HOSPITAL GENERAL DOCENTE “ROBERTO RODRÌGUEZ” MORÒN, …

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HOSPITAL GENERAL DOCENTE “ROBERTO RODRÌGUEZ” MORÒN, CIEGO DE ÀVILA, CUBA.

SERVICIOS DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÀTRICOS, NEUROCIRUGÌA

Y PSICOLOGÌA

Manifestaciones neuropsicológicas en el traumatismo craneoencefálico leve en Pediatría

Neuropsychological manifestations in mild traumatic brain injury in children

Autores: Dra. MsC. Daisy Abreu Pérez. Especialista de 2do grado en Pediatría. Verticalizada en Cuidados Intensivos Pediátricos. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. DrC. Angel J. Lacerda Gallardo. Especialista de 2do grado en Neurocirugìa. Profesor Titular. Investigador Titular. Publicado en: Revista Cubana de Neurología y Neurocirugía. 2019; 9 (1): e293

RESUMEN Objetivo: Describir manifestaciones neuropsicológicas en el paciente pediátrico con traumatismo craneoencefálico leve. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, que incluyó los pacientes pediátricos ingresados por traumatismo craneoencefálico leve en el periodo de tiempo comprendido entre enero a diciembre del 2016 en el Hospital Provincial General Docente Roberto Rodríguez de Morón, Ciego de Ávila, Cuba. Resultados: Predominaron los pacientes entre 5-11 años (46%), masculinos (78%), con caídas como causa fundamental del trauma (72%) y con una Escala de Coma de Glasgow de 15 puntos (60%). Se observaron alteraciones de la memoria (81,8%), de la atención (15,1%), correlación de la Escala de Coma de Glasgow de 13 puntos con hipomnesia en el 100% de los casos, con un coeficiente de inteligencia normal bajo (50%), discapacidad intelectual ligera (50%) y organicidad en el 80,0% de la serie, existiendo una adecuada relación edad/pensamiento en las diferentes edades. La lesión axonal difusa grado I se asoció a alteraciones en la memoria, del coeficiente de inteligencia, de la atención y de la organicidad. Conclusiones: La identificación de manifestaciones neuropsicológicas es importante en el paciente pediátrico con traumatismo craneoencefálico leve, es probable que el conocimiento de las mismas permita favorecer la rehabilitación neuropsicológica de los casos a largo plazo. Palabras clave: trauma craneal leve, escala de coma de Glasgow, daño cerebral. ABSTRACT Objective: Evaluate the presence or not of neuropsychological manifestations in pediatric patients with mild head trauma. Methods: We have carried out a descriptive study with one group of all pediatric patients who suffered from a mild head trauma who were admit in moron general hospital in the period between January and December of 2016.

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Results: The children´s between 5-11 years old were predominant (46%) and masculine sex (78%). The fall from their feet was the most frequent cause of trauma (72%). The Glasgow Coma Scale of 15 was predominant in 60%. The memory disturbs were present in 81.8% of the patients and attention disturbs in 15.1%. There was correlation between Glasgow Coma Scale=13 and the presence of hypoamnesia in 100% of cases, intelligent coefficient normal low in 50%, intellectual discapacity in 50% and organicity in 80,0%. There was relation between Axonal Diffusse I and presence of damage of memory, attention, intelligent coefficient and organicity disturbs. Conclusion: The evidence of neuropsychological manifestations is very important in pediatric patients with mild head trauma looking for the rehabilitation in these cases in the time. Key words: mild head trauma, Glasgow Coma Scale, head injury. INTRODUCCIÓN Los traumatismos, representan un problema de salud pública en cualquier país del mundo, con un comportamiento ascendente en los últimos años, cuyas causas son diferentes en dependencia de la edad y del mecanismo de producción (1). Dentro de estos, el daño cerebral traumático (DCT), es considerado como la principal causa de incapacidad y muerte en la edad pediátrica, requiriendo cerca de 1,4 millones de consultas en los departamentos de emergencia, 270 000 ingresos y 52 000 defunciones en todos los grupos etarios por año en los Estados Unidos de América (2,3). La morbilidad de los traumatismos craneoencefálicos (TCE) moderados y severos es de 5% mientras que, en el menor es del 1% (4-6). Las lesiones posteriores al trauma son muy variadas y la mayoría bien conocidas, aunque existen algunas poco estudiadas como las relacionadas con las esferas neuropsicológicas, cuya influencia sobre los resultados a corto y largo plazo son importantes, por lo cual el tema ha cobrado mayor interés entre los profesionales encargados de enfrentar estas consecuencias en esta etapa de la vida (1). El pronóstico vital del DCT es más favorable en el paciente pediátrico que en el adulto. No sucede así con el pronóstico neuropsicológico que, en la lesión traumática difusa es más desfavorable cuanto menor es la edad en la que se desarrolla (7). Estudios internacionales realizados por Matiash en Ucrania, Makdissi en Australia, además de otros en Canadá y Estados Unidos de América, destacan la importancia de las mismas y su relación con alteraciones en esta esfera, (8-11). En Cuba son muy escasos los informes sobre el tema para no señalar que nulos. En una serie de pacientes estudiados en Camagüey sobre secuelas intelectuales en el TCE grave, se reporta el retardo mental leve, moderado y severo como las principales (6). En el Hospital General Provincial Docente Roberto Rodríguez, se realizó un estudio en el período 2001-2002, donde se recoge una casuística de 668 casos pediátricos con TCE de estos el 97,0% eran leves sin estudiarse las secuelas en las esferas psicológicas; existen otros trabajos sobre alteraciones del desarrollo psicomotor y la esfera cognitiva en escolares con alteraciones del neuro desarrollo, de causa no traumática (12,13). El creciente interés en las últimas dos décadas por el diagnóstico y manejo oportuno del TCE grave y moderado, han dejado un poco relegado el estudio



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del TCE leve, las escasas manifestaciones clínicas, los pocos medios diagnósticos utilizados, el periodo de ingreso hospitalario corto así como, el alta sin seguimiento médico especializado posterior al evento, influyen en el no reconocimiento de las diferentes manifestaciones en la esfera cognitiva y otras áreas asociadas. En el presente trabajo tenemos por objetivo describir la probable asociación de manifestaciones neuropsicológicas en el paciente pediátrico con TCE menor. MÉTODOS Diseño, contexto y participantes Se desarrolló un estudio descriptivo, que incluyó a los pacientes pediátricos aquejados de un TCE leve y que ingresaron en las salas de pediatría, en el periodo de tiempo comprendido entre el 1ero de enero al 31 de diciembre de 2016. El universo estuvo conformado por todos los pacientes que ingresaron en el Hospital General Provincial Docente Roberto Rodríguez en el periodo de tiempo antes referido por TCE leve, el mismo fue de 149 pacientes y la muestra de 50. Los criterios de ingreso incluyen la edad entre 1 mes y 18 años, TCE con ECG entre 13 y 15 puntos, la presencia de síntomas neurológicos o generales asociados, la comorbilidad que pudiera representar un riesgo de empeoramiento del cuadro clínico, el riesgo social (familias disfuncionales, residentes en zonas rurales alejadas del centro de referencia, percápita familiar bajo). Como criterios de inclusión: la inconciencia transitoria, la realización de Tomografía Computarizada (TC) cráneo simple de urgencia o electiva durante el ingreso, la ausencia de alteraciones en las esferas psíquicas o bajo rendimiento escolar previo al trauma. Como criterios de exclusión se encuentran los TCE moderados o graves, la degradación de más de 2 puntos en la ECG. Variables y procedimientos Los pacientes fueron admitidos en la sala de miscelánea (ECG 15 puntos) y en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (ECG 13 y 14 puntos) en el área de cuidados progresivos. Se indicaron estudios de hemoquímica general y estudios imagenológicos del cráneo del tipo de los Rayos x simples en vistas antero posterior (AP), lateral, Towne, otras vistas fueron indicadas en dependencia de los requerimientos clínicos. El TCE leve, se clasificó al ingreso según la Escala de Coma de Glasgow

(ECG) en 13, 14, 15 puntos. A todos los pacientes que se les indicó TC de

cráneo simple de urgencia al ingreso o electiva durante su estadía en salas se

incluyeron como muestra, la TC de cráneo se evaluó según la Clasificación

Tomográfica de Marshall en Lesión Axonal Difusa grado I o Marshall I (TC sin

alteraciones) y Lesión Axonal Difusa grado II o Marshall II (Cisternas presentes

con desviación línea media entre 0-5 mm. No lesiones > 25 cm³ con densidad

alta o mixta. Pueden incluir fragmentos óseos o cuerpos extraños

intracraneales). Los pacientes fueron tratados de acuerdo con el protocolo de

manejo del TCE en pediatría existente en el hospital y establecido desde el año

2003 y se les realizaron pruebas psicométricas para medir funciones psíquicas

superiores antes del egreso hospitalario, con el objetivo de pesquisar la

asociación de alteraciones neuropsicológicas.

Estas pruebas incluyeron los test de atención (Test Gestáltico Visomotor de Bender y Protocolo de Diez Palabras), de memoria (Protocolo de aprendizaje



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de 10 palabras), la organicidad (Test Gestáltico Visomotor de Bender o abreviado), del pensamiento (Exclusión de Objetos), la inteligencia (en el menor de 6 años se aplica el Test Psicoevolutivo elemental (TPE) de 7 a 11años y 6 meses el Raven Infantil y después de 12 años el Raven de Adulto). Los menores de un año y hasta los 30 meses se evaluaron a través de la Escala de Evaluación de Brunet-Lezine. Los datos se recogieron en la historia clínica ambulatoria realizada para este fin por los autores aplicando la entrevista, y se creó una consulta externa de Neurocirugía y de Psicología para estos casos. Ninguno de los pacientes presentaba antecedentes de trastornos psicológicos o seguimiento por dicha especialidad. Procesamiento estadístico Toda la información necesaria fue recogida en una base de datos confeccionada en el programa SPSS Versión 20 y procesada en una computadora personal mediante el Sistema Operativo Windows 10. Se realizaron las Pruebas de bondad de ajuste del Chi cuadrado considerando significativos los valores p≤0,05. Para determinar la relación lineal entre variables cuantitativas se utilizó el coeficiente de correlación bivariada de Pearson, que considera que los valores cercanos a menos uno, indican correlación lineal bilateral negativa, mientras que aquellos cercanos a uno, indican correlación positiva bilateral. Los valores de cero indican correlación lineal nula. Ética La investigación fue realizada cumplimentando las directrices de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y recibió la aprobación del consejo científico y comité de ética de la institución. A todos los casos se les lleno una planilla de consentimiento informado firmado por los padres. RESULTADOS En cuanto al comportamiento de los grupos de edades encontramos cuatro casos menores de un año y cuatro entre 1-4 años (8% cada uno), 23 casos (46%) entre 5-11 años (significación estadística) (p<0,000) y 19 entre 12-17 años (38%). En relación al sexo, el masculino presentó 39 pacientes (78%) (significación estadística) (p<0,000) y 11 femeninos (22%). Dentro de las causas de los de TCE leve se recogen las caídas (72%) como la fundamental en 36 niños (p<0,00) con significación estadística, seguido de los traumas relacionados con el deporte (síndrome del primer impacto) (22%) en 11 y los accidentes del tránsito (6%) con tres. En la distribución de la ECG los más observados fueron los de 15 puntos (60%) con 30 pacientes (p<0,00) con significación estadística, 14 puntos (30%) con 15 pacientes y 13 puntos (10%) con 5 pacientes. Según la aplicación del Protocolo de Diez Palabras para evaluar memoria y el Test Gestáltico Viso-motor de Bender para la atención, se obtiene distractibilidad en 15,1% de la serie, sin alteraciones de la memoria 18.2%, alteraciones de la memoria a corto plazo (MCP) 45.4% y memoria a largo plazo (MLP) 36.4% (un total de 81.8%) (p<0.000). La correlación ECG con alteraciones de la memoria muestra, de los niños a los cuales se les aplicó el test, que con 13 puntos de ECG el 100% tuvieron alteraciones en dicha esfera, con 14 puntos el 90% mostró alteraciones y con 15 puntos el 42,4%. La aplicación de Test de Exclusión de objetos determina que existe una correcta relación edad- pensamiento concreto en los menores de 14 años con 18 (54,5%) (p<0,00). Edad pensamiento abstracto en los mayores de 14 años con



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9 (27,3%), sin pensamiento 3 casos (9,1%) y sin relación edad-pensamiento en 3 (9,1%). La determinación del coeficiente de inteligencia (CI), con la aplicación del Raven infantil y adulto (Tabla1), evidencia en los niños entre 7-11 años normal bajo en 7 casos (43.8%) y en los mayores de 12 años con discapacidad intelectual (DI) ligera en 8 (42.1%) (tabla 1).



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Tabla 1 Determinación del coeficiente de inteligencia según aplicación del Raven infantil y de adulto.

Coeficiente de inteligencia

Raven infantil

(Entre 7-11ª)

Raven adulto (>12ª)

Total

No. (%) No. (%) No (%)

Normal alto 5 (31.3%) 3 (15.8%) 8 (22,8%)

Normal 3 (18.7%) 3 (15.8%) 6 (17,1%)

Normal Bajo 7 (43.8%) 5 (26.3%) 12 (34,3%)

Discapacidad intelectual

1 (6.2%) 8 (42.1%) 9 (25,8%)

Total 16 (100%) 19 (100%) 35 (100%)

La determinación del coeficiente de desarrollo (CD) a través del TPE evidenció en los niños entre 3-6 años un CD normal en 4 (36,4%), en 6 (54,5%) normal bajo, en 1 (9,1%) normal muy bajo y no se encontraron niños con déficit mental. En pacientes menores de 3 años, en los que se aplica el Test de Brunet Lezine el 100%(4), presentó un CD normal. La relación entre la ECG y CD muestra que con una ECG en 13 puntos, un 6,7%(1) presentó un CD normal muy bajo, con 14 puntos; uno mostró CD normal y uno normal bajo y de los que tuvieron 15 puntos, 7 tuvieron CD normales (46,7%) y 5 normal bajo (33,3%). En relación con la ECG y el CI encontramos que los que tenían 13 puntos en la ECG 50% mostraron DI y 50% un CI normal bajo (Tabla 2). Tabla. 2 Relación Escala de Coma de Glasgow al ingreso con CI.

CI

ECG

13/15 14/15 15/15 Total

No. No. No. No.

Normal alto - 2 6 8

Normal - 4 2 6

Normal bajo 2 3 7 12

Discapacidad intelectual

2 4 3 9

TOTAL 4 13 18 35

n=35 Fuente: HC neuropsicológicas Se encuentra organicidad por la aplicación de Test Gestáltico Visomotor y el abreviado en 80,0% de los niños con ECG de 13 puntos (4 casos), en 46,6% los que tenían 14 puntos (7 casos) y 63,3% con 15 puntos (19 casos) (p<0,02). La relación entre los hallazgos tomográficos según la clasificación de Marshall con la ocurrencia de alteraciones de la atención, la memoria, el CI y la organicidad, informaron un predominio en la asociación entre los que mostraban un Marshall I con las alteraciones en todas las esferas, solo 3 casos presentaron un Marshall II (Tabla 3).



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Tabla 3 Distribución de hallazgos tomográficos con alteraciones neuropsicológicas.

Secuelas

Hallazgos tomográficos

Marshall I Marshall II Total

No. (%) No. (%) No.

Memoria 27/33* 25 (75,7%) 2 (6.1%) 27

Atención 5/33* 3 (9,1%) 2 (6,1%) 5

CI 21/35* 21 (60,0%) - 21

Organicidad* 30/50 27 (54,0%) 3 (6,0%) 30

Fuente: HC neuropsicológicas. * Representa el número de pacientes afectados en relación con los que se le aplica la prueba neuropsicológica. DISCUSIÓN La mayoría de los TCE son considerados como leves o menores y se producen por un mecanismo de baja energía, representando el 80% de la totalidad, con una mortalidad cercana al 1%. Estos elementos epidemiológicos determinan que en un número considerable de ellos no se indiquen pruebas complementarias y que se impongan tratamientos sintomáticos de forma empírica, sin embargo en un número de ellos será necesaria la indicación de estudios imagenológicos del tipo de la TC en dependencia del examen físico y las manifestaciones clínicas referidas por el enfermo, entre estas indicaciones se consideran la edad, sobre todo en los lactantes, por la dificultad para el diagnóstico de la presencia de lesiones intracraneales, la inconciencia transitoria mayor de 15 minutos, la amnesia postraumática de una duración mayor de 1 hora, la presencia de cefalea de más de 15 minutos de duración, los vómitos a repetición y de difícil control, la existencia de signos de focalización o crisis convulsiva, la presencia de fractura lineal o deprimida en la radiografía simple de cráneo, los traumas penetrantes y/o violentos, la salida de líquido cefalorraquídeo por fosas nasales y/o oídos, el acudir 2 veces al cuerpo de guardia por el trauma (14,15). Además, un grupo de estos pacientes son considerados TCE leves potencialmente agravables, debido al mecanismo violento del trauma o a la evidencia en la primera tomografía, de una lesión intracraneal con características variables, lo que genera la indicación secuenciada de TC de cráneo. En este estudio predominaron los niños entre 5-11 años (media 7,9 años), lo que se explica por el nivel de autonomía desarrollado por los niños a estas edades y la disminución de la custodia por parte de los padres o tutores, lo que incrementa el riesgo de sufrir eventos traumáticos, el sexo masculino fue el más afectado por la práctica de deportes y actividades riesgosas en relación con las hembras (16). Los estudios de Ellis y colaboradores, y Crichton y colaboradores no se corresponden con los grupos de edades de la serie estudiada (17,18). A diferencia de Murphy y colaboradores, que tiene una edad media de 7,61 años muy similar a la encontrada en este estudio (19). Las caídas son causas frecuentes de TCE como lo han informado Gardner y colaboradores, aunque en otros lugares predominan las agresiones por asaltos, los accidentes de vehículos motores y la concusión relacionada con la práctica de deportes, evento este último muy descrito en la literatura (3,17,20). Soto y colaboradores establecen causas según los grupos de edades, en el menor de



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12 años predominan las caídas, como en el presente estudio y en el mayor de 12 años los accidentes automovilísticos (21). La ECG al ingreso es considerada un factor predictivo en el paciente con TCE y existe una relación directamente proporcional entre el puntaje y el pronóstico, mientras más bajo sea el puntaje peor será el pronóstico. Los TCE leves predominan en relación a los severos con una frecuencia de 30:1, lo cual coincide con lo encontrado en esta serie (22,23). Las alteraciones cognitivas que incluyen atención y memoria son frecuentes en este tipo de trauma, como se evidencia en el presente estudio, coincidiendo con lo encontrado por otros autores como Rabinowitz y colaboradores y otros (24,25). En los TCE leves, el daño axonal difuso (DAD) es provocado por movimientos rotacionales con estiramiento, torsión y rotura axonal (axotomía), constituyendo el fundamental sustrato anatomopatológico asociado al trauma y como consecuencia, de las alteraciones cognitivas. Su duración no suele sobrepasar los 6 meses. La atención y el estado de alerta se asocian a lesiones del primer bloque funcional del cerebro, que tiene entre sus funciones mantener el nivel óptimo del tono cortical permitiendo una actividad mental adecuada (1). Luego de un TCE, la memoria es una de las funciones cognitivas más afectadas siendo la capacidad de aprendizaje y la adquisición de información las principales, y en menor grado la memoria inmediata y procedimental (7,26). La atención es considerada una función básica, su alteración influye en el proceso de rehabilitación neuropsicológica favoreciendo la recuperación cognitiva (27). Guo y colaboradores refieren en su serie, la aparición de alteraciones de la atención hasta 3 meses después del evento traumático, fundamentalmente en niños con TCE leve (27). Quijano et al, refieren disminución de la atención, la memoria, el lenguaje y de las funciones ejecutivas en la fase postraumática, las dos primeras coinciden con lo hallado en este estudio, lo que confirma una fuerte asociación entre trauma y alteraciones de la atención y la memoria (28). También se han descrito alteraciones frecuentes de la memoria de trabajo y funciones asociadas, después de un TCE de cualquier intensidad (29). La existencia de correlación entre el puntaje de la ECG y el estado de la memoria en el estudio fue interesante. Los puntajes más bajos de la ECG, se relacionaron con un mayor número de alteraciones de la memoria, al incrementarse el puntaje, el porciento de hipomnesia descendió. En el estudio de Ariza y colaboradores, la MLP fue la más afectada, lo que no coincide con esta serie (30). En este trabajo existe una adecuada relación edad/pensamiento. Esta relación se pesquisa en pocos estudios y relaciona las funciones ejecutivas con el pensamiento. Estas variables intervienen en la integración de la memoria, el lenguaje, la percepción y el movimiento, a la vez que junto al lóbulo pre frontal regula el pensamiento abstracto, participan en la verificación de errores, programación, regulación y verificación de la actividad humana, etc. (31,32). Otros autores señalan que al dañarse las funciones ejecutivas por el trauma, se altera la vida cotidiana, la capacidad de solucionar problemas, de realizar tareas, además se desarrollan conductas impropias, con alteraciones del pensamiento abstracto (33). No existen estudios que hablen de alteraciones del pensamiento concreto que está presente en el niño y adolescente hasta los 14 años o de ausencia de pensamiento.



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La asociación entre trauma craneal y CI normal bajo, fue la más frecuente en el presente trabajo, aunque en el grupo de niños mayores de 12 años, predominó la discapacidad intelectual (DI) ligera. La escala aplicada evalúa el análisis factorial de la inteligencia. Rodríguez Moya y colaboradores, analizaron esta variable en el TCE grave en el que predominó el retraso mental moderado, luego de la aplicación del test de WISC III que es una escala verbal y ejecutiva, mientras que los autores de este trabajo utilizaron escalas no verbales para determinar el CI (6). Los autores consideran que quizás la DI ligera, pudiera pasar desapercibida por los padres por disímiles causas y de esta forma favorecer que el comportamiento inadecuado de esta variable en los niños no fuese detectado. En un estudio de Crowe y colaboradores, encontraron que las alteraciones en la inteligencia y el lenguaje se presentaron con mayor frecuencia en los pacientes con TCE grave, mientras que en el TCE leve y en los no traumatizados, este tipo de lesiones no se desarrollaron (34). Mientras más temprano en la vida ocurre la lesión, más grave es la alteración de la inteligencia; principalmente la adquisición de nuevos aprendizajes, por la existencia de menos conocimiento consolidado (7). La relación ECG con el CI evidencia la asociación del 13 puntos con un CI que demuestra DI y los puntajes de 15, con un CI normal bajo, confirmando lo planteado anteriormente, que a menor puntaje de ECG se encontrarán mayores alteraciones cognitivas, aunque concordamos en que no es la inteligencia la función más afectada en el TCE leve. La organicidad detectada a través de la aplicación de la prueba de Bender, está relacionada con el DAD que afecta la integridad de las conexiones que se establecen entre las fibras de la sustancia blanca en el TCE leve. Los estudios de neuroimagen permiten obtener información acerca de las bases biológicas de estas alteraciones, predominando las lesiones frontales y de la unión temporo-parietal, asociadas a trastornos de la memoria y de la atención (35). Dentro de dichos exámenes de neuroimagen utilizamos la TC de cráneo simple, que aunque no constituye el medio diagnóstico ideal para determinar estas alteraciones, en la fase aguda postraumática permite identificar la axotomía, representada por las imágenes llamadas en “sal y pimienta”, que no son más que hemorragias petequiales en la sustancia blanca. Según la clasificación tomográfica de Marshall, la lesión axonal difusa (LAD) grado I, se muestra con una TC normal y se necesita la realización de Resonancia Magnética (RM) donde pueden ser observadas las lesiones del parénquima cerebral correspondientes a los esferoides de retracción axonal que se desarrollan como consecuencia de la axotomía, lesiones que son responsables fisiopatológicamente de las alteraciones en la memoria, la atención, la inteligencia y de organicidad encontradas en la serie (36,37). Una debilidad de nuestro estudio es la imposibilidad para obtener imágenes de RM, porque a pesar de constituir el centro rector del neurotrauma en la provincia de Ciego de Ávila, no disponemos de este examen en el hospital. Constituyen objetivos para estudios posteriores la determinación del carácter temporal o no de las manifestaciones neuropsicológicas asociadas al TCE leve, así como la identificación de la posible existencia de alteraciones de este tipo en la población pediátrica no expuesta a estos, lo cual pudiera tener influencia sobre el impacto de la rehabilitación neuropsicológica de dichos casos.



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El TCE leve es frecuente en la edad pediátrica, su banalidad, la ausencia de síntomas, los pocos exámenes realizados y su corta estadía hacen que se subestime la presencia de manifestaciones neuropsicológicas en diferentes esferas como la memoria, la atención, el CI y la organicidad encontradas en este trabajo sin embargo, el diseño del estudio no permite validar conclusiones de esta naturaleza por lo que será necesario estudios con diseños metodológicos más robustos que permitan confirmar nuestras sospechas. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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