta kan opioider vara aktuella i initialskedet.

Vid pleuritretning kan tillägg av kortverkande NSAID vara av värde.

OBS! Tänk på blödningsrisken, överväg tillägg av protonpumpshämmare.

Behandlingstider Varje patients behandlingstid skall omprövas individuellt efter 5–6 månaders behandling.

Preliminära behandlingstider

Låg till intremediär risk LE minst 6 mån

Utbredning till minst 2 lobartärer (stabil/instabil hemodynamik) minst 12 mån

Recidiverande lungemboli (eller tidigare DVT) 12 mån – tills vidare

Se sid. 9 för indikationer för långtidsbehandling. Se ovan Långtidsbehandling (”tillsvidare”)

rekommenderas vid:.

Uppföljning Naturalförlopp och recidivrisk vid lungemboli Naturalförlopp: 50 % är upplöst inom 1 månad. Efter 6 månader har ca 60 % av patienterna normal lung-

funktion. Det är 3 ggr högre risk att patienten recidiverar med LE än DVT.

Recidivrisken vid idiopatisk lungemboli anges kunna vara upp till 50 % inom 5 år, vilket är högre än för DVT.

Vid kvarstående symtom efter den preliminära behandlingstiden överväg utredning avseende pulmonell

hypertension (Kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (CTEPH).


Sida 24 av 77

Kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (CTEPH) Kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (CTEPH) är en sällsynt (2–4 %) men allvarlig komplikation

efter akut LE som inte bör missas. Den första utredningen sker (diagnosen misstänks) med hjälp av UCG och

lungscint. För att ställa diagnosen bör det både finnas perfusionsdefekter samt förhöjt högerkammartryck.

Vanligtvis ställs diagnosen CTEPH tidigast 6 månader, men vanligtvis först 12 månader efter

LE-diagnos och optimal antikoagulantiabehandling. Vid uttalade symtom eller försämring eventuellt tidigare.

Misstänk diagnosen och föranstalta om utredning hos patienter som har kvarstående dyspné efter episod med

akut LE. Givetvis finns andra differentialdiagnoser som är vanligare.

Misstänkt CTEPH utreds på PAH-mottagningen SU/S. Remissen bör innehålla följande:

* Anamnes (inkl vikt och längd)

* Svar på lungscint och UCG

* Aktuell funktionsklass (NYHA eller beskrivning av symtomen)

* Lung-rtg (räcker oftast med den CT som gjordes då man ställde diagnosen LE)

* EKG (så nytt som möjligt)

* Spirometri med CO-diff

Utredningen via PAH-teamet SU/S brukar innefatta CT thorax enligt s.k. kroniskt lungemboliprotokoll samt

högersidig hjärtkateterisering inklusive eventuell pulmonalisangiografi.

Efter genomförd utredning värderas patienter med CTEPH med avseende på kirurgiskt ingrepp, pulmonell

endarterektomi (PEA). I vissa fall kan även farmakologisk behandling erbjudas. Pat med CTEPH behandlas med

antikoagulantia livslångt.

Vid behov nås läkare på PAH-teamet via koordinatorn på Hjärtmottagningen SU/Sahlgrenska.

Indikationer för långtids-antikoagulantiabehandling efter lungemboli Kvarstående riskfaktor t.ex. malignitet eller betydelsefull koagulationsdefekt.

Se koagulationsutredning, nedan.

CTEPH (se ovan).

Patienter som haft livshotande lungemboli.

Överväg vid LE utan utlösande faktor.

Överväg vid upprepade DVT/Lungemboli utan förklaring inom 10 års intervall.

Överväg hos patienter med svårare KOL eller hjärtsvikt.

Överväg hos patienter som har en aktiv kronisk inflammatorisk sjukdom

(t.ex. IBD eller reumatiska sjukdomar).

Vid tillsvidare-behandling kan dosreduktion vid behandling med Xarelto® eller Eliquis övervägas hos patienter

där recidivrisken inte är hög. Patienter med svår trombofili, genomgången instabil LE och/eller trombolys eller

pulmonell hypertension bör inte dosreduceras.

Xarelto®: 10 mg, 1 x 1

Eliquis: 2,5 mg, 1 x 2


Sida 25 av 77

Åtgärder vid läkarbesök innan Antikoagulantia avslutas 1. Komplettera de riskfaktorer som saknas i journalen inför värdering av behandlingstid (hereditet, tidigare VTE,

immobilisering, trauma/kirurgi, hormonbehandling, graviditet, övervikt, malignitet)

2. Värdera de laboratorieprover som togs vid insjuknandet.

3. Överväg koagulationsutredning för patienter yngre än 50 år, dock tidigast 8 veckor efter warfarin och 2 veckor

efter NOAK utsatts (Antitrombin, Protein S, Protein C, APC-resistens, Protrombin-genmutation och screening

för fosfolipidantikroppar)

Se Koagulationsutredning, nedan.

4. Överväg att utremittera patienten till ordinarie läkare (vid tillsvidare-behandling). Om patienten ordinerats

långtidsbehandling ska detta tydligt framgå och att omprövning utifrån aktuell recidivrisk och blödningsrisk ska

ske med 1–2 års mellanrum. Lokal AK-mottagning skall informeras vid förlängning, avslut eller utremittering.

5. Informera patienten att söka läkare akut vid misstanke om ny trombos/ lungemboli.

6. Stödstrumpor rekommenderas bilateralt vid >3 tim. flygresa eller längre tåg-, buss- eller bilresa också till

patienter som haft lungemboli.

7. Vid längre (>6 tim) flygresa övervägs Xarelto® 10 mg i 2 dagar för de som efterfrågar extra trombosskydd.

V.g. se avsnitt Profylax mot tromboembolism vid resor, nedan.

”Cancerscreening” En generell cancerscreening har i studier inte visat ge en förbättrad överlevnad. En allmän kroppslig

undersökning samt rutinprovtagning (se nedan) bör göras. Vid symtom görs mer riktad undersökning inklusive

eventuella röntgenundersökningar.

Provtagning Hb, SR, LPK, elstatus inkl. S-Calcium och S-Kreatinin, leverstatus, urinsticka om klinisk misstanke om njur-

eller annan urinvägssjukdom, PSA hos män >50 år.

Vid misstanke om cancer överväg att inleda behandlingen med LMH.


Sida 26 av 77

Fördjupad information om NOAK

NOAK OBS! Samtliga NOAK preparat nedan är inte studerade på gravida och ammande kvinnor. Studier pågår på barn och ungdomar < 18 år. Samtliga NOAK preparat kan påverka koagulationsanalyser (t ex PK INR, APTT mm).

Faktor Xa-hämmare Faktor Xa hämmarna rivaroxaban (Xarelto®), apixaban (Eliquis) samt edoxaban (Lixiana) kan användas för

behandling av DVT och lungemboli, respektive som sekundärprofylax mot VTE. Xarelto® och Eliquis behöver

inte initialt kombineras med LMH.

Xarelto®: 15 mg x 2 under 3 veckor och härefter 20 mg x 1. Dosreduktion vid GFR 15–49 mL/min: 15 mg x 2

i 3 veckor, härefter 15 mg x1. Preparatet skall ej användas vid GFR <15 mL/min. Xarelto® är kontraindicerat

hos patienter med leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk, inkluderande

cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Ingen dosjustering utifrån ålder eller vikt. Användning av

Xarelto® hos patienter som erhåller samtidig systemisk behandling med azol-antimykotika (såsom ketokonazol,

itrakonazol, vorikonazol och posakonazol) eller HIV-proteashämmare, samt erytromycin, klaritromycin och

dronedaron rekommenderas inte. Samtidig administrering av rivaroxaban och kraftiga CYP3A4-inducerare

(rifampicin, fenytoin, karbamazepin, fenobarbital eller johannesört (Hypericum perforatum)) kan leda till

reducerade plasmakoncentrationer av rivaroxaban och skall därför undvikas. Preparatet skall tas tillsammans

med föda.

Eliquis: 10 mg x 2 under 7 dagar och härefter 5 mg x 2. Används med försiktighet vid GFR <30 mL/min.

Preparatet skall ej användas vid GFR <15 mL/min. Det kan användas med försiktighet till patienter med lätt eller

måttligt nedsatt leverfunktion (Child-Pugh A eller B). Ingen dosjustering utifrån ålder eller vikt på VTE

indikation. Användning av Eliquis rekommenderas inte till patienter som samtidigt får systembehandling med

kraftfulla hämmare av både CYP3A4 och P-gp, som azolantimykotika (t.ex. ketokonazol, itrakonazol,

vorikonazol och posakonazol) och HIV-proteashämmare (kan ge ökad apixabankoncentration) och inte heller vid

behandling med starka inducerare av CYP3A4 och P-gp (t.ex. rifampicin, fenytoin, karbamezipin, fenobarbital

och johannesört (vilka kan ge minskad apixabankoncentration)). Se FASS text för mer detaljer.

Lixiana: Initial behandling med ett parenteralt antikoagulantia i minst 5 dagar. Därefter Lixiana 60 mg x 1.

Dosreduktion vid GFR 15–50 ml/min, låg kroppsvikt ≤ 60 kg eller samtidig behandling med P-gp hämmare

ciklosporin, dronedaron, erytromycin eller ketokonazol: 30 mg x 1. Rekommenderas ej vid terminal njursvikt

(GFR < 15 ml/min eller dialys). Skall inte ges vid gravt nedsatt leverfunktion. Ingen dosjustering hos äldre och

inte heller vid behandling med amiodaron, kinidin eller verapamin. Andra P-gp hämmare inklusive HIV-

proteashämmare har inte studerats.

Trombinhämmare Pradaxa: Initial behandling med ett parenteralt antikoagulantia i minst 5 dagar. Därefter Pradaxa 150 mg x 2.

Vid ålder >80 år eller samtidig verapamilbehandling ges 110 mg x 2. Vid ålder 75–80 år, måttlig nedsatt

njurfunktion (GFR 30–50 ml/min), gastritproblem eller ökad blödningrisk kan dosreduktion (d.v.s. 110 mg x 2)

övervägas. Bör ej användas vid GF <30 mL/min. Patienter med vikt < 50 kg skall övervakas noga. Samtidig

behandling med P-gp hämmare ketokonazol, itrakonazol, dronedaron samt ciklosporin är kontraindicerad, med

tacrolimus rekommenderas inte och försiktighet skall iakttas med verapamil, amiodaron, kinidin, klaritroymycin

och ticagrelor. Samtidig behandling medP-gp inducerare - t.ex. rifampicin, johannesört (Hypericum perforatum),

karbamazepin, fenytoin samt proteashämmare och digoxin rekommenderas ej. Preparatet skall tas tillsammans

med föda.


Sida 27 av 77

Lågmolekylärt heparin (LMH)

Doseringsanvisningar för LMH vid behandling av VTE Normal njurfunktion (Nedsatt njurfunktion se LMH och nedsatt njurfunktion nedan.)

Normaldoser: Fragmin® (dalteparin) 200 E/kg/d

Innohep® (tinzaparin) 175 E/kg/d

Klexane (enoxaparin) se nedan

Vid mycket utbredd trombos och påverkad patient kan LMH-dosen ökas några dygn tills tillståndet stabiliserats

Fragmin® 125 E/kg x 2

Innohep® 100 E/kg x 2

Därefter reduceras dosen till 200 E/kg x 1 respektive 175 E/kg x 1.

Fragmin® (25 000 E/ml) Innohep® (20 000 E/ml)*

Vikt (kg) Fragmin® (endos) Vikt (kg) Innohep® (endos)

45-56 10 000 E (0,4 ml) 31-59 10 000 E

57-68 12 500 E (0,5 ml) 60-82 14 000 E (0,7 ml)

69-82 15 000 E (0,6 ml) 83-105 18 000 E (0,9 ml)

83-90 18 000 E (0,72 ml) 106-172 175 E/kg

91-100

20 000 E x 1 (2 sprutor måste användas, men kan ges samtidigt)

>100** 200 E/kg x 1

* Innohep®sprutorna är graderade och exakt dosering kan räknas ut (175 E/kg) om det anses nödvändigt

** Om vikt ≥ 100 kg kan Fragmin® och Innohep® doseras efter vikt (200 E/kg resp. 175 E/kg) åtminstone

upp till 180 kg enligt publicerade mindre studier.


Sida 28 av 77

Klexane Normaldos: 1,5 mg/kg en gång per dygn

Vid utbredda tromboser och påverkad patient kan dosen ökas till 1 mg/kg x 2 tills tillstandet stabiliserats

därefter reduceras dosen till 1,5 mg/kg x 1.

Klexane normaldos Vikt (kg) Dos/mg Endosspruta 100 mg/ml

36-45 60 0,6 ml

46-59 80 0,8 ml

60-74 100 1,0 ml

Endosspruta 150 mg/ml

75-89 120 0,8 ml

90-111 150 1,0 ml

>111 1,5 mg/kg Räkna ut vilka två sprutstorlekar som skall kombineras. Ge med 12 h intervall vid övervikt (gäller endast Klexane).

Arixtra® (fondaparinux) Vikt <50 kg 50-100 kg >100 kg

Dos/dygn mg 5 mg 7,5 mg 10 mg Absolut kontraindikation vid e-GFR* ≤30 ml/min

Arixtra® är effektmässigt likvärdigt med LMH men har halveringstid 17 timmar vid normal njurfunktion.

På personer över 70 år finns risk for ackumulering och halveringstider >30 timmar. Vid tecken på nedsatt

njurfunktion = kreatinin vid övre normalgräns hos äldre skall e-GFR alltid beräknas.

*e-GFR estimerad Glomerulus Filtration Rate ~ kreatininklearance.

Ingen antidot finns till Arixtra® vilket försvarar handläggning vid operation och blödning!

Ej utvärderat vid längre tids behandling än 5–10 dygn men kan ändå vara aktuellt vid heparininducerad

trombocytopeni (sid 53) och LMH-allergi vid graviditet (sid 74) men långtidsbehandling som ersättning för

Waran®/Warfarin bör ändå undvikas.

LMH och sänkt trombocytantal Vid sänkning av trombcytantalet under pågående behandling skall HIT (heparininducerad trombocytopeni)

uteslutas. Se avsnitt ””HIT (typ 2)” – heparininducerad trombocytopeni, nedan.

Cytostatikainducerad trombocytopeni Endast Fragmin® har rekommendationer i FASS. Generellt gäller att LMH kan ges i fulldos ned till TPK-antal

100 x 109/L. För Fragmin® föreslås har därför reducerad dos med ca 20 % vid normalvikt 70–90 kg och 25 %

vid vikt 60–70 kg vid TPK 50–99 x 109/L. Enligt FASS-texten rekommenderas uppehåll med Fragmin® vid

cytostatika inducerad trombocytantals sänkning <50 x 109/L.

Trombocytopeni och samtidig akut VTE Undantag från rekommendationen i FASS-texten för Fragmin® måste göras i en klinisk situation med patient

som insjuknat i VTE senaste månaden. Det kan då vara nödvandigt att ge LMH även vid TPK antal 20–50 x

109/L eftersom risken för progress av trombosen är större än blödningsrisken. Den dos som i första hand

rekommenderas är då 50 % av fulldos. Ge ej LMH vid TPK <20 x 109/L.

Övriga LMH: Det finns inga specifika motsvarande rekommendationer for handläggning vid trombocytopeni

annat än ”försiktighet”. Det finns dock ej anledning att tro att inte dosreduktion enligt ovan vid trombocytopeni

är tillämpbart.


Sida 29 av 77

LMH och nedsatt njurfunktion Akutskedet av VTE Det är låg risk för ackumulering av LMH vid korttidsbehandling (<7–8 dygn) som är aktuellt vid VTE innan

Waran®/Warfarinbehandling får full effekt och LMH kan ges i fulldos 2 dygn. Vid njurfunktionsnedsättning

(= förhöjt S-kreatinin) skall e-GFR dock alltid beräknas enligt lokala rutiner eller med hjälp av ”Cockroft och

Gaults formel” för män: 1,2 x (140-ålder i år) x vikt i kg/kreatinin = eGFR (ml/min) och för kvinnor: 1,0 x (140-

ålder i år) x vikt i kg/kreatinin = eGFR (ml/min). Internetbaserade formler finns också i

”Kreatininclearencekalkylator” (Internetmedicin).

Fortsatt behandling Vid nedsatt njurfunktion reduceras LMH dosen från dygn 3 enligt tabellen nedan.

Beräkna alltid kreatininclearence (e-GFR) även hos:

Underviktiga (BMI ≤20)

Kvinnor >75 år; män >80 år

Ge LMH 1 gång/dygn och dosreducera enligt tabell:

LMH e-GFR Reduktion %

Fragmin® ≤30 30

Klexane ≤30 50*

Innohep® ≤20 30

* Enligt FASS rek. Klexandos 1 mg/kg vid behandling av VTE och e-GFR ≤30.

https://www.internetmedicin.se/egfr.aspx


Sida 30 av 77

Warfarinbehandling Start och praktiskt genomförande av Warfarin-behandling Waran®/Warfarin och LMH-behandling startas vanligen samtidigt. Nytt PK(INR) prov tas dag 3 eller 4. Om

provtagning inte kan göras inom denna tid kan Waran®/Warfarinbehandlingen startas något eller några dygn

senare. Patienten behandlas då enbart med LMH längre tid än vanligt och tillräckligt antal sprutor måste

förskrivas så att LMH-behandling ändå kan ges minst 5–6 dygn efter påbörjad Waran®/Warfarinbehandling.

Kommentar: Läkemelsverket har 2011 godkänt Warfarin Orion tabletter 2,5 mg. De innehåller liksom

Waran®tabletterna 2,5 mg warfarin men saknar färgämne och är således vita. Warfarin Orion ersätter Marevan

2,5 mg som förskrevs på licens som ”vita Waran”.

Startdoser vid Waran®/Warfarin nyinställning Ålder Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4

15-70 10 mg = 4 tabl. 10 mg = 4 tabl. 5,0 mg = 2 tabl. 3,75 mg = 1½ tabl

>70 7,5 mg = 3 tabl. 5,0 mg = 2 tabl. 2,5 mg = 1 tabl 2,5 mg = 1 tabl. Patienten remitteras till respektive AK-mottagning för fortsatt handläggning och provtagning från dag 3 (4)

enligt lokal rutin.

Avvakta med Waran®/Warfarin Om trombolys eller kirurgi planeras

Vid stark malignitetsmisstanke eller aktiv malignitet

Oklar anemi (Hb ≤ 105 g/L)

Planerad utredning med invasiv åtgärd t.ex. endoskopi med biopsi

Mesenterialvenstrombos

Påbörja inte Waran®/Warfarin förrän magtarmfunktionen normaliserats och det inte längre anses föreligga risk

för tarmblödning.

Kontraindikationer (delvis relativa) mot start av Waran®/Warfarinbehandling Kan ej äta vanlig kost (undantag: sondmatning) Minst fyra veckor efter större blödning (cerebral

blödning 12 v.)

Dålig medverkan vid tablettintag Dåligt kontrollerad hypertoni (≥180/100)

Svårigheter med PK (INR) kontroll Ockult magblödning

Demens/balansproblem Urinvägsblödning som inte är åtgärdbar

Alkoholproblem Duodenal switch bypass*

Graviditet Cytostatikabehandling (LMH föredras) *Obesitas op. har kort tunntarm och får K-vitamintillskott. Kan vara svårt att få stabil Waran®/Warfarindos.

Waran®/Warfarin Dosbehov Dosbehovet är genetiskt bestämt men påverkas också av ålder, vikt, levnadsvanor och läkemedelsinteraktioner.

Dosbehovet hos en individ minskar 30–40 % med stigande ålder.

Halveringstiden är individuell och varierar från 1,5– >5 dygn.

Underhållsdosen varierar från 5–140 mg/vecka.

Medelveckodos 31,5 mg (45 mg i 30 årsåldern, 22 mg i 80 årsåldern)

Doseringsförslag för dag 4 eller 5

PK (INR) Dag 3 eller 4 Dos dag 4 Dos dag 5

<1,1 Kontrollera medverkan – dubbla dag 1- och 2-dosen

1,2-1,4 7,5 mg 6,25 mg

1,5-1,7 6,5 mg 5 mg

1,8-2,0 5 mg 5 mg

>2,1 3,75 mg 3,75 mg


Sida 31 av 77

Given mängd i mg t.o.m. dag 5 delas med 7 vilket ger en genomsnittlig dagsdos för kommande

4–7 dygn. Vid hög kroppsvikt (>85 kg) kan veckodosen vara högre och vid låg kroppsvikt lägre än vad

som motsvaras av åldern.

Målvärde för Waran®/Warfarinbehandling Låg intensitet*: 2,1 ± 0,3

Ökad blödningsrisk eller hög ålder (> 85 år). Vid förmaksflimmer normal intensitet i första hand.

Normal intensitet: 2,5 ± 0,5

DVT/LE, förmaksflimmer, mekanisk aortaklaff.

Hög intensitet: 3,0 ± 0,5

Vid mekanisk mitralklaff, två mekaniska klaffar, flera riskfaktorer (t.ex. mekanisk hjärtklaff + förmaksflimmer).

VTE recidiv vid normal intensitet (om cancer – överväg LMH som tillägg eller ensamt).

*lägre intensitet än 1,8 ger sämre skydd men ändå ökad blödningsrisk.

Faktorer som inverkar på Waran®/Warfarin- (AVK-)behandling Dålig aptit p.g.a. sjukdom t.ex. depression, infektion, hjärtsvikt och minskad fysisk aktivitet ger ofta höga

PK(INR) (mindre K-vitaminintag).

Kost: Uppmuntra patienten att äta vanlig kost med grönsaker och ge inte råd om minskning av K-vitaminintag

med kosten. Senare års forskning visar entydigt att regelbundet högt K-vitamin intag underlattar

Waran®/Warfarininstallningen.

Alkohol: Måttlig tillförsel kan ge högre PK(INR) men också lägre PK(INR) p.g.a. enzyminduktion. Längre

överkonsumtion ger vanligen ökad känslighet för AVK och högre PK. Vin/öl till maten är tillåtet men undvik

starksprit p.g.a. risk for erosioner i esofagus och ventrikel med blödningar som följd.

Höga PK(INR) utan blödning Patienten skall fortsätta med Waran® PK-INR >6,0 uppehåll 2 dagar (Konakion® 2 mg p.o. om hög blödningsrisk/lågt kostintag).

PK-INR 4,0–6,0 uppehåll 1–2 dagar.

PK-INR 3,0-<4.0 ½ ordinarie dos (eller uppehåll 1 dag).

Patienter som sjukhusvårdas, inte äter och i flera dygn har PK-INR >4.0 (vare sig warfarinbehandlade eller ej)

kan ges 2 mg Konakion.

Patienten skall inte fortsätta med Waran® Ge 5–10 mg Konakion® peroralt eller i.v. och avsluta Waran®behandlingen.


Sida 32 av 77

Interaktioner med Waran®/Warfarin och läkemedel och naturläkemedel

Förutsätt att alla läkemedel kan interagera oberoende av FASS-text för Waran®/Warfarin eller andra läkemedel. FASS-

texten kan också vara inaktuell när det gäller interaktioner!

Interaktioner med Waran®/Warfarin och läkemedel

Ökat Waran®/Warfarinbehov Antiepileptika

Karbamazepin: Tegretol,

Hermolepsin, Tremonil

Fenobarbital: Fenemal

Antibiotika

Kloxacillin: Ekvacillin,

Flukloxacillin: Heracillin

Rifampicin: Rimactan, Rifadin

(ofta dubblad

Waran®/Warfarindos)

Cytostatika t.ex. Azatioprin:

Imurel

Lipidsänkare Kolestyramin: Questran

K-vitamin: Vitamin K1 100 µg

finns i flera vitaminpreparat. Ex.

Vitamineral Kvinna och Vita-

mineral 50+).

Vitamin K2 finns i hälsokost-

preparat mot benskörhet.

Påverkan på Waran®/Warfarin-

dosen oklar.

Vitamin K3 Fytomenandion–Konakion®, antidot till Waran®/

Warfarin.

Minskat Waran®/Warfarin-behov Antiepileptika

Fenytoin: Fenantoin, Lehydan,

Epanutin

Antibiotika

Sulfametoxazol + Trimetoprim:

Bactrim, Eusaprim

Ciprofloxacin: Ciproxin

Norfloxacin: Norfloxacin

Erytromycin: Ery-Max,

Abboticin

Azitromycin: Azitromax (ev.

svag paverkan)

Klaritromycin: Clarithromycin,

Klacid, (Nexium HP innehaller

ocksa Klacid)

Metronidazol: Flagyl

Svampmedel (sänker

Waran®/Warfarinbehov 50 %

efter några dygn)

Ketokonazol: Fungoral,

Flukonazol: Diflucan

Itrakonazol: Sporamox

Vorikonazol: Vfend

Cytostatika/Cancermedel

t.ex. Toremifen: Fareston

Värktabletter

Paracetamol: Panodil, Alvedon,

Curadon, Reliv (vid dagligt intag

>2-3g mer än 4–5 dygn) Tramadol:

Tiparol, Nobligan, Gemadol,

Tradolan

NSAID – inte selektiva: påverkar

trombocytfunktion med ökad

blödningsrisk dessutom ökad

magsårsrisk (spec. äldre).

Diclofenac: Voltaren

Ibuprofen: Brufen, Ibumetin, Ipren

Naproxen: Naprosyn, Pronaxen,

Alpoxen

NSAID – selektiva Cox2

hämmare: påverkar inte

trombocytfunktion men kan

fortfarande ge magsår.

Celecoxib: Celebra

Etoricoxib: Arcoxia

Parecoxib: Dynastat

Morfin och morfinderivat

Antiarytmika

Amiodarone: Cordarone

(långvarig effekt som kan kvarstå

över 8 veckor efter avslutad

behandling)

Propafenon: Rytmonorm

Antidepressiva alla SSRI/SNRI

påverkar trombocytfunktion och

en del kan öka PK(INR)

Paroxetin: Seroxat

Sertralin: Zoloft

Escitalopram: Cipralex

Hostmedicin

Cocillana-Etyfin Oklart –

enstaka fallbeskrivningar

Kortison

Prednisolon dos over 15–20 mg

ger forstarkt

Waran®/Warfarineffekt

Interaktioner med Waran®/Warfarin och naturläkemedel Ofta ökat Waran®/Warfarin-behov Fiskoljor/Omega 3 (+

blödningsbenägenhet p.g.a.

trombocytpåverkan), Grönt te,

Havtorn, Johannesört

(kontraindicerat!), Q10.

Ofta minskat Waran®/Warfarinbehov Dong Quai, Ginseng, Ginkgo

Biloba.


Sida 33 av 77

Övriga tromboser

Muskelvenstrombos Ultraljudsfynd hos patient med lokaliserad smärta i vaden vid belastning. Kan progrediera till DVT och ge

lungembolier.

Symtom: Lokal värk/belastningssmärta.

Utlösande faktorer: Stillasittande, lokalt trauma, postoperativt.

Behandling: Bör behandlas som DVT. Behandlingstid dock oklar: 6v -3 mån. Vid trombos som är långsträckt

(>5 cm), engagemang av flera kärl eller långsam klinisk förbättring ges behandling i minst 3 månader.

Vid symtomprogress gör nytt ultraljud för att utesluta progress

Tromboflebit Bakgrund: Tromboflebit i ytlig ven (eng. superficial vein thrombosis-SVT) drabbar saphena magna i 60–80 % av

fallen och saphena parva i 10-20 %. I ca 80 % föreligger varicer. Vid SVT risk för spridning till DVT. I ca 18 %

föreligger SVT och DVT samtidigt. Vid tromboflebit därför viktigt att bedöma risken för samtidig DVT eller risk för

progrediering till djupare vensystem.

Tromboflebit med påvisad trombos Symtom: Långsträckt rodnad, ömhet, smärta utmed ytlig palperbar ven vanligen på benen. Inget blåmärke.

Utlösande faktorer:

Tromboflebit i varikösa vener kan uppträda utan bakomliggande annan sjukdom.

Tromboflebit i icke varikösa vener kan förekomma vid samtidig DVT eller venös insufficiens men är

oftast sekundär till malignitet, venkateter, östrogenbehandling och kan ses vid Behçets sjukdom.

Ökad prevalens vid samtidig Koagulationsrubbning och speciellt vid Protein C- och S-brist samt

homozygoti för FV–Leiden mutation.

Migrerande tromboflebit i både ben och armar är malignitetstecken.

Risk för DVT: Varierar i olika i olika studier från 0–30 %. Ökad risk vid tromboflebit på låret närmare ljumsken eller

närmare knävecket.

Utredning: Ultraljud skiljer på tromboflebit med och utan trombos. Vid tromboflebit i V. Saphena magna som når till

övre delen av låret/ljumsknivå skall ultraljudsundersökningen också omfatta djupa vener på låret (v.femoralis

superficialis) för att utesluta djup ventrombos. Undersökningen upprepas efter 1-3 v om dålig behandlingseffekt eller

om benet svullnar. Också aktuellt vid armsvullnad och tromboflebit på armen.

Behandling: Flertalet SVT, speciellt vid stor utbredning eller hög risk för DVT/LE bör ges antikoagulantia.

Fondaparinux (Arixtra®) 2,5 mg s.c. x 1 i 30–45 dagar är registrerad på indikationen ytlig tromboflebit >5 cm i

utbredning och >3 cm från inmynning i djupa vensystemet.

Vanligaste behandling är dock LMH i full dos eller reducerad dos. Nya studier visar att även NOAK har liknande

effekt som Arixtra® vilket kan underlätta behandlingen för patienten i framtiden. NOAK är dock inte rekommenderat

vid SVT fn.

Enstaka tromboflebit i varikösa kärl som är <10 cm lång eller kort tromboflebit efter venös infart: Pröva

lokalbehandling med antiflogistika och ev. kompressionstrumpa grad 1–2 nedom knänivå.

All övrig tromboflebit: LMH (Innohep®/Fragmin®) 175/200 E/kg dygn eller (Klexane) 1,5 mg/kg i 5–10 dygn, följt

av halverade doser i 4-8 v.

Vid diagnosticerad men ej behandlad malignitet individuell bedömning och vanligen förlängd behandling utöver 4-8v.

Dosökning kan då bli nödvändig.

Tromboflebit utan påvisad trombos Inflammation i kärlväggen som ger likartade symtom (flebit) ses oftast efter injektion av lokalretande läkemedel och i

samband med intravenösa infusioner.

Utredning: Ultraljud skiljer på tromboflebit med och utan trombos.

Behandling: Lokalbehandling med NSAID-salva i första hand. Vid dålig effekt, långdraget förlopp eller försämring

skall nytt ultraljud göras med trombosfrågeställning.


Sida 34 av 77

Armvenstrombos Symtom: Ensidig arm-handsvullnad med ökad kärlteckning vid axelpartiet på bröstkorgen. Tyngdkänsla och ev.

värk i armen – handen. Ofta yngre aktiva patienter med utlösande faktor (trauma el tryck) eller äldre patient med

venös infart och/eller malignitet.

Lungemboliförekomst hos upp till 30 % av pat.

Utlösande faktor: Primär armvenstrombos: Enformig ansträngning ex snickare eller styrketräning, s.k. ”effort-

trombos” p.g.a. svullnad och mekanisk påverkan vid venens passage under t.ex. nyckelben eller scalenus

muskelfästen.

Sekundär armvenstrombos Riskfaktorer: Malignitet med yttre kompression eller kärlinväxt, intravenös infart eller kabel.

Ca 20 % är idiopatiska.

Diagnostik: Ultraljud. Kan kompletteras med DT med kontrast vid central utbredning.

Utredning: Som vid DVT. Speciell utredning avseende thoracic outlet syndrom (TOS)

finns vanligen endast anledning att göra vid samtidiga neurologiska symtom från armen.

Behandling: Som vid Behandling DVT (se ovan) men trombolys är oftast inte aktuellt. Kan med fördel behandlas

polikliniskt. Kompressionstrumpa för arm finns och kan minska besvär. Svullnad och övriga besvär avtar vanligen

inom ett par veckor vid rekanalisering och kollateralutveckling.

Vid tumör som komprimerar lokalt kan stentning övervägas. Kontakta kärlkirurg.

Cancerassocierad trombos (CAT) Epidemiologi: Pat med VTE har i ca 18 % en cancer som bidragande orsak. Se även ”Synpunkter på cancerscreening

vid idiopatisk VTE”. Pat med känd cancersjukdom utvecklar symtomatisk VTE i ca 15 %. Årlig incidens av VTE hos

cancerpat är 1/250. Cancerpat utvecklar oftare bilat DVT eller trombos på ovanliga lokaler. Större risk för recidiv vid

VTE trots behandling. CAT medför ökad dödlighet och CAT är tillsammans med infektion den vanligaste

dödsorsaken efter cancerprogress.

Riskfaktorer: Patientrelaterade – övrig medicinsk co-morbiditet, tidigare VTE, andra VTE riskfaktorer.

Tumörrelaterade – tumörtyp (pancreas, magca mycket hög risk), lokalisation, utbredning, metastaser

Behandlingsrelaterade – immobilisering, sjukhusvård, kirurgi, radioterapi, kemoterapi, hormonbehandling mm.

Diagnostik: Se motsvarande avsnitt för VTE utan känd cancer. Även om D-dimer ofta kan vara falskt positiv pga

cancersjukdom kan samma utredningsalgoritm användas. Ofta dock hög sannolikhet vid cancer och

D-dimer då ej aktuell.

Behandling: Alla stora guidelines rekommenderar i första hand monoterapi med LMH.

Fragmin® (CLOT-studien): 200E/kg x 1 sc. Efter 1 mån 150E/kg x 1.

Innohep® (CATCH-studien): 175E/kg x 1 sc. Ingen dosreduktion.

Behandlingsduration minst 3–6 mån och så länge cancersjukdomen är aktiv.


Sida 35 av 77

Pat som ej klarar injektionsbehandling LMH/warfarin (INR 2–3) som vid VTE utan cancer (se motsv avsnitt). Warfarin vid CAT har dock 3 ggr större

recidivrisk och 2–6 ggr högre blödningsrisk vs LMH.

NOAK. Flera studier har genomförts och fortfarande pågår vid behandling av CAT med NOAK vs LMH. Resultaten

visar på likvärdig effekt mellan NOAK och LMH men något högre blödningsfrekvens framför allt hos patienter med

gastrointestinala tumörer. NOAK kan vara ett alternativ för särskilt utvalda cancerpatienter med VTE. Observera att ingen NOAK ännu har indikationen för behandling av CAT.

Trombos vid central intravenös infart En icke-fungerande infart behöver avlägsnas efter någon veckas behandling med fulldos LMH. Om infarten fungerar

och behövs, behöver den inte bytas/avlägsnas.

Behandling ges med LMH i fulldos. Behandlingsduration varierar beroende på trombosens utbredning, oftast i 8-12 v

efter det att infarten avlägsnats.

Retinalvenstrombos Symtom: Ocklusion av central och/eller grenven i retina ger akut synnedsättning (inträffar ej sällan nattetid).

Lokala förändringar i ögat och i kärlbädden spec. på artärsidan och därmed följande ischemi och svullnad

orsakar sekundär trombotisering av ögats vener. Patienter med retinalvenstrombos har oftast riskfaktorer för

kardiovaskulär sjukdom som i första hand skall utredas och behandlas.

Utlösande faktorer: hypertoni, glaucom, hyperviskositetssyndrom, leukemi, diabetes, kardiovaskulär sjukdom,

polycytemi, anemi, vaskuliter.

Utredning: Kardiovaskulär sjukdom m.fl. enligt ovan. Koagulationsutredning är inte aktuellt eftersom det inte är

samma riskfaktorer som för övrig VTE.

Behandling: Handläggs av ögonläkare. Skall ej behandlas med antikoagulantia. Antitrombotisk behandling enbart om

det finns annan indikation!

Cerebral sinustrombos Sinustrombos är en ovanlig men mycket allvarlig venös trombossjukdom och såväl behandling som uppföljning får

individualiseras. Handläggs alltid av neurolog.

Symtom: Oklara cerebrala symtom speciellt hos unga under graviditet och postpartum. Huvudvärk är

vanligt, tecken på intrakraniell tryckstegring kan komma långsamt eller snabbt. Snabb tryckstegring ger

svår huvudvärk som följs av medvetandesänkning, fokala symtom och akuta kramper.

Diagnos: Bäst med MR, alternativt CT-angio. Handläggs av neurolog.

Utlösande faktorer: Östrogen – p-piller, graviditet (inklusive 2–4 v postpartum),

infektioner i mellanöra/ tonsiller, trauma, malignitet. Koagulationsrubbning kan bidra.

Utredning: Handläggs av neurolog. Koagulationsrubbning och p-piller är vanlig

”orsak” till sinustrombos hos unga kvinnor

Behandling: Akut handläggning av neurolog. För behandling i stabilt skede se behandling vid DVT (se

ovan).

V. Jugularis trombos (halsvenstrombos) Symtom: ensidig svullnad på halsen

Diagnos: Ultraljud ev. kompletterat med CT övre thorax (malignitet-utbredning) Utlösande faktorer: Kan förekomma isolerat vid malignitet, tonsillit (Lemierres syndrom) och speciellt vänstersidig i samband med invitro fertilisering (IVF). Katetrar. Behandling: Som DVT förutom ev. grundsjukdom.


Sida 36 av 77

V. Cava superior trombos Symtom: Smygande utveckling av nedsatt kondition, andfåddhet, ev. hosta, bröstsmärtor, heshet och tilltagande arm-hals ansiktssvullnad pga. nedsatt venöst återflöde till hjärtat.

Diagnos: Ultraljud, CT.

Utlösande faktorer: Lungtumör (cancer eller lymfom) som komprimerar v. Cava superior är vanligaste orsak. Pacemakerkabel/CVK kan undantagsvis bidra till v. Cava Superior trombos.

Utredning: Cancerutredning.

Behandling: Kontakta ansvarig för cancerbehandlingen. Ställningstagande till stentinläggning via Kärlkirurg. LMH eller ev. Heparininfusion initialt tills tillståndet stabiliserats. LMH som långtidsbehandling i första hand vid malignitet. Waran®/Warfarin i andra hand när malignitet är under kontroll. NOAK kan vara ett alternativt i stabilt skede i enskilda fall.


Sida 37 av 77

Bukvenstromboser V. cava inferior trombos Nästan alltid malignitetsassocierad. Hereditär frånvaro av v.cava inferior med kollateraler (kan kompliceras med

DVT i ungdomen).

Symtom: Vid komplett ocklusion ses bilateral bensvullnad och svullnad och dilaterade vener i nedre bukväggen.

Symtomen varierar beroende på om v. iliaca är engagerade eller ej. Om utbredning ovan njurvener också

njurfunktionsnedsättning och ev. leverstas ”Budd Chiari syndrom” (se levervenstrombos).

Diagnos: CT-buk. Vid njurcancer kan också njurvenstrombos förekomma.

Behandling: LMH i akut skede och vid stabilt skede behandling som vid DVT (se ovan). Ev. kan vena cava filter

vara aktuellt men förutsätter att tromben är nedom njurvenernas inflöde. Temporära filter läggs in av kärlröntgenjour

på Sahlgrenska.

Mesenterialvenstrombos Symtom: Svåra kolikartade buksmärtor, illamående, diarré, dålig aptit, Symtomen mer

alarmerande än kliniska fynd! Kraftigt ödem i tarmväggen ger sekundär ischemi. Tarmnekros> 20 %. Hög mortalitet

vid tarmischemi och vid utebliven eller sen operation. Utlösande faktorer: Myeloproliferativ sjukdom (JAK2-

mutation) levercirros, pankreatit, sepsis, divertikulit, bukkirurgi, p-piller, graviditet, malignitet. Koagulationsrubbning

som FV-Leiden (APC-resistens) och protrombingenmutation kan bidra.

Diagnos: CT-angio eller MR.

Behandling: Kirurgi med resektion av ischemisk tarm. Heparininfusion enligt schema för ökad blödningsrisk. LMH i

tvådos (obs njurfunktion, dosreduktion?) peroral AK-behandling först vid normal tarmfunktion och normalt kostintag

postoperativt. Antikoagulantiabehandling ges primärt i 6 mån. Om bestående riskfaktorer långtidsbehandling.

Levervenstrombos (v.hepatica, Budd-Chiaris syndrom) Trombotisering av leverven(er) och ev. v.cava inferior, ovanligare än portavens- och mesenterialvenstrombos.

Symtom: Buksmärtor i övre delen av buken – ryggen, leverförstoring, ascites, feber. Leverenzymer

(transaminaser) förhöjda till skillnad från vid portavenstrombos.

Utlösande faktorer: Myeloproliferativ sjukdom (JAK2 mutation) 20–50 %, p-piller,

30–60 %. Malignitet, inflammatorisk tarmsjukdom, infektioner i buken. Trombofilier

(Koagulationsutredning vid VTE, se nedan) kan bidra.

Diagnos: Ultraljud eller CT med intravenös kontrast eller MR. OBS kontrollera portavensflödet samtidigt!

Behandling: Alla patienter skall antikoagulantiabehandlas. LMH i vanlig DVT dos ev. i tvådos (obs ev

dosreduktion vid njurfunktionsnedsättning) tills utredningen är klar. Peroral AK-behandling först vid normal

tarmfunktion och normalt kostintag och efter att ev. esfagusvaricer åtgärdats. Antikoagulantiabehandling ges som

långtidsbehandling. Omprövning med 1–2 års intervall beroende på patentens allmäntillstånd. Övrig behandling

enligt leverspecialist.

Portavenstrombos (PVT) Trombotisering av intra/extrahepatiska v.porta (ev. även v.v.lienalis/mesenterica superior).

Symtom: Akut form: Progredierande buk-ryggsmärtor, feber. Ingen defense trots svåra smärtor! Avklingar spontant,

övergår ev. i kronisk form om ej diagnos.

Kronisk form: Upptäcks vid utredning av ascites, esofagusvaricer, mjältförstoring. Anamnestiskt inte sällan en eller

flera episoder med oklara buksmärtor tidigare.

Utlösande faktorer: Ca 50 % har protrombotisk faktor som t.ex. myeloproliferativ sjukdom (JAK2 mutation), FV-

Leiden (APC-resistens) eller protrombingenmutation. Levercirrhos, pankreatit, sepsis, divertikulit, bukkirurgi,

malignitet kan bidra. ~ 40 % av kvinnorna har p-piller eller graviditet som bidragande riskfaktor.

Diagnos: CT, Ultraljud.

Behandling: Akut PVT, LMH – heparin följt av peroral AK-behandling när tillståndet är stabilt och pat. börjat äta.

OBS Ev. oesofagusvaricer skall åtgärdas innan peroral AK-behandling påbörjas. Om rekanalisering vid

ultraljudskontroll efter 6 mån ev. avsluta behandling. Om bestående riskfaktorer långtidsbehandling.


Sida 38 av 77

Njurvenstrombos Symtom: Flanksmärta, mikroskopisk hematuri, hypertension, njursvikt. Kan också vara symtomlös.

Diagnos: Ultraljud, CT, MR.

Utlösande faktorer: Hos vuxna ofta malignitetsassocierad (njurcancer), men kan ses vid infektion, trauma, kirurgi,

nefrotiskt syndrom och kogulationsrubbning (spec. lupusantikoagulans).

Behandling: LMH eller heparininfusion, ev. följt av peroral antikoagulantia (vid malignitet individuell bedömning).

Behandlingstid 3–6 mån eller längre beroende på utlösande faktorer.

V. Ovarica trombos Symtom: Distala buksmärtor, kan likna appendicit, kan också vara symtomlös.

Diagnos: CT eller ultraljud samt gynekologisk undersökning

Utlösande faktor: Sectio men även vid vaginal förlossning, endometrit postpartum.

Behandling: LMH eller heparininfusion följt av peroral antikoagulantia. V.cava filter kan vara indicerat om tromben

progredierar ut i v. cava. Risk för LE föreligger också vid denna form av VTE. Antibiotika vid endometrit.

Behandlingstid minst 3 månader och ny bedömning.


Sida 39 av 77

Kirurgi och antikoagulantiabehandling

Akuta operationer och Waran®/Warfarinbehandling Operationsstart inom 6 timmar och PK >2,0

• Konakion® 10 mg i.v.

• Protrombinkomplexkoncentrat (PCC): Ocplex® eller Confidex® 15 E/kg (avrunda till närmaste jämna 500 E) i så nära anslutning till operationsstart som möjligt. Ange maxdos för engångsdos 3000 E - kolla tabell på internetmedicin och eller hemostas vid allvarlig blödning.

• Bestäm PK-INR 5–10 min efter avslutad injektion och ge ytterligare 500 E om PK-INR inte är <1,5. Ingreppet kan inledas medan man väntar på PK(INR) svaret och kompletterande PKK ges när svaret kommit.

• Plasma 15–20 mL/kg endast om PCC ej går att få fram.

Subakuta operationer och Waran®/Warfarinbehandling

Operationsstart efter 6 timmar och PK(INR) 1,6

• Konakion® 10 mg i.v. vilket har effekt efter 6–12 timmar, kontrollera PK-INR någon timma före planerad operationsstart. Ge PKK (Ocplex® eller Confidex®) enl. tabell nedan:

PK(INR) ~ 1-2 h före planerad op. start

PCC Plasma (för korrigering) om PCC ej finns

< 1,6 Inget PCC Ingen plasma

1,6–2,0 10 E/kg 10-15 mL/kg

> 2,0 15 E/kg 15-20 mL/kg

Operationsstart efter 24 timmar (Om samtidig akut blödning se istället handläggning av blödningar vid Waran®/Warfarin behandling).

Se blödningskomplikationer ovan och antikoagulantiabehandling.

• Konakion® 10 mg iv. Tag PK-INR efter 24 tim. ge ev. ytterligare 5–10 mg Konakion.

Tag PK(INR) 1–2 timmar preop. Om PK-INR då ≥6 komplettera med PCC eller plasma enlig tabellen ovan

”operationsstart efter 6 timmar”.

Fortsatt handläggning Kontrollera PK-INR 2 ggr/dygn minst 2 dygn postop eller längre om pat. inte kommer igång med att äta.

Ge extra 2–5 mg Konakion® v.b. förslagsvis 0,2–0,5 mL peroralt av den intravenösa (10 mg/mL) lösningen.

OBS: Det är inte korrekt att ge plasma kvällen före planerad op (om pat inte blöder) istället för Konakion® på kvällen

och PKK/plasma i nära anslutning till op. start. Konakion® skall alltid ges vid reversering av

Waran®/Warfarinbehandling vid akuta operationer och allvarliga blödningar.

LMH (lågmolekylärt heparin) ges först vid stabil hemostas. Detta gäller också vid mekanisk hjärtklaff! LMH kan öka

per- och postoperativ blödning och därmed risken för infektioner, transfusionskomplikationer, reoperationer och

förlängd vårdtid.


Sida 40 av 77

Elektiva ingrepp vid behandling med warfarin och LMH Ansvarig för warfarinbehandlingen meddelas 3–4 veckor före op. vad som skall göras och önskat PK(INR).

PK(INR)-kontroll minst en vecka före operationsdagen. AK-mottagningarna handlägger Warfarin- och LMH-

behandling före operationen enligt riktlinjer. Fyra dygns uppehåll räcker för PK(INR) < 1,5 utom vid

Waran®/Warfarindos < 10 mg/vecka då uppehållet behöver vara 5–7 dygn Om LMH-behandling är indicerat

startas denna efter 2 dygns Waran®/Warfarinuppehåll. Operatören avgör längden på LMH behandling.

Marcoumar: Halveringstid >1 v. Kontakta alltid resp. AK-mott. Ej uppehåll med Marcoumar.

Pat behandlas med Konakion® enligt särskilt schema.

Handläggning om PK(INR) inte är tillräckligt lågt dagen före elektiv operation Ge 5 mg Konakion® = 0,5 ml. av injektionslösning 10 mg/ml peroralt eller i.v. Högre dos försvårar postoperativ

Waran®/Warfarininställning. OM PK(INR) är för högt operationsdagen bör op. uppskjutas.

Riskbedömning Elektiv kirurgi skall om möjligt ej göras på patienter som fått mekanisk klaff eller haft tromboembolisk episod sista 3

månaderna. Uppehåll med Waran®/Warfarin skall vara kortvarigt för att minska risken för tromboembolism.

LMH dosering i samband med elektiv operation LMH dosen 12 timmar före ingrepp och 4–6 timmar efter ingrepp skall inte överstiga Fragmin® 5000 E x 1 Innohep®

4500 E x 1 eller Klexane 40 mg x1. Vid högre dygnsdos än så bör den delas i 2 doser som ges med 12 timmars

intervall. LMH ges inte på morgonen före ingreppet och ges tidigast 6 timmar postoperativt.

Ersättningsprofylax (”bridging”) med LMH vid warfarinbehandling Högriskpatienter: Mekanisk hjärtklaff, samt stroke TIA eller tromboembolism senaste 3 mån skall bridgas med

LMH. Patienter med CHADSVasc > 5 kan i det individuella fallet övervägas för bridiging.

Till patienter med mekanisk klaff eller tromboembolism senaste 3 mån: Ge Fragmin® 10000E x 1 (150 E/kg),

Innohep® 10 000 E x 1 (130 E/kg) eller Klexane 80 mg x 1 (1,2 mg/kg). Om ökad blödningsrisk kan tvådos övervägas

dvs. t.ex. Fragmin® 5000 E x 2. LMH behålls tills PK(INR) > 1,8–2,0.

För övriga högriskpatienter och för de med återkommande tromboemboliska händelser bör individuell bedömning

avseende bridging göras. I de flesta fall räcker enkel profylaxdos (Fragmin® 5000 E x 1, Innohep® 4500 E x 1,

Klexane 40 mg x 1)

Lågriskpatienter (= alla som inte är högrisk enl. ovan) behöver inte bridgas men postoperativt trombosprofylax är

aktuellt om operationen är av den omfattningen att den kräver immobilisering med ökad risk för DVT och lungemboli.

Waran®/warfarin återinsätts när patienten kan äta och LMH behålls tills PK(INR) > 1,8–2,0. Om bridging skulle bli

aktuellt är det sedvanlig profylaxdos (Fragmin® 5000 E x 1, Innohep® 4500 E x 1, Klexane 40 mg x 1) som

rekommenderas.

Postoperativ trombosprofylax Behandlingen med LMH ges dagen före eller ca 6 tim. postop (om fullgod hemostas). Detta handläggs av respektive vårdavdelning.

Postoperativ antikoagulation Waran®/Warfarin startas igen operationsdagens kväll eller dagen efter om patienten kan äta. Patientens ordinarie

underhållsdos ger vägledning, men ansvar för individuell anpassning, åligger medicinskt ansvarig läkare på

enhet/vårdavdelning där pat. opereras. LMH ges postoperativt tills PK(INR) är > 1,8–2,0.

Patienter som inte kan äta ges enbart LMH postoperativt. Waran®/Warfarin startas först när patienten äter normalkost.

LMH vid nedsatt njurfunktion (e-GFR < 30 ml/min) LMH dosen reduceras minst 25 %.

Om behandling ges mer än en vecka bör anti-Xa prov tas (ev. är risken för ackumulering lägre med Innohep®).


Sida 41 av 77

Dosering av LMH för högriskpatient vid kort uppehåll med warfarin (Mekanisk hjärtklaff/trombemboli episod sista 3 mån.)

LMH dos/dygn 40-65 kg > 65 kg

Fragmin® 5000 E 5000 E x 2*

Innohep® 4500 E 4500 x 2*

Klexane 40 mg 40 mg x 2* *2 sprutor kan också ges samtidigt

Vid stor blödningsrisk ges den lägre (40–65 kg) dosen till alla patienter. Vid hemgång ges LMH en gång/dygn

tills PK(INR) >1,8–2,0.

Dosering av LMH vid PK(INR) < 1,2 i mer än sju dygn Högriskpatienter: Dygnsdosen LMH ökas för högriskpatienter till viktanpassad dygnsdos:

200 E/kg Fragmin®, 175 E/kg Innohep® eller 1,5 mg/kg Klexane tills Waran®/Warfarinbehandlingen startats och

PK(INR) >1,8–2,0.

Lågriskpatienter: Vid längre uppehåll med Warfarin rekommenderas även dessa patienter LMH i viktanpassad dos

enligt ovan tills Waran®/Warfarinbehandlingen startats och PK(INR) >1,8–2,0.

För förmaksflimmerpatienter finns ingen evidens för behandling med LMH på indikationen strokeprofylax.

Arixtra® (fondaparinux) som trombosprofylax Arixtra® (trombosprofylax inom ortopedi) har längre halveringstid än LMH och skall ges senast 24 timmar före

ingrepp.

Waran®/Warfarin kan återstartas enligt samma rutin som vid LMH behandling, d.v.s. Arixtra® ges 1 gång/dygn tills

PK(INR) > 1,8–2,0.

Handläggning av NOAK-behandling vid kirurgi Akut kirurgi Gör uppehåll med NOAK, notera senaste tablettintag och beräkna eGFR.

Ta blodstatus, blodgruppering, kreatinin, APTT, PK (INR), eventuellt indirekt koncentrationsbestämning av NOAK,

se nedan om allvarlig blödning/överdosering Behandling vid blödning.

Undvik ryggbedövning. Vid behov kontakta koagulationsjour.

Pradaxa: Öveväg att ge specifik antidot Praxbind 5g iv engångsdos se FASS eller rutindokument på

respektive sjukhus

Eliquis, Lixiana eller Xarelto®: Överväg att ge Protrombinkomplexkoncentrat (PCC) - Ocplex® eller

Confidex®

– <15 timmar sedan senaste NOAK-dos ges 2000E Ocplex® eller Confidex®

– 15-24 timmar sedan senaste NOAK-dos ges 1500E Ocplex eller Confidex®

Överväg sedvanliga åtgärder: (lokalhemostatiska åtgärder, fibrinogen, blodkomponenter, tranexamsyra)

Kommentar: Specifik antidot för reversering av faktorXa-hämmarna (indikation gäller för reversering av

Eliquis och Xarelto®), Andexanet alfa, är godkänd men ännu ej tillgänglig. Diskutera alltid användning

med koagulationsspecialist.

Elektiv kirurg Lågrisk/standardingrepp: Endoskopi med biopisi, prostata eller urinblåsebiopsi, pleuratappning, EMG, katarakt-op,

ledpunktion, angiografi, större oralkirurgi, pacemakerimplantation, benmärgsbiopsi, EMG, CVK, tatuering.

Vid tandingrepp kan NOAK i de flesta fall behållas, se RMR Tandvård vid per oral antikoagulantiabehandling (extern

länk).

Högriskingrepp: LP, spinalbedövning, epiduralkateter, dragning av epiduralkateter görs tidigast 18 h efter

senaste NOAK-dos får ges tidigast 6 h efter kateterdragningen. lungvensisolering, VT-ablation, thoraxkirurgi,

bukkirurgi, större ortopedisk kirurgi, leverbiopsi, TUR-P, njurbiopsi.

https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/12228/Tandv%c3%a5rd%20vid%20peroral%20antikoagulantiabehandling.pdf?a=false&guest=true


Sida 42 av 77

Tid från sista tablett till kirurgi Låg/standardriskingrepp: 24 h

Högriskingrepp eller njursvikt: 2 dygn

Eliquis, Lixiana, Xarelto®: högrisk och eGFR 15–30: 3 dygn

Pradaxa högrisk och eGFR 15-30: 4 dygn

Återinsättning av antikoagulantia efter kirurgi Mindre kirurgi: 6–8 timmar efter ingreppet eller nästa dag

Standardrisk: 24-48h efter kirurgi.

Högriskpatient/kirurgi: Överväg profylax med LMH postop. Återinsätt NOAK vid god hemostas

Mindre kirurgi i områden som kan inspekteras/blodstillas lokalt, endoskopi utan biopsi kan göras utan

dosminskning av NOAK men tidigast 18 h efter senaste NOAK-dos.

Antikoagulantia och operatörens ansvar Det åligger operatören att förvissa sig om att aktuellt PK(INR)-värde (vid Warfarinbehandling), tidpunkt för senaste

intag av NOAK och de LMH-doser som getts före operationsstart är rimliga med hänsyn till ingreppets omfattning.

Om antikoagulationen bedöms för kraftig åligger det operatören att uppskjuta operationen tills åtgärder vidtagits för

att säkra hemostasen.

Operatören ansvarar också för att antikoagulationen postoperativt är rimlig ur blödnings-risksynpunkt.

Kirurgi efter venös tromboembolism Elektiv kirurgi som medför uppehåll med Waran® eller NOAK bör undvikas under de första 3 månaderna med

undantag för cancerkirurgi där handläggningen måste individualiseras. Ersättningsprofylax med LMH som ges i denna

situation blir alltid en kompromiss.

Peroral antikoagulantia och ECT Elektrokonvulsiv behandling vid t.ex. depression kan genomföras utan ändring av Waran®-dos under förutsättning att

PK(INR) inte överstiger 3,0. enligt rekommendationer i guidelines från American Psychiatric Association 2001.

Det finns ingen större erfarenhet av handläggning av patienter som har både Waran® och en eller flera trombocyt-

hämmare. Handläggningen får diskuteras från fall till fall med kardiolog/koagulationsspecialist. En dosjustering för

Waran®/Warfarin till PK(INR) 2,1 kan vara rimlig åtgärd.

Det finns begränsad dokumentation kring ECT vid samtidig NOAK behandling. Några säkra rekommendationer kan

inte ges i nuläget.


Sida 43 av 77

Prevention av VTE vid akut medicinsk sjukdom Vid kirurgi är trombosprofylax etablerat men även vid inläggning av medicinska skäl finns en kraftig ökad risk för

VTE. Risken kan minskas med upp till 50 % med insatt profylax utan ökad risk för blödning, men för att behandlingen

skall vara kostnadseffektiv krävs hög incidens i den behandlade gruppen.

Padua Prediction Score kan vara ett hjälpmedel för riskstratifiering och att identifiera högriskpatienter men etablerade

riktlinjer saknas.

Padua Prediction Score (PPS)

Hög risk

Aktiv cancer (metastaserad eller radio/kemoterapi <6 mån) 3

Tidigare VTE (ej tromboflebit) 3

Förväntad immobilisering > 3 dygn (går endast till toaletten) 3

Känd trombofilli (defekt antitrombi, protien C_ eller S, faktor V Leiden, protrombin, antifosfolipidsyndrom)

3

Medelhög risk

Kirurgi eller signifikant trauma sista månaden 2

Låg risk

Ålder >70 år 1

Hjärtsvikt eller respiratorisk svikt 1

Hjärtinfarkt eller stroke 1

Akut infektion eller aktiv reumatologisk sjukdom 1

Obesitas (BMI≥30) 1

Pågående systemisk hormonbehandling 1 Låg risk PPS<4; Hög risk PPS ≥ 4

Graviditet utgör riskfaktor för VTE, läs mer under Trombosprofylax under graviditet (se nedan).

Behandling För patienter med hög risk rekommenderas LMH under vårdtiden. Stöd för förlängd behandling saknas, men kan vara

aktuell i individuella fall exv. under pågående rehabilitering.

Doser

Innohep® 4500 E s.c. x1

Fragmin® 5000 E sc. x1

Klexane 40 mg s.c. x1

För patienter med ökad blödningsrisk eller njursvikt gäller dosreduktion och särskilt ställningstagande till risken för

VTE i förhållande till blödningsrisken.


Sida 44 av 77

Resor och venös tromboembolism Första veckorna efter start av behandling Flygresor undviks den första månaden efter diagnos av lungemboli eller utbredd DVT i arm/ben.

Resor med andra färdmedel än flyg som medför stillasittande >3 tim skall undvikas första behandlingsveckan. Om det

är absolut nödvändigt att företa en resa med flyg eller annat färdmedel med restid > 3 timmar under behandlingsvecka

1–2 rekommenderas NOAK alternativt LMH i fulldos framför Waran® då PK(INR) kan variera initialt.

Profylax mot tromboembolism vid resor Långa flygresor ffa, men även andra resor som immobilisering >6 timmar ökar risken för symptomatisk VTE 2–4

gånger. Ju längre resa desto större risk. Risken kvarstår upp till två veckor. De flesta som ådrar sig VTE i samband

med längre resor har en eller flera bakomliggande riskfaktorer. Aktiv malignitet, kirurgi (ffa höft och knäplastik

senaste 6 veckor), tidigare VTE, graviditet, hög ålder, östrogeninnehållande antikonception, övervikt och hereditär

trombofili bidrar till en ökad risk.

De flesta resenärer behöver inte farmakologisk trombosprofylax. Rekommendationen är att röra på sig under resan,

använda kompressionsstrumpor samt undvika dehydrering.

Vid resor >6 timmar och tidigare VTE, alternativt individuellt vid flera uttalade riskfaktorer, rekommenderas

Xarelto® 10 mg under tre dagars behandling med början på utresedagen.

Blödningskomplikationer och antikoagulantiabehandling Gör tidigt en bedömning av om blödningen är allvarlig, reverserbar, pågående eller har avstannat.

Definition av begreppet allvarlig blödning Pågående blödning som hotar ett vitalt organ, t.ex. hjärnan, halsen eller en muskel med hotande

kompartmentsyndrom eller medför transfusionsbehov över 10 E erytrocytkonc./24 h (t.ex. trauma

retroperitoneal eller gastrointestinal blödning)

Allvarlig blödning i samband med AK-behandling är sjukhusfall med hög prioritet.

Blödningsstopp har företräde och AK-behandlingen skall reverseras oberoende av indikation.

En allvarlig pågående blödning medför högre risk för allvarlig komplikation och mortalitet än för

motsvarande tromboskomplikation p.g.a. reversering av antikoagulantia.

Ge blodprodukter efter behov och enligt gängse rutin för allvarlig blödning.

Använd alla övriga tillgängliga åtgärder för att få blödningsstopp (kompression, endovaskulära eller

endoskopiska) eftersom det vanligen finns en blödningskälla.

Reversering av olika antikoagulantia Reversering av AVK-läkemedel vid allvarlig blödning Diskutera med Koagulationsjour vb.

AVK-läkemedel (Waran®/Warfarin, Sintroma, Marcumar) reverseras vid allvarlig blödning med: Intravenös injektion av 10 mg vitamin K1 (Konakion® 10mg/mL)

Protrombinkomplexkoncentrat (PCC) (Ocplex® eller Confidex®) ges samtidigt med Konakion® och

dosen anpassas för att nå PK(INR) omkring 1,5 vilket är tillräckligt för hemostas

Doseringen i FASS syftar till målvärde PK(INR) < 1,3–1,2 vilket kan medföra onödigt hög PCC-dos och

ökad trombosrisk.


Sida 45 av 77

Dosering av protrombinkomplexkoncentrat (PCC) och K-vitamin vid intrakraniell blödning

(eller GCS – Glasgow Coma Scale < 15) och annan allvarlig blödning:

Doser PCC (Ocplex®, Confidex®) intravenöst

Vikt PK(INR)

1,6-1,9

PK(INR)

2-3

PK(INR)

>3 Ge ytterligare om

otillräcklig effekt

Konakion

10 mg/mL Mg

40-60 500 IE 1 000 IE 1 500 IE 500 IE 10

60-90 1 000 IE 1 500 IE 2 000 IE 1 000 IE 10

>90 1 500 IE 2 000 IE 2500 IE 1 000 IE 10

PK (INR) kontrolleras 5-10 min efter injektion och sedan ytterligare 6-8 timmar senare.

Målvärde i båda fallen PK(INR) 1,5. Komplettera med ytterligare ca 500 E PCC vb.

Följ PK(INR) 2 ggr/dygn i 2-3 dygn och upprepa Konakiondosen om PK(INR) stiger över

1,5 efter 12-48 timmar.

Om PCC inte kan uppbringas kan NovoSeven (rekombinant faktor VIIa) 30–40 ug/kg ges som alternativ.

Sänker PK(INR) kortvarigt (ca 6 timmar)

OBS vid misstanke om hjärnblödning, GCS (< 15) och då datortomografi inte kan göras inom 1–1,5

timma startas reversering med PCC innan DT undersökningen men avvakta med Konakion® tills blödning

bekräftats. Om DT mot förmodan inte visar någon blödning kan antikoagulation med LMH övervägas om

PK(INR) är 1,8 > 24 h till patienter med hög trombosrisk vid uppehåll med antikoagulantiabehandling.

Undantag: Avvakta med LMH vid skalltrauma då förnyad DT efter 4–6 timmar kan vara aktuellt för att

utesluta kontusionsblödning.

Tranexamsyra (Statraxen, Cyklokapron®) 1 g i.v. till vuxen vid pågående allvarlig blödning. Dosen kan

ev. upprepas efter några timmar om blödningen fortsätter.

Undantag: Undvik tranexamsyra vid urinvägsblödning.

Starta aldrig lågmolekylärt heparin förrän blödningen är under kontroll och PK(INR) < 2,0.

Reversering vid kraftig överdos utan blödning Vid misstänkt/känd överdosering kontakta Koagulationsjour för rådgivning. Följ PK(INR) och ge Konakion® 10 mg

när värdet överstiger 2,0. Följ sedan PK(INR) med 12–24 timmars intervall. Vid kraftig överdos eller intag av

Marcoumar eller intag av råttgift kan extra Konakion® behöva ges i 1–3 v. Följ status och Hb med tanke på ev.

blödning.

Reversering av heparin och LMH vid blödning/överdos Diskutera med Koagulationsjour vid osäkerhet angående handläggning

Standardheparin Stoppa heparininfusion och mät APTT. Halveringstiden för heparin är relativt kort (1-2 h) varför det ibland kan vara

tillräckligt att stänga av heparininfusionen.

Allvarlig blödning (standarheparin) t.ex. hematemes, melena, hjärnblödning): Stoppa infusionen, mät APTT.

Reversera heparineffekten, utan att invänta APTT resultat med Protaminsulfat: Protamin 2,5-5ml = 25-50

mg (10mg/ml) långsamt i.v. under 10 min. Kontrollera om APTT, som förväntas bli kortare efter

protamininjektionen. 5 ml (= 50 mg) neutraliserar ca 7000 IE heparin varför en dos räcker utom vid ren intoxikation.

Ge blodprodukter och vidtag alla övriga åtgärder och provtagningar som skall göras vid allvarlig blödning

för att identifiera blödningskälla och åstadkomma blödningsstopp.

Se vidare Protaminsulfat – för neutralisering av heparin/LMH, nedan.


Sida 46 av 77

Mindre blödning (standardheparin) Oftast räcker det att avbryta infusionen. Behandlingseffekten är borta efter 2-4 h.

Försök minska, stoppa blödningen med lokala hemostatiska åtgärder.

Vid slemhinneblödning (utom urinvägarna) ge tranexamsyra (Statraxen 100 mg/ml eller Cyklokapron®)

10 mg/kg kroppsvikt i.v.

Undvik Protaminsulfat. Överdosering medför ökad blödningsrisk!

LMH (dalteparin (Fragmin®), tinzaparin (Innohep®), enoxaparin (Klexane®))

Allvarlig blödning LMH (hematemes, melena, hjärnblödning, rectushematom*): Gör uppehåll med LMH. Kontrollera njurfunktion (e-GFR)/Hb, APTT, PK(INR) TPK.

Notera senaste injektionstillfälle och dos. Vid tillgång till analysen bör anti Xa-bestämning göras.


Tranexamsyra (Statraxen, Cyklokapron®) 1 g i.v. till vuxen vid pågående allvarlig blödning.

Dosen kan ev. upprepas efter några timmar om blödningen fortsätter.


Om LMH dos > 100 E/ kg av Fragmin®/ Innohep® och tid från senaste injektion < 6 timmar ge 5 ml

Protaminsulfat i.v. utan att invänta provsvar om fortsatt eller tilltagande blödning.

Ge INTE Protaminsulfat vid Klexanebehandling-dålig effekt!

Ge blodprodukter vb. och vidtag alla övriga åtgärder och provtagningar som skall göras vid allvarlig

blödning för att identifiera blödningskälla och åstadkomma blödningsstopp.

*Rectushematom är en allvarlig blödning och pat. skall läggas in för observation och ev kirurgisk intervention

t.ex. embolisering. Kontakta kirurgjour! Följ med ultraljud.

Mindre blödning (LMH) Gör uppehåll med LHM. Kontrollera njurfunktion-eGFR/Hb.


Vid slemhinneblödning (utom urinvägarna) ge tranexamsyra (Statraxen eller Cyklokapron®) 1 g till vuxen.

Undvik Protaminsulfat. Överdosering medför ökad blödningsrisk!

Halveringstiden för LMH är 4 h varför behandlingseffekten vid normal njurfunktion till stor del är borta efter

24 h vid behandlingsdos som ges en gång/dygn.

Överdosering utan blödning med LMH LMH-doser i storlek 50 000–100 000 E har getts av misstag eller tagits i intoxikationssyfte vid flera

tillfällen. APTT är förlängt och anti-Xa nivåer upp till 5–6 IE har uppmätts.

Behandling: Observation på sjukhus något/några dygn med övervakning avseende blödning, Hb och

njurfunktion. Vid normal njurfunktion och ingen blödning kan patienten oftast gå hem efter 24 h. Undvik

att ge Protaminsulfat om patienten inte blöder.

Kontakta koagulationsjour vid osäkerhet angående handläggning

Protaminsulfat - för neutralisering av heparin/LMH Protaminsulfat innehåller basiska peptidsulfater som bildar komplex med surt heparin (inkl LMH) utan

antikoagulans effekt. För LMH neutraliseras anti-IIa (trombin) aktivitet helt och anti Xa-aktivitet delvis.

Således neutraliseras tinzaparin (Innohep®) till ca 80 % och dalteparin (Fragmin®) neutraliseras till 60 %

medan enoxaparin (Klexane) neutraliseras till mindre än 50 % och fondaparinux (Arixtra®) neutraliseras inte

alls, vilket bör beaktas när Protaminbehandling övervägs.

Effekten av protaminsulfat sätter in inom 10 min.

Indikation Överdosering och allvarlig blödning med heparin/LMH-behandling.

Häva heparineffekt inför akut kirurgi.

Neutralisera heparin i samband med hjärtlungmaskin-användning


Sida 47 av 77

Dosering

Heparin (vanligt): Har det gått > 2–3 timmar sedan i.v. heparinbehandling avslutats behöver Protamin

vanligen inte ges.

Bolusdos 5 ml. (50 mg) i.v. på 10 min. neutraliserar ca 7000 IE heparin. (d.v.s. 1mL Protamin neutraliserar

1400 IE heparin)

Om möjligt kontrolleras APTT eller ev. (ACT = activated clotting time, mäts med speciellt instrument)

omedelbart före och 5–15 min efter injektion. APTT (ACT) förväntas bli kortare.

LMH Protaminsulfat neutraliserar enbart cirkulerande LMH inte det som är lagrat i subkutan depå.

T ½ för LMH är 4–5 timmar vid normal njurfunktion.

Vid normal LMH-dos och blödning bör Protamin undvikas.

Ev. ges enstaka Protamindos vid allvarlig blödning inom tidsspannet 1-4 timmar efter fulldos s.c. LMH

inj. Undvik Protamin om > 8 timmar gått efter föregående LMH.

Vid mycket höga LMH-doser givna av misstag eller i förgiftningssyfte (> 50 000E) ges Protamin enbart

vid blödning. Startdos 5 ml. (50 mg). P.g.a. subkutan depån kan ytterligare 5 ml behöva tillföras efter 4-5

timmar ev. flera gånger. Mät om möjligt APTT (ACT) före och efter. APTT (ACT) kontrollen görs för att

undvika överdosering av Protamin.

Observera: LMH neutraliseras olika effektivt av Protamin.

Det är alltså lättare att få överdoseringsproblem av Protamin vid användning på patienter som behandlats

med enoxaparin.

Varning Anafylaktisk reaktion: fiskallergi, hos vasectomerade män och tidigare Protaminbehandling. Post hjärtlungmaskin

trombocytopeni kan förvärras. Protaminöverskott kan ge blödning och APTT (och ACT) förlängning, ge därför flera

mindre doser, med upprepade kontroller. Misstänk överdosering om efterprovet blir längre än förprovet.

Förpackning: Injektionsvätska, lösning 1400 anti-heparin IE/ml 5 x 5 ml.

Reversering av Fondaparinux (Arixtra®) FXa-hämmare vid blödning eller överdosering T ½ 17 h hos njurfrisk och >30 h vid hög ålder/nedsatt njurfunktion. Eliminationen är helt njurfunktions-

beroende!

Behandling vid blödning Gör uppehåll med läkemedlet. Notera senaste injektionstillfälle och dos.

Kontrollera njurfunktion/Hb.

Ge blodprodukter vb. och vidtag alla övriga åtgärder och provtagningar som skall göras vid allvarlig

blödning för att identifiera blödningskälla och åstadkomma blödningsstopp.

Tranexamsyra (Statraxen eller Cyklokapron® 1 g i.v. till vuxen vid pågående allvarlig blödning. Dosen

kan ev. upprepas efter några timmar om blödningen fortsätter.


Protaminsulfat och plasma har ingen neutraliserande effekt mot fondaparinux.

Kontakta koagulationsjour för diskussion ang. reversering med PCC eller andra hemostatiska

läkemedel. Specifik antidot finns inte!


Sida 48 av 77

NOAK och blödningskomplikationer Apixaban (Eliquis), edoxaban (Lixiana) och rivaroxaban (Xarelto®)

Allvarlig blödning/överdosering orala FXa-hämmare (Eliquis, Lixiana, Xarelto®) t.ex. hematemes, melena, hjärnblödning

Specifik antidot för reversering av faktorXa-hämmarna (indikation gäller för reversering av Eliquis och

Xarelto®), Andexanet alfa, är godkänd men ännu ej tillgänglig. Diskutera alltid användning med

koagulationsspecialist.

Notera senaste tablettintag och dos.

Magsond, rensugning och aktivt kol om tablettintag närmaste 1–2 timmarna

Uppehåll med läkemedlet. Förbättring av hemostasen kan förväntas redan inom 24 h och vid normal

njurfunktion är läkemedelseffekten helt borta inom 2–3 dygn.

Som allmän regel kan nämnas att efter 2 halveringstider återstår ca 25 % av läkemedelseffekten och efter

5 halveringstider mindre än 5 %.

Kontrollera kreatinin/eGFR, Hb, APTT, PK(INR), TPK samt fibrinogen.

APTT och PK(INR) är relativt okänsliga för NOAK men påverkas i varierande grad vid höga

plasmakoncentrationer av NOAK.

Om möjligt bestäm plasmakoncentrationen (indirekt) av NOAK. På Sahlgrenska finns metoder uppsatta

för att bestämma anti-Xa kalibrerade för Xarelto® (P-rivaroxaban) och Eliquis (P-abixaban). Se remiss 3

klinisk kemi – för tolkning av labresultat se FASS eller kontakta koagulationsjour.

Ge blodprodukter och vidtag alla övriga åtgärder (kirurgisk hemostas etc) och provtagningar som skall

göras vid allvarlig blödning för att identifiera blödningskälla och åstadkomma blödningsstopp.

Ge tranexamsyra (Statraxen el. Cyklokapron®) 1 g i.v. till vuxen vid pågående allvarlig blödning.



Överväg att ge protrombinkomplexkoncentrat (PCC)

Ge endast en dos och ytterligare doser endast efter samråd med koagulationsjour

Tid från senaste

dos NOAK

PCC (Ocplex®/Confidex®) dos Kontroll

< 15 h 2000 E Klinik – blödningsstopp?

15-24 h 1500 E Klinik – blödningsstopp?

Mindre blödning (Eliquis, Lixiana, Xarelto®) Uppehåll med läkemedlet. Vid normal njurfunktion är

läkemedelseffekten borta inom 2-3 dygn.

Notera senaste tablettintag och dos. Kontrollera kreatinin-eGFR/Hb, APTT och PK(INR).

Om möjligt bestäm plasmakoncentrationen (indirekt) av NOAK. På Sahlgrenska finns specifika anti-Xa

analyser för uppskattning av plasmakoncentrationen av Xarelto® (P-rivaroxaban) och Eliquis (P-abixaban)

vilka kan beställas dygnet runt (www.sahlgrenska.se/klinkem).

Försök minska, stoppa blödningen med lokala hemostatiska åtgärder. Ge tranexamsyra 1g peroralt eller

i.v. (10-20 mg/kg). Upprepas upp till 3 gånger per dag vid pågående blödning. Försiktighet vid hematuri!


Sida 49 av 77

Dabigatran (Pradaxa) och blödningskomplikationer Allvarlig blödning dabigatran (Pradaxa) Uppehåll med läkemedlet. Vid normal njurfunktion är läkemedelseffekten låg efter 24 h men helt borta

efter ca 2,5 dygn men kan vara kvar längre än 4 dygn vid nedsatt njurfunktion.

Notera senaste tablettintag och dos.

Kontrollera kreatinin-eGFR, Hb, APTT, PK(INR) TPK.

APTT och PK(INR) är relativt okänsliga för NOAK men påverkas i varierande grad vid höga

plasmakoncentrationer av NOAK.

APTT är oftast förlängt vid kvarvarande Pradaxaeffekt. PK(INR) är förhöjt vid hög Pradaxakoncentration.

Ge blodprodukter och vidtag alla övriga åtgärder och provtagningar som skall göras vid allvarlig blödning

för att identifiera blödningskälla och åstadkomma blödningsstopp.

Ge tranexamsyra (Statraxen el. Cyklokapron®) 1 g i.v. till vuxen vid pågående allvarlig blödning.



Reversering med specifik antidot idarucizumab (Praxbind) om ovanstående åtgärder är ej tillräckliga: Ge Praxbind 5 g (2 x 2,5 g) intravenöst antingen som 2 efterföljande injektioner så snabbt som möjligt

eller som intravenösa infusioner under 5–10 minuter vardera. Ampullerna á 2,5 g ges i direkt anslutning

till varandra.

Praxbind upphäver effekten av Dabigatran (Pradaxa) momentant efter den första givna dosen (5 g).

Ytterligare doser av Praxbind ska endast övervägas hos patienter som intoxikerat sig med Dabigatran

(Pradaxa) alternativt hos patienter med dålig njurfunktion eGFR < 30ml/min där man misstänker

ackumulering av läkemedlet. APTT kan kontrolleras som vägledning hos dessa patienter. Om APTT är

normalt efter de initiala doserna är ytterligare doser av Praxbind inte nödvändigt.

P-TT-Dabigatran-analysen (Pradaxa) kan också vid behov beställas från Klinkem SU/Sahlgrenska dygnet

runt (Sahlgrenska/Klinisk Kemi (kräver behörighet till VGRs nät) eller Analyslista och

provtagningsanvisningar) (extern länk) och ger ett bättre mått på kvarvarande läkemedelseffekt. (Se länk

till tabellen.) (extern länk)

Överväg att ge protrombinkomplexkoncentrat (PCC) om Praxbind är ej tillgänglig.

*Ge endast en dos och ytterligare doser endast efter samråd med koagulationsjour.

Tid från senaste dos NOAK

PCC (Ocplex®/Confidex®) dos Kontroll

< 15 h 2000 E Klinik – blödningsstopp?

15-24 h 1500 E Klinik – blödningsstopp?

Mindre blödning dabigatran (Pradaxa) Gör uppehåll med läkemedlet. Vid normal njurfunktion är läkemedelseffekten låg efter 24h och är

vanligen helt borta efter ca 2,5 dygn men kan vara kvar över 4 dygn vid nedsatt njurfunktion.

Notera senaste tablettintag och dos. Kontrollera kreatining-eGFR/Hb.


Diures – vätsketillförsel – diuretika (uteslut urinstämma hos äldre!) kan påskynda elimination av

läkemedlet.

Ge tranexamsyra 1g peroralt eller i.v. (10–20 mg/kg). Upprepas upp till 3 gånger per dag vid pågående

blödning. Försiktighet vid hematuri!

https://insidan.vgregion.se/sec/ui/cms/#context=epi.cms.contentdata:///65965&viewsetting=viewlanguage:///sv

https://www.sahlgrenska.se/for-dig-som-ar/vardgivare/laboratoriemedicin/analyslista/

https://www.sahlgrenska.se/for-dig-som-ar/vardgivare/laboratoriemedicin/analyslista/

https://www.lakemedelsverket.se/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/bakgrundsdokument/bakgrundsdokumentation-antikoagulantia.pdf

https://www.lakemedelsverket.se/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/bakgrundsdokument/bakgrundsdokumentation-antikoagulantia.pdf


Sida 50 av 77

Blödningsrisk vid kombination av antikoagulantia och trombocythämmare ASA Även låg dos t.ex. Trombyl® 75 mg ökar blödningsrisken pga. minskad trombocytfunktion och erosioner i mag-

tarmslemhinnan spec. hos äldre. Patienter med etablerad artärsjukdom kan ändå ibland vara tvungna att

kombinera ASA med antikoagulantia vilket alltid medför ökad risk för bl.a. gastrointestinala men även cerebrala

blödningar med samtliga perorala antikoagulantia. Kombination med PPI (proton-pumpshämmare) t.ex.

pantoprazol kan övervägas.

SSRI preparat (serotoninupptags hämmande antidepressiva) Ökar blödningsrisken pga. trombocytpåverkan. Känsligheten är individuell men SSRI kombinerat med perorala

antikoagulantia medför hos en del patienter måttligt ökad blödningsbenägenhet och ökat vårdbehov jämfört med

t.ex. Waran®/Warfarin ensamt. Sannolikt ses samma effekt vid kombination med NOAK.

NSAID (non-steroidal antiinflammatory drugs) Risken för ”tysta” magsår med allvarlig gastrointestinal blödning ökar. Kombinationen bör undvikas. Om

NSAID behandling är nödvändig skall den kombineras med t.ex. pantoprazol eller omeprazol. Pantoprazol

interagerar ev. mindre med Waran®/Warfarin. Observera att även Cox -2 hämmare ökar risken för magblödning

vid antikoagulantia behandling fastän trombocytfunktionen inte påverkas. Sannolikt ses ökad blödningsrisk

också vid kombination med nya antikoagulantia.

ADP-hämmare klopidogrel (Plavix) /prasugrel (Efient) Vid kombination med Waran®/Warfarin ökar blödningsrisken 4-5 ggr jämfört 1,5-2 ggr för Waran®/Warfarin

ensamt.

ADP-hämmare ticagrelor (Brilique®) samt prasugrel (Efient) Begränsad erfarenhet från kombination med perorala antikoagulantia inklusive Waran®/Warfarin men risken för

blödningskomplikationer är sannolikt större än vid kombination med klopidogrel.

ADP hämmare + ASA och något av Waran®/Warfarin, apixaban (Eliquis), edoxaban (Lixiana), rivaroxaban

(Xarelto®) eller Pradaxa (dabigatran) s.k. trippelbehandling, medför klart förhöjd risk för

blödningskomplikationer och kombinationsbehandling bör vara så kortvarig som är kliniskt möjligt.

För mer information hänvisas till SSTH.se: Kliniska råd vid kirurgi och blödning under behandling med perorala

trombocythämmare (extern länk).

https://www.ssth.se/lankar

https://www.ssth.se/lankar


Sida 51 av 77

Koagulationsutredning vid VTE Koagulationsutredning görs för att fastställa om en patient med VTE har ärftlig eller förvärvad trombofili. I

första hand provtas patienter < 50 år, äldre endast om anmärkningsvärd hereditet eller svårbehandlad/ovanlig

VTE i frånvaro av cancer. Förutsättning är att resultatet kan förväntas påverka behandling, behandlingstid för

patienten eller påverka hantering av förstagradssläktingar.

Analyser för hereditära riskfaktorer Protein C

Protein S

Antitrombin

Faktor V-Leiden-mutation (FV-genotyp G1691A)

Protrombingen-mutation (FII-genotyp G20210A)

Kommentar:

Antitrombin kontrolleras akut/subakut vid allvarlig/ovanlig VTE hos personer <50 år. Detta eftersom behandling

med antitrombin-koncentrat kan vara avgörande för framgångsrik VTE behandling vid ärftlig antitrombinbrist.

Analyser för förvärvade riskfaktorer Fosfolipidantikroppar är en sammanfattande benämning för förekomst av lupusantikoagulans och/eller

kardiolipin-antikroppar och/eller beta2 glycoprotein-1b antikroppar av IgG och/eller IgM typ. Dessa antikroppar

är riktade mot protein som binder fosfolipider och därmed kan öka risken för arteriella och venösa tromboser.

Kontroll av fosfolipidantikroppar rekommenderas vid spontan APTT-förlängning, VTE vid SLE eller annan

systemsjukdom och vid recidiverande trombossjukdom även hos äldre. APTT förlängning vid förekomst av

fosfolipidantikroppar ger inte ökad blödningsbenägenhet. Patienter kan ha antingen förekomst av

lupusantikoagulans eller kardiolipin-antikroppar eller beta2-gp 1b-antikroppar eller alla tre. Provtagning i

akutskede kan ge sänkta nivåer av fosfolipidantikroppar varför första provet helst bör tas några veckor efter det

akuta VTE insjuknandet. Två prov med samma resultat tagna med 12 v. intervall fordras för definitiv diagnos

eftersom tillfällig förekomst av fosfolipidantikroppar kan ses vid t.ex. infektioner.


Sida 52 av 77

Påverkan av antikoagulantia på analysresultat Påverkan av warfarin Resultaten för protein C och fritt protein S sänks vid behandling med vitamin K-antagonister.

Effekten kvarstår länge varför provtagning avseende protein S och protein C tidigast bör ske åtta veckor efter

avslutad warfarinbehandling. Förekomst av lupusantikoagulans kan inte bedömas om PK-INR > 3,0.

Påverkan av LMH Profylaxdos av LMH påverkar inte resultaten för de hereditära riskfaktorerna och vanligen ej heller

lupusantikoagulans analysen. Terapeutisk behandling med LMH kan ge sänkt antitrombin-nivå och försvåra

bedömning av lupusantikoagulans analys.

Påverkan av Xarelto® (rivaroxaban), Eliquis (apixaban), Lixiana (edoxaban) och Pradaxa (dabigatran) Xarelto®, Eliquis, Lixiana och Pradaxa kan påverka flera koagulationsanalyser beroende på vilken labmetod

som används. Prov för hereditära och förvärvade riskfaktorer skall tas först efter 1–2 veckors uppehåll med dessa

läkemedel. Prov tagna under pågående behandling blir oftast inte bedömbara (gäller ej DNA-analyserna).

Provtagning för koagulationsutredning Remiss: Klinisk kemi Remiss 3a koagulationsanalyser (extern länk).

Provtagning och provhantering: Se Klinisk kemi, Remiss 3a, koagulationsanalyser sidan 2.

Handläggning vid påvisad koagulationsrubbning APC-resistens (Faktor V-Leiden mutation) av heterozygot typ finns hos 5–10 % i normal-populationen och hos

minst 25–30 % med VTE. Mutationen medför ökning av VTE risk vid östrogenpåverkan dvs. P-piller, östrogen i

samband med klimakterium och graviditet. Förekomst av FV-Leiden i heterozygot form medför t.ex. ca 10 ggr

relativ riskökning för VTE vid graviditet. Kliniken väger tyngst när det gäller beslut om behandlingstid med

antikoagulantia.

Heterozygot APC-resistens (F V-Leiden mutation) har i de flesta studierna inte visat ökad recidivrisk efter

förstagångs DVT. Undantag finns dock och klinisk erfarenhet visar att det finns individuella skillnader. Vid

antitrombinbrist eller dubbla defekter t.ex. F V-Leiden mutation och Protein C-brist, kan långtids

antikoagulantiabehandling övervägas redan efter första VTE episoden.

Handläggningen vid antitrombin, protein S- och C-brist som förekommer hos < 0,5 % av normalbefolkningen

och 1-2 % hos trombospatienter bör diskuteras med läkare vid Koagulationscentrum. Behandlingstiden med

antikoagulantia behöver ofta individualiseras med hänsyn till: typ av defekt(er), trombos, trombosförekomst i

familjen och patientens preferenser. Patienter med heriditära högriskdefekter (AT-, protein C-S-brist, homozygot

FV- FII-mutation eller dubbla defekter) skall ges adekvat trombosprofylax i risksituationer t.ex. kirurgi med

LMH i ½ behandlingsdos dvs. Fragmin® 100 E/kg, Innohep® 90 E/kg, Klexane 0,75 mg/kg s.c. x1.

Vid heterozygot FV eller FII-mutation ges normal profylaxdos vid risksituationer t.ex. kirurgi.

Gravida med någon typ av koagulationsrubbning handläggs enligt Hem Args riktlinjer (arbets- och referens-

gruppen för hemostasfrågor inom obstetrik och gynekologi) via respektive mödravårdscentral. Se också

Graviditetsdelen av detta vårdprogram: Bedömning av risk för VTE under graviditet och puerperium.

http://sahlgrenska-klinkem-analyser.vgregion.se/KKAP0015.pdf


Sida 53 av 77

Tranexamsyra (Statraxen, Cyklokapron®) vid antikoagulantiabehandling Tranexamsyra hämmar fibrinolysen genom att förhindra plasminogens omvandling till plasmin. Tranexamsyra

orsakar inte tromboser men nedbrytning av befintliga tromber hämmas. Tranexamsyra skall därför undvikas de

första månaderna efter större tromboemboli utom vid livshotande blödning.

Dosering tranexamsyra i samband med antikoagulantiabehandling

Generell behandling Stor blodförlust vid menstruation: 2–3 tabletter (=1–1,5 g) 3-4 ggr dagligen i 3-4 dagar när menstruationen är

som rikligast. Gäller oberoende av indikation för AK-behandling. Per – postoperativt: 1-2 doser (10-20 mg/kg

kroppsvikt i.v.) för att minska blödningsbenägenhet.

Lokalbehandling Lokalbehandling med tranexamsyra är effektivare än generell behandling i munhålan och nässlemhinnan.

10 mL Cyklokapron (100 mg/mL) ospädd eller spädd med 10 mL NaCl 0,9 g/L eller vatten. Används

lokalt på slemhinnor, munhålan, näsan och operationssår.

Brustablett 1g löses i 10 mL eller tablett 500 mg löses i 5 mL ljummet vatten, läggs på kompresser som

placeras på området för blödning.

Lösningen kan användas för munsköljning efter tandingrepp. Lösningen kvarhålls i munnen några minuter och

spottas sedan ut. Upprepas 4–6 gånger/dygn tills läkning d.v.s. upp till 10 dagar efter tandutdragning.

Dosreduktion vid njursvikt se FASS.

Kontraindikation Blödningar i urinvägarna p.g.a. risk för obstruerande koagelbildning.

Vid disseminerad intravasal koagulation och vid mikrotrombotiska syndrom kan tranexamsyra minska

upplösning av fibrin i mikrocirkulationen och därmed öka risken för organsvikt.


Sida 54 av 77

”HIT (typ 2)” – heparininducerad trombocytopeni Klinik 1. Oväntad sänkning av trombocytantal med <50 % från utgångsvärde hos heparin/LMH-behandlad patient

2. Ingen annan förklaring till trombocytantalssänkning och påbyggnad av befintlig trombos eller ny arteriell eller

venös trombos trots antikoagulantiabehandling med heparin/LMH innebär stark HIT misstanke.

3. Vanligen har heparin/LMH behandling pågått minst 5 - 10 dygn.

4. Trombocytantalssänkning kan komma tidigare om pat. behandlats med LMH/heparin det närmaste året.

Orsak Trombocyterna aktiveras av antikroppar av IgG typ som bildar komplex med trombocyterna och heparin.

Aktiveringen av trombocyterna bidrar till tromboskomplikationerna.

Diagnos 1. Klinik och laboratorieresultat sammanvägs, kontakt med Koagulationsjour rekommenderas.

2. Remiss 3b klinisk kemi skall alltid användas och de kliniska frågorna på remissen måste besvaras eftersom de är

underlag för val av analyser och tolkning.

3. Laboratoriet använder flera olika HIT analyser men enbart laboratorieresultat räcker inte som underlag för

diagnos.

4. Resultat av de specifika analyserna och sannolikhetsbedömningen från svaren på remissens frågor är nödvändiga

för slutlig värdering som görs av koagulationsspecialist på Koagulationscentrum Sahlgrenska.

Byte av antikoagulantiabehandling vid HIT LMH/heparinbehandlingen avslutas omedelbart och ersätts snabbt med något av nedanstående läkemedel.

Livshotande venösa/arteriella tromboser kan annars uppträda.

Läkemedel med godkänd indikation (för gravida se särskilt avsnitt):

Argatroban (Novastan) i.v. trombinhämmare som har HIT som indikation.

Behandlingen styrs med APTT-kontroller (se FASS för handhavande).

Danaparoid (Orgaran®) 750 mgx2 s.c. kan också ges i.v. se FASS.

Kan användas vid HIT och allergi mot LMH.

Leveranstiden kan vara 2 dygn. Låg risk för korsreaktion.

Övriga läkemedel som kan övervägas men där godkänd indikation saknas:

Fondaparinux (Arixtra®) faktor Xa hämmare ges s.c. HIT är ej godkänd indikation men har använts.

Mycket låg risk för korsreaktion. Räkna ut eGFR om normal njurfunktion (eGFR >50 mL/min. rek.

följande dygnsdoser 40–50 kg 5mg; 51–100 kg 7,5 mg; ochc> 100 kg 10 mg).

Vid nedsatt njurfunktion 2,5 mg x 1 och anti Xa-kontroll.

Bivaluridin (Angiox®) i.v. trombinhämmare, ej godkänd indikation men har använts då Novastan inte

fanns tillgängligt.

Infusionsdos: 0,14 mg/kg/h (nedsatt njurfunktion 0,03–0,05 mg/kg/h).

Monitorering: APTT, mål ~2 ggr övre referensvärdet.

Dabigatran (Pradaxa) peroral trombinhämmare. Ingen erfarenhet men möjlig behandling. Diskutera med

koagulationsspecialist (Koagulationscentrum Sahlgrenska)

Per orala FXa-hämmare: rivaroxaban (Xarelto®), apixaban (Eliquis) eller edoxaban (Lixiana) -ingen

klinisk erfarenhet men möjlig behandling. Diskutera med koagulationsspecialist (Koagulationscentrum

Sahlgrenska).

Heparininfusion Handläggning vid start av heparininfusion (heparinstyrka 5 000 E/ml)


Sida 55 av 77

1. Blodprover (före behandling) Hb, TPK, APTT, PK(INR), leverstatus, s-kreatinin.

Blodgruppering endast på ordination - bör finnas vid ökad blödningsrisk.

2. Bolusdos Djup ventrombos < 85 kg: 5 000 E (1 ml) i.v. och ≥ 85 kg: 7 500 E (1,5 ml) i.v. Lungemboli: 7 500 E (1,5 ml) i.v.

Massiv DVT/lungemboli – större bolus (100 E/kg).

Ökad blödningsrisk – 2 500 E i.v. (undantag massiv lungemboli/DVT).

Vid misstänkt lungemboli ges bolus och infusion startas i väntan på att diagnosen fastställs.

3. Intravenös infusion

15 000 E (3 ml) i 500 ml 0,9 % NaCl (spädd lösning för infusionslösning Heparin 30 E/ml).

Startas samtidigt med bolusdos. Normal startinfusion Heparin 30 E/ml till dygnsdos 500 E/kg/24 tim

Vikt (kg) 50 60 70 80 90 100 110

Infusionshastighet (ml/tim)

35 42 49 56 63 70 77

Dygnsdos (E/kg) 504 504 504 504 504 504 504

Reducerad startinfusion Heparin 30 E/ml till dygnsdos 400 E/kg/24 tim

Vikt (kg) 50 60 70 80 90 100 110

Infusionshastighet (ml/tim)

28 34 39 45 50 56 62

Dygnsdos (E/kg) 403 408 401 405 400 403 406

4. Första APTT tas efter 6 timmar Fortsatt infusionstakt styrs utifrån APTT och med hjälp av åtgärdsschema enligt nedan, beroende på vald

intensitet, ml/h= ml/timme.


Sida 56 av 77

Tabellerna nedan gäller endast på Sahlgrenska Universitetssjukhuset eller övriga sjukhusc där lab använder

APTT-reagens Aktin FSL på Sysmex intstrument från Siemens. APTT referensområde 24–32 s.

Tabell 1. Heparininfusion 30 E/ml till full intensitet, målvärde APTT 70-100 s APTT (s) Åtgärd Nästa prov efter

<40 Ge ny bolusdos Heparin 5000 E/ml, 1 ml iv, öka därefter infusionstakten med 8 ml/h

4 timmar

40-69 Öka infusionstakten med 5 ml/h 6 timmar

70-100 Oförändrad infusionstakt 12 timmar

101-120 Minska infusionstakten med 5 ml/h 6 timmar


>150 Stäng av infusionen i 60 min, minska därefter infusionstakten med 7 ml/h

4 timmar

Tabell 2. Heparininfusion 30 E/ml till reducerad intensitet, målvärde APTT 50–70 s

APTT (s) Åtgärd Nästa prov efter

<40 Ge ny bolusdos Heparin 5000 E/ml, 0,6 ml iv, öka därefter infusionstakten med 3 ml/h

4 timmar

40-49 Öka infusionstakten med 2 ml/h 6 timmar

50-70 Oförändrad infusionstakt 12 timmar


86-100 Stäng av infusionen i 30 min, minska därefter infusionstakten med 3 ml/h

6 timmar

101-150 Stäng av infusionen i 60 min, minska därefter infusionstakten med 5 ml/h

4 timmar

>150 Stäng av infusionen i 60 min, minska därefter infusionstakten med 10 ml/h

4 timmar

* Reducerad intensitet rekommenderas vid ökad blödningsbenägenhet.

Övergång från heparininfusion till LMH APTT inom och/eller under målvärde* (70–100 s alt 50–70 s vid ökad blödningsrisk):

Stoppa droppet, ge LMH i fulldos omgående.

APTT över målvärde* (70–100 s alt 50–70 s vid ökad blödningsrisk):

Stoppa droppet, ge LMH i fulldos efter 1-2 timmar.

*Angivna målvärden förutsätter referensområde APTT 24–32 sekunder. Kontrollera med respektive lokalt

laboratorium och lokala rutiner vid varje sjukhus.


Sida 57 av 77

Östrogenbehandling och VTE

Östrogeninnehållande antikonception

Under antikoagulantiabehandling P-piller behöver inte sättas ut akut utan kan fortsättas i samband med antikoagulantiabehandling. Byte till annat

preventivmedel som inte innehåller östrogen planeras.

Efter avslutad antikoagulantiabehandling Kvinnor med tromboemboliska komplikationer (TE) med eller utan hereditär koagulationsdefekt eller första

grads släkting med TE eller massiv hereditet för TE skall inte använda p-piller, vaginala ringar eller plåster av

kombinationstyp efter avslutad antikoagulantiabehandling. Dessa ökar risken för insjuknande i venös trombos

2–3 gånger och de nya p-pillrena som kommit de senaste åren medför högre risk än de tidigare.

Rökning ökar risk för DVT och stroke vid p-pilleranvändning.

P-medel som innehåller enbart låg gestagendos (t.ex. Mini-Pe, Exlutena, Follistrel, NorLevo, Postinor,

Cerazette), implantat (Norplant, Implanon) och hormonspiral (Mirena, Jaydess och Kyleena) kan användas av

kvinnor som haft venös trombossjukdom. Högdos gestagener ex. Depo-Provera® ges inte.

Östrogen i menopaus Trombosrisken är ökad 2 gånger även vid östrogensubstitution i klimakteriet med eller utan gestagen. Kvinnor

med anamnes på tidigare venös tromboembolisk sjukdom ges östrogen endast på stark indikation och i samråd

med specialintresserad gynekolog. Transdermal östrogenbehandling rekommenderas i dessa fall. Kvinnor med

VTE skall utredas för att utesluta hereditär eller förvärvad trombofili inför östrogensubstitution.

Östrogen till ooforectomerade kvinnor med VTE Handläggs tillsammans med specialist på substitutionsbehandling. I första hand övervägs transdermal

östrogenbehandling kombinerad med gestagentillägg med 3–4 månaders intervall.


Sida 58 av 77

Venös tromboembolism och graviditet OBS! Dessa patienter sköts tillsammans med obstetriker

Diagnostik DVT Misstänkt venös tromboembolism (VTE) måste alltid verifieras med objektiv metod.

Klinik: Vänstersidiga bentromboser dominerar under graviditet. Proximala tromboser, som bildas i bäckenvener

och sedan progredierar distalt, är vanligare hos gravida än icke-gravida och vanligare under sista hälften av

graviditeten. Lungembolier (LE) är vanligast post partum. Vanligaste symptomen är dyspné och bröstsmärtor.

D-dimer är förhöjt under graviditet och kan inte användas för diagnostik under graviditet och tidigast 8 veckor

post partum. D-dimer nivå som är normal för graviditetetslängd utesluter inte VTE. Det är oklart om D-dimer

mindre än 0,5 mg/L kan utesluta VTE. Postpartum kan förhöjd D-dimer förekomma upp till minst 8 veckor.

Kvinnor med FV Leiden mutation har högre D-dimer nivåer under graviditet och postpartum än kvinnor utan

FV Leiden-mutation.

DVT diagnostik vid graviditet, metoder för undersökning av olika kärl Siffrorna anger i vilken ordningsföljd undersökningarna bör göras för respektive kärlområde.

Ultraljud MRI Flebografi

1. V femoralis 1. V. cava inf 2-3. Distalt v. poplitea vid inkonklusivt ultraljud se nedan. 1-2. Vid planerad trombektomi (begränsat antal bilder)

1. V poplitea 1–2. V. iliaca

1. Armvener, v jugularis 2. V. femoralis

1. Vadvener 2. V. poplitea

1. Muskelvener

1. Distala v. iliaca externa

1. Intraabdominella vener

Kommentarer till tabellen Ultraljudsundersökning: Patienten undersöks också i sidoläge eftersom yttre kompression kan simulera

bäckentrombos.

Bäckentromboser diagnostiserade med ultraljud verifieras med MRI och övre begränsning bestäms. Cavafilter

har en liten plats vid behandling av VTE. Kan övervägas vid stor risk för embolisering trots

antikoagulantiabehandling och/eller då antikoagulantiabehandling är kontraindicerad.

MRI innebär MR venografi i sidoläge med bl a MR-angiografisekvenser. Ingen intravenös kontrast ges.

Undersökningen visar med hög säkerhet proximala tromboser särskilt iliaca-ventromboser

Flebografi: Underbens- och muskelvenstromboser behandlas under graviditet, därför görs flebografi om

utvidgad ultraljudsundersökning (hela benet) inte är konklusiv eller inte kan utföras inom 24 timmar vid

misstanke på underbenstrombos.

Flebografins semi-invasiva karaktär, jodkontrasttillförsel och strålbelastning gör att den endast undantagsvis

skall användas på gravida.


Sida 59 av 77

Lungemboli Diagnostiken bedrivs i den ordning som anges nedan;

UCG görs om möjligt som första undersökning vid cirkulatorisk påverkan och/eller misstanke stor

lungemboli och kompletteras efter behov/möjlighet med nedanstående undersökningar:

1. Lungscintigrafi (förstahandsalternativ om tillgängligt, och ej cirkulatoriskt påverkan). Lungröntgen utförs vb.

efter perfusionsscintigrafi i samråd med klinisk fysiolog.

Vid inkonklusiv lungscintigrafi (perfusion+ventilation) och negativa fynd vid ultraljud av benen eller annan

lokalisation där VTE kan misstänkas görs kompletterande DTLA-multidetektor (datortomografi). Kommentar:

Vid lungscintigrafi av gravida används lägre isotopdoser jämfört icke-gravida för att minimera stråldos mot

fostret. Kvinnan uppmanas att dricka rikligt och ofta tömma blåsan efter undersökning eftersom isotoperna

ansamlas i blåsan.

2. DT (multislice) med lungemboliprotokoll, görs i förstahand vid cirkulatorisk påverkan och/eller misstanke om

stor lungemboli och om inte tillgång till lungscintigrafi t.ex. på jourtid.

3. EKG, troponin-T, och blodgaser tas för differentialdiagnos och planering av behandling.

4. Vid inkonklusiva undersökningsresultat avseende LE utesluts alltid DVT i hela nedre extremiteter med ultraljud

ner till delning av v poplitea enligt lokala rutiner.

Trombos i cerebrala vener (sinustrombos) Vid misstänkt sinustrombos tas kontakt med neurolog på SU/Sahlgrenska. Tromboser i cerebrala vener

misstänks vid nytillkommen oklar huvudvärk. Kramper, illamående och sänkt medvetandegrad tillkommer vid

intrakraniell tryckstegring. Risk finns för inklämning. Vid infarkter och komplicerande blödningar tillkommer

också fokalsymtom.

CTA (CT-angiografi med iv kontrast) eller MRI utan iv kontrast i samråd med neurolog och röntgenolog på

SU/Sahlgrenska.


Sida 60 av 77

Strålningsrisker för foster och moder med olika undersökningar Det finns inga påvisade teratogena eller mutagena effekter av vare sig jod (röntgenkontrastmedel) eller

gadoliniumkontrastmedel (MRT) men erfarenheterna är begränsade. Medel ur kategori B1 i FASS används.

Risk finns för påverkan på fostrets och moderns thyreoideafunktion vid jodkontrast. Alla kvinnor som genomgått

jodkontrastundersökning skall kontrollera TSH en månad efter undersökning (liten risk). Alla nyfödda barn till

dessa mödrar kontrolleras avseende TSH via PKU-testet.

Nedan ses tabell på stråldoser mot fostret. En stråldos på 0,7 mSv motsvarar bakgrundstrålning/år på fostret och

nedre gränsen för när missbildningar kan uppstå har angivits till 50–150 mSv. Missbildningar kan drabba fostret

v 2–12 (organogenes), avseende CNS kan missbildningar uppstå i vecka 8–25.

Undersökning Effektiv dos Fosterdos

mSv mSv

Lungscintigrafi

Enbart perfusionsscint. 0,3 < 0,1

Perfusion + ventilation 2,4 1

Lungröntgen 0,1 < 0,1

Lungarteriografi 6,6 < 0,1

DT thorax 7,5 < 0,1

DT thorax multislice lungemboli 2,5 < 0,1

DT ben gravid 0,8 < 0,1

Flebografi, unilateral (inkluderar bäckenet)

3,5 3

Colon 10 10

Urografi 4 3

Ländrygg 1,8 2,5

Bäckenmätning 0,5 0,5

Naturlig bakgrundsstrålning 1 0,7

Amning i samband med diagnostiska metoder Amning kan fortsätta efter röntgenundersökning (oavsett om jod-eller gadoliniumkontrastmedel använts)

eftersom försumbar mängd passerar till modersmjölken. 24 timmars amningsuppehåll rekommenderas efter

undersökning.

Vid lungscintigrafi används reducerad dos isotoper. Uppehåll med amning ska göras 12 timmar efter

undersökningen. Enklast är att ge tillägg under denna tid och pumpa ur och kasta mjölken.


Sida 61 av 77

Behandling av VTE VTE är tromber i benens och armarnas vener, lungemboli, tromboser i venösa sinus i hjärnan

(t.ex. sinus sagittalis) och tromber i magtarmsystemets vener.

Akuta analyser: Före behandling tas följande prover och lämnas till lab inom 1 timma:

Laboratorieanalys Rör för provtagning

Hb, TPK 1 EDTA-rör, lila kork

APTT, PK(INR) 1 Na-citrat, ljusblå kork

Kreatinin, ALAT 1 rött rör med gel

Vid PK (INR) > 1,2, S-kreatinin > 170 umol/L*, TPK < 85 x 109/L samt förlängd APTT måste

antikoagulantiabehandling individualiseras. Obs! Att förlängd APTT kan förekomma vid lupus antikoagulans och är ett tecken på ökad trombosrisk

istället för blödningsbenägenhet.

Trombofiliutredning (se under trombosprofylax) Om trombofiliutredning inte utförts tidigare tas blodprover före behandling. Utredning under graviditet är viktig

eftersom trombofili kan innebära behov av specifik behandling av modern vid partus eller komplikationer och av

barnet i neonatalperioden.

Mobilisering och kompressionsstrumpa Typ av VTE Åtgärd

DVT nedre extremitet Direkt mobilisering

Kompressionsstrumpa* klass I, efter en månad klass II

DVT övre extremitet Direkt mobilisering

Bäckentrombos Direkt mobilisering Hög kompressionsstrumpa klass I, efter en månad klass II

Cavatrombos Sängläge första dygnet, därefter mobilisering

Höga kompressionsstrumpor klass I efter en må nad klass II

Lungemboli opåverkad Direkt mobilisering

Lungemboli med cirkulationspåverkan Mobilisering efter hand, övervakning på IVA/MIVA/CIVA

*Ventonus är låg under graviditet och indikationen för kompressionsstrumpor är stark. Nedsatt ventonus

föreligger upp till 12 veckor postpartum.

Initial antikoagulantiabehandling Vid misstanke på LE eller stark misstanke på DVT påbörjas behandling före den diagnostiska utredningen!

Vid ökad blödningsrisk, vid VTE de sista 4 veckorna före BP eller risk för snar förlossning planeras

behandlingen individuellt i samråd med erfaren obstetriker. Det kan vara aktuellt att behandla med intravenös

infusion av ofraktionerat heparin se nedan.

Waran®/Warfarin, andra AVK-läkemedel och NOAK är kontraindicerade under graviditet av hänsyn till

barnet. Vid allergier mot heparin/heparinoider och HIT kan fondaparinux (Arixtra®) användas. Annan

behandling t ex Orgaran® sker i samråd med koagulationsspecialist.


Sida 62 av 77

Lungemboli med stabil cirkulation, DVT i nedre och övre extremiteter och bäckenvener Subkutan terapeutisk behandling Fragmin® 125 IE/kg kroppsvikt alt Innohep® 100 enheter/kg var 12:e timme subkutant. Justering av tidpunkt

för injektion till morgon- och kvällsdos.

Behandlingen följs med anti-Xa aktivitet, som bestäms i Na citrat blod (1 st blått rör). Anti-Xa aktivitet

analyseras alla dagar på Östra vid behov av akuta analyser.

Tidpunkt för kontroll och nivå av Anti-Xa aktivitet (kIE/L)

Samma dag som Fragmin®/Innohep® startas

Tre timmar efter injektion 0,6–1,0

Målvärden under terapeutisk behandling

Före injektion 0,3–0,6

Tre timmar efter injektion 0,6–1,0

Vid behov av dosjustering ökas eller minskas dosen med 2500 enheter Fragmin®/Innohep® per dygn.

Ackumulationseffekt kan förekomma minst i en vecka. Anti-Xa aktivitet bestäms dagligen tills adekvat dosering

och därefter före injektion 1 gång/vecka fram till det att reducerad dos ges.

Terapeutisk behandling ges minst en månad. Symtom skall ha avklingat och vara betydligt mindre än vid

insjuknandet om dosen skall sänkas och ges med reducerad effekt se nedan. Vid misstanke på påbyggnad av

tromb eller utebliven regress görs kontroll med ultraljud alternativt MRI.

Lungemboli med instabil cirkulation, vena cava trombos, DVT på ovanlig lokalisation, indikation för trombektomi eller ökad blödningsrisk vid graviditet Initial heparininfusion följt av LMH subkutant vid graviditet

1. Bolusdos av Heparin 75–100 IE/kg kroppsvikt intravenöst följt av intravenös

infusion av heparin. Heparininfusion och kontroller se ”Heparininfusion vid tromboembolism” (se ovan).

Viktigt att snabbt få adekvat antikoagulantiaeffekt för att undvika tillväxt av tromb och embolisering. Den gravida

kvinnan kräver högre heparindoser än icke-gravid.

2. Tidigast efter 2 dygn och om klar förbättring och ingen indikation för trombolys föreligger påbörjas Fragmin®/

Innohep® behandling sc enligt ovan.

Informera alla patienter innan hemgång om blödningsrisk vid antikoagulantiabehandling och ge halsbricka

Fragmin® eller Innohep®!

Terapeutisk behandling ges minst en månad och om det då föreligger klar klinisk förbättring kan patienten

behandlas enligt schemat för reducerad dos nedan fram till partus. Om inte förbättring ges terapeutisk

behandling till partus.

Reducerad dos vid akut VTE Vid reducerad dos halveras behandlingsdos av LMH och ges med 12 timmars intervall. Anpassa doseringen till

engångssprutor. Fragmin®/Innohep® justeras med 2 500 enheter per dygn vid behov. Anti Xa aktivitet

eftersträvas 0,2–0,3 enheter/ml före injektion och denna behandling behålls fram till partus.

Tidpunkt för kontroll och nivå av Anti-Xa aktivitet (kIE/L)

Målvärden under fortsatt behandling

Initialt


Tre timmar efter injektion < 0,45

Vid stabiliserad anti-Xa aktivitet


Vid behov av dosjustering ökas eller minskas dosen med 2500 enheter Fragmin®/Innohep®/ dygn se ovan.

Kontroll 1 gång/vecka tills adekvat anti Xa aktivitet uppnåtts och därefter 1 gång/månad.


Sida 63 av 77

Sinustrombos behandlas i samråd med neurolog.

Behandling av DVT med ovanliga lokalisationer sker i samråd med koagulationsspecialist.

Trombektomi vid graviditet Vid DVT med vilovärk och tecken på arteriell cirkulationsstörning i extremitet (phlegmasia alba dolens) tag

kontakt med kärlkirurg för konsult via SU:s växel och ställningstagande till trombektomi och A-V fistel.

Trombektomi kan också vara indicerad vid stor lungemboli där inte trombolys har varit tillräcklig. Likaså kan

ECMO behöva övervägas.

Trombolys vid lungemboli/sinustrombos och graviditet Trombolys ges på samma indikationer som till icke-gravida vid livshotande massiv lungemboli och eventuellt

vid sinustrombos. Fibrinolytisk behandling med Actilyse® (t-PA) handläggs alltid av van internmedicinsk

kollega eller neurolog.

Uppdelade doser av Actilyse® kan övervägas för att minska blödningsrisken. Graviditeten kan fortsätta även

efter trombolys.

Handläggning av partus vid terapeutisk antikoagulantiabehandling Kontroll av APTT, TPK och PK(INR). Individuell behandlingsplan skall finnas i Obstetrix

Planerad förlossning Om möjligt planerad förlossning med reduktion av LMH-dos dagen före induktion alternativt byte till heparin.

Alt 1. Fragmin®/Innohep® sänks induktionsdagen till 2500 enheter var 8:e timme. Första injektion med 2500E

ges 12 timmar efter sista ordinarie injektion före partus.

Alt 2. LMH sätts ut och iv infusion med heparin startas 12 timmar efter senaste injektion av LMH.

Kontroll av APTT och justering av heparindos till en APTT:s förlängning på 5–10 s. Detta innebär ungefär halv

terapeutisk dos av heparin om inte ovanligt höga doser har krävts tidigare. Kontakta erfaren kollega på kliniken

eller Koagulationscentrum.

Akut förlossning Vid akut förlossning, där inte terapeutiska doser av heparin/LMH har kunnat sänkas före etablerat värkarbete

och förlossning, gäller i första hand expektans och upprepade kontroller av APTT respektive anti-Xa aktivitet

med akutsvar. Tag om möjligt Rotem/TEG akut. Vid blödningskomplikationer ges transfusion av blodprodukter

på sedvanligt sätt.

Beredskap med protaminsulfat bör finnas men reversering av heparin/LMH effekt behövs vanligen endast vid

överdosering. Se vidare ”Protaminsulfat – för neutralisering av heparin/LMH” se ovan.

EDA/spinal anestesi Vid behandling eller trombosprofylax med mer än 5 000 enheter Fragmin® eller mer än 4500 enheter Innohep®

per dygn föreligger relativ kontraindikation för EDA/spinal.

På förlossningsdagens morgon skall anti-Xa aktivitet vara <0,1 E/ml plasma för att EDA/spinal skall ges.

Fortsatt profylax efter anläggning av EDA/spinal individualiseras.

OBS! Tänk på alternativa smärtlindringsmetoder så att dessa patienter får adekvat hjälp. Vid starkt behov av

EDA/spinal, individuell planering med minskad antikoagulantiabehandling något - några dygn före planerad

förlossning.

Åtgärder avseende barn vid partus Vid hereditär eller misstänkt hereditär antitrombinbrist skall neonatolog informeras före förlossningen.

I möjligaste mån bör man undvika instrumentell vaginal förlossning inklusive sugklocka eller tång.

Prov tas snarast efter födelsen för akut bestämning av antitrombin i navelsträngsblod.

Vid brist hos barnet (AT < 0,3 kIE/L) gäller: ej tidig hemgång från BB, ultraljud hjärna innan hemgång

(sinustrombos?) samt extra observans på tromboemboliska komplikationer.


Sida 64 av 77

Behandling med antitrombinkoncentrat (Atenativ) bör ges vid följande situationer: komplicerad förlossning inkl.

sugklocka, tång och/eller påverkat barn. Annan akut sjukdom hos barnet såsom infektion, andningsstörning,

slöhet, kramper och/eller påvisad trombos. Antitrombinkoncentrat ges minst 1 vecka vid tromboskomplikation.

Protein C- eller S-brist Vid protein C eller protein S brist hos båda föräldrar tas navelsträngsblod för bestämning av protein C respektive

protein S. Neonatolog och Koagulationscentrum informeras i god tid före födelsen, för planering av akut

provtagning och ev. behandling vid födelsen. Vid homozygot individ indikation för behandling med protein C

koncentrat eller plasma, och trombosprofylax. Svårt livshotande tillstånd inträffar utan behandling med utbredd

trombotisering av små kärl hos det homozygota barnet, s.k. purpura fulminans.

Kontakt med koagulationsspecialist Kontakta koagulationsjour vid misstänkt/påvisad hereditär koagulationshämmarbrist hos nyfödda. Skriv remiss

till Koagulationscentrum för kännedom/uppföljning vid utskrivning.

Handläggning post partum av antikoagulantiabehandlade mödrar Antikoagulantiabehandling ges individuellt och patienten sköts via spec-MVC till och med efterkontroll.

Vanligen behålls Fragmin®/Innohep® de närmsta 3–4 veckorna efter partus för senare övergång till

Waran®/Warfarin via lokal AK-mottagning, där Waran®/Warfarin-behandling kan handläggas på vanligt sätt.

Om patienten inte vill fortsätta med injektioner kan övergång göras till Waran®/Warfarin 1-2 dagar efter partus

om normalt postpartalt blödningsmönster. Fragmin®/Innohep® bibehålls parallellt minst 5 dygn tills terapeutisk

nivå av PK(INR). Det tar längre tid och kan krävas högre doser för att nå terapeutisk nivå av warfarin jämfört

med icke-gravida. För tidigt insättande av warfarin postpartum kan dock öka risken för

blödningskomplikationer. Om patienten inte är färdigutredd och/eller Waran®/Warfarin-behandlingen inte kan

avslutas vid efterkontroll 12 veckor postpartum remitteras patienten till aktuell AK/trombosmottagning.

Kontroll av antikoagulantiaeffekt postpartum Postpartum kan doserna av heparin/LMH minskas p.g.a. normalisering av plasmavolym och njurclearance.

Kontroll av anti-Xa aktivitet görs under BB-vistelsen för ev. dosjustering.

Vid terapeutisk behandling individuell dosering och dagliga kontroller.

Vid reducerad dos ges samma dos som under graviditeten dag 2 postpartum och kontroll av antiXa-

aktivitet före hemgång.

Vid komplicerade förlossningar eller andra komplikationer, individualisering.

Amning Heparin/LMH och Waran®/Warfarin går inte över i modersmjölk i koncentrationer som medför påverkan på

barnet varför amning kan ske på vanligt sätt. NOAK är kontraindicerade på grund av att kännedom saknas om

koncentrationer i bröstmjölk.


Sida 65 av 77

Behandlingslängd av VTE Total behandlingstid är beroende av trombofiliutredning och resttillstånd efter VTE.

Alla kvinnor behandlas minst 12 veckor postpartum. Vid mer än 6 veckors antikoagulantiabehandling post partum överväg Waran®/Warfarin.

I övrigt anger tabell nedan preliminär total behandlings längd.

Typ av VTE Åtgärd

Distal DVT

Armvenstrombos

Minst 3–6 månader

Jugularistrombos

Proximal DVT

Bäckenvenstrombos

Minst 6 mån-1 år

Cavatrombos Minst 1 år

Lungemboli 6–12 mån

Cerebral VTE Minst 1 år

Vid efterkontroll på Spec-MVC hos erfaren obstetriker genomgång av behandling av framtida graviditeter,

antikonception och annan östrogenbehandling, risker för ny VTE och risker för barnet. Patienter som inte

behöver mer än 3 månaders behandling postpartum avslutas via special-MVC.

Vid större VTE görs uppföljning efter 6 månader respektive 1 års behandling på trombosmottagningarna

vid respektive sjukhus om denna tidpunkt infaller efter 12 veckor postpartum. Förlängd behandling kan vara

indicerad vid kvarstående defekter på grund av trombrester och dessutom värderas eventuell diagnosticerad

trombofili.

Åtgärder avseende barn till mödrar med trombos under graviditet Trombofilier ärvs vanligen dominant autosomalt. Förutom antitrombin och i speciella fall protein C och protein

S behöver inte någon utredning göras förrän strax före tonåren eller vid risk för trombos t.ex. stor operation,

gipsning eller längre immobilisering. Föräldrar informeras om att berätta om sin egen trombos, även i frånvaro

av trombofili, till barnläkare om barnet blir sjukt och kräver läkarkontakt.

Vid akut behov av koagulationskonsult kontakta koagulationsjouren, Sahlgrenska sjukhuset via växeln,

031-342 10 00.


Sida 66 av 77

Tromboflebiter under graviditet och postpartum

Definition Tromboflebit är en inflammatorisk process i en ytlig ven med och utan trombbildning. Det bildas ofta

tromboflebiter i varikösa kärl samt perifera kärl efter injektioner eller annat trauma. Tromboflebiter kan

progrediera in till det djupa vensystemet och därmed orsaka djup ventrombos (DVT) med risk för lungemboli.

Risken för DVT varierar i olika i olika studier 0–30 %. Tänk på var perforanterna ligger. Ökad prevalens vid

samtidig koagulationsrubbning och speciellt vid Protein C- och S-brist samt homozygoti för FV–Leiden

mutation. Migrerande tromboflebit i både ben och armar är malignitetstecken.

Akuta analyser Före behandling tas följande prover och lämnas till lab inom 1 timme:


Hb, TPK 1 EDTA-rör, lila kork

APTT, PK(INR) 1 Na-citrat, ljusblå kork

Krea, ALAT 1 rött rör med gel

Vid PK (INR) > 1,2, S-kreatinin > 170 umol/L, TPK < 85 x 109/L samt förlängd APTT måste

antikoagulantiabehandling individualiseras. Obs! Att förlängd APTT kan förekomma vid lupus antikoagulans

och är ett tecken på ökad trombosrisk istället för blödningsbenägenhet.

Vid behandling >7 dygn med LMH och kreatininförhöjning skall kreatininklearance (KrKl)/eGFR alltid

beräknas. Kontrollera anti F Xa-aktivitet 3 timmar efter injektion.

LMH dosreduktion övervägs vid KrKl < 40–60 ml/min i samråd med koagulationsjour.

Trombofiliutredning Trombofiliutredning utförts endast vid upprepade tromboflebiter, släktanamnes på venös tromboembolism

(VTE) eller försämring trots behandling. Blodprover tas då före behandling. Skickas till laboratoriet för

omhändertagande inom 30 minuter.


Trombofili inklusive lupusantikoagulans 7 Na-citrat, ljusblå kork

APC resistens (Faktor V Leiden), protrombingenmutation

1 EDTA-rör, lila kork

Kardiolipin/2–glykoprotein-I antikroppar 1 Rött rör utan tillsats

Använd remiss 3 klinisk kemi (kryssa i venös trombosutredning och lupusscreening) och immunologremiss.

Heparin/lågmolekylärt heparin (LMH) påverkar analysen av lupus antikoagulans.

Antitrombin kan vara lågt och fritt protein S är lågt under graviditet.

Vid protein C- och protein S-brist hos kvinnan kontrolleras även den blivande fadern.

Verifiering av brist på antitrombin, protein C eller S tidigast 12 veckor efter partus.

Vid trombofili se Tromboembolism, diagnostik av akut venös tromboembolism (VTE) under graviditet (extern

länk)

Diagnostik Ultraljud skiljer på tromboflebit med och utan trombos i aktuellt kärl. Vid små tromboflebiter (<10cm),

som inte är belägna intill perforanter eller proximalt, behöver ultraljudsundersökning göras först vid

utebliven förbättring eller progress.

Vid tromboflebit i v.saphena magna som når till övre delen av låret/ljumsknivå skall ultraljudsundersökningen

också omfatta djupa vener på låret (t.ex. v.femoralis superficialis) för att utesluta djup ventrombos.

Undersökningen upprepas efter 1–3 v om dålig behandlingseffekt eller om benet svullnar. Också aktuellt vid

armsvullnad och tromboflebit på armen.

Mobilisering Ingen immobilisering.

Kompressionsstrumpa Kompressionsstrumpa klass I ges initialt och om kvarstående besvär efter en månad klass II.

https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/25734/Tromboembolism,%20diagnostik%20av%20akut%20ven%C3%B6s%20tromboembolism%20(VTE)%20under%20graviditet.pdf?a=false&guest=true


Sida 67 av 77

Behandling av tromboflebit utan DVT under graviditet och postpartum Behandling vid tromboflebit med trombos i aktuellt kärl a) Enstaka tromboflebit i varikösa kärl som är < 10 cm lång eller kort tromboflebit efter venös infart.

Under första och andra trimester: Pröva lokalbehandling med antiflogistika Diklofenakgel och ev.

kompressionsstrumpa nedom knäna.

Under tredje trimestern: Diklofenak gel är kontraindicerat enl FASS och liten erfarenhet enligt Janusinfo.

Behandling ges i första hand med Hirudoidsalva om inte förbättring behandlas enligt nedan punkt b) under

minst 10 dagar.

b) Alla andra Under graviditet ges subkutan behandling med Fragmin® 125 E/kg x 2 och i pureperiet 100 E/kg x 2

alternativt Innohep® 175 E/kg x 1 i 4 veckor. Vid upprepade tromboflebiter eller uttalade varicer fortsätter

behandlingen därefter med normaldos trombosprofylax tom 6 veckor postpartum, se rutin om

trombosprofylax. LMH-dosen kan behöva reduceras vid nedsatt njurfunktion eller vid ökad blödningsrisk

(mät anti Xa aktivitet, se rutin om trombosprofylax) Diklofenak gel kan ges som smärtstillande under första

och andra trimestern samt postpartum. Vid försämring uteslut DVT med ultraljud!

Vid terapisvikt eller recidiv av tromboflebit övervägs förlängd LMH-behandling, koagulationsutredning,

kärlkirurgkonsult (se nedan) och malignitetsutredning.

Behandling av tromboflebit utan påvisad trombos i aktuellt kärl Inflammation i kärlväggen som ger likartade symtom. Ses efter injektion av lokalretande läkemedel och i

samband med intravenösa infarter.

Behandling: se ovan. Vid dålig effekt, långdraget förlopp eller försämring skall nytt ultraljud göras med

trombosfrågeställning.

Underbindning av ven Underbindning proximalt om det trombotiserade kärlet är vanligtvis inte indicerat.

OBS! Antikoagulantiabehandling är förstahandsbehandling och måste alltid ges i samband med underbindning,

initialt med reducerad dos för att minska risken för blödningskomplikation.

Behandling under partus Antikoagulantiabehandling i samband med partus se rutin Trombosprofylax under graviditet vid ökad risk för

venös tromboembolism (VTE), (extern länk). Behandlingen utsätts vid etablerat värkarbete och ansvarig läkare

skall skriva behandlingsplan i god tid före förlossningen.

Amning Heparin/LMH och Diklofenak (tablett eller gel) kan ges vid amning.

Behandling av tromboflebit med DVT eller lungemboli Utredning och behandling se avsnitt för DVT och lungemboli.

https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/25736?a=false&guest=true





Sida 68 av 77

Trombofiliutredning vid graviditet och postpartum Trombofiliutredning resulterar i positiva fynd hos patienter i 50-60 % med VTE vid graviditet och hos minst

30 - 40 % av patienter med VTE vid p-piller. Positiva fynd, trombofili, ökar risken för VTE under graviditet och

kan medföra ökad risk för obstetriska komplikationer.

Utredning görs vid tidigare VTE eller vid hereditet för VTE (en förstagrads släkting, dvs. mor, far eller syskon

med VTE oavsett ålder eller flera andragrads släktingar med trombos före 50 års ålder). Före provtagning tag

fram Remiss 3 klinisk kemi, koagulationsanalyser (www.sahlgrenska.se/klinkem klicka sedan på ”remisser”)

och medföljande detaljerade provtagningsanvisningar.

Trombofiliutredning om gravid haft VTE tidigare

Ärftlig trombofili Antitrombin, protein C, fritt protein S, ärftlig APC-resistens (faktor V-mutation) och faktor II genotyp

(protrombingenmutation).

Förvärvad trombofili APTT, lupus antikoagulans och Kardiolipin och ß2-glykoproein I-antikroppar.

Trombofiliutredning om gravid har hereditet för VTE

Ärftlig trombofili Antitrombin, protein C, fritt protein S, APC-resistens (faktor V-mutation) och faktor II genotyp

(protrombingenmutation)

Provtagning på barnafader OBS! Vid brist på protein C eller protein S hos modern kontrolleras också barnafaderns nivå av aktuellt protein.

Vid brist hos båda föräldrar kontaktas Koagulationscentrum, SU/Sahlgrenska. Om barnet ärver trombofilin i

homozygot form d.v.s. får anlaget från båda föräldrarna, är risken stor att det blir svårt sjukt utan behandling

omedelbart postpartum.

Kompressionsstrumpa Alla gravida kvinnor med ökad trombosbenägenhet rekommenderas kompressionsstrumpor,

ex Mabs akutstrumpa eller TED (AKLA) kompressionsstrumpa, klass I. Knästrumpor är oftast tillräckligt.

Denna behandling startar så tidigt som möjligt under graviditeten och avslutas 12 veckor postpartum. Patient

som haft trombos bör om möjligt ha 2 st klass I-strumpor på trombosbenet för optimal kompression om det

tolereras.

http://www.sahlgrenska.se/klinkem


Sida 69 av 77

Bedömning av risk för VTE under graviditet och puerperium Summan av riskpoäng används för att bestämma indikation för och duration av trombosprofylax

1 poäng 2 poäng 3 poäng ≥ 4 poäng Mycket hög risk

Heterozygot

FV-mutation (= APC-resistens)

Protein S- brist Homozygot FV Leiden resistens

Tidigare VTE

Antikoagulantia-behandling omedelbart före aktuell graviditet

Heterozygot

FII-mutation

Heriditet för VTE:

enl ovan

BMI > 30 vid inskrivning

Protein C- brist

Homozygot

Protrombin

genmutation

Lupus anti-

koagulans

utan VTE

Lupus anti-

koagulans med VTE

Ålder >40 år

Hyperhomocysteinemi

(>8)

Immobilisering **

Dubbel-trombofili

Kardiolipin/ ß2GP1-antikroppar utan VTE

Kardiolipin ß2 Gp1-antikroppar med

VTE***

Ablatio placentae

Förvärvad

antitrombin-

brist****

<0,8kIE/L

inskrivning

OHSS*****

Ärftlig

antitrombinbrist med

och utan VTE

Svår preeklampsi/ eklampsi

Upprepade VTE

Inflammatorisk tarmsjukdom

Kejsarsnitt

Transfusionskrävande blödning

Annan riskfaktor*

* Annan riskfaktor som inte anges här men som kan påverka indikation.

** Strängt sängläge, gipsning eller annan total immobilisering av extremitet

*** Signifikant hög titer efter verifiering

**** Överväg och åtgärda om möjligt orsaken till sänkt antitrombinnivå (AT). Tag hänsyn till balansen i

hemostasen. Profylax ges alltid med kompressions-strumpor och om AT <0,7 kIE/L bör oftast trombosprofylax

med LMH ges.

***** Ovariellt hyperstimuleringgssyndrom, trombosprofylax omedelbart tom graviditetsvecka 12, därefter

enligt score för trombosprofylax, se nedan.


Sida 70 av 77

Trombosprofylax Vid enbart flera riskpoäng på 1p som ger totalt 4poäng görs individuell bedömning och ställningstagande till

åtgärd i samråd med van obstetriker eller koagulationsspecialist.

Åtgärder med utgångspunkt från summan av kvinnans riskpoäng

Poängsumma Åtgärder

1 Ingen åtgärd annat än kompressionsstrumpor och skärpt observans. Vid sectio ges normaldos profylax i 7 dagar.

2 Normaldosprofylax LMH vid tillfällig risk immobilisering, dehydrering, längre resa, allvarlig infektion, kirurgi under graviditet eller postpartum minst 7 dygn

3 Normaldosprofylax LMH Start 4-6 timmar efter partus och minst 6 veckor postpartum

≥4 Vanligtvis Normaldosprofylax LMH Start direkt graviditeten är känd och minst 6 veckor postpartum

Flygresa; ≥ 4 p alltid < 4 p individuell bedömning* om flygresa rekommenderas trombos-profylax

Normaldosprofylax 3 timmar före avresa och första dygnet efter ankomst, samma förfarande vid hemresa

Individuell bedömning görs vid tidigare massiv VTE och vid resttillstånd som innebär extra hög risk vid recidiv av VTE

Högdosprofylax LMH start direkt graviditeten är känd och minst 6 veckor postpartum

Specialtillstånd

Hereditär antitrombinbrist Högdosprofylax LMH plus antitrombinkoncentrat* vid komplikationer och partus, individuell behandlingsplan. Start före eller direkt graviditet är känd och minst 12 veckor postpartum

Lupus antikoagulans, Kardiolipiantikroppar/beta2glykoproteinI antikroppar utan VTE

Normaldosprofylax LMH plus ASA 75 mg x1. Start före eller direkt graviditet är känd och minst 12 veckor postpartum

Lupus antikoagulans, Kardiolipiantikroppar/beta2glykoproteinI antikroppar med VTE

Högdosprofylax LMH plus ASA 75 mg x1 Start före eller direkt graviditet är känd och minst 12 veckor postpartum

Pågående Waran®/Warfarin behandling före graviditet

Högdosprofylax LMH. Övergång till LMH med eller utan ASA före graviditetsvecka 6. Övergång till Waran®/Warfarin behandling efter initial LMH profylax i puerperiet. Behåll LMH längre vid ökad blödningsrisk.

*Risken för VTE vid flygresa är ökad, men det finns inte någon absolut uppgift avseende gravida. Då risken

ökar kraftigt vid immobilisering så rekommenderas trombosprofylax alltid till långflygningar ≥6-7 timmar,

men kan vara indicerat redan vid kortare resor.

Trombosprofylax med LMH vid graviditet TPK, APTT och PK(INR) tas före start av all trombosprofylax. TPK även 2 veckor efter start av trombos-

profylax. Normaldosprofylaxen handläggs av hem-MVC om patienten inte har restsymtom efter tidigare


Sida 71 av 77

komplicerad trombos och högdosprofylax ges via special-MVC. Trombosprofylaxen journalförs och dosering

anges på MHV2.

Normaldosprofylax LMH vid graviditet Kroppsvikt, kg (inskrivningsvikt)

Fragmin® s.c/Innohep® s.c enheter/24 h

<50 2 500 2 500

50-90 5 000 4 500

>90 7 500 2 500 + 4 500

Trombosprofylax ges till kvinnor med vikt 50–90 kg enligt ovan. Antikoagulantiaeffekt kontrolleras inte.

Kvällsdos rekommenderas efter upplärning.

Vid kroppsvikt mindre än 50 eller mer än 90 kg ges injektion enligt ovan initialt på morgonen för att under-

lätta kontroll av anti-Xa aktivitet. Ackumulering av LMH kan förekomma första veckorna av behandling.

Tidpunkt för kontroll Önskad anti-Xa aktivitet, kIE/L

2 veckor efter start av trombosprofylax 3 timmar efter injektion

0,20-0,45

Högdosprofylax LMH vid graviditet

Intial dosering Aktuell kroppsvikt, kg Fragmin® enheter Innohep® enhter

Upp till 90 kg 2 500 + 5 000 2 500 + 4 500

Mer än 90 kg 5 000 x 2 4 500 x 2

Tidpunkt för kontroll Önskad anti-Xa aktivitet, enheter/ml

En vecka efter start av profylax

Före injektion på morgonen 0,1-0,2

3 timmar efter injektion 0,2-0,45

Fortsatta kontroller (om adekvat dos, varannan månad fram till v.32 och därefter varannan vecka fram till partus).

Endast före injektion på morgonen 0,1-0,2

Behandlingsplan som inkluderar önskvärd anti-Xa aktivitet skrivs vid första besök och dosering anges vid

varje tillfälle på MHV2. Vid behov av dosjustering minskas eller ökas dosen med 2 500 enheter/dygn, ny

kontroll efter en vecka.

Övergång från Waran®/Warfarin till LMH (eller andra AVK-medel) Orala antikoagulantia byts till LMH senast graviditetsvecka 5 på grund av teratogen effekt av K-vitamin-

antagonister.

1. Kontroll av PK(INR) och Waran®/Warfarin utsättes.

2. PK(INR) 2,0 börja direkt med LMH enligt högdos profylax.

3. PK(INR) 2,1–3,5 börja LMH efter 1 dygn enligt högdos profylax.

4. PK(INR) > 3,5 börja LMH efter 2 dygn enligt högdos profylax

Observera! Patienten ska ha normalt kostintag annars ges 5 mg Konakion® peroralt = 0,5 ml av den intravenösa

lösningen för att påskynda sänkning av PK(INR) som följs dagligen till det är < 1,5.

Kontroll av anti-Xa aktivitet andra behandlingsdygnet med LMH därefter enligt högdos-profylaxschema.

Vid behandling med andra vit K antagonister än Waran®/Warfarin kontaktas koagulationscentrum för

planeringen. Halveringstider för dessa kan variera stort.


Sida 72 av 77

Övergång från NOAK till LMH Övergång från NOAK till LMH före konception: Kontroll av TPK, PK, APTT. Byte till LMH efter 24 timmar.

Kontroll av anti-Xa aktivitet efter 3 dagar och fortsatt behandling enligt ovan för Waran®.

Handläggning av trombosprofylax vid partus Normaldosprofylax (Högst 5 000 enheter Fragmin® alternativt 4 500 enheter Innohep® per dygn)

Vid ankomst till förlossningsavdelningen kontrolleras APTT, PK(INR) och TPK. Tidpunkt för senaste

Fragmin®/Innohep® injektion antecknas. Vid spontant värkarbete reduceras Fragmin® eller Innohep® till 2 500 enheter subkutant var 12: e timme med

start 24 timmar efter senaste dos.

Vid etablerat värkarbete avvaktas med trombosprofylax tills efter partus och Fragmin® eller Innohep® 2 500

enheter ges först subkutant 2 timmar efter partus vid normalt förlopp.

Vid induktion av förlossningen ges sista Fragmin®dos 5 000 IE eller Innohep® 4 500 enheter 24 timmar före

induktion och därefter 2 500 enheter av Fragmin® respektive Innohep® subkutant var 12: e timme med uppehåll

från etablerat värkarbete och med start 2 timmar postpartum vid okomplicerad förlossning (se spontant

värkarbete).

Epidural/spinal anestesi (EDA/spinal) Kontraindikation för EDA/spinal anestesi Vid högdosprofylax eller normaldosprofylax med mer än 5000 enheter Fragmin® per dygn och vid kombinerad

behandling med LMH och ASA.

APTT och PK(INR) ska ligga inom normala referensvärden.

TPK

≥100 x 109/L Ingen kontraindikation på grund av blödningsrisk.

80–100 x 109/L Noggrann anamnes, upprepad provtagning inklusive APTT och PK(INR).

Ingen ökad risk utan ytterligare riskfaktorer.

< 80 x 109/L EDA är kontraindicerat.

Normaldosprofylax Normala hemostasprover enligt ovan.

Tidigast 10 timmar efter högst 5 000 enheter Fragmin® eller Innohep® 4 500 enheter subkutant.

Tidigast 6 timmar efter 2 500 enheter Fragmin® respektive 2500 enheter Innohep® subkutant.

Samma tidsintervall gäller vid borttagande av kateter.

Ny injektion av Fragmin® eller Innohep® ges tidigast 2 timmar efter anläggning av EDA vid kvarvarande

kateter.

Högdosprofylax eller terapeutisk behandling (Mer än 5 000 enheter Fragmin® respektive mer än 4 500 enheter Innohep® per dygn.)

Provtagning vid partus ovan Handläggning av trombosprofylax vid partus, ovan.

Planeras med individuell behandlingsplan. Vid höga doser under graviditet kan reduktion av LMH vara

indicerat något dygn före partus.

Kvinnor som har lågdos ASA enbart eller i kombination med LMH 1. ASA utsätts graviditetsvecka 36 om ASA getts på enbart fetal indikation.

2. ASA fortsätter över partus och postpartum vid maternell indikation ex APLA

3. Om indikation för LMH och ASA under partus är det kontraindicerat med EDA/spinal se ovan


Sida 73 av 77

Provtagning vid partus Handläggning av trombosprofylax vid partus, ovan.

Blödningskomplikation vid ASA behandlas med Cyklokapron 1-2 g långsamt iv. Om detta inte är tillräckligt ges

Octostim enligt FASS. Det är också viktigt att samtidigt vara liberal med uterotonica efter partus.

Eventuellt kompletterat med T Cyklokapron (500 mg) 2 tabletter 3 ggr dagligen i ytterligare 1-2 dagar.

OBS! Tänk på alternativa smärtlindringsmetoder så att dessa patienter får adekvat hjälp. Vid starkt behov av

EDA/spinal, individuell planering med minskad antikoagulantiabehandling något - några dygn före och planerad

förlossning.

Trombosprofylax vid sectio VTE är ovanligt efter sectio men förekommer ändå oftare vid sectio än vid vaginal förlossning. Akut sectio

innebär störst risk. Risken ökar med flera riskfaktorer för VTE. (Se tabell Bedömning av risk för VTE under

graviditet och puerperiumabell för riskbedömning för riskbedömning ovan.)

Akut sectio och ingen trombosprofylax under graviditeten Alla ges trombosprofylax! Ge injektion sc i låret inte i bukväggen! Risken ökar annars för bukväggshematom.

Normaldosprofylax minst en vecka och om kvarstående riskfaktorer därefter övervägs långtidsbehandling minst

6 veckor postpartum.

Fragmin® alternativt Innohep® 2500 enheter ges subkutant 2 timmar postoperativt alternativt post EDA/spinal

om inte blödningskomplikationer föreligger. Detta upprepas efter 12 timmar. Vid blödningskomplikationer

startar trombosprofylax när blödningen varit under kontroll i minst 10–12 tim.

EDA-kateter tas bort tidigast 6 timmar efter injektion av Fragmin®/Innohep® 2500 enheter sc.

Dagen efter partus ges Fragmin® 5 000 E alt Innohep® 4500 enheter x 1 s c med start 12 timmar efter sista dos

under partusdygnet. Vid vikt över 100 kg, kontroll av anti-Xa aktivitet 3 timmar efter injektion dag 2 post-

partum. Anti Xa aktivitet skall då vara 0,2–0,45. Vid behov justering med ökning eller sänkning av dosen med

2500 enheter Fragmin®/Innohep® per dygn.

Elektiv sectio och ingen tidigare trombosprofylax under graviditeten Kontroll av APTT, PK(INR) och TPK, om positiv blödningsanamnes eller ökad blödningsbenägenhet av annan

anledning

Trombosprofylax ges efter beräkning av riskpoäng enligt ovan.

Ge injektion sc i låret inte i bukväggen! Risken ökar annars för bukväggshematom.

0 poäng = ingen profylax

1 poäng = normaldosprofylax minst 7 dagar

≥= 2 poäng = minst 7 dagar, och om kvarstående riskfaktorer därefter övervägs långtids-

behandling minst 6 veckor postpartum. I övrigt se under akut sectio.

Förlängd profylax till och med 6 veckor postpartum vid kvarstående riskfaktorer se riskbedömning ovan.


Sida 74 av 77

Akut sectio och pågående normaldos trombosprofylax under graviditet (Högst 5 000 enheter Fragmin® alternativt 4 500 enheter Innohep®/dygn under graviditeten) Kontroll av APTT,

PK(INR) och TPK Vid akut sectio i narkos ges Fragmin® 2 500 IE alternativt Innohep® 2 500 enheter subkutant 12 timmar efter

sista injektion före partus. Om tidpunkten för nästa injektion inträffar vid tiden för sectio avvaktas med

Fragmin®/Innohep® till 2 timmar efter operation alternativ post EDA/spinal. Denna upprepas sedan efter 12

timmar under partusdygnet.

Ge injektion sc i låret inte i bukväggen! Risken ökar annars för bukväggshematom.

Vid akut sectio kan EDA/spinal analgesi ges;

Anti- Xa aktivitet < 0,1 E/ml

tidigast 12 timmar efter 5 000 enheter Fragmin® alternativt 4 500 enheter Innohep®

tidigast 6 timmar efter 2 500 enheter Fragmin® alternativt 2 500 enheter Innohep®.

OBS! Ny injektion av Fragmin® ges tidigast 2 timmar efter anläggande av EDA eller spinal.

EDA-kateter tas bort tidigast 6 timmar efter 2 500 enheter Fragmin® subkutant.

Akut sectio och pågående högdos trombosprofylax under graviditet (Mer än 5 000 enheter Fragmin® alternativt 4500 enheter Innohep®/dygn)

Kontroll av APTT, PK(INR) och TPK

Vid akut sectio i narkos ges Fragmin® alternativt Innohep® 2 500 enheter subkutant tidigast 12 timmar efter

senaste injektion. Om tidpunkten för injektion inträffar vid tiden för sectio avvaktas med Fragmin® till 2 timmar

postoperativt. Den upprepas sedan efter 12 timmar operationsdygnet.

Ge injektion sc i låret inte i bukväggen!

Elektiv sectio och pågående högdos trombosprofylax under graviditet (Mer än 5 000 enheter Fragmin® alternativt 4500 enheter Innohep®/dygn)

Kontroll av APTT, PK(INR) och TPK

Vid elektivt sectio i narkos ges sista injektion av Fragmin®/Innohep® 12 timmar före sectio. Reduktion av

kvällsdos kan vara indicerat vid höga doser under graviditet. Individuell planering.

Operationsdagen: Fragmin® alternativt Innohep® 2 500 enheter subkutant ges 2 timmar postoperativt.

Ge injektion sc i låret inte i bukväggen!

Detta upprepas efter 12 timmar operationsdygnet.

Kontraindikation för EDA/spinal anestesi vid högdosprofylax!

Vid absolut behov av EDA/spinal anestesi, individuell planering före partus och dosjustering.

Dosreduktion är nödvändig någon – några dagar före partus. Längre halveringstid av LMH än vid kortare tids

trombosprofylax. Anti-Xa aktivitet skall vara < 0,1 enheter/ml vid tidpunkt för EDA eller spinal. Postoperativ

trombosprofylax individualiseras.

Trombosprofylax postpartum Normaldosprofylax Trombosprofylax påbörjas 12 timmar efter senaste injektion under partus. Fragmin® 5000 E/ Innohep® 4500 E

ges subkutant från och med dag l var 24: e timme till full mobilisering, minst 7 dagar.

Förlängd profylax till och med 6 veckor postpartum vid kvarstående riskfaktorer se riskbedömning ovan.

Kompressionsstrumpor t.o.m. 12 veckor postpartum.

Högdosprofylax Individuell behandlingsplan görs före partus och skall finnas i Obstetrix. LMH minst 6 veckor postpartum och

kompressionsstrumpor tom 12 veckor postpartum.


Sida 75 av 77

Amning Vid behandling med heparin/LMH och Waran®/Warfarin kan amning ske på sedvanligt sätt. Ingen av

substanserna går över i modersmjölken så att barnet påverkas. Neonatolog informeras om behandling med

Waran®/Warfarin då ibland kontroll av PK(INR) hos barnet görs vid prematuritet.

NOAK är kontraindicerade på grund av bristande kännedom om koncentrationer i bröstmjölk.

Blödningskomplikation vid antikoagulantiabehandling Vid mindre blödningskomplikation kontrolleras TPK, APTT, PK(INR) och anti-Xa aktivitet och antitrombin.

Fragmin®/Innohep®dos och tidpunkt för sista injektion och provtagning antecknas. Dosen justeras vid behov.

Blödningsorsak utreds.

Vid större blödningskomplikation;

Före rutinultraljud - akut remiss till gyn akuten.

Efter rutinultraljud - akut remiss till förlossningen.

Kontroller görs enligt ovan. LMH sätts ut helt. Transfusion av erytrocyter, plasma och andra blodkomponenter

ges enligt gängse rutiner.

Protaminsulfat, neutralisering av antikoagulantiaeffekt, är vanligtvis endast aktuellt vid överdosering av LMH,

kontakta Koagulationsjouren, SU/Sahlgrenska. Blödningsorsak utreds.

OBS! Trombosprofylax startas åter först när blödningen är under kontroll. Dosjustering efter behov.

Heparininducerad trombocytopeni (HIT) vid graviditet och postpartum Tillstånd med oväntad sänkning av trombocytantal med > 50 % från utgångsvärdet hos patient som behandlas

med heparin/LMH. Orsak är antikroppar av IgG- typ som binds till heparin och trombocyter och aktiverar

trombocyterna. Stark misstanke föreligger om det inte finns annan förklaring till trombocytopenin eller

patientens trombos bygger på sig. Diagnosen ställs med trombocytaggregations test och HIT antikroppstest av

ELISA typ. Konsultera Koagulationscentrum. LMH/heparin utsätts omgående och ersätts med Orgaran®

(danaparoid) alternativt Arixtra® (fondaparinux).

Se också ”HIT - heparininducerad trombocytopeni”, se ovan.

Allergi mot LMH vid graviditet Vanligast är kliande rodnad vid injektionsstället men anafylaxi kan förekomma.

I första hand byts Fragmin® mot Innohep®.

Vid svårare allergi eller vid lindrig form där byte till Innohep® inte hjälper byt till

Orgaran® eller fondaparinux (Arixtra®).

Kontakta erfaren obstetriker eller koagulationscentrum SU/Sahlgrenska.

NOAK vid graviditet NOAK skall inte användas under graviditet och amning. Kvinnor som behandlas med dessa preparat skall ha

information om riskerna vid graviditet och planera sina graviditeter med övergång till lämpligt antikoagulantia

före konception.

Heparininfusion vid graviditet Hänvisning till Heparininfusion, ovan.


Sida 76 av 77

Förkortningar/ordförklaringar ADP (hämmare) Adenosindiphosfat. ADP kan binda till receptor på trombocytytan och aktivera trombocyterna. Läkemedel

t.ex. klopidogrel som blockerar trombocytreceptorn kallas ADP-receptorhämmare eller ADP-hämmare.

AK Antikoagulation – behandling med alla typer av antikoagulantia.

AVK AntiVitamin K – behandling med antikoagulantia som hämmar K-vitaminmetabolismen t.ex. Waran®/Warfarin

(Warfarin).

APTT Aktiverad partiell tromboplastintid. Koagulationstidsmätning med reagens känsligt för nivån av alla

koagulationsfaktorer utom F VII och XIII. Förlängs vid behandling med flertalet antikoagulantia t.ex. Warfarin,

hepariner inklusive LMH, intravenösa och nya perorala trombinhämmare (dabigatran) och nya perorala faktor

X-hämmare (rivaroxaban, apixaban).

ASA Acetylsalicylsyra. I detta sammanhang avses den trombocyt-funktionshämmande effekten. ASA blockerar

enzymet cyklooxygenas i trombocyterna under trombocytens livstid.

CAT Cancerassocierad trombos

CTEPH Kronisk Tromboembolisk Pulmonell Hypertension

DOAK Direktverkande Orala Antikoagulantia

DVT Djup ventrombos. Syftar oftast på blodpropp i djupa vener i ben och arm men innefattar blodpropp i vener i

olika delar av kroppen. Vena femoralis superficialis tillhör benets djupa vener. Till ytliga vener räknas t.ex.

v. Saphena magna och v. Saphena parva.

e-GFR Estimated Glomerular Filtration Rate. Estimerad (uppskattad) glomerulusfiltration. En indirekt beräkning av

glomerulus-filtrationen med som funktion av kreatinin och/eller cystatin C, kön och ålder. Ger väsentligen

samma information som beräkning av kreatininclearance.

HIT Heparininducerad trombocytopeni. LMH Lågmolekylärt heparin. Derivat av naturligt fullängdsheparin med kortare molekyllängd. Hämmar faktor X och

i viss utsträckning faktor II (trombin). Förutsätter att patienten har >60 % av normal antitrombinnivå i blodet för

full effekt.

Arixta är ett ”syntetiskt” LMH med kort molekyllängd och är också beroende av antitrombin för sin funktion.

Inaktiverar enbart faktor X.

NOAK ”Non Vitamim K Oral Anticoagulant”


Sida 77 av 77

NSAID “Non steroidal anti-inflammatory drugs”. Typexempel: Ibuprofen som hämmar trombocyternas cyklooxygenas

reversibelt vilket innebär att trombocytfunktionen normaliseras när läkemedlet försvunnit ur blodet.

De vanligaste receptfria läkemedlen är utsöndrade inom 36 timmar efter tablettintag.

PCC Protrombinkomplexkoncentrat

PK(INR) Protrombinkomplex angivet som kvot – International Normalized Ratio. I Norden anger INR värdet den samlade

effekten av de K-vitaminberoende koagulationsfaktorerna II, VII och X. Används för bedömning av

leverfunktion och för att styra behandling med AVK-läkemedel.

PVT Portavenstrombos

SSRI Selective Serotinin Reuptake Inhibitor – läkemedel mot depression och panikångest.

TE Tromboembolism

TPK Trombocytantal.

VTE Venös tromboembolism. Samlingsbegrepp för djup ventrombos och lungemboli.

Innehållsansvariga och författare Fariba Baghaei, ÖL Sektionen för Hematologi och Koagulation SU/Sahlgrenska

Sofia Ekdahl, ÖL, Sektionen för Hematologi och Tromboembolism SU/Östra

Medförfattare Sven-Erik Bartfay, ÖL, VO Kardiologi SU/Sahlgrenska

Valerie Bockisch, ÖL, Sektionen för Hematologi och Tromboembolism SU/Östra

Pia Dahlberg, ÖL, VO Kardiologi SU/Sahlgrenska

Henry Eriksson, ÖL, Sektionen för Hematologi och Tromboembolism SU/Östra

Valdemar Erling, ÖL, Sektionen för Hematologi och Koagulation SU/Sahlgrenska

Jonas Feldthusen, ÖL, Akutmedicin NU-sjukvården

Anna Hagman, ÖL, Obstetrik, Kvinnokliniken/SU

Margareta Hellgren, ÖL, Obstetrik, Kvinnokliniken/SU

Clara Hjalmarsson, ÖL, VO Kardiologi SU/Sahlgrenska

Thomas Johnsson, ÖL, Medicinkliniken SÄS

Anna Olsson, ÖL, Sektionen för Hematologi och Koagulation SU/Sahlgrenska

Vladimir Radulovic, ÖL, Sektionen för Hematologi och Koagulation SU/Sahlgrenska

Maria Revelj, Specialistläkare, Obstetrik, Kvinnokliniken/SU

Christian Rylander, ÖL, Anestesi/Operation och Intensivvård SU/Sahlgrenska

Kristina Svennerholm, ÖL, Anestesi/Operation och Intensivvård SU/Sahlgrenska

Jan Sörbo, ÖL, Klinisk Fysiologi, SU

Mazdak Tavoly, Specialistläkare, Akutmedicin och Geriatrik SU/Sahlgernska

Documents

Venös tromboembolism (Vårdprogram)