HTA: Des données des essais cliniques à la décision pratique

HTA:Des données des essais cliniques

à la décision pratique

Traitement de l’HTA: bénéfices démontrés depuis près de 50 ans

• 1950-1960: élévation des chiffres de PA => augmentation des AVC, Infarctus myocarde, Insuff.Cardiaque

• 1970-1980: abaisser les chiffres de PA permet de diminuer le risque cardio-vasculaire de l’HTA sévère

• Années 80: bénéfice également dans l’HTA légère à modérée

• 1990: synthèse par deux méta-analyses (> 30 000 ptts): abaisser la PAD de 5 à 6mmHg diminue: – de 42% le risque d’AVC,– et de 14% le risque coronarien.– La relation TA/complication CV est linéaire (pas de seuil) – Diurétiques et éta - à égalité

Traitement de l’HTA: 50 ans d’histoire

• 1990-2000:4 notions nouvelles apparaissent:– Le risque cardio-vasculaire absolu devient critère décisonnel

pour traiter (et pas seulement valeurs initiales de la TA) (bénéfice traitement d’autant plus grand que ce risque est élevé,)

– Le « syndrome métabolique »– Importance de la PA Systolique et de la pression pulsée– bénéfice ++ traitement HTA du sujet agé

• 1990-2000:– Efficacité des autres classes d’antihypertenseurs: IEC (CAPPP,

Syst-eur), calciques (HOT), ARAII (LIFE, CHARM, VALHEFT…).

(Centraux? bloquants?)– Bénéfice au-delà de la baisse des chiffres tensionnels

Syndrôme métabolique:• Définition:

– Insulino-résistance• Diabète 2• Intolérance au glucose

– Avec au moins 2 autres facteurs de risque:• PA >= 140/90 et/ou traitement• Triglycérides >=1.5g/l• HDL-C

– Hommes < 0.35g/l– Femmes < 0.39g/l

• IMC >30kg/m2 et/ou taille/hanches > 0.9 (H) ou > 0.85 (F).• Albuminurie>20mcg/mn

• Conséquences: – Haut risque CV (x 3 à 4). – Importance d’une prise en charge globale des FDR

Diagnostic de l’HTA :les questions-clefs avant de traiter

Quel est le véritable niveau tensionnel du patient?

Quels sont ses facteurs de risque associés?

Quel est son risque cardiovasculaire global?

Son HTA est-elle essentielle ?

Stratégie de prise en charge 1: Evaluation de l’hypertendu

(ANAES 2000)

Apprécier le niveau tensionnel réel du patient: mesures espacées et répétées, MAPA, auto-mesure

Évaluation de ses facteurs de risque associés

Rechercher d’éventuelles lésions d’organes cibles (cœur, rein, cerveau)

Estimer son niveau de risque cardiovasculaire global

1 - Guidelines for the management of the hypertension, guidelines Subcomittee 1999. WHO-ISH, J. Hypertens. 1999 ; 17 : 151-184. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, Arch. Intern. Med. 1997 ; 157 : 2413-2446.

Au cabinet(1)

En auto-mesure : ≥ 135/85 mmHg En MAPA : moyenne diurne ≥ 135/85 mmHg

nocturne ≥ 120/75 mmHg

Définitions de l’HTA

140-159160-179

≥ 180≥ 140

90-99100-109

≥ 110< 90

- Grade 1-HTA légère- Grade 2-HTA modérée- Grade 3-HTA sévère- HTA systolique isolée

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

Stratégie de prise en charge

1: Evaluation de l’hypertendu Définition du niveau d’HTA (ANAES 2000)

JNC VII 2003les objectifs

PA < 140/90 mmHg

-Diabétique: PA < 130/80 mmHg

-Insuffisant rénal: PA < 130/80 voire < 125/75

Classification JNC VII 2003:des critères exigeants

Classification de la PA

PA systolique

mmHg

PA diastolique

mmHg

Normale <120 <80

Pré-hypertension

120-139 80-89

HTA stade 1 140-159 90-99

HTA stade 2 >160 >100


Principaux facteurs de risque (ANAES 2000)

Sexe masculin Âge supérieur à 45 ans chez l’homme, 55 chez la femme Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire à un âge

précoce (avant 55 ans chez le père ou 65 chez la mère) Catégories à risque particulier (notamment groupes socio-

économiques défavorisés) Absence d’activité physique régulière Obésité abdominale HDL-cholestérol < 0,35 g/l (0,9 mmol/l),

LDL > 1,90 g/l (4,9 mmol/l) Diabète Atteinte d’un organe cible Tabagisme Consommation excessive d’alcool

Les recommandations 1999 du JNC VI et de l’OMS-ISH ont précisé en outre les critères de groupes ethniques et régions géographiques particulièrement exposées, notamment les afro-américains et ceux issus de la zone caraïbe. La Guyane et les Antilles françaises sont évidemment concernées. Nombre de ces facteurs de risque ne sont pas modifiables…


Stratification du risque CVANAES 2000

Autres facteurs de risque

Pas de facteur de risque

1 ou 2 facteursde risque

3 ou plus facteurs de risque ou diabète ou atteinte d’un organe cible

HTA légèreGrade 1

HTA modéréeGrade 2

HTA sévèreGrade 3

Risque faible< 15%

Risque moyen15 à 20%

Risque élevé> 20%



Risque élevé> 20%

ANAES 2000

Risque élevé> 20%

Risque élevé > 20%

Risque élevé> 20%

• Créatininémie, kaliémie

• Glycémie, cholestérolémie (et HDL), Triglycéridémie

• Recherche d’une protéinurie et/ou hématurie

• E.C.G

Bilan de l’hypertendu: (1) Bilan minimal

(ANAES 2000)

Bilan de l’hypertendu: (2)

Diagnostic étiologique de l’HTA

Quand rechercher une HTA secondaire?

Bilan initial évocateur: kaliémie basse, insuff. rénale, protéinurie…

HTA sévère (PA > 180/110 mmHg), confirmée par MAPA HTA résistante à une trithérapie bien observée

Comment ?

Orientation sur le bilan biologique minimum: néphropathie? Hyperaldostéronisme?

Écho-doppler des reins et des artères rénales: HTA rénale? HTA réno-vasculaire?

Hormonologie (rénine, aldostérone, métanéphrines, cortisolurie)

Scanner(angio/) rénal et surrénalien


Maladies rénalesAnalyse du sédiment urinaireEchographie rénaleSelon les résultats précédents et après avis spécialisé

- Morphologie rénale (UIV, scanner) - Biopsie rénale

Hyperaldostéronisme primaireKaliémieDosages rénine-aldostérone en position couchéeScanner surrénalienSur avis spécialisé

- Dosages sélectifs : Cortisol et aldostérone dans les veines surrénaliennes

Epreuves de frénation - Scintigraphie au iodo-cholestérol

Recherche et étiologie Phéochromocytome

Dosage des dérivés méthoxylés urinaires sur urines des 24 h en période hypertensive

Sur avis du spécialiste- Scanner- IRM- Scintigraphie à la MIBG

HTA réno-vasculaireEcho doppler des artères rénalesAngiographie par voie veineuseAngioscanner

Selon les possibilités locales


Diagnostic étiologique de l’HTA Examens spécialisés

Scintigraphie rénalePour évaluer le retentissement fonctionnel d’une sténose de l’artère rénale (test au captopril)

Artériographie rénaleSi forte suspicion sur bilan non invasifSouvent dans un but thérapeutique (angioplastie) dans le même temps

Diagnostic étiologique de l’HTA Artériographie rénale :

sténoses dysplasiques

Diagnostic étiologique de l’HTA Artériographie rénale :

sténoses athéromateuses bilatérales

Diagnostic étiologique de l’HTA Adénome de Conn surrénalien gauche visualisé au

scanner

Diagnostic étiologique de l’HTA Scintigraphie à la MIBG visualisant un

phéochromocytome droit

Stratégie thérapeutique(ANAES 2000)

Diagnostic HTA confirmé :stratification du risque cardiovasculaire

Risque faible Règles hygiéno-diététiques

seules pendant 6 à 12 mois Réévaluer tous les 3 à 6

mois

Risque moyen Règles hygiéno-diététiques

seules pendant environ 6 mois

Prendre en charge les autres facteurs de risque

Réévaluer tous les mois

Risque élevé* Débuter un traitement

médicamenteux dans le mois, +règles hygiéno-diététiques

Prendre en charge les autres facteurs de risque ou pathologies

Réévaluer à 1 mois

Objectif atteint Poursuivre Vérifier tous les 3 à 6

mois/d’autant plus souvent que risque élevé

Objectif tensionnel< 140/90**

Objectif non atteint Renforcer les mesures

hygiéno-diététiques Prescrire ou modifier le

traitement médicamenteux

Oui Non

Règles hygiéno-diététiques:

• réduction pondérale,

• alimentation riche en potassium, calcium et magnésium.

• régime hyposodé,

• exercice physique,

• arrêt du tabac,

• réduction de l’alcool

Traitement médicamenteux

• Si PA reste élevés après 3 mois de suivi des règles hygiéno-diététiques

• En cas d’atteinte d’organes cibles quel que soit le niveau de TA

• Plus rapidement en cas d’HTA modérée à sévère (PAS > 180 et/ou PAD > 105mmHg).

Principes généraux d’utilisation des antihypertenseurs (1)

• Toutes les grandes classes d’antihypertenseurs abaissent les chiffres de PA de façon comparable.

• Les béta – et les diurétiques ont démontré depuis longtemps leur capacité à réduire la morbidité et la mortalité cardio-vasculaires;

• Plus récemment, les Calciques, les IEC puis les ARAII l’ont également démontré.

Principes généraux d’utilisation des antihypertenseurs (2)

• Le choix initial doit être personnalisé. Il dépend:– des recommandations internationales– du terrain– de pathologies associées éventuelles– …et des habitudes du prescripteur

Principes généraux d’utilisation des antihypertenseurs (3) Choix du traitement de première intention:

Définir le profil individuel du patient:

• Age• Ethnie• Pathologies associées:

– Diabète avec ou sans micro-albuminurie– HVG– Insuffisance cardiaque– Cardiopathie ischémique– Insuffisance rénale– AVC

• Habitus: famille,mode de vie,profil psychologique,tabac

Traitement HTA essentielle non compliquée

de l’adulte d’âge moyen

Mono ou Bi thérapie initiale?

• Rappel de la R.M.O HTA essentielle non compliquée: « (…) 1 seul principe actif antiHTseur, ou association de diurétiques, ou toute autre association fixe prévue par l’AMM pour être utilisée en première intention »

• Classiquement, Monothérapie pendant 4-6 semaines, puis:– Si totalement inefficace: lui substituer un produit d’une autre

classe (monothérapie séquentielle)

– Si efficacité partielle: associer un second antiHTseur

• Mais Objectifs tensionnels non atteints par une monothérapie chez 2 patients hypertendus sur 3…

Les associations d’antiHTseurs• Avantages:

• Synergie d’action • limitation des effets indésirables doses dépendants

• Les associations synergiques conseillées (ANAES):– Béta-bloquants - diurétiques– IEC- diurétiques (ARAII diurétiques?…)– Béta-bloquants - Inhibiteurs calciques (dihydropyridines)– IEC - Inhibiteurs calciques

• Les associations déconseillées:– IEC + diurétiques épargneurs de K+ (hyperkaliémie)– Béta-bloquants + calciques bradycardisants (trb conductifs)– Alpha-bloquants et inhibiteurs calciques: (hypoTA

orthostatique)

Dans certains indications ou terrains

particuliers

certaines classes thérapeutiques seront privilégiées,

sur la base des résultats spécifiques observés dans les essais cliniques

terrains particuliers (1)

Le sujet agéY a-t-il un bénéfice réel à traiter?

• Bénéfice sur morbi-mortalité cv clairement démontré (jusqu’à 85 ans):– HTA sytolo-diastolique ( STOP I-II, MRC-2)

– HTA systolique isolée: (Syst-eur, syst-china)

• Les bénéfices seraient même + importants que pour patients d’âge moyen (insuff; coronarienne)

terrains particuliers (1)

Le sujet agé• HTA souvent systolique• Tous les antiHyperT sont utilisables,mais:

– Adapter posologies (fonction rénale, poids…)– Privilégier:

• Diurétiques thiazidiques, • calciques (Syst-eur: nitrendipine: réduction risque trb cognitifs)

bloquants: seraient - efficaces? (Messerli (98) )

• Deux dangers:– les troubles ioniques (hyponatrémie)– l’hypotension orthostatique

Etudes: The Framingham study(1981), EWPHE(1985), SHEP(1991), STOP-hypertension(1991), SYST-EUR, méta-analyse de Messerli(98)

terrains et situations particuliers (2)

le sujet Noir

• HTA plus fréquente, + précoce et + sévère

• Régime hyposodé +++

• Privilégier les diurétiques et les inhibiteurs calciques

• béta- et IEC paraissent moins efficaces

Etude ALLHAT: 35% de patients Noirs inclus

Maladies à haut risque CV et terrains particuliers

• Diabète• Néphropathie chronique / insuffisance rénale• Insuffisance cardiaque• Post-infarctus• Risque élevé de coronaropathie• HVG• Prévention des récidives d’AVC

Pathologies associées et terrains particuliers (3)

HTA et diabète

• Haut risque cardio-vasculaire

• Haut risque de néphropathie

HTA et diabète:Principaux résultats des études

• Baisser la PA de façon stricte réduit le risque d’évènements CardioVasculaire chez le diabétique de type 2 (HOT, LIFE, SYST-EUR, UKPDS, Micro-HOPE, ALLHAT…):

• Le bénéfice est démontré pour les 5 classes d’antihypertenseurs (ARAII, IEC, IC, diurétiques, beta-bloquants)

• Réduction des évènements CV et diminution de la progression de l’atteinte rénale des diabétiques sous IEC (UKPDS, HOPE, CAPPP…, sous-groupes des diabétiques)

• Protection rénale des ARAII :– IDNT, IRMA2: Irbésartan– RENAAL: losartan

• RENAAL: le losartan à 50mg/j vs/ contrôle, chez l’hypertendu diabétique 2 :– ralentit la progression de la néphropathie due au Diabète. – réduit le risque relatif d’évolution vers l’insuffisance rénale terminale.

• IRMA2: l’irbésartan à 150 et à 300mg/j vs/ contrôle, chez l’hypertendu diabétique 2, avec microalbuminurie :– réduit le risque relatif d’évolution vers la néphropathie diabétique

avérée (avec albuminurie significative).

• IDNT: l’irbésartan à 300mg/j, vs/ Amlodipine10mg/j ou vs/ contrôle, à diminution de TA équivalente:– ralentit la progression de la néphropathie due au Diabète. – réduit le risque relatif d’évolution vers l’insuffisance terminale.– Bonne tolérance de l’irbésartan y compris à 300mg/j

HTA et Néphropathie due au diabète: Conclusions des principales études


HTA et diabèteon retiendra:

• Haut risque cardio-vasculaire• Haut risque de néphropathie• Importance des règles hygiéno-diététiques• Les médicaments à privilégier:

IEC et ARA2 (protecteurs), Inhibiteurs Calciques (neutres)• Les médicaments à utiliser avec prudence: Diurétiques, -

bloquants (+/- diabétogènes)• Mais les 5 classes sont globalement bénéfiques, l’essentiel

étant un contrôle strict de la PA:• OBJECTIF: < ou = 130/80mmHg

Etudes: UKPDS, ALLHAT, HOPE, PRIME, RENAAL, IDNT, IRMA2

Pathologies associées et terrains particuliers (4) Néphropathie chronique,

insuffisance rénale

• Captopril trial,RENAAL,IDNT,REIN,AASK

• Médicaments recommandés:– IEC (captopril,ramipril): effet néphro-protecteur. Attention à la

Kaliémie

– ARAII (irbésartan,losartan): idem.

– Bétabloquants– Diurétiques de l’anse: si la clairance créat.< 30ml:min

(diurétiques épargneurs du K+ contre-indiqués).


HTA et post-infarctus

• Privilégier:– beta-bloquants,

– IEC

– antagoniste de l’aldostérone

Etudes BHAT,SAVE,AIRE,EPHESUS


HTA et insuffisance cardiaque

• Medicaments recommandés:– Béta - (metoprolol,bisoprolol,carvedilol)– IEC– ARAII (valsartan, candesartan)– Antagoniste de l’aldostérone– Diurétiques (de l’anse)

Etudes MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ELITE, ValHEFT, CHARM, RALES

Les différentes situations (7)

HTA et risque élevé de coronaropathie

• Médicaments recommandés:– Béta-bloquants– IEC– ARA II– IC– DiurétiquesEtudes ALLHAT, HOPE,PROGRESS, ANBP2, LIFE, CONVINCE


HTA et HVG• Critères ECG. Echocardiographie ++

• Les 5 classes sont efficaces et utilisables

• Médicaments à privilégier:– ARAII (Irbésartan (SILVHIA) et Losartan (LIFE) )– Diurétique thiazidique: indapamide (LIVE)

• En cas de cardiomyopathie hypertrophique obstructive (C.M.O): Béta -, vérapamil.

Annexe: HTA et Hypertrophie VG

• HVG essentiellement liée au stress pariétal et à sa principale composante la PA systolique

• HVG = facteur prédictif puissant de risque CV de l’hypertendu: risque d’angor, de décès et d’infarctus 4X + élevé si la masse VG est élevée.

• La réduction de l’HVG diminue la morbi-mortalité cardio-vasculaire (faisceau d’arguments).

• Les anti-hypertenseurs tous égaux devant l’HVG? – Hydralazine, minoxidil: pas de réduction MVG– LIFE: losartan > béta bloquant (+diurétique 90%)– LIVE: indapamide > énalapril

ANNEXE ECG d’un hypertendu sévère

Annexe: Enregistrement du ventricule gauche en échographie TM guidé

par le bidimensionnel (incidence par parasternale gauche)

AORTEAORTE

VGVG

OGOG

SEPTUMSEPTUM

Direction du tir TM

PAROI POSTERIEUREPAROI POSTERIEURE

Annexe: Echocardiographie TM et mesure de la masse du ventricule gauche

MVG=1.05((DTD+ES+EPP)3-DTD3)-13.6

EPAISSEUR PAROI POSTERIEURE (EPP)

EPAISSEUR SEPTUM (ES)

DIAMETRE TELEDIASTOLIQUE (DTD)

SystoleDiastole


HTA et prévention des AVC• PROGRESS (périndopril+/-indapamide vs/ placebo):

l’abaissement des chiffres de TA chez les patients victimes d’AVC (AIT AIC AVC hémorragique) dans les 5 ans précédents permet de réduire les récidives d’AVC, même si la TA a été considérée comme normale selon critères classiques (pas encore de consensus pour une TA cible)

• Les méta analyses (…)• À privilégier:

– les IEC (PROGRESS, méta-analyses)

– Les ARAII (losartan: LIFE)

– Les Inhibiteurs Calciques

– les diurétiques thiazidiques

Bénéfices spécifiques comparés des différentes classes d’AntiHTseurs,

selon les méta-analyses de morbi-mortalité cardiovasculaire (1)

• Prévention des AVC. ont montré un bénéfice spécifique:

– (5 essais) Béta - + Diurétiques > IEC– (9 essais) Inhibiteurs calciques > Béta –– (---------) Inhibiteurs calciques > Diurétiques– (5 essais) Inhibiteurs calciques > IEC– (4 essais) ARAII > traitement de référence

D’après X Girerd, 2004


selon les méta-analyses de morbi-mortalité cardiovasculaire (2)

• Prévention de l’Insuffisance Cardiaque

ont montré un bénéfice spécifique:

– (7 essais) Béta - + Diurétiques > Inhibiteurs calciques – (4 essais) IEC > Inhibiteurs calciques – (3 essais) ARAII > traitement de référence

D’après X Girerd, 2004


selon les méta-analyses ou les études de morbi-mortalité

cardiovasculaire (3)• Prévention de l’Insuffisance Coronaire:

ont montré un bénéfice spécifique:Inhibiteurs calciques > ARAII (VALUE)

• Survenue d’un diabète:– Diurétiques: tendance diabétogène– Béta bloquants: +/-– Calciques: neutres (VALUE)

– ARAII et IEC: protecteurs

Indications préférentielles AntiHypertenseurs (d’après ESC guidelines 2003)

CONTEXTE

CLINIQUE

Diurétiques Thiazidiques

IEC ARAII BETA - ICa Anti-Aldostérones

DIABETE 1

Néphropathie

1 2

Protéinurie 1 2

DIABETE 2

Néphropathie

1

Microalbuminurie diabétique

1

Protéinurie 1

HVG 1

Insuffisance cardiaque

1 1 2 1 1

Maladie coronaire 1 1

Post-IDM 1 2 1

HTA « résistante »

• Déf: 3 anti-hypertenseurs de classes différentes, à bonne dose, dont un diurétique

1. Vérifier:– Les chiffres: effet blouse blanche? (auto-mesure, MAPA)– L’observance

2. Eliminer certaines causes curables de résistance:– Médicaments: corticoïdes, AINS, vasoconstricteurs

nasaux, – Alimentation:réglisse, alcool, régime hypersodé– Apnées du sommeil: interrogatoire, morphotype

3. Rechercher une HTA secondaire

Les messages forts du JNC VII • Après 50 ans, une PAS > 140 mm Hg prédit mieux le risque

CV que la PAD

• A partir de 115/75 mm Hg, le risque CV double pour chaque incrément de 20/10 mmHg (pas de seuil)

• Un état préhypertensif est défini par une PAS entre 120‑139 et une PAD entre 80‑89 mmHg, doit impliquer des mesures hygiéno diététiques

• En cas d'HTA non compliquée, les thiazidiques devraient faire partie de tout traitement seuls ou plus souvent en association

• Selon le terrain à risque, IEC, ARA, BB ou INCA peuvent être prescrits en première intention

• Chez la plupart des patients il faut au moins 2 médicaments pour atteindre la PA cible.

En guise de conclusion…

• Réinsister souvent sur les règles hygiéno-diététiques: réduction pondérale, régime hyposodé, exercice physique, arrêt du tabac.

• Penser à la pré-hypertension• Penser au risque cardio-vasculaire dans sa globalité• Penser à la co-morbidité pour le choix des antiHTseurs• La motivation et l’adhésion du patient dépendent en

grande partie de la relation de confiance qu’il aura établie avec son médecin.Le médecin a donc un rôle primordial dans la prise en charge de l’HTA

ANNEXES

Remarques

sur les Etudes Récentes

les plus importantes

Annexe: Remarques sur résultats Etude VALUE

• Objectifs: à baisse de TA équivalente, un ARAII (le Valsartan) est-il > Inhibiteur calcique (l’Amlodipine) pour réduire la fréquence des IDM, des Insuff. Cardiaques et des décès cardiaques chez l’hypertendu à risque cardiovasculaire élevé (>50 ans, plusieurs FDR ou maladie coronaire avérée)?

• N= 15 245 ; suivi = 2 ans

• Résultats essentiels: infirment l’hypothèse des départ: le valsartan n’est pas > Amlodipine pour réduire les évènements CV chez les hypertendus à haut risque.

• De plus:– la diminution de TA sous Amlodipine est + importante et plus précoce

que sous valsartan

– et il y a sous Amlodipine une moindre survenue d’IDM

• Le plus vaste essai jamais conduit dans l’HTA• Critère primaire = exclusivement évènements

coronariens majeurs• Comparaison à un diurétique (chlortalidone) de 3

classes d’antiHTseurs en parallèle :– Un Calcique: Amlodipine– Un IEC: Lisinopril– Un Alpha-bloquant: doxazozine

• N > 42 000 patients. Suivi = 4 ans• Nombreux sous groupes habituellement peu représentés

(>19000 femmes, >15000 Noirs, > 15000 diabétiques, >2500 de plus de 80 ans)

Annexe: remarques sur l’étude ALLHAT (1)


• Question principale posée :

les classes thérapeutiques récentes sont elles + efficaces que les diurétiques pour réduire le risque coronarien de l’hypertendu?

• Critères d’inclusion: >55 ans, 1 ou plusieurs FDR, ou maladie vasculaire avérée.

• Critère majeur: décès coronariens et IDM• Critères 2aires principaux: mortalité toutes causes,

AVC, évènements coronariens, Insuffisance rénale

• Interruption précoce du bras Doxazozine (excès de 25% d’évènements cardiovasculaires.)

• Principaux résultats:

1/ chez l’hypertendu de plus de 55 ans, l’incidence de survenue des évènements coronariens majeurs est identique lorsqu’on utilise en première intention un diurétique, un IEC ou un Calcique (d’action progressive et prolongée).


• Résultats principaux (suite):2/ ALLHAT suggère que l’amlodipine pourrait réduire le risque d’AVC > diurétiques

3/ Concernant la prévention du risque d’insuffisance cardiaque, ALLHAT suggère que les diurétiques seraient > aux alpha -, aux Calciques et aux IEC.

4/ IEC: moins bon contrôle TA, moindre diminution AVC et de l’ensembles des évènements cardiovasculaires majeurs (mais réserves d’ordre méthodologique (association IEC-Béta- non synergique) ).


Annexe: Etude LIVE

• Objectif: comparer l’efficacité de– Indapamide (FLUDEX LP 1,5)1,5mg/j

– Enalapril (RENITEC)20mg/j

sur la réduction de l’HVG

• N=269; suivi 1 an.• Méthodologie rigoureuse. Mesure IndexMasseVG /

echocardiographie; comité d’experts indépendants

Annexe: LIVE: Résultats

• Baisse de TA identiques• A 6 mois: réduction identique IMVG dans

les 2 groupes• A 1 an:

– Dans groupe IEC, le VG retourne vers sa forme pathologique

– Dans le groupe Indapamide, l’IMVG continue à diminuer jusqu’à la fin de l’étude

Annexe: Etude LIFE• Objectif: comparer efficacité:

– d’un ARA II ( Losartan 50mg/j = COZAAR)

– et d’un BETA-BLOQUANT (Aténolol 50mg/j = TENORMINE)

sur la réduction de morbi-mortalité CV de patients hypertendus avec HVG électrique

• N #9200 patients 55-80 ans; • suivi moyen 4.8 ans.• Critère de jugement principal: composite = incidence des:

- décès cardiovasculaires, - des AVC - et des IDM

• Réduction de 13% du critère principal en faveur du Losartan, à baisse de TA similaire dans les 2 groupes

• IDM et décès cardiovasc.: idem dans les 2 groupes.

• Diminution de 25% des AVC sous Losartan• Régression de l’HVG + importante sous Losartan.• Réduction de 25% de la survenue d’un diabète

sous losartan

Annexe: Etude LIFE: Résultats:

Annexe: ARA II et néphro-protectionEtude RENAAL

• Objectif: évaluer l’efficacité d’un ARA II ( Losartan 50100mg/j =COZAAR) /groupe témoin, sur la progression de la néphropathie due au Diabète type 2 chez l’ hypertendu.

• N = 1725 patients hypertendus 2 atteints de néphropathie diabétique et recevant un traitement antiHTconventionnel

• suivi moyen 3.4 ans.• Critère combiné =

– délai de survenue du doublement de la créatinine plasmatique– Développement d’une insuffisance rénale terminale– Décès, toutes causes confondues

Annexe: ARA II et néphro-protectionEtude RENAAL: résultats

• Losartan / groupe témoin

Risque relatif réduit de 16% sur le critère combiné

Risque doublement créatininémie réduit de 25% (et ralentissement progression créatininémie de 24%)

Risque relatif insuffisance rénale terminale réduit de 28%

Pas de différence en terme de mortalité

Annexe: ARA II et néphro-protectionEtude IDNT

• Objectif: comparer efficacité:– d’un ARA II ( Irbesartan 300 mg/j = APROVEL)

– et d’un Inhibiteur Calcique (Amlodipine 10mg/j = AMLOR)

/groupe témoin, sur la progression de la néphropathie due au Diabète type 2 chez l’ hypertendu.

• N = 1725; • suivi moyen 2.6 ans.• Critère combiné =

– doublement de la créatinine plasmatique– Développement d’une insuffisance rénale terminale– Décès, toutes causes confondues

Annexe: ARA II et néphroprotectionEtude IDNT: Résultats

• irbésartan 300mg/j > Amlodipine10mg/j– Risque réduit de 23% sur le critère combiné– Risque doublement créatininémie réduit de

37% (et ralentissement progression créat. 24%)– Risque relatif insuffisance rénale terminale

réduit de 23%– Pas de différence en terme de mortalité

Annexe: ARA II et néphroprotectionEtude IRMA 2

• Objectif: évaluer l’effet chez l’hypertendu diabétique 2 (avec microalbuminurie) d’un ARA II ( Irbesartan 150/300 mg/j = APROVEL) sur le délai de survenue d’une néphropathie due au Diabète type2.

• N = 1725; • suivi moyen 2 ans.• Critère = albuminurie significative (>200ug/min et >30% tx

initial).

• Résultats: Risque relatif survenue néphropathie diminué de:– 30% pour irbésartan 150mg/j– 61% pour irbésartan 300mg/j par rapport au placebo

L’HTA augmente l’incidence annuelle des événements cardiovasculaires

L’élévation de la PAS plus que celle de la PAD (1)

La pression pulsée (PAS-PAD) > 60 mmHg est un indice prédictif indépendant de mortalité coronaire (2)

(1) Circulation 1996;93:697-703 et J Am Coll Cardiol 1997;29:1407-13(2) Hypertension 1997;30:1410-5 et 1998;32:560-4

Le traitement médicamenteux améliore le pronostic vital

De l'HTA prise dans sa globalité (PAD > 89 mmHg) (3)

De l'HTA sévère (PAD entre 115 et 129 mmHg) (4)

De l'HTA maligne (PAD > 140 mmHg) survie à 5 ans (5)

30 à 40% en 1960 ; 74% en 1995

(3) HDFP JAMA 1979;242:2562-71(4) Veterans Administration JAMA 1967;202:1028-34 et 1970;213:1143-52(5) Am J Cardiol 1960;6:858-63 et J Hypertens 1995;13:915-24)

Le traitement médicamenteux améliore le pronostic

De l'HTA légère à modérée Méta-analyse de Collins (6)

14 essais 36908 patients PAD < 115 mmHg Suivi : 5 ans

Toute baisse de PAD de 5 à 6 mmHg réduit de :

- 42% l'incidence des AVC

- 14% l'incidence des décès et événements coronaires

(6) Lancet 1990 ; 335 : 827-38

Méta-analyse de Gueyffier (7)

Le traitement anti-hypertenseur évite :

- 9 accidents vasculaires cérébraux

- 4 événements coronaires majeurs

Le traitement améliore le pronostic de l'HTA du sujet âgé de plus de 60 ans

(7) J Hum Hypertens 1996 ; 10 : 1-8

Tous les 1000 patients/année

Le traitement anti-hypertenseur est aussi bénéfique

chez les hommes que chez les femmes

Méta-analyse de Gueyffier (8)

7 essais 19975 hommes 20802 femmes

Le traitement réduit de façon semblable, dans les deux sexes,

le risque relatif :

- d’accident vasculaire cérébral et coronaire

(8) Ann Intern Med 1997 ; 126 : 761-7

Le traitement anti-hypertenseur fait régresser l’hypertrophie

ventriculaire gauche

Méta-analyse de Schmieder (9)

39 essais 1205 patients traités pendant 25 semaines

La diminution de la masse ventriculaire gauche est d’autant plus marquée que :

- la diminution de la PAS (p < 0,001) et à un moindre degré (p = 0,08) de la PAD est plus

franche

- la durée du traitement est plus prolongée (p < 0,01)(9) JAMA 1996 ; 275 : 1507-13

Ingestion sodée et potassique

(10) JAMA 1996 ; 275 : 1590-7 et 1998 ; 279 : 1383-91.

Méta-analyse de Midgley et de Graudal (10)

Une réduction de l’ingestion sodée (baisse d’environ 100 mmol de la natriurèse) diminue en moyenne la PAS et la PAD de 3,7 et 1 mmHg.

Ingestion sodée et potassique

(11) JAMA 1997 ; 277 : 1624-32.

Méta-analyse de Whelton (11)

Une supplémentation potassique orale (≥ 60 mmol/j) diminue en moyenne la PAS et la PAD de 3,11 et 1,97 mmHg et ce d’autant plus que l’ingestion sodée reste élevée.

Le traitement non pharmacologiqueréduit les chiffres tensionnels

TAIM (12) 529 patients PAD 90-100 mmHg et surpoids

La réduction de la surcharge pondérale a permis une plus grande réduction de la PAD : 12,84 mmHg vs 10,36 mmHg (groupe contrôle).

(12) Arch Intern Med 1992 ; 152 : 131-6 .


DASH (13) 459 patients PAS < 160 et PAD 80-95 mmHg

Un régime riche en légumes, fruits et laitages mais pauvre en graisses saturées, abaisse en 3 semaines la

PA

(13) N Engl J Med 1997 ; 336 : 1117-24.


TOMHS (14) 902 patients PAD 90-99 mmHg

A un an, les seules mesures hygiéno-diététiques sont moins efficaces

que la monothérapie en prévention des événements cardiovasculaires,

du fait d’une diminution progressive de l’observance.

(14) JAMA 1993 ; 270 : 713-24.

Conduite à tenir HTA légère à modérée

PA initiale au moins à 2 reprises: PAS 140-180 ou PAD 90-105

PAS< 140/90: Surveillance PA tous

les 3 mois pendant 1 an

Nouvelle mesure en l’espace de 4 semaines

PAS 140-180 ou PAD 90-105mmHg:

Règles hygiéno-diététiques

Suivi de 3 à 6 mois

Réévaluer à 3 mois: estimer le risque vasculaire global

traitement médicamenteux

Faibleélevé

Surveillance

TA < 140/90TA > 140/90

d’après X Girerd

Documents

HTA: Des données des essais cliniques à la décision pratique