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8/17/2019 Holo Pro Sence Fali A
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HOLOPROSENCEF LI
ESTUDO D E SEIS C SO S
ISABEL SARAIVA LAMEGO , LÍGIA MARIA BARBOSA-COUTINHO
RE SUM O - Para a realização deste estudo, que tem po r objetivo classificar e analisa r o aspecto mascroscópic o
do cérebro e facies na holoprosencefalia, fora m revisados seis casos examinados n o Departamento de Patologia
da FFFC MPA. Com paração d os dado s observados nest e estudo é feita c om aq ueles da literatura sobre o assunto.
PALAVRAS-CHAV E: holoprosencefa lia , prosencefa lia , mal formaçõe s congêni ta s d o s i stem a nervos o
central, arrinencefalia .
Holoprosencephaly: stud y o f six cases
SUM MA RY - Th e a im o f this s tud y i s to c lass i fy an d analyse macroscopic aspect s o f th e brain and fac ies i n
holoprosencephaly. Th e six case s reported w ere examined a t the Department o f Pathology o f FFFCMPA . Dat a
observed i n this study are compare d t o thos e registered in th e literature.
KEY W OR DS : holoprosencephaly, prosencephaly , nervou s syste m malformation , arhinencephaly .
A holoprosencefalia é malformação cerebra l polimorfa decorrent e da clivagem incomplet a
do prosencéfalo , estand o associada a vária s anomalia s faciai s n a linha média . Su a incidência te m
sido estima da 1:16000 nascidos vivo s
4
. Na maioria dos casos é esporádica e de etiologia desconhecida
6
,
pode ndo estar associada a aberrações cromoss ômica s, sendo as mais comu ns as trissomias do 13 , d o
15 e do i s
3
4
6
-
1 3
1 6
*
1 8
. A holoprosencefalia é 200 vezes mais frequente e m crianças de mãe diabética
2
.
Po de ser classificada e m alobar, semi-lobar e lobar de acordo com o grau de divisão do prosenc éfalo
9
.
O prognóstico varia de acordo com o tipo de m alform açã o
4 6
.
Neste estudo, são analisados achados m orfológicos d e seis casos.
M TERI L E MÉTODOS
Foram se lecionado s todo s o s caso s d e holoprosencefa l ia examinado s po r u m dos autores LMBC ) n o
Depa rtamento d e Pa to lo g i a d a FFFCMPA e u m ca s o d ia g nos ti ca d o n o Ho spita l d e Cl ín ica s d e Por to Al egr e
HCPA ). Os dado s foram retirados dos laudo s das autópsias e sã o reunidos n a Tabela 1 .
Caso 1 A-52-7 5) . Recém-nascido , masculino . A o exam e macroscópic o d o encéfa lo , o cérebr o estav a
representado po r um hemisfério único , com divisã o posterior, ma s co m ventrículo únic o e agenesi a d o vermi s
cerebelar, sem fechamento d a porção posterio r do quarto ventrículo, co m tronco cerebra l fazend o saliênci a n o
ventrículo único . Havi a associaçã o co m com unicaçã o inter-atrial , comunicaçã o inter-ventricular , atresi a tota l
da pulmonar, hidronefrose e hidroureter. Conclusão : holoprosencefalia semi-loba r Fig . 1) .
* Estudo realizado n o Departamento d e Patologia da Fundação Faculdad e Federal d e Ciências M édica s
de Port o Alegr e FFFCMPA) : *Doutorand a d a FFFCMPA; **Professor a Titula r d e Anatomi a Pato lóg ic a d a
FFFCM PA, Neuropatologista . Aceite : 29-abril-1994 .
Dra. Líg ia M . Barbosa Coutinho - Rua Carvalho Monteiro 41 4 - 904 70-10 0 Port o Alegre R S - Brasi l
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o quart o ventrículo est á parcia lmente abert o n a su a porçã o posterior ; o cérebro é g loboso , l iso , se m div isã o
anterior ou posterio r e apresenta ventrículo único , aberto, n a porção inferior, n o espa ço subaracnóideo ; tronco
cerebral fazendo saliência para a luz ventricular. Há agen esia de bulbos olfatórios. Con clusão : holopro sencefali a
alobar Fig. 3) .
Caso 4 A-20-87) . Três dias , mascul ino . Fácies co m hipotelorismo , apêndic e nasa l tópico , se m septo ,
com coana única cebocefalia). A o exam e macroscópico do encéfalo, o cérebro é globos o com nítida lobulação
poster ior e discret a separação anterior , co m agenesi a do s bulbo s e trato s o lfatór io s e presenç a d e ventr ícul o
único com tronco cerebral salientando-se n o seu interior. Conclusão : holoprosencefalia semi-loba r Fig . 4).
Caso 5 A-92-88 ) . Feminina , 6 m eses . A o exam e macroscópic o d o encéfa lo apresent a dois hemisfér io s
cerebrais unido s pela s regiões parietais . Ventrículos be m formados co m ausência d e septo lúcido . Há ausênci a
do lobo d a ínsula à direita e formaçã o d e um sulco temporal posterio r que alcança o ventrículo lateral, à direita.
Há também hipoplasia d e suprarrenais. Conclusão : holoprosencefalia loba r Fig. 5) .
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para seu
interior
OIV ventrículo encontra-se aberto
na porção póstero-inferior por agenesia do vermis
cerebelar setas).
Caso 6
(HCPA).
Recém-nascida, feminina. Fácies com globo ocular único e probóscito acima da órbita
(ciclopia).
Ao
exam e macroscópico,
o
encéfalo não mostra lobulação externa e os ventrículos estão
unidos,
com
tronco cerebral fazendo saliência na luz ventricular. Havia associação com comunicação interventrícular, pulmão
direito com 2 lobos e hipoplasia suprarrenal. Conclusão: holoprosencefalia alobar (Fig. 6) .
Resumo dos achados morfológicos no s seis casos é apresentado na Tabela 1.
COMENTÁRIOS
As ano malias faciais encontrada s na holoprosencefalia s e dividem em cin co: ciclopia, que se
caracteriza por olhos inteira o u parcialment e fusionado s e m um a única órbita e probóscito acim a
desta; etmocefal ia , qu e s e apresent a co m hipotelor ism o extrem o e probósci to ; cebocefal ia , co m
hipotelor ismo, frequente microftalmi a e nari z co m um a única nar ina; agenesia pré-maxilar , co m
hipotelorismo, nar iz plano , fenda labia l e palat in a mediana ; e , por f im , anomalia s faciai s meno s
severas, como hip o ou hipertelorismo , nariz plano , fenda labia l uni o u bilateral, coloboma d e ír is,
incis ivo centra l único . Caso s transicionai s pode m ocorrer
10
. Entr e o s principai s tipo s faciais , a
incidência d e cada u m é inversament e p roporciona l à su a severidade , send o a ún ic a exceçã o a
etmocefalia, qu e é o tipo mais raro, ocorrendo mais frequentemente n o sexo fem inino
5
. Pode haver
associação com microcefalia
11
. É clássica a frase as anom alias faciais perm item preve r a intensidade
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das malformações cerebrais , porém as correlações são imperfeitas e in con stan tes
10
. Dois dos casos
aqui estudado s apresentavam cebocefali a e outros dois ciclopia . Três caso s estavam associado s a
outras malformações : e m doi s casos havia hipoplasia d e suprarrenais e , um deles , também havi a
comu nicação interventricular e pulm ão direito com dois lobos; no terceiro caso foi verificado have r
comunicação interventricular , comunicaçã o interatr ial , atresi a tota l d a pulmonar , hidronefros e e
h idroure ter. A presenç a d e compromet iment o mult is s is têmic o est á associad a a anormal idade s
cromossômicas, enquanto malformaçõe s cerebrai s isoladas sã o vistas e m pacientes co m cariótip o
normal, embora haja ex ce çõ es
8 1 0
. Na literatura tamb ém h á registros de que a holoprosencefalia est á
f requentemente associad a a agenesi a d e suprarrenal , a anof talmia, pé s ca vos
1 3
e hidrocefal ia
11
'
13
.
Esta última, principalmente no s casos lobares e na ausência d e anomalias fac iais
11
.
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Em três dos casos ora relatados havia com prom etime nto da di verticulação da vesícula posterior
(rombencé falo). Em dois deles o quarto ventrículo estava aberto na porção posterior por agenesia do
verm is cerebelar. Existem relatos de agenesia de vermis na holoprosencefalia co m ou sem encefalocele
occipital
7
. Malformações d o lobo temporal, com ausência do lobo da insula à direita e formação d e
um s ulco posterior que alcança o ventrículo à direita, foram encontrada s no Caso 5, que apresentava
holoprosencefalia lobar .
Dos seis casos apresentados, dois eram alobares, três semi-lobares e m u m lobar. Nã o havia
septação do s ven tr ícu lo s e m c inco , apesa r d e te r hav id o lobu lação , p rinc ipa lment e na s reg iõe s
occipitais e frontais. E m u m caso, os ventrículos estavam bem estruturados, mas havia ausência d e
septo lúcido . A ausênci a d a fis sura inter -hemisfér ic a é a chav e d e tod a a malformação . N a su a
ausênc ia não há formação d a foice cerebral, do corpo caloso, dos plexos coroides e, provavelm ente,
está relacionada à hipoplasia do hipoca m po
1
. Evidências indicam que a formação anorm al da fissura
inter -hemisférica é devid a e exiguidade d o mesênquim a ce fál ico
1 1 4
. O mesênq uim a també m te m
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influência no desen volvimen to cerebral. O grau
d e desen v o lv imen t o d o cér ebr o , n a h olo pr o -
sencefalia clássica, está relacionado à severidade
da deficiência d o m esênquim a
1
. Na forma alobar,
os hemisfério s cerebrai s não sã o formados. H á
cavidade monoventrícular supratentorial. No tipo semi-lobar ocorre formação parcial dos hemisférios
cerebrais, principalmente da porção posterior, estando os cornos occipitais e temporais geralmente
iden ti ficáveis e o s corno s frontai s fusionados . N a form a lobar , o s hemisfério s cerebra i s estã o
completamente formados e as diferentes cavidades ventriculares, normais, são identificáveis. O terceiro
ventrículo é normal, mas pe rsiste fusão do s cornos frontais, com ausên cia de septo lúcido e hipop lasia
dos lobos frontais
11
. E m quatro casos o tronco cerebral fazia saliência na luz do ventrículo único.
A a ge n es i a do s bu lb o s e t ra to s o lf at or io s é a c ha d o fr eq u en te m e nt e as so c ia d o s à
ho loprosencefa l ia
4
-
5 1 2 1 6 , 1 8
, ma s pode ocorrer como um a malformaçã o isolad a ou esta r presente e m
outras síndromes
5
*
12
.
Após real iza r comparaçã o entr e cérebros d e embriõe s humano s malformado s e m fase s d e
desenvolvimento variadas e um grupo con trole, conclui-se que muitas anoma lias severas do sistema
nervoso central - tais com o ciclopia, sinoftalmia, arr inencefalia , anencefali a e holoprosencefalia -
ocorrem nas quatro primeiras semanas apó s a ovu lação
1 4
.
A holoprosencefalia é d oença rara, que pode ser diagnosticada nos exam es pré-natais atravé s
da ultrassonografia intrauterina
3 , 4 1 5
. A amniocentese pod e ser realizada para determinar o cariótip o
fetal
4
, caso haja suspeita de anomalias cromossômicas. Evidência as mostram que m ais de 50% dos
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recém-nascidos co m holoprosencefali a possue m cariótipos normais . Quand o os abortamentos sã o
considerados h á aumento desse índice
5
. Nas forma s semi-lobar e lobar, o diagnóstico sonográfico é
difícil o u impossível , devido à possibilidade d e haver foice cerebral e estruturas faciais norma is . O
recon hecim ento, na hora do parto, de um caso previame nte insuspeitado de holoprosencefalia, decorr e
da presença d e anomalia s faciais , igualment e important e indicador prognóstic o para a criança e m
questão, pois quanto mai s grave s a s alterações faciai s presentes , maior é a probabilidade d e que a
holoprosencefal ia sej a alobar , co m baixa s perspect iva s d e sobrevida . Est e diagnóstic o també m é
impor tan te par a s e reconhece r a necessidad e d e es tud o cromossômic o par a guia r a condut a e m
gestações futuras
4
. N a ausência de anormalidade cromossôm ica, calculou-se haver um risco em pírico
de 6% na recorrência desta ma lform ação
3 , 4 , 6
.
Pou cas crianças com a forma alobar sobrevivem além do período neonatal ime diato. As forma s
semi-lobar e lobar podem estar associadas com expectativa norma l de vida
4
. Algumas crianças são
tão levemente afetadas, qu e o diagnóstico d a anomalia pod e passar desapercebido
6
.
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