Hvorfor forskelle i individuelle behandlingstilbud

Forskelle(i(individuelle(behandlings2lbud(–(hvorfor?(

Gedske(Daugaard(Professor(

Onkologisk(klinik,(Rigshospitalet(

Hmm....(Et(klassisk(2lfælde(af(eCer(frokost((træthed(

Sygeplejerske!(300(ml(expresso(straks(

Klinisk'ordbog'

Lokal(sygdom(=(sygdom(lokaliseret(2l(prostata((Metasta2sk(sygdom(=(sygdom(der(har(spredt(sig(2l(knogler,(lymfekirtler(eller(andre(organer(udenfor(prostata((Kastra2onsresistent(prostata(cancer(=(s2gende(PSA(ell.(tumorvækst,(trods(at(mandligt(kønshormon(((testosteron)(er(i(kastra2onsniveau(

Metasta2sk(kastra2onsresistent(prostata(cancer(=(mCRPC((

((

Lokal''

behandling'

Påvirkning'af'testosteron'niveauet'

Behandling'e8er''

LHRH'agonister''

og'an;androgener'

Død'

Kirurgi/strålebe-handling

Standard antihormon behandling

Hvilken(pa2entgruppe(er(der(tale(om(

((

Lokal''

behandling'


Behandling'e8er''

LHRH'agonister''

og'an;androgener'

Kemoterapi'

E8er'kemoterapi'

Død'



SipuleucelCT' Docetaxel'C

Taxotere'

Cabazitaxel''C'

Jevtana'

Abiraterone'C'Zy;ga

Enzalutamide'C'Xtandi

RadiumC223'–'Alfaradin'C

Xofigo

Denosumab'(Xgeva),'Zoledronic'Acid'(Zometa)


Hvad(kan(have(betydning?(

•  Alder(•  Performance(•  Komorbiditet(•  Behandlingsmuligheder(

–  Tilgængelige(stoffer(–  Sygdomsudbredning(–  Andre(faktorer(

•  Tidligere(behandling(–  Resistens(–  Bivirkninger(

•  Viden(•  Na2onale/interna2onale(retningslinier(•  Den(op2male(behandling(






Fysisk(“fit”(eller(alder(

Videnskabelig undersøgelse med taxotere

Det virkelige liv Patienter ældre end 75 år

Normal hjertefunktion Svær hjertesygdom: 1.5 % Forekomst af hjertesygdom: 13%

Selvhjulpen, nedsat aktivitet, kan ikke udføre arbejde

< 10%

50% vil falde i den kategori

Nyrefunktion – ikke over 1.5 gange øvre normal grænse

50% opfylder ikke kriteriet

Højere(risiko(for(at(fejle(noget(jo(ældre(man(er(

Alder(alene(har(ikke(betydning(ved(behandling(med(taxotere(

0.5 0.7 0.9 1.0 1.1 1.3 1.5

Alle patienter Age ≤ 68 years Age ≥ 69 years

PSA <115 ng/mL PSA ≥115 ng/mL

No pain Pain KPS ≤80% KPS ≥90% FACT-P <109 FACT-P ≥109

Fordel for taxotere Fordel for Mitoxantrone

Berthold D et al. J. Clin. Oncol. 2008; 26:242-45

No visceral disease Visceral disease

Berthold(D(et(al.(J.(Clin.(Oncol.(2008;(26:242e45((






Performance status (PS)(

beskrivelse(af(ak2vitetsniveau(i(daglidagen(

Performance status (PS) – WHO skala(

WHO'

0 (Fuldt(ak2v(og(i(stand(2l(at(gennemføre(ak2viteter(uden(begrænsning(

1 (Begrænsninger(i(mere(belastende(fysisk(ak2vitet,(men(fortsat(ambulant(og(i(stand(2l(at(gennemføre(lehere(arbejde(

2 (Ambulant(og(i(stand(2l(at(klare(sig(selv.(Ude(af(stand(2l(at(udføre(egentligt(arbejde.(Oppegående(i(mere(end(50%(af(dag2merne(

3 (Kun(i(begrænset(omfang(i(stand(2l(at(klare(sig(selv.(Mobiliseret(2l(seng(eller(stol(i(mere(end(50%(af(dag2merne(

4 (Fuldstændig(uarbejdsdyg2g(og(ude(af(stand(2l(at(klare(sig(selv,(og(totalt(alængig(af(stol(eller(seng(

5 (Død'

(

Betydningen(af(performance(status(

Behandling(med(taxotere(

Zy2ga(eCer(Taxotere(

FAKTOR( Pa2enter(Alle'randomiserede'pa;enter' 755' 0,70'(0,59–0,83)'

ECOG(status:(0,1( 694( 0,68((0,57–0,82)(ECOG(status:(2( 61( 0,81((0,48–1,38)(Målbar(sygdom:(Nej( 350( 0,72((0,55–0,93)(Målbar(sygdom:(Ja( 405( 0,68((0,54–0,85)(Antal(2dligere(kemoterapier:(1( 528( 0,67((0,55–0,83)(Antal(2dligere(kemoterapier:(≥2( 227( 0,75((0,55–1,02)(Alder:(<65( 295( 0,81((0,61–1,08)(Alder:(≥65( 460( 0,62((0,50–0,78)(Smerter(ved(baseline:(Nej( 314( 0,57((0,43–0,77)(Smerter(ved(baseline:(Ja( 310( 0,76((0,59–0,98)(S2gende(PSA:(Nej( 159( 0,88((0,61–1,26)(S2gende(PSA:(Ja( 583( 0,65((0,53–0,80)(Total(docetaxeledosis:(<225(mg/m²( 59( 0,96((0,49–1,86)(Total(docetaxeledosis:(≥225(to(450(mg/m²( 206( 0,60((0,43–0,84)(Total(docetaxeledosis:(≥450(to(675(mg/m²( 217( 0,83((0,60–1,16)(Total(docetaxeledosis:(≥675(to(900(mg/m²( 131( 0,73((0,48–1,10)(Total(docetaxeledosis:(≥900(mg/m²( 134( 0,51((0,33–0,79)(Progression:(Under(sidste(docetaxelebehandling( 219( 0,65((0,47–0,90)(Progression:(<3(måneder(eCer(docetaxel( 339( 0,70((0,55–0,91)(Progression:(≥3(måneder(eCer(docetaxel( 192( 0,75((0,51–1,11)(

Figuren(er(udarbejdet(af(Sanofi(på(baggrund(af(figur(2B(fra(de(Bono(et(al,(2010.((1. (de(Bono(JS,(et(al."Lancet(2010;(376(9747):(1147–54.(

Jevtana'

INTENTION'TO'TREAT'ANALYSE'AF'OS'I'SUBGRUPPER'DEFINERET'UD'FRA'BASELINE'KARAKTARISTIKA(

HR((95%(CI)(

Favoriserer(cabazitaxel( Favoriserer(mitoxantron(

(((((

0,25' 1' 2'0,5'

Xofigo(–(radiume223(






Charlson(komorbiditets(indeks(point'

Blodprop(i(hjertet,(hjertesvigt,((karsygdom(

1(

Blodprop(i(hjernen,(lammelse( 1e2(

Demens( 1(

Bindevævssygdom( 1(

Mavesår( 1(

Sukkersyge( 1e2(

Kronisk(nyresygdom( 2(

Leukæmi,(lymfekræC( 2(

Anden(kræCsygdom( 2e6(

Leversygdom( 1e3(

AIDS( 6(

Alder((fra(under(40(år(2l(80(år)( 0e4(

Komorbiditet(o Tilstedeværelsen(af(en(eller(flere(sygdomme(foruden(den(sygdom(men(aktuelt(skal(i(behandling(for(

Charlson(komorbiditets(indeks(point'

Blodprop(i(hjertet,(hjertesvigt,((karsygdom(

1(

Blodprop(i(hjernen,(lammelse( 1e2(

Demens( 1(

Bindevævssygdom( 1(

Mavesår( 1(

Sukkersyge( 1e2(

Kronisk(nyresygdom( 2(

Leukæmi,(lymfekræC( 2(

Anden(kræCsygdom( 2e6(

Leversygdom( 1e3(

AIDS( 6(

Alder((fra(under(40(år(2l(80(år)( 0e4(

Meget(komorbiditet(kan(føre(2l(at(man(bringes(over(i(performance(2(

Overall'survival,'%''

Years'a8er'randomiza;on' Years'a8er'randomiza;on'

Ingen'eller'minimal'komorbiditet' Moderat'eller'svær'komorbiditet'

D‘Amico et al., JAMA. 2008, 299: 289-295

Strålebehandling(og(an2ehormonbehandling(



–  Tilgængelige(stoffer(–  Sygdomsudbredning(



((

Lokal''

behandling'


Behandling'e8er''

LHRH'agonister''

og'an;androgener'

Kemoterapi'

E8er'kemoterapi'

Død'



Docetaxel'C

Taxotere'

Cabazitaxel''C'

Jevtana'

Abiraterone'C'Zy;ga

Enzalutamide'C'Xtandi

RadiumC223'–'Alfaradin'C

Xofigo

Denosumab'(Xgeva),'Zoledronic'Acid'(Zometa)


Øget(overlevelse(

•  Taxotere(•  Zy2ga(•  Jevtana(•  Xtandi(•  Xofigo(

↑ Overlevelse( ((

↑  (Smerterespons( ((

↑  (Livskvalitet( ((

↑  (PSAerespons(

mCRPC(behandlingsmuligheder(

CRPC(+(s2gende(PSA(ell.(tumorvækst,(trods(mandligt(kønshormon((testosteron)(i(kastra2onsniveau(

Asymptomatisk Symptomatisk

2. linje mCRPC

3. linje mCRPC

1. linje mCRPC

Sygdomsprogression

4+. linje mCRPC

•  Mål:(Forlænget(leve2d(med(symptomlindring(gennem(hele(forløbet(•  Middel:(Op2mal(udnyhelse(af(alle(behandlingsmuligheder(•  Forudsætning(

•  Henvis(i(2de(•  SkiC(behandling(i(2de(•  Op2mal(sekvens(af(behandlinger(

Svigt(på(an2hormonel(behandling(og(metasta2sk(sygdom(

Xtandi( Zy2ga( Jevtana( Jevtana(

1.(linje(

2.(linje(

3.(linje(

Xtandi/Zy2ga(

Taxotere(

Jevtana(

Taxotere(

Jevtana( Xtandi( Zy2ga(

4.(linje(?(


Zy2ga( Xtandi(

Svigt(på(an2hormonel(behandling(og(metasta2sk(sygdom(

Xtandi( Zy2ga( Jevtana( Jevtana(

1.(linje(

2.(linje(

3.(linje(

Xtandi/Zy2ga(

Taxotere(

Jevtana(

Taxotere(

Jevtana( Xtandi( Zy2ga(

4.(linje(?(


Zy2ga( Xtandi( Xofigo(

'

'

Zytiga efter taxotere Xtandi efter taxotere

Figurene(er(gengivet(af(Sanofi(fra(figur(1c(fra(de(Bono(et(al,(2011(og(figur(1c(fra(Scher(et(al,(2012(.(Begge(viser(radiologisk(PFS.(((1.(de(Bono(et(al.(N"Engl"J"Med"2011;(364:(1995e2005.(2.(Scher(H(et(al.(N"Engl"J"Med"2012;(367:(1187e1197.(


Betydningen(af(metastaser(i(lunger(og(lever(

Behandling(med(taxotere(

Betydningen(af(metastaser(i(lunger(og(lever(

Behandling(med(zy2ga(

Xofigo(–(radiume223(

Pa2enter(med(sygdomsspredning(udenfor(knogler,(udelukket(fra(denne(behandling(

(Taxotere(og(gleason(score((

Robe

rt(J.(van(Soe

st(et(a

l.(Eur(Urol(in(press((

TAX(327((

(Taxotere(og(gleason(score((

Robe

rt(J.(van(Soe

st(et(a

l.(Eur(Urol(in(press((

TAX(327((

Er(der(sammenhæng(mellem(2dligere(behandling(og(resistens?(

Mezynsky(J(et(al.(Ann(Oncol(2012,23,2943e2947(

PSA(decline(of((>(50%(in(9/35(ph.(

35(

Zy2ga((((((((((((((((((Taxotere(((

Små(undersøgelser(Rækkefølgen(Effekten(

Taxotere(–(Zy2ga((((((((((((((Xtandi((

39(pa2enter(

Loriot(et(al.(Ann((Oncol(2013(

Taxotere(–(Zy2ga((((((((((((((Xtandi((

35(pa2enter(

Schrader(et(al.(Eur(Urol(2013(

Taxotere(–Xtandi(((((((((((((((Zy2ga((

38(pa2enter(

Noonan(et(al.(Ann((Oncol(2013(

Taxotere(–(Zy2ga/Xtandi((((((((((((((((Jevtana((






Prostata(cancer(er(en(kompleks(sygdom(

Kliniske undersøgelser - Hvorfor alt det besvær?((

Pa2entbehandlingen(bedres(

Behandlings(effekten(og(sikkerheden(opgøres(

Afdelinger(der(deltager(i(kliniske(undersøgelser(har(oCe(mulighed(for(2dligere(at(2lbyde(nye(behandlinger(

Information(

fuldt(informeret(

ærlige(opdaterede(data(

føle(sig(i(stand(2l(at(tage(s2lling(

træffe(egne,(ualængige(valg.(

(

Eksempler på in- og eksklusionskriterier o  tidligere behandlinger

for sygdommen o  målbare læsioner o  performance status

o  blodprøver indenfor definerede værdier

o  andre maligne sygdomme o  kroniske sygdomme o  medicinsk behandling



Centralisering(

4300(2lfælde(

150(2lfælde(










•  Viden(•  Na2onale/interna2onale(retningslinier(•  Hvorfor(forskelle(i(behandlings2lbud?(

Abiraterone(=(Zy2ga(Docetaxel(=(Taxotere(Enzalutamid(=(Xtandi(Cabazitaxel(=(Jevtana(Radium(223(=(alfaradin(=(Xofigo((

53(

WHO'

0 (Fuldt(ak2v(og(i(stand(2l(at(gennemføre(ak2viteter(uden(begrænsning(

1 (Begrænsninger(i(mere(belastende(fysisk(ak2vitet,(men(fortsat(ambulant(og(i(stand(2l(at(gennemføre(lehere(arbejde(

(

Blodprop(i(hjertet,(hjertesvigt,((Karsygdom,(nyresygdom,(diabetes,((leversygdom(

Sygdomsudbredning(Tidligere(behandling(

Tilbud(om(deltagelse(i(kliniske(forsøg(

Guidelines/retningslinier(

54(

Vi(er(vågne(Individuelle(behandlings2lbud(

Documents

Hvorfor forskelle i individuelle behandlingstilbud