HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICAMR3 de Salud MentalNancy Lineth Martorell CoaquiraHNERM

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICALA ENTREVISTA :En una entrevista adecuada, el psiquiatra debe de transmitir empata, respeto, profesionalidad e inters hacia el paciente

Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.DSinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la conducta Psiquiatra Clnica Pag 273 .2009

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERALObjetivos:Determinar la naturaleza del problema del paciente, sntomas y posibles desencadenantesRealizar el examen mental del pacienteDesarrollar y mantener una buena relacin/alianza teraputica.Llegar a un diagnstico preciso y desarrollar un plan terapetico Alfonso Chinchilla, et al. Manual de Urgencia Psiquitricas Pag 1 . 2 004

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERALEl control del tiempo: La primera consulta dura de 30 min a una hora segn las circunstancias.Las entrevistas a pacientes psicticos medicamente enfermos son ms breves por la tensin excesiva que pueden suponer para el paciente.

Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.DSinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la conducta Psiquiatra Clnica Pag 273 .2009

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERALCuidaremos los lmites temporales de la entrevista, no es prudente excederse de una hora u hora y media, pero tampoco es suficiente una entrevista de menos de media hora tres cuartos de hora.J. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra. 77. 2 002

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERALAsumir que la violencia es siempre una posibilidad, y estar alerta para un acto de violencia sbito, jams entreviste a un individuo armado.No se siente cerca de un sujeto paranoide que se pueda sentir amenazadoBenjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D.Psiquiatria Clnica manual de bolsillo. 282. 2006

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERALDeje siempre una va por la que pueda escapar con facilidad en caso de que el paciente lo ataque.Nunca le d la espalda al pacienteBenjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D.Psiquiatria Clnica manual de bolsillo. 282. 2006

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERALLa entrevista a los familiares:El Psiquiatra debe ser muy sensible a las discusiones con la familia si el psiquiatra no maneja la entrevista con la familia de manera adecuada, la relacin mdico paciente puede llegar a romperse.Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.DSinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la conducta Psiquiatra Clnica Pag 278 .2009

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERALUno de los aspectos ms importantes que afectan al trato con la familia del paciente es el relacionado con la confidencialidad.Si se traiciona la confianza del paciente, es probable que sea imposible seguir tratndoloHarold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.DSinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la conducta Psiquiatra Clnica Pag 278 .2009

Tcnicas de entrevistaMensajes facilitadores:Preguntas abiertasReflexionesFacilitacinRefuerzo positivo.SilencioInterpretacinLista de preguntasReorientacin de la entrevistaTransicionesRobert E. Hales. Stuart C. YudofskyFundamentos de Psiquiatra clnicaPag 46-48. 2005

Tcnicas de entrevistaMensajes facilitadores:Preguntas abiertas Hbleme acerca de...Reflexiones Le preocupa triunfarFacilitacin ajRefuerzo positivo.Bien esto me ayuda a entenderleSilencio : Larga pausa que permite al paciente distanciarse del material verbal

Robert E. Hales. Stuart C. YudofskyFundamentos de Psiquiatra clnicaPag 47. 2005

Tcnicas de entrevistaMensajes facilitadores:Interpretacin Cuando no puede comportarse del modo que considera adecuado, intenta hacer algo para agradarLista de preguntas Cuando se siente usted nervioso, Le sudan las manos? tiene palpitaciones? Se nota la respiracin rpida? nota retortijones en el estmago?Robert E. Hales. Stuart C. YudofskyFundamentos de Psiquiatra clnicaPag 47. 2005

Tcnicas de entrevistaReorientacin de la entrevista Deberamos a explorar otras reas adems de su depresin. Hbleme de su familia Transiciones Ahora que ya me ha hablado de su trabajo, explqueme cmo es un da cualquieraRobert E. Hales. Stuart C. YudofskyFundamentos de Psiquiatra clnicaPag 47. 2005

Tcnicas de entrevistaMensajes Obstructivos:Preguntas excesivamente directasPreguntas consecutivasRecursos tpicos anticipadosConsejo prematuroRobert E. Hales. Stuart C. YudofskyFundamentos de Psiquiatra clnicaPag 48. 2005

Tcnicas de entrevistaMensajes Obstructivos: Falsas afirmacionesActuar sin dar explicacionesPreguntas despectivasRobert E. Hales. Stuart C. YudofskyFundamentos de Psiquiatra clnicaPag 49. 2005

Tcnicas de entrevistaMensajes Obstructivos: Afirmaciones del tipo Usted est malAtrapar al paciente es sus propias palabrasMensajes no verbales de resentimiento

Robert E. Hales. Stuart C. YudofskyFundamentos de Psiquiatra clnicaPag 49,50. 2005

FILIACIONDatos de filiacin.-NombreEdadSexoLugar de nacimientoDomicilioEstado civilProfesinSituacin laboralJ. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra. 82. 2 002

MOTIVO DE CONSULTALo que ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio, si se rellena con las propias palabras del paciente sabremos como ha percibido los acontecimientosBenjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D.Psiquiatria Clnica manual de bolsillo. 282. 2006

Enfermedad actual Prestaremos atencin al momento de aparicin de los primeros sntomas y a su evolucinA las exacerbaciones remisiones si las hubo, y las circunstancias que les rodearon.Tambin registraremos los tratamientos recibidos y cuales fueron los ms eficaces.En pacientes graves es necesario adquirir datos de la familia.

J. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra. 83. 2 002

Enfermedad actualEn la enfermedad actual estos dan datos desde el momento en que aparecieron los primeros sntomas actualesQu le pasa?, precisarDesde cuando est usted enfermo? Estaba usted bien , completamente bien, antes de esta fecha?Recuerda usted cuando sinti el primer sntoma?

Carlos Alberto Segun. Introduccin a la Medicina Psicosomtica . 148.1947

Enfermedad actualDnde estaba usted cuando lo sinti ? Qu estaba haciendo?Qu haba hecho ese da el da anterior?Qu hizo entonces Cmo sigui?Qu es lo que usted siente ahora?

Carlos Alberto Segun. Introduccin a la Medicina Psicosomtica . 148.1947

ANTECEDENTESPersonales:1ERA INFANCIA: parto. Lactancia, control de esfnteres, deambulacin, locucin, enfermedades, etc.Relaciones emocionales:Entre la madre,el padre y el beb, entre hermanos.

Psicopatologa infantil:Aislamiento , enuresis, terrores nocturnos, timidez, sadismo, hiperactividad, fobias, mentiras, robos, transtornos conductuales, conducta alimentaria, etc J. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra. 83. 2 002

ANTECEDENTES2DA INFANCIAVida escolarEl rendimiento escolarRelaciones con compaero y maestrosActividades sexuales precocesJ. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra. 83. 2 002

ANTECEDENTESLA PUBERTAD Y LA ADOLESCENCIASocializacin y el grado de adaptacin al medio socialCambios corporales. Menarquia, actividades sexuales, estudios superiores, inicio de las actividades laborales, etc.J. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra. 83. 2 002

ANTECEDENTESMADUREZ Actividad laboralLas relaciones sentimentalesEl matrimonioHijosRelaciones socialesantecedentes somticosenfermedades fsicas relevantesJ. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra. 83. 2 002

ANTECEDENTESMADUREZ Los trastornos fsicosLas enfermedades mentalesEl abuso de drogasLos sntomas premrbidosLos trastornos del carcter, etcJ. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra. 83. 2 002

ANTECEDENTESTrabajo: Cul fue su primer trabajo le gusta su trabajo actual ? cules son sus aspiraciones? Cuanto gana actualmente? esta contento con su salario?Cambios de residencia: Cuando sali por primera vez de su lugar natal Porqu hizo ese viaje? Cmo le fue en su nueva residencia?Carlos Alberto Segun. Introduccin a la Medicina Psicosomtica . 153.1947

ANTECEDENTESHbitos e intereses.Qu hace usted cuando no trabaja? Tiene usted amigos?Es usted religioso?Bebe mucho usted?Fuma mucho?Otras drogas?Qu ideas polticas tiene?Concepciones filosficas?Carlos Alberto Segun. Introduccin a la Medicina Psicosomtica . 162-163.1947

ANTECEDENTESActitud para con la familia: Con quin vive usted?vive usted tranquilo en su casa?Dnde vive usted?qu relaciones tiene usted con la familia?qu hacen sus hijos?Actitud frente a la enfermedad.-A qu cree usted que se deba su enfermedad?Cmo cree usted que podra curarse?Qu har usted cuando se cure?Carlos Alberto Segun. Introduccin a la Medicina Psicosomtica . 163.1947

ANTECEDENTESAntecedentes familiares son especialmente tiles en aquellas familias con carga gentica de enfermedades psiquitricas mdicas, como la esquizofrenia, los trastornos afectivos mayores, la corea de Huntington y la epilepsia.Robert E. Hales. Stuart C. YudofskyFundamentos de Psiquiatra clnicaPag 56. 2005

Examen fsico y neurolgico .Examen fsico generalPulso : FC: (B.I.) : T.A. (B.D. ) : Tpeso.TallaExamen fsico regional : Cabeza, cuello , trax, Abdomen , Genitales, sistema musculoesqueltico, piel y fanerasAmrico Reyes Ticas. Manual de exploracin Psiquitrica 23. 2000

Examen fsico y neurolgicoExamen neurolgico .Lateralidad manual, nervios craneales, sistema motor, sistema sensorial, reflejos, funcin cerebelosa. Otros signos.Amrico Reyes Ticas. Manual de exploracin Psiquitrica 23. 2000

Exploracin psicopatolgica1.- Descripcin generala.- aspecto fsicoB.- Conducta motorac.- Hablad.- Actitud

2.- Emociones:a.- Estado de nimob.- Expresin afectivac.- Adecuacin

3.- Alteraciones perceptivasa.-Alucinacionesb.- ilusiones c.- despersonalizacind.- desrrealizacin

Robert E. Hales. Stuart C. YudofskyFundamentos de Psiquiatra clnicaPag 61 2005

Exploracin psicopatolgica4.- Proceso del pensamiento.-a.- Curso del pensamientob.-Contenido del pensamientoc.-pensamiento abstractod.-Escolarizacin e inteligenciae.- Concentracin

5.- Orientacin6.- Memoriaa.- Memoria remota.b.- Memoria recientec.- Memoria inmediata7.-Control de impulsos8.- Capacidad de juicio9.- IntrospeccinRobert E. Hales. Stuart C. YudofskyFundamentos de Psiquiatra clnicaPag 61 2005

Sistemas Clasificatorios en PsiquiatraCIE 10 : Consta de 3 ejes.Eje I.- Se describen todos los trastornos mentales y somticos que adolezca el pacienteEje Ia. Diagnsticos clnicos ( Sindromes mentales )Eje Ib Trastorno de la personalidad y/o desarrollo y retraso mental ( F60-69, F80-89, F70-79)Eje I c. Condiciones mdicas no psiquitricas ( A50- S 06)

Amrico Reyes Ticas. Manual de exploracin Psiquitrica 103,104. 2000

Sistemas Clasificatorios en PsiquiatraEje II.- Nivel de funcionamiento (Adaptacin de la Escala de Evaluacin de discapacidades de la OMS )

0 .- Ninguna disfuncin1.- Disfuncin mnima2.- Disfuncin obvia3.- Disfuncin severa4.- Disfuncin muy severa.5.- Disfuncin mxima6.- No aplicable.

Amrico Reyes Ticas. Manual de exploracin Psiquitrica 104. 2000

Sistemas Clasificatorios en PsiquiatraEje III Factores ambientales y circunstanciales ( Z00- Z99)Amrico Reyes Ticas. Manual de exploracin Psiquitrica 104. 2000

Sistemas Clasificatorios en PsiquiatraDSM- IV-TRSistema de mltiples ejes :Incluye 5 ejes:Eje I Trastornos clnicos,Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnicaEje II Trastornos de personalidadRetraso mental.Eje III Enfermedades mdicasEje IV Problemas psicosociales y ambientalesDSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos mentales Pag 31. 2 002

Evaluacin multiaxialDSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos mentales Pag 32. 2 002

Evaluacin multiaxialDSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos mentales Pag 33. 2 002

Evaluacin multiaxial

DSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos mentales Pag 34. 2 002

Evaluacin multiaxial

DSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos mentales Pag 35. 2 002

Evaluacin multiaxialDSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos mentales Pag 37. 2 002

Evaluacin multiaxialEje V : Evaluacin de la actividad global.Describir el funcionamiento global del paciente, haciendo observaciones sobre los aspectos psicolgicos, sociales laborales.Se califica del 1 al 100: mejor nivel el ao anterior y en el momento d la evaluacin actual ( al entrar y egresar del hospital )Amrico Reyes Ticas. Manual de exploracin Psiquitrica 105. 2000

Escala de evaluacin de la Actividad global (EEAG)100-91 Actividad satisfactoria. Sin sntomas90-81 Sntomas ausentes mnimos socialmente eficaz generalmente satisfecho de su vida.80-71 si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosocialesAmrico Reyes Ticas. Manual de exploracin Psiquitrica 105. 2000

Escala de evaluacin de la Actividad global (EEAG)70-61 Algunos sntomas leves ( pe humor depresivo e insomnio ligero)60-51 Sntomas moderados. Dificultades moderada en la actividad social, laboral escolar50-41 Sntomas graves ( pe. Ideacin suicida) cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral escolarAmrico Reyes Ticas. Manual de exploracin Psiquitrica 106. 2000

Escala de evaluacin de la Actividad global (EEAG)40-31 Dificultades mayores en algunas reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, pensamiento estado de nimo.30-21 Incapacidad para funcionar en casi todas las reas.

Amrico Reyes Ticas. Manual de exploracin Psiquitrica 106. 2000

Escala de evaluacin de la Actividad global (EEAG)20 -11 Algn peligro de acusar lesiones a otros a s mismo u ocasionalmente falla en mantener una higiene personal mnima alteracin importante en la comunicacin.

Amrico Reyes Ticas. Manual de exploracin Psiquitrica 107. 2000

Escala de evaluacin de la Actividad global (EEAG)10-1 peligro persistente de lesionar gravemente a s mismo a los dems incapacidad persistente para mantener una higiene personal mnima intento de suicidio grave con claro riesgo de muerte.0 Informacin inadecuada.Amrico Reyes Ticas. Manual de exploracin Psiquitrica 107. 2000

Ejemplos de la evaluacin multiaxial segn el DSM-IVEje I F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio nico, grave, sin sntomas psicticos (269.23)F10.1 Abuso de alcohol (305.00)

DSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos mentales Pag 41. 2 002

Ejemplos de la evaluacin multiaxial segn el DSM-IVEje II F60.7 trastorno de la personalidad or dependencia (301.6)Frecuente uso de la negacinEje III : NingunoEje IV Amenaza de prdida de empleoEje V EEAG = 35 (actual )DSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos mentales Pag 41. 2 002

Escalas de evaluacin en psiquiatraEscalas para evaluar trastornos del estado de nimoEscalas para evaluar trastornos de ansiedadEscalas para evaluar trastornos psicticosconsultoras@sinectis.com.arhttp://www.sinectis.com.ar/u/mlmaldo

Escalas de evaluacin en psiquiatraEscalas para evaluar trastornos varios (sueo y psicosomtica)Escalas para evaluar delirios y trastornos orgnicosEscalas para evaluar trastornos alimentarios.consultoras@sinectis.com.arhttp://www.sinectis.com.ar/u/mlmaldo