Integrantes:

Diana Laura Cruz Ramrez

Evelin Jazmin Meja Espinosa

Suyoani Adirem Rodriguez Rosas

4 I

Especialidad

Tcnico Laboratorsta Clnico

Hematologa

InvestigacinFecha de entrega:

27 de Mayo del 2013

MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO DE HEMATOLOGAIntroduccin

La bioseguridad se ha definido como el conjunto de medidas preventivas destinadas a reducir o eliminar los riesgos por exposicin a agentes biolgicos, fsicos o qumicos por parte del personal del laboratorio clnico.

El riesgo de infeccin est referido primariamente a la contaminacin de las manos o mucosas (bucal, ocular y nasal) con sangre o fluidos corporales de personas infectadas mediante puncin con objetos filosos, salpicaduras o aerosoles. Los riesgos de infeccin subsiguiente a un accidente por puncin percutnea con una aguja con sangre contaminada vara entre microorganismos, as se ha reportado para VIH un estimado entre 0.13-0.50% mientras que para el virus de hepatitis B est aumentado al 26%.

Las prcticas seguras de trabajo son la nica proteccin prevenible con que se cuenta por el momento contra el riesgo de infecciones con enfermedades transmitidas por la sangre. De ah que poner en prctica las normas de bioseguridad signifique tomar conciencia de la propia salud as como de la consideracin de la salud de los dems.

Modos de infeccin ms frecuentes1. Pinchazos o cortes con agujas, bisturs u otros elementos punzantes.

2. Exposicin de la piel o mucosas a sangre, hemoderivados u otros fluidos biolgicos contaminados especialmente cuando la permeabilidad de las mismas se encuentra alterada por heridas, escoriaciones, eczemas, herpes, conjuntivitis o quemaduras.

3. Inhalacin de aerosoles producidos al agitar muestras, al destapar tubos, durante la centrifugacin, especialmente cuando se emplean tubos con mayor volumen del aconsejado por el fabricante en una centrfuga de ngulo fijo o cuando sta es frenada abruptamente para ganar tiempo.

4. Salpicaduras en las mucosas expuestas.

Precauciones universales de trabajo

1. Asumir que la sangre, los fluidos corporales que contengan sangre, tejidos y algunos lquidos corporales SON POTENCIALMENTE INFECCIOSOS.

2. Las puertas de los laboratorios debern estar cerradas y el acceso al mismo deber estar restringido nicamente al personal debidamente entrenado.

3. El laboratorio deber ser mantenidos limpio, ordenado y libre de materiales extraos.

4. No se permitir comer, beber, fumar y/o almacenar comidas as como el uso de cualquier otro tem personal (Ej. joyas, cosmticos, celulares, cigarrillos, etc.) dentro del rea de trabajo.

5. Lavarse las manos cuando la contaminacin sea visible; despus de quitarse los guantes y otro equipo de proteccin; despus de terminar el trabajo; antes de comer, beber o fumar, y antes de otras actividades fuera del laboratorio.

6. Usar bata o uniforme dentro del laboratorio. Esta ropa protectora deber ser quitada inmediatamente antes de abandonar el rea de trabajo.

7. Antes de iniciar el trabajo asegrese que la piel de sus manos no presente cortes, raspones y otras lastimaduras, en caso que as sea, cubrir la herida de manera conveniente antes de colocarse los guantes.

8. Usar guantes de ltex de buena calidad para todo manejo de material biolgico.

9. Cambiar los guantes de ltex toda vez que hayan sido contaminados, lavarse las manos y ponerse guantes limpios.

10. NO tocar los ojos, nariz o piel con las manos enguantadas.

11. No abandonar el laboratorio o caminar fuera del lugar de trabajo con los guantes puestos.

12. El uso de lentes de seguridad y/o escudo facial est indicado siempre que exista riesgo de salpicaduras de sangre o fluidos corporales, en la remocin de tapones de hule con muestras biolgicas y durante el uso de vrtex o centrfuga.

13. El uso de agujas, jeringas y cualquier otro instrumento similar deber ser restringido a su uso indispensable. Las agujas y otros elementos punzantes debern ser descartados en un recipiente resistente y exclusivo para ese fin. Se debern evitar los intentos de re-introducir directamente las agujas descartadas en sus capuchones.14. Todos los procedimientos debern ser realizados de manera tal que sea nula la creacin de aerosoles, gotas, salpicaduras, etc.

15. Bajo ninguna circunstancia se pipetear sustancia alguna con la boca, para ello se usarn pipeteadores automticos.

16. Las superficies del rea de trabajo debern ser decontaminadas cuando se termine el trabajo diario. Se recomienda utilizar para tal efecto una solucin de hipoclorito de sodio en concentracin adecuada (5%).

Manejo de desechos

1. Desecho peligroso

Material slido o lquido que por su cantidad, concentracin, caractersticas qumicas, fsicas o infecciosas puede representar una amenaza para la salud o el ambiente cuando son tratadas inapropiadamente.

2. Desecho bioinfeccioso

Se refiere a todos aquellos equipos, utensilios y otros artculos descartables o sustancias que pueden transportar o transmitir microorganismos patgenos.

3. Programa de manejo de desechos

Su objetivo principal es reducir el volumen del material peligroso a un mnimo absoluto. Para ello es necesario considerar lo siguiente:

a) Todo el equipo re-usable (por ejemplo, puntas de micropipetas, etc.) deber ser ubicado en un recipiente metlico o de plstico resistente a punciones o cortaduras. El recipiente contendr lquido de contaminante y deber estar plenamente identificado y ubicado en el mismo lugar de trabajo.

b) Todo elemento descartable (por ejemplo, agujas, jeringas, etc.) deber ser colocado en un recipiente de material resistente a punciones y/o cortaduras, el que ser colocado dentro de un recipiente a prueba de prdidas para ser descontaminado e incinerado siempre que esto sea posible.

c) Importante: Para la eliminacin de todo material contaminado, el mtodo deeleccin es la incineracin de los mismos, eso si el incinerador est ubicado en el predio del laboratorio y bajo control del mismo. En caso contrario, estematerial ser autoclaveado y luego destruido.

Manejo de accidentes

1. Derrames

Cuando se produzca derrame de material infectado o potencialmente infectado, el operador deber ponerse guantes y luego cubrir el fluido derramado con el papel absorbente. Derramar alrededor de este material, solucin descontaminante y finalmente verter solucin decontaminante sobre el papel y dejar actuar por lo menos 20 minutos.

Usando material absorbente, seco y limpio, levantar el material y arrojarlo al recipiente de desechos contaminados para su posterior eliminacin. La superficie deber ser enjuagada nuevamente con solucin descontaminante. Los guantes sern descartados despus del procedimiento. NO se recomienda el uso del alcohol puesto que se evapora rpidamente y adems coagula los residuos orgnicos superficiales sin penetrar en ellos.

2. Pinchazos o lastimaduras; contacto directo con mucosas

Los pinchazos, heridas punzantes, lastimaduras y piel (se incluye ac mucosas) contaminada por salpicadura de materiales infectados debern ser lavados con abundante agua y jabn. Se deber favorecer el sangrado de la herida.

3. Aerosoles

En el caso que el accidente genere aerosol (por la rotura de centrfuga u homogenizador), el trabajador deber contener la respiracin y abandonar inmediatamente el cuarto cerrando la puerta y avisar de inmediato al supervisor.

Personal entrenado para el efecto, podr entrar al lugar despus de 30 minutos de ocurrido el accidente para efectuar las tareas de descontaminacin.

OBTENCIN DE MUESTRAS SANGUNEAS EN EL REA DE HEMATOLGIAIntroduccin

Para obtener resultados vlidos en hematologa la muestra debe ser tomada, procesada y reportada adecuadamente. Al momento de seleccionar el lugar de la extraccin sangunea

es preciso tener en cuenta el tipo de anlisis solicitado, el volumen de sangre necesario y la

edad del paciente.

La toma de muestra de sangre para anlisis de laboratorio se puede realizar mediante las

siguientes tcnicas: venosa o perifrica y capilar. El proceso mediante el cual la sangre es

removida de la vena es conocido como venipuntura o flebotoma. Para la mayora de los

exmenes clnicos, incluyendo hemogramas y dosificacin de hemoglobina, se recomienda

utilizar sangre venosa, mientras que para las frmulas leucocitarias o frotes perifricos

puede extraerse sangre en el lbulo de la oreja o de la yema de un dedo. En los casos de

nios, se recomienda utilizar la yema del dedo gordo del pie o del taln.

La puncin venosa permite extraer una mayor cantidad de sangre para las pruebas

necesarias en hematologa. Las venas de eleccin suelen ser las de la cara anterior del

antebrazo (vena cubital, vena ceflica y la vena baslica) porque resulta fcil acceder a

ellas. Las cifras hemticas permanecen constantes no obstante el sitio seleccionado para

obtener la puncin venosa.

B. Elementos necesarios para la flebotoma

1. Anticoagulantes

Los anticoagulantes son medios que actan como bloqueantes de la cascada de

coagulacin o bien de la agregacin de plaquetas, siendo su principal mecanismo la

quelacin del calcio. En hematologa, los anticoagulantes se utilizan para obtener plasma o muestras de

sangre total para estudiar las caractersticas morfolgicas y realizar los recuentos

celulares. La eleccin del anticoagulante y la proporcin de sangre-anticoagulante son

factores de mucha importancia. Pueden ser slidos o lquidos.

Entre las ventajas que debe presentar el anticoagulante seleccionado se encuentran:

a) No debe alterar el tamao de los eritrocitos.

b) No debe causar hemlisis.

c) No debe alterar la morfologa ni inducir la ruptura leucocitaria.

d) Debe minimizar la agregacin plaquetaria

e) Debe ser soluble en agua y

f) Proveer el mximo tiempo de conservacin de la muestra.

1.1 EDTA (C10H16N2O8) o sal disdica, dipotsica o tripotsica del cido

etilendiaminotetraactico

Acta mediante un efecto quelante sobre el calcio (Ca2+). Este anticoagulante se

utiliza fundamentalmente para la realizacin de recuentos celulares, sobre todo en los

analizadores automatizados. Permite la realizacin del hematocrito y del frotis sanguneo

hasta dos horas despus de la extraccin de la muestra al mismo tiempo que impide la

aglutinacin de las plaquetas.

Entre las ventajas de este anticoagulante se encuentran las siguientes: respeta la

morfologa eritrocitaria (especialmente la sal tripotsica) y leucocitaria y asegura la

conservacin de los elementos formes sanguneos durante 24 horas si la sangre se

mantiene a 4 C.

Las sales de potasio son ms fcilmente solubles en sangre cuando se usan a partir del

producto slido que las sales de sodio, sin embargo, las tres sales afectan el tamao del

eritrocito, especialmente despus del almacenamiento de la sangre anticoagulada por

espacio de algunas horas a temperatura ambiente.

Se recomienda la sal dipotsica como anticoagulante para recolectar muestras

sanguneas destinadas al recuento y caracterizacin del tamao celular y especialmente

cuando los valores del hematocrito se requieren para la calibracin de los contadores

automticos.La concentracin recomendada de EDTA es de 1,5 mg/mL de sangre. Una mayor

cantidad de anticoagulante puede producir retraccin celular, con disminucin del

hematocrito, y un aumento de la concentracin media de la hemoglobina. Un

exceso de sangre con relacin al anticoagulante produce formacin de

microagregados que pueden alterar los resultados. El empleo de tubos al vaco con una

gota (50 L) de EDTA tripotsica comercial para 5mL de sangre es de inters prctico

dado que es cien veces ms soluble facilitando la mezcla de sangre con anticoagulante.

1.2 Oxalatos

Actan como anticoagulantes removiendo el calcio de la sangre en forma insoluble de

oxalato de calcio. Si se utiliza oxalato de sodio u oxalato de potasio se produce un

encogimiento significativo de los eritrocitos, por lo que se prefiere usar el anticoagulante

de Wintrobe que consiste en una mezcla de oxalatos de amonio y potasio en relacin 2:1

(la cantidad recomendada es de 2mg por mL de sangre), el cual no afecta el valor

corpuscular medio y puede usarse para la determinacin de hemoglobina, hematocrito,

recuentos globulares y adems no interfiere en la velocidad de eritrosedimentacin. El

uso en las extensiones de sangre est limitado a los primeros minutos, ya que pueden

desarrollarse con rapidez formas dentadas en los eritrocitos, vacuolizacin en el

citoplasma de los granulocitos, fagocitosis de cristales de oxalato, artefactos en los

ncleos de linfocitos y monocitos y otras deformidades.

1.3 Heparina sdica y/o heparina de litio

Es un anticoagulante fisiolgico que acta impidiendo que la protrombina se

transforme en trombina. Presenta el inconveniente de que si no se agita rpidamente con

la sangre despus de extrada pueden formarse micro-cogulos, aunque no altera el

volumen eritrocitario ni la morfologa leucocitaria.

Los frotis realizados con muestras sanguneas anticoaguladas con heparina producen en

las tinciones panpticas un color azulado y una pseudo-vacuolizacin celular por lo tanto

no se lo recomienda para tal fin. La proporcin adecuada es de 15-20UI (0.1-0.2mg) de

heparina por mL de sangre.1.4 Citrato trisdico (C6H5O7Na3)

Acta impidiendo que el calcio se ionice, evitando as la coagulacin. Se utiliza

para realizar las pruebas de hemostasia o coagulacin en una proporcin sangreanticoagulante de 9:1 (4.5mL de sangre total + 0.5mL de anticoagulante); as como

para la velocidad de eritrosedimentacin (VES) en una proporcin sangre-anticoagulante

4:1 (2.0mL de sangre total + 0.5mL de anticoagulante). El citrato sdico se utiliza a una

concentracin de 0.106mol/L (31.3g/L de C6H5O7Na3*2H2O).

1.5 ACD (adenina-citrato-dextrosa)

Se emplea fundamentalmente en Bancos de Sangre para la conservacin de las

unidades y para estudios metablicos eritrocitarios ya que permite una buena

conservacin de stos por aproximadamente 42 das. Se utiliza en una proporcin de un

volumen de ACD por cada cuatro volmenes de sangre (63mL de anticoagulante +

450mL de sangre total aproximadamente). La proporcin de la mezcla del

anticoagulante es de: cido ctrico 0.9g, citrato disdico 2g, dextrosa 2g y 120mL de H2O

destilada.

1.6 Desfibrinizacin

Se esterilizan frascos de vidrio conteniendo perlas de vidrio, a los que se introduce la

sangre extrada. La fibrina se adhiere a la superficie de las perlas y es as como la sangre

se conserva sin coagular. La sangre as obtenida puede usarse para la preparacin de

medio de cultivo o de antgenos para reacciones de aglutinacin. Debe conservarse en

refrigeracin.

2. Agujas

Estn numeradas dependiendo de su calibre. Para coleccin de sangre para

hemogramas, se recomienda una aguja de dimetro de 0.8mm (21G) para evitar dao a las

clulas. Las agujas de 0.9-1.1mm de dimetro (20G-19G) se utilizan normalmente para

puncin venosa en adultos.3. Equipo de extraccin de sangre al vaco (Vacutainer)El equipo de extraccin de sangre al vaco consiste en tubos de vaco, agujas para el

sistema de vaco y adaptadores de la aguja. La ventaja de este equipos es que los tubos

estn diseados para llenarse con un volumen predeterminado de sangre por medio de vaco

lo cual garantiza una adecuada relacin entre sangre y anticoagulante. Los tapones de

goma estn codificados por color de acuerdo con el aditivo que contienen.

La aguja posee en realidad dos agujas, una convencional que se utiliza para la

venopuncin y otra lateral que perfora el tapn de goma del tubo, esto permite llenar

varios tubos de muestra con una sola puncin y para ello se hace necesario contar con un

adaptador plstico, conocido comnmente como camisa.

4. Etiquetado de los tubos

Un adecuado etiquetado de los tubos es esencial para que los resultados de los anlisis

concuerden con el paciente correcto. Los elementos clave en el etiquetado para garantizar

la calidad de la muestra pre-analtica son:

a) Nombre o iniciales del paciente

b) Nmero de identificacin del paciente

c) Fecha y hora de la toma de muestra

d) Iniciales del flebotomista

C. Materiales y equipos requeridos

Algodn Alcohol etlico o isoproplico al 70% Ligadura o torniquete de 25 a 30 cm de largo Jeringas de 3, 5 o 10 mL Agujas para sistema de extraccin al vaco o N 21 para adultos.

o N 22 para nios y neonatos.

Porta agujas para sistema vacutainer Tubos con anticoagulante EDTAD. Procedimiento

1. Preparacin del paciente

a) Valore la existencia de problemas hemorrgicos o de

circulacin, o alergias en ltex. Evite puncionar en un

rea con hematoma, fstulas, quemaduras, escoriaciones

de la piel, cicatrices o del costado en que se ha realizado

mastectoma reciente. Evite puncionar en el brazo donde

hay venoclisis, inyeccin intramuscular previa o

administracin de medicamentos va intravenosa.

b) Avisar al paciente que al introducir la aguja sentir dolor.

c) Extienda completamente el brazo con la superficie palmar hacia arriba. Solicite

ayuda del paciente, si ste est conciente, para realizar palanca con el brazo libre.

d) Si existen dificultades para extraer la muestra, se entibia la extremidad con masajes.

Se debe permitir que la extremidad permanezca inclinada durante varios minutos

antes de realizar la puncin. Si el paciente no tiene pruebas de glucosa o

electrolitos, favorecer el ejercicio leve del brazo.LOCALIZACIN ANATMICA DE LAS VENAS DEL BRAZO PARA LA

OBTENCIN DE MUESTRA DE SANGRE

2. Venopuncin

2.1 Consideraciones generales

a) Practique las precauciones universales mnimas con todo paciente a ser atendido.

b) Toda muestra debe ser considerada potencialmente infecciosa y se deben tomar las

precauciones que garanticen la seguridad del flebotomista y de los pacientes.

c) El material descartable a usar se abrir slo al momento de su utilizacin y, una vez

manipulado, no podr guardarse nuevamente an cuando se le considere nuevo.

d) No deje agujas y/o lancetas usadas en la mesa de trabajo.

e) No coloque el protector a la aguja directamente con la mano.

f) Una vez realizada la toma de muestra, descartar inmediatamente los materiales

usados en recipientes para ese fin.

g) Los recipientes que contienen algodn y los de desecho deben estar perfectamente

cerrados todo el tiempo y se abrirn solamente al momento de usar.h) Al momento de hacer la extraccin colocarse los guantes desechables, los cuales se

mantendrn puestos durante todo el procedimiento.

i) Si ocurre un pinchazo accidental, informar inmediatamente al jefe de laboratorio.

Mantenga la calma, y lvese inmediatamente con agua, jabn y alcohol. Favorezca

la salida de sangre por presin continua.

2.2 Procedimiento en adultos

a) Verificar que el material y equipo por utilizar estn listos, y

que el paciente se sienta cmodo.

b) Coloque un torniquete en la parte superior del brazo

(aproximadamente 5 cm por encima del pliegue) para

producir congestin venosa. El lazo debe ser colocado de

modo de producir una compresin del msculo no mayor a 1

mm.

c) Seleccione el sitio de la puncin: Pida al paciente que abra y

cierre el puo varias veces; escoja una vena accesible.

d) Limpie el sitio de la puncin con alcohol al 70%, en un rea de 2 pulgadas, con

movimientos circulares de adentro hacia fuera o de izquierda a derecha sin pasar

dos veces por el mismo lugar; previo a puncionar debe estar seco. Una vez

realizada la decontaminacin, no debe volver a tocar el rea

venosa.

e) Pida al paciente que deje el puo cerrado.

f) Con los dedos pulgar e ndice fije la vena elegida. Coloque la

punta de la aguja en un ngulo de 15-30 sobre la superficie

de la vena escogida con el bisel hacia arriba y atraviese la piel

con un movimiento firme y seguro, hasta el lumen de la vena.

g) Si utiliza jeringa aspire la sangre con un suave tirn del mbolo, con cuidado de no

sacar la aguja. h) Si est utilizando el sistema vacutainer, introduzca el tubo deseado en el adaptador

de la aguja, de forma que la aguja posterior perfore el tapn de hule del tubo. La

sangre llena los tubos aspiradores automticamente por la

presin negativa. Retire el tubo. Evite presionar fuertemente

la aguja durante la extraccin.

i) Solicite al paciente que abra el puo y afloje el torniquete

para que la sangre fluya mejor y remueva la aguja del brazo

con movimiento suave al terminar de colectar, sin apretar el

rea de la puncin con el algodn. Presione el algodn sobre

el sitio de la puncin aplicando una presin adecuada y no excesiva para evitar la

formacin de hematoma

j) Si se utiliza jeringa, retirar la aguja de la jeringa y verter la muestra lentamente por

las paredes del tubo con anticoagulante.

k) Agitar el tubo en forma de ocho para homogeneizar la

muestra con el anticoagulante.

l) Descartar las agujas y/o jeringuillas en un contenedor

apropiado.

2.3 Procedimiento en nios

a) En nios mayores de 6 meses, se recomienda hacer la extraccin del brazo como en

adultos, pidindole a un adulto que colabore en mantener inmvil al nio, en

particular el brazo.

b) En el caso de nios menores de 6 meses, se proceder a extraer la muestra del

taln con una lanceta descartable. Antes de la extraccin conviene

calentar el taln frotndolo entre las manos para favorecer

la irrigacin de la zona.

c) Desinfectar con un trozo de algodn embebido en alcohol, dejar

evaporar y punzar con la lanceta en la zona lateral del taln.d) Limpiar la primera gota y dejar gotear la sangre en el tubo con anticoagulante.

e) Secar la zona con un trozo de algodn seco y una vez que no haya sangrado, colocar

una curita o apsito.

3. Puncin capilar

Es utilizada para extraer pequeas cantidades de sangre para determinaciones de

hemoglobina, hematocrito y frotes perifricos. Hay tres lugares de donde realizar esta

puncin: el lbulo de la oreja, la yema del dedo y el taln del pie.

a) Tome la muestra de las yemas de los dedos o lbulo de la oreja (adultos); del dedo

pulgar del pie o del tobillo (en lactantes o nios menores de 6 meses). Muchas veces

se facilita la toma e muestra si se calienta la extremidad o se coloca en postura

colgante.

b) Desinfecte el sitio de la puncin, squelo y puncione la piel con una lanceta estril

que no debe penetrar ms de 2 mm.

c) Deseche la primera gota de sangre. Tome las gotas subsecuentes en un microtubo y

prepare las laminillas con esa muestra. No oprima el sitio de la puncin para obtener

sangre porque se altera la composicin hemtica o invalida los resultados.

d) Aplique una pequea curacin o cinta adhesiva sobre el sitio de la puncin. Si hay

presencia de hemorragia, presione; en caso de que persista el sangrado, busque en

los antecedentes del paciente si ha sido sometido a un tratamiento con

anticoagulantes (aspirina) y/o antecedentes de alteraciones en la circulacin o

coagulacin.

E. Consideraciones adicionales para la buena calidad de la extraccin de muestra

Si no se obtiene muestra sangunea o la misma es incompleta...

a) Cambie la posicin de la aguja. Un leve movimiento hacia delante (cuando

hay menos de 2/3 de la aguja dentro de la piel), en

el ngulo correcto ayuda. Es muy probable que no

se encuentre en el lumen.b) En caso de una penetracin muy profunda (cuando hay ms de 2/3 de la

aguja dentro de la piel), un leve movimiento hacia

atrs favorece la entrada al lumen venoso.

Asegrese que el ngulo sea el correcto.

c) En caso fallido, tome en cuenta lo siguiente:

i. Afloje el torniquete. Este podra estar obstruyendo el flujo sanguneo.

ii. Pruebe otro tubo. Es posible que no haya vaco en el que se est utilizando.

iii. Fije nuevamente la vena. Algunas veces las venas se mueven del sitio de la

puncin.

Si la sangre deja de fluir en el tubo...

a) Es probable que la aguja se haya salido de la vena durante el recambio de tubos.

Con movimientos gentiles, redireccinela. Para evitar lo anterior, mantenga el

equipo firmemente sin ejercer una presin que cause molestias al paciente.

b) Es probable que la vena haya colapsado; afloje el torniquete para incrementar el

flujo venoso, remueva la aguja ligeramente y vuelva a redireccionarla. Si esto

no es exitoso, remueva la aguja, tenga los cuidados correspondientes en el

sitio de la puncin. Puncione nuevamente en un lugar diferente.

Otros problemas que deben considerarse

a) Si se forma un hematoma bajo la piel adyacente al sitio de la puncin, afloje el

torniquete y retire la aguja. Aplique presin firmemente sobre el hematoma.

Aconseje el uso de paos intermitentes de agua fra y caliente.b) Pudiera suceder que se atraviese una arteria, en estos casos la sangre se observa de

color rojo brillante. Afloje el torniquete, retire suavemente la aguja y aplique una

presin uniforme y constante durante 5 minutos.

CODIFICACIN

POR COLOR DE

TAPN

TUBO ADITIVO MODO DE

ACCIN

USOS

Tapn rojo

Ninguno Cogulo; suero

separado por

centrifugacin

Pruebas

bioqumica,

inmunologa

Tapn amarillo

(dorado)

Ninguno Tubo con gel

separador de suero;

centrifugacin.

Pruebas

bioqumica,

inmunologa

Tapn verde claro Heparina de litio Tubo con gel

separador de plasma

Pruebas

bioqumica

Tapn rojo-gris

Activador de

cogulo

Tubo con gel

separador de suero;

centrifugacin.

Pruebas

bioqumica

Tapn morado

EDTA lquido Quelacin de Ca2+ Hematologa y

Banco de Sangre.

Tapn celeste Citrato de sodio Quelacin de Ca2+ Pruebas de

coagulacin

Tapn verde oscuro

Heparina sdica

o litio

Inactivacin de

trombina y

tromboplastina

Determinacin de

litio y/o amonio.

Tapn azul oscuro

EDTA sdico Tubo diseado para

evitar la presencia de

metales

contaminantes.

Determinacin de

elementos traza

(Zn, Cu, Pb, Hg) y

toxicologa

Tapn gris claro

Fluoruro sdico

y oxalato de K+

Antiglicoltico,

preservacin de

glucosa por 5 das.

Determinacin de

litio y glucosa.

Tapn amarillo claro ACD Inactivacin del

complemento.

Pruebas de

compatibilidad.

Tapn amarillonegro

Mezcla de

caldos nutritivos

Mantiene viabilidad

de microorganismos

Microbiologa

Tapn negro Citrato sdico

bufferado

Quelacin de Ca2+ Velocidad de

sedimentacin

Tapn naranja Trombina Cogulos de sangre

rpidos

Bioqumicas

STAT

Tapn caf

Heparina sdica Inactivacin de

trombina y

tromboplastina

Determinacin de

Pb.ARTCULO BIBLIOGRFICO # 2

PUNCIN ARTERIAL

A. Introduccin

El cuerpo utiliza la sangre como medio para el transporte de oxgeno, nutrientes,

productos de desecho y otros materiales en su interior; as como tambin para regular su

temperatura, el volumen de los lquidos y para el equilibrio cido bsico en general.

Debido a que la sangre se utiliza para mltiples funciones dentro del cuerpo, el anlisis de

sta o de sus componentes puede suministrar indicios claves para el diagnstico de muchas

condiciones mdicas.

La sangre arterial se diferencia de la sangre venosa principalmente en su contenido de

gases disueltos. Los exmenes de sangre arterial muestran la composicin de la sangre

antes de que sus componentes sean utilizados por los tejidos del cuerpo.

B. Definicin

La puncin arterial es una tcnica invasiva destinada a la recoleccin de muestras de

sangre para la evaluacin y monitoreo de la gasometra y presin arterial. Este

procedimiento puede llevarse a cabo en una nica puncin o de forma temporal mediante

cateterizacin, sta ltima indicada cuando los anlisis se requieren de forma precisa y

continua.

Las arterias seleccionadas para este fin deben cumplir una serie de condiciones:

1. La puncin no debe interferir con el flujo arterial, por lo tanto, el calibre debe

garantizar la provisin de sangre en las regiones distales al sitio de la puncin.

2. El calibre debe permitir la fcil canalizacin.

3. La disposicin anatmica debe asegurar el mnimo dao tisular y la mnima

limitacin funcional para el paciente.

4. De igual manera, debe existir la posibilidad de cohibir una eventual hemorragia en

el punto de puncin.

5. Reducidos cuidados de mantenimiento.

C. Accesos arteriales comnmente utilizados

1. Arteria radialEs de eleccin por ser la que mejor cumple las condiciones anteriores. Con la

articulacin de la mueca en extensin y el codo flexionado, esta arteria queda

claramente expuesta y bien fijada. Antes de canalizarla debe realizarse la prueba de

Allen que consiste en comprimir las arterias cubital y radial durante un minuto y,

posteriormente, liberar la cubital observando si la mano recupera su color rosado. En

caso contrario NO se debe punzar la arteria radial por la posibilidad de necrosis hstica.

2. Arteria pedia

Est garantizada la perfusin hstica por la presencia de la tibial posterior. La

comprobacin puede realizarse igual que en la mano, comprimiendo ambas arterias y

soltando, posteriormente, la tibial observando la reperfusin del pie. Al igual que la

radial tambin tiene un fcil acceso y manejo.

3. Arteria temporal superficial

Es una rama terminal de la cartida externa y se divide, posteriormente en frontal y

parietal. Se puede palpar fcilmente. Su uso no crea problemas de perfusin porque

tiene mltiples colaterales. Aunque se puede canalizar por puncin percutnea, es

aconsejable hacerlo mediante exteriorizacin quirrgica, con una incisin en la piel. Es

ms difcil de canalizar que las anteriores.

4. Arteria femoral

Con una ligera rotacin externa de la pierna queda expuesta, cuya canalizacin por

puncin percutnea no ofrece grandes dificultades. Presenta, sin embargo, un alto

riesgo de infeccin (zona sptica) por lo que se desaconseja su uso y se reserva slo

para cuando no se pueda acceder a las anteriores.

D. Procedimiento de puncin

En primer lugar, hay que identificar adecuadamente el trayecto de la arteria elegida,

para posteriormente, y previo a la puncin, inmovilizarla porque su elevada presin interior hace que se desplace lateralmente cuando se intenta punzar. No debe olvidarse

la prueba de comprobacin de Allen.

Para el procedimiento de puncin se cuenta con dos tcnicas:

a) Con los dedos ndice y medio de la mano que no va a realizar la puncin se

oprime, sin llegar a cortar el flujo sanguneo, la arteria en dos puntos

equidistantes, aproximadamente 1 cm, del lugar de puncin; o

b) Con los dedos ndice y medio de la mano libre, se oprimen fuertemente las

estructuras que quedan a los lados de la arteria, a la altura del lugar de

puncin.

Generalmente la puncin es de tipo percutnea debido a su menor riesgo de

infeccin y dao para el paciente, pero tambin se puede practicar la puncin tras

diseccin de la piel del paciente y exteriorizacin de la arteria, en especial con la

arteria temporal.

Se procede de la siguiente manera:

c) Rasurado, si procede, y limpieza de la zona: uso de jabn quirrgico seguido

de limpieza con etanol o isopropanol al 70%.

d) Impregnacin con yodo.

e) Aislamiento del rea de puncin con campos estriles.

f) Inmovilizacin de la arteria + prueba de Allen.

g) Puncin: Si se trata de una nica muestra, se

punciona la piel con una inclinacin de 30 y

cuando se punciona la arteria se produce la

aparicin de sangre sin necesidad de realizar

aspiracin. Para cateterizacin, se utiliza un

trocar, el cual permite la introduccin de la cnula

definitiva.

h) Comprobar que el reflujo de sangre guarda concordancia con los latidos

cardiacos.

i) Fijar con sutura a la piel. Consideraciones:

j) Comercialmente se dispone de una amplia variedad de jeringuillas para

puncin arterial, las cuales traen consigo generalmente heparina como

anticoagulante. Es por tanto importante conocer las disposiciones que cada

casa comercial propone para el manejo ptimo de la muestra sangunea.

k) Al conectar el sistema de mantenimiento al catter hay que poner especial

cuidado en que no queden aprisionadas burbujas de aire. Posibilidad latente

de embolia.

l) Deben evitarse los repetidos intentos de puncin a causa de la

traumatizacin vascular que ello supone.

m) Cuando se trata de una nica puncin, una vez tomada la sangre, se retira la

aguja y se ejecuta fuerte presin sobre el rea (aproximadamente 15

minutos). Comprobar peridicamente la ausencia de hemorragia.

Impregnar con yodo y colocar un apsito estril.

Para retirar un catter arterial se procede de la siguiente manera:

n) Descubrir la zona de puncin.

o) Retirar la fijacin a la piel.

p) Colocar un esfigmomanmetro en el brazo (si la arteria canalizada es la

radial) e inflarlo hasta que supere en 3 4 puntos la presin sistlica del

enfermo.

q) Retirar el catter (cultivar la punta si hubiera signo de infeccin).

r) Comprimir fuertemente el punto de puncin durante unos cinco minutos;

mientras, se desinfla el manguito colocado en el brazo.

s) Dejar una compresin fuerte, pero sin llegar a cortar la circulacin arterial,

durante una media hora. Vigilar que no mancha el apsito de sangre.

t) Retirar la compresin y, tras comprobar que ha dejado de sangrar, impregnar

con yodo y colocar un apsito.Complicaciones:

u) Isquemia del miembro por disminucin en la irrigacin o por embolias

v) Hematoma infectado

w) Aneurismas en la zona de puncin

x) Fstulas arteriovenosas

y) Necrosis cutneas

z) Hemorragias

aa) Dficit neurolgico

E. Interpretacin de la gasometra arterial

1. Introduccin

La medicin de los gases contenidos en la sangre arterial es la prueba funcional

pulmonar ms importante realizada a pacientes que estn en estado crtico. Existen

numerosos factores que afectan a los gases obtenidos en sangre y que es preciso

conocerlos para valorar los cambios sufridos despus de cualquier intervencin. El

transporte en ambos sentidos de O2 y CO2 entre los pulmones y la periferia es

gobernado por la circulacin iniciada por la contraccin rtmica del corazn.

Anatmica y fisiolgicamente, los pulmones tienen dos entradas: el aire inspirado

y la sangre venosa mezclada, as como dos salidas: la sangre arterial y el aire

espirado. El nivel arterial de O2, CO2, pO2 (presin parcial de O2) y pCO2 (presin

parcial de CO2) se determina por el modo con que el pulmn trata el aire inspirado y

la sangre venosa mezclada. Esto es determinado por los factores intra-pulmonares.

Existen adems factores extra-pulmonares que pueden modificar la pO2 y pCO2 de

forma considerable y clnicamente importante, debido a su efecto directo sobre la

composicin de la sangre venosa mezclada.

Los factores intra-pulmonares son: 1) FiO2 (fraccin inspirada de oxgeno), 2) la

ventilacin alveolar, 3) la limitacin de la difusin, 4) derivacin y 5) desigualdad de la ventilacin-perfusin (V/Q). Los dos primeros pueden ser manipulados

clnicamente, y en los enfermos crticos tienen mayor importancia los dos ltimos.

Las derivaciones son unidades pulmonares perfundidas, pero no ventiladas, es el

mayor trastorno de la V/Q.

Los factores extra-pulmonares incluyen: 1) Gasto cardaco, 2) Absorcin de O2, 3)

Concentracin de hemoglobina, 4) Equilibrio cido-base, 5) Temperatura corporal, 6)

Localizacin de la curva de disociacin del oxgeno-hemoglobina, generalmente

definida por p50 (presin a la saturacin del 50%). Los indicios de cambios en el

gasto cardiaco (GC) son alteraciones en la tensin arterial, frecuencia cardaca,

presin venosa central, temperatura de la piel y sobre todo, la produccin de orina.

Esta ltima se puede considerar como un ndice de la perfusin de los rganos

perifricos y del aporte de oxgeno.

As, si desciende el gasto cardaco se cae en la diuresis, salvo si se han administrado

diurticos. Es por esto que a la produccin de orina se la denomine "el gasto cardaco

del pobre". Por otro lado, si aumenta la temperatura del paciente, puede verse

incrementada la absorcin de O2.

2. Evaluacin de la eficiencia funcional respiratoria

La funcin pulmonar est dirigida a oxigenar la sangre y eliminar el anhdrido

carbnico (CO2) para que la concentracin de hidrogeniones sea normal, se establezca

un pH adecuado y se cumplan a cabalidad todos los procesos metablicos, enzimticos,

endocrinos, etc.

La sangre arterializada refleja el producto final de intercambio gaseoso verificado

en la membrana alveolo-capilar, donde se ha difundido el oxgeno a los glbulos rojos

captando el CO2 que proviene de los tejidos.

Hoy en da, la mejor manera de determinar la eficacia de la funcin respiratoria total

es con el anlisis de los gases arteriales, que nos indica cmo se est verificando el

intercambio gaseoso y, si est alterado, cmo ha repercutido en el equilibrio cido-base.a) pH sanguneo

El control cido se ejerce primordialmente por el aparato respiratorio que es

rpido y el bsico por el metabolismo renal, que es lento. Este ltimo cuenta con

una integridad fisiolgica acentuada, en mayor o menor tiempo es capaz de llegar a

la correccin del desequilibrio, pero muchas veces una alteracin patolgica

concomitante se lo impide. Los mecanismos respiratorio y renal, son, por decirlo

as, los globales que intervienen en la regulacin del equilibrio cido-bsico. Pero

tambin se cuenta con otros elementos muy importantes que pueden intervenir en un

momento dado y perturbar el equilibrio o regularizarlo como sucede, por ejemplo,

con los fosfatos del plasma, el fosfato del eritrocito, presencia de iones derivados

del cido carbnico y los iones de potasio, calcio, sodio y cloro, que tienen sus

manifestaciones en la prdida de equilibrio, aunque no en su etiologa.

Todos los mecanismos en su conjunto o funcionando cada uno de ellos en forma

independiente segn las circunstancias, causan modificaciones en la sangre que para

poder cumplir sus funciones debe tener una concentracin de hidrogeniones dentro

de ciertos lmites, representados por el pH que en condiciones normales flucta

entre 7.36-7.44. Dentro de la terminologa puramente qumica, la sangre se

encuentra en el terreno de la alcalinidad, pues los lmites compatibles con la vida se

consideran entre un pH de 7.0 y 7.8. Pero en clnica, prescindiendo de este

concepto, se denominan acidosis cuando el pH desciende de 7.36 y alcalosis cuando

se eleva sobre 7.44, lmite en realidad muy estrecho y en el cual se verifican

normalmente todos los procesos metablicos.

Cuando se pierde uno de los lmites, bien sea hacia la izquierda para producir

acidosis o a la derecha para producir alcalosis, tenemos toda la gama de

desequilibrio cido-bsico, la cual, si es moderada y cuenta con una buena

integracin fisiolgica, tanto renal como respiratoria, puede pasar inadvertida en

clnica porque el organismo por s solo lo compensa. Pero si los factores que los

desencadenan son muy intensos, es factible que el organismo por s solo no sea

capaz de reestablecer el equilibrio, circunstancia que puede agravarse y llegar a un desequilibrio intenso y muchas veces irreversible, si existen marcadas alteraciones

en sus mecanismos reguladores.

b) Presin parcial de oxgeno (pO2)

La fraccin del oxgeno inspirado (FiO2) encuentra en el alveolo las condiciones

ideales para su difusin. Se han reconocido dos formas por las cuales este oxgeno

se encuentra circulante. Una pequea parte, el 3% permanece en disolucin con el

plasma y las clulas que en l se encuentran, pero el 97% restante es atrado por un

fuerte imn representado por la molcula de hemoglobina.

La presin que ejerce el oxgeno en disolucin sobre las paredes de los vasos

que lo contienen, es la que conocemos como presin parcial de oxgeno (pO2) y es

la que indirectamente nos va a suministrar la informacin de cmo se est

cumpliendo la oxigenacin por intermedio de la hemoglobina transportadora. La

cantidad de oxgeno que se encuentre en la sangre arterial depende de la pO2 que se

encuentre en disolucin, de la cantidad de hemoglobina transportadora y de la

integridad fisiolgica en los mecanismos respiratorios, los cuales condicionan su

saturacin y transporte.

Mientras ms saturada est la hemoglobina, ms fuerte es la afinidad con el O2,

y mientras menos saturada est, ms fcil es la liberacin. Es por eso que el

oxgeno va aumentando la capacidad de liberacin a medida que el pH baja y por

eso en los procesos de acidosis la pO2 est baja. La subida del pH o alcalosis,

produce el efecto contrario.

c) Presin parcial de anhdrido carbnico (pCO2)

Como consecuencia de su metabolismo, toda clula produce combustiones y

entre otros elementos anhdrido carbnico (CO2). Normalmente se va a dirigir hacia el exterior por medio de la espiracin, pero antes de hacerlo, se ha dirigido a los

capilares venosos e ingresando a las venas cavas. Cuando ingresa a la circulacin,

encuentra un medio acuoso y gracias a una enzima que se encuentra

primordialmente en el eritrocito, la anhidrasa carbnica, este anhdrido carbnico

(CO2) al sumarse con el agua, origina cido carbnico. De esta manera, durante el

proceso respiratorio se va a eliminar una cantidad grande de anhdrido carbnico.

En trminos generales, una porcin del cido carbnico ingresa a la sangre

arterial y va a formar parte de los componentes acidificantes y normalmente la gran

mayora se elimina en la espiracin como elemento de desecho, el CO2. Como todo

gas, el CO2 va a ejercer presin sobre las paredes de los vasos que lo contienen y es

justamente la presin que se denomina presin parcial de anhdrido carbnico o

pCO2.

Este parmetro indirectamente informa de la cantidad potencial del cido

carbnico que tiene el organismo y de la efectividad de la ventilacin alveolar o el

proceso por el cual se est eliminando el CO2. Si la cifra se encuentra aumentada, el

alveolo est ventilando deficientemente y entonces existe condicin de hipercapnia.

Si pCO2 est disminuida es porque el alveolo est ventilando excesivamente y en

este caso se tiene hipocapnia.

En resumen, los datos de pO2 y pCO2 miden de manera muy fiel la capacidad y

funcionamiento fisiolgico y es la primera prueba funcional metablica (respiratoria) que

debe verificarse, si se quiere conocer la verdadera capacidad funcional, la que al estar

perturbada va a originar consecuentemente variaciones en el pH sanguneo y otras

manifestaciones en la dinmica ventilatoria que comprometen la homeostasis del

organismo.Tabla 1. Valores de referencia para la gasometra arterial

Parmetro Valor de referencia

pH 7.35-7.45

pO2 75-105 mmHg

pCO2 33-40 mmHg

HCO3

-

22-28 mEq/L

Saturacin O2 96-97%

F. Correlacin clnica: equilibrio cido-bsico

La principal funcin del sistema cardiorrespiratorio, como ya se ha visto, es suministrar

a cada clula del organismo un flujo de sangre en cantidad y calidad apropiadas para que

puedan mantenerse las condiciones ideales para el metabolismo orgnico. Esto se logra

proporcionando materiales esenciales (O2 y nutrientes) y retirando los productos nocivos,

uno de los principales es el CO2, que es transportado por la sangre venosa y eliminado su

exceso a travs de los pulmones.

Los dos rganos capaces de eliminar cidos que en exceso son nocivos para el

organismo, son el pulmn, que elimina cidos voltiles como el CO2 del cido carbnico, y

el rin que se encarga de eliminar cidos no voltiles. Cuantitativamente el pulmn es el

que mayor importancia tiene, puesto que puede llegar a eliminar hasta 13,000 mEq/da,

mientras que el rin slo alcanza a eliminar de 40 a 80 mEq/da.

El pH se puede definir como el resultado de la relacin existente en un lquido entre las

concentraciones de cidos y de bases o lcalis que se encuentran en el mismo. En un

intento de simplificar este concepto se puede representar una fraccin en la cual, el

numerador representa las bases o lcalis cuyo principal exponente es el bicarbonato y en el

denominador se representan los cidos como CO2. El resultado de esta divisin se

denomina pH, siendo su valor normal en sangre de 7.35-7.45.

Luego, el organismo tender a conservar este equilibrio (homeostasis), eliminando la

cantidad necesaria de cidos o bases para que el resultado de esta relacin sea normal y

constante. Si el pH aumenta por encima de 7.45 se dice que es un pH alcalino y el enfermo

presenta una alcalosis. Si por el contrario disminuye por debajo de 7.35 se dice que es un pH cido y el paciente presenta una acidosis. Cuando la alteracin es debida a

desequilibrios en la concentracin de bicarbonato se la denomina acidosis o alcalosis

metablica, mientras que cuando estos cambios son causa de desequilibrio del CO2 la

llamaremos acidosis o alcalosis respiratoria.

1. Acidosis metablica

Cuando ocurre un descenso en la concentracin de HCO3

-

se presenta un pH inferior

a 7.35 con una tensin parcial de CO2 ligeramente aumentada. La compensacin ocurre

con un aumento en el nivel de ventilacin.

Clnicamente se puede clasificar como acidosis metablica parcialmente

descompensada cuando el parmetro de pH es bajo o normal o pCO2 ligeramente alto.

Una acidosis metablica descompensada se caracteriza por un pH muy bajo y pCO2

alto.

Entre sus posibles causas se encuentran: prdida de bicarbonato por diarrea;

produccin excesiva de cidos orgnicos por enfermedades hepticas, alteraciones

endocrinas, shock o intoxicacin por frmacos; insuficiencia renal; fstula intestinal y

coma diabtico. Los signos ms frecuentes son respiracin rpida y profunda, aliento

con olor a frutas, cansancio, cefalea, nuseas, vmitos y coma en su ms grave

expresin.

2. Acidosis respiratoria

Traduce un aumento del contenido de pCO2 con mayor concentracin de iones

hidrgeno y un pH disminuido. Como mecanismo compensatorio del equilibrio, el

organismo trata de aumentar las bases, eliminando por el rin orina cida.

Clnicamente la acidosis respiratoria se clasifica: a) descompensada (propia de los

procesos crnicos) caracterizada por un pH 7.30-7.34 y una pCO2 entre 60-90mm Hg;

b) parcialmente descompensada por un pH entre los lmites normales y una pCO2

menor de 90mm Hg; c) compensada con un pH normal y una pCO2 ligeramente elevada

y d) acidosis respiratoria y metablica combinadas: pH muy bajo y pCO2 elevado.

La etiologa ms comn es la depresin respiratoria por frmacos, traumatismo del

sistema nervioso central, asfixia, afeccin pulmonar (neumona, obstruccin pulmonar crnica) con disminucin de la ventilacin respiratoria. Se puede encontrar en el

paciente diaforesis, cefaleas, taquicardia, confusin, intranquilidad y nerviosismo.

3. Alcalosis metablica

Ocurre por un aumento en la concentracin de HCO3

-

en el organismo, de ah que se

presente un pH superior a 7.50 con una pCO2 dentro de los valores aceptables. El

organismo para compensar producir una hipoventilacin para aumentar el nivel de

CO2, llevando el pH a un valor normal.

Clnicamente se clasifica como alcalosis descompensada cuando el pH est elevado

mientras que la pCO2 alta, mientras que se trata de una alcalosis parcialmente

compensada cuando el pH est elevado y la pCO2 se encuentra entre los lmites de

referencia.

Esta condicin puede producirse debido a prdida de cidos por vmitos

prolongados o por aspiracin gstrica; prdida de potasio por aumento de la excrecin

renal (como ocurre al administrar diurticos) y por ingestin excesiva de bases. El

paciente puede presentar los siguientes sntomas: respiracin lenta y superficial,

hipertona muscular, inquietud, confusin, irritabilidad, e incluso en casos graves,

coma.

4. Alcalosis respiratoria

Ocurre gracias a una hiperventilacin alveolar que disminuye la pCO2

drsticamente, elevando los niveles del pH sanguneo. Como mecanismo

compensatorio, el organismo disminuye el nmero de bases eliminando por el rin una

orina alcalina.

Esta condicin puede clasificarse como a) alcalosis compensada cuando el pH es

normal y la pCO2 baja; b) alcalosis respiratoria y metablica combinadas cuando el pH

es superior a 7.70 y la pCO2 es baja; c) alcalosis descompensada cuando el pH se

encuentra entre 7.60-7.70 y la pCO2 disminuida, mientras que d) en la alcalosis

parcialmente descompensada, el pH se encuentra entre 7.45-7.77 y la pCO2 entre 10-

20mm Hg.Esta condicin puede estar producida por hiperventilacin por dolor, ansiedad o

mala regulacin del ventilador; estimulacin respiratoria por frmacos, enfermedad,

hipoxia, fiebre o ambiente caluroso; y bacteremia por microorganismos gramnegativo.

http://blog.codeconutrilife.com/medicina-natural/tipos-de-examenes-de-sangre-mas-frecuentes/http://www.esecarmenemiliaospina.gov.co/portal/UserFiles/File/evaluacion/M-AD-02V1Toma_muestras_laboratorio.pdfhttp://realizarunabiometriahematica.blogspot.mx/2011/04/interpretacion-de-la-biometria-hematica.html

Centro de Bachillerato Tecnolgico

industrial y de servicios No.78