Hygien, smittskydd och miljöbalken - uddevalla.se · referat av författningar, motivuttalanden, rättsfallsreferat, beslut från JO, tolk- ... toxoplasmos, papegojsjuka (psittacos),

Hygien, smittskydd och miljbalken

Objektburen smitta

2

Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Denna publi-kation tillhr Handbcker fr handlggning. Det innebr att innehllet kom-pletterar Socialstyrelsens frfattningssamling med fakta, kunskapsunderlag och kommentarer som std fr rtts tillmpning och handlggning av renden hos huvudmn och andra vrdgivare. En handbok kan t.ex. innehlla lagtext, referat av frfattningar, motivuttalanden, rttsfallsreferat, beslut frn JO, tolk-ningsexempel, kunskapsunderlag m.m. Kraven p vetenskaplighet tillgodoses genom att vetenskaplig expertis medverkar. Socialstyrelsen svarar fr innehll och kommentarer.

ISBN 978-91-85999-17-0Artikelnr 2008-101-3 Omslag Marie EdstrmOmslagsfoto MattonSttning Edita, Vstra ArosTryck Edita, Vstra Aros, Vsters, maj 2008

3

Frord

Kommunens miljnmnd har under mnga r handlagt renden som gller smittskydd. Den nuvarande smittskyddslagen gller sedan 2004-07-01,1 d reglerna om objektinriktat smittskydd verfrdes till bland annat miljbal-ken.2 Det har medfrt en viss oskerhet om hur reglerna om objektburen smitta frhller sig till andra regler i miljbalken, till smittskyddslagen och till viss del ven till annan lagstiftning.

Socialstyrelsen r central, tillsynsvgledande myndighet fr frgor som rr hlsoskydd och objektinriktat smittskydd inom miljbalkens tillmp-ningsomrde. Denna skrift har sammanstllts som std till miljnmnder, lnsstyrelser och Generallkaren vid handlggning enligt miljbalken, men ven som information till smittskyddslkare och andra som kan medverka i en smittskyddsutredning.

Projektledare fr denna handbok har varit sa Ahlgren. Projektet har involverat en myndighetsgrupp bestende av fljande personer: Gudrun Skoglund, Arbetsmiljverket; Erik Danell, Generallkaren; Lars Plym Forshell, Livsmedelsverket; Tor Borinder, Naturvrdsverket; Eva-Lotte Sandin, Naturvrdsverket; Camilla Rydenskog, Sjfartsverket; Grel Allestam, Smittskyddsinstitutet; Kerstin Mannerquist, Smittskyddsinstitutet; Yvonne Andersson, Smittskyddsinstitutet; Sofia Boqvist, Statens veterinr-medicinska anstalt; Anders Alexandersson, Socialstyrelsen; Anders Klahr, Socialstyrelsen; Johan Nykvist, Socialstyrelsen och Inger Riesenfeld-rn, Socialstyrelsen. Under arbetet har sa Ahlgren tagit kontakt med milj-frvaltningar, lnsstyrelser och smittskyddslkare. Socialstyrelsen tackar alla som p olika stt bidragit till denna handbok.

Lars-Erik HolmGeneraldirektr

1 Smittskyddslag (2004:168).2 Miljbalk (1998:808).

5

Innehll

Frord ...................................................................................................... 3

Sammanfattning ..................................................................................... 8

Begrepp ................................................................................................. 10

Inledning ............................................................................................... 13Smittsamma sjukdomar ................................................................... 13Syfte ................................................................................................ 14Avgrnsningar ................................................................................. 15

Bakgrund .............................................................................................. 16

Exempel p objektburen smitta .................................................... 21Idrottsutvning, idrottsanlggningar och gym ............................... 21Daghem ........................................................................................... 24Badanlggningar ............................................................................. 24Trbadkar ......................................................................................... 27Kyltorn ............................................................................................ 29Sjukhus ............................................................................................ 30Bioreningsanlggning ...................................................................... 32Sllskapsdjur ................................................................................... 32

Smittvgar ............................................................................................ 40Kontaktsmitta .................................................................................. 40Luftburen smitta ............................................................................. 40

Frebyggande tgrder ...................................................................... 42Rengring av lokaler och inredning ............................................... 42Egenkontroll .................................................................................... 43

Smittsprning ...................................................................................... 45Ansvaret fr olika smittskyddstgrder ........................................... 45

6

Provtagning .......................................................................................... 51

Rutiner fr rengring och desinfektion ............................................ 53Rengring och desinfektion ............................................................ 53

Arbetsmiljaspekter fr personal ...................................................... 60Riskbedmning ................................................................................ 60Beredskap ........................................................................................ 60Utrustning ........................................................................................ 60Instruktioner och skerhetsdatablad ................................................ 61Provtagning ..................................................................................... 61Dekontaminering ............................................................................. 62

Rttsliga aspekter ................................................................................ 63Miljbalken ..................................................................................... 63Smittskyddslagen ............................................................................ 65Tillsyn ver sjukvrdsverksamhet: hlso- och sjukvrdslagen och miljbalken ...................................................................................... 67Lag om skydd mot internationella hot mot mnniskors hlsa ......... 67Arbetsmiljlagen ............................................................................. 68Sekretessfrgor ................................................................................ 70Angrnsande lagstiftning som rr tgrder mot objekt och djur m.m. utanfr miljbalkens tillmpningsomrde ............................. 74

Referenser ............................................................................................. 76Frfattningar .................................................................................... 76

Litteraturlista ................................................................................ 78Arbetsmiljverket ............................................................................ 78Boverket .......................................................................................... 78Socialstyrelsen ................................................................................ 78Sveriges Kommuner och Landsting ................................................ 80VVS Installatrerna ........................................................................ 80Guidelines ........................................................................................ 80

7

Redogrelse fr vissa myndigheters ansvarsomrde fr objektburen smitta .............................................................................. 81

Arbetsmiljverket ............................................................................ 81Boverket .......................................................................................... 82Generallkaren ................................................................................ 82Jordbruksverket ............................................................................... 82Kommunen ...................................................................................... 83Livsmedelsverket ............................................................................ 83Lnsstyrelsen ................................................................................... 84Naturvrdsverket ............................................................................. 85Sjfartsverket .................................................................................. 86Smittskyddsinstitutet ...................................................................... 88Smittskyddslkaren ......................................................................... 88Socialstyrelsen ................................................................................. 89Statens veterinrmedicinska anstalt ............................................... 90Vattenmyndigheten .......................................................................... 91

Bilaga

8

Sammanfattning

Det finns ingen enkel och entydig definition av vad hygien r. Ordet hygien kommer frn ett grekiskt ord hygienine, femininform av hygieinos hlso-sam och hygies frisk. I Nationalencyklopedin anges att hygien dels r det-samma som renlighet, avlgsnande av smuts och sjukdomsalstrande mnen frn mnniskor och deras omgivning, dels r vetenskapen om hur milj-faktorer pverkar mnniskans och djurens hlsotillstnd. Encyklopedin ger ocks ett historiskt och kulturhistoriskt perspektiv och beskriver hur olika kulturer hanterar hygien p vitt skilda stt. I encyklopedin konstate-ras att hygien idag omfattar kunskapen om hur kemiska, fysikaliska och biologiska faktorer i miljn pverkar hlsotillstndet. Under 1960- och 1970-talen stod de kemiska faktorerna i centrum men nu tilldrar sig de fysi kaliska och biologiska miljfaktorerna ett kat intresse.

r1831 kom en kunglig frordning om bekmpande av kolera och att en sundhetsnmnd borde tillsttas i varje stad. Det var starten p det som nu r miljnmndernas arbete med tillsyn enligt miljbalken, livsmedelslagstift-ningen och andra lagar som bevakar hygienfrgor. Utvecklingen, problem-stllningarna och arbetssttet har naturligtvis ndrats sedan dess. Arbetet med hygienfrgor r ocks starkt kopplat till arbetet med smittskydd.

Socialstyrelsen ansvarar fr samordningen av smittskyddet p nationell niv och ska ta de initiativ som krvs fr att upprtthlla ett effektivt smitt-skydd enligt 1 kap. 7 smittskyddslagen.

Socialstyrelsen har ocks centralt ansvar fr tillsynsvgledning, bl.a. enligt 9 kap. miljbalken om hlsoskydd i bostder, lokaler m.m. samt smittskyddsfrgor och vriga hlsoskyddsfrgor av hygienisk och medi-cinsk karaktr.

Objektburen smitta r alla sjukdomar som kan spridas mellan objekt och mnniska. Alla typer av objekt och djur ingr i begreppet, t.ex. livsmedel, ventilationsanlggningar, vattenanlggningar utomhus eller inne i fastig-heter och andra vatteninstallationer, vilda djur, livsmedelsproducerande djur, skadedjur och sllskapsdjur.

Den smittskyddslag som antogs 2004 gller i frsta hand tgrder som ska frhindra spridning av smitta frn person till person, och tgrder som riktar sig till mnniskor. Sedan dess har detaljregler om objektburen smitta infrts i miljbalken men tgrder som rr smitta som sprids via djur eller andra objekt till mnniskor (objektburen smitta) regleras i flera lagstift-ningar. Frutom miljbalken finns regler ven i livsmedelslagen, zoonos-

9

Sammanfattning 1

lagen och epizootilagen. Handlggning enligt de tre senare lagstiftningarna behandlas dock inte i denna skrift.

Socialstyrelsen har utarbetat denna skrift fr att underltta fr de till-synsmyndigheter som har tillsyn enligt miljbalken, men ven som infor-mation till de vriga myndigheter som kan medverka i en smittskyddsut-redning. Exemplen r framtagna fr att understryka vikten av grundlg-gande hygienrutiner och ett vl fungerande egenkontrollsystem i de olika verksamheterna. Exemplen belyser ocks hur skiftande ett smittsprnings-arbete kan vara och r endast ett axplock fr att illustrera ngot av allt det som kan intrffa. I skriften finns ocks avsnitt om hur smitta sprids, om frebyggande tgrder, om provtagning och om smittsprning. Socialstyrelsen har ansett det angelget att understryka vikten av samar-bete mellan olika tillsynsmyndigheter och att vga in arbetsmiljaspekter fr tillsyns myndighetens personal liksom fr andra arbetstagare.

Socialstyrelsen har frskt belysa ansvaret fr olika typer av krav och tgrder, och ven vem som str fr kostnader och eventuell ersttning fr ett ingripande.

Under avsnittet om rttsliga aspekter berrs miljbalken, smittskydds-lagen, hlso- och sjukvrdslagen, arbetsmiljlagen, vissa sekretessfrgor samt det internationella hlsoreglementet, IHR. Dr finns ocks ett avsnitt om ett antal nrliggande lagar som behver en kort beskrivning fr att klargra avgrnsningen till miljbalken.

10

Begrepp

Aerosol Luft med ett hgt innehll av svvande droppar. Aerosol definieras som partiklar suspenderade i en gas. En aerosol omfattar allts bde gas- och partikelfasen. EpidemiEn tillfllig anhopning av sjukdomsfall som r strre n frvntat i en defi-nierad grupp eller i ett definierat geografiskt omrde.Epizooti Ett utbrott av en allvarlig smittsam djursjukdom som regleras av speciell lagstiftning. FekalierAvfring, exkrementer.InfektionsdosDen mngd mikroorganismer som behvs fr att infektion ska uppst. Mngden varierar med individens mottaglighet och smittmnets art.KontamineradFrorenad, nedsmittad.Miljnmnd Den kommunala nmnd som har ansvar fr tillsynen ver milj- och hlso-skyddet i kommunen enligt miljbalkens bestmmelser.MRSA Meticillinresistenta Stafhylocaccus aureus. MeticillinresistentDen variant av bakterien som r resistent mot det antibiotikum som nor-malt r frstahandsalternativ vid behandling av stafylokockinfektioner.Smittsamma sjukdomarMed smittsamma sjukdomar avses sjukdomar som orsakas av ngon typ av smittmne t.ex. virus, bakterier, parasiter, svampar eller prioner och som verfrs till eller mellan mnniskor. Vissa av de smittsamma sjukdomarna som kan drabba mnniskor r anmlningspliktiga enligt smittskyddslagen och omges drmed av srskilda regler.

11

Begrepp 2

SmittdosDen mngd mikroorganismer mottagaren utstts fr och som orsakar sjuk-dom.SmittsprningAlla de aktiviteter som ingr fr att klargra smittvgar.TillsynsmyndighetAnvnds i handboken som benmning p den myndighet som utvar den operativa tillsynen enligt en viss lagstiftning.Objektburen smittaObjektburen smitta r alla sjukdomar som kan spridas mellan objekt och mnniska. Alla typer av objekt och djur ingr i begreppet, t.ex. livsmedel, vattenanlggningar utomhus eller inne i fastigheter och andra vatteninstal-lationer, ventilationsanlggningar, vilda djur, skadedjur, livsmedelsprodu-cerande djur och sllskapsdjur.PatogenerSjukdomsframkallande mikroorganismer. PrionerEn prion r ett infektist agens utan arvsmassa, och bestr endast av ett protein ProtozoerEncelliga organismer. I typiska fall har protozon en enda cellkrna. Vissa t.ex. ciliater har dock normalt tv medan andra, t.ex. opalinater och en del ambor, kan vara mngkrniga.ParasiterOrganismer som utnyttjar resurser frn en annan organism, dock utan att den senare ddas.UtbrottEn pltslig stegring av antalet sjukdomsfall eller att fler fall n frvntat intrffar under en avgrnsad period.VektorEtt djur som verfr smittmnen till en mnniska. Det kan t.ex. rra sig om myggor som sprider malaria, fstingar som sprider TBE eller borrelia, kor som sprider EHEC/VTEC eller rttor eller mss som sprider smitta. VerksamhetsutvareAnvnds i denna handbok fr den eller de juridiska (fretag, organisationer etc.) eller fysiska personer (individer) som ansvarar fr en verksamhet eller del av en verksamhet.

12

2 Begrepp

ZoonoserMed zoonoser avses sjukdomar eller smittmnen som p ett naturligt stt kan spridas mellan djur och mnniskor. Exempel p zoonoser r salmo-nellainfektion, campylobacterinfektion, EHEC/VTEC, brucellos, trikinos, blsmasksjuka, toxoplasmos, papegojsjuka (psittacos), ringorm, rabies och harpest.

13

Inledning

Smittsamma sjukdomarSmittsamma sjukdomar r de sjukdomar som kan verfras till mnniskor, antingen frn miljn, frn livsmedel, frn djur eller frn andra mnniskor. Smittmnen kan vara bakterier, virus, protozoer, svampar, parasiter och prioner.

Om sjukdomarna innebr ett inte ringa hot mot mnniskors hlsa och drmed r betydelsefulla fr folkhlsan, kan smittskyddstgrder beh-vas.3

De allvarligaste sjukdomarna r indelade i fyra kategorier med olika typer av smittskyddstgrder. Ju strre hot mot befolkningens hlsa, desto strngare r tgrderna som regleras genom olika lagar.

Anmlningspliktiga sjukdomarCirka 60 sjukdomar rknas till de anmlningspliktiga sjukdomarna. Det innebr att varje misstnkt eller konstaterat fall av dessa sjuk-domar snarast mste anmlas till landstingets smittskyddslkare och Smittskyddsinstitutet.4

Smittsprningspliktiga sjukdomarNrmare 50 av de anmlningspliktiga sjukdomarna utgr smittsprnings-pliktiga sjukdomar. Den enskilde patienten r d skyldig att efter bsta frmga lmna uppgifter om hur han eller hon kan ha blivit smittad och om vilka andra som kan ha utsatts fr smitta. De senare blir kontaktade och uppmanas ska lkare.5

Allmnfarliga sjukdomarTrettio av de smittsprningspliktiga sjukdomarna r livshotande, innebr lngvarig sjukdom och svrt lidande eller r p ngot annat stt allvarliga. De betecknas som allmnfarliga sjukdomar. Fr att hindra smittspridning

3 Smittskyddslag (2004:168) 1 kap. 3 .4 Smittskyddsfrordning (2004:255).5 SOSFS 2004:5 Socialstyrelsens freskrifter om smittsprningspliktiga sjukdomar.

14

3 Inledning

fr varje patient individuellt utformade frhllningsregler som r tvingande. Lnsrtten kan besluta om isolering om patienten inte fljer reglerna.6

Samhllsfarliga sjukdomarDe allmnfarliga sjukdomarna smittkoppor och svr akut respiratorisk sjukdom (SARS) skulle vid en spridning i samhllet kunna f frdande konsekvenser fr viktiga samhllsfunktioner, och kallas drfr samhlls-farliga sjukdomar. Dessa krver extraordinra smittskyddstgrder som mjligheten att hlla misstnkt smittade personer i karantn eller att sprra av ett geografiskt omrde fr att hindra smittspridning.7

Samhllsfarliga sjukdomar

Allmnfarliga sjukdomar

Smittsprningspliktiga sjukdomar

Anmlningspliktiga sjukdomar

Smittsamma sjukdomar

Kategorier av smittsamma sjukdomar enligt svensk lagstiftning

SyfteSmittsamma sjukdomar som sprids via objekt till mnniskan ingr i milj-balkens tillsynsomrde, om de inte reglerats i ngon annan lagstiftning. Vissa av de smittsamma sjukdomarna som sprids via objekt till mnniskan r smittsprningspliktiga. Kommunen r d ansvarig fr den smittskydds-utredning som rr objektet. Den nuvarande smittskyddslagen brjade glla

6 Smittskyddslag (2004:168).7 Smittskyddslag (2004:168).

15

Inledning 3

2004-07-01, d detaljregler om objektinriktat smittskydd verfrdes till miljbalken. Vid vissa av de utbrott av smittsamma sjukdomar som intrf-fat sedan dess har det rtt en viss oskerhet om tillsynsansvaret och ocks hur detaljreglerna i miljbalken frhller sig till andra regler i miljbalken. Socialstyrelsen r central, tillsynsvgledande myndighet fr frgor som rr hlsoskydd och objektinriktat smittskydd inom miljbalkens tillmpnings-omrde. Socialstyrelsen ansvarar ocks p nationell niv fr smittskyddet enligt smittskyddslagstiftningen och ska ta de initiativ som krvs fr att upprtthlla ett effektivt smittskydd. Som ett led i detta och fr att ka rttsskerheten vid handlggningen har Socialstyrelsen tagit fram denna skrift.

Avsikten r ocks att skriften ska vara en hjlp fr tjnstemn vid lnssty-relser och kommuner nr de handlgger utbrott av objektburen smitta och dr miljbalken r tillmplig. Drfr beskrivs ocks annan lagstiftning som myndigheten berrs av i sin tillsyn och som gller parallellt vid tillsyns-arbetet, som sekretesslagen, arbetsmiljlagen, hlso- och sjukvrdslagen och smittskyddslagen. Tanken med skriften r vidare att stdja och upp-muntra arbete med hygienfrgor och inspirera till tillsyn i situationer och miljer dr srskilda risker fr olgenhet fr mnniskors hlsa kan upp-komma.

AvgrnsningarBestmmelser om smittskyddstgrder som rr livsmedel finns i livsmedels-lagen (2006:804) och lagen (2006:806) om provtagning p djur, m.m. Smitta frn djur behandlas i flera lagstiftningar, och srskilda bestmmelser som rr djur finns i epizootilagen (1999:657) och zoonoslagen (1999:658). En utredning om versyn av lagstiftningen om smittsamma djursjukdomar har tillsatts. Uppdraget ska redovisas den 31 december 2009. Lagstiftningarna beskrivs i kapitlet om rttsliga aspekter men behandlas inte i ytterligare i denna skrift.

Socialstyrelsen har ocks valt att inte behandla avsiktlig smittspridning, t.ex. spridning av antraxbakterier via brevfrsndelser i syfte att skada. Mer information om antrax finns p Socialstyrelsens och Smittskyddsinstitutets webbplatser.

Olika myndigheters ansvarsomrde fr objektburen smitta beskrivs i bilaga 1.

16

Bakgrund

Kommunens miljnmnd har ansvar fr den operativa tillsynen inom milj- och hlsoskyddet, och ocks ver vissa miljfarliga verksamheter.8 Frutom det operativa ansvaret innebr tillsynsansvaret ven en mer gene-rellt utredande och uppfljande verksamhet som inbegriper det s kallade miljstrategiska arbetet. Syftet med det r att identifiera hlso- och milj-problem, utarbeta handlingsplaner och att flja upp de lngsiktiga och politiska ml som riksdagen har beslutat om.9 Det innebr att miljbal-ken inkluderar det ansvar som tidigare preciserats i hlsoskyddslagen att kommunen uppmrksamt ska flja utvecklingen inom milj- och hlso-skydd och drvid utarbeta de frslag som krvs samt medverka i plane-ringar som berr milj- och hlsoskyddsfrgor.10,11

r 2004 infrdes vissa detaljregler om objektburen smitta i miljbalken nr nuvarande smittskyddslag antogs. I regeringens proposition till smitt-skyddslagen diskuteras anledningen till att reglerna om objektburen smitta frs ver till miljbalken.12 Dr sgs att en frutsttning fr att med std av miljbalkens bestmmelser om hlsoskydd kunna ingripa mot djur eller objekt som sprider smitta r att frekomsten av smittmnen kan anses utgra en sdan strning som omfattas av begreppet olgenhet fr mnniskors hlsa. Med detta begrepp avses enligt balkens definition en strning som enligt medicinsk eller hygienisk bedmning kan pverka hlsan menligt och som inte r ringa eller helt tillfllig. Man konstaterar ocks att smitta frn objekt eller djur p samma stt som t.ex. ohyra torde kunna leda till en sdan negativ hlsoeffekt som omfattas av lagens definition. 13

Miljnmndens tillsynsansvar fr objektburen smitta startar i den rutin-mssiga verksamhetsplaneringen fr att frebygga och frhindra olgen-het fr mnniskors hlsa. De objekt eller lokaler, verksamheter eller anlggningar som anses innebra de strsta riskerna finns angivna i 38 . Nuvarande lydelse trdde i kraft 2008-01-01.

8 Frordning (1998:900) om tillsyn enligt miljbalken.9 Prop. 1997/98:45 Miljbalk, del 2 sid. 266.10 Hlsoskyddslag (1982:1080) 4 1 pkt. Lagen upphrde 1 jan. 1999 nr miljbalken trdde i

kraft.11 Miljbalk (1998:808) 26 kap. 1 , 3 2 st. och 6 (se jmfrande paragrafregister i prop.

1997/98:45 del 2 sid. 418).12 Prop. 2003/04:30 Ny smittskyddslag m.m.13 Prop. 2003/04:30 Ny smittskyddslag m.m. sid. 152.

17

Bakgrund 4

Fakta38 . Det r frbjudet att utan anmlan driva eller arrangera1. verksamhet dr allmnheten yrkesmssigt erbjuds hygienisk behand-

ling som innebr risk fr blodsmitta genom anvndning av skal peller, akupunkturnlar, piercningsverktyg eller andra liknande skrande eller stickande verktyg,

2. bassngbad som r uppltna t allmnheten eller som annars anvnds av mnga mnniskor, eller

3. frskola, ppen frskola, fritidshem, ppen fritidsverksamhet, fr-skoleklass, grundskola, gymnasieskola, srskola, specialskola, same-skola, fristende skola, riksinternatskola eller resurscenter.

Anmlan skall gras till den kommunala nmnden i den kommun dr verksamheten avses drivas eller arrangeras. Om Generallkaren utvar tillsyn ver verksamheten skall anmlan gras till Generallkaren.En anmlningspliktig verksamhet fr pbrjas tidigast sex veckor efter det att anmlan har gjorts, om inte tillsynsmyndigheten bestmmer ngot annat. Frordning (2007:674).

I 45 frordningen om miljfarlig verksamhet och hlsoskydd anges att de byggnader, lokaler och anlggningar som rknas upp ska gnas srskild uppmrksamhet.14 Utver dessa finns ytterligare anlggningar som kan innebra srskilda risker, exempelvis anlggningar eller installationer med vattensystem. De kan ocks krva srskild tillsyn och ing som tillsynsob-jekt i den ordinarie verksamhetsplaneringen.

14 Frordning (1998:899) om miljfarlig verksamhet och hlsoskydd.

18

4 Bakgrund

Fakta45 Kommunen skall utver vad som framgr av frordningen (1998:900) om tillsyn enligt miljbalken gna srskild uppmrksam-het t fljande byggnader, lokaler och anlggningar;1. byggnader som innehller en eller flera bostder och tillhrande

utrymmen,2. lokaler fr undervisning, vrd eller annat omhndertagande,3. samlingslokaler dr mnga mnniskor brukar samlas,4. hotell, pensionat och liknande lokaler dr allmnheten yrkesmssigt

erbjuds tillfllig bostad,5. idrottsanlggningar, campinganlggningar, badanlggningar, strand-

bad och andra liknande anlggningar som r uppltna fr allmnheten eller som annars utnyttjas av mnga mnniskor,

6. lokaler dr allmnheten yrkesmssigt erbjuds hygienisk behandling, och

7. lokaler fr frvaring av djur.

Sammanfattningsvis kan sgas att det rutinmssiga tillsynsarbetet r ett frsiktighetsmtt i miljbalkens mening fr att upprtthlla en god hygie-nisk standard. God hygien r ocks en grundsten fr att i mnga fall und-vika objektburen smittspridning.

Tillsynsarbetet kan krva olika former av ingripanden. Fr att ta stll-ning till ett eventuellt ingripande mste tillsynsmyndigheten normalt gra en sklighetsavvgning nr en olgenhet fr mnniskors hlsa har konsta-terats.15 I propositionen till smittskyddslagen konstateras dock att smitt-spridning eller befarad smittspridning inte torde kunna utgra en sdan olgenhet som man p grund av t.ex. tekniska och ekonomiska avvg-ningar fr acceptera. Vid smittspridning eller befarad smittspridning av en allvarlig smittsam sjukdom ska kommunen allts inte kunna vnta p att en gare eller nyttjanderttshavare vidtar tgrder. Fr att de tgrder som smittskyddet krver ska kunna vidtas snabbt och effektivt infrs i 9 kap. 15 miljbalken istllet en direkt skyldighet fr kommunen att vidta tgr-der fr att spra smitta och undanrja risker fr smittspridning.

Som framgr av bilaga C till frordningen om tillsyn enligt milj balken, utvar Generallkaren tillsyn ver samtliga verksamheter och tgr-

15 Miljbalk (1998:808) 2 kap. 7 .

19

Bakgrund 4

der inom Frsvarsmakten, Fortifikationsverket, Frsvarets materielverk och Frsvarets radioanstalt frutom tillverkning samt in- och utfrsel av kemiska produkter och biotekniska organismer samt varor och produk-ter som innehller eller har behandlats med kemiska produkter eller bio-tekniska organismer.16

Miljnmnden har rtt att gra de underskningar och ta de prover som behvs fr att kunna fullgra sina uppgifter. Nmnden har ocks rtt att meddela frelgganden och frbud, och besluten kan dessutom frenas med vite. Om det bedms vara ndvndigt kan nmnden ven besluta att personliga freml ska frstras och att lta avliva sllskapsdjur.

Olika lagstiftningar verlappar varandra och myndigheterna kan drfr stlla olika krav p samma verksamhet. Det innebr att det r viktigt att myndigheterna redan tidigt tar upp ett samarbete fr att n bsta resul-tat. Till exempel har Arbetsmiljverket stora mjligheter att utifrn sitt regelverk stlla krav p arbetsgivare, tillverkare och importrer av tek-niska anordningar, personlig skyddsutrustning och kemiska mnen liksom p bland annat byggherrar fr arbetsplatser. Verket har ocks bland annat mjlighet att avbryta eller frbjuda verksamheter och kan gra det med omedelbar verkan.

Miljnmnden mste samarbeta med smittskyddslkaren, lnsveterin-ren, Arbetsmiljverket och Generallkaren fr att nmna ngra. Genom att samverka med andra tillsynsmyndigheter kan man dra nytta av de andras kunskaper fr att uppn s god effekt som mjligt i tillsynsarbe-tet. Samverkan mellan olika myndigheter kan allts vara ett stt att uppn skerhet och samsyn i kraven som stlls p verksamhetsutvaren.

Smittspridning via vektorer som ohyra och skadedjur r traditionella omrden fr tillsyn av miljnmnden. Fr djur finns nya detaljregler som ger tillsynsmyndigheten mjlighet att lta avliva sllskapsdjur fr att fr-hindra spridning av en allvarlig smittsam sjukdom. I propositionen till smittskyddslagen utvecklas sklen till detta. Sllskapsdjur som innehas av privatpersoner hr nra samman med garen och dennes bostad och drfr betraktas sdana djur som en personlig egendom som omfattas av milj-balkens regler. Smittskyddstgrder riktade mot djur ska enbart omfatta privatpersoners sllskapsdjur. Enligt miljbalken har miljnmnden drfr inget tillsynsansvar fr smittskyddstgrder mot sllskapsdjur som fds upp yrkesmssigt eller sljs yrkesmssigt, t.ex. i zooaffrer eller i djur-parker.17

16 Frordning (1998:900) om tillsyn enligt miljbalken.17 Prop. 2003/04:30 Ny smittskyddslag m.m. sid. 154.

20

4 Bakgrund

Dremot har nmnden tillsynsansvar nr det gller vriga olgenheter fr mnniskors hlsa, som exempelvis lukt eller buller frn verksamheter dr djur fds upp eller sljs yrkesmssigt.18

Av 10 smittskyddsfrordningen framgr att Generallkaren har till-synen ver det personinriktade smittskyddet inom Frsvarsmakten.19 Inom militrt omrde genomfr Generallkaren tgrder fr att spra eventu-ella smittor och undanrja risken fr smittspridning. Det frutstts att Generallkaren ska samrda med den berrda kommunen och den civile smittskyddslkaren. En smitta avgrnsas sllan innanfr eller utanfr grin-darna till en militr anlggning, och drfr r det viktigt att den myndig-het som frst fr vetskap om ett eventuellt utbrott av smittsam sjukdom ser till att involvera de andra berrda myndigheterna. Tillmpningen av smittskyddslagstiftningen och bl.a. miljbalken kan sledes komma att krva ett nra samarbete mellan smittskyddslkaren, kommunen och Generallkaren.

I de flesta former av tillsyn verlappar de olika lagstiftningarna var-andra. Lagarna gller parallellt och flera tillsynsmyndigheter kan ha upp-gifter inom samma omrde. Det r drfr ndvndigt med samarbete och det pongteras ocks i lagstiftningen.20

18 Se Rttsfall ett urval rttsfall inom hlsoskyddsomrdet http://www.socialstyrelsen.se.19 Smittskyddsfrordning (2004:255).20 Miljbalk (1998:808) 26 kap. 6 , smittskyddslag (2004:168) 1 kap. 10 .

21

Exempel p objektburen smitta

Idrottsutvning, idrottsanlggningar och gym Tv typer av infektioner brukar frknippas med idrottsanlggningar: infektio-ner som sprids mellan mnniskor och infektioner som sprids via ett objekt.

Infektioner som sprids via direkt kroppskontakt mellan utvare av kontakt sporter, t.ex. brottare, kan vara herpes simplex (som d kallas brottar herpes), bakteriella hudinfektioner, vrtor eller svampinfektioner. De senare anses ocks kunna spridas via omkldningsrum och dusch-utrymmen, srskilt fotsvamp (tinea pedis). Kroppskontakten r skerligen den viktigaste spridningsvgen ocks fr svampinfektioner med annan lokalisering (tinea corporis, ofta kallad ringorm) men de torde ocks kunna spridas via brottarmattorna eller annan utrustning. Vid ett utbrott 2003 fick 20 av de 54 ungdomar som trnade brottning i klubben ringorm. 21 Fr att komma tillrtta med spridning av ringorm fresls att huden undersks fre tvling och trning och att alla med symtom

behandlas att varje handduk endast anvnds av en person och tvttas regelbundet att klder och handdukar tvttas i minst 60 grader att utrustningen, srskilt brottarmattorna, rengrs regelbundet med ett

lmpligt desinfektionsmedel.

Bakteriella hudinfektioner orsakas vanligen av stafylokocker som ger bl-der eller ytliga infektioner, s.k. impetigo, eller streptokocker som ger impe-tigo eller ros. Infektionerna brukar fregs av ngon skada p huden. Idag r det vanligt med brnnskadeliknande skador som uppstr genom friktion nr huden skavs mot framfr allt moderna syntetiska underlag. Skadorna kallas turf burns p engelska. Utbrott av MRSA (meticillin-resistenta Staphylococcus aureus) har ocks beskrivits frn USA bland dem som spelar amerikansk fotboll.22 Se faktaruta om MRSA under det srskilda exemplet om MRSA.

21 Svensson N, Burian E, Persson LM. Tinea corporis gladiatorum eller ringorm hos brottare. EPI-aktuellt vol 2, nr 33, 2003 via www.smittskyddsinstitutet.se.

22 Begier EM, Frenette K, Barrett N o a. A high-morbidity outbreak of methicillin-resistant Staphylo-coccus aureus among players on a college football team, facilitated by cosmetic shaving and turf burns. Clin Infect Dis. 39:1446-53, 2004.

22

5 Exempel p objektburen smitta

I Skaraborg intrffade 1991 ett utbrott av impetigo orsakad av grupp A streptokocker d 16 lag med 300 ungdomar, bde pojk- och flicklag, deltog i en inomhusfotbollscup.23 Ett flertal impetigofall upptrdde i bda grupperna utan att de haft kontakt med varandra. Friktionsskador p huden bedmdes ha bidragit till infektionerna liksom att infekterade personer spelade utan att tcka skadan, att de kldde om i trnga, fuktiga utrymmen och att stdningen var eftersatt. Vid rutinmssig stdning och rengring kan vanliga rengringsmedel anvndas. Det torde ocks vara sjlvklart att vlja ett s skonsamt golvunderlag som mjligt.

Under en fotbollsturnering konstaterades flera fall av srinfektioner med streptokocker p unga pojkar. De hade smsr p benen och ngra hade ven sr p armbgarna. Det visade sig att fotbollsturneringen hllits i tv gymnastikhallar med mattor p golven. Att ramla p ett sdant golv kan innebra skador liknande brnnskador p den del av kroppen som r i kontakt med golvet. Troligen var det frst ngra pojkar som hade sr med streptokocker och nr de ramlade frorenades mattan. Den rengjor-des endast med dammsugning, men efter dessa sjukdomsfall infrdes vt-dammsugning av golven. Frldrarna informerades om att de skulle lta odla p sren och att alla sr skulle bandageras om barnen skulle tilltas att fortstta spela. De hallar som hade trgolv vttorkades och dr hade golven inte gett upphov till ngra srinfektioner.24

Socialstyrelsens kommentarI frordningen om miljfarlig verksamhet och hlsoskydd 45 finns vissa byggnader, lokaler och anlggningar upprknade som miljnmn-den ska gna srskild uppmrksamhet, och i 38 anges de som ocks r anmlningspliktiga. Se faktaruta under rubriken Bakgrund.

Brister i hygienrutiner innebr att egenkontrollsystemet r felaktigt utformat eller inte fljs, och det medfr risk fr smittspridning.

Exemplet visar att det krvs nra samarbete mellan smittskyddslka-ren och miljnmnden. Smitta kan spridas via kroppskontakt och ska d hanteras enligt smittskyddslagen, men samma smitta kan ocks spri-das via ett objekt (brottarmattor, omkldningsrum och duschar i dessa exempel). Objektet ska d hanteras enligt miljbalken.

23 Osvald I. Referat i Smittspridaren nr 2, 1991. Smittskyddsenheten, Skvde.24 Smittskyddslkaren Vstra Gtaland

23

Exempel p objektburen smitta 5

FaktaImpetigo (svinkoppor) r en mycket smittsam hudinfektion som kan f stor spridning i framfr allt frskolemiljer. Tillstndet r ltt att bota och ofta rcker det med enbart lokal hudbehandling.

Impetigo orsakas vanligen av s.k. betahemolyserande streptokocker, men ven gula stafylokocker (Staphylococcus aureus) kan ge upphov till sjukdomen. Mnga mnniskor br normalt p dessa bakterier utan att vara sjuka. Bakterierna sprids frn en smittad person till en annan, antingen genom direkt hudkontakt eller ocks indirekt via ngot freml, t.ex. en leksak, som tidigare varit i kontakt med den smittade personen.

D utslagen ofta kliar r det ltt att f bakterierna p fingrarna. Tillstndet r mycket smittsamt och epidemiska utbrott inom barndag-hem och frskolor r mycket vanliga. Problem med impetigo upptrder emellant ocks i vanliga skolmiljer och spridningen sker dr oftast i anslutning till skolgymnastiken.

Inkubationstiden r 23 dygn.Trots sin uttalade spridningsbengenhet r impetigo en mycket god-

artad sjukdom. I regel lker tillstndet om det infekterade omrdet tvttas med tvl och vatten och alla srskorpor avlgsnas.

Vid utbredd impetigo kan antibiotika behva anvndas. Infr en sdan behandling br en bakterieodling vara tagen fr att skert knna till bakterie arten och resistensmnstret.

Fotvrtor sprids ocks ltt via duschgolv och omkldningsrum och r vanliga hos yngre personer. Fotvrtor hos skolbarn och idrottsutvare br drfr snabbt behandlas.

Fotsvamp (tinea pedis) r en infektion orsakad av hudsvamp (s.k. dermatofyter). Svamparna lskar varma och fuktiga omgivningar och fotsvamp r drfr vanligare hos dem som gr i alltfr tttslutande skor, eller vistas mycket i badhus. Fotsvamp kan smitta genom till exempel handdukar, skor eller golv. Vanligt r att ett fjllande utslag uppstr mel-lan trna, ibland med klda. Detta brjar oftast mellan fjrde och femte tn. Svampen kan breda ut sig till resten av foten, ven naglarna, och eventuellt till andra kroppsdelar, framfr allt ljumskar och hnder.

Ringorm r en svampinfektion i huden eller hrbotten, oftast orsakad av svampar ur slktet Trichophyton. Infektionen bildar fjllande flckar som nr de vuxit till ngra centimeters storlek brjar lka i mitten och blir ringformade, drav namnet. Ringorm r relativt ovanligt hos mn-niskor och smittan kommer nstan alltid frn husdjur. Bland annat nt-kreatur, marsvin och katter kan smitta. Sjukdomen behandlas med anti-svampmedel.
http://sv.wikipedia.org/wiki/Svampinfektion" \o "Svampinfektionhttp://sv.wikipedia.org/wiki/Hud" \o "Hudhttp://sv.wikipedia.org/w/index.php?title=H%C3%A5rbotten&action=edit" \o "Hrbottenhttp://sv.wikipedia.org/w/index.php?title=Trichophyton&action=edit" \o "Trichophytonhttp://sv.wikipedia.org/wiki/N%C3%B6tkreatur" \o "Ntkreaturhttp://sv.wikipedia.org/wiki/N%C3%B6tkreatur" \o "Ntkreatur

24


DaghemP ett daghem insjuknade flera barn och det konstaterades att det rrde sig om en streptokockinfektion. Smittsprning inleddes och ett antal prov togs, bl.a. p en liten anka i plast. Ankan stod i ett fnster och barnen klttrade ofta upp p en stol, tittade ut genom fnstret efter sina frldrar och sam-tidigt sg de p ankans nbb. Odlingen visade samma streptokocktyp som hos barnen.25

Badanlggningar Exempel 1 Infektion med Cryptosporidium Vid tre tillfllen under 2002 beskte 148 skolbarn frn en skola ett utom-husbad. Sextiotre elever insjuknade med mag-tarmsymtom och 50 av dessa hade badat samma dag.

Provtagning frn ett antal sjuka barn som badat i bassngen visade en infektion med parasiten Cryptosporidium. En rundringning till skolorna i nromrdet visade att ett stort antal elever ven dr var sjuka med mag-tarmsymtom. Den fortsatta utredningen visade att totalt ver 500 personer hade insjuknat.

Badanlggningen stngdes fr rengring och desinfektion och prover p bassngvattnet sndes till SMI fr analys. Innan bassngen ppnades igen hjdes den fria klorkoncentrationen till 15 mg/l vatten under 16 timmar. I proverna frn bassngvattnet och filtren kunde cryptosporidieoocystor inte pvisas. Oocystorna r parasitens infektisa stadium. De r mycket mot-stndskraftiga och kan verleva mnader i omgivningen.

Bassngerna klorerades regelbundet i enlighet med det egenkontrollpro-gram som fanns. Vattnet genomgick en kontinuerlig cirkulation och fil-trering genom sandfilter och en del av vattnet avleddes till brddavlopp och motsvarande mngd spolades in frn det kommunala vattenntet. Inga otjnliga vrden p vattenkvaliteten hade pvisats vid de regelbundna provtagningarna. Dremot hade personalen fre utbrottet varit tvungen att plocka upp synliga fekalier frn bassngbotten ett flertal gnger. 26

25 Smittskyddslkaren Vstra Gtaland.26 EPI-aktuellt, vol. 1, nr. 36 2002, Camilla Ancker, Mona Insulander, smittskyddssjukskterskor,

Per Arne Parment, bitr. smittskyddslkare. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2005; 37:354-360 Mona Insulander, Marianne Lebbad, Thor Axel Stenstrm, Bo Svennungsson.

25


FaktaInfektion med cryptosporidier kan ge upphov till en sjlvlkande, men ibland lngvarig magsjuka, med besvr som kommer och gr under upp till en mnad. Symtomen kan vara krampartade buksmrtor, vattentunna diarrer, illamende och feber. Krkningar frkommer men r mindre vanliga, srskilt hos vuxna. Smittmnet utsndras med avfringen och smittan sker via frorenat vatten eller fdomnen.

Mikroorganismen Cryptosporidium identifierades frsta gngen hos mnniskor r 1976, och det frsta knda utbrottet rapporterades s sent som 1984. Ingen frkning sker fritt i miljn eftersom mikroorganismen mste ha en vrd (djur eller mnniska) att frka sig i. Infektionsdosen, dvs. den minsta mngd av smittmnet som behvs fr att f infektio-nen, r liten. Liksom flera andra protozoer r Cryptosporidium mycket motstndskraftig mot klorering. Infektion med Cryptosporidium r en anmlningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagen, och intrffade sjukdomsfall ska anmlas till smittskyddslkaren i landstinget och till Smittskyddsinstitutet (SMI). Vattenburna utbrott ska meddelas till milj nmnden

Exempel 2 Infektion med Cryptosporidium Personalen vid ett kommunalt bad hade personalfest. Femton till tjugo per-soner deltog och de flesta badade, lekte och kte rutschkana i en populr utomhusbassng vid stranden. Cirka en vecka senare insjuknade 1011 av deltagarna med diarr, magvrk, krkningar och ltt feber. Symtomen varade en vecka men flera hade orolig mage och ls avfring i en mnad. Ngra av de sjuka kontaktade landstingets smittskyddsenhet i brjan av september eftersom de misstnkte en livsmedelsburen smitta. Avfringsodlingarna var dock negativa.

Senare hrde en barnfamilj av sig till smittskyddsenheten nr ett skol-barn insjuknat med diarrsjukdom en vecka efter att ha badat i samma bassng och under samma helg. De vriga familjemedlemmarna insjuk-nade sedan i tur och ordning. Mamman som fortfarande hade symtom fick lmna prov som s smningom visade cryptosporidier. Familjen knde ven till flera familjer som insjuknat efter att ha badat p samma stlle. Smittskyddsenheten tog ter kontakt med badpersonalen och fick d infor-mation om att mnga andra insjuknat. Ngra hade fortfarande symtom och de uppmanades att lmna prov. Endast ett prov analyserades dock och det var positivt.

26


Milj- och hlsoskyddskontoret blev inkopplat p ett tidigt stadium. Det hade d gtt mer n 3 veckor sedan utredningen vergick frn att utreda en livsmedelsburen smitta till att bassngbadet ansgs som den troliga smittvgen. Drfr bedmdes det inte som meningsfullt att ta prov p bassng vattnet. Bassngen hade ett sandfilter som cryptosporideieoocystor inte ansgs kunna passera och filtret backspolades dessutom regelbundet till avloppet. Redan innan det frsta positiva patientprovet konstaterades genomfrdes en sanering med chockklorering (30 g klor/liter vatten) under mer n 12 timmar, backspolning av filtret och tmning av bassngbaden.

Eftersom parasiterna inte kunde pvisas i bassngen blev det aldrig bevisat att de cryptosporidieinfektioner som diagnostiserats orsakades av bassng vattnet. Det ansgs dock mycket troligt. Hur mnga som insjuk-nade r oknt men ett 50-tal personer uppger att de sjlva relaterar sina tarmsymtom till bassngbadet. Cryptosporidier finns hos mnga dggdjur, exempelvis ntboskap och speciellt hos kalvar, men tminstone i detta fall finns inga misstankar om att ngon kalv varit i nrheten av badet. Mest troligt r nog en mnsklig smittklla. Fekal frorening av kommunala bassnger frekommer ibland. 27

Socialstyrelsens kommentarGod hand- och vattenhygien frebygger smitta.

Socialstyrelsen har utfrdat allmnna rd (SOSFS 2004:7) Bassngbad och som komplement handboken Bassngbad, hlsorisker, regler och sktsel. I boken beskrivs hlsorisker som frknippas med bassngbad, vad de orsakas av och hur ett bassngbad kan sktas s att riskerna minimeras. Handboken tar ocks upp vad som ska gras om det uppstr problem med vattenkvaliteten. Sveriges Kommuner och Landsting har publicerat Vattenrening, handbok fr bassngbad, som innehller rd kring tekniska och praktiska frgor som underlag fr driftpersonalens arbete. Djurhllning i nrhet av badplats innebr vidare en smittrisk och kan frbjudas med std av miljbalken.

27 EPI-aktuellt, vol. 1, nr. 38 2002, Sven Blomqvist, smittskyddslkare, Maj-Britt Ekegren, smitt-skyddssjukskterska.

27


TrbadkarExempel 1 Vibrioinfektion En person insjuknade 36 timmar efter ett bad i ett nyinkpt trbadkar som stod utomhus och fylldes med vatten frn stersjn. Den badande var frisk men hade eksem och smsr p underbenen. Efter badet hade personen smrta och rodnad i sren och uppskte sjukhus. Allmntillstndet var ned-satt med bl.a. feber och lgt blodtryck. Personen tillfrisknade frst efter flera antibiotikabehandlingar eftersom det var oklart vilken bakterie som orsakat infektionen. Infektionen berodde p bakterien Vibrio cholerae av typen non-O1/O139, ej toxinbildande. Vattnet i stersjn hade fr rstiden frhjd temperatur, 2122 grader, vilket r gynnsamt fr bakterien. Vattnet i badkaret vrmdes sedan till 3839 grader vilket ocks r gynnsamt fr tillvxten.

Socialstyrelsens kommentarTrbadkar r goda tillvxtstllen fr en mngd bakterier eftersom tr-material r svra att rengra. Tr r ett relativt mjukt och porst mate-rial jmfrt med andra ytmate rial som plt, plast eller kakel. Det gller speciellt furu och gran medan del tr, ek och ask r exempel p hrdare trslag. Mikroorganismer och froreningar kan ltt fastna p en tryta och nr mikroorganismer vxer p trytan kan den bli nnu porsare och svrare att hlla ren. Tr som ytmaterial stller drfr speciella krav p noggrann rengring.

Alkaliska (basiska) rengringsmedel kan ocks angripa ytan och gra den nnu mer pors. Kontrollera alltid att rengringsmedlet fungerar bra fr det tr som finns i karet.

Om vattnet inte r desinfekterat kan t.ex. Pseudomonas aeruginosa, aeromonas och flera vibrioarter vxa till nr vattnet vrms och fr en gynnsam tillvxttemperatur. Alla vibrioinfektioner r anmlningsplik-tiga och smittsprningspliktiga.

Vatten frn hav, sjar eller vattendrag som anvnds i trbadkar br kon-trolleras bakteriologiskt. Speciellt gller det vatten frn vattendrag som ligger nra eller nedstrms frn ttbebyggda omrden eller jordbruk med stora husdjursbe sttningar.28 Handboken Bassngbad, hlsorisker regler och sktsel behandlar ocks hur Socialstyrelsens allmnna rd (SOSFS 2004:7) om bassngbad kan tillmpas p hanteringen av trkar.

28 Handbok: Bassngbad, hlsorisker regler och sktsel, Socialstyrelsen.

28


FaktaBakterien Vibrio cholerae r vanlig i brckt vatten, men finns ven ibland i stvatten. Den gynnas av vattentemperaturer ver 20 C men miss-gynnas av solljus. Vibriobakterier finns i de flesta badvatten om vatten-temperaturen varit ver 20 C i en vecka. Om bakterierna kommer in i ett existerande sr eller om huden skadas under badet kan bakterierna komma in genom huden, spridas vidare och orsaka s kallad badsrs-feber. Risken kar om sren r djupa och vtskande. Infektionen gynnas dessutom om personen har ett svagt immunfrsvar, t.ex. p grund av hg lder eller bakomliggande sjukdomar. Bagatellartade skrapsr, snder-rivna myggbett, skavsr eller liknande kan betraktas som riskfria.

Det r Vibrio cholerae av serotyp non-O1 som frekommer i Sverige och som orsakar badsrsfeber och extern otit (extern otit r ett samlings-namn fr en grupp tillstnd dr yttre hrselgngen r inflammerad). Dessa sjukdomar ska inte sammanblandas med den svra sjukdomen kolera, som orsakas av giftproducerande Vibrio cholerae av serotyp O1 respektive O-139.

Pseudomonasarter r vanligt frekommande i vatten och i naturen. De r tliga bakterier och kan ha strre motstndskraft mot desinfektions-medel n andra bakterier. De r anpassningsbara och har inga speciella nringskrav utan kan vxa i olika miljer. Under vissa betingelser kan de utvecklas explosivt om frutsttningarna r de rtta.

Pseudomonas aeruginosa r en s.k. opportunist, dvs. en bakterie som kan orsaka infek tioner om mnniskans skydd mot infektioner r nedsatt av olika anled ningar. De kan infektera sr p huden, omrden som r irriterade eller som har en pgende infektion, liksom knsliga delar som ron och gon. Bakterien kan orsaka infektioner med bl.a. feber, rodnader och variga utslag p kroppen. roninfektioner orsakas ofta av just Pseudomonas aeru ginosa.

Flera arter inom slktet aeromonas frknippas med bde diarrsjuk-domar och srinfektioner hos mnniskan, och bakterien kan producera en lng rad biologiskt aktiva substanser, dribland flera typer av toxiner. Aeromonas r naturligt frekommande i bde mark och vatten. Tidvis finns bakterien ocks i tarmkanalen hos djur och mnniskor.

Aeromonas vxer bra vid lga temperaturer och ven i frnvaro av syre. Dremot r det f stammar som kan vxa vid 45 C om salthalten r 34 procent eller vid ett pH-vrde under 6. Bakterien dr vid cirka 70 C.

29


KyltornExempel 1 LegionellainfektionUnder augusti 2004 konstaterades ett antal fall av legionellainfektion hos personer i en mellansvensk stad. Sammanlagt 32 sjukdomsfall konstate-rades, 24 med en skerstlld diagnos och 8 bedmdes som sannolika. Tv personer avled.

En omfattande utredning startade. Sammanlagt 61 legionellaprover togs frn kyltorn, grnsaksbefuktning, vatten i bostder, dricksvatten och fontner samt vattendrag. Nr legionellabakterier konstaterades i flera av anlggningarna vidtogs tgrder av skilda slag. Mycket hga halter kon-staterades i en industriell kylanlggning, ett kyltorn. Fyra insjuknade hade endast varit p besk i staden, och en spridningsberkning av vindfrhl-landena och aerosolens spridning utfrdes fr att konstatera om de kunde ha blivit exponerade p de platser dr de uppehllit sig nr de troligen smit-tats. Legionellaprovet i kyltornet med de hga halterna visade samma sero-grupp och genotyp som hos de sjuka personerna, men en liknande bakterie-klon hittades ocks i lgre halt hos flera andra anlggningar. De epidemi-ologiska underskningarna, vindberkningarna och utredningen i miljn visar att kyltornet p industrin var den troliga smittkllan. Kylanlggningen stngdes och sanerades, och efter stngningen pvisades ingen ytterligare smittspridning.

Utredningen skedde i samarbete med smittskyddsenheten i Vstra Gtaland, Lidkpings kommuns milj- och hlsoskyddsnmnd, medicin-kliniken p sjukhuset i Lidkping, infektionskliniken p Krnsjukhuset Skvde, lnsveterinren och Smittskyddsinstitutet och de mikrobiologiska laboratorierna i Skvde, Gteborg och Uppsala. En rapport om utbrottet har sammanstllts.29

Socialstyrelsens kommentarMiljsamverkan Vstra Gtaland och Miljsamverkan Skne har utar-betat ett informationsmaterial med riktlinjer fr handlggning av legio-nrssjuka (legionellos). Dr finns ocks ett informationsblad om legio-nella och kyltorn med titeln Minimera risken fr legionellatillvxt. Rd om kontroll och sktsel av kyltorn m.m.30

29 www.o.lst.se via publikationer/rapporter/veterinrenheten/ 2005. Rapport nr 50. Rapport om ett utbrott av Legionrssjuka i Lidkping aug-sept 2004.

30 www.miljosamverkan.se/legionella.
http://www.o.lst.se

30


FaktaSjukdomen orsakas frmst av bakterien Legionella pneumophila. Det har dock visat sig att mnga andra arter inom slktet Legionella ocks kan orsaka sjukdom hos mnniskor. Legionellabakterier anrikas ltt i stilla-stende vatten, r fga temperaturkrsna och vxer till mellan + 18 C och + 45 C. De kan vxa i vanliga vattenledningar, klimat anlggningar, duschar och bubbelpooler. Tillvxten gynnas av den biofilm som ns-tan alltid finns p vggarna inne i vattentankar, vattenledningsrr och duschslangar. Smittan sker genom inandning av frorenat vatten i aero-solform. Att f i sig bakterien via dryck tycks vara ofarligt och smitta mellan personer frekommer inte. Man kan inte bli kronisk brare av legionella.31

Verksamhetsutvaren har en viss provtagningsskyldighet om kyl-anlggningen frekommer i verksamheter som omfattas av Natur-vrdsverkets freskrifter (NFS 2000:15) om genomfrande av mt-ningar och provtagningar i vissa verksamheter (bl.a. tillstnds- eller anmlningspliktiga miljfarliga verksamheter).

SjukhusExempel 2 LegionellainfektionEtt fall av legionellasmitta konstaterades under vren 2006 p ett sjukhus och smittskyddslkaren informerade miljkontoret. Patienten var sedan tidigare infektionsknslig och avled en kort tid efter insjuknandet.

Sjukhuset gjorde fljande:Efter insjuknandet togs prover p nattstende vatten frn den dusch som

patienten anvnt p avdelningen samt p en dusch i patienthotellet. Provet frn avdelningen visade 36 legionellabakterier/100 ml vatten medan pro-vet p patienthotellet inte visade ngon frekomst av legionellabakterier. Eftersom provet tagits p nattstende vatten beslutades om en ny prov-tagning p avdelningen, d ett prov togs bde p nattstende vatten och efter 5 minuters spolande. I vntan p provsvaret gavs rekommendationen att patienter med ptagligt nedsatt immunfrsvar inte skulle anvnda den aktuella duschen, att kontrollprogrammet skulle fljas (bl.a. genomspol-ning av duscharna) samt skrpt klinisk observation. Inga andra tgrder vidtogs mellan provtagningarna. Provet p nattstndet vatten visade unge-fr lika mnga legionellabakterier som det tidigare medan provet efter

31 www.smittskyddsinstitutet.se/sjukdomar.

31


spolning visade betydligt frre, endast 2/100 ml vatten. En typning av bakterierna visade att bakterierna i proverna p vattnet och patienten har samma ursprung, ven vid en molekylr typning via Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Utifrn dessa resultat bestmdes att provtagningen skulle utkas, hela avdelningen kartlggas och eventuella tgrder skulle drefter vidtas.

Fastighetsgaren hade inga rutiner fr regelbunden provtagning av legionella bakterier p vattnet. Dremot kontrollerade fastighets-garen att det utgende och inkommande varmvattnet hll minst 60 C. Fastighetsgaren gjorde dock inga rutinmssiga temperaturkontroller vid tappstllena, utan endast p begran av avdelningarna och personalen bru-kade d och d begra temperaturkontroller vid tappstllet. P avdelningen fanns ven sedan tidigare som rutin att spola duscharna i cirka 5 minuter innan de anvndes. Vid den senaste mtningen hll dock vattnet vid tapp-stllet en temperatur p ver 60 C. Kontrollprogrammet hade inte angivit ngon tid fr hur lnge personalen och patienterna skulle vnta p att f anvnda utrymmet efter att slangarna genomspolats, fr att skerstlla att den fuktiga vattenngan hunnit ventileras bort.

Personalen fljer nu kontrollprogrammet som tidigare och inga fler fall har konstaterats. De insatser som gjorts, bl.a. filter, byte av duschslang och anvndning av olika typer av duschmunstycken, kommer att utvrderas.

Socialstyrelsens kommentarLegionellainfektion r anmlningspliktig och smittsprningspliktig. I detta exempel delar flera tillsynsmyndigheter ansvaret och flera lagstift-ningar gller parallellt. Samarbete r drfr ndvndigt, se avsnittet om rttsliga aspekter och om hlso- och sjukvrdslagens och miljbalkens tillmpningsomrden p sjukhus och vrdlokaler. Om sjukhusets perso-nal ocks utsatts fr smitta kan samarbete med Arbetsmiljverket kr-vas.

Socialstyrelsen har ingen rekommendation om regelbundna prov-tagningar av legionellabakterier i vattensystem. Verksamhetsutvarens egenkontroll och riskbedmning kan dremot till exempel inkludera temperaturkontroller anpassning av ledningssystemet fr att undvika blindledningar regelbundna spolningar av tappstllen byte av packningar och armaturer i vatteninstallationer vid behov.

32


BioreningsanlggningExempel 3 LegionellainfektionEn man som arbetade p ett massa- och pappersbruk i norra Sverige insjuk-nade 2004 i en legionellainfektion. Smittsprningen visade ovntat hga halter av legionella i en av luftningsbassngerna eftersom det tidigare var oknt att legionellabakterier kan frekomma och vxa till i biorenings-anlggningar. Sedan dess har hga halter av legionella pvisats i biorenings-anlggningar ven inom andra branscher, som inom den petrokemiska industrin och sockerindustrin. Jfr SMI:s rapport nr 3:2007 Legionella i bioreningsanlggningar. Kartlggning och riskbedmning 20052007.

SllskapsdjurExempel 1 SalmonellainfektionEtt barn i familj 1 fick diagnosen salmonellainfektion i juli 2002. I familjen fanns en leguandla. De vriga familjemedlemmarna var inte sjuka.

I familj 2 diagnostiserades ett 11 veckor gammalt barn med salmonella-infektion. Familjen hade flera husdjur hemma och en bekants bekant hade ormar. Familjen umgicks ven flitigt med familj 1. Barnets mamma blev ocks sjuk och dessutom insjuknade fyra personer till p samma adress. Frn en av patienterna isolerades bakterien Salmonella Poona. Misstankarna riktades snabbt mot leguanen. Miljkontoret lmnade hygieninstruktio-ner att flja vid hantering av dlan och ansg att familjen skulle gra sig av med dlan. Det blev ocks tveksamheter om vem som skulle bekosta provtagningen av dlan, kommunen eller landstinget. Provtagningen drog dessutom ut p tiden eftersom dlan inte tmde tarmen s ofta.32

32 Ytterligare information kan lmnas av smittskyddet, Norrbottens lns landsting eller miljkonto-ret, Kiruna.

33


Socialstyrelsens kommentarSalmonellainfektion r en allmnfarlig och drmed smittsprningsplik-tig sjukdom. Om det relaterade fallet intrffat efter 2004 hade reglerna i 9 kap. 15 miljbalken varit tillmpliga:

Vid misstanke om att ett sllskapsdjur som innehas av en privatperson eller ett objekt br p en allvarlig smittsam sjukdom som kan fras ver till mnniskor, skall kommunen omedelbart vidta de tgrder som behvs fr att spra smittan och undanrja risken fr smittspridning. Om det r ndvndigt fr att hindra smittspridning av sjuk domen fr kommunen lta frstra freml av personlig natur och lta avliva sllskapsdjur som innehas av privatpersoner.

Att lta avliva ett sllskapsdjur r knsligt fr de inblandade per-sonerna. Vid smittsprningen r det viktigt att skerstlla att smittkl-lan verkligen r det misstnkta djuret. Riskbedmningen av om dju-ret kan anses medfra en risk fr smittspridning br drfr gras av miljnmnden, garen, smittskyddslkaren och lnsveterinren i sam-rd. Miljnmnden har dock det slutliga beslutsansvaret. Den som har drabbats av ett beslut enligt frsta stycket andra meningen i den ovan nmnda paragrafen har rtt till sklig ersttning av kommunen. Texten i 14 och 15 r verflyttade frn smittskyddslagen (1988:1472) till miljbalken (2004:169) och terfinns inte i den nuvarande smittskydds-lagen (2004:168).

FaktaSjukdomsagens vid salmonellainfektioner r s.k. zoonotiska salmonel-labakterier (inte S. Typhi och S. Paratyphi, som bara finns hos mnnis-kan). I stora delar av vrlden r bakterierna vanligt frekommande hos mnga olika djurslag, t.ex. ntkreatur, gris, hnsfgel, vilda fglar och sllskapsdjur som hund, katt, orm och skldpadda. I Sverige har frre n 1 procent av de livsmedelsproducerande djuren salmonella.

Det finns ver 2 000 olika serotyper av Salmonella, varav ett 20-tal r relativt vanliga i Sverige. Infektionsdosen r oftast hg, normalt krvs upp till 100 000 bakterier fr att ngra sjukdomssymtom ska uppst. Knsligheten kan dock variera; sm barn, ldre och immunsvaga r mer mottagliga, och hos dessa r den kritiska infektionsdosen drfr lgre. Normalt varar brarskapet fyra till sex veckor, medan ngon procent blir brare en lngre tid (mnader till r) och ngra f i ratal. Sekundrfall r

34


relativt ovanliga, endast cirka 4 procent vid utbrott. Inkubationstiden r oftast 13 dygn (6 timmar10 dygn). Salmonellainfektion klassas enligt smittskyddslagen som en allmnfarlig sjukdom, och intrffade fall ska anmlas till landstingets smittskyddslkare och till Smittskyddsinstitutet (SMI). Om smittkllan r ett sllskapsdjur eller ngot annat objekt ska miljnmnden informeras, och om smittkllan r ett djur ven lns-veterinren.33 Salmonellainfektion r en smittsprningspliktig sjukdom.

Exempel 2 SalmonellainfektionEn 8 r gammal pojke insjuknade i en diarrsjukdom och lades in p barn-kliniken. Pojken flyttade i vanliga fall mellan tv familjer, men varken poj-ken eller ngon i de tv familjerna pojken vxelvis bodde hos hade varit utomlands. Under smittsprningen misstnktes frst att skolmaten spred smittan eftersom den enligt pojken var rd och cklig. Det visade sig vara kycklinggryta med rd paprika och ingen av de andra i skolan som tit av maten hade insjuknat. Vid samtal med pojkens pappa visade det sig att pojken var en flitig nagelbitare. Hemma hade han dessutom en geckodla som han sktte sjlv. Han hade ftt instruktioner att tvtta hnderna efter att han sktt dlan men pappan hade nd sett honom gnagandes p en nagel samtidigt som han lekte med dlan. Pojken hade Salmonella Oranienburg och efter typningen gick en kopia av anmlan till miljkontoret fr infor-mation.

Socialstyrelsens kommentarven katter och hundar kan vara brare av salmonella. Om kommunen fr knnedom om att katter och hundar har infekterats med salmonella kan det finnas skl att utreda om djuren har kontakt med animaliepro-duktionens djur. I sdana fall br lnsveterinren informeras.

Det r ven viktigt att ta reda p i vilken milj det infekterade djuret befinner sig. Om garen arbetar med livsmedel eller i vrden kan det bli ndvndigt med ytterligare preventiva tgrder.

Fr att undvika spridning mellan djur och mnniska r det viktigt att ha en god hygien i kontakt med djur.

Hos krldjur som hlls i fngenskap r det vanligt med frekomst av sal-monellabakterier. Sdana djur br hanteras som potentiellt smittfarliga.

33 Smittskyddslag (2004:168) 6 kap. 7 .

35


Exempel 3 KokopporI brjan av augusti 2006 insjuknade en tvrig pojke med lttare feber under ngra dygn. Han hade ocks ett myggbettsliknande utslag p ena kinden. Myggbettet utvecklade sig under en vecka till ett vtskande sr och vrdcentralen kontaktades. Efter flera lkarbesk bekrftades diagno-sen kokoppor. Pojken hade vistats p en bondgrd nr de frsta sympto-men visades, men ven trffat olika djur p en 4H-grd och ett minizoo. Miljnmnden kopplades inte in.

FaktaKliniskt yttrar sig kokoppor som en hudlesion (hudfrndring), vanligen i ansiktet eller p hnderna, dr viruset implanteras. Hudlesionen genom-gr under flera veckor olika stadier: frn ett papulovesikulst (vtske-fylld blsa) till pustulst (varigt) stadium och vidare till en srbildning med eschar (svart srskorpa) som till slut lker efter 48 veckor, med rrbildning. Konjunktivit (goninflammation) kan frekomma och hos atopiker (personer med allergisk verknslighet) kan en mer generalise-rad bild ses. Personer med frsvagat immunfrsvar kan bli svrt sjuka och avlida.

Kokoppor r en zoonotisk hudsjukdom som orsakas av kokopps virus (orthopoxvirus). Reservoaren kan vara olika gnagare, ssom skogs-mss och sorkar. Viruset cirkulerar dock inte hos kor som namnet visar. Mnniskor blir oftast smittade genom kontakt med en kokoppssjuk katt som i sin tur troligen blivit smittad av gnagare, men det finns ven fall med direktsmitta frn gnagare till mnniska. Smitta mnniska till mnniska torde vara teoretiskt mjligt men inga belagda fall finns rap-porterade i litteraturen. I Sverige finns en handfull fall av kokoppor de senaste decennierna, alla frn sdra Sverige. Preliminra resultat frn Smittskyddsinstitutet pekar p att uppemot 10 procent av skogsmss, fngade i centrala Skne, br p antikroppar mot orthopoxvirus.34 Dessa mss utgr en smittrisk.

34 www.skane.se/smittskydd Tidningen Smittskydd Skne nr 3 oktober 2006.
http://www.skane.se/smittskydd

36


Exempel 4 MRSA Statens veterinrmedicinska anstalt (SVA) bekrftade i oktober 2006 de tv frsta svenska fallen av Staphylococcus aureus hos djur som MRSA (meti-cillinresistenta Staphylococcus aureus). Bda isolaten var frn kliniska pro-ver frn hundar med svrlkta sr efter operationer vid samma djursjukhus.

MRSA hos mnniskor hr till de sjukdomar som r allmnfarliga och drmed anmlningspliktiga enligt smittskyddslagen.35 Enligt miljbalken ska smittskyddslkaren utan drjsml underrttas om iakttagelser som kan vara av betydelse fr smittskyddet fr mnniskor.36 Infektioner med MRSA r anmlningspliktiga hos alla djurslag.37

Socialstyrelsens kommentarFynd av MRSA hos privatpersoners sllskapsdjur ska hanteras enligt miljbalkens regler, och kommunens miljnmnd r skyldig att utreda objektburen smitta. Se srskilt paragraferna 3, 14 och 15 i milj balkens 9:e kapitel och de regler som finns i miljbalkens tillsynskapitel, 26 kapitlet.

Olgenhet fr mnniskors hlsa r enligt balkens definition en str-ning som enligt medicinsk eller hygienisk bedmning kan pverka hl-san menligt och som inte r ringa eller helt tillfllig. Smittspridning frn ett sllskapsdjur eller ngot annat objekt, eller risk fr sdan smittsprid-ning, r en strning som rknas som olgenhet fr mnniskors hlsa.

Om en privatperson har ett sllskapsdjur som r brare av eller infekterat med MRSA r det garens skyldighet att frskra sig om att djuret inte riskerar att sprida smitta till omgivningen. En veterinrutred-ning kan visa om djuret kan behandlas fr att minska smittrisken. Om veterinrutredningen drjer kan djuret hllas isolerat tills utredningen r slutfrd. I miljbalkens tillsynskapitel sls fast att tillsynsmyndig-heterna ska samarbeta med varandra och med andra som har viktiga tillsynsuppgifter.38 Det r drfr angelget att miljnmnden, garen, smittskyddslkaren och lnsveterinren tillsammans gr en bedmning av om det finns ngon risk fr smittspridning. Miljnmnden har det slutliga beslutsansvaret.

35 Smittskyddslag (2004:168).36 Miljbalk (1998:808) 9 kap. 14 .37 Freskrifter (SJVFS 2007:90) om ndring i Statens Jordbruksverks freskrifter (SJVFS 2002:16)

om anmlningspliktiga sjukdomar.38 Miljbalk (1998:808) 26 kap. 6 .

37


Om djuret inte kan behandlas eller bli smittfritt p ngot annat stt mste garen vidta tgrder s att risken fr smittspridning undanrjs. Om inte privatpersonen sjlv gr detta ska miljnmnden se till att det sker. Det kan innebra att djuret hlls isolerat tills provtagning visar att det inte lngre r smittat, eller i yttersta fall, att djuret mste avlivas om det finns risker fr en oacceptabel smittspridning. Om miljnmn-den fattat ett beslut om avlivning har garen rtt till en sklig ersttning enligt 9 kap. 15 miljbalken.

Miljbalken tillmpas parallellt med andra lagar och grnsdragningen mellan tillsynsmyndigheternas ansvar p detta omrde r inte helt klar. Kommunens miljnmnd har med std av miljbalken ett tillsynsansvar fr t.ex. veterinrkliniker eller djursjukhus. Verksamheten kan exempel-vis innebra olgenheter fr omgivningen eller allmnheten. Syftet r inte att frhindra smittspridning mellan djur, utan att skydda mnniskors hlsa och miljn. Det ligger i sakens natur att nmnden fretrdesvis gnar sin tillsyn ver omrden dit allmnheten har tilltrde och utfr tillsynen med ett hygieniskt och hlsomssigt perspektiv. Verksamheten bedms ocks ur ett omgivningsperspektiv, exempelvis buller frn trafik, flktar och djur samt avfall och avlopp.

Tillsynen av veterinrens verksamhet faller inom Jordbruksverkets ansvarsomrde. I Arbetsmiljverkets freskrifter (AFS 2005:1) om mikro biologiska arbetsmiljrisker smitta, toxinpverkan, verkns-lighet anges bland annat att god vrdhygienisk arbetsmiljpraxis ska tillmpas, vilket ocks gller vid viss veterinrmedicinsk verksamhet. Arbetet mste bedrivas med basala hygienrutiner och punktdesinfektio-ner ska gras vid frorening med biologiska material.

Fakta9 kap. 14 miljbalken lyder: Kommunen skall utan drjsml underrtta smittskyddslkaren om iakttagelser som kan vara av betydelse fr smittskyddet fr mnniskor.

9 kap. 15 miljbalken lyder: Vid misstanke om att ett sllskapsdjur som innehas av en privatperson eller ett objekt br p en allvarlig smittsam sjukdom som kan fras ver till mnniskor, skall kommunen omedelbart vidta de tgrder som behvs fr att spra smittan och undanrja risken fr smittspridning. Om det r ndvndigt fr att hindra smittspridning av sjukdomen fr kommunen lta frstra freml av personlig natur och lta avliva sllskapsdjur som innehas av privatpersoner.

38


Den som har drabbats av ett beslut enligt frsta stycket andra meningen har rtt till sklig ersttning av kommunen.

Frsta och andra styckena gller inte om tgrder vidtagits enligt livsmedelslagen (2006:804), lagen (2006:806) om provtagning p djur, m.m., epizootilagen (1999:657) eller zoonoslagen (1999:658).

Texten i paragraferna 14 och 15 r verflyttade frn smittskyddslagen (1988:1472) till 9 kap. miljbalken (Lag 2004:169).

Fakta Staphylococcus aureus (ven kallade gula stafylokocker) r bland vra vanligaste omgivningsbakterier. De flesta barn och vuxna r periodvis brare av dessa bakterier, vanligen i nsan, men ven p andra slemhin-nor och p huden. Risken fr brarskap p huden r strst om den r ska-dad, t.ex. av eksem eller smsr. Brarskapet innebr oftast inga sym-tom hos personen ifrga men de gula stafylokockerna r den vanligaste orsaken till variga srinfektioner, och inkapslade bakterier ger upphov till blder eller varhrdar. Infektioner med bakterievxt i blodet och p hjrtklaffarna r mycket allvarliga och frknippade med hg ddlighet. Staphylococcus aureus kan ocks orsaka lunginflammation, hjrnhinne-inflammation och infektion i skelett och leder.

Fynd av MRSA hos mnniska r en allmnfarlig sjukdom och drmed anmlningspliktig enligt smittskyddslagen. Den r smittsprningsplik-tig39 och med skyldighet fr den behandlande lkaren att ge frhllnings-regler till personer som br p eller misstnks bra p MRSA. Infektioner med MRSA r ett stort problem inom humansjukvrden idag. Bakterien sprids och orsakar infektioner p samma stt som Staphylococcus aureus som r knslig fr meticillin, men eftersom infektioner med MRSA ofta r resistenta mot mnga antibiotika r behandlingsmjligheterna mnga gnger begrnsade.40 Frutom lidande fr patienten och kad ddlighet leder detta ven till kade kostnader fr behandling och vrd.

39 Socialstyrelsens freskrifter (SOSFS 2004:5) om smittsprningspliktiga sjukdomar.40 Representerar gruppen penicillinasstabila penicilliner, dvs. sdana som anvnds vid behandling av

stafylokockinfektioner.

39


Internationellt sett r MRSA fortfarande ovanligt i Sverige men antalet rapporterade fall har stadigt kat sedan bakterien blev anmlningspliktig r 2000. Frekomsten av MRSA utanfr sjukvrden gr det ndvndigt att ka insatserna fr att motverka spridning och en kad frekomst av infektionen ven i Sverige.

Lnge pvisades MRSA enbart hos mnniskor men under de senaste fem ren har allt fler trovrdiga rapporter om frekomst hos djur publi-cerats. MRSA har slunda dokumenterats hos hundar, katter, hstar, svin och nt frn svl Europa som andra delar av vrlden. I flera undersk-ningar har samma typer av MRSA pvisats hos djur och hos mnniskor som kommer i kontakt med djuren. I Sverige har MRSA hittills endast konstaterats hos ett mindre antal djur. Det r dock klarlagt att ett utbyte av MRSA sker mellan djur och mnniskor, vilket gr att sdana infek-tioner hos djur mste ses ur ett folkhlsoperspektiv. En infektion med MRSA r anmlningspliktig hos alla djurslag.

Mer information om MRSA finns p Internet: Smittskyddsinstitutet (SMI) (www.smittskyddsinstitutet.se)Socialstyrelsen (www.socialstyrelsen.se)Statens veterinrmedicinska anstalt (SVA) (www.sva.se)Strategigruppen fr rationell antibiotikaanvndning och minskad antibioti-

kareistens (STRAMA) (www.strama.se)British Small Animal Veterinary Association (BSAVA) (www.bsava.com)Department for Environment, Food and Rural affairs (DEFRA) (www.

defra.gov.uk)MRSA Watch (www.tahilla.typepad.com/mrsawatch/)Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (www.cdc.gov.)PETS-MRSA.com (www.pets-mrsa.com)

40

Smittvgar

KontaktsmittaDirekt kontaktsmittaDirekt kontaktsmitta innebr att smittan verfrs genom direktkontakt mellan smittkllan och den mottagliga individen (t.ex. hudinfektioner) utan ngot mellanled.

Indirekt kontaktsmittaIndirekt kontaktsmitta innebr att smittan verfrs frn en person till en annan via hnder eller ngot objekt (klder, utrustning, sngbord, drr-handtag etc.) som r frorenat med smittmnen frn t.ex. sr, luftvgar, urin, avfring, krkning eller blod. Tarmsmitta (fekal-oral smitta) innebr att smittmnen som utsndras med tarminnehllet nr munnen indirekt, t.ex. via hnder eller livsmedel.

Hnder handhygien handdesinfektionKontaktsmitta via hnderna r den vanligaste av alla smittvgar. Drfr r handtvtt med tvl och vatten alltid av strsta vikt som en frsta fre-byggande tgrd. I vissa fall r handdesinfektion med ett alkoholbaserat desinfektionsme del en snabb och effektiv metod fr att ytterligare minska bakteriemngden.

DroppsmittaDirekt droppsmitta kan intrffa vid stnk av ngot smittfrande material som nr slemhinnor. Stnk som frorenar en yta kan drifrn spridas via exempelvis hnderna som droppkontaktsmitta. I situationer med risk fr droppsmitta r det lmpligt att skydda sig med ett fuktbestndigt mun-skydd och skyddsglasgon eller visir.

Luftburen smitta Luftburen smitta sprids med luftstrmmar, ibland ver mycket lnga strckor inom och mellan olika rum.

41

Smittvgar 6

Frn vattenledningar och ventilationskanaler kan luftburen smitta spri-das med aerosol, t.ex. legionellabakterier. Aspergillussporer, som finns i bl.a. jord, kan fristtas i den torra luften i samband med arbete i ventila-tionskanaler. Nr de luftburna bakteriebrande partiklarna sedimenterat p ytor och freml kan de ge upphov till indirekt kontaktsmitta. Bakterier som hamnat p golvet eller utomhus innebr dock sllan ngon smittsprid-ningsrisk.

Skydd mot luftburen smittaFr att skydda luftvgarna mot luftburen smitta behvs andningsskydd. P sin webbplats beskriver Arbetsmiljverket olika typer av andnings-skydd.41

Arbetsmiljverket anger ocks i sina freskrifter om mikrobiologiska arbetsmiljrisker de krav p exempelvis personlig skyddsutrustning som gller fr arbetsgivare respektive arbetstagare fr att frebygga dessa risker.42

41 www.av.se.42 Arbetsmiljverkets freskrifter (AFS 2005:1) om mikrobiologiska arbetsmiljrisker smitta, tox-

inpverkan, verknslighet.

42

Frebyggande tgrder

Rengring av lokaler och inredning God hygien r grunden fr att minska risken att sprida smitta. I lokaler och utrymmen dr mnga mnniskor samlas r risken fr smittspridning fr-hllandevis stor, och i en varm och fuktig milj fr mikroorganismer goda frutsttningar att vxa. Drfr kar risken fr smittspridning i utrymmen dr mnga mnniskor samlas, fr ngon typ av hygienisk behandling, tr-nar, badar eller gr sig rena.

Fr att hlla en god hygienisk standard behvs regelbunden stdning fr att fra bort och minska en rad froreningar frn inomhusmiljn. Damm inomhus kan innehlla mnga olika mnen som kan pverka mnniskans hlsa, till exempel mgel, kvalster, bakterier och virus, pollen, plsdjurs-allergen, hudflagor, textilfibrer och mineralullsfibrer. Dessutom kan olika kemiska froreningar finnas bundna p partiklarna.43 Ofta r det ndvn-digt med utkad stdning av srskilt belastade miljer.

Toaletter, badanlggningar och duschutrymmen r exempel p anlgg-ningar som kan krva rengring dagligen eller flera gnger dagligen. P toaletter ska det finnas tillgng till toalettpapper, rinnande varmt och kallt vatten, engngstvl och mjlighet att torka hnderna med engngshand-dukar eller liknande, fr att minska risken fr smittspridning. Dessutom behvs srskild punktrengring av solariebddar, maskiner och utrustning fr trning p gym och liknande, fr att upprtthlla en god hygien. Om ytor och freml kontaminerats med mikroorganismer som riskerar att gra mnniskor sjuka mste de frst rengras mekaniskt och drefter med ett ytdesinfektionsmedel.

Fr att rengringen ska ge ett tillfredsstllande resultat mste stdut-rustningen vara ren och skurvattnet bytas ofta. Utrustningen ska vidare frvaras i ett ventilerat utrymme. I fuktig milj finns risk fr tillvxt och spridning av exempelvis pseudomonas eller acinetobacter. Moppgarner ska tvttas i temperaturer ver 60 C fr att minska risken fr smittspridning via stdutrustningen. De ligger ofta fuktiga en lngre tid innan de tvttas vilket gynnar bakterietillvxten.

43 Socialstyrelsens allmnna rd (SOSFS 2006:4) om yrkesmssig hygienisk verksamhet.

43

Frebyggande tgrder 7

Planer, ansvarsfrdelning, rutiner m.m. som skerstller tillrcklig ren-gring av lokaler och inredning ingr i verksamhetsutvarens ansvar om egenkontroll.

FaktaPseudomonasarter r vanligt frekommande i vatten och i naturen. De r tliga bakterier och kan ha strre motstndskraft mot desinfektions-medel n andra bakterier. Bakterierna r anpassningsbara och har inga speciella nringskrav, utan kan vxa i olika miljer som t.ex. i flytande tvl. Om frutsttningarna r de rtta kan de utvecklas explosivt.

Pseudomonas aeruginosa r en s.k. opportunist, dvs. en bakterie som kan orsaka infektioner om mnniskans skydd mot infektioner r nedsatt av olika anled ningar. Bakterierna kan infektera sr p huden, omrden som r irriterade eller som har en pgende infektion, liksom knsliga delar som ron och gon. Infektionerna kan bl.a. ge feber, rodnader och variga utslag p kroppen. Hrselgngsinfektioner orsakas ofta av Pseudomonas aeru ginosa. 44

Acinetobacter r liksom P. aeruginosa opportunistiska patogener. De frekommer i jord och vatten och kan ing i hudfloran ven hos friska mnniskor. Bakterien kan isoleras frn mnga olika, ofta fuktiga, mil-jer, men brarskap eller infektion med acinetobacter hos mnniskor r oftast aktuell i sjukhusmiljer. Vrdrelaterade infektioner orsakade av acinetobacter r ett kande problem i mnga lnder, framfr allt inom intensivvrd. Bakterien r naturligt resistent mot flera antibiotikagrup-per och problemet med multi- eller totalresistenta bakterier kar.

EgenkontrollEgenkontroll innebr att verksamhetsutvaren ska ha kontroll ver att miljbalkens bestmmelser fljs.45 Frutom det generella kravet p egen-kontroll ska den som bedriver en anmlningsplik tig eller tillstndspliktig verksamhet ocks flja sr skilda regler enligt frordningen om verksam-hetsutvares egenkontroll.46 Syftet r att en verksamhetsutvare p egen hand ska bedriva ett vl fungerande milj- och hlsoskyddsarbete fr att minimera riskerna fr olgenheter.

44 Socialstyrelsens handbok: Bassngbad.45 Miljbalk (1998:808) 26 kap. 19 .46 Frordning (1998:901) om verksamhetsutvares egenkontroll.

44

7 Frebyggande tgrder

Kontrollen baseras p de allmnna hnsynsreglerna i 2 kap. miljbalken, men krav p egenkontroll finns ven i arbetsmiljlagen (1977:1160) och i Arbetsmiljverkets freskrifter och allmnna rd (AFS 2001:1) om sys-tematiskt arbetsmiljarbete och lagen om skydd mot olyckor (2003:778). Enligt miljbalken ska verksamhetsutvaren sjlv utforma egenkontrol-len och en viktig del av miljnmndens tillsyn r att kontrollera hur verk-samhetsutvarens egenkontroll r utformad och fungerar.

Egenkontroll ska enligt frordningen om verksamhetsutvares egen-kontroll omfatta fljande: En faststlld och dokumenterad frdelning av det organisatoriska ansva-

ret fr de frgor som gller fr verksamheten enligt miljbal ken, fre-skrifter som meddelats med std av miljbalken samt domar och beslut baserade p miljbalken.

Dokumenterade rutiner fr att fortlpande kontrollera att utrust ning m.m. fr drift och kontroll hlls i gott skick fr att frebygga olgenhet fr mnniskors hlsa och miljn.

Fortlpande och systematiska underskningar och bedmningar av ris-ker med verksamheten frn hlso- och miljsynpunkt. Resultatet ska dokumenteras.

En frteckning ver bl.a. kemiska produkter som kan innebra risker frn hlso- och miljsynpunkt.

Miljnmnden ska omgende meddelas vid driftstrning eller liknande hndelser som kan leda till olgenheter fr mnniskors hlsa eller miljn.

45

Smittsprning

Ansvaret fr olika smittskyddstgrderAnsvaret fr smittskydd frdelas p flera olika myndigheter dr landstinget har ansvaret fr att vidta de smittskyddstgrder som riktar sig till mnnis-kor.47 Landstingens smittskyddslkare bildar egna myndigheter som enligt smittskyddslagen ska planera, organisera och leda smittskyddet inom sitt landsting. Frutom sina myndighetsuppgifter har smittskyddsenheterna ven frebyggande och vervakande uppgifter. Kommunerna, genom den nmnd som har tillsyn enligt miljbalken, har ansvaret fr tgrder som riktar sig mot sllskapsdjur och andra objekt (se avsnittet om handbokens syfte och avgrnsning). Nr det gller att skydda de anstllda r det arbets-givaren som har ansvaret fr att olika tgrder genomfrs i enlighet med arbetsmiljlagstiftningen.

Smittsprningens syfteDet vergripande syftet med smittsprning r att frhindra spridning av smittsamma sjukdomar. Drfr mste man s tidigt som mjligt n de per-soner som kan ha smittats. Arbetet med att hitta smittkllan, en person eller ett objekt, och att ska efter andra mjliga smittade personer r ett av de viktigaste instrumenten fr att frhindra spridningen av smittsamma sjuk-domar. Smittsprning ska alltid bedrivas vid allmnfarliga sjukdomar och ven vid vissa andra sjukdomar. I Socialstyrelsens frfattning om smitt-sprningspliktiga sjukdomar anges vilka sjukdomar frutom de allmn-farliga som r smittsprningspliktiga.48

Behandlande lkareNr en smitta har drabbat en eller flera mnniskor r det ofta lkare och annan hlso- och sjukvrdspersonal som fr de frsta indikationerna. Dri-genom blir det den behandlande lkaren inom landstinget som tar hand om och behandlar de smittade personerna. Det gller oberoende av om smittan kommer frn en annan mnniska eller frn ett objekt som t.ex. ett sllskaps-djur eller en badanlggning. Om det gller en anmlningspliktig sjukdom

47 Smittskyddslag (2004:168) 1 kap. 3 och 8 48 Socialstyrelsens freskrifter (SOSFS 2004:5) (M) om smittsprningspliktiga sjukdomar.

46

8 Smittsprning

ska en anmlan gras till smittskyddslkaren och till Smittskyddsinstitutet senast dagen efter det att en misstnkt eller ett konstaterat fall hittats.49 Den behandlande lkaren har inledningsvis alltid ansvaret fr att spra smittan, men smittsprningen kan ven bedrivas av annan hlso- och sjuk-vrdspersonal som har tillrckliga kunskaper. Den som ansvarar fr smitt-sprningen r skyldig att underrtta de personer som kan ha smittats och att kalla dem till lkarunderskning. Den behandlande lkaren r enligt smittskydds lagen ocks skyldig att samverka med andra berrda myndig-heter som t.ex. miljnmnden fr att frebygga fortsatt smittspridning.50

SmittskyddslkarenSmittskyddslkaren ska underrtta kommunens miljnmnd om smittspr-ningen visar att ett objekt kan vara smittkllan. Om objektet r ett djur br smittskyddslkaren ven underrtta de myndigheter som ansvarar fr att smittskyddstgrder vidtas mot djur som sprider eller misstnks sprida smitta. Sjukdomen kan ocks i sig ge ledtrdar om smittkllan, exempelvis legionellainfektion dr smittan sprids via aerosol och inte mellan personer.51

Miljnmnden i kommunenKommunens miljnmnd ska utan drjsml informera smittskyddslkaren om sdant som kan vara av betydelse fr smittskyddet fr mnniskor.52 Ett exempel r om nmnden vid sin tillsyn av ett gym fr reda p att flera av beskarna klagar ver utslag eller sr som de tror att de ftt frn utrust-ningen eller lokalen. I de fall smittan bedms kunna komma frn ett objekt trder kommunens ansvar fr smittsprningen in enligt bestmmelserna i miljbalken. 53 Miljnmnden ska i sin tur utan drjsml underrtta smitt-skyddslkaren om sina iakttagelser och gra det som bedms rimligt fr att stoppa smittspridningen.

I miljbalkens bestmmelser framgr att nmnden har ansvar fr att genomfra en egen smittsprning och om ndvndigt ta prover och ven bekosta provtagningen. I miljbalken finns krav p samarbete mellan till-synsmyndigheter och med statliga och kommunala organ som har uppgif-ter som r av betydelse fr tillsynen.54

49 Smittskyddsfrordning (2005:255) 3 .50 Smittskyddslag (204:168) 1 kap. 10 .51 Smittskyddslag (2004:168) 6 kap. 7 .52 Miljbalk (1998:808) 9 kap. 14 .53 Miljbalk (1998:808) 9 kap. 15 .54 Miljbalk (1998:808) 26 kap. 6 .

47

Smittsprning 8

Kostnader och ansvarsfrdelning mellan landstinget, kommunen och verksamhetsutvaren Huvudprincipen r att provtagningar ska betalas av den som initierar smitt-sprningen med provtagning av mnniskor enligt smittskyddslagen, eller provtagning enligt miljbalkens bestmmelser av djur eller objekt. En sdan situation kan uppst nr en person kommer in till sjukvrden, prov-tas och diagnostiseras exempelvis fr legionellainfektion. I dessa fall str landstinget fr provtagningskostnaden. I normalfallet r det den behand-lande lkaren som undersker personer eller uppmanar dem att lta lkar-underska sig. Den behandlande lkaren ska kontakta smittskyddslkaren om han eller hon bedmer att det finns risk att ett objekt sprider smittan. Smittskyddslkaren kontaktar sedan miljnmnden. Informationen till kom munen och smittskyddslkaren kan ven komma frn en veterinr.

Smittskyddslkaren och Smittskyddsinstitutet bevakar anmlda allmn-farliga sjukdomar och kan drigenom finna anhopningar som tyder p att smittkllan frmodligen r ett objekt. D kontaktas ocks den behandlande lkaren och miljnmnden.

I vissa situationer behver miljnmnden ta prov frn ett kylvatten- eller vattenledningssystem eller ngot annat objekt fr smittsprning, och ibland krvs en typning av t.ex. legionellabakterier fr att kunna faststlla en smittverfring. Sdant rknas som ett led i smittsprningen som r nmndens ansvar, och kommunen fr drfr st fr sdana kostnader. Se bl.a. 9 kap. 15 miljbalken ....omedelbart vidta de tgrder som behvs fr att spra smittan och undanrja risken fr smittspridning.

Om typningen redan gjorts p sjukhuset som ett led i vrden ska lands-tinget st fr kostnaden fr patientens prov. En utredning kan innebra typning av prov p en patient och ett isolat taget frn ett objekt, fr att ytterligare underska om objektet bedms vara den troliga smittvgen till patienten. Kostnaden fr en sdan utredning kan anses vara nmndens ansvar om syftet r att avbryta ytterligare smittsprning eller att inrikta sprningen p ett annat objekt.

I frga om tillsyn kan miljnmnden lta verksamhetsutvaren be kosta provtagningen eftersom det kan falla under bestmmelserna om olgenheter fr mnniskors hlsa.55 Ett ingripande frn miljnmnden kan ven innebra direkta kostnader fr smittsprning eller sanering. Verksamhetsutvaren ska st fr de kostnader som kan knytas direkt till verksamheten och sktseln av anlggningen. Det innebr bl.a. att verksam-hetsutvaren har ansvar fr att exempelvis halter av mikroorganismer eller

55 Miljbalk (1998:808)26 kap. 22 .

48

8 Smittsprning

skadliga mnen ska vara s lga att hnsynsreglerna i 2 kap. miljbalken r tillgodosedda. Fr vissa verksamheter innebr det ocks riskkontroll enligt 6 frordningen om verksamhetsutvarens egenkontroll eller provtagning enligt Naturvrdsverkets freskrifter.56 I dessa fall har miljnmnden inget betalningsansvar fr utredningar, provtagningar och analyser vid smitt-sprning.

tgrder och kostnaderDen som bedriver en verksamhet eller vidtar en tgrd som kan leda till olgenheter fr mnniskors hlsa eller pverka miljn ska ocks planera och kontrollera verksamheten fr att motverka eller frebygga negativ inverkan.57

Tillstnds- och anmlningspliktiga verksamheter berrs dessutom av srskilda regler som anges i frordningen om verksamhetsutvares egen-kontroll och i Naturvrdsverkets freskrifter.58 Egenkontrollen innebr bl.a. att verksamhetsutvaren ska ha rutiner fr att fortlpande kontrollera att utrustning m.m. fr drift och

kontroll hlls i gott skick fortlpande och systematiskt underska och bedma riskerna frn bl.a.

hlsosynpunkt.

Resultatet av sdana underskningar och bedmningar ska dokumente-ras. Ytterligare beskrivningar finns i Socialstyrelsens meddelandeblad om egenkontroll inom hlsoskyddsomrdet. ven de mer allmnt hllna hnsynsreglerna i 2 kap. miljbalken ska tillmpas p verksamhet

Documents

Hygien, smittskydd och miljöbalken - uddevalla.se · referat av författningar, motivuttalanden, rättsfallsreferat, beslut från JO, tolk- ... toxoplasmos, papegojsjuka (psittacos),