HSEQ-F-055PERMISO DE TRABAJO SEGURONIVEL 1Trabajo en CalienteRiesgo ElectricoTrabajo en AlturasPERMISO DE TRABAJO No.Entrada a Espacios ConfinadosLevantamientos CrticosOtroELEMENTOS DE PROTECCIN CAIDAS Y SISTEMAS DE ACCESO NECESARIOS PARA ESTE TRABAJO.REA (Bosquejo/Descripcin)Mecanismos de anclajeMosquetonesDescendedor ochoEscaleras tipo tijeraPuntos de anclajeEslinga para restriccinDescendedor JumarEsacalera extensiblesLineas de vida horizontal cableEslinga para posicionamientoTroll (frenos)Escaleras fijasLineas de vida horizontal cuerdaEslinga para detencinPoleasElevadoresLineas de vida vertical cableArnes integral de seguridadTripodeAndamiosLineas de vida vertical cuerdaCuerdaOtrosGruas con canastaOtrosFecha de ExpedicinExpedido A (Proceso / Contratista)VALIDEZDIAMESAODESDEHASTAInstalacinreaDa Noche Trabajo en cursoSolicitanteCargoExtendido hasta:Descripcin del trabajo:Jefe General de rea (firma)Supervisor de rea (firma)REQUIERE APROBACIN DEL REA ELCTRICA SI NOMarque con oATS NoTarjeta/Soporte de apoyo NoNombre de los trabajadores que intervienen:Capacidad FsicaConocimientoSobriedadCapacitacinEste permiso de trabajo es valido solamente hasta finalizar el turno de trabajo y para las condiciones existentes al momento de su expiracin y expira como consecuencia de la ocurrencia de peligros como escapes de gas, derrame de lquidos, cambios drsticos en la operacin, Tiempo lluvioso, desacato de normas de seguridad.MEDIDAS DE SEGURIDADTRABAJO EN CALIENTEESPACIOS CONFINADOSRIESGO ELECTRICOLEVANTAMIENTOS CRTICOSTRABAJO EN ALTURASSe encuentra el equipo o zona libre de gases,presin,sustancias calientes?Ha sido el equipo identificado y desconectado elctricamenteHa sido el equipo identificado y desconectado elctricamenteSe verifico las herramientas y materiales a utilizarSe realiza inspeccin de los sistemas de proteccin caidas.Est en servicio los equiposEstn desconectados los fluidosrea demarcada y sealizadarea demarcada y sealizadarea demarcada y sealizadaSe encuentran barridos los pisos, sin restos de grasa y de aceiteEl equipo esta libre de gases,presin, sustancias calientesSe inspeccion las conexiones, tableros y subestacionesSe inspeccion el puente gra o ayudas mecanicasSe realiza inspeccin de herramientasSe ha delimitado el rea de trabajoEstn cerradas las vlvulas y colocadas las bridas ciegasSe encuentra disponible equipo contra incendiosSe verificaron las condiciones de la cargaInspeccin a andamios ( anclaje, tijeras, pasadores,canes sujetados,etc)Se realizo induccin al personal en la prevencin de riesgosSe han purgado y bloqueado las lneas de instrumentos y toma muestrasEstan aterrizados los equipos, tableros y demas a un polo a tierraExiste sealizacin visual o auditiva que prevenga el uso de este equipo.Inspeccin a escaleras (peldaos, elementos de extensin, ganchos, poleas cuerdas,etc)Se encuentran los equipos y herramientas revisadasEsta el rea limpia de productos u otros materiales combustiblesSe realizo induccin al personal en la prevencin de riesgosEsta dotada la gra de un extintorSe realizo induccin al personal en la prevencin de riesgosSe encuentra disponible equipo contra incendiosLos entrantes tienen lnea de vida o equipo de rescateEl rea se encuentra despejadaLa gra pose la tabla de capacidad de cargaDivulgacion de plan de emergencias (rescate y autorescate)Se utilizan los EPP apropiados para este tipo de riesgoSe realizo induccin al personal en la prevencin de riesgosSe utilizan los EPP apropiados para este tipo de riesgoSe inspeccionaron las poleas y GuayasSe encuentra un viga con el operador como accin preventivaExisten mamparas de material ignifugoSe encuentran equipo, herramientas en buen estadoSe Verifica y sealiza la ausencia de tensinLos controles del equipo estn en buen estadoLas herramientas se encuentran aseguradas para evitar caidasExiste el ATSExiste el ATSExiste el ATSExiste el ATSExiste el ATSELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL, EQUIPOS Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD NECESARIOS PARA ESTE TRABAJOCascoGuantes de PVCPolainasExtintoresDetector de oxigenoBotas de seguridadProteccion auditivaEquipo de aire asistidoCinta demarcatoriaOtros:Gafas de seguridadCareta de soldadorOtros:Elementos de sealizacionGuantes de algodonProteccion respiratoriaRadio transmisor/receptorGuantes de cueroChaleco reflectivoBotiqunGuantes dielectricosRopa de trabajo (overol)Kit para derramesProteccin facialPeto de carnazaExplosimetroNOTIFICACIONESPRECAUCIONES/MEDIDAS ENTENDIDAS Y ESTN/SERN REALIZADASNOMBRENOMBRENOMBRE:CARGOCARGOFIRMAFIRMAPERSONA EJECUTANTE DEL TRABAJOAPROBACIONES / AUTORIZACIONESJEFE DE REASUPERVISORPROFESIONAL HSEQCOORDINADOR INFRA ESTRUCTURANOMBRENOMBRENOMBRENOMBREFINALIZACINTodas las tarjetas/bloqueos removidosSINOTrabajo finalizado trabajo NO finalizado Sitio limpio/aseguradoequipos listos para operarSINOPersona Ejecutante del trabajo FirmaSupervisor del sitio HORAFIRMACIERRE Y CANCELACINrea verificada por inspector HSEQ HORAFIRMARESPONSABLE HSEQHORAFIRMAORIGINAL EN EL SITIO DE TRABAJO, COPIA N1 SUPERVISOR DEL SITIO, COPIA N2 PROFESIONAL HSEQ

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