Hoe de persoon met diabetes benaderen en reguleren bij multipathologie?

Dr. Katrien Benhalima

Dienst endocrinologie UZ Leuven

22-03-2013

Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96. Epub 2012 Apr 20.

Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96. Epub 2012 Apr 20.

Minder gemakkelijk voelen van hypoglycemie, risico op val en fractuur

De oudere patiënt: Meerdere aandachtspunten:

Meerdere co-morbiditeiten, langere diabetesduur, hoog CV risico, zeer frequent NI

Polyfarmacie, risico op interactie met medicaties

Beperkte klinische gegevens

Gezondheid en economische gevolgen van hypoglycemie

Barnett AH, CMRO 2010; 26: 1333-1342, Foley J & Jordan J, Vascular Health Risk Management, 2010 ; 6:541-548 Halimi S. Et al. Current Medical Research & Opinion, vol 26, No 7, 2010, 1647-1656

5

Glucose-lowering medications and weight profile

Mitri J, Hamdy O. Expert Opin Drug Saf. 2009;8:573-84.

Range of weight change (kg) in response to diabetes medications

Range o

f w

eig

ht

change (

kg)

10

8

6

4

2

0

-2

-4

-6

Diabetes medications

Sulphonylureas Glinides Glitazones Insulin DPP-4 inhibitor

Metformine GLP-1 receptor agonist

Glucose-lowering medications and weight profile

Overzicht van het streefcijfer voor Hba1c afhankelijk van de verschillende parameters

Pozzilli P, Leslie RD, Chan J, et al. The A1c and ABCD of glycaemia management in type 2 diabetes: a physician’s personalized approach. Diabetes Metab Res Rev 2010;26:239-244.

Leeftijd <40 jaar 40-70 jaar >70 jaar

Complicaties of diabetesduur >10 jaar

Hba1c (%)

- + - - + +

<6 <6.5 <6.5 <6,5-7 <7 <7-8

Probleem van toenemende nierinsufficiëntie

Stop bij renale klaring < 30 of bij belangrijke ziekte (lactaat acidose)

•3x 850 mg tot klaring van 60 ml/min •2x 850 mg tot klaring van 45 ml/min •1x 850 mg tot klaring van 30 ml/min

Metformine: bij nierinsufficiëntie

Orale antidiabetica

Stimulatie insuline secretie Insuline resistentie verminderen

Sulfonylurea Metformine

Glinide Acarbose

DPP4-inhibitoren Pioglitazone

Gezonde leefstijl: voeding en beweging

SU Glinide

Gewicht Hypoglycemie

Metformine

+

Sulfonylurea

*Glibenclamide: 2.5 of 5mg (max 15mg/d) Daonil of Euglucon + MF: Glucovance: 2.5 of 5mg + 500mg MF *Glimepiride: Amarylle 2mg, 3mg of 4mg (max 4mg/d) *Glipizide: Glibenese of Minidiab 5mg (max 30mg/d) *Gliclazide: Diamicron 80mg (max 4/d) Uni-Diamicron 30mg (max 4 co s’ morgens) of 60mg (max 2/d) *Gliquidon: Glurenorm: 30mg, max 3/d, voornamelijk excretie via lever

Lange werkingsduur Cave bij NI

Glinides

Repaglinide: Novonorm 0.5mg, 1mg of 2mg, max 4mg/d kort werkend, voor postprandiale controle vooral excretie via lever

Bij belangrijke nierinsufficiëntie: eerste keuze Glurenorm of Novonorm

Voordelen DPP4-inhibitoren: *Peroraal *geen hypoglycemie risico *Gewichtsneutraal

Glucose dependente werking

Januvia sitagliptine

pil: 100mg 1x per dag

Galvus

vildagliptine

pil: 50mg 2x per dag

combinatiepil met metformine (50/850 of 50/1000mg): Eucreas 2/d

combinatiepil met metformine (50/850 of 50/1000mg): Janumet 2/d

Onglyza

saxagliptine

pil: 5mg 1x per dag

Komboglyze 2.5/850 of 2.5/1000 2/d (vanaf 18-02)

Nierinsufficiëntie: Klaring <50: 50mg/d Klaring <30: 25mg/d

Nierinsufficiëntie: 50mg/d bij klaring <50 Controle leverset

Nierinsufficiëntie: 2.5mg/d vanaf klaring <30; Niet bij klaring <15

lagere dosis pillen niet terugbetaald

Trajenta linagliptine

Op de markt sinds september 2012

5mg 1x per dag, Jentadueto 850/2.5 of 1000/2.5 2/d

Biliaire excretie Geen dosisaanpassing nodig bij CNI of leverlijden

Indicaties terugbetaling: + Metformine (Hba1c ≥ 7%) + Metformine in combinatie met SU (Hba1c ≥ 7%) In monotherapie bij CNI (klaring <30) !!

Uitbreiding terugbetaling Galvus

* 3 maanden onder een SU indien Hba1c ≥ 7% en contra-indicatie of intolerantie voor Metformine: Galvus 50mg/d dan voldoende * In monotherapie bij contra-indicatie Metformine owv CNI, vanaf klaring <50: Galvus 50mg/d

Patient Fernand, 75 jaar BMI van 27, MI 5 jaar geleden, CNI (klaring 28) Diabetes type 2 sinds 8 jaar Hba1c van 7.3% onder Metformine 500 mg 2/d + Uni Diamicron 60mg/d maar wel regelmatig Hypo’s zeker bij het wandelen

Target Hba1c is OK maar probleem van hypo’s, Medicatie niet op te drijven owv CNI en tolerantie Proberen met DPP4-inhibitor Galvus 50mg/d of Trajenta 5mg/d ipv Uni-Diamicron Eventueel al starten met zorgtraject

Stop Metformine en Uni-Diamicron vervangen door Glurenorm of Novonorm Gezien CNI, maar dan nog steeds risico voor hypo’s

SU Glinide

TZD:Actos

Insuline

GLP-1 agonisten

DPP-4 inhibitoren

Gezonde leefstijl: voeding en beweging Metformine

Man van 69 jaar

• BMI van 33

• CNI (klaring van 65)

• Hartfalen sinds 2010, Hba1c rond 7.5%

• T2DM sinds 15 jaar, onder Metformax 500mg 2/d, Glurenorm 30mg 3/d en Victoza 1,2mg/d

Nu bij laatste opname voor toenemend hartfalen: HbA1c van 10.2% en CNI met klaring van 35

start insuline: 2 injecties Novomix 30 en stop alle OAD en Victoza

Geen GLP-1 analogen bij klaring <50 en bovendien slechte glycemie controle en door hartfalen ook CI voor metformine

• snelwerkende insuline dat net vóór de maaltijd geïnjecteerd kan worden en niet 30 minuten ervoor zoals de voorgemengde humane insulines (Humuline® 30/70)

• Formuleringen:Humalog® Mix 25, Humalog® Mix 50, Novomix (30, 50 of 70) die gebruikt kunnen worden in functie van de klinische situatie en het caloriegehalte van de maaltijden

• De intensivering naar een schema met 3 injecties is mogelijk

Invloed van corticoïeden

Vrouw van 75 jaar, gekend met COPD en CNI (klaring van 28)

Sinds 4 maanden onder Glurenorm 30mg 3/d en Insulatard voor het slapen 10E Hba1c van 8,2% bij recente controle en 1x ernstige hypo gedaan (30mg/dl, MUG is gekomen)

Overgeschakeld naar Lantus 8E en Glurenorm 3x0,5mg/d

Terugbetaling 1 injectie Lantus

HbA1c > 7.5% onder OAD + NPH/menginsuline Ernstige hypoglycemie onder OAD + NPH/menginsuline

Verlenging: HbA1c < 7.5% na 3 maanden Geen ernstige hypo meer gedaan

Ernstige COPD opstoot waarvoor Medrol 32mg/d werd gestart glycemies >250mg/dl en nuchter wel tussen 90 en 110mg/dl Hba1c nu van 9,2%

Voorstel stop Lantus en Glurenorm en overschakelen naar 3x Actrapid bij elke maaltijd

Beperkingen van de humane insulines

Het oplosbaar insuline heeft na toediening niet hetzelfde fysiologisch werkingspatroon als endogeen insuline bij niet-diabetici:

Latere start van werking (30-60 min na injectie), zodat insuline reeds 30-60 min voor de maaltijd moet geïnjecteerd worden

Lange werkingsduur (6-8 hrs na injectie)

Hoe hoger de dosis, hoe langer de werkingsduur

Absorptie van insuline en werkingsduur zijn afhankelijk van de injectieplaats

Voor wie nog humane insulines kiezen?

Indien secundaire oorzaak voor diabetes zoals pancreatitis: vaak laag of ondergewicht, tussenmaaltijden noodzakelijk

Gastroparese: trage vertering, dus nood aan langer werkende insuline

Blijvend gebruik van tussenmaaltijden

Onder corticoïeden (Medrol): vaak vooral hogere glycemies ‘s avonds; Beter te overbruggen met Actrapid

Gehospitaliseerde patiënten

Bij niet kritisch zieke patiënten: Voor het eten: <140mg/dl maar niet < 90-100mg/dl (hypo risico) Random glycemie <180mg/dl

Voor kritisch zieke patiënt op de ICU of CCU (zoals na acuut MI): Streefcijfer tussen 140-180mg/dl (niet te laag zoals vroeger 80-110mg/dl) Indien glycemie >180mg/dl: start actrapid-drip

Man van 72 jaar, Diabetes type 2 (Hba1c rond 8,5% waarvoor Actrapid en Insulatard) op ICU na CVA continue TPN, Staat onder actrapiddrip

Mag naar zaal, kan nog niet eten, start continue sondevoeding Voorstel: enkel basaal insuline (2x Insulatard of Lantus)

volledige recuperatie van CVA, kan terug eten Overschakeling naar 4 injecties

Gezien tussendoortjes en om hypo’s zoveel mogelijk te vermijden: nu insuline-analogen: Novorapid en Lantus

Kortwerkende Insuline Analogen Goede redenen om ze te gebruiken

Flexibiliteit

Geen nood aan snacks tussendoor -> dus beter

voor het gewicht !!

Geen snack meer voor slapengaan, toch minder

risico op nachtelijke hypo

Betere postprandiale glycemie

Pompen

Kortwerkende insuline-analogen

Preprandiale glycemiewaarden vooral effect van Lantus of Levemir Levemir vaak korter werkend en 2 injecties nodig, wel minder nachtelijke hypo’s (enkel terugbetaling bij T1DM)

Dosis aanpassingen voor Novorapid, Humalog of Apidra: Postprandiale metingen (2 uur) na elke maaltijd vragen

Vrouw van 79 jaar, verblijft in RVT, heeft CNI (klaring van 35) en nu opname owv acuut MI, geen gekende diabetes maar nu glycemies van >200mg/dl en Hba1c van 9,5%

Actrapiddrip met insulinenood van 42E Voorkeur overschakelen op 2 injecties Humuline 30: 20-18E

Humane: Mixtard 30 (van de markt), Humuline 30 Analogen: Novomix (30, 50 of 70) of Humalog Mix (25 of 50)

Ochtenddosis aanpassen volgens glycemie middag en avondeten Avonddosis aanpassen volgens glycemie voor het slapen en ochtend

Humuline 30: nog steeds voorkeur voor RVT patiënt of patiënt afhankelijk van thuisverpleging!!

Therapie individualiseren: afhankelijk van *Duur diabetes, co-morbititeit (te verwachten overleving, reeds CV lijden…) *Risico op hypoglycemie *Ernst NI *Obesitas

Diagnose

Levensstijl interventie

+Metformine

INSULINE type, dosis en # injecties afhankelijk van

profiel van de patient

Onregelmatige levensstijl

Oudere leeftijd

Obees

Novonorm voor postprandiale controle Korte en snelle werking

Bij ernstig risico voor hypoglycemie DDP-4-inhibitoren

Alternatief : sulfonylurea

GLP-1 mimetics

pioglitazone

Extreme insuline resistentie

Onvoldoende controle