Hızlı tanı - klimud.org · § VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) ... § Test seçiminde duyarlılık, özgüllük gibi teste ait performans özellikleri yanı sıra hastalık

Toplum kökenli enfeksiyonların kontrolünde hızlı tanı ve tarama

testleri

Doç. Dr. Pınar Zarakolu Köşker Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi

Hızlı tanı § Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlarda hızlı tanı § Sifiliz, gonore, klamidya enfeksiyonları § Trichomonas vaginalis, bakteriyel vaginozis § HIV/AIDS

§ Solunum yolu enfeksiyonlarında hızlı tanı § GABHS § Pnömokok § Legionella

Enfeksiyon kontrolü § Enfeksiyon kontrol programlarının temel

unsurlarından biri tanı testlerinin kullanılmasıdır

§ Amaç; § Sürveyans § Klinik tanının kesinleştirilmesi § Tarama

§ Test sonuçları; § En sürede verilmeli, kaliteli, kanıta dayalı ve

maliyet etkin olmalı

Hızlı tanı-Hızlı testler § Gelişmekte olan ülkelerde § Özellikle kaynakların yetersiz olduğu

koşullarda § Kısa sürede (30 dak.) sonuç vermek amacıyla

kullanılan § Klinik örneğin tercihen ön işleme gerek

olmaksızın kullanıldığı

Hızlı testler § Kolay uygulanan § Personel eğitimi ve laboratuvar malzemesi

gereksinimleri az olan § Saklanma koşulları zor olmayan § Sonuçları kolay yorumlanan § Antijen-antikor reaksiyonuna dayanan

testlerdir

Hızlı testler p Hastanede yatan ya da poliklinikten başvuran

hastada ama özellikle de p Acil p Doğumhane p Endoskopi veya girişimsel cerrahi birimlerinde p Otopsi odalarında p Temas sonrası profilaksi amacıyla HIV

tanısında kullanılabilen testlerdir

Sifiliz

Karanlık saha mikroskopisi § Primer, sekonder ve erken konjenital sifiliz

evrelerinde § Şankr, kondiloma lata, mukoz lezyon, lenf

nodundan alınan eksuda § Hızlı ve kesin sonuç verir Direkt floresan antikor testi § Patojen olan ve olmayan treponemaların

ayırımını sağlar

Mikroskopi

Sifiliz

Sifiliz

Non-treponemal testler § VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) § RPR (Rapid Plasma Reagin) § USR (Unheated Serum Reagin) § ART (Automated Reagin Test) § RST (Reagin Screen Test)

Sifiliz

VDRL/ RPR § Hızlı ve kolay uygulanan § Duyarlı, ucuz § Tarama testi niteliğinde § Kantitatif (1:8, 1:16) test § Hastalığın aktivitesi ve § Tedaviye yanıtın belirlenmesinde

Sifiliz Non-treponemal testlerin yalancı pozitifliği; § Sıtma § Lepra § Tüberküloz § Otoimmun hastalıklar § Kronik doku hasarlanması durumları § Gebelik § IV ilaç kullanımı § Yaşlılık

Sifiliz Non-treponemal testlerin yalancı (-)‛liği § Enfeksiyonun erken döneminde § HIV enfeksiyonu ile birliktelik durumunda § Dilüe edilmemiş serum örneği yüksek

titrelerde antikor içerdiği durumda, blokan antikor varlığında (Prozon fenomeni)

Sifiliz Treponemal testler § FTA-Abs (Indirekt immunofloresan testi) § MHA-TP, TPHA (Hemaglütination testleri) § EIA

• Spesifik • Konfirmasyon testleri • Sonuç reaktif/non-reaktif • Hayat boyu reaktif

Sifiliz; serolojik testler

§ Non-treponemal test ve treponemal test (VDRL/RPR ve TPHA) kombinasyonu tarama için uygundur

§ Yalnızca non-treponemal test ile tarama yalancı (-) sonuç verebilir § CYBE riski olan seronegatif kişinin takibi

gereklidir

Serolojik testler; farklı uygulamalar § TPHA sifilizin erken primer dönemi dışında her

evrede tarama testi olarak kullanılabilir § TPHA/EIA kombinasyonu birçok Avrupa

ülkesinde kullanılmaktadır § Kantitatif non-treponemal test ve EIA Ig M;

hastalığın evresini ve tedaviye yanıtı izlemede kullanılabilir

Zarakolu et al, J Clin Microbiol, 2002

Sifiliz; hızlı test

§157 hastadan 353 serum örneği toplanmış, RPR ve FTA-Abs sonuçları ile kıyaslanmış §RPR‛ye göre daha duyarlı ve özgül bulunmuş §Tedavi edilen, RPR (-), FTA-ABS (+) kişilerde pozitif sonuç elde edilmiş §Biyolojik olarak yalancı (+) olan 22 kişide negatif sonuç vermiş

Sifiliz; hızlı testler

§ Prevalansın düşük olduğu bölgelerde;

§ Hızlı testler tarama amaçlı kullanılabilir

§ Ancak hastalığın aktivitesini belirlemek

için non-treponemal testlerin kullanımına

ihtiyaç vardır

Sifiliz

Testler Duyarlılık Özgüllük Kullanım kolaylığı/Maliyet

RPR %86-100 %93-98 Kolay/ 0.5 USD

VDRL %78-100 %98-100 Kolay/ 0.5 USD

Hızlı test %84-98 %94-98 Kolay/ 0.19-3 USD

EIA %82-100 %97-100 Orta/ 3 USD

TPHA %85-100 %98-100 Kompleks/ 3 USD

FTA- Abs %70-100 %94-100 Kompleks/ 3 USD

Sifiliz; sık kullanılan yöntemler Yöntem n VDRL-RPR 29-31/50 TPHA 35/50 FTA-ABS 4/50 EIA 5/50 Hızlı test 5/50 Karanlık saha mikroskopisi 5/50 Diğer (DFA, PCR,WB) -

TMC iletişim ağı ile üyelere anket formu gönderildi. Farklı 50 laboratuvardan (28‛i devlet, 15‛i üniversite, 7‛si özel) yanıt alındı

Gonokok enfeksiyonu

Gram boyalı preparat § Akut semptomatik üretritlerin %60-90‛ında

1000X‛de her sahada >5 PMN saptanır § GU olan semptomatik erkeklerde intrasellüler

gram negatif diplokok %95 oranında gözlenir § Üretral örneklerde duyarlılık ve özgüllük %95 § Servikal örneklerde duyarlılık %45-65, özgüllük %90

§ Ekstrasellüler diplokokların varlığı ancak %10- 30 olguda doğruluk taşır, kültür gerekir

Mikroskopi

Gonokok enfeksiyonu

Gonokok enfeksiyonu; NAAT

§ Nükleik asit amplifikasyon testleri (NAAT) yeterli duyarlılığa sahip

§ Neisseria türleri (N.subflava, N.cinerea) ile çapraz reaksiyon söz konusu

§ NAAT, invaziv olmayan örneklerin (idrar, hastanın kendi tarafından alınan vajinal sürüntü) kullanımına imkan vermekte

§ NAAT tarama amaçlı da kullanılabilir

Gonokok enfeksiyonu; NAAT § Dezavantajları § maliyeti yüksek § yetkin bir laboratuvar alt yapısı § tecrübeli teknisyen gerekliliği § kontaminasyon olasılığı

§ Reenfeksiyon düşünüldüğünde tedaviden sonra 3 hafta geçmelidir

Gonokok enfeksiyonu; sık kullanılan yöntemler

Yöntem n Gram boyama 46/50 Kültür (ön tanı/kesin tanı) 39/50

18/39 (%78) kesin tanı NAAT -

Diğer 2/50 (AF genital sistem)


Klamidya enfeksiyonu § Hücre kültürü; duyarlılık %80, özgüllük %100 § Pahalı, yoğun emek ve zaman gerektirir

§ EIA; kabul edilebilir duyarlılık ve özgüllüğe sahip § Pahalı değil, teknik olarak kolay

§ DFA § Duyarlılık %70-90, özgüllüğü yüksek

§ DNA probe § Duyarlılık %65

§ NAAT § Kültüre göre daha duyarlı ve özgül, referans method § Pahalı

Mikroskopi

Klamidya enfeksiyonu

Üretrit

İlk akım idrar örneği sedimenti; § Erkek hastada üretrit bulguları yoksa Gram

boyalı incelemeden daha duyarlı bir yöntemdir § 400X büyütmede 10-15 PMN varlığı anlamlıdır § Klamidya üretritlerinin %90‛ında PMN saptanır § Trichomonas üretritlerinin %68‛inde parazit

saptanır

Klamidya ve gonokok enfeksiyonları; Hızlı testler

Testin performans kriterleri n Invaziv olmayan örnekler ile çalışılmalı n Ucuz n Kolay uygulanabilir n Dış ortam koşullarına dayanıklı


§ Immunokromatografik strip testler § 30 dk.‛da sonuç veriyor § Maliyeti 5-16 USD § Antijen ekstraksiyonu çok aşamalı § Duyarlılık %50-70, özgüllükleri yüksek § Hastanın kliniğe geldiği gün tanısı konabiliyor


§ Asemptomatik hastada enfeksiyonu tanımlamak veya

§ Sendromik yaklaşımın (vajinal akıntısı olan kadında) özgüllüğünü arttırmak amacıyla

§ Testler optimal özgüllük ve duyarlılığa sahip olmasa bile hastalık kontrolünde önem taşırlar

§ Anında tedavi şansı sağlarlar

Klamidya ve gonokok enfeksiyonları Testler Duyarlılık

% Özgüllük

% Kolaylık Sonuç

zamanı Maliyet

Kültür 60-70 99-100 +++ 48 sa ++

Mikroskopi Erk:84-95 Kad:50

>95 ++ 1 sa +

NAHT 85-90 95-99 +++ 4 sa +++

NAAT 90-95 98-100 ++++ 4 sa ++++

EIA 50-70 95-99 ++ 4 sa ++

Hızlı test - - + 30 dk -

Klamidya; sık kullanılan yöntemler

Yöntem n

Giemza 10/50

Hızlı test 13/50 NAAT 4/50 EIA 7/50 DFA 6/50 Diğer -


T. vaginalis enfeksiyonu § Taze preparat değerlendirmesinde § PMNL/Epitel hücresi oranı >1‛dir § T.vaginalis trofozoidleri saptanır (%70) § Vajinal pH>4.5, koku testi pozitiftir

T. vaginalis enfeksiyonu § Kültür duyarlılığı yüksek, altın standart

yöntemdir § PZR kültürden daha duyarlıdır

§ Immunokromatografik hızlı testler özellikle vajinal sürüntünün değerlendirildiği koşullarda taze preparattan daha duyarlı bulunmuştur § Erkekte idrar örneği ile duyarlılık

azalmaktadır

Bakteriyel vajinozis

§ Vajinal pH >4.5 § Koku testi pozitiftir § Mikroskobik bulgular

- İpucu hücreleri (%20‛den fazla) - Laktobasiller kaybolmuştur - Floraya kokobasiller hakimdir - PMN artışı beklenmez

§ Kültürün tanıda yeri yoktur § Hızlı testler Nugent skorlamasına göre %88

duyarlı, %95 özgül bulunmuştur


Mikroskopi


Morfotip Sayı/Alan Skor

Laktobasiller >30 0 5-30 1 1-4 2 <1 3 0 4

Mobiluncus spp. >5 2 <1-4 1

0 0

Gardnerella/Bacteriodes >30 4 5-30 3 1-4 2 <1 1 0 0

Nugent skorlaması

Skor Sonuç

0-3 Normal

4-6 Intermediate, testi tekrarla

7-10 Bakteriyel vajinozis

Vajinitler; sık kullanılan yöntemler Yöntem n Taze preparat 48/50 PH 3/50 %10 KOH 8/50 Gram boyama (Nugent skorlama) 32/50 (13/32)

Kültür 4/50 Diğer (Trikrom, Giemza, AF Genital sistem)

3/50



§ Aile planlaması polikliniğine başvuran kadınlardan alınan vajinal sürüntü örnekleri gram boyası ile boyandı

§ Farklı 3 merkezden 3 araştırmacı Nugent skorlamasını kullanarak değerlendirdi

§ Sonuçlar birbiriyle iyi düzeyde uyumlu bulundu

Zarakolu P et al. Diagn Microbiol Infect Dis, 2004

HIV/AIDS; hızlı testler § HIV antikorlarını saptamaya yönelik hızlı testler

konvansiyonel antikor tarama testlerine yakın performans göstermekte § Duyarlılık%98-100, özgüllük %75-100

§ Tükrük ya da parmaktan alınan kan örneği kullanılmakta

§ CDC, HIV varlığını saptamaya yönelik antikor testlerinin riskli davranışı olan hedef gruplardan daha geniş gruplara genişletilmesini

§ Sağlık kurumuna başvuran 13-64 yaş arası herkesin taranması gerektiğini vurgulamaktadır

HIV/AIDS; hızlı testler § Afrika gibi laboratuvar kaynaklarının yetersiz

kaldığı ülkelerde § İlaç bağımlıları ve evsiz kişilerde § Temas sonrası profilaksi kararı verilecek

durumlarda § HIV enfeksiyonu açısından şüpheli annenin

doğumunda kullanımları uygun bulunmaktadır

HIV/AIDS; hızlı testler § HIV enfeksiyonunun erken döneminde hızlı

testlerin duyarlılığı ELISA‛ya göre düşük bulunmuştur § Bulaş ihtimalinin yüksek olduğu riskli

gruplarda hızlı testlerin yanısıra NAAT‛nin kullanımı da önerilmektedir

§ Hızlı testin yalancı pozitiflik ihtimali de gözönünde bulundurulmalıdır § Pozitiflik alternatif bir hızlı test ya da

konvansiyonal yöntemle doğrulanmalıdır

GABHS; hızlı testler § Altın standart yöntem kültürdür § Hızlı testler rutin tanıya girecek performansa

sahip § Duyarlılık >%85, özgüllük >%95

§ Negatif sonuca rağmen klinik şüphe varlığında kültür yapılmalıdır

§ Gereksiz antibiyotik kullanımını engellemekte § Kültüre göre daha pahalı § Kültürün yapılmaması makrolid direncinin takip

edilememesine neden olmakta

S. pneumoniae; hızlı testler § Pnömokokun üretilebilmesi için 24-48 saate

ihtiyaç duyulur § Hastaların ancak %40-50‛sinde balgam

kültüründen etken izole edilebilmektedir § Hızlı testin duyarlılığı %50-80, özgüllüğü %90 § Duyarlılık hastalığın ciddiyeti azaldıkça

azalmaktadır

S. pneumoniae; hızlı testler § S. pneumoniae beta-laktam antibiyotiklerin

etki spektrumuna girdiği için hızlı testler rutin yöntemlere ancak tamamlayıcı olarak eklenebilir

§ Çocuklar ve infantlarda taşıyıcılık %20 olduğu için yalancı pozitif sonuçlar sıktır

Legionella; hızlı testler

§ Özellikle immun sistemi baskılanmış hastalarda önemli bir patojen olan Legionella kültürde üremek için 3-7 güne ihtiyaç duyar

§ Kültürde üretilebilme oranı %10‛un altındadır § Hastalık hızla fatal seyredebilir § L. pneumophila serotip 1 infeksiyonların %60-

70‛inden sorumludur

Legionella; hızlı testler § Tedavide makrolid veya florokinolonlara cevap

verir § İdrarda Legionella antijeni saptanması tanıda

oldukça önemli bir testtir § Duyarlılığı %94, özgüllüğü %99-100 § Duyarlılık düşmesine rağmen diğer serotiplerin

çapraz reaksiyonla saptanması mümkündür

Hızlı testler § Özellikle immunokromatografik testler teknik

olarak gelişmiş testlerdir § Eğitimli personel tarafından doğru şekilde

uygulanır § Kalite kontrolünün gerekliliklerine uyulur § Sonuçlar yorumlanırken hastalığın ciddiyeti

ve epidemiyolojik özellikleri dikkate alınırsa avantajları ön plana çıkacaktır

Hızlı tanı

§ Halk sağlığı açısından hastalık kontrolünde önemlidir § Ulaşılması zor hasta gruplarına daha kolay

ulaşımı § Özgül antibiyotik tedavisinin hızla başlanması

ve gereksiz antibiyotik kullanımının engellenmesini sağlamaktadır

Hızlı tanı § Test seçiminde duyarlılık, özgüllük gibi teste

ait performans özellikleri yanı sıra hastalık epidemiyolojisi, ülkenin ekonomik koşulları da gözönünde bulundurulmalıdır

§ Testlerin hasta başında veya iyi bir klinik- laboratuvar iletişimi ile gerçekleştirilip yorumlanması tanı ve tedavinin doğru yönlendirilmesinde önem taşımaktadır

Documents

Hızlı tanı - klimud.org · § VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) ... § Test seçiminde duyarlılık, özgüllük gibi teste ait performans özellikleri yanı sıra hastalık