„How I do it 7 Weiterbildungstagung Forum Junger ... · 4/5/2014 · Endoprothèse de la tête ... - stabilire la profilassi antibiotica preoperativa - stabilire la profilassi

„How I do it 7“ Weiterbildungstagung Forum Junger Chirurgen SGC Journée de formation du Forum des Jeunes Chirurgiens SSC Luzern 05. April 2014/ 05 avril 2014

Programm/Programme

Vorsitz Vor- bzw. NachmittagssitzungModération séance du matin/après-midi: Igor Langer, Niklaus Renner

ab 08.00h Registration, Kaffee/Gipfeli/ dès 08.00h inscription, petit déjeuner

08.45h Begrüssung/Accueil: FJC Vorstandsmitglieder/membres du comité du FJC

09.00-09.30h Appendektomie/Appendicectomie Annelies Schnider

09.30-10.00hHemikolektomie rechts/ Hémicolectomie droite Jürg Metzger

10.00-10.30h Stoma/ Stomies Urs von Holzen 10.30-11.00h Kaffeepause/Pause café

11.00-11.30h Spalthaut/Greffe de peau Martin Haug

11.30-12.00h Narbenhernien/Hernie cicatrice Alessandro Wildisen

12.00-12.30h Bariatrische Notfälle/Urgences bariatriques Markus Gass

12.30-13.00h Forum Junger Chirurgen : Ziele und Aktivitäten FJCForum des Jeunes Chirurgiens: objectifs et activités 13.00-14.00h Lunch

14.00-14.30 Distale Radiusfraktur/ Fracture distale du radius Dietmar Bignion

14.30-15.00h Kompartmentsyndrom/Syndrome des loges Cesare Marazzi

15.00-15.30h Polytrauma: ABCD Karen Delport 15.30-16.00h Femurkopfendoprothese bei SHF/ Dominik Heim Endoprothèse de la tête fémorale pour la fracture du col du fémur

ab 16.00h Abschiedsapéro/dès 16.00h Apéritif de clôture

Thema/Sujet: How I do it Datum/ Date: 5. April 2014/5 avril 2014 Ort/Lieu: Hörsaal, Kantonsspital Luzern/ Auditorium de l’Hôpital Cantonal de Lucerne

Kosten/Tarif : Bei Anmeldung bis 30.03.14: 50.00 sFr.bar zu bezahlen bei Registrierung/ Jusqu’au 30.03.14: 50 CHF à payer en espèces lors de l’inscription

Spätere Anmeldung: 70 sFr. bar zu bezahlen bei Registrierung/ Après le 30.3.14: 70 CHF à payer en espèces lors de l’inscription

Anmeldung/Inscription: per Email an Dr. Alexandra Nagy, Vorstand FJC [email protected]

par e-mail à Dr. Alexandra Nagy, Comité FJC [email protected]/Enregistrement: am Morgen des Fortbildungstages vor Ort le matin, sur le site de la journée de formationAkkreditierung/Accréditation: 6 Credits/6 crédits Teilnehmer/Participation: Für alle Chirurgen in Ausbildung S’adresse à tous les chirurgiens en formationAuskunft/Renseignements: [email protected] oder/ou

[email protected]

Beschreibung: Die Veranstaltung steht unter dem Motto „How I do it“ und wird aus Kurzreferaten à jeweils 30 min. (inkl. Diskussion) über häufige chirurgische Eingriffe bestehen. Es geht nicht darum, etwas über Krankheitsbilder im klassischen Sinne mit Diagnostik, Indikation usw. zu erfahren. Vielmehr wird Schritt für Schritt beschrieben, wie ein bestimmter Eingriff zu erfolgen hat und natürlich auch was zu vermeiden ist („pit-falls“). Also ganz pragmatisch – das Handwerk der Chirurgie. Den Besuchern dieser Fortbildung wird am Ende zu jedem Referat ein Hand-out abgegeben auf dem die Referenten ihre Schritt-für-Schritt-Anweisungen festgehalten haben.

Description: La journée de formation s’articule autour du thème „How I do it“. Elle est constituée d’exposés de 30 minutes (incluant la discussion) portant sur des interventions chirurgicales courantes. Ni la théorie pertinente aux diverses pathologies, ni les indications opératoires ne seront discutées. L’exécution des interventions sera décrite étape par étape, et les pièges à éviter seront présentés. Il s’agira donc d’exposés pragmatiques portant sur les aspects purement techniques de la chirurgie. A la fin des exposés, un document sera remis aux participants avec les instructions étape par étape des opérateurs.

Organisation: Forum Junger Chirurgen SGC/ Forum des Jeunes Chirurgiens SSC

Anreise Mit dem öffentlichen Verkehr : Bus 18 und 19 direkt vom Bahnhof Mit dem Auto: vom Stadtzentrum aus (Bahnhof, See, Altstadt), via Seebrücke, Zürichstrasse, Schlossberg, Spitalstrasse oder via Pilatusstrasse, Baselstrasse, Kreuzstutz, Spitalstrasse. Von der Autobahn A2 Ausfahrt „Emmen Süd“ oder „Luzern Zentrum“. Danach Signalisation „Spital“ folgen.

Directions Avec les transports publics: bus 18 et 19, directement depuis

la gare. En voiture: du centre-ville (la gare, le lac, la vieille ville), passer par Seebrücke, Zürichstrasse, Schlossberg, et Spitalstrasse ou passer par Pilatusstrasse, Baselstrasse, Kreuzstutz, et Spitalstrasse. De l'autoroute A2, sortie "Emmen Süd" ou "Luzern Zentrum" et suivre les panneaux "Spital".

Sponsoren: s. auch Industrieausstellung im Vorraum Commenditaires: voir également les exposants dans la pièce attenante

Sowie: Johnson und Johnson

How You do it Korrekte Vorbereitung auf eine Operation

Vortag: Allgemeinzustand? Relevante Nebendiagnosen? Spezielle Anamnese / Status

- Voroperationen? - OP – Region untersuchen: Narben? Lokaler Infekt? Auffälligkeiten in der

Umgebung (z.B. Hauttumore: gleichzeitige Exzision?, Nabelhernie bei Laparoskopie), periphere Pulse +Sensibilität vorhanden (vor Osteosynthesen)

- Gerinnungscheck: Aspirin?, Plavix?, Marcoumar?, Sintrom? Thromboembolierisiko?

- stimmt OP-Indikation? (Eingriff bei diesem Pat. Zu diesem Zeitpunkt gerechtfertigt?

Vorbereitungen :

- OP-Aufklärung - Seite markieren - Präoperative Antibiotikaprophylaxe festlegen - Thromboembolieprophylaxe festlegen - Aktuelle Röntgenbilder da? - Labor in Ordnung? (Gerinnung, Tc, Hb, Elektrolyte, Krea, andere für diese OP

relevanten Werte) - Korrektes Narkoseverfahren organisiert? (z.B. ist der Eingriff in LA möglich?) - Gedanken zur Lagerung und Abdeckung machen

Vorbereitung am Abend - Anatomie repetieren - Zugangsweg kennen - Operationstechnik lesen (vgl. Literaturtips)

OP-Tag

- pünktlich im OP sein !! - Lagerung kontrollieren - Korrekte Seite? - Falls nötig: DK gelegt? - Präoperative Antibiotikaprophylaxe gegeben? (1/2 h vor Schnitt!) - Benötigte Implantate (z.B. Platte, Netz, Port usw.) vorhanden - Röntgenschurz angezogen? (z.B. auch bei intraoperativer Cholangiographie!) - unbedingt steril bleiben ☺

Postoperativ:

- Redons offen? - Verordnungen (leserlich) schreiben:

Drainagenzug wann, Kostaufbau, Mobilisation,Physiotherapie, postoperative Antibiose, Thromboembolieprophylaxe, Fadenentfernung am XX postoperativen Tag, Sprechstundenkontrolle, Spezielles

- Falls nötig: Helfen beim Umlagern, auf Lagerung und Drainagen achten - Angehörige informieren - Patienten visitieren

- Histologie oder Bakteriologie: Zettel korrekt ausgefüllt? Literaturtips: Operationsatlas Chirurgie/Atlas of General Surgery – Schumpelick; Thieme Verlag Checkliste Chirurgie – Largiader, Saeger; Thieme Verlag Standardverfahren in der Orthopädie und Unfallchirurgie – Ewerbeck; Thieme Verlag Hernien – Schumpelick; Thieme Verlag Chirurgische Operationslehre – Breitner; DVD Sonderausgabe Urban & Fischer Techniques chirurgicales- les fiches Tome I- Lacaine F. ; Masson EMC: Encyclopédie Médico-chirurgicale-Elsevier Masson Oxford Handbook of Operative Surgery- McLatchie G.R.-Oxford University Press Surgical Exposures in Orthopaedics : The Anatomic Approach- Hoppenfeld S. ; Lippincott Williams & Wilkins Netter - Farbatlanten der Medizin; Thieme Verlag Sobotta - Atlas der Anatomie des Menschen; Urban & Fischer Rouvière - Anatomie humaine (3 tomes) Grant - Atlas of Anatomy

How You do it La préparation adéquate à une intervention chirurgicale

La veille: Anamnèse et status

- Antécédents chirurgicaux? - Examen clinique du site à opérer: cicatrices? Infection locale? - Anomalies environnantes (p.ex. tumeurs cutanées: excision simultanée?

Hernie ombilicale au cours d’une laparoscopie), pouls périphériques et sensibilité actuelle (avant ostéosynthèse)

- Hémostase: Aspirine? Plavix? Sintrom? Marcoumar? Risque thrombo-embolique?

Préparatopms:: - Explication de l‘intervention - Marquage du site opératoire - Etablissement de l’antibioprophylaxie préopératoire - Etablissement de la prophylaxie thrombo-embolique - Imagerie récente disponible sur place? - Labo préop en ordre? (Crase, formule sanguine, groupe sanguin, électrolytes,

urée, créatinine) - La narcose adéquate a-t-elle été organisée? (ex. l’intervention est-elle

réalisable sous anesthésie locale?) - Réfléchir à l’installation et au champage

Préparations du soir - Révision de l‘anatomie - Connaissance de la voie d‘abord - Lecture des aspects techniques (c.f. conseils de lecture)

Le jour opératoire

- Arrivée ponctuelle en salle d’opération!! - Contrôler l‘installation - Vérification du côté à opérer - Si nécessaire: sonde urinaire en place? - La prophylaxie antibiotique a-t-elle été administrée? (1/2 heure avant

l’incision) - Le matériel nécessaire est-il préparé? (ex. plaques, filets, trocarts, etc.) - Les tabliers de plomb sont-ils portés? - Eviter les fautres de stérilité ☺

Période postopératoire

- Les redons sont-ils ouverts? - Ordres postop écrits lisiblement:

Délai d’ablation des redons, réalimentation postop, mobilisation, physiothérapie, antibiothérapie postop, prophylaxie anti-thrombotique, ablation des fils à X jours, consultation de contrôle, autres.

- Aider au transfert du patient en veillant aux champs et aux drains - Informer la famille - Aller revoir le patient - Suivre les résultats histologiques et de bactériologie

How You do it come prepararsi correttamente ad un’operazione

Giornata preoperatoria: Anamnesi / stato clinico

- operazioni precedenti? - visita della regione operatoria: cicatrici? infezione locale? particolarità nelle

vicinanze (p.es. tumori cutanei: resezione contemporanea?, ernia umbilicale in caso di laparoscopia), polsi periferici e sensibilità intatti (prima di osteosintesi)

- controllo della coagulazione: Aspirina?, Plavix?, Marcoumar?, Sintrom? rischio tromboembolico?

Preparativi : - informazione e consenso scritto del paziente - contrassegnare il lato - stabilire la profilassi antibiotica preoperativa - stabilire la profilassi tromboembolica - esami radiologici attuali a disposizione? - esami di laboratorio in ordine? (coagulazione, Tc, Hb, elettroliti, creatinina) - organizzare un’anestesia adeguata (p.es. operazione possibile in anestesia

locale?) - pianificare la posizione del paziente e la copertura del campo operatorio

Preparativi alla sera - ripetizione dell’anatomia - conoscenza della via d’accesso - studio della tecnica operatoria (cfr. Literaturtips)

Giornata operatoria:

- arrivare puntuali in sala operatoria !! - controllare il posizionamento del paziente - lato corretto? - se necessario: catetere vescicale posizionato? - profilassi antibiotica applicata? (mezz’ora prima dell’incisione!) - impianti necessari a disposizione? (p.es. placca, rete, Port-a-Cath, ecc.) - vestiti di protezione dai raggi indossati? (p.es. in caso di colangiografia

intraoperatoria!) - assolutamente restare sterili ☺

Fase postoperatoria:

- drenaggi funzionanti? - prescrizioni postoperatorie (leggibili):

estrazione dei drenaggi, alimentazione, mobilizzazione, fisioterapia, antibiosi postoperativa, profilassi tromboembolica,stabilire quando togliere i punti, controlli in ambulatorio, particolarità

- aiutare nel riposizionare il paziente, prestando attenzione alla posizione e ai drenaggi

- informazione dei parenti - visita del paziente - controllo dei risultati istologici o batteriologici

Literaturtips: Operationsatlas Chirurgie – Schumpelick; Thieme Verlag Checkliste Chirurgie – Largiader, Saeger; Thieme Verlag Standardverfahren in der Orthopädie und Unfallchirurgie – Ewerbeck; Thieme Verlag Hernien – Schumpelick; Thieme Verlag Chirurgische Operationslehre – Breitner; DVD Sonderausgabe Urban & Fischer Netter - Farbatlanten der Medizin; Thieme Verlag Sobotta – Atlas der Anatomie des Menschen; Urban & Fischer

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28.03.14

1

Appendectomy: How I do it!

Annelies Schnider Preisig

Incidence ��

•  Lifetime incidence of a acute appendicitis is 7%.

28.03.14

2

Acute „rightsided“ abdominal pain��

•  Definition: Abdominal pathology, which leads to emergent diagnotics und therapy.

�Diagnosis

•  Clinic - anamnesis -  somatic pain -  examination -  other diagnosis -  laboratory -  other examinations (CT/Sono)

28.03.14

3

Labor

•  Lc and fever -N=293 Sensitivity 76% für Lc > 10‘000 Specifity 52% Sensitivity 47% für T > 38° Specifity 64%

Cardall T. et al Acad Emerg Med 2005 Cardall T. et al Acad Emerg Med 2005

«Der Aff im Bauch»

Quelle: J. Satubesand, Sobotta Anatomie Atlas, 19. Ausgabe, Urban & Schwarzenberg, München Wien Baltimore, 1988

28.03.14

4

Laboratory

•  CRP und Lc in children -N=211 -Lc do not correlate to grade of infection

-CRP und Interleukin-6 correlate to grade of infection

-early appendicitis do not have infection signs

Sack U. BMC Surgery 2006 Ortega P. et al Dis Col Rectum 2008

�Analgesics

•  Cochrane Review: •  The use of opioid analgesics in patients with acute abdominal pain is helpful in terms of patient comfort and does not mask clinical findings or delay diagnosis��

Manterola C. et al 07/2007

28.03.14

5

Antibiotics

This review reports that antibiotic prophylaxis is effective in the prevention of postoperative complications in people who had the appendix removed. Regardless whether the antibiotic was given before, during or after the surgery.

Andersen BR et. Al.. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3.

�Special cases

28.03.14

6

Open Appendectomy: How I do it!

http://www.webop.de/surgeries/12

Position: � dorsal position � both arms free � complete desinfection � 3-4cm incision � adapted to the pts



Division of external aponeurosis

28.03.14

7



Division of abdominal wall -blunt dissection -stay lateral -cave rectus abdominis



Mobilisation: -mobilisation of colon ascendens -lateral, Hockeyincision -medial, incision of fascia recti -inverse preparation

28.03.14

8



Mesenterium: -ligatures -monopolar -bipolar -stay close to the appendix



Ligature of basis

28.03.14

9



Purse string suture: -big enough !!!

Lap. Appendectomy

Sauerland S. et al Surg Endoscop 2006 Vettoretto N, A, et al. Consensus conference on laparoscopic appendectomy: development of guidelines. Colorectal Dis. Jul 2011;13(7):748-754.

EAES: Guidelines Always lap. appendectomy, even in perforation

28.03.14

10

Lap.Appendectomy

Peschaud F. et al Ann Chir 2006

French Guidelines of Digestive Surgery No indication for lap.appendectomy in average patients.

Lap. Appendectomy 2004

Sauerland S. et al Cochrane review 4 (2004) Katkhouda N. et al Ann Surg 2005 Moberg AC et al Br J Surg 2005

� ��intraabd.abscess woundinfection Cochrane Kathouda Moberg

28.03.14

11

•  Woundinfections: 0.43-0.54

•  Intraabd. abscess.: 1.19-2.93

•  OP-Time in min: 6-15

•  Pain day 1: 5-11

•  Hosp. stay: 0.7-1.5

•  Costs for OP:

•  Costs outside:

Lap. Appendectomy Cochrane 2011

Sauerland S. et al Cochrane review 2 (2011)

Open Lap. CI

Lap.Appendectomy SAGES 2009

http://www.sages.org/publication/id/05/

� Laparascopic appendectomy is a safe and effective method for treatment uncomplicated appendicitis and may be used as an alternative to standard open appendectomy. (level I, grade A)

28.03.14

12



� Laparascopic appendectomy may be performed safely in patients with perforated appendicitis (level II, grade B)

� ……..and is possibly the preferred approach (level III, grade C)



� Laparascopic approach for fertile women with presumed appendicitis should be the preferred method of treatment. (level I, grade A)

28.03.14

13



� Laparascopic appendectomy may be performed safely in pregnant women suspicion of appendicitis.

(level II, grade B)



� Laparascopic appendectomy is safe and effective in obese patients

(level II, grade B) …… and may be the preferred approach

(level III, grade C)

28.03.14

14

Obese Patients

Review article: •  Lower wound infection p<0.001 •  Lower postoperative complications p<0.001 •  Higher intraabd.abscess p<0.058

Laparoscopic approach seemed to show relevant advantages compared to open Appendectomy in patients with BMI >30

Ciarrocchi A., Amicucci G.: Journal of Minimal Access Surgery | January-March 2014 | Volume 10

Appendectomy vs antibiotic treatment for acute appendicitis

•  Five RCT’s (901 patients) •  73.4% antibitics group •  97.4 direct opperation �

Got healed within 14d

Cochrane review 2011: Wilms I. et al.

28.03.14

15

Lap.Appendectomy: How I do it!

Position: � dorsal position � both arms tucked � shoulder shorings � desinfection complete abdominal wall

10mm: Camera

12mm: Trocar

5mm: Trocar


28.03.14

16

Advantages � comfort for surgeons � simpel position � Bikini


Technical aspects -simpel grasper to retract appendix -bipolar instruments to coagulate mesoappendix -endoscopic stapler for closure -remove appendix by endobag -peritoneal lavage


28.03.14

17

N= 6486 (SALTC) -appendicitis: 4489 Loop vs Stapler -intraabd. abscess: 1.7% vs 0.7% p= 0.004 -readmission: 2.1% vs 0.9% p= 0.001

Stapler-Loop

Beldi G. et al. Br J Surg. Nov;93(11):1390-3: 2006 .

Conclusion: Application of a stapler for transection and closure of the appendiceal stump in patients with acute appendicitis lowered the risk of postoperative intraabdominal surgical-site infection and the need for readmission to hospital.

Stapler-Loop

Beldi G. et al. Br J Surg. Nov;93(11):1390-3: 2006 .

28.03.14

18

Meta-Analysis: N= 1624 • SILS is a technically feasible and reliable approach with short-term results similar to those obtained with the conventional-LA procedure

SILS

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Conclusion

•  LA is safe and effective to treat acute appendicitis.

•  Both LA and OA can be used, although LA might be especially beneficial in certain specific patient groups, for instance, obese and elderly patients.

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28.03.14

19

Conclusion

•  Even SILS was introduced as the new approach for LA, results from the literature fail to show clear advantage.

•  Stump closure during LA can be performed safely by endo-loops, endostapler or endoclips.

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Optimierte Abstützung der Fossa lunata und des DRUG

25.03.2014

1

Forum Junger Chirurgen (FJC)5. April 2014

Hemikolektomie rechts(onkologische Resektion)

„How I do it“

Prof. Dr. J. Metzger, Luzern

Vorbereitung

Keine Darmvorbereitung; AB single shot

Rückenlage, Beine gestreckt

� DK; � Cystofix

Bauchrahmen, evtl. Oktopus

Kochersonde zum Skelettieren

Fäden: einfach/doppelarmierte monofile der Stärke 4|0

Stapler: GIA 60 mit einem Magazin

Laparotomie| MedianAlternative: quer

Mediane Laparotomie

Mediane Laparotomie Einstellen| Rahmen

25.03.2014

2

Abdominale Revision

AszitesPeritonealkarzinoseLebermetastasenGallenblase (Steine)DickdarmDünndarm

Ausmass Resektion (onkologisch!)

Lokalisation PrimärtumorZökumAscendensFlexur!

Zentrale Lymphadenektomie

V. Colica mediaFormale Hemikolektomie

Erweiterte Hemikolektomie

Laterales Mobilisieren

FlexurZökum/AppendixDuodenum II/IIIUreter

25.03.2014

3

Resektionsränder

Gummizügel

Ca. 10-15 cm ab Baughin

25.03.2014

4

Mobilisiertes Hemikolon rechts Skelettieren medial|zentral

Kochersonde Skelettieren

Zentrales Absetzen Gefässe Absetzen Darm|Überwendeln mit monocrylem Faden

25.03.2014

5

Absetzen Dünndarm| offen

Anastomose

End-zu seit IleotransversostomieHandanastomose

FortlaufendEinreihig4|0 monofiler FadenHinterwand: „fulltickness“Vorderwand: „extramucös“

Eröffnen Darm

Hinterwandnaht Vorderwandnaht

25.03.2014

6

Anastomose| Voderwand Verschluss Mesenterialschlitz

Bauchwandverschluss

Spülen mit warmer NaCl LösungKeine DrainagenEverett Naht („all in one“)Loop Faden (Maxon) Stärke 0Cave: Verhältnis Fadenlänge: Wundlänge= 4:1Immer 2 Fäden

Bauchwandverschluss Bauchwandverschluss

25.03.2014

7




25.03.2014

8

Postoperativ

Keine MagensondeTrinken sobald wachSofort MobilisierenThrombombolieprophylaxeKostaufbau nach KlinikFAST Track Prinzipien

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Die komplette Lösung für das Handgelenk

Stoma

Indikationen Endständiges Stoma: nach Diskontinuitätsoperationen (Proktokolektomie, Hartmann) Doppelläufiges Stoma: Protektiv bei tiefer Anastomose, als Ableitung bei distaler Stenose Allgemeines Komplikationen: bis zu 15%

- Retraktion, Stenose, Prolaps - Parastomale Hernie - Peristomale Hautschäden - Elektrolytverlust

Bei Hartmann-Operation häufig keine Rückverlagerung! Prä- und perioperative Vorbereitung

- Darmlavage nicht nötig - Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularem Heparin - Stomastelle einzeichnen! -> Patient stehend und liegend untersuchen. - OP Aufklärung und unterschriebener Consent - Perioperative Antibiotikaprophylaxe mit Cefuroxim 1.5g iv und Metronidazol 500mg iv - Team Timeout!

Spezielles Material

- Stomaplatte - Ev. Reiter - Ev. Netz oder Ring

Lagerung

- Rückenlage, Arme ausgelagert - bei Laparoskopie Arm rechts (Sigmoidostoma) oder links (Ileostoma) angelagert

Operation Offene Operation Schritt 1: Zugang ins Abdomen

- Eingehen ins Abdomen mittels Laparotomie oder Minilaparotomie an der vorher eingezeichneten Stomastelle.

Schritt 2: Exploration und Identifikation der korrekten Darmschlinge

- Exploration des Abdomens - Ev. Lösen von Adhäsionen - Identifikation des terminalen Ileums ca. 20 cm proximal von Ileozoekal, bzw. des

entsprechenden Kolonabschnitts Cave: Dünndarmläsionen! Schritt 3: Mobilisation des Darmes

- Mobilisation des entsprechenden Dünndarmsegments, resp. Kolonsegmentes - Durch Zug am Sigma zeigt sich die „White Line of Toldt“ - Inzision mittels Diathermie oder Schere, bis sich das Kolon vor die Bauchdecke luxieren lässt. - Anschlingen des Darmes an der vorgesehenen Stelle mit einem Penrose

Schritt 4: Inzision der Bauchdecke

- Kreisförmige Exzision der Haut an der vorher eingezeichneten Stomastelle mit der Diathermienadel oder der Schere

- Kegelförmige Exzision des Fettgewebes bis auf die Faszie - Kreuzförmige Inzision des vorderen Faszienblattes - Stumpfes Auseinanderdrängen der Rektusmuskulatur

Cave: Epigastrische Gefässe!

- Kreuzförmige Inzision des hinteren Faszienblattes/Peritoneums - Öffnung sollte 2 Finger weit sein für Ileostoma, 3 Finger breit für Kolostoma

Schritt 5: Ausleiten des Darmes

- Ausleiten des Darmes mittels des Penrose - Ev Einbringen eines Reiters beim doppelläufigen Kolostoma - Beim endständigen Stoma etwas Reservelänge einplanen, beim Ileostoma etwa 5 cm

Schritt 6: Verschluss des Abdomens

- Abdominalverschluss mit fortlaufender Everett-Naht, Hautnähte - Wundverband

Schritt 7: Einnähen des Stomas

- Asymetrisches Eröffnen des Darmes mit der Diathermie-Nadel - Einnaht des Stomas mit evertierenden Rückstichnähten am zuführenden Schenkel, flach am

abführenden Schenkel

- Beim endständigen Stoma evertierende Nähte - Anbringen der Stomaplatte

Laparoskopische Operation Analog zur offenen Operation Identifikation und Mobilisation des auszuleitenden Darmabschnittes laparoskopisch, anschlingen mit Penrose und Festhalten des Penrose mit der Microfrance. Direkter Zugang über die Stomastelle und ausleiten des Darms mit der Microfrance Postoperativ

- Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularem Heparin - Kostaufbau ab erstem postoperativem Tag - Rasche Mobilisation - Entfernung des Reiters nach 10 Tagen

Literatur Bilder: Schumpelick, Atlas of Surgery, Thieme Verlag, 2009

Spalthauttransplantate: Gewebeersatzverfahren in der Plastischen Chirurgie Übersicht

1. Plastische Chirurgie „Aufgaben und Teilgebiete“ 2. Gewebeersatzverfahren 3. Indikationen 4. Decisionmaking 5. Anatomie der Haut 6. Technische Details 7. Postoperatives Management

1. Plastische Chirurgie „Aufgaben und Teilgebiete“

� Rekonstruktive Chirurgie

� Brustchirurgie

� Handchirurgie

� Mikrochirurgie der peripheren Nerven und Gefässe

� Verbrennungsbehandlung

� Behandlung von chron. Wunden

� Haut- und Weichteiltumore

� Ästhetische Chirurgie

In fast allen Teilgebieten der Plastischen Chirurgie finden Spalthaut TPL in ihren

unterschiedlichen Variationen eine breite Anwendung. Hiervon ausgenommen sind

ästhetische Eingriffe.

2. Gewebeersatzverfahren

Verschiedene Transplantate

� Haut

� Fett

� Faszie

� Sehne

� Muskel

� Knochen (Spongiosa, Corticalis)

� Schleimhaut

� Knorpel

� „Composite graft" (Kombinationen)

Transplantate sind freie und nicht vaskularisiert übertragene Gewebeanteile oder

Gewebekomplexe (Composite Transplantate mit unterschiedlichen Gewebearten).

Vorteile, Nachteile von Transplantaten

� Geringer Aufwand +

� Einfach +

� Auch für grosse Defekte geeignet +

� Geringer Hebedefekt +

� Ernährung durch Diffusion -

� Abhängig von Durchblutung des Empfängerbettes -

� Leichter Verlust im Infekt -

Beispiel: Spalthauttransplantat (SHT) vom Oberschenkel

Alternative Gewebeersatzverfahren: Lappenplastiken

� Cutan

� fasziocutan

� septocutan

� myocutan

� osteocutan

� ossär

� Schleimhaut

� Darm

Beispiel: Mikrochirurgische fasziocutane Leistenlappenplastik

Beispiel: Mikrochirurgische Jejunumlappenplastik

Vorteile und Nachteile Lappenplastiken

� Verbessert Durchblutung im Bett +

� Unabhängig von Durchblutung des Empfängerbettes +

� Hoher Widerstand gegen Infekt +

� Raschere Einheilung +

� Höherer Aufwand -

� Hebedefekt kann problematisch sein -

3. Indikationen, Zeitpunkt, Transplantatart

� Grundsätzlich bei geringen oder fehlenden regionalen Gewebeüberschüssen.

� Grosse Wundflächen z.B. im Rahmen von Verbrennungen, bei

nekrotisierender Fasziitis oder bei grossflächiger Haut TU Resektion.

� Chronische Wunden und Defekte an den Extremitäten.

� Bei Kontraindikationen für aufwendige Rekonstruktionen (freie

Lappenplastiken).

OP-Indikation TPL

OP-Zeitpunkt OP-Technik

Nekrotisierende Fasziitis - nein bei vorhandenen

Nekrosen

- ja bei sauberen und

granulierten Wunden

- sekundär nach

Debridement und

Konditionierung

- sofort

SHT 0,2-

0,4mm Dicke je

nach Region

ggf gemesht

Verbrennungen - nein bei vorhandenen

Nekrosen


granulierten Wunden

- sekundär nach

Debridement und

Konditionierung

- sofort

SHT 0,2mm

Dicke gemesht

1 zu 3

Chronische Wunden

Extremitäten

- nein bei vorhandenen

Nekrosen, freiliegendem

Knochen, Sehnen.


granulierten Wunden

- sekundär nach

Debridement, ggf

Lappenplastik indiziert

- sofort

SHT 0,3mm

Dicke, Instep

SHT 0,5 mm

Dicke am Fuss

4. Decisionmaking

5. Anatomie der Haut

Grau: Dünnes SHT (0,2mm Dicke)

Gün: Dickes SHT (0,3-0,4mm Dicke)

Blau: Plantar Instep TP (0,5-0,6mm Dicke)

Rot: Vollhaut TP

Hautschichten und TPL Dicke

6. Technische Details

Entnahmeregion � Grundsätzlich konvexe Flächen

� Ideal Oberschenkel zirkulär, Unterschenkel dorsal, Arm, Gesäss, Kopf

� Schlecht Bauch, Rücken, vetraler Unterschenkel

� Spezial Plantar Instep Transplantat

Entnahmetechnik � Hautweichteile vorspannen (zirkulär, axial)

� Für besseres Gleiten des Dermatoms Wasser, Fett (Fettgaze) u.ä. auf Haut

und Dermatom.

� Am Ende der Spalthautbahn ermöglicht die Öffnung des Dermatoms

(maximale Dicke) die Bahn zugfrei abzutreffen.

� Bei Bedarf meshen

� TPL Bahn bis zur Verwendung feucht halten.

Cave: Beim Ansetzten der nächsten Bahn Dicke und Breite am Dermatom

kontrollieren.

Nicht die maximale Breite am Dermatom einstellen.

Maximaler Druck bedeutet nicht bestes Entnahmeergebniss.

Versorgung der Entnahmestelle � Beste Option Mepilex (Polyurethanschaum), kann mehrere Tage belassen

werden, deutliche Schmerzreduktion im Entnahmegebiet.

� Alternativ Fettgaze, Kompressen und Opsite Folie

� Varihesive

� Mepitel u.ä.

Transplantatfixation � Schaumstoffüberknüpfverband

Fettgaze – Kompressen – Schaumstoff – Fixation (Fäden im Gesicht, Hautklammern

an den Extremitäten)

� VAC Fixation

VAC Fixation von Spalthauttransplantat am Fussrücken

Mechanismus

Schweinemodell zeigte mit -125mmHg Vakuum:

• Verstärkter Blutfluss (Laser Doppler)

• Mehr Granulationsgewebe (+64-103%)

• Bakterienreduktion nach 4 Tagen

• Lokales Lappenüberleben erhöht (+21%)

• Suffiziente Immobilisation des TPL

Indikationen

• Über Gelenken

• Mobile Regionen (Sternal, nuchal)

Vorteil

• Verhindert Scherkräfte, erlaubt Bewegung

• Drainiert Serome und Hämatome zwischen Spalthaut und Wundbett

• Ermöglicht gutes Anmodellieren der Spalthaut

• Regelmässiger Druck

Kontraindikationen

• Malignität

• Unbehandelte Osteomyelitis

• Organfisteln

• Nekrotisches Gewebe

• Freiliegenden Gefässen

• Aktiv blutende Wunden

• Offene Gelenke

Offnung des Fixationsverbandes und weiteres Management � Öffnung des Fixationsverbandes 5 Tage post OP

� Weiterer Verband täglich mit leichter Kompression

� Bei kompletter TPL Stabilisierung nach ca. 2 Wochen TPL Fettung

7. Postoperatives Management

Konsequente TPL Fettung täglich

Konsequente Narben und TPL Massage (3x/die 5 min.)

Kompression mit angepasster Einheit (ggf. Druckpelotte)

Bei Narbenhypertrophie oder Keloidbildung ggf Kortisoninjektion, Dermabrasion,

Narbenkorrektur u.ä.

8. Zusammenfassung

Voraussetzungen für die erfolgreiche Hauttransplantation:

Sauberes und gut granuliertes Wundbett

Ausreichendes Wunddebridenemt

Richtiger Transplantationszeitpunkt

Wahl der richtigen TPL Dicke

Wahl der richtigen Entnahmestelle

Suffiziente TPL Fixation und Immobilisation

Adäquates postoperatives Management

How I do it: : Narbenhernie Luzern 5.4.2014

Alessandro Wildisen Klinik für Magen-Darm-Chirurgie Sursee

Adipositaszentrum Innerschweiz

Narbenhernien: Übersicht

� Einführung � Offener Narbenhernienrepair (Rives) � Laparoskopischer Narbenhernienrepair (Lap IPOM) � Spezialfälle

Narbenhernien: Häufigkeit

� Mediane Laparotomien 10 -20 % � Nabelhernien 3 -5 % � Stoma 30 -80% � Lumbotomien 1 %

Narbenhernien: Ursachen

Narbenhernienbildung abhängig von: � Laparotomieart � Wundverschluss � Atraumatisches, „sauberes“ Operieren � Wundinfekte � Nikotin � Immunsuppression/ Neoadjuvante Radiochemotherapie � Comorbiditäten (Adipositas, COPD, DM, Malignom....) � Genetik (BG Typ I vs III)

Narbenhernien: operative Versorgung

Implantatwahl: � Netzverstärkt vs ohne Implantat � Netztyp (PVDF, Polypropylen, PTFE, beschichtet.....) � Diverse Implantfixationen


Zugangsweg, Implantatlage: � Offen vs minimalinvasiv � IPOM

� Sublay � Inlay � Onlay � Komponentenseparation


Implantatlage offener Zugang:

Onlay

Inlay

Sublay

Offen Sublay mod. nach Rives und Cux

Indikation: � Grosse komplette mediane Wanddefekte � Verlorenes „Heimrecht“ (Klinik) � Starke Retraktion der geraden Muskulatur nach lateral:CT � Narbenkorrektur � Nach Laparostomaanlage

Offen Sublay mod. nach Rives und Cux

Vorgehen: � Rückenlage � Kefzol AB-Prophylaxe � Intubationsnarkose � Kein Blasenkatheter � Ev. Co-Operation mit Plastiker zusammen

Sublay Rives

� Adhäsiolyse

Bruchsack

Sublay Rives

� Bruchsackresektion

Bruchsack

Sublay Rives

� „...der richtige Einstieg.....“

Sublay Rives

� Perforierende Nerven und Gefässe schonen

Sublay Rives

� Mediane adaptieren (resorbierbarer 2-0 Loop)

R‘Muskel Peritoneum

Hint.Rektusscheide

itoneum

Naht

Sublay Rives

� Netz ausmessen, vorher Handschuhwechsel!

t

Sublay Rives

� Netzeinlage mit 2 Ecknähten (0 Monofil resorbierbar)

Ecknaht

Sublay Rives

� Transparietale Fixation (0 Monofil resorbierbar)

3-4 Stichinzisionen

Sublay Rives

� Transparietale Fixation (0 Monofil resorbierbar) Brunner -Ahle

Inside-Outside Outside-Inside- U-Technik

Sublay Rives

� Lavage der Implantatloge und Drainage (2-3 Redon) Brunner -Ahle

Inside-Outside Outside-Inside- U-Technik

Sublay Rives

� Naht vordere Rektusscheide (2-0 resorb. Loop)

Sublay Rives

� Resultat

Sublay Rives

Tips a. Tricks : � Cave epigastrische Gefässe und Nerven! � Primär Haut und Peritoneum sparen! � Seromprophylaxe, exakte Blutstillung � Drainagen 2- 4 Tage belassen � Analgesie grosszügig! � 4 Wochen Schonung � Optimale Planung, Vorbereitung

Lap IPOM

Indikation : � Eher kleine, multiple Defekte (Swiss Cheese) � Keine Narbenkorrekturen � Kein schwerer Verwachsungsbauch � Reponierbare Hernien � Adipositas, Hautprobleme

Lap IPOM

Vorgehen : � Intubationsnarkose � Antibiotikaprophylaxe 2 gr Kefzol iv � Kein Blasenkatheter � Mod. Rückenlagerung � 2 Monitore

Lap IPOM

� Patient 2 Hernien

Lap IPOM

� Patient

Lap IPOM

� Lagerung

3-4

Lap IPOM

� Instrumente

3-4 3-

Lap IPOM

� Planung , Faszienlücken markieren

3-4

5 cm Überlappung

Lap IPOM

� Pneumoperitoneum offen n.Hasson

3-4

5 cm Überlappung

5 cm

Lap IPOM


3-4 3 43-

5 cm Überlappung

5 cm

Lap IPOM


3-4 3 43-

5 cm Überlappung

5 cm

Lap IPOM

� 3 Trokartechnik

3-4 3 43-

5 cm Überlappung

5 cm

Lap IPOM

� Intraperitonealer Druck tief!

Lap IPOM

� Inspektion/ Revision

Lap IPOM

� Adhäsiolyse

Lap IPOM

� Adhäsiolyse

Lap IPOM

� Markieren, Nachmessen des Defektes

Lap IPOM

� Handschuhwechsel

3-4 3-

Lap IPOM

� Zuschneiden Implantat, 4 Eckhaltnähte 2-0 Tycron

Lap IPOM

� Einführen des Implantates

Lap IPOM

� Einführen des Implantates

Lap IPOM

� Fixation an die Bauchdecke, Druck max. 6 mmHg

Lap IPOM

� Fixation an die Bauchdecke

Lap IPOM

� Fixation an die Bauchdecke mit Endocatch

Lap IPOM

� Fixation an die Bauchdecke mit 4 Ecknähte

Lap IPOM

� Fixation an die Bauchdecke mit nicht- resorb.Tacker

Lap IPOM

� Fixation an die Bauchdecke mit nicht- resorb.Tacker

Lap IPOM

� Fixation an die Bauchdecke mit resorb.Tacker

Lap IPOM

� Fixation an die Bauchdecke mit resorb.Tacker

2-3 cm Abstand

Lap IPOM

� Cave Blutungen v.a. epigastrische Gefässe

2-3 cm Abstand

Lap IPOM

� Abchluss mit Lokalanästhesie, keine Drainage!

Lap IPOM: Stomahernie



Lap IPOM

Tips a.Tricks: � Intraabdominaler Druck 6-7 mmHg � Analgetika 2-3 Wochen + PPI � Keine Tacker Nähe epigastrische Gefässe � Omentum wenn möglich zw. Darm und Implantat

Parastomale Hernie: offene Versorgung

Parastomale Hernie

A

Parastomale Hernie

A

Parastomale Hernie

A

Parastomale Hernie

A

Parastomale Hernie

A

Parastomale Hernie

A

Parastomale Hernie

A

Parastomale Hernie

A

Parastomale Hernie

A

3 – 5 cm

Parastomale Hernie

A

Leslie offen

3 cm

Parastomale Hernie

A

Leslie offen

3 cm

Parastomale Hernie

A

Leslie offen

3 cm

Parastomale Hernie

Tips a.Tricks : � Stoma eher eng als zu weit ! � Keine Fixation des Netzes am Darm � Nicht resorbierbare Fäden � Stoma immer am Schluss eröffnen � Stoma bis am Schluss zugedeckt halten � Stoma über Hautniveau � Antibiotikaprophylaxe

Prävention Narbenhernie

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Den Ellenbogen im Fokus

Praxis für Handchirurgie, Mikrochirurgie und Chirurgie der peripheren Nerven Dr. med. Dietmar Bignion FA Chirurgie FMH, spez. Handchirurgie Maulbeerstrasse 10 3011 Bern Tel. 031 381 51 21 Fax 031 381 01 66 E-Mail: [email protected] Handout zur operativen Versorgung distaler Radiusfrakturen Suffiziente Röntgendiagnostik in 2 Ebenen zum Festlegen des operativen Zuganges, bei Bedarf BV-Untersuchung, bei Bedarf CT Palmarer Zugang nach Henry: � Schnittführung radial der FCR-Sehne, Präparation zwischen FCR-Sehne und

Arteria radialis durch die Vorderarmfaszie, nicht durch die FCR-Sehnenscheide � Ablösen des Pronator quadratus radial und distal, kleine Manschette ulnarseitig

stehen lassen zur späteren Refixation � Wasserdichte Reposition im Bereich der palmaren Kortikalis, darauf achten dass

der Radiusschaft genügend zur Ulna hin distanziert wird!! � Fixation der palmaren Osteosynthese-Platte im Langloch sowie der metaphysären

Frakturanteile mittels Kirschnerdrähten provisorisch � BV-Überprüfung der Plattenlage, bei Bedarf Korrektur, dann definitive Fixation im

Schaftbereich � Einbringen von Kirschnerdrähten durch die vorhandenen Fixationslöcher der

Platte, dorsal austreten lassen, als Joystick benutzen zur Reposition, unter BV verifizieren

� Mittels Kirschnerdrähten die Fraktur in anatomischer Position retinieren � Schrauben/Pins besetzen; pro Fragment mindestens zwei Pins! � Im Seitenbild oder Tangential-Aufnahme Pin-Länge verifizieren � Keinen Überstand in der Metaphyse dorsal tolerieren

(Strecksehnenirritationen/Ruptur!) � Pronator refixieren, bei Bedarf Drainage, mehrschichtiger Hautverschluss Dorsaler Zugang: � Grosszügige Darstellung via longitudinaler Schnittführung, Präparation durch

zweites, drittes und viertes Strecksehnenfach. Gelenkskapsel radial parallel zur Radiuslippe eröffnen, ab dem Lister-Tuberkel nach ulnar hin RLT-Ligament respektieren! Schnittführung parallel dazu wählen

� Durch Einblick in das Gelenk stufenfreie Reposition erzielen � Fixation mit geeignetem Implantat vornehmen � Grosszügige Denervation des N. interosseus posterior � Bei ausgerissenem Lister-Tuberkel den EPL reroutieren (subcutan führen)

Bei begleitender Ulnastyloid-Fraktur nach Fixation des Radius die Stabilität im DRUG prüfen Bei Instabilität Ulnastyloid refixieren (Schraube/Zuggurtung) CT-Release vornehmen bei Symptomatik oder entsprechender Anamnese Bei assoziierten Läsionen ( Scaphoidfraktur, SL-Bandruptur etc Handchirurgen beiziehen

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Einfaches Eindrehen – Gute Kompression

Akutes Kompartment-Syndrom

Cesare Marazzi Médecin-chef de Chirurgie Hôpital du Jura , Delémont

Historisch „Bereits vor einer längeren Reihe von Jahren habe ich darauf aufmerksam gemacht, dass die nach zu fest angelegten Verbänden zuweilen eintretenden Lähmungen und Kontrakturen der Glieder nicht, wie man bis dahin angenommen, auf Lähmungen der Nerven durch den Druck beruhen, sondern durch einen raschen und massenhaften Zerfall der kontraktilen Substanz und die auf ihn folgenden reaktiven und regenerativen Vorgänge entstünden. Die Lähmung und Kontraktur sei als eine rein myogene aufzufassen.“

Richard von Volkmann (1830–1889), Erstbeschreiber der Volkmann-Kontraktur als Folge des akuten Kompartmentsyndroms

Definition

Das Kompartmentsyndrom (KS) bezeichnet eine multifaktoriell bedingte Gewebedruckerhöhung in geschlossenen, von Faszien umgebenen Räumen, die zu einer Störung der muskulären Mikrozirkulation führt.

Epidemiologie

• jährliche Inzidenz 3,1 pro 100000 Einwohner • Männer mit 7,3 pro 100000 deutlich häufiger als

Frauen (0,7) • KS des Unterschenkels und Unterarmes 80% aller Kompartmentsyndrome Eine weitere wichtige Lokalisation ist der Fuß

Epidemiologie Epidemiologie

Aetiologie Pathophysiologie

Pathophysiologie Klinik

Diagnostik Diagnostik

Diagnostik

• if diastolic arterial pressure is not more than 30 mm Hg above tissue pressure, compartmental capillary blood flow is significantly obstructed and severe hypoxia occurs in muscle and nerve tissue.

Diagnostik

Diagnostik Therapie

„If doubt exists regarding the diagnosis compartment syndrome, do a fasciotomy.“

Therapie

• Das manifeste Kompartmentsyndrom ist nach wie vor eine Notfallindikation der Unfallchirurgie und Orthopädie und muss zur umgehenden Druckentlastung durch eine sofortige Fasziotomie aller betroffenen Kompartimente behandelt werden.

Therapie

Cave. Während der Beobachtungsphase (drohendes, also nicht manifestes Kompartmentsyndrom) sind eine Erhöhung der Extremität über Herzniveau und die Kühlung kontraindiziert.

Therapie

• Somit sollte jeder zumutbare Aufwand betriebenwerden,um die Indikation zur Fasziotomie auf eine Grundlage objektiver und dokumentierter Befunde zu stellen und eine unnötige Fasziotomie zu vermeiden. Dennoch gilt auch heute, dass,wenn trotz aller erhebbaren Befunde ein Zweifel bestehen bleibt, die Fasziotomie indiziert ist.

Therapie

Therapie Vorbereitung OP

• Thromboseprophylaxe • OP-Aufklärung • Intubationsnarkose • ev. AB-Prophylaxe

LCS: Op Material/Lagerung

• Skalpell • Schere • Druckmessvorrichtung • Epigard (Kunsthaut)

• Rückenlagerung

LCS: OP Schritt 1

Druckmessung aller 4 Logen Einzeichnen Schnittführung (++++)

Berücksichtigung der Zu- gänge für definitive Ver-sorgung (----)

LCS: OP Schritt 2

Inzision bis auf Muskelfaszie

LCS: OP Schritt 3

Eröffnen der Muskelfaszie

LCS: OP Schritt 4

Vollständige Fasziotomie gegen distal und proximal mittels Schere beider von anterolateral zugänglichen Logen

LCS: OP Schritt 5

Digitale Kontrolle zur Überprüfung der vollständigen Fasziotomie

LCS: OP Schritt 6

Vollständige Fasziotomie gegen distal und proximal mittels Schere beider von posteriomedial zugänglichen Logen

LCS: OP Schritt 7

Deckung mittels Epigard (Kunsthaut) Fakultative erneute Druckmessung zur Kontrolle

LCS: Postoperativ

2 look 48h postoperativ mit Epigardwechsel Schrittweiser Wundverschluss der Haut

Therapie

Therapie Therapie

Therapie Therapie

Wundverschluss: Wundverschluss:

Wundverschluss: Quellenangaben:

• AO surgery Reference • Orthopädie und Unfallchirurgie up 2 date 2014:9:19-

32 • Vortrag Dr.Philipp F.Stillhard, (OA Kantonspital

Graubunden, Chur, Weiterbildungstagung, Forum Junger Chirurgen April 2012

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Kleiner, graziler, stabiler

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1

‘HOW I DO IT’INITIAL POLYTRAUMA MANAGEMENT

Dr. med. Karen Delport Lehnen Notfallstation

Background

Trauma is the leading cause of death in the first 4 decades of life in most developed countries.

Switzerland:3500 Multisystem injuries/year 3

Commonest cause of death in <40 yrsIn hospital mortality 20%1,2

1Uike, Gross et al 2002 2DGU 2002 3Häussler et al 2001

2

What are your priorities for managing this patient?

40 year old malePedestrian vs.AutoDrowsy at sceneVital signs P120 BP 105/85 SPO2 92%Paramedics:• Oxygen with nasal cannula • Started IV infusion R/L• Immobilised on a spine board with a collar

Objectives

• Use Primary Survey ABCDE• Identify treatment priorities• Start resuscitation• How not to do it! (Pitfalls)

3

Normal Patient Assessment

Detailed history

Careful examination

Differential Diagnosis

Laboratory tests

X-Rays

Diagnosis

Therapy

ATLS® Concept

• Treat greatest threat to life first• Definitive diagnosis not immediately important• Time is of the essence• Do no further harm

4

ATLS® Primary Survey

Airway with c-spine protection

Breathing with ventilation

Circulation with hemorrhage control

Disability (SHT)

A

B

C

D

E Expose / Environment

Concept of ATLS® Initial Assessment

Definitive Care

Reevaluation

Adjuncts

Adjuncts

Primary SurveyABCDE

Resuscitation

Reevaluation

DetailedSecondary Survey

5

Primary Survey with Resuscitation

2002 Addington Hospital Durban, SA

Pitfalls

Poor communication and leadership!Not using time before arrival to plan

Special circumstances• Elderly• Pregnancy• Children

6

ABCDE Priorities

Are the same for ALL patients

Do not alter the ABCDE sequence

Case scenario

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7

Airway with C-Spine protection

Establish patent airway

• Intubation with manual in-line stabilisation GCS <8

• LAMA, Combitube, Larynxtubus

• Surgical airway

Pitfalls

• Occult airway injury

• Progressive loss of airway

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8

Breathing with Ventilation

Assess and ensure adequate oxygenation and ventilation

• Respiratory rate!• Percussion!• Breath sounds• Chest movement

Following Intubation

ETT in situ + ventilation with bag valve maskSPO2 initial 92% � 88%BP 105/85 � 90/65Pulse 120 � 138

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9


Hyperresonant percussion note left

Absent breath sounds left

Neck veins engorged

What next ?


? Chest X-Ray

10

Needle thoracentesis

followed by

immediate ICD


Pitfalls

• Hesitation ICD placement• ICD not in pleural space• Intubation before ICD with

pneumothorax

• Tension pneumothorax

11


Assess organ perfusion:

• Recap time• Skin colour• Level of consciousness• Pulse rate• Pulse pressure• Blood pressure


ETT in situ + ventilation FiO2 0.6ICD in situSPO2 96%BP 105/85 PaleP 120 Recap 3-4 sec

What is the cause of shock?

12

Find the bleeding

1. Clinical Blood on the floor and 4 more…

External bleeding+1. Massive haemothorax2. Intra-abdominal bleeding3. Fracture pelvis4. Fracture femur

Case scenario

External bleeding 200-300ml

1. Ø massive haemothorax2. Abdomen distended3. Haematoma groin4. pelvic fracture5. Ø Femur fracture

13

Case scenario

2. AdjunctsPelvis AP Rx• Open book Fx

FAST SonoFocused Assessment in Trauma• Free fluid

Case scenario

2. AdjunctsThorax Rx

• ICD placed correctly• Lung contusion li• Rib fractures

14

What next?

CompressionOPerationEmbolisationStabilisation

A good doctor COPES with bleeding…

STOPthe bleeding!

Compression

15

Open book pelvic fractureInra-abdominal bleeding

� direct in OPs

O neg blood on the way

STOPthe bleeding!

Volume Therapy

Shock class determines initial fluid requirementsResponse to initial bolus determines further therapyNeu:1-2 litres crystalloid including pre-hospital fluidsBalanced resuscitationBlood products ROTEM

16

Pitfalls

• Relying on Blood Pressure• Failure to recognise degree of shock• Failing to reassess patient • Fill the hole before trying to fill the bucket !

Transfer to definitive care….

.sometimes without 2°survey….

sometimes withoutdiagnostics…..

Use time before transfer for resuscitation

17

Pitfalls

• Delays in transfer to OP•‘Stay and play’ in shockroom•Delays in transfer to trauma unit•Do not delay transfer for diagnostic tests!

Trauma centreMortality significantly lower…

MacKenzie et al. N Engl J Med 2006Celso, Tepas et al. 2005; DeBritz and Pollak 2006; Du Bose, Browder et al. 2008; MacKenzie, Rivara et al. 2008; Nathens, Jurkovich et al. 2009; Nirula et et al 2010.

18

Summary

ABCDEs of ATLS are:

• one very good recipe for trauma management• a common international, inter-hospital and intra-hospital

language• primary survey focus on identifying and …• simultaneously managing life threatening problems ….• as they are identified

Any questions ?

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Der nächste Schritt in der Fusschirurgie

Handout

Femurkopf-Prothese bei Schenkelhalsfraktur (in kursiver Schrift markiert sind die als persönlich betrachteten Tricks)

Indikation: Gegenwärtige Richtlinien:

- Schenkelhalsfraktur bei < 70-Jährigen: Kopferhaltende Osteosynthese mit kanülierten Schrauben 7.0mm oder 2-Loch DHS und Antirotationsschraube

- Schenkelhalsfraktur bei >70-Jährigen: Femurkopfprothese (ev. Hüfttotalprothese bei Coxarthrose), ausser bei noch sehr rüstigen Patienten (z.B. Skifahrer)

Operationszeitpunkt: Innerhalb von 24 Stunden (ausser Kontraindikationen)

Operation:

- Seitenlage (Rückenlage): hier beschrieben - Spinalanästhesie - antibiotische Abschirmung - ev. DK

Zugang: dorsolateraler Zugang, geschwungen über der trochanter major Spitze nach dorsal abwinkeln.

Durchtrennung des tractus iliotibialis, über trochanter major Spitze, abwinkeln nach schräg dorsal, Muskulatur in Faserrichtung durchtrennen/ spreizen. Am proximalen Ende hat es meist ein Gefäss, verschorfen mit der Diathermie.

Am dorsalen Rand des trochanter major Massivs, ablösen der Weichteile mit der Diathermie, bis man auf die Aussenrotatoren stösst.

In dieser Ebene verlaufen die dorsalen Kapselgefässe. Deshalb vorsichtige Durchtrennung der Aussenrotatoren am proximalen Ansatz mit der Diathermie. Mit dem Raspatorium lassen sich diese Gefässe häufig darstellen und ligieren.

Nun liegt die dorsale Kapsel frei: Diese wird T-förmig (T-Balken parallel zur vorgesehenen 45° Osteotomie, T-Handgriff in Richtung Pfanne) mit der Diathermie incidiert, und die beiden Lefzen werden mit Haltefäden angeschlungen. Mit dem dorsalen Lefzen werden die Aussenrotatoren und dahinter der n.ischiadicus weggehalten und gesichert.

Osteotomie und Femurkopfentfernung:

Beginn der Osteotomie in 40/ 45° mit Einkerben der Corticalis mit dem Meissel, ca. 1cm oberhalb des Trochanter minor. Diese Höhe geht von einer Anatomie aus, wo die Spitze des trochanter major auf einer Höhe mit der Mitte des Femurkopfes ist. Gut erkennbar ist dies auf der gesunden Gegenseite auf der Beckenübersichtsaufnahme. Der Calcar wird mit einem schmalen Hohmannhaken markiert, damit ist der mediale Rand frei für die definitive Osteotomie mit der oszillierenden Säge.

Entfernen des osteotomierten Schenkelhalses mit Papa’s Liebling. Allenfalls Entfernen von Restknochenschuppen an der Kapsel mit Schere oder Messer. Unter Zug am Bein hat’s nun genügend Platz, um den Femurkopf mit dem Schuhlöffel allein oder unter Zuhilfenahme des Zapfenziehers zu extrahieren. Messen der Kopfgrösse

und Probereposition der gewählten Kopfgrösse (häufig sitzt ein 2mm grösserer Kopf besser als die gemessene Grösse).

Markhöhleneröffnung:

Nach Kontrolle der Blutung aus dem abgerissenen lig.capitis femoris ((allenfalls Hämostase mit der Diathermie) Abstopfen der Gelenkspfanne mit einer feuchten Kompresse („feuchter Hudel“). Am unteren Rand des osteotomierten Schenkelhalses Einsetzen eines breiten Hohmannhakens, der die Eintrittsebene in die Markhöhle etwas anhebt,ein schmaler bleibt am Kalkar.

Eröffnung der Markhöhle mit dem TP-Löffel, damit hat man die Richtung für die nun folgenden Raspel.

Beim Ton eines satten Corticaliskontaktes beim Einhämmern hat man die Schaftgrösse erreicht. Man kann jetzt einen Probierschaft der letzten Raspelgrösse einbringen.

Ich verzichte jeweils darauf, weil Raspelgrösse und Prothesenschaftgrösse gut korrespondieren.

Markraumsperre:

Diese ist wichtig zur Verhinderung einer excessiven intramedullären Druckerhöhung (IMP).

Wissenschafticher Einschub: Diese IMP-erhöhung dürfte der Auslöser für die Knochenmarksembolisation sein, was zu einem akuten Rechtsherzversagen führen kann. Dieses Embolisationsphänomen und nicht die Toxizität des Palakos ist verantwortlich für den plötzlichen exitus in tabula bei Femurkopfprothesen. Die Drainage des Knochenmarks geschieht über den venösen Abfluss am distalen Femur.

Nach Bestimmung der korrekten Grösse mit einem Probeaufsatz wird die Markraumsperre/ Dübel so weit in die Markhöhle eingebracht, dass die Spitze des Prothesenschaftes grad bündig oder sicherheitshalber 1cm kranial davon zu liegen kommt.

Der Entlüftungsschlauch (angebracht zur Druckentlastung) wird vorgängig entfernt, sein Effekt für eine Drucksenkung ist illusorisch.

Zementierung:

Nach dem Ausspülen der Markhöhle wird die Markhöhle mit einer Zementpistole (füllt den Zement homogener ein als eine Zementspritze) von distal nach proximal mit Antibiotikaversetztem Zement gefüllt. Der Einfüllstotzen wird um ca. 4cm gekürzt, dann wird die Pistole bis zum Ansatz an die Osteotomiefläche angebracht und die Zementpistole wird nun langsam von distal nach kranial passiv zurückgedrückt.

Wenn die Pistole „leer gedrückt“ ist, Abbrechen des Stotzens, Fassen des proximalen Ende mit einer Kocherklemme und herausdrücken des restlichen Zements mit einem Metallstab.

Damit dürfte der Zement grad à niveau mit der Osteotomie kommen. Mit dem Daumen flaches Eindrücken des Restzementes.

Einbringen des Schaftes:

Je nach Aufmerksamkeit des Anästhesisten wird dieser vom Operateur gewarnt, dass nun die Prothese eingebracht wird. In diesem Operationsmoment besteht die Möglichkeit eines massiven Blutdruckabfalls (Moment der Knochenmarksembolisation durch die kurze intramedulläre Druckerhöhung). Gewisse Anästhesisten antizipieren diese heikle Phase mit einer prophylaktischen Adrenalingabe. Das ist der Moment, wo es zu einem plötzlichen exitus in tabula wegen einer massiven Rechtsherzüberlastung kommen kann.

Der Prothesenschaft wird nun mit der Hand in die mit Zement gefüllte Markhöhle eingedrückt. Man achte auf die Antirotation von ca. 15° (in der Seitenlage bedeutet dies, dass die Prothese leicht nach dorsal gekippt wird in Neutralstellung des gekippten Beines, oder der Assistent hält das Bein leicht überkorrigiert um diese 15°, dann soll der Schaft grad in der Horizontalen sein),

die letzte Strecke wird mit dem Prothesenstössel und einigen Hammerschlägen bewältigt. Der Stössel setzt dabei im kleinen dafür geschaffenen Loch quasi im Bereich des trochanter major ein.

Die Osteotomielinie ist mit der Kante des Prothesenhalses bündig. Falls eher etwas zu tief osteotomiert wurde (die Spitze des trochanter major sollte auf Prothesenkopfmitte sein), kann der Schaft auch leicht überstehen, hier hat man noch etwas Längenkorrekturpotential.

Jetzt bleibt der Stössel dort und hält die Prothese ganz ruhig in dieser Position, der Assistent hält das Bein ebenfalls ganz ruhig – nobody moves, bis der Zement ausgehärtet ist! In dieser Phase gilt es, den herausgequollenen Zement um den Prothesenhals zu entfernen, dies macht man am besten mit einer gebogenen Klemme ganz zart, ohne den Prothesenschaft zu bewegen.

Auf dem Instrumententisch kann die Operationsfachfrau die Aushärtung des herausgequollenen Zementes, den sie zu einer Kugel formt, ebenfalls prüfen. Der Operateur kann die Aushärtung mit einer 15er Klinge am Zement am Prothesenhals verfolgen: Wenn die Messerklingenspitze nicht mehr in den Zement eingestossen werden kann, dann ist die Aushärtung vollständig!

Zusammensetzung der Prothese und Hüftreposition:

Der „feuchte Hudel“ wird aus dem Acetabulum herausgefischt. Dann wird der vorgängig gewählte Prothesenkopf mit einigen satten Hammerschlägen auf den Prothesenhals fixiert. Man sucht sich dabei die beste Position des Beines, um den Kopf gut aufsetzen zu können, ev. das Bein etwas rotieren, etwas abkippen, so dass der Hals schön frei ist.

Die Reposition wird durch massiven Zug am Bein und Herunterdrücken des Prothesenkopfes mit dem Prothesenstössel nach distal bewerkstelligt.

Dabei werden die beiden angeschlungenen Lefzen der T-förmig eröffneten Gelenkkapsel zur Seite gezogen, damit es nicht zu einem Einschlagen der Gelenkskapsel bei der Reposition kommt. Wenn der kraniale Rand des Kopfes am Rand des Acetabulums ist, dann wird das Bein auf Befehl des Operateurs aussenrotiert (resp.die Hüfte innenrotiert) und man beobachtet die Reposition des Kopfes in die Pfanne. Häufig schnappt sie mit einem brüsken Manöver dann ein. Dann kann die freie Rotation des Beines geprüft werden. Man prüft dabei vor allem die Luxationstendenz mit einer Innenrotationsbewegung des Beines, sie sollte dabei nicht mehr leicht herausluxieren. Von da weg sollte das Bein immer in leichter Aussenrotation gehalten werden (dies gehört auch auf die postoperativen Verordnungen „keine Innenrotation des Beines!“).

Falls die Reposition unmöglich ist, muss eine bessere Relaxation des Patienten erreicht werden und der Zug am Bein mit einem 2.Assistenten verstärkt werden.

Ausspülen des Situs, Einlage eines dicken Redons um den Prothesenhals herum (kranial ausgeleitet). Die Gelenkskapsel wird mit groben Vicrylfäden verschlossen, die vorgelegten Haltefäden werden ebenfalls verknotet. Ein weiteres dickes Redon wird submuskulär gelegt und distal ausgestochen. Dann wird die Faszie/ tractus/ Muskulatur fortlaufend mit Vicryl vernäht, subcutane Redondrainage (distal ausgeleitet) und Hautnaht mit fortlaufender Allgöwer-Donati mit Prolen 3.0 (diese Art des Hautverschlusses ist deutlich dichter als jener mit Hautstaplers). Die Redons werden angenäht, um beim Umlagern des Patienten nicht frühzeitig herauszufallen. Verband und satter Hüftkompressionsverband. Einbandagieren des ganzen Beines.

Postoperatives Procedere:

- keine Innenrotation des Beines - Redonentfernung nach 24-48 Stunden - Fadenentfernung nach 14-17 Tagen (je nach Alter) - Mobilisation ab erstem postoperativen Tag mit Vollbelastung - Kontrollröntgenbild nach Redonentfernung und nach erstem Verbandwechsel

(nach 48 Stunden) am dritten postoperativen Tag: Beckenübersicht und Hüfte axial

- Klinische und radiologische Jahreskontrolle

dh 22.3.14 (im Zug)

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