Historia Urgencias 43325053 2012/08/06 15:53:00somoslarevista.com/wp-content/uploads/2013/01/NEYRA-PORTILLA... · Paciente: Neyra Yazmin Portilla Acuña Identificación: CC 1094249353

Paciente: Neyra Yazmin Portilla Acuña Identificación: 1094249353CC

Sexo: FEMENINO Edad: 22 Años 4 Meses 15 Días Fecha Nac: 1990/03/22

IPS Atención: Clinica la Salle Ciudad: Cucuta

Nro Cuenta: 34000699 Ocupación: EMPLEADO(A)

Grupo Atención: Otros

Fecha Ingreso: 2012/08/06 Hora Ingreso: 15:38:00Regional:IPS Primaria: IPS La Cero

EstadoCivil: SOLTERO

Dirección: Av 5 No 16-63 Teléfono: 3173302704

Convenio:

Finalidad: NO APLICA

Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL

Ambito Realización: URGENCIAS

Acompañante: Tel:Responsable del Usuario: Tel:

Parentesco Responsable:

Convenio Saludcoop Clinica la Salle - Tipo Afiliado: COTIZANTE

Estado Llegada: CONCIENTE Forma Llegada: PROPIOS MEDIOS

Destino Paciente: Paciente por definir ConductaRemitido de:Tipo de Atención de Urgencias: 2Manejo de Referencia y Contrareferencia:

Motivo Consulta: DOLOR EN EL ABDOMEN

Enfermedad Actual: PACIENMTE CON CUADRO CLINICO DE 72 HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DOLOR ENE LE ABDOMENTIPO COLICO, ADEMAS COMENTA QUE HA TENIDO ESTREÑIMIENTO, Y DOLOR EN LAS MAMAS. RECOMENDACIONES: NUEVA VALORACION CON RESULTADOS PLAN TERAPEUTICO: BUSCAPINA COMPUESTA 1 AMP EN 10 CC DE SSN IV TRAMADOL 50 MG IM METOCLOPRAMIDA 10 MG IM ENEMA TRAVAT RECTAL POR ENFERMERIA.HEMOGRAMA , PIE EN SUERO ,P.ORINA . COPROLOGICO.

Historia UrgenciasNo. 43325053

2012/08/06 15:45:00 2012/08/06 15:53:00Inicio Atención: Fin Atención:

FC: 75 Sistole: 100 Diastole: 80 FR: 20 T°: 37Talla: Peso: 48 I.M.C: .00

SIGNOS VITALES: T.A.M:86.67 Saturación: Glucometría:0 0

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOSMenarquia: Ciclos: Duración:Gestaciones: 0 Partos: 0 Gemelares 0 Ectópicos: 0 Molas: 0 Abortos: 0Muertes Fetales: 0 Nacidos Vivos: 0 Nacidos Muertos: 0 Nacidos Prematuros: 0Cesareas: 0 FUR: FUP: 1900/01/01 FUC: Menopausia:Observaciones:Riesgo: NO APLICA Método:VIVEN: 0 MUERTOS EN 1A SEM: 0 MUERTOS DESPUES DE LA 1A SEM: 0ALGUN NAC > 400 G: NO ALGUN GEMELAR: NO ALGUN ABORTO ESPONTANEO: NOREVISIÓN POR SISTEMASSistema Variable ObservacionesNeurológico y Psíquico NO SELECCIONAÓrganos de los sentidos NO SELECCIONAPiel y Fanereas NO SELECCIONASistema Cardiovascular NO SELECCIONASistema Colágeno NO SELECCIONASistema Endocrino NO SELECCIONASistema Sanguíneo NO SELECCIONASistema Urinario NO SELECCIONASistema Gastrointestinal NO SELECCIONASistema Genital NO SELECCIONASistema Linfático NO SELECCIONASistema Muscular NO SELECCIONASistema Osteoarticular NO SELECCIONASistema Respiratorio NO SELECCIONAEXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariablea. Cabeza y Cráneo Normalc. Oído Normalh. Cardiovascular Normali. Abdomen Anormal DISTENDIDO, TIMPANICO, PERISTALSIS POSITIVA, DOLOROSO EN

FORMA GENERALIZADA .n. Neurológico Normal

HeOn lunes, enero 21, 2013 1 2Pag. De9:23:12 a.m.










EXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariablep. Piel y faneras Normald. Boca Normalr. Aspecto General Hidratador. Aspecto General NormalGLASGOWApertura Ocular Respuesta VerbalRespuesta Motora Estado Conciencia Resultado:Espontanea Obedece Ordenes Orientada Alerta 15DIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxConstipacion DIAGNOSTICO

SECUNDARIOK590 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Otros dolores abdominales y los noespecificados

DIAGNOSTICOPRINCIPAL

R104 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

AYUDAS DIAGNÓSTICASNombre Observaciones

Nadia Yaneth Barraza RealesProfesional: MEDICINA GENERALEspecialidad:22486638Identificación: 22486638Registro Profesional:










Convenio:









Motivo Consulta: DOLOR ABDOMINAL

Enfermedad Actual: PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE + - 72 HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DOLOR EN EL ABDOMEN TIPO COLICO, ADEMAS COMENTA QUE TIENE ESTREÑIMIENTO Y DOLOR EN LAS MAMAS . RECOMENDACIONES: NUEVA VALORACION CON RESULTADOS PLAN TERAPEUTICO: BUSCAPINA COMPUESTA 1 AMP EN 10 CC DE SSN IV TRAMADOL 50 MG IM METOCLOPRAMIDA 10 MG IM ENEMA TRAVAT RECTAL POR ENFERMERIA HEMOGRAMA, PCR, PIE EN SUERO, P.ORINA



FC: 74 Sistole: 100 Diastole: 80 FR: 20 T°: 37Talla: Peso: 48 I.M.C: .00


ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOSMenarquia: Ciclos: Duración:Gestaciones: 0 Partos: 0 Gemelares 0 Ectópicos: 0 Molas: 0 Abortos: 0Muertes Fetales: 0 Nacidos Vivos: 0 Nacidos Muertos: 0 Nacidos Prematuros: 0Cesareas: 0 FUR: FUP: 1900/01/01 FUC: Menopausia:Observaciones:Riesgo: NO APLICA Método:VIVEN: 0 MUERTOS EN 1A SEM: 0 MUERTOS DESPUES DE LA 1A SEM: 0ALGUN NAC > 400 G: NO ALGUN GEMELAR: NO ALGUN ABORTO ESPONTANEO: NOREVISIÓN POR SISTEMASSistema Variable ObservacionesNeurológico y Psíquico NO SELECCIONAÓrganos de los sentidos NO SELECCIONAPiel y Fanereas NO SELECCIONASistema Cardiovascular NO SELECCIONASistema Colágeno NO SELECCIONASistema Endocrino NO SELECCIONASistema Sanguíneo NO SELECCIONASistema Urinario NO SELECCIONASistema Gastrointestinal NO SELECCIONASistema Genital NO SELECCIONASistema Linfático NO SELECCIONASistema Muscular NO SELECCIONASistema Osteoarticular NO SELECCIONASistema Respiratorio NO SELECCIONAEXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariablea. Cabeza y Cráneo Normalc. Oído Normalh. Cardiovascular Normali. Abdomen Anormal DISTENDIDO, TIMPANICO , DOLOROSO EN FORMA GENERALIZADA ,

PERISTALSIS POSITIVA .n. Neurológico Normal











EXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariablep. Piel y faneras Normald. Boca Normalr. Aspecto General Hidratador. Aspecto General NormalGLASGOWApertura Ocular Respuesta VerbalRespuesta Motora Estado Conciencia Resultado:Espontanea Obedece Ordenes Orientada Alerta 15DIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxConstipacion DIAGNOSTICO

SECUNDARIOK590 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Otros dolores abdominales y los noespecificados



INCAPACIDADES Fecha Inicial: Duración (Días):Fecha Final:2012/08/06 2012/08/06 1Tipo: Concepto:Ambulatoria No Quirúrgica Enfermedad GeneralDiagnóstico: R104 Otros dolores abdominales y los no especificadosObservaciones

Nadia Yaneth Barraza RealesProfesional: MEDICINA GENERALEspecialidad:22486638Identificación: 22486638Registro Profesional:


EVOLUCION

MEDICAMENTOS

INTERPRETACION DE EXAMENES

Fecha Evolución

Objetivo :

Subjetivo :

Analisis :

2012/08/06 17:48LLEGA REPORTE DE HEMOGRAMA : NORMAL, PCR:<:6.0, PIE EN SUERO : NEGATIVO , PARCIAL DE ORINA :NORMAL, PACIENTE MEJORA CON EL MANEJO , SE ORDENA SALIDA CON FORMULA MEDICA YRECOMENDACIONES .TOMAR ABUNDANTES LIQUIDOS SALIDA

Diagnosticos

Ubicación al momento de la Evolución:

Nombre Diagnostico: Constipacion CIE10: K590Observaciones Diagnostico:

Nombre Diagnostico: Otros dolores abdominales y los no especificados CIE10: R104Observaciones Diagnostico:

Especialista : Nadia Yaneth Barraza Reales Especialidad : Médico

Firma :

Fecha Medicamento :N.Medicamento :Estado:

Profesional Que Ordena:

2012/08/06 15:50HIOSCINA N-BUTILBROMURO 20MG + DIPIRONA 2.5g SOL INY AMP. x5ml (AMP)PENDIENTE

Nadia Yaneth Barraza Reales Especialidad: Médico MEDICINA GENERAL

Via: Intravenosa

Observaciones Generales:

Dosificacion: 1Obs Medicamento:Observaciones Aplic /Susp:

U. Medida: Unidades Periodicidad: 1 VEZ

Suministrado: 0 Desperdicio: 0 Diagnostico:



2012/08/06 15:50METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO SOL. INY. X10mg/ml AMP. x2ml (AMP)PENDIENTE


Via: Intramuscular



U. Medida: Miligramos Periodicidad: 1 VEZ




2012/08/06 15:50TRAMADOL CLORHIDRATO X50MG SOL INY AMP X1ML (AMP)PENDIENTE


Via: Intramuscular





CC 22 años 4 meses 14 dias

Neyra Yazmin Portilla Acuña1094249353Tipo de Documento : Numero de Documento :

Nombre del Afiliado : Sexo : Edad :

Fecha de Nacimiento:Direccion: Av 5 No 16-63

Telefono: 3173302704Ocupación EMPLEADO(A)

Página 1 de 2 Fecha y Hora de Impresion 2013/01/21 09:27

Nombre Acompañante: Direccion Acompañante:Telefono Acompañante: Parentesco:

FEMENINO

Cama: -

Convenio:

22/03/1990

Convenio Saludcoop Clinica la Salle - Pos Contributivo

NOTAS DE ENFERMERIA



2012/08/23 14:05HIOSCINA N-BUTILBROMURO 20MG + DIPIRONA 2.5g SOL INY AMP. x5ml (AMP)PENDIENTE


Via: Intravenosa









Via: Intravenosa







2012/08/23 14:05TRAMADOL CLORHIDRATO X50MG SOL INY AMP X1ML (AMP)PENDIENTE


Via: Intravenosa












FEMENINO

Cama: -

Convenio:

22/03/1990







Fecha Ingreso: 2012/11/23 Hora Ingreso: 15:18:02Regional:IPS Primaria: IPS San Rafael



Convenio:









Motivo Consulta: MALESTAR GENERAL

Enfermedad Actual: REFIEERR CUADRO DE FIEBRE MILGIA HACE 4 DIAS DE EVOLCUION NIEGA OTRO SINTOMANEGA OTRO ANTECEDENTE RECOMENDACIONES: 1 DIPIRONA AMPOLLA 2 G IM2. SS CH REVALORAR PLAN TERAPEUTICO: 1 DIPIRONA AMPOLLA 2 G IM2. SS CH REVALORAR



FC: 84 Sistole: 110 Diastole: 70 FR: 20 T°: 36Talla: Peso: I.M.C: .00


ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOSMenarquia: Ciclos: Duración:Gestaciones: 0 Partos: 0 Gemelares 0 Ectópicos: 0 Molas: 0 Abortos: 0Muertes Fetales: 0 Nacidos Vivos: 0 Nacidos Muertos: 0 Nacidos Prematuros: 0Cesareas: 0 FUR: FUP: 1900/01/01 FUC: Menopausia:Observaciones:Riesgo: NO APLICA Método:VIVEN: 0 MUERTOS EN 1A SEM: 0 MUERTOS DESPUES DE LA 1A SEM: 0ALGUN NAC > 400 G: NO ALGUN GEMELAR: NO ALGUN ABORTO ESPONTANEO: NOREVISIÓN POR SISTEMASSistema Variable ObservacionesNeurológico y Psíquico NO SELECCIONAÓrganos de los sentidos NO SELECCIONAPiel y Fanereas NO SELECCIONASistema Cardiovascular NO SELECCIONASistema Colágeno NO SELECCIONASistema Endocrino NO SELECCIONASistema Sanguíneo NO SELECCIONASistema Urinario NO SELECCIONASistema Gastrointestinal NO SELECCIONASistema Genital NO SELECCIONASistema Linfático NO SELECCIONASistema Muscular NO SELECCIONASistema Osteoarticular NO SELECCIONASistema Respiratorio NO SELECCIONAEXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariablea. Cabeza y Cráneo Normalf. Cuello Normald. Boca Normal MUCOSA ORLA HUMEDAg. Torax Normal RUIDOS PULMONARES NROMALESj. Sistema Genital Femenino Normalp. Piel y faneras Normal NORMOTERMICA NO RASHGLASGOWApertura Ocular Respuesta VerbalRespuesta Motora Estado Conciencia Resultado:











GLASGOWApertura Ocular Respuesta VerbalRespuesta Motora Estado Conciencia Resultado:Espontanea Obedece Ordenes Orientada Alerta 15DIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxInfeccion viral, no especificada DIAGNOSTICO

PRINCIPALB349 CONFIRMADO NUEVO


INCAPACIDADES Fecha Inicial: Duración (Días):Fecha Final:2012/11/23 2012/11/23 1Tipo: Concepto:Ambulatoria No Quirúrgica Enfermedad GeneralDiagnóstico: B349 Infeccion viral, no especificadaObservaciones

Roy David Jaimes RinconProfesional: MEDICINA GENERALEspecialidad:88222675Identificación: 319Registro Profesional:


EVOLUCION

NOTAS DE ENFERMERIA

MEDICAMENTOS


Fecha Evolución

Objetivo :

Subjetivo :

Analisis :

2012/11/23 17:01REPORTE DE CUZDRO HEMATICO CON LEUOCITOS 8.99 NEUTROFILOS 47% PLAQUETAS 267 MIL HB12 HTO 37 CUDRO DE TOS CONGSTION FIEBRE HACE 4 DIAS REFIERE CONGESTION TOS HACE 1 MES NEIGAOTRO SINTOMA ASOCIADO TA 110/70 FC 84 FR 20 MUCOSA ORLA HUMEDA NO PLCASTORAX BEUN PATRON RESPIRATORIOABDOMEN NO DOLOR NO MASASPIEL NORMOTERMICASALIDA FORMULA MEDICA CONTROL C EXTERNA

Diagnosticos


Nombre Diagnostico: Rinofaringitis aguda (resfriado comun) CIE10: J00XObservaciones Diagnostico:

Especialista : Roy David Jaimes Rincon Especialidad : Médico

Firma :



2012/11/23 15:37DIPIRONA SODICA X1GR SOL INY AMP X2ML (AMP)PENDIENTE

Roy David Jaimes Rincon Especialidad: Médico MEDICINA GENERAL

Via: Intramuscular












FEMENINO

Cama: -

Convenio:

22/03/1990










Convenio:









Motivo Consulta: TENGO LOS PIES HINCHADOS

Enfermedad Actual: CUADRO CLINICO HACE 1 DIA DE SENSACION DE PIES HINCHADOS ASOCIADOS A COLORACION AMARILLA DE PIEL YMUCOSAS TAMBIEN REFIERE CEFALEA Y MALESTAR GENERAL SIN FIEBRE NI OTROS SINTOMASAPP: NO REFAPF: MADRE: PURPURA TROMBOCITOPENIACA, ARTRITIS REUMAATOIDEA Y HIPOTIROIDISMOALERGIAS: NO REFQX: APENDICITIS Y PERITONITIS. RECOMENDACIONES: ... PLAN TERAPEUTICO: ..



FC: 80 Sistole: 120 Diastole: 70 FR: 17 T°: 36.5Talla: 165 Peso: 50 I.M.C: 18.37


ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOSMenarquia: Ciclos: Duración:Gestaciones: 0 Partos: 0 Gemelares 0 Ectópicos: 0 Molas: 0 Abortos: 0Muertes Fetales: 0 Nacidos Vivos: 0 Nacidos Muertos: 0 Nacidos Prematuros: 0Cesareas: 0 FUR: FUP: 1900/01/01 FUC: Menopausia:Observaciones:Riesgo: NO APLICA Método:VIVEN: 0 MUERTOS EN 1A SEM: 0 MUERTOS DESPUES DE LA 1A SEM: 0ALGUN NAC > 400 G: NO ALGUN GEMELAR: NO ALGUN ABORTO ESPONTANEO: NOREVISIÓN POR SISTEMASSistema Variable ObservacionesNeurológico y Psíquico NO SELECCIONAÓrganos de los sentidos NO SELECCIONAPiel y Fanereas NO SELECCIONASistema Cardiovascular NO SELECCIONASistema Colágeno NO SELECCIONASistema Endocrino NO SELECCIONASistema Sanguíneo NO SELECCIONASistema Urinario NO SELECCIONASistema Gastrointestinal NO SELECCIONASistema Genital NO SELECCIONASistema Linfático NO SELECCIONASistema Muscular NO SELECCIONASistema Osteoarticular NO SELECCIONASistema Respiratorio NO SELECCIONAEXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariablea. Cabeza y Cráneo Normalb. Ojos Anormal CONJUNTIVAS ICTERICASb. Ojos Anormalc. Oído Normale. Nariz Normalf. Cuello Normal NO ADENOPATIAS











EXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariableg. Torax Ventilación adecuadag. Torax Normalh. Cardiovascular Normalh. Cardiovascular Ruidos cardiacos rítmicosi. Abdomen Normal GLOBULOSOBLANDO DEPRESIBLE NO SOLOROSO EN NIGUN

CUADRANTEi. Abdomen Blandoi. Abdomen Blumberg negativoi. Abdomen Rs Is normalesd. Boca Normald. Boca Mucosa oral húmedaj. Sistema Genital Femenino Normall. Extremidades Superiores Normalm. Extremidades Inferior Anormal EDEMA DISCRETO GRADO 1 SIN FOVEA A NIVEL DE TERCIO DISTAL

DE AMBOS MIEMBROS INFERIORESn. Neurológico Normalo. Osteomuscular Normalp. Piel y faneras Anormal COLORACION ICTERICA DISCRETA EN PIELq. Examen mental Normalr. Aspecto General Hidratador. Aspecto General Normalr. Aspecto General Buen aspecto generalGLASGOWApertura Ocular Respuesta VerbalRespuesta Motora Estado Conciencia Resultado:Espontanea Obedece Ordenes Orientada Alerta 15DIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxIctericia no especificada DIAGNOSTICO

PRINCIPALR17X IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Edema, no especificado DIAGNOSTICOSECUNDARIO


BOLETA Qx. Id Valoración:Complejidad:Tipo Herida:

IPS Sugerida:

Observaciones

1988406LimpiaClinica la Salle Tipo Cirugía: PRIORITARIA

Ciudad: Cucuta

Procedimientos Otro MotivoMotivo Aum. TiempoCOLANGIO-PANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE) No Definido

Diego Leonardo Beltran GarzonProfesional: MEDICINA GENERALEspecialidad:1090374285Identificación: 1090374285Registro Profesional:


EVOLUCION

Fecha Evolución

Objetivo :

Subjetivo :

Analisis :

2013/01/18 19:27PACTE CON REPORTE DE PARACLINICOS: ECOGRAFIA: PANCREAS CON AUMNETO DE SUSU DIAMETROS YASPECTO HIPOECOICO DIFUSO, BAZO CON AUMENTO LEVE- MODERADO DE SU TAMAÑO, CUADRO HEMATICO:HGB: 10.80, HCTO: 34, LEUCOS: 7.08, PLAQ: 217, VSG: 28, PARCIALD EORINA: DENS: 1025, PROTEINAS: 50,UROBINILOGENO: 6, BILIRRUBINAS: 1, BACT: ++, LEUCOS: 3-5XC, ALBUMINA: 2.6, B.TOTAL: 6.3, , B. DIRCTA: 3.90, B,INDIRECTA: 2.4, CREATININA:, 0.71, BUN: 14, PROTEINAS TOTALES: 5.5, TGO: 123, TGP: 44, ADEMAS COMENTA QUEAUN PERSISTE CON DOLOR ADBOMINAL TIPO COLICO MAS DISTENSION, NO EMESIS, IDX: DOLOR ABDMINAL A) PANCREATITIS AGUDAB), HEPATITIS ?TA: 110/60, FC: 60, FR, 18CCC: PUPILAS LEVEMENTE ICTERICAS , MUCOSA ORAL SEMIHUMEDA}ABD: BLANDO, DEPRESIBLE, LEVE DISTENDIDO, DOLOROSO EN TODO LOS FLANCOS ADBOMINALES, NO SIGNOSDE IRRITACION EPRITONEAL, PERISTLSIS (+)PACTE CONBILIRRUBINAS ELEVADAS, TRANSAMINASA ELEVADAS, CON TINTE ICTERICO EN ESCLERAS, SEORDENA CANALIZAR , HIDRATACION Y VALOARACION POR CX GENERAL Y PARACLINICOS .

Diagnosticos


Nombre Diagnostico: Otros dolores abdominales y los no especificados CIE10: R104Observaciones Diagnostico: PANCREATITIS AGUDA HEPATITIS

Especialista : Yamith Enrique Pena Mercado Especialidad : Médico

Firma :

Fecha Evolución

Objetivo :

Subjetivo :

Analisis :

2013/01/18 22:11CIRUGIA GENERAL.REFIERE LA PACIENTE QUE DESDE EL DIA DE AYER PRESTNA DOLOR Y DISTENSION ABDOMINAL, TINTEICTERICO, NAUSEAS, EDEMAS DE MIEMBROS INFERIORES. TIENE ANTECEDENTES DE UNAHERMANA MUERTAPOR FALLA HEPATICA FULMINANTEESTABEL, AFEBRIL,HIDRATADA, ESCLERAS ICTERICAS,TINTE ICTERICO, HIDRATADA , TOLERNADO LA VIA ORAL,ABDOMEN BAKLNDO, DEPRESIBEL ELVE DOLRO A LA PALPAICN DE EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO. SIN SIGNOS DEIRRITACION PERITONEAL. LAB. HTO. 34.01 HB 10.8 LEUC. 7080 PLAQ. 257000 BT 6.3 BD. 3.9 CREATINIAN 0.71 GOT. 123 GPT. 44 ECO ABDOMIANL. PANCREAS CON AUENTO DE SUS DIAMETROS Y ASPECTO HIPOECOICO DIFUSO- PACIETRNE CON ICTERICA A ESTUDIO, SE DEJA HOSPITALZIADA, NUEVO LAB MAÑANA, TAC ABDOINAL,VALORAACION PRO MEDICINA INTERNA. PENDITEN AMIALSA Y SEROLOGIA DE HEPATITIS.

Diagnosticos


Nombre Diagnostico: Ictericia no especificada CIE10: R17XObservaciones Diagnostico:

Especialista : Rene Figueroa Melgarejo Especialidad : Médico

Firma :








FEMENINO

Cama: Observación Adultos 2-12

Convenio:

22/03/1990


Fecha Evolución

Objetivo :

Subjetivo :

Analisis :

2013/01/19 06:50MEDICINA INTERNA 1. pACREATITIS AGUDA. S. Paciente con cuadro clínico de 2 días de evolución que se inicia con distension y dolor abdominal, ictericia, coluria,sensacion e hipertermia. Hoy refiere disminución del dolor abdominal, con edema de los MsIs. Tolera la vía oral. Antecedente: hermana fallecida de falla hepática fulminante, LES?Buen estado general. Alerta, icterica. TA 90/50 Fc 70/min afebril Cardiopulmonar: normal Abdomen blando, ligeramentre doloroso en mesogastrio. Edema grado 1 de los MsIs. * Ecoagrafia abdominal: aumento en los diametros del páncreas. Hígado y vía biliar normal. * Lab Hiperbilirrubinemia con predominio de la directa, fosfatasa alcalina normal. CH leucocitos normales, anemia moderadamormocitica, nomrocrómica. Liegro aumeto de la GPT y TP. Amilasa normal Sd ictercio en estudio. Pacreatiotis aguda. Pendiente resultado de los marcadores de hepatitis. P. Hoy TAC de abdomen - LEV, manejo por Cirugía general.

Diagnosticos

Ubicación al momento de la Evolución: Observación Adultos 2-12

Nombre Diagnostico: Dolor abdominal localizado en parte superior CIE10: R101Observaciones Diagnostico:

Especialista : Jorge Omar Pabon Laguado Especialidad : Médico

Firma :

Fecha Evolución

Objetivo :Subjetivo :

Analisis :

2013/01/19 15:57valoracion de pte con cuadro de dolro abdominal e ictericia pte con cuadro de dolro abdominal de 1 dia de evolucion asociado a ictericia , con eco aumenro del diametro yaspecto hipoecocico perfil hepatyico alterado con bilirrubinas aumentadas bt 7.7 dta 4.4 indta 3.3 ch wcs fosfatasa alcalina normal y tgo y tg0p normales al ef fc 78 fr 18 abdomen blando depresible siin signos peritonealespte con cuadro de icterica en estudio se tomo tac abdominal pendiente resultado ss cper

Diagnosticos



Especialista : Tatiana Milena Luna Avila Especialidad : Médico

Firma :








FEMENINO


Convenio:

22/03/1990


Fecha Evolución

Objetivo :

Subjetivo :

Analisis :

2013/01/19 16:3922 AÑOS DX SINDROME ICTERICO PANCREATITIS BILIAR?? S- TRANSAMINASAS EN DISMINUCION LOQ UE DESCARTA HEPATITISAMILASA 88FOSFATASA ALCALINA 49INR 1.7BILIRRUBINAS AUMENTADAS PREDOMINIO DIRECTA 4.4 INDIRECTA 3.3ICTERICASIN HEPATOESPLENOMEGALIASS CPREPLAN MANEJO MEDICO PENDIENTE LECTURA DE TAC ABDOMINAL

Diagnosticos



Especialista : Adolfo Leon Bautista Rodriguez Especialidad : Médico

Firma :

Fecha Evolución

Objetivo :

Subjetivo :

Analisis :

2013/01/20 09:13PTE. QUE DURANTE EL AÑOPASADO HA TENIDO DIFERENTES CONSULTAS POR DOLOR ARTICULAR, CEFALEAS.CALAMBRES. SENSACION DE MASA EN BRAZO DER. Y DESDE HACE MAS O MENOS 4 DIAS PRESENTA ICTERICIASIN DOLOR ABDOMINAL NI VOMITO. ANTECEDENTE DE HNA. QUE MURIO DE FALLA HEPATICA. AL PARECER TUVO LUPUS ERITEMATOSO.EXAMENE ICTERICIA A EXPENSA DE AMBAS. TRANSAMINASAS LIGERAMENTE ELEVADAS. HB. BAJAHIPOALBUMINEMIA. FOSFATASA AL. AMILASAS LEUCOCITOS NORMALES. ECOGRAFIA NO LOGRA VER BIEN LAVESICULA. PERO INFORMA PANCREAS CON AUMENTO DE SUS DIAMETROS Y SUGIERE DESCARTARPANCREATITIS EL BAZO CON AUMENTO LEVE. EN EL TAC ABDOMINAL NO VEO CALCULOS EN LA VESICULA Y SE APRECIA PANCREAS APARENTEMENTENORMAL, SINEMBARGO FALTA LA LECTURA POR EL RADIOLOGO.TP. LIGERAMENTE ELEVADO 18.6 SEG ( REF. 9.3 - 12.5 N) PTT. 37,7 SEG. ( VAL. REF. 21.9 -29.7 )ACEPTABLES CONDICIONES. P. 80 X MIN. ESCLERAS ICTERICAS. ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN DOLOR A LAPALPACION AL PARECER CON HEPATOMEGALIA.PTE. CON ICTERICIA EN ESTUDIO. SE DESCARTA CUADRO QCO EN EL MOMENTO. CONTINUAR TTO, POR MED.INTERNA.

Diagnosticos



Especialista : Hernando Yepes Hoyos Especialidad : Médico

Firma :








FEMENINO


Convenio:

22/03/1990


Fecha Evolución

Objetivo :

Subjetivo :

Analisis :

2013/01/20 10:00MEDICINA INTERNA Paciente en estudio de Sd ictérico. Hoy refiere cefalea global, disminución del edema maleolar. Se rinterroga a la paciente que refiere historia de poliartralgias y mialgias de 6 meses de evolución, malestar genral, périda depeso 7 Kg. Tos seca. Por lo cual ha sido multiconsultante. La madre está en tratamiento para PTI autoinmune - Hermana fallecida por falla hepática y renal, con trombocitopenia, recibiótransplante de hígado y falleció en el día 19 del postoperatorio, no se sabe cual fue el diagnostico definitivoAceptable estado general. Ictérica. Hidratada. TA 96/58 Fc 78/min temp. 37.7 oC. Cardiopulmonar: normal a la asucultacion Abdomen balndo, ligero dolor a la palpacion en epigastro. Neurológico: normal. Paciente con cuadro de ictericia y daño de la fucnion hepática, autoinmune? P se solicita Rx de tórax. ANas - Ac antimusculo liso y antimitocondriales. Se sugiere traslado a IV nivel para valoracion y manejo por Hepatología

Diagnosticos


Nombre Diagnostico: Hepatitis autoinmune CIE10: K754Observaciones Diagnostico:

Especialista : Jorge Omar Pabon Laguado Especialidad : Médico

Firma :

Fecha Evolución

Objetivo :

Subjetivo :

Analisis :

2013/01/20 21:54Paciente femenina de 22 años de edad con dx 1. sindrome icterico e/e2.daño de la funcion hepatica autoinmune. paciente refiere dolor intenso distension abdominal , hematuria, y emesis en No 2 dia. al examen fisico ta 110/70 fc 70 fr 16. t 38ccc normocefalo pupilas reactivas a la luz, mucosa oral humeda.cp torax simetrico ruidos cardiacos ritmicos no soplos pulmones ventilados no agregados.blando depresible no masas no megalias no signos de irritacion peritoneal . distension abdominal dolor a la palpacion enhipocondrio derecho y epigastrio. ext eutroficassnc no deficit aparentepiel ictericia generalizada. paciente estable hemodinamicamente, febril distension abdominal se comenta caso con cirugia general quien considera pasarsonda nasogastrica. padre de paciente refiere q no va a dejar q se le pase sonda . se ordena parcial de orina con sondapruebas de funcion hepatica,.bilirrubina total hemograma .

Diagnosticos



Especialista : Jenny Milena Alcendra Gonzalez Especialidad : Médico

Firma :








FEMENINO


Convenio:

22/03/1990


Fecha Evolución

Objetivo :

Subjetivo :

Analisis :

2013/01/21 02:26Paciente femenina de 22 años de edad con dx

1. sindrome icterico e/e2.daño de la funcion hepatica autoinmune.

paciente refiere deposiciones diarreicas en No 8 de aprox 4h de evolucion no moco no sangre y dolor abdominal tipo colicomoderado . al examen fisico ta 90/60 fc 70 fr 16 t 37. glucometria 59mg/dl ccc normocefalo pupilas reactivas a la luz, mucosa oral humeda.cp torax simetrico ruidos cardiacos ritmicos no soplos pulmones ventilados no agregados.blando depresible no masas no megalias no signos de irritacion peritoneal . distension abdominal dolor a la palpacion enhipocondrio derecho y epigastrio.ext eutroficassnc habla incoherencias. ubicada en persona y tiempo no espacio.piel ictericia generalizada.

se ordena pasar dad 5% 250cc. a goteo rapido luego ssn 0.9% 500 cc + 7 cc katrol a 50cc/h. hioscina simple 20mg cada 8h. s/sionograma

Diagnosticos




Firma :

Fecha Evolución

Objetivo :

Subjetivo :

Analisis :

2013/01/21 02:55Paciente femenina de 22 años de edad con dx

1. sindrome icterico e/e2.daño de la funcion hepatica autoinmune.

paciente refiere dolor abdominal intenso .al examen fisico ta 90/60 fc 70 fr 16 t 37. glucometria 59mg/dl ccc normocefalo pupilas reactivas a la luz, mucosa oral humeda.cp torax simetrico ruidos cardiacos ritmicos no soplos pulmones ventilados no agregados.blando depresible no masas no megalias no signos de irritacion peritoneal . distension abdominal dolor a la palpacion enhipocondrio derecho y epigastrio.ext eutroficassnc habla incoherencias. ubicada en persona y tiempo no espacio.piel ictericia generalizada.

llegan reportes de examenes ch leu 19180 n 79.6 l 8.6 plaq 224800. hb 6.3. hct 20.3parcial de orina bilirrubina mayor de 10 . amilasa 36. bilirrubina total mayor de 25. fosfatasa alcalina 5. tgo 121 . tgp 9.paciente con leucocitosis aumento del dolor abdominal. disminucion marcada de hb con respecto al dia de ayer. paciente enregular estado general con deterioro neurologico leve se inicia ampicilina sulbactam 1.5g iv cada 6h,. se ordena reserva de 3ude gre. monitorizacion continua de signos vitales valoracion por cirugia general . valoracion por uci adultos

Diagnosticos











FEMENINO


Convenio:

22/03/1990


Firma :

Fecha Evolución

Objetivo :

Subjetivo :

Analisis :

2013/01/21 03:01se habla telefonicamente con dr nadia cirugia general ´para comentarle estado del paciente quien ordena transfundir 2 u degre .se habla telefonicamente con dr nadia cirugia general ´para comentarle estado del paciente quien ordena transfundir 2 u degre .se habla telefonicamente con dr nadia cirugia general ´para comentarle estado del paciente quien ordena transfundir 2 u degre .

Diagnosticos


Nombre Diagnostico: Anemia de tipo no especificado CIE10: D649Observaciones Diagnostico:



Firma :

Fecha Evolución

Objetivo :

Subjetivo :

Analisis :

2013/01/21 06:07VALORACION POR UCIpaciente con cuadro de 4 dias consistente en ictericia genealizada asociada a edema en miembros inferiores, astenia,adinamia, deposiciones "amarillas" por lo cual ingresa a la institucion. Durante su estancia presenta aumento de la ictericiaasociada a "alteracion neurologica". Solicitan val por uciANTECEDENTESpat neg Qx ne Tox alergicos. neg farmacol. neg farmiliares. hermana menor fallece por falla hepatica + transplante hepaticopaciente en regular estado general, ictericia generalizada con signos vitales TA 100/60 FC 88 FR16, ruidos cardiacosnormales, ruidos respiratorios normales, abdomen blando, no doloroso, ruidos intestinales normales, extremidades sin edemas,neurologico sin deficitDx.. SINDROME ICTERICO A ESTUDIOpaciente sin indicacion en el momento de manejo en la unidad de cuidados intensivos porque no requiere soporte ventilatorioinvasivo, sin soporte inotropico, por lo cual debe continuar manejo por medicina interna / cirugia general. Debe continuarestudios inmunologicos y virologicos. Se cierra IC por UCI.

Diagnosticos



Especialista : Freddy Nino Prato Especialidad : Médico

Firma :








FEMENINO


Convenio:

22/03/1990


Fecha Evolución

Objetivo :

Subjetivo :

Analisis :

2013/01/21 07:33PACIENTE CON CUADRO DE INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA FULMONANTE POR DEFINICION Y APARICION DEENCEFALOPATIA EN LAS PRIMERA SEMANA DEL CUADRO . AUMENTO M,ARCADO DE SU ICTERICIA , BAJA DEALBUMIONA. HERMANA FALLECIO POR CUADRO DE INSUFICIENCIA HEPATICA . PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES , AFEBRIL , HIDRATADO , SOMNOLIENTA , DESORIENTADA PORTIEMPO. TA 120/80 FC 80 FR 12 OJOS : NORMALES . CUELLO NORMAL. BOCA: NORMAL. CARDIOPULMONAR : RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS CAMPOS PULMONARES LIMPIOS . NO SIBILANCIAS NI ESTERTORES . ABDOEMN BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS NO VISCEROMEGALIAS. EXTREMIDADES NORMALES PIEL SINDROME ICTERICO. NEUROLOGICO: ALERTA ORIENTADO . NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO. NO REFLEJOS PATOLOGICOS . NO HAYSIGNOS DE LATERALIZACION. PACIENTE CON CUADRO INSUFICIENCIOA HEPATICA FULMOINANTE . REQUIERE TRALADO A UNIDAD HEPATICA PARA POSIBLE TRASPLANTE . POSIBILIDAD DE UCI PROVISIONAL.

Diagnosticos


Nombre Diagnostico: Insuficiencia hepatica aguda o subaguda CIE10: K720Observaciones Diagnostico:

Especialista : Samuel Ricardo Gomez Pinzon Especialidad : Médico

Firma :

Fecha Evolución

Objetivo :

Subjetivo :

Analisis :

2013/01/21 07:42CX GENERAL DX: INSUFICIENCIA HEPATICA FULMINANATE CAUSA NO DETERMINADA ENCEFALOPATIA HEPATICA ANTECEDENTE HNA FALLECIO A LOS 17 AÑOS POR FALLA HEPATICA FULMINANTE PACIENTE EN EL MOMENTO ENCEFALOPATICA CON LEVE DOLOR EN HIPOCONDRIO, NO IRRITACION PERITONEALCON AUMENTO PROGRESIVO DE BILIRRUBINAS Y DETERIORO DE SU ESTADO CLINICOSE CONSIDERA PACIETNE EN FALLA HEPATICA FULMIONANTE CON ANTECEDENTE FAMILIAR DE FALLA HEAPTICAFULMINANTE, SE EXPLICA A FAMILIAR (PADRE) LA GRAVEDAD DEK CUADRO CLINICO Y LA NECESIDAD PARATRASLADO A IVB NIVEL, REQUIERE POR SU EVOLUCION PROGRESIVA Y ENCEFALOPATIA EN LA PRIMERTASEMANA DE APARICION DE SINTOMAS TRRASPLANTE HEPATICO.PRONOSTICO VITAL OMINOSOSE INSISTE EN EL TRASLADO A IV NIVEL

Diagnosticos


Nombre Diagnostico: Insuficiencia hepatica aguda o subaguda CIE10: K720Observaciones Diagnostico:

Especialista : Nadia Nicolle Ariza Rueda Especialidad : Médico

Firma :








FEMENINO


Convenio:

22/03/1990


MEDICAMENTOS


Fecha Evolución

Objetivo :

Subjetivo :

Analisis :

2013/01/21 07:54SE HABLA CON EL PADRE Y MADRES DE LA PACIENTE , YA CONOCEN PROBLEMA DE SALUD DE SU HIJA,REQUIERE DE MANEJO POR HEPATOLOGIA EN 4° NIVEL, SE LES EXPLICA QUE DEBE REMITIRSE A UNAINSTITUCION QUE CUENTE CON ESTA ESPECIALIDAD, REFERENCIA ESTA DILIGENCIANDO DESDE EL DIA SABADOY AUN NO TENEMOS RESPUESTA DE INSTITUCION ALGUNA. ESTA MISMA INFORMACION ES DADA POR MI (SAMUEL RICARDO GOMEZ), CX GENERAL( DRA ARIZA) Y MD UCI ( DR NIÑO).XX

Diagnosticos


Nombre Diagnostico: Insuficiencia hepatica, no especificada CIE10: K729Observaciones Diagnostico:

Especialista : Milton Israel Rueda Muñoz Especialidad : Médico

Firma :



2013/01/18 19:28CLORURO DE SODIO (SSN 0.9%) SOL. INY. BOLSA x500ml (BLS)SUSPENDIDO

Yamith Enrique Pena Mercado Especialidad: Médico MEDICINA GENERAL

Via: Intravenosa


Dosificacion: 2Obs Medicamento:Observaciones Aplic /Susp: SUSOENDER


Suministrado: 0 Desperdicio: 0

PROFESIONAL QUE SUSPENDIO: Rene Figueroa Melgarejo ESPECIALIDAD: Médico

FECHA DE SUSPENSION: 01/18/2013 22:12:34

Diagnostico:



2013/01/18 19:28OMEPRAZOL POLVO SOL INY VIAL X40MG (AMP)PENDIENTE


Via: Intravenosa







2013/01/18 19:28RANITIDINA X50MG SOL INY AMP X2ML (AMP)PENDIENTE


Via: Intravenosa












FEMENINO


Convenio:

22/03/1990




2013/01/18 22:12CLORURO DE SODIO (SSN 0.9%) SOL. INY. BOLSA x500ml (BLS)PENDIENTE

Rene Figueroa Melgarejo Especialidad: Médico CIRUGIA GENERAL

Via: Intravenosa



U. Medida: C.C. Periodicidad: 24 H






Via: Intravenosa



U. Medida: Miligramos Periodicidad: 12 H






Via: Intravenosa








Edwin Luis Nigro Herreira Especialidad: Médico MEDICINA GENERAL

Via: Intravenosa








Edwin Luis Nigro Herreira Especialidad: Médico MEDICINA GENERAL

Via: Intravenosa







Via: Intravenosa











FEMENINO


Convenio:

22/03/1990


Profesional Que Ordena: Edwin Luis Nigro Herreira Especialidad: Médico MEDICINA GENERALSuministrado: 0 Desperdicio: 0 Diagnostico:



2013/01/19 08:11IOVERSOL 636mg/ml (YODO 300mg o 320mg) SOL. INY. FCO. VIAL x50ml (AMP)PENDIENTE

Jhon Maecelino Parra Muñoz Especialidad: Médico MEDICINA GENERAL

Via: Intravenosa







2013/01/19 08:31IOPROMIDA X300MG FCO INFUSION X50ML (FCO)PENDIENTE

Jhon Maecelino Parra Muñoz Especialidad: Médico MEDICINA GENERAL

Via: Intravenosa








Sergio Angel Galvis Manzano Especialidad: Médico MEDICINA GENERAL

Via: Intravenosa









Via: Intravenosa









Via: Intravenosa












FEMENINO


Convenio:

22/03/1990





German Vargas Ovallos Especialidad: Médico MEDICINA GENERAL

Via: Intravenosa









Via: Intravenosa









Via: Intravenosa








Jenny Milena Alcendra Gonzalez Especialidad: Médico MEDICINA GENERAL

Via: Intravenosa



U. Medida: C.C. Periodicidad: 1 VEZ




2013/01/21 02:27DEXTROSA EN AGUA SOL INY 5% BOLSA X500ML (BLS)PENDIENTE


Via: Intravenosa






2013/01/21 02:27POTASIO CLORURO X20meq SOL INY AMP X10ML (AMP)PENDIENTE

Via: Intravenosa


Dosificacion: 7Obs Medicamento: 500cc ssn 0.9% + 7 cc katrol a 50cc/hObservaciones Aplic /Susp:









FEMENINO


Convenio:

22/03/1990


NOTAS DE ENFERMERIA

Profesional Que Ordena: Jenny Milena Alcendra Gonzalez Especialidad: Médico MEDICINA GENERALSuministrado: 0 Desperdicio: 0 Diagnostico:



2013/01/21 02:30HIOSCINA BUTILBROMURO X20MG SOL INY AMP X1ML (AMP)PENDIENTE


Via: Intravenosa





Fecha Medicamento :

N.Medicamento :Estado:


2013/01/21 02:55

AMPICILINA SODICA 1GR + SULBACTAM SODICA 0.5GR POLVO SOL INY VIALx1.5GR (AMP)

PENDIENTE


Via: Intravenosa


Dosificacion: 1,5Obs Medicamento:Observaciones Aplic /Susp:

U. Medida: Gramos Periodicidad: 1 VEZ


Fecha Nota : Hora Nota :Nota de Enfemeria :Especialista :

2013/01/20Recibo pte en su unidasd a febril , lev permeables . ictericia generalizada .

13:00

Alba Milena Lopez Barajas Especialidad: Auxiliar de enfermeria


2013/01/20pte realiza deposicon liquida

13:00

Maribel Rubio Tarazona Especialidad: Enfermera


2013/01/20control de enfermeria , pte tranquila . juntoa familiar .-

15:00



2013/01/20pte recibe y tolera dieta .

18:00


Fecha Nota : Hora Nota :Nota de Enfemeria :

Especialista :

2013/01/20Queda pte en su unidad paso buen turno. p7 TOMAR ANTIGENOS SUPERFICIALES . ERCP PAQUETE ENREFERNCIA .

18:55



Especialista :

2013/01/20recibo pte en cubiculo dispierta afebril , en regular estado de salud , con ictericia generalizada , con palides , con lev en msd pasando ssn a 100c/n , con distencion abdominal , en compañai de padre ,

19:00


Fecha Nota : Hora Nota :2013/01/20 20:00








FEMENINO


Convenio:

22/03/1990


Nota de Enfemeria :Especialista :

pte que refiere mucho dolor de abdomen se le informa a medica de turno quien la valora ,Maribel Rubio Tarazona Especialidad: Enfermera


Especialista :

2013/01/20SE REALIZA LLAMADO A CIRUJANA DE TURNO A QUIEN SE COMENTA SITUACION ACTUAL DE LA PTE, DRAARIZA ORDENA PASO DE SONDA NASOGASTRICA Y TOMAR NUEVOS LABORATORIOS

20:00

Yuri Lorena Duran Gomez Especialidad: Jefe de enfermeria


2013/01/20PACIENTE Y FAMILIAR NO ACEPTAN PASO DE SONDA NASOGASTRICA

20:30



2013/01/20se istal lev por bomba d einfcuion jefe toam parcial de orina con sonda prevbia asepsia y antiasepsia

20:50



Especialista :

2013/01/20control d e sv ta 99/60p75pte presenta vomito en abundancia ,

21:00



Especialista :

2013/01/20medico de turno habl acon familiar padre , y le informa que se le va a pasar sonda nasogastrica , familiar y pte nolo permiten

21:34



2013/01/20se toma laboratorios som

21:36



2013/01/20pte realiza deposicon en abundancia liquida

22:00



Especialista :

2013/01/20se administra tto som pte realiza deposicon

23:00



2013/01/21pte realiza deposicon liquida

00:00



2013/01/21pte realiza dposicon en abundancia

01:00


Fecha Nota : Hora Nota :2013/01/21 01:00








FEMENINO


Convenio:

22/03/1990


Nota de Enfemeria :

Especialista :

SE REALIZA NUEVO LLAMADO A CIRUJANA DE TURNO YA QUE LA PTE ESTA EN REGULARESCONDICIONES, PRESENTA DOLOR ABDOMINAL AGUDO HB DE 6 ,funcion hepatica alterada, dra ariza ordenatransfundir 2 ugre, se hace reserva de 3 ugre, y nueva valoracion en la mañana



Especialista :

2013/01/21pte en regular estado de salud , realiza deposicon y habla incoerencias medico de turno ordena tomar signos vitales ta 78/41p103t 37.5 se toam glucometria 59mg dl se pasa bolo de destrosa a 5% 250ccpor orden medica , se canaliza en msi y se toma laboratorios para reserva y tranfucion de sangre y para laboratorios complementarios ,

02:00



2013/01/21se inicia infucion de katrol 7.5cc en 500ccde ssn a 50cc/h en bomba d einfcuion ,

02:46



2013/01/21se pasa buscapina simple por dolor abdominal

03:00



2013/01/21pte duerme tranquil a

04:47



2013/01/21pte presenta vomito + deposion ,

05:35



2013/01/21medico intensivista valoar pte

06:00



Especialista :

2013/01/21medico de turno informa al padre de la pte que se iniciara transfusion de gre y debe autorizar el procedimiento, fliarse torma molesto, indispuesto y grosero, autoriza transfusion, se toman signos vitales y se registran

06:40



Especialista :

2013/01/21se inicia transfusion de gre sin complicacion, fliares gritando en pasillo y de manera amenazante se dirigen alpersonal de turno

06:50



Especialista :

2013/01/21queda pte en unidad en malas condiciones generales con ictericia generalizada, diarrea, dolor abdominal, con levpermeables, pasando 1 era unid de gre sin complicacion. p/ val x cx gnal y remision a 4 nivel para valoracion dehepatolgia

07:00



2013/01/21DRA. NADIA ARIZA Y DR. GOMEZ, ORDENAN PASAR SONDA NASOGASTRICA Y SONVA VESICAL APERMANENCIA, LOS PADRES NO ACEPTAN, A PESAR QUE SE LES EXPLICA EL MOTIVO DE SUCOLOCACIÓN, FAMILIARES POCO COLABORADORES E INCONFORMES.

07:30








FEMENINO


Convenio:

22/03/1990


Especialista : Sandra Yaneth Zambrano Contreras Especialidad: Jefe de enfermeria


Especialista :

2013/01/21SE LLAMA TELEFONICAMENTE A LA ENTIDAD DONDE FUE TOMADO EL SABADO UN TAC DE ABDOMEN YREFIERREN QUE LA LECTURA DEL MISMO LA PUEDEN TENER A LAS 11 DE LA MAÑANA, SE LE INFORMA ALPADRE DE LA PACIENTE.

08:34

Sandra Yaneth Zambrano Contreras Especialidad: Jefe de enfermeria








FEMENINO


Convenio:

22/03/1990


Sector: HEMATOLOGIA

Estudio: CUADRO HEMATICO

Dra Ligia Teresa Soto J.Reg:136 Bacteriologa P.U.Javeriana

8/6/2012 3:49:05 PMFecha:

Val. ReferenciaUnidadResultadoVariable Observaciones

GRAN 3.20 K/ul 2.30 - 7.20

GRAN% 55.00 %G 40.00 - 70.00

HEMATOCRITO 36.20 % 37.70 - 47.90

HEMOGLOBINA 12.20 g/dL 12.20 - 16.20

LYM 2.10 K/uL 1.00 - 4.00

LYM% 37.00 %l 13.00 - 40.00

MCH 29.30 pg 27.00 - 34.00

MCHC 33.70 g/dL 31.80 - 36.00

MCV 86.80 fL 80.00 - 100.00

MID 0.50 K/ul 0.00 - 1.00

MID% 8.00 %M 0.00 - 9.00

MPV 8.40 fl 0.00 - 99.90

PLAQUETAS 312 K/uL 142 - 424

RBC 4.17 M/uL 4.04 - 5.48

RDW 13.90 % 11.60 - 14.80

WBC (GLOBULOS BLANCOS)

5.80 k/ul 4.60 - 10.20

SC CucutaEntidad / Sucursal - Orden:

Orden:

Fecha Alta:

Tipo Paciente:

Medico:

Ubicacion:

Convenio:

Servicio:

523785

8/6/2012 3:32:37 PM

N/A

Apellido Nombre:

Documento:

Telefono:

Años:

Meses:

Dias:

Sexo:

23

URGENCIAS

AMB A

SALUDCOOP

URGENCIAS ADULTOS

PORTILLA ACUNA NEYRA YAZMIN

CC: 1094249353

3173302704

22

4

22

/ CUCUTA CLINICA LA SALLE

Femenino

Pagina 1 de 3Heon

Sector: INMUNOLOGIA

Estudio: PRUEBA EMBARAZO MONOCLONAL (GX)

Dra. Sandra Milena Carrillo DíazReg: 312 Bacterióloga U.I.S

8/6/2012 3:31:00 PMFecha:


GX (PRUEBA EMBARAZO MONOCLO)

NEGATIVO 0 - 20

Sector: ORINAS

Estudio: PARCIAL DE ORINA


8/6/2012 4:57:25 PMFecha:


ASPECTO PO LIGERAMENTE TURBIO

BACTERIAS PO ESCASAS

BILIRRUBINA PO Negativo

C.CETONICOS Negativo

CELULAS EPITELIALES PO

3-5xc

COLOR OR AMARILLO

DENSIDAD ORINA 1.030 -1.000 - -1.000

ERITROCITOS PO_Q Negativo -1.00 - -1.00

GLUCOSA PO 70 mg/dL

LEUCOCITOS_M 0-2 xc

LEUCOCITOS_Q Negativo

MOCO PO ESCASO

NITRITOS Negativo

PH PO 5.5

PROTEINAS PO 30 mg/dL

UROBILINOGENO Normal

Pagina 2 de 3Heon

Sector: QUIMICA

Estudio: PROTEINA C REACTIVA (PCR)


8/6/2012 4:10:06 PMFecha:


PCR (PROTEINA CREACTIVA)

<6 mg/L

Pagina 3 de 3Heon

Sector: HEMATOLOGIA


Dra Ligia Teresa Soto J.Reg:136 Bacteriologa P.U.Javeriana

11/23/2012 4:49:08 PMFecha:


BASO% 1.20 %B 0.10 - 2.00

BASOFILOS 0.06 K/uL 0.00 - 0.50

EOS% 2.56 %E 0.50 - 5.00

EOSINOFILOS 0.13 K/uL 0.00 - 5.00

HEMATOCRITO 37.92 % 37.70 - 47.90

HEMOGLOBINA 12.03 g/dL 12.20 - 16.20

LYM 1.90 K/uL 1.00 - 4.00

LYM% 38.87 %l 13.00 - 40.00

MCH 29.04 pg 27.00 - 34.00

MCHC 31.71 g/dL 31.80 - 36.00

MCV 91.57 fL 80.00 - 100.00

MONOCITOS 0.47 K/uL 0.10 - 1.20

MONOCITOS % 9.62 %M 2.00 - 11.00

MPV 6.20 fl 0.00 - 99.90

NEU 2.34 K/uL 2.50 - 7.50

NEU% 47.75 %N 47.00 - 80.00

PLAQUETAS 268.1 K/uL 142 - 424

RBC 4.14 M/uL 4.04 - 5.48

RDW 12.24 % 11.60 - 14.80


4.89 k/ul 4.60 - 10.20


Orden:

Fecha Alta:

Tipo Paciente:

Medico:

Ubicacion:

Convenio:

Servicio:

547575

11/23/2012 4:28:43 PM

JAIMES RINCON ROY DAVID

Apellido Nombre:

Documento:

Telefono:

Años:

Meses:

Dias:

Sexo:

23

URGENCIAS

AMB A

SALUDCOOP

URGENCIAS ADULTOS


CC: 1094249353

3173302704

22

8

1


Femenino

Pagina 1 de 1Heon

Sector: HEMATOLOGIA


Dra Blanca RinconReg: 483 Bacteriologa UDES

1/18/2013 6:10:26 PMFecha:


BASO% 0.89 %B 0.10 - 2.00

BASOFILOS 0.06 K/uL 0.00 - 0.50

EOS% 4.02 %E 0.50 - 5.00


HEMATOCRITO 34.01 % 37.70 - 47.90

HEMOGLOBINA 10.80 g/dL 12.20 - 16.20

LYM 2.39 K/uL 1.00 - 4.00

LYM% 33.71 %l 13.00 - 40.00

MCH 30.96 pg 27.00 - 34.00

MCHC 31.76 g/dL 31.80 - 36.00

MCV 97.48 fL 80.00 - 100.00

MONOCITOS 0.74 K/uL 0.10 - 1.20

MONOCITOS % 10.49 %M 2.00 - 11.00

MPV 6.46 fl 0.00 - 99.90

NEU 3.61 K/uL 2.50 - 7.50

NEU% 50.89 %N 47.00 - 80.00


RBC 3.49 M/uL 4.04 - 5.48


7.08 k/ul 4.60 - 10.20


Orden:

Fecha Alta:

Tipo Paciente:

Medico:

Ubicacion:

Convenio:

Servicio:

560683

1/18/2013 5:45:07 PM

N/A

Apellido Nombre:

Documento:

Telefono:

Años:

Meses:

Dias:

Sexo:

23

URGENCIAS

OBS A

SALUDCOOP

URGENCIAS ADULTOS


CC: 1094249353

3173302704

22

9

27


Femenino

Pagina 1 de 4Heon

Sector: HEMATOLOGIA

Estudio: VSG (VELOCIDAD DE SEDIMENTACION)


1/18/2013 6:35:52 PMFecha:


VSG (VELOCIDAD DE SEDIMENTAC)

28 mm/1 hora

Sector: ORINAS

Estudio: PARCIAL DE ORINA


1/18/2013 6:03:45 PMFecha:


ASPECTO PO Ligeramente Turbio

BACTERIAS PO ++

BILIRRUBINA PO 1 mg/dl

C.CETONICOS Negativo

CANT ERITROCITOS PO 0-2xc

CELULAS EPITELIALES PO

3-5xc

COLOR OR Naranja

DENSIDAD ORINA 1.025 -1.000 - -1.000

ERITROCITOS PO_Q 0.2 mg/dl -1.00 - -1.00

GLUCOSA PO Negativo

LEUCOCITOS_M 3-5xc

LEUCOCITOS_Q 25 leu/ul

NITRITOS Negativo

PH PO 7.0

PROTEINAS PO 50 mg/dl

UROBILINOGENO 6 mg/dl

Sector: QUIMICA

Estudio: ALBUMINA

Dra. Carmen Helena GonzalezBact. PUJ - C.C. 51.893.836

1/18/2013 6:11:53 PMFecha:


ALBUMINA 2.6 g/dL 3.5 - 5.0

Pagina 2 de 4Heon

Sector: QUIMICA

Estudio: BILIRUBINA TOTAL


1/18/2013 6:11:53 PMFecha:


BILIRRUBINA DIRECTA 3.90 mg/dl 0.00 - 0.50

BILIRRUBINAINDIRECTA

2.4 mg/dl 0.0 - 1.1

BILIRRUBINA TOTAL 6.3 mg/dl 0.2 - 1.2

Sector: QUIMICA

Estudio: CREATININA


1/18/2013 6:11:53 PMFecha:


CREATININA 0.71 mg/dl 0.57 - 1.11

EDAD 22 Aos

TFG HOMBRE RAZA BLANCA

147.45 -1.00 - -1.00

TFG HOMBRE RAZA NEGRA

178.42 -1.00 - -1.00

TFG MUJER RAZA BLANCA

109.41 -1.00 - -1.00

TFG MUJER RAZA NEGRA

132.38 -1.00 - -1.00

Sector: QUIMICA

Estudio: NITROGENO UREICO


1/18/2013 6:11:53 PMFecha:


NITROGENO UREICO 14 mg/dl 7 - 18.7

Sector: QUIMICA

Estudio: PROTEINAS TOTALES


1/18/2013 6:11:53 PMFecha:


PROTEINAS SERICAS TOTALES

5.5 g/dl 6.4 - 8.3

Pagina 3 de 4Heon

Sector: QUIMICA

Estudio: TRANSAMINASA TGO


1/18/2013 6:11:53 PMFecha:


TRANSAMINASAS TGO 123 U/L 5 - 34

Sector: QUIMICA

Estudio: TRANSAMINASA TGP


1/18/2013 6:11:53 PMFecha:


TRANSAMINASAS TGP 44 U/L 0 - 55

Pagina 4 de 4Heon

Sector: QUIMICA

Estudio: AMILASA

Dra Yenny CuadradoReg: 322Bacteriologa .Metrapolitana

1/18/2013 10:34:59 PMFecha:


AMILASA 88 U/L 25 - 125

Sector: QUIMICA

Estudio: FOSFATASA ALCALINA


1/18/2013 10:34:59 PMFecha:


FOSFATASA ALCALINA 49.0 U/L 40.0 - 150.0


Orden:

Fecha Alta:

Tipo Paciente:

Medico:

Ubicacion:

Convenio:

Servicio:

560752

1/18/2013 10:18:53 PM

PENA MERCADO YAMITH

Apellido Nombre:

Documento:

Telefono:

Años:

Meses:

Dias:

Sexo:

23

URGENCIAS

SALUDCOOP

URGENCIAS ADULTOS


CC: 1094249353

3173302704

22

9

27


Femenino

Pagina 1 de 1Heon

Sector: COAGULACION

Estudio: PT


1/19/2013 6:38:47 AMFecha:


CONTROL DIA PT 10.6 seg

INR 1.75 0.00 - 0.00

PT 18.6 seg 9.3 - 12.5

Sector: COAGULACION

Estudio: PTT


1/19/2013 6:38:47 AMFecha:


CONTROL DIA PTT 25.0 seg

PTT 37.7 seg 21.9 - 29.7


Orden:

Fecha Alta:

Tipo Paciente:

Medico:

Ubicacion:

Convenio:

Servicio:

560817

1/19/2013 4:53:39 AM

FIGUEROA MELGAREJO RENE

Apellido Nombre:

Documento:

Telefono:

Años:

Meses:

Dias:

Sexo:

23

URGENCIAS

SALUDCOOP

URGENCIAS ADULTOS


CC: 1094249353

3173302704

22

9

28


Femenino

Pagina 1 de 4Heon

Sector: HEMATOLOGIA



1/19/2013 6:33:11 AMFecha:


BASO% 1.09 %B 0.10 - 2.00

BASOFILOS 0.07 K/uL 0.00 - 0.50

EOS% 3.51 %E 0.50 - 5.00


HEMATOCRITO 29.79 % 37.70 - 47.90

HEMOGLOBINA 9.34 g/dL 12.20 - 16.20

LYM 2.15 K/uL 1.00 - 4.00

LYM% 35.28 %l 13.00 - 40.00

MCH 31.13 pg 27.00 - 34.00

MCHC 31.36 g/dL 31.80 - 36.00

MCV 99.26 fL 80.00 - 100.00

MONOCITOS 0.69 K/uL 0.10 - 1.20

MONOCITOS % 11.37 %M 2.00 - 11.00

MPV 6.40 fl 0.00 - 99.90

NEU 2.96 K/uL 2.50 - 7.50

NEU% 48.75 %N 47.00 - 80.00


RBC 3.00 M/uL 4.04 - 5.48


6.08 k/ul 4.60 - 10.20

Sector: QUIMICA



1/19/2013 6:04:23 AMFecha:


BILIRRUBINA DIRECTA 4.40 mg/dl 0.00 - 0.50

BILIRRUBINAINDIRECTA

3.3 mg/dl 0.0 - 1.1

BILIRRUBINA TOTAL 7.7 mg/dl 0.2 - 1.2

Pagina 2 de 4Heon

Sector: QUIMICA

Estudio: CALCIO


1/19/2013 6:04:23 AMFecha:


CALCIO 7.8 mg/dL 8.4 - 10.2

Sector: QUIMICA

Estudio: CLORO


1/19/2013 6:04:23 AMFecha:


CLORO 110.00 mmol/L 98.00 - 107.00

Sector: QUIMICA

Estudio: CREATININA


1/19/2013 6:04:23 AMFecha:


CREATININA 0.62 mg/dl 0.57 - 1.11

EDAD 22 Aos

TFG HOMBRE RAZA BLANCA

172.42 -1.00 - -1.00

TFG HOMBRE RAZA NEGRA

208.63 -1.00 - -1.00

TFG MUJER RAZA BLANCA

127.93 -1.00 - -1.00

TFG MUJER RAZA NEGRA

154.80 -1.00 - -1.00

Sector: QUIMICA



1/19/2013 6:04:23 AMFecha:



Pagina 3 de 4Heon

Sector: QUIMICA

Estudio: GLICEMIA (GLUCOSA)


1/19/2013 6:04:23 AMFecha:


GLICEMIA BASAL 75 mg/dL 70 - 110

Sector: QUIMICA

Estudio: POTASIO


1/19/2013 6:04:23 AMFecha:


POTASIO 4.20 mmol/L 3.40 - 4.40

Sector: QUIMICA

Estudio: SODIO


1/19/2013 6:04:23 AMFecha:


SODIO 137.00 mmo/L 136.00 - 145.00

Sector: QUIMICA



1/19/2013 6:04:23 AMFecha:



Sector: QUIMICA



1/19/2013 6:04:23 AMFecha:



Pagina 4 de 4Heon

Sector: HEMATOLOGIA


Dr Helber PinoReg: 285Bacteriologo U.I.S

1/20/2013 10:02:51 PMFecha:


BASO% 0.93 %B 0.10 - 2.00

BASOFILOS 0.18 K/uL 0.00 - 0.50

EOS% 0.41 %E 0.50 - 5.00


HEMATOCRITO 20.35 % 37.70 - 47.90

HEMOGLOBINA 6.34 g/dL 12.20 - 16.20

LYM 1.66 K/uL 1.00 - 4.00

LYM% 8.67 %l 13.00 - 40.00

MCH 33.87 pg 27.00 - 34.00

MCHC 31.18 g/dL 31.80 - 36.00

MCV 108.60 fL 80.00 - 100.00

MONOCITOS 1.98 K/uL 0.10 - 1.20

MONOCITOS % 10.34 %M 2.00 - 11.00

MPV 6.62 fl 0.00 - 99.90

NEU 15.27 K/uL 2.50 - 7.50

NEU% 79.65 %N 47.00 - 80.00


RBC 1.87 M/uL 4.04 - 5.48

RDW 15.04 % 11.60 - 14.80


19.18 k/ul 4.60 - 10.20


Orden:

Fecha Alta:

Tipo Paciente:

Medico:

Ubicacion:

Convenio:

Servicio:

561231

1/20/2013 9:09:38 PM

ALCENDRA JENNY MILENA

Apellido Nombre:

Documento:

Telefono:

Años:

Meses:

Dias:

Sexo:

23

URGENCIAS

OBS

SALUDCOOP

OBSERVACION ADULTOS


CC: 1094249353

3173302704

22

9

29


Femenino

Pagina 1 de 2Heon

Sector: QUIMICA

Estudio: AMILASA


1/20/2013 9:59:01 PMFecha:


AMILASA 36 U/L 25 - 125

Sector: QUIMICA



1/20/2013 9:59:01 PMFecha:


BILIRRUBINA DIRECTA > 15.0 mg/dl 0.00 - 0.50

BILIRRUBINA TOTAL > 25.0 mg/dl 0.2 - 1.2

Sector: QUIMICA



1/20/2013 9:59:01 PMFecha:



Sector: QUIMICA



1/20/2013 9:59:01 PMFecha:



Sector: QUIMICA



1/20/2013 9:59:01 PMFecha:



Pagina 2 de 2Heon



IPS Atención: SC IPS La Cero Ciudad: Cucuta

Nro Cuenta: 40524554 Ocupación: AUXILIAR


Fecha Ingreso: 2012/01/03 Hora Ingreso: 17:33:00Regional:IPS Primaria:



Convenio:



Ambito Realización: AMBULATORIO

Acompañante: NO Tel:Responsable del Usuario: Tel:


Convenio Ips La cero - Tipo Afiliado: COTIZANTE

Motivo Consulta: para los examenes

Enfermedad Actual: assite a consulta con resultados de laboratorio que muestrancoprologico normalcuadro hematico normalparcial de orina normal.refiere dolor abdominal tipo retorcijon. RECOMENDACIONES: DIETA SALUDABLE QUE INCLUYA FRUTAS VERDURAS ABUNDANTES LIQUIDOS FRESCOS Y RICAEN FIBRA SIN DERIVADOS LACTEOS NO FRITURAS NO IRRITANTES GRASAS CONDIMENTADOS EMBUTIDOS ENLATADOSO COMIDA CHATARRA NO LICOR NO GASEOSAS EVITAR EL BROCOLI REPOLLO PIMENTON TOMATE Y CEBOLLA NOGRANOS SECOS. PRACTICAR DEPORTE 40 MINUTOS DIA Y DE INICIO GRADUAL CONTROL EN 1 SEMANA O SEGÚNEVOLUCION.

Evolución Historia Consulta ExternaNo. 183741190


FC: 80 Sistole: 120 Diastole: 80 FR: 18 T°: 37Talla: 152 Peso: 54 I.M.C: 23.37


ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOSMenarquia: 13 Ciclos: Duración:Gestaciones: 0 Partos: 0 Gemelares 0 Ectópicos: 0 Molas: 0 Abortos: 0Muertes Fetales: 0 Nacidos Vivos: 0 Nacidos Muertos: 0 Nacidos Prematuros: 0Cesareas: 0 FUR: 2010/10/25 FUP: 1900/01/01 FUC: no inicio vida

sexualMenopausia:

Observaciones:Riesgo: NO APLICA Método:VIVEN: 0 MUERTOS EN 1A SEM: 0 MUERTOS DESPUES DE LA 1A SEM: 0ALGUN NAC > 400 G: NO ALGUN GEMELAR: NO ALGUN ABORTO ESPONTANEO: NO

NIEGA INICIO DE VSA

REVISIÓN POR SISTEMASSistema Variable ObservacionesSistema UrinarioSistema SanguíneoSistema RespiratorioSistema OsteoarticularSistema MuscularSistema LinfáticoSistema GenitalSistema Gastrointestinal Dolor abdominal REFIERESistema EndocrinoSistema ColágenoSistema CardiovascularPiel y FanereasÓrganos de los sentidosNeurológico y PsíquicoEXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariablea. Cabeza y Cráneo Normali. Abdomen Dolor a la palpación en todo marco colicoj. Sistema Genital Femenino Normall. Extremidades Superiores Normalc. Oído Normalg. Torax Normald. Boca Normalq. Examen mental Normalm. Extremidades Inferior Normaln. Neurológico Normal











EXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariableo. Osteomuscular Normalb. Ojos Normale. Nariz Normalf. Cuello Normalh. Cardiovascular Normalp. Piel y faneras Normalr. Aspecto General NormalDIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxSindrome del colon irritable sin diarrea DIAGNOSTICO

PRINCIPALK589 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

MEDICAMENTOSNombre ObservacionesPosología

hioscina n-butil bromuro x10mg (tab) tomar 1 tableta(s) cada 8 horas durante 5 día(s)aluminio hidroxido 200mg/5ml + magnesio hidroxido200mg/5ml + simeticona 20mg/5ml susp oral fcox360ml (fco)

toamr 10 cc cada 8 horas

ATEP Observaciones-Puede especificar en meses cuando comenzaron los sintomas después de empezar a trabajar ? Rta. NO-Ingresó sano a la empresa con respecto a los síntomas consultados ? Rta. NO-Siempre ha desempeñado la misma labor ? Rta. NO-Puede especificar en meses hace cuanto desempeña la labor que esta realizando ? Rta. NO-Mejora en vacaciones o con el reposo ? Rta. NO-Han ingresado nuevas sustancias químicas en el proceso de trabajo ? Rta. NO-Tienen sus compañeros de trabajo estos síntomas ? Rta. NO-Utiliza equipo de Protección Personal en el trabajo ? Rta. NO-Al aumentar el trabajo, se tornan mas severos los síntomas o la enfermedad ? Rta. NO-Tiene Usted algún pasatiempo ? Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Agua Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Jabones Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Detergentes Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Acidos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Alcalis Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Pesticidas Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Desinfectantes Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Derivados del petróleo Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Pinturas o Lacas Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Farmacológicos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Metales Pesados( Plomo, Cadmio, Mercurio) Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Solventes orgánicos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Polvo de madera Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Guantes Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Plásticos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Resinas epoxy Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Soldadura Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Colorantes Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Medicamentos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Metales Rta. NO-Esta en contacto con: Sangre Rta. NO-Esta en contacto con: Fluidos (LCR, líquido pleural, peritoneal, amniótico, peritoneal, saliva) Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Frío Extremo Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Calor Extremo Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Cambios frecuentes de Temperatura Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Radiaciones Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Polvos Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Humos Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Gases Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Vapores Rta. NO











ATEP Observaciones-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Polvo de algodón Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Amonio, cloro Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Cereales Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Alergenos derivados de animales Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Enzimas Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Gomas Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Comida de mar Rta. NO

Alexander Perez EscorciaProfesional: MEDICINA GENERALEspecialidad:72261415Identificación: 72261415Registro Profesional:










Convenio:







Motivo Consulta: " MANCHAS EN LA PIEL "

Enfermedad Actual: CC DE 2 MESES CON LESINES HIPERCROMICA EN CARA TORAX MIEMBROS SUP NO PRURITIGONSAS SIN TTO A LAFECHA RECOMENDACIONES: LLEGA 19 MIN TARDE SS KOH






sexualMenopausia:


NIEGA INICIO DE VSA

REVISIÓN POR SISTEMASSistema Variable ObservacionesNeurológico y PsíquicoÓrganos de los sentidosPiel y FanereasSistema CardiovascularSistema ColágenoSistema EndocrinoSistema GastrointestinalSistema GenitalSistema LinfáticoSistema MuscularSistema SanguíneoSistema UrinarioSistema OsteoarticularSistema RespiratorioEXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariablea. Cabeza y Cráneo Normalc. Oído Normalg. Torax Normalm. Extremidades Inferior Normaln. Neurológico Normalo. Osteomuscular Normalf. Cuello Normalh. Cardiovascular Normali. Abdomen Normalp. Piel y faneras Anormal LESIOENS HIPERCROMICAS EN CARA Y MIEMBRO INF DERECHAp. Piel y faneras Vesículasr. Aspecto General NormalDIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxDermatitis, no especificada DIAGNOSTICO

PRINCIPALL309 CONFIRMADO NUEVO












Hongos, examen directo (KOH) Sospecha A.T.E.P. (M.G) LESIONES HIPERCROMICAS EN CARA Y PIERNA DERECHOAATEP Observaciones-Puede especificar en meses cuando comenzaron los sintomas después de empezar a trabajar ? Rta. NO-Ingresó sano a la empresa con respecto a los síntomas consultados ? Rta. NO-Siempre ha desempeñado la misma labor ? Rta. NO-Puede especificar en meses hace cuanto desempeña la labor que esta realizando ? Rta. NO-Mejora en vacaciones o con el reposo ? Rta. NO-Han ingresado nuevas sustancias químicas en el proceso de trabajo ? Rta. NO-Tienen sus compañeros de trabajo estos síntomas ? Rta. NO-Utiliza equipo de Protección Personal en el trabajo ? Rta. NO-Al aumentar el trabajo, se tornan mas severos los síntomas o la enfermedad ? Rta. NO-Tiene Usted algún pasatiempo ? Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Agua Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Jabones Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Detergentes Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Acidos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Alcalis Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Pesticidas Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Desinfectantes Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Derivados del petróleo Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Pinturas o Lacas Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Farmacológicos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Metales Pesados( Plomo, Cadmio, Mercurio) Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Solventes orgánicos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Polvo de madera Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Guantes Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Plásticos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Resinas epoxy Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Soldadura Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Colorantes Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Medicamentos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Metales Rta. NO

Karyn Jeannette Pardo LunaProfesional: MEDICINA GENERALEspecialidad:60396294Identificación: 3290Registro Profesional:










Convenio:







Motivo Consulta: control con koh.

Enfermedad Actual: pte de 21 años viene a control con koh. 14/02/2012. negativo para hongos. refiere manchas hipocromicas generalizadas. RECOMENDACIONES: remisión a dermatologia.



FC: 80 Sistole: Diastole: FR: 20 T°: 37Talla: Peso: I.M.C: .00

SIGNOS VITALES: T.A.M:.00 Saturación: Glucometría:0 0


sexualMenopausia:


NIEGA INICIO DE VSA

REVISIÓN POR SISTEMASSistema Variable ObservacionesSistema UrinarioSistema SanguíneoSistema RespiratorioSistema OsteoarticularSistema MuscularSistema LinfáticoSistema GenitalSistema GastrointestinalSistema EndocrinoSistema ColágenoSistema CardiovascularPiel y FanereasÓrganos de los sentidosNeurológico y PsíquicoEXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariablea. Cabeza y Cráneo Normalg. Torax Normalm. Extremidades Inferior Normalh. Cardiovascular Normali. Abdomen Normalp. Piel y faneras Anormal manchas hipocromicas generalizadas.r. Aspecto General Hidratador. Aspecto General Buen aspecto generalr. Aspecto General NormalDIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxDermatitis, no especificada DIAGNOSTICO

PRINCIPALL309 CONFIRMADO REPETIDO

INTERCONSULTASNombre ObservacionesEspecialidad

Dermatologia Consulta Sospecha A.T.E.P. (M.G) INTERCONSULTAS -DERMATOLOGIA











ATEP Observaciones-Puede especificar en meses cuando comenzaron los sintomas después de empezar a trabajar ? Rta. NO-Ingresó sano a la empresa con respecto a los síntomas consultados ? Rta. NO-Siempre ha desempeñado la misma labor ? Rta. NO-Puede especificar en meses hace cuanto desempeña la labor que esta realizando ? Rta. NO-Mejora en vacaciones o con el reposo ? Rta. NO-Han ingresado nuevas sustancias químicas en el proceso de trabajo ? Rta. NO-Tienen sus compañeros de trabajo estos síntomas ? Rta. NO-Utiliza equipo de Protección Personal en el trabajo ? Rta. NO-Al aumentar el trabajo, se tornan mas severos los síntomas o la enfermedad ? Rta. NO-Tiene Usted algún pasatiempo ? Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Agua Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Jabones Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Detergentes Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Acidos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Alcalis Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Pesticidas Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Desinfectantes Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Derivados del petróleo Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Pinturas o Lacas Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Farmacológicos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Metales Pesados( Plomo, Cadmio, Mercurio) Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Solventes orgánicos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Polvo de madera Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Guantes Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Plásticos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Resinas epoxy Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Soldadura Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Colorantes Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Medicamentos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Metales Rta. NO

Ricardo Fuentes JacomeProfesional: MEDICINA GENERALEspecialidad:88214125Identificación: 4011288Registro Profesional:




IPS Atención: SC Central Especialistas Norte de Santander Ciudad: Cucuta






Convenio:




Acompañante: Tel: 3108925213 3173302704

Responsable del Usuario: Tel:


Convenio SC Central Especialistas Norte de Santander - Tipo Afiliado:COTIZANTE

Motivo Consulta: MANCHAS.

Enfermedad Actual: LESIONES MACULARES HIPOCROMICAS EN CARA. PECHO PIERNAS BRAZOS. RECOMENDACIONES: EMOLIENTE

Primera Vez Historia Consulta ExternaNo. 190592544



sexualMenopausia:


NIEGA INICIO DE VSA

REVISIÓN POR SISTEMASSistema Variable ObservacionesSistema UrinarioSistema SanguíneoSistema RespiratorioSistema OsteoarticularSistema MuscularSistema LinfáticoSistema GenitalSistema GastrointestinalSistema EndocrinoSistema ColágenoSistema CardiovascularPiel y FanereasÓrganos de los sentidosNeurológico y Psíquico

EXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariablep. Piel y faneras MáculasDIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxOtras dermatitis especificadas DIAGNOSTICO

PRINCIPALL308 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA


Control dermatologia Sospecha A.T.E.P. (M.G) INTERCONSULTAS -DERMATOLOGIA


vitamina a cap x 50000ui (cap) tomar una por 2 meses











Ines Antonia Teeran DiazProfesional: DERMATOLOGIAEspecialidad:22638335Identificación: 8120Registro Profesional:










Convenio:




Acompañante: madre Tel:Responsable del Usuario: Tel:



Motivo Consulta: "unos dolores de cabeza y unos dolores pelvicos"adicional

Enfermedad Actual: paciente que refire cefalea global pulsatil de larga data no se acompaña de nauseas o vomito. tambien refire dolor pelvico tipocolico. fur: 11 abril 2012 no planifica no se ha realizado citologias. viene solicitando examenes especializados se muestrainconforme con el servicio. tambien vene para trascribier formula de dermatologia de vitmina a 30 capsulas. RECOMENDACIONES: se direcciona a optometria.





ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOSMenarquia: 13 Ciclos: Regulares Duración:Gestaciones: 0 Partos: 0 Gemelares 0 Ectópicos: 0 Molas: 0 Abortos: 0Muertes Fetales: 0 Nacidos Vivos: 0 Nacidos Muertos: 0 Nacidos Prematuros: 0Cesareas: 0 FUR: 2010/10/25 FUP: 1900/01/01 FUC: no inicio vida

sexualMenopausia:

Observaciones:Riesgo: Bajo Método: No usabaVIVEN: 0 MUERTOS EN 1A SEM: 0 MUERTOS DESPUES DE LA 1A SEM: 0ALGUN NAC > 400 G: NO ALGUN GEMELAR: NO ALGUN ABORTO ESPONTANEO: NO

NIEGA INICIO DE VSA

REVISIÓN POR SISTEMASSistema Variable ObservacionesNeurológico y PsíquicoÓrganos de los sentidosPiel y FanereasSistema CardiovascularSistema ColágenoSistema EndocrinoSistema GastrointestinalSistema GenitalSistema LinfáticoSistema MuscularSistema SanguíneoSistema UrinarioSistema OsteoarticularSistema RespiratorioEXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariablea. Cabeza y Cráneo Normalj. Sistema Genital Femenino Normall. Extremidades Superiores Normalc. Oído Normalg. Torax Normalq. Examen mental Normalm. Extremidades Inferior Normaln. Neurológico Normalo. Osteomuscular Normalb. Ojos Normale. Nariz Normalh. Cardiovascular Normali. Abdomen Normalp. Piel y faneras Normal











EXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariabler. Aspecto General NormalDIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxDolor pelvico y perineal DIAGNOSTICO

SECUNDARIOR102 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Cefalea DIAGNOSTICOPRINCIPAL

R51X IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA


Glucosa (en suero, LCR, otros fluidos) Parcial de orina, incluido sedimento MEDICAMENTOSNombre ObservacionesPosología

vitamina a cap x 50000ui (cap) tomar una al diaergotamina tartrato x1mg + cafeina x100mg (tab) tomar una cada 12 horas cuando tenga dolor

Eliana Patricia Martinez GallegoProfesional: MEDICINA GENERALEspecialidad:36720294Identificación: 2398Registro Profesional:










Convenio:







Motivo Consulta: CONTROL CON EXAMENES.

Enfermedad Actual: PTE DE 22 AÑOS VIENE A CONTROL CON EXAMENES. 11/05/2012. PARCIAL DE ORINA: NORMAL. GLICEMIA : 81mg/dl.REFIERE DOLOR ABDOMINAL EN HIPOGASTRIO RECOMENDACIONES: SE SOLICITA ECOGRAFIA ABDOMINAL.RECOMENDACIONES DIETETICAS Y NUTRICIONALES.



FC: 80 Sistole: 120 Diastole: 70 FR: 20 T°: 37Talla: Peso: I.M.C: .00


ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOSMenarquia: 13 Ciclos: Regulares Duración:Gestaciones: 0 Partos: 0 Gemelares 0 Ectópicos: 0 Molas: 0 Abortos: 0Muertes Fetales: 0 Nacidos Vivos: 0 Nacidos Muertos: 0 Nacidos Prematuros: 0Cesareas: 0 FUR: 2010/10/25 FUP: 1900/01/01 FUC: no inicio vida

sexualMenopausia:

Observaciones:Riesgo: Bajo Método: No usabaVIVEN: 0 MUERTOS EN 1A SEM: 0 MUERTOS DESPUES DE LA 1A SEM: 0ALGUN NAC > 400 G: NO ALGUN GEMELAR: NO ALGUN ABORTO ESPONTANEO: NO

NIEGA INICIO DE VSA

REVISIÓN POR SISTEMASSistema Variable ObservacionesSistema UrinarioSistema SanguíneoSistema RespiratorioSistema OsteoarticularSistema MuscularSistema LinfáticoSistema GenitalSistema GastrointestinalSistema EndocrinoSistema ColágenoSistema CardiovascularPiel y FanereasÓrganos de los sentidosNeurológico y PsíquicoEXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariablea. Cabeza y Cráneo Normalg. Torax Normalm. Extremidades Inferior Normaln. Neurológico Normalo. Osteomuscular Normalf. Cuello Normalh. Cardiovascular Normali. Abdomen Anormalr. Aspecto General Hidratador. Aspecto General Buen aspecto generalp. Piel y faneras Normalr. Aspecto General NormalDIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo Dx











DIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxColitis y gastroenteritis no infecciosas, noespecificadas


K529 CONFIRMADO REPETIDO

Examen medico general DIAGNOSTICOSECUNDARIO

Z000 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA ADHERENCIAS.


Ecografia Abdomen total MEDICAMENTOSNombre ObservacionesPosología

acetaminofen x500mg (tab) tomar 1 tableta(s) cada 8 horas durante 5 día(s)ibuprofeno x400mg (tab) tomar 1 tableta(s) cada 8 horas durante 5 día(s)

Ricardo Fuentes JacomeProfesional: MEDICINA GENERALEspecialidad:88214125Identificación: 4011288Registro Profesional:










Convenio:




Acompañante: NO Tel: -

Responsable del Usuario: - Tel: -

Parentesco Responsable: -


Motivo Consulta: DOLOR ABDOMINAL

Enfermedad Actual: PACIENTE INGRESA POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL ASOCIADO A INGESTA ALIEMNTARIA RECOMENDACIONES: DIETA BAJA EN GRASA HARINAS EVITAR GASEOSAS GRANOS IRRITANTES BASAR SUALIMENTACION PRINCIPALMENTE EN AGUA FRUTAS VERDURAS Y CARNES A LA PLANCHA COCIDAS O GUISADAS 5DIAS DE LA SEMANA BLANCAS 2 DIAS ROJAS






sexualMenopausia:

Observaciones:Riesgo: NO APLICA Método: No usabaVIVEN: 0 MUERTOS EN 1A SEM: 0 MUERTOS DESPUES DE LA 1A SEM: 0ALGUN NAC > 400 G: NO ALGUN GEMELAR: NO ALGUN ABORTO ESPONTANEO: NO

NIEGA INICIO DE VSA

REVISIÓN POR SISTEMASSistema Variable ObservacionesNeurológico y PsíquicoÓrganos de los sentidosPiel y FanereasSistema CardiovascularSistema ColágenoSistema EndocrinoSistema GastrointestinalSistema GenitalSistema LinfáticoSistema MuscularSistema SanguíneoSistema UrinarioSistema OsteoarticularSistema RespiratorioEXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariablea. Cabeza y Cráneo Normalg. Torax Normalh. Cardiovascular Normali. Abdomen NormalDIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxParasitosis intestinal, sin otraespecificacion

DIAGNOSTICOSECUNDARIO

B829 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Colitis y gastroenteritis alergicas ydieteticas


K522 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA


omeprazol x20mg (tab) tomar 1 tableta(s) en ayunasbisacodilo tab lib prog x5mg (tab) tomar 1 tableta(s) cada 12 horas solo en caso de

estreñimientoaluminio hidroxido 200mg/5ml + magnesio hidroxido 1 cucharada post comidas












200mg/5ml + simeticona 20mg/5ml susp oral fcox360ml (fco)

1 cucharada post comidas

metronidazol x500mg (tab) tomar 1 tableta(s) cada 12 horas durante 5 día(s)ATEP Observaciones-Puede especificar en meses cuando comenzaron los sintomas después de empezar a trabajar ? Rta. NO-Ingresó sano a la empresa con respecto a los síntomas consultados ? Rta. NO-Siempre ha desempeñado la misma labor ? Rta. NO-Puede especificar en meses hace cuanto desempeña la labor que esta realizando ? Rta. NO-Mejora en vacaciones o con el reposo ? Rta. NO-Han ingresado nuevas sustancias químicas en el proceso de trabajo ? Rta. NO-Tienen sus compañeros de trabajo estos síntomas ? Rta. NO-Utiliza equipo de Protección Personal en el trabajo ? Rta. NO-Al aumentar el trabajo, se tornan mas severos los síntomas o la enfermedad ? Rta. NO-Tiene Usted algún pasatiempo ? Rta. NO

Javier Augusto Castañeda RangelProfesional: MEDICINA GENERALEspecialidad:13542698Identificación: 13542698Registro Profesional:




IPS Atención: SC IPS San Rafael Ciudad: Cucuta

Nro Cuenta: 40524554 Ocupación: AUXILIAR CONTABLE





Convenio:

Finalidad: DETECCION DE ALTERACION DEL DESARROLLO DEL JOVEN



Acompañante: NUBIA ACUÑA Tel: 3175921343

Responsable del Usuario: Tel:

Parentesco Responsable: MADRE

Convenio Ips La ceiba - Tipo Afiliado: COTIZANTE

Motivo Consulta: DOLOR DE ESPALDA

Enfermedad Actual: PACIENTE QUIEN REFIERE CUADRO DE MAS O MENOS 6 MESES DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR EN REGIONDE COLUMNA LUMBAR DE INTENSIDAD MODERADA QUE SE EXACERBA CON EL MOVIMIENTO NIEGA OTRASINTOMATOLOGIA REFIERE NO HABER ADMINISTRADO NINGUN MEDICAMENTO ACTUALMENTE SINTOMATICO. REVISION POR SISTEMAS: MIALGIAANTECEDENTES: PATOLOGICOS: NEGATIVO QUIRURGICOS: NEGATIVO TOXICOALERGICOS: NEGATIVOFARMACOLOGICOS: NEGATIVO TRANSFUSIONALES: NEGATIVO TRAUMATOLOGICOS: NEGATIVO. RECOMENDACIONES: PACIENTE CON CUADRO DE GANGLION EN MANO DERECHA Y LUMBAGO SE INICIA MANEJOMEDICO SINTOMATICO Y SE DA ORDEN DE VALORACION POR ORTOPEDIA SE DAN RECOMENDACIONES GENERALESESTILOS DE VIDA SALUDABLE (EJERCICIO DIETA BALANCEADA) Y SIGNOS DE ALARMA; CONTROL SEGÚNSINTOMATOLOGIA.



FC: 74 Sistole: 110 Diastole: 70 FR: 18 T°: 36.4Talla: Peso: I.M.C: .00


ANTECEDENTES PERSONALESGrupo Antecedente Fecha ObservacionesHábitos Saludables Examen de Seno Frecuencia:

(SE) SemanalHábitos Saludables Ejercicio Frecuencia: (DI) DiarioHábitos Saludables Cepillado de dientes Frecuencia:

(DI) DiarioHábitos Saludables Uso de seda dental Frecuencia:

(DI) DiarioHábitos Saludables Citolgía Vaginal Frecuencia: (AN)

AnualANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOSMenarquia: 13 Ciclos: Duración:Gestaciones: 0 Partos: 0 Gemelares 0 Ectópicos: 0 Molas: 0 Abortos: 0Muertes Fetales: 0 Nacidos Vivos: 0 Nacidos Muertos: 0 Nacidos Prematuros: 0Cesareas: 0 FUR: 2010/10/25 FUP: 1900/01/01 FUC: no inicio vida

sexualMenopausia:

Observaciones:Riesgo: NO APLICA Método: No usabaVIVEN: 0 MUERTOS EN 1A SEM: 0 MUERTOS DESPUES DE LA 1A SEM: 0ALGUN NAC > 400 G: NO ALGUN GEMELAR: NO ALGUN ABORTO ESPONTANEO: NO

NIEGA INICIO DE VSA












EXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariablea. Cabeza y Cráneo Normal NORMOCEFALOl. Extremidades Superiores Anormalg. Torax Normal RSCS RITMICOS SIN SOPLOS RSRS SIN AGREGADOSd. Boca Normal MUCOSA ORAL HUMEDAm. Extremidades Inferior Normaln. Neurológico Normal SIN ALTERACIONo. Osteomuscular Anormal DOLOR A LA PALPACION EN REGION LUMBARb. Ojos Normal CONJUNTIVAS NORMOCROMICASf. Cuello Normal NO MASAS NI MEGALIASh. Cardiovascular Normali. Abdomen Normal RSIS POSITIVOS BLANDO NO DOLOROSOp. Piel y faneras Normalr. Aspecto General NormalDIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxLumbago no especificado DIAGNOSTICO

SECUNDARIOM545 CONFIRMADO NUEVO

Ganglion DIAGNOSTICOPRINCIPAL

M674 CONFIRMADO NUEVO


Ortopedia Consulta Sospecha A.T.E.P. (M.G) GANGLION EN MANO DERECHA YLUMBAGO A ESTUDIO

INTERCONSULTAS - ORTOPEDIA


tiamina x300mg (tab) tomar 1 tableta despues del almuerzometocarbamol x750mg (tab) tomar 1 tableta cada 8 horas (dolor)betametasona fosfato 3mg/ml + betametasona acetato3mg/ml susp iny amp x1ml (amp)

aplicar 1 ampolla im ahora y repetir en 5 dias

diclofenaco sodico x50mg (tab) tomar 1 tableta cada 8 horas (dolor)

Carlos Miguel Andrade BecerraProfesional: MEDICINA GENERALEspecialidad:80882415Identificación: 80882415Registro Profesional:




IPS Atención: SC Unidad de Rehabilitacion y Terapia Fisica Ciudad: Cucuta






Convenio:






Convenio SC Unidad de Rehabilitacion y Terapia Fisica - TipoAfiliado: COTIZANTE

Motivo Consulta: DOLOR Y BOLITA EN MUÑECA DERECHA.+DOLOR LUMBAR Y SACROCOXIGEO.

Enfermedad Actual: MUÑECA DERECHA DORSO NO MASAS LEVE DOLOR A LA PALPACION COLUMNA ALINEADALEVE DOLOR A LA PALPACION EN SACRO NO DEFICIT MOTOR LASEGUE Y BRAGARDNEGATIVO.CADERAS BUNE AMOVILIDAD. RECOMENDACIONES: SE LE ORDENA TERAPIA FISICA+VALORACION POR FISTARIA Y MEDICNA LABORAL APRAESTUDIO DE SU PIOUESTO DE TRABAJO




sexualMenopausia:

Observaciones:Riesgo: NO APLICA Método: QuirurgicoVIVEN: 0 MUERTOS EN 1A SEM: 0 MUERTOS DESPUES DE LA 1A SEM: 0ALGUN NAC > 400 G: NO ALGUN GEMELAR: NO ALGUN ABORTO ESPONTANEO: NO

NIEGA INICIO DE VSA


DIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxOtras sinovitis y tenosinovitis DIAGNOSTICO

PRINCIPALM658 CONFIRMADO NUEVO MUÑECA DERECHA


Fisioterapia Sospecha A.T.E.P. (M.G) 10 SESIONES DE TERAPIA FISICA SEDATIVA EN REGIONDORSAL DE MUÑECA DERECHA TENDINITINIS DE EXT DEMUÑECA


Valoracion Fisioterapia Sospecha A.T.E.P. (M.G) VALORACION POR FISIATRIAINTERCONSULTAS -FISIOTERAPIA


metocarbamol x750mg (tab) tomar 1 tableta(s) cada 12 horas durante 6 día(s)naproxeno sodico x250mg (tab) tomar 1 tableta(s) cada 8 horas durante 5 día(s)











Carlos Daniel Farelo QuinteroProfesional: ORTOPEDIAEspecialidad:72128974Identificación: 1100Registro Profesional:










Convenio:

Finalidad: DETECCION DE ALTERACION DEL DESARROLLO DEL JOVEN



Acompañante: SOLO Tel:Responsable del Usuario: Tel:



Motivo Consulta: "TRAE CITOLOGIA "

Enfermedad Actual: CITOLOGIA DE 01-10-12 REPORTE DE NEGATIVA PARA LESION SATISFACTORIA MUESTRA. VAGINOSIS NORMAL. ADEMASREFIERE MANCHAS BLANCAS EN LA PIEL. NIEGA FIEBRE NIEGA VOMITO NIEGA DIARREA. RECOMENDACIONES: *DIETA RICA FIBRA AGUA PROTEINAS VERDURAS LACTEOS FRUTAS DIETA BAJA EN SAL BAJAEN AZUCAR BAJA EN GRASAS.*NO FUMAR NO CONSUMIR ALCOHOL MANEJAR EL STRESS.*HACER EJERCICIO CAMINATAS DE 40 MINUTOS PREFERIBLEMENTE EN LA NOCHE CON INICIO GRADUAL . *SE DA EDUCACION SEXUAL USAR PRESERVATIVO.*SE EXPLICA COMO REALIZAR AUTOEXAMEN DE SENO MENSUAL REALIZAR CITOLOGIA ANUAL. *NO SUSPENDER LA MEDICACION ORDENADA. *CONSULTAR A URGENCIAS SALUDCOOP LA SALLE SI HAY FIEBRE Y CEFALEALA CUAL NO CEDEN CON ACETAMINOFENMAREOS INTENSOS SANGRADO POR ALGUNA PARTE DEL CUERPO DOLOR ABDOMINAL O TORAXICO INCONTROLABLEDISNEA DEPOSICIONES LIQUIDAS O VOMITOS ABUNDANTES O ALGUNA OTRA SINTOMATOLOGIA QUE AFECTE ALGUNAPARTE DEL CUERPO.





ANTECEDENTES PERSONALESGrupo Antecedente Fecha ObservacionesPatológicas Infecciosas No refiere Patológicos Crónicos No refiere 2011/12/28

Quirúrgicos Apéndice Quirúrgicos Nariz CORNETES . ADENOIDESQuirúrgicos Otra PERITONITIS A LA EDAD DE 10 AÑOSAntecedentes Vacunales No refiere 2011/12/28

Traumáticos No refiere 2011/12/28

Farmacológicos No refiere 2011/12/28

Toxicoalérgico No refiere 2011/12/28

Transfusionales No refiere 2011/12/28

Venéreos No refiere 2011/12/28

Ocupacionales No refiere 2011/12/28

Hábitos Saludables Cepillado de dientes Hábitos Saludables Uso de seda dental Hábitos Saludables Citolgía Vaginal Hábitos Saludables Ejercicio Hábitos Saludables Examen de Seno Hábitos de Riesgo No refiere 2011/12/28

Otras No refiere ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOSMenarquia: 13 Ciclos: Regulares Duración:Gestaciones: 0 Partos: 0 Gemelares 0 Ectópicos: 0 Molas: 0 Abortos: 0Muertes Fetales: 0 Nacidos Vivos: 0 Nacidos Muertos: 0 Nacidos Prematuros: 0Cesareas: 0 FUR: 2012/09/15 FUP: 1900/01/01 FUC: 2012/01/10 Menopausia:Observaciones:Riesgo: No Aplica Método: QuirurgicoVIVEN: 0 MUERTOS EN 1A SEM: 0 MUERTOS DESPUES DE LA 1A SEM: 0ALGUN NAC > 400 G: NO ALGUN GEMELAR: NO ALGUN ABORTO ESPONTANEO: NO

NIEGA INICIO DE VSA

REVISIÓN POR SISTEMASSistema Variable ObservacionesNeurológico y PsíquicoÓrganos de los sentidos











REVISIÓN POR SISTEMASSistema Variable ObservacionesPiel y FanereasSistema CardiovascularSistema ColágenoSistema EndocrinoSistema GastrointestinalSistema GenitalSistema LinfáticoSistema MuscularSistema SanguíneoSistema UrinarioSistema OsteoarticularSistema RespiratorioEXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariablea. Cabeza y Cráneo Normalj. Sistema Genital Femenino Normall. Extremidades Superiores Normalc. Oído Normalg. Torax Normal RSCSRS SIN SOPLOSd. Boca Normalq. Examen mental Normaln. Neurológico Normalo. Osteomuscular Normalb. Ojos Normale. Nariz Normalf. Cuello Normalh. Cardiovascular Normali. Abdomen Normali. Abdomen Signos de irritación peritonealp. Piel y faneras Normalr. Aspecto General NormalDIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxMicosis superficial, sin otraespecificacion


B369 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Vaginitis aguda DIAGNOSTICOPRINCIPAL

N760 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA


clotrimazol crema vaginal 1% tub x40g (tub) aplicar 3 veces al diametronidazol x500mg (tab) tomar 1 tableta(s) cada 8 horas durante 7 día(s)fluconazol cap. x200mg (tab) tomar 1 tableta(s) cada 8 dias por 4 semanas

ATEP Observaciones-Puede especificar en meses cuando comenzaron los sintomas después de empezar a trabajar ? Rta. NO-Ingresó sano a la empresa con respecto a los síntomas consultados ? Rta. NO-Siempre ha desempeñado la misma labor ? Rta. NO-Puede especificar en meses hace cuanto desempeña la labor que esta realizando ? Rta. NO-Mejora en vacaciones o con el reposo ? Rta. NO-Han ingresado nuevas sustancias químicas en el proceso de trabajo ? Rta. NO-Tienen sus compañeros de trabajo estos síntomas ? Rta. NO-Utiliza equipo de Protección Personal en el trabajo ? Rta. NO-Tiene Usted algún pasatiempo ? Rta. NO-Esta en contacto con: Sangre Rta. NO-Esta en contacto con: Fluidos (LCR, líquido pleural, peritoneal, amniótico, peritoneal, saliva) Rta. NO











Andrea Del Pilar Peñaranda NiñoProfesional: MEDICINA GENERALEspecialidad:60446664Identificación: 60446664Registro Profesional:





Nro Cuenta: 40524554 Ocupación: NINGUNA





Convenio:




Acompañante: Tel:Responsable del Usuario: Tel: 3173302704

Parentesco Responsable: MADRE


Motivo Consulta: " DOLOR DE GARGANTA Y DOLOR DE CABEZA "

Enfermedad Actual: CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLUCION DE DISFONIA CEFALEA LEVE NO IRRADIADA NIEGA SINTOMAS ASOCIADOSNO FIEBRE DISNEA U OTROS SINTOMAS ASOCIADOS. SE AUTOMEDICO CON ERGOTAMINA Y ACETAMINOFEN. MADREANSIOSA SOLICITA ELECTRO ! PORQUE REFIERE UNA HIJA MURIO ASI. LA PACIENTE TAMBIEN SE MUESTRA ANSIOSA YREFIERE QUE HA VENIDO POR CEFALEA VARIAS VECES SIN EMBRAGO SE REVISA LA HISTORIA CLINICA Y DESDE MAYONO ASISTIA POR EL MOTIVO DE CONSULTA REFERIDO TIENE ECOGRAFIA ABDOMINAL Y MULTIPLES PARACLINCISSOLICITADOS ANTERIORMENTE DENTRO DE PARAETROS NORMALES. RECOMENDACIONES: HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN SIGNOS DE CHOQUE O GRAVEDAD SIN DEFICITNEUROLOGICO O COMPROMISO CENTRAL. CON COMPONENTE ANSIOSO BASTANTE IMPORTAMTE SE ORDENATRATAMIENTO AMBULATYORIO SIGNOS Y SINTOMAS DE ALRMA HABITOS SALUDABLES DE VIDA CONTROL SEGUNEVOLUCION. MANEJO DEL ESTRES Y LA ANSIEDAD.





ANTECEDENTES PERSONALESGrupo Antecedente Fecha ObservacionesToxicoalérgico No refiere Patológicas Infecciosas No refiere Patológicos Crónicos No refiere Quirúrgicos Otra PERITONITIS A LA EDAD DE 10 AÑOSQuirúrgicos Apéndice Quirúrgicos Nariz CORNETES . ADENOIDESHábitos Saludables Cepillado de dientes Frecuencia:

(DI) DiarioANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOSMenarquia: 13 Ciclos: Regulares Duración: 4Gestaciones: 0 Partos: 0 Gemelares 0 Ectópicos: 0 Molas: 0 Abortos: 0Muertes Fetales: 0 Nacidos Vivos: 0 Nacidos Muertos: 0 Nacidos Prematuros: 0Cesareas: 0 FUR: 2012/10/10 FUP: 1900/01/01 FUC: 2012/01/10 Menopausia:Observaciones:Riesgo: No Aplica Método: QuirurgicoVIVEN: 0 MUERTOS EN 1A SEM: 0 MUERTOS DESPUES DE LA 1A SEM: 0ALGUN NAC > 400 G: NO ALGUN GEMELAR: NO ALGUN ABORTO ESPONTANEO: NO

NIEGA INICIO DE VSA

REVISIÓN POR SISTEMASSistema Variable ObservacionesSistema UrinarioSistema SanguíneoSistema RespiratorioSistema OsteoarticularSistema MuscularSistema LinfáticoSistema GenitalSistema GastrointestinalSistema EndocrinoSistema ColágenoSistema CardiovascularPiel y FanereasÓrganos de los sentidosNeurológico y PsíquicoEXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariable











EXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariablea. Cabeza y Cráneo Normalg. Torax Ventilación adecuada MV CONSERVADO MOVILIZACION DE SECRECIONES ESCASAS NO

TIRAJESc. Oído Normalg. Torax Normald. Boca Anormal OROFRAINGE CONGESTIVA ERITEMATOSA ESCURRIMIENTO

POSTERIORe. Nariz Normalf. Cuello Normalh. Cardiovascular Normalr. Aspecto General Hidratador. Aspecto General Buen aspecto generalr. Aspecto General NormalDIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxOtros trastornos de ansiedad mixtos DIAGNOSTICO

SECUNDARIOF413 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Infeccion aguda de las vias respiratoriassuperiores, no especificada


J069 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA


Nebulizaciones c/u Sospecha A.T.E.P. (M.G) MNB 8 GOTAS SALBUTAMOL + 3 CC DE SSN CADA 20 MINUTOS 3


nimodipino x30mg (tab) tomar 1 tableta(s) cada 24 horas durante 30 día(s)acetaminofen x500mg (tab) tomar 1 tableta(s) cada 8 horas durante 5 día(s)amoxicilina trihidratox500mg (tab) tomar 1 tableta(s) cada 8 horas durante 7 día(s)clorfeniramina maleato x4mg (tab) tomar 1 tableta(s) cada 12 horas durante 5 día(s)ATEP Observaciones-Puede especificar en meses cuando comenzaron los sintomas después de empezar a trabajar ? Rta. NO-Ingresó sano a la empresa con respecto a los síntomas consultados ? Rta. NO-Siempre ha desempeñado la misma labor ? Rta. NO-Puede especificar en meses hace cuanto desempeña la labor que esta realizando ? Rta. NO-Mejora en vacaciones o con el reposo ? Rta. NO-Han ingresado nuevas sustancias químicas en el proceso de trabajo ? Rta. NO-Tienen sus compañeros de trabajo estos síntomas ? Rta. NO-Utiliza equipo de Protección Personal en el trabajo ? Rta. NO-Al aumentar el trabajo, se tornan mas severos los síntomas o la enfermedad ? Rta. NO-Tiene Usted algún pasatiempo ? Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Agua Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Jabones Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Detergentes Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Acidos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Alcalis Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Pesticidas Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Desinfectantes Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Derivados del petróleo Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Pinturas o Lacas Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Farmacológicos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Metales Pesados( Plomo, Cadmio, Mercurio) Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Solventes orgánicos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Polvo de madera Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Guantes Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Plásticos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Resinas epoxy Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Soldadura Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Colorantes Rta. NO











ATEP Observaciones-Utiliza en su trabajo: Medicamentos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Metales Rta. NO-Esta en contacto con: Sangre Rta. NO-Esta en contacto con: Fluidos (LCR, líquido pleural, peritoneal, amniótico, peritoneal, saliva) Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Frío Extremo Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Calor Extremo Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Cambios frecuentes de Temperatura Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Radiaciones Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Polvos Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Humos Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Gases Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Vapores Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Polvo de algodón Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Amonio, cloro Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Cereales Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Alergenos derivados de animales Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Enzimas Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Gomas Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Comida de mar Rta. NO

Juan David Hernandez LopezProfesional: MEDICINA GENERALEspecialidad:86069504Identificación: 86069504Registro Profesional:





Nro Cuenta: 40524554 Ocupación: EMPLEADO A





Convenio:







Motivo Consulta: DOLOR Y PARESTESIAS EN MANOS

Enfermedad Actual: PREDOMINO DERECHO RECOMENDACIONES: CONTROL CON FISIATRIA



ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOSMenarquia: 13 Ciclos: Duración: 4Gestaciones: 0 Partos: 0 Gemelares 0 Ectópicos: 0 Molas: 0 Abortos: 0Muertes Fetales: 0 Nacidos Vivos: 0 Nacidos Muertos: 0 Nacidos Prematuros: 0Cesareas: 0 FUR: 2012/10/10 FUP: 1900/01/01 FUC: 2012/01/10 Menopausia:Observaciones:Riesgo: NO APLICA Método: QuirurgicoVIVEN: 0 MUERTOS EN 1A SEM: 0 MUERTOS DESPUES DE LA 1A SEM: 0ALGUN NAC > 400 G: NO ALGUN GEMELAR: NO ALGUN ABORTO ESPONTANEO: NO

NIEGA INICIO DE VSA

REVISIÓN POR SISTEMASSistema Variable ObservacionesNeurológico y PsíquicoÓrganos de los sentidosPiel y FanereasSistema CardiovascularSistema ColágenoSistema EndocrinoSistema GastrointestinalSistema GenitalSistema LinfáticoSistema MuscularSistema SanguíneoSistema UrinarioSistema OsteoarticularSistema Respiratorio

EXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariableo. Osteomuscular Anormal INDURACION EN DORSO DE MUÑECA DERECHA AMA COMPLETOS

TINEL PHLEN BILATERALDIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxSindrome del tunel carpiano DIAGNOSTICO

PRINCIPALG560 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Ganglion DIAGNOSTICOSECUNDARIO

M674 CONFIRMADO REPETIDO


Electromiografia (cada extremidad) Sospecha A.T.E.P. (M.G) MMSSNeuroconduccion Sospecha A.T.E.P. (M.G) MMSSFisioterapia Sospecha A.T.E.P. (M.G) PROGRAMA DE MANOSEcografia Tejidos Blandos Sospecha A.T.E.P. (M.G) MUÑECA DERECHA


tiamina x300mg (tab) tomar 1 tableta(s) cada 24 horas durante 20 día(s)imipramina clorhidrato x10mg (tab) tomar 1 tableta(s) cada 24 horas durante 20 día(s) antes de acostarse












naproxeno sodico x250mg (tab) tomar 1 tableta(s) cada 8 horas durante 7 día(s)

Wilson Fernando Picon BoadaProfesional: FISIATRIAEspecialidad:88198045Identificación: 88198045Registro Profesional:










Convenio:




Acompañante: NUBIA ACUÑA FLORES MADRE Tel:Responsable del Usuario: Tel: 3173302704



Motivo Consulta: TENGO MUCHA TOS

Enfermedad Actual: PACIENTE REFIERE CC DE HACE 1 MES DE EVOLUCION EL CUAL INICO CON ODINOFAGIA Y DISFONIA SEGUIDO TOS SECA PERSSITENTE NIEGA FIEBRE REFIERE EN HORAS DE LA NOCHE ESCALOFRIOS CEFALEA MODERADA INTERMITENTE ASTENIA ADINAMIA NIEGA ESPECTORACION ULTIMA CONULSTA LE INDICARON TTO ANTIBITIBIOTICO Y NEBULIZACIONES REFIERE HACE 1 DIA CONUSLTO POR URGENCIAS POR PRESENTAR MALESTAR Y MIALGIS TIENECUADRO HEMATICO DEL DIA 24/011/12 NORMAL RECOMENDACIONES: SE REOCMIENDA ABUNDANTES LIQUIDOS ORALES EVITAR CONTACTO POLVO ACAROS OLORES FUERTES CONTROL EN 4 DIAS SEGUN EVOLUCIONPACIENTE CON CUADRO DE TOS PERRUNA SE INDICA TTO BRONCODILATORES SE EXPLICA USO






NIEGA INICIO DE VSA

REVISIÓN POR SISTEMASSistema Variable ObservacionesÓrganos de los sentidosPiel y FanereasSistema CardiovascularSistema ColágenoSistema EndocrinoSistema GastrointestinalSistema GenitalSistema LinfáticoSistema MuscularSistema OsteoarticularSistema SanguíneoSistema UrinarioNeurológico y Psíquico Adinamia REFIERENeurológico y Psíquico Astenia REFIERESistema Respiratorio Tos REFIEREEXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariablea. Cabeza y Cráneo Normalj. Sistema Genital Femenino Normalc. Oído Normalg. Torax Normalq. Examen mental Normalo. Osteomuscular Normalf. Cuello Normalh. Cardiovascular Normali. Abdomen Normalr. Aspecto General Hidratado











EXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariablep. Piel y faneras Normalr. Aspecto General NormalDIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxBronquitis aguda, no especificada DIAGNOSTICO

PRINCIPALJ209 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA


acetaminofen x500mg (tab) tomar 1 tableta(s) cada 6 horas durante 5 día(s)beclometasona dipropionato aerosol bucalx250mcg/do fco x200do (fco)

realizar 2 puff cada 12 horas

salbutamol sulfato aerosol x100mcg/do fco x200do(fco)

realizar 2 puff cada 8 horas

ATEP Observaciones-Puede especificar en meses cuando comenzaron los sintomas después de empezar a trabajar ? Rta. NO-Ingresó sano a la empresa con respecto a los síntomas consultados ? Rta. NO-Siempre ha desempeñado la misma labor ? Rta. NO-Puede especificar en meses hace cuanto desempeña la labor que esta realizando ? Rta. NO-Mejora en vacaciones o con el reposo ? Rta. NO-Han ingresado nuevas sustancias químicas en el proceso de trabajo ? Rta. NO-Tienen sus compañeros de trabajo estos síntomas ? Rta. NO-Utiliza equipo de Protección Personal en el trabajo ? Rta. NO-Al aumentar el trabajo, se tornan mas severos los síntomas o la enfermedad ? Rta. NO-Tiene Usted algún pasatiempo ? Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Agua Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Jabones Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Detergentes Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Acidos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Alcalis Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Pesticidas Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Desinfectantes Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Derivados del petróleo Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Pinturas o Lacas Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Farmacológicos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Metales Pesados( Plomo, Cadmio, Mercurio) Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Solventes orgánicos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Polvo de madera Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Guantes Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Plásticos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Resinas epoxy Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Soldadura Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Colorantes Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Medicamentos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Metales Rta. NO-Esta en contacto con: Sangre Rta. NO-Esta en contacto con: Fluidos (LCR, líquido pleural, peritoneal, amniótico, peritoneal, saliva) Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Frío Extremo Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Calor Extremo Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Cambios frecuentes de Temperatura Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Radiaciones Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Polvos Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Humos Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Gases Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Vapores Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Polvo de algodón Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Amonio, cloro Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Cereales Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Alergenos derivados de animales Rta. NO











ATEP Observaciones-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Enzimas Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Gomas Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Comida de mar Rta. NO

Lorena Paola Alvarez HernandezProfesional: MEDICINA GENERALEspecialidad:22655609Identificación: 22655609Registro Profesional:










Convenio:




Acompañante: no Tel:Responsable del Usuario: Tel: 3175921343

Parentesco Responsable: no


Motivo Consulta: tos seca y abcseso en axilas

Enfermedad Actual: paciente que consulta por cuadro clinico de +/- 3 dias de evolucion acompañado de tos seca rinorrea niega tto medico + absceso en region axilar motivo por el cual consulta . RECOMENDACIONES: tto medico control segun evolucion






NIEGA INICIO DE VSA

REVISIÓN POR SISTEMASSistema Variable ObservacionesSistema UrinarioSistema SanguíneoSistema RespiratorioSistema OsteoarticularSistema MuscularSistema LinfáticoSistema GenitalSistema GastrointestinalSistema EndocrinoSistema ColágenoSistema CardiovascularPiel y FanereasÓrganos de los sentidosNeurológico y PsíquicoEXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariablea. Cabeza y Cráneo Normalg. Torax Normalm. Extremidades Inferior Normalh. Cardiovascular Normali. Abdomen Normalp. Piel y faneras Anormal se observa absceso en region axilarDIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxRinitis alergica, no especificada DIAGNOSTICO


Absceso cutaneo, furunculo y antrax deotros sitios


L028 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA


ketotifeno jbe x1mg/5ml fco x100ml (fco) tomar 1 tb vo cada 12 horasbeclometasona dipropionato aerosol nasal 50mcg/do.fco x200do. (fco)

aplicar segun congestion nasal












dicloxacilinax500mg (tab) tomar 1 tb vo cada 12 horasloratadina x10mg (tab) tomar 1 tb vo cada 12 horasATEP Observaciones-Puede especificar en meses cuando comenzaron los sintomas después de empezar a trabajar ? Rta. NO-Ingresó sano a la empresa con respecto a los síntomas consultados ? Rta. NO-Siempre ha desempeñado la misma labor ? Rta. NO-Puede especificar en meses hace cuanto desempeña la labor que esta realizando ? Rta. NO-Mejora en vacaciones o con el reposo ? Rta. NO-Han ingresado nuevas sustancias químicas en el proceso de trabajo ? Rta. NO-Tienen sus compañeros de trabajo estos síntomas ? Rta. NO-Utiliza equipo de Protección Personal en el trabajo ? Rta. NO-Al aumentar el trabajo, se tornan mas severos los síntomas o la enfermedad ? Rta. NO-Tiene Usted algún pasatiempo ? Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Agua Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Jabones Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Detergentes Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Acidos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Alcalis Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Pesticidas Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Desinfectantes Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Derivados del petróleo Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Pinturas o Lacas Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Farmacológicos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Metales Pesados( Plomo, Cadmio, Mercurio) Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Solventes orgánicos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Polvo de madera Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Guantes Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Plásticos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Resinas epoxy Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Soldadura Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Colorantes Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Medicamentos Rta. NO-Utiliza en su trabajo: Metales Rta. NO-Esta en contacto con: Sangre Rta. NO-Esta en contacto con: Fluidos (LCR, líquido pleural, peritoneal, amniótico, peritoneal, saliva) Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Frío Extremo Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Calor Extremo Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Cambios frecuentes de Temperatura Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Radiaciones Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Polvos Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Humos Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Gases Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Vapores Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Polvo de algodón Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Amonio, cloro Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Cereales Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Alergenos derivados de animales Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Enzimas Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Gomas Rta. NO-En su ambiente de trabajo Esta Expuesto a: Comida de mar Rta. NO

Jose Alejandro Jauregui GonzalezProfesional: MEDICINA GENERALEspecialidad:72263582Identificación: 27238Registro Profesional:










Convenio:




Acompañante: sola - 3175921343 Tel:Responsable del Usuario: Tel:



Motivo Consulta: (48-153) calambres chichon en axila

Enfermedad Actual: Refiere que presenta cuadro clinico de un mes de evolucion caracterizado por sensaiconde pesadez calambres en miemborsinfeirores sede al elevarlos no tratmaienot.Refiere que presente 8 dias lesion en axilar derecha eritema calor rubor consulto el sabado pasado formularon dicloxacilina.Refiere ademas desde hace un año dermatosis descamtiva en cara no hipoesesia. RECOMENDACIONES: dieta sana rica en frutas vegetales no grasas no azucares baja en sal pautas activas no licor no tabacocaminata diaria en terreno plano signos de alarma (fiebre dolor dificultad respiratoria intolerancia via oral desmayos ó cualquier otrosintoma que considere anormal debe dirigirse a urgencias clinica de la salle.) y control.





ANTECEDENTES PERSONALESGrupo Antecedente Fecha ObservacionesPatológicas Infecciosas No refiere Patológicos Crónicos No refiere Quirúrgicos Apéndice Quirúrgicos Nariz CORNETES . ADENOIDESQuirúrgicos Otra PERITONITIS A LA EDAD DE 10 AÑOSAntecedentes Vacunales No refiere 2011/12/28

Farmacológicos No refiere 2011/12/28

Toxicoalérgico No refiere Transfusionales No refiere 2011/12/28

Ocupacionales No refiere 2011/12/28

Hábitos Saludables Cepillado de dientes Hábitos Saludables Examen de Seno Hábitos Saludables Ejercicio Hábitos de Riesgo No refiere 2011/12/28


NIEGA INICIO DE VSA

REVISIÓN POR SISTEMASSistema Variable ObservacionesSistema UrinarioSistema SanguíneoSistema RespiratorioSistema OsteoarticularSistema MuscularSistema LinfáticoSistema GenitalSistema GastrointestinalSistema EndocrinoSistema ColágenoSistema CardiovascularPiel y Fanereas











REVISIÓN POR SISTEMASSistema Variable ObservacionesÓrganos de los sentidosNeurológico y PsíquicoEXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariablea. Cabeza y Cráneo Normall. Extremidades Superiores Normalc. Oído Normalg. Torax Normald. Boca Normalq. Examen mental Normalm. Extremidades Inferior Anormal dilataciones venosas multiples no signos de trombosis venosa profunda.n. Neurológico Normalo. Osteomuscular Normalb. Ojos Normale. Nariz Normalf. Cuello Normalh. Cardiovascular Normali. Abdomen Normalp. Piel y faneras Anormal descamacion en cejas. Tumefaccionde 2 cm dolorosa eritema calor rubor en

axila derecha.r. Aspecto General NormalDIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxInsuficiencia venosa (cronica) (periferica) DIAGNOSTICO

SECUNDARIOI872 CONFIRMADO NUEVO

Absceso cutaneo, furunculo y antrax demiembro


L024 CONFIRMADO NUEVO

Dermatitis seborreica, no especificada DIAGNOSTICOSECUNDARIO

L219 CONFIRMADO NUEVO


tiamina x300mg (tab) tomar 1 tableta(s) cada 24 horas durante 30 día(s)betametasona crema 0.05% tub x40g (tub) aplicar cada 12 horasclotrimazol crema topica 1% tub x40g (tub) aplicar cada 12 horaspenicilina g benzatinica polvo sol iny vial x2.4millui(amp)

aplicar im si previa prueba de sensibilidad es negativa.

ciprofloxacina x500mg (tab) tomar 1 tableta(s) cada 12 horas durante 7 día(s)naproxeno sodico x250mg (tab) tomar 1 tableta(s) cada 12 horas durante 10 día(s)

Jonathan Alberto Cuervo GonzalezProfesional: MEDICINA GENERALEspecialidad:88254141Identificación: 88254141Registro Profesional:










Convenio:




Acompañante: ASSITE SOLA Tel:Responsable del Usuario: Tel: 3175921343



Motivo Consulta: UN FASTIDIO EN LA GARGANTA

Enfermedad Actual: PACIENTE REFIERE CC DE HACE 1 MES DE EVOLUCION PRESENTA TOS SECA NIEGA ESPECTORACION PRUIRTOORAFARINGE NIEGA FIEBRE CONUSLTAS ANTERIORES SE ENVIO TTO BRONCODILATADORES SALBUTAMOLINHALADOR CADA 8 HORAS Y BECLOMETASONA INHASLADOR SIN RESPUESTA ULTIMA CONUSLTA RECIBIO TTO POR DERMATITIS REFIERE ESTA REALIZANDO MEDICACION RECOMENDACIONES: PACIENTE QUIEN RFIERE DURANTE CONUSLTA QUE SOLICTA SER VALORADA POR ORTTONOYA QUE HA VENIDO VARIAS CONUSLTAS SIN RESOLUCION DE SU PROBLEMAS ADEMAS DESESA ENVIENMEDICACOMENTOSA FUERA DEL POST SE INDICA CLARITYNE D TAB 1 CADA 12 HORAS EVITAR CONTACTO OLORES FUERTES ACAROS POLVO






NIEGA INICIO DE VSA

REVISIÓN POR SISTEMASSistema Variable ObservacionesSistema UrinarioSistema SanguíneoSistema Respiratorio Tos REFIERESistema OsteoarticularSistema MuscularSistema LinfáticoSistema GenitalSistema GastrointestinalSistema EndocrinoSistema ColágenoSistema CardiovascularPiel y FanereasÓrganos de los sentidosNeurológico y PsíquicoEXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariablea. Cabeza y Cráneo Normalj. Sistema Genital Femenino Normalg. Torax Normal MURMULLO VESICULAR PRESENTE NO SOBREAGREGADOSd. Boca Anormal AMIGDALAS HIPEREMICAS NO PLACASq. Examen mental Normalm. Extremidades Inferior Normaln. Neurológico Normalb. Ojos Normale. Nariz Normalf. Cuello Normalh. Cardiovascular Normalr. Aspecto General Hidratado











EXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariablep. Piel y faneras Normalr. Aspecto General NormalDIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxBronquitis aguda, no especificada DIAGNOSTICO


Alergia no especificada DIAGNOSTICOSECUNDARIO

T784 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA


Rx Torax (P.A. o P.A. y lateral), reja costal Sospecha A.T.E.P. (M.G) CON LECTURAINTERCONSULTASNombre ObservacionesEspecialidad

Otorrinolaringologia Consulta Sospecha A.T.E.P. (M.G) INTERCONSULTAS -OTORRINOLARINGOLOGÍA

ATEP Observaciones-Ingresó sano a la empresa con respecto a los síntomas consultados ? Rta. NO-Utiliza equipo de Protección Personal en el trabajo ? Rta. NO

Lorena Paola Alvarez HernandezProfesional: MEDICINA GENERALEspecialidad:22655609Identificación: 22655609Registro Profesional:










Convenio:







Motivo Consulta: REPORTE DE ECO DE MUÑECA IZQUIERDA Y EMG

Enfermedad Actual: GANGLION MUÑECA DERECHA EMG NORMAL PERSISTE CON DOLOR POLIARTICULAR RECOMENDACIONES: CLOBAK: 6 MG # 10 TOMAR 1 TABLETA CADA DIA




NIEGA INICIO DE VSA


EXAMEN FISICOParte del Cuerpo ObservacionesVariableo. Osteomuscular Anormal DOLOR EN MUÑECA DERECHA NO EDEMAS NO SINOVITISDIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxPoliartritis, no especificada DIAGNOSTICO

PRINCIPALM130 CONFIRMADO REPETIDO


acido urico Antiestreptolisinas o, prueba cualitativa Factor R.A, prueba cuantitativa de alta precision Tiroidea estimulante TSH CREATININA EN SANGRE PyP GLICEMIA BASAL PyP CUADRO HEMATICO COMPLETO (HB, HTO, REC. TOTAL Y DIFERENCIAL,MORFOLOGIA) PyP PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO SEDIMENTO PyP

INTERCONSULTAS











Nombre ObservacionesEspecialidad

Medicina Interna Consulta INTERCONSULTAS - MEDICINAINTERNA

Wilson Fernando Picon BoadaProfesional: FISIATRIAEspecialidad:88198045Identificación: 88198045Registro Profesional:










Convenio:






Convenio SC Central Especialistas Norte de Santander - Tipo Afiliado:COTIZANTE

Motivo Consulta: DOLORES Y DECAIMIENTO.

Enfermedad Actual: PTE CON CUADRO DE DOLORES OSTEOMUSCULARES Y DECAIMIENTO.CALAMBRES QUE ATRIBUYE A ESTAR SENTADA.TOS SECA CONSTANTE. REFIERE Hna FALLECIDA POR LUPUS Y MADRE CON PURPURA TROMBOCITOPENICA.**CH P. ORINA CREAT GLICEMIA RA TEST Y TSH NORMALES**RX TORAX. NO HAY INFILTRADOS PULMONARES SENOS COSTOFRENICOS LIBRES CORAZON DE ASPECTO NORMALESTRUCTURAS OSEAS SIN ALTERACIONES OPINION: HAY PEQUEÑOS GRANULOMAS CALCIFICADOS DE 3 Y 4 mm ENAMBOS PULMONES. RESTO DEL ESTUDIO NORMAL. ATTE DR OSCAR ANDRES PARADA DUARTE MD RADIOLOG RECOMENDACIONES: S.S REACTANTES DE FASE AGUDA Y ANAS



FC: 76 Sistole: 120 Diastole: 80 FR: 16 T°:Talla: Peso: I.M.C: .00



NIEGA INICIO DE VSA

REVISIÓN POR SISTEMASSistema Variable ObservacionesSistema UrinarioSistema SanguíneoSistema RespiratorioSistema OsteoarticularSistema MuscularSistema LinfáticoSistema GenitalSistema GastrointestinalSistema EndocrinoSistema ColágenoSistema CardiovascularPiel y FanereasÓrganos de los sentidosNeurológico y PsíquicoDIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxMialgia DIAGNOSTICO

PRINCIPALM791 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA


Anticuerpos anti-nucleares Creatincinasa CK Proteina C reactiva PCR, prueba cuantitativa de alta precision Transaminasa oxalacetica/ASAT Transaminasa piruvica/ALAT Velocidad de sedimentacion globular VSG

INTERCONSULTAS











Nombre ObservacionesEspecialidad

Medicina Interna Control INTERCONSULTAS - MEDICINAINTERNA

Sergio Hernando Villamizar SoyagoProfesional: MEDICINA INTERNAEspecialidad:13455946Identificación: 13455946Registro Profesional:




IPS Atención: SC Optikus Cucuta Ciudad: Cucuta






Convenio:

Finalidad: DETECCION DE ALTERACIONES DE AGUDEZA VISUAL



Acompañante: SOLA Tel:Responsable del Usuario: Tel:


Convenio Optica Saludcoop S A Optikus Cucuta - Tipo Afiliado:COTIZANTE

Motivo Consulta: DOLOR DE CABEZA USA LCB

Enfermedad Actual: NINGUNA

Evolucion Historia De OptometríaNo. 196325995


REVISIÓN POR SISTEMASSistema Variable ObservacionesNeurológico y PsíquicoÓrganos de los sentidosPiel y FanereasSistema CardiovascularSistema ColágenoSistema EndocrinoSistema GastrointestinalSistema GenitalSistema LinfáticoSistema MuscularSistema SanguíneoSistema UrinarioSistema OsteoarticularSistema RespiratorioEXAMEN OPTOMETRICO-ESTADO ACTUAL AVOD: 20/80 AVPHOD: AVVPOD: 0,5 RXOD: RXAVOD: RXADDOD: DUCC.OD: N AVOI: 20/50 AVPHOI: AVVPOI: 0,5 RXOI: RXAVOI: RXADDOI: DUCC.OI: N QUERAT.OD: NO REFRACC.OD: REFRACC.AVOD: SUBJ.OD: -1.50-1.00 X 180 SUBJ.AV.OD: 20/20 SUBJ.ADD.OD: QUERAT.OI: NO REFRACC.OI: REFRACC.AVOI: SUBJ.OI: -0.50-1.25 X 170 SUBJ.AV.OI: 20/20 SUBJ.ADD.OI: CICLOOD: CICLOOI: CICLOSUBJ.OD: CICLOSUB.OI: CICLOAVOD: CICLOAVOI: COVERTVL: ORTO COVERTVP: X VERSIONES: N CORRECCION: Sin Correccion OBSERVACIONES: EXAMEN OPTOMETRICO - EXAMEN EXTERNO Y OFTALMOSCOPIAEXAMEN EXTERNO: NORMAL AOPARPADOS Y REGION PERIOCULAR: OFTALMOSCOPIA: DIRECTA OFTALMOSCOPIA OJO DERECHO: MT OFTALMOSCOPIA OJO IZQUIERDO: MTBIOMICROSCOPIA O.D.: BIOMICROSCOPIA O.I.: TEST DE ISHIRA: REFLEJO PUPILAR: OPTOMETRIA - MOTILIDADRSIZQUIERDO: RLIZQUIERDO: RIIZQUIERDO: OIIZQUIERDO: RMIZQUIERDO: OSIZQUIERDO:

RSDERECHO: RLDERECHO: RIDERECHO: OIDERECHO: RMDERECHO: OSIDERECHO:

OBSERVACIONES: 0

EXAMEN OPTOMETRICO - CORRECCIÓN FINALODESFERA: -1.50 ODCILINDRO: -1.00 ODEJE: 180 ODPRISMA: ODADD: ODDP: 59/57 ODALT: OIESFERA: -0.50 OICILINDRO:-1.25 OIEJE: 170 OIPRISMA: OIADD: OIDP: OIALT: REQUIERE CORRECCION: SI PERIODICIDAD: PERMANENTECURVBASEOD: CURVBASEOI: DIAMETROOD: DIAMETROOI: PODEROD: PODEROI: AVOD: AVOI: LENTE: Lente CR 39 FILTRO: ANTIREFLEJO ANUALTIPO LENTE: Definitivo OBSERVACIONES: SUGERIDO NO POS AR O LCB 2 CJ DE AIR OPTIX ASTIGMATISMO.DIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxMiopia DIAGNOSTICO

PRINCIPALH521 CONFIRMADO NUEVO











Leonardo Adolfo Mesa VeraProfesional: OPTOMETRÍAEspecialidad:79685505Identificación: 79685505Registro Profesional:










Convenio:

Finalidad: DETECCION DE ALTERACIONES DE AGUDEZA VISUAL



Acompañante: Tel:Responsable del Usuario: Tel: 317 3302704


Convenio Optica Saludcoop S A Optikus Cucuta - Tipo Afiliado:COTIZANTE

Motivo Consulta: PTE REFIERE "SIENTO QUE ESTOY VIENDO MENOSCON LOS LENTES"

Enfermedad Actual: NIEGA RECOMENDACIONES: OQ TEARS



REVISIÓN POR SISTEMASSistema Variable ObservacionesSistema UrinarioSistema SanguíneoSistema RespiratorioSistema OsteoarticularSistema MuscularSistema LinfáticoSistema GenitalSistema GastrointestinalSistema EndocrinoSistema ColágenoSistema CardiovascularPiel y FanereasÓrganos de los sentidosNeurológico y PsíquicoEXAMEN OPTOMETRICO-ESTADO ACTUAL AVOD: 20/100 AVPHOD: AVVPOD: 0,5 RXOD: NO TRAE RXAVOD: RXADDOD: DUCC.OD: NORMAL AVOI: 20/80 AVPHOI: AVVPOI: 0,5 RXOI: NO RXAVOI: RXADDOI: DUCC.OI: NORMAL QUERAT.OD: NO REFRACC.OD: REFRACC.AVOD: SUBJ.OD: -1.50-1.00X180 SUBJ.AV.OD: 20/20 SUBJ.ADD.OD: QUERAT.OI: NO REFRACC.OI: REFRACC.AVOI: SUBJ.OI: -0.50-1.25X170 SUBJ.AV.OI: 20/20 SUBJ.ADD.OI: CICLOOD: CICLOOI: CICLOSUBJ.OD: CICLOSUB.OI: CICLOAVOD: CICLOAVOI: COVERTVL: O COVERTVP: X VERSIONES: NORMAL CORRECCION: Sin Correccion OBSERVACIONES: EXAMEN OPTOMETRICO - EXAMEN EXTERNO Y OFTALMOSCOPIAEXAMEN EXTERNO: NORMALPARPADOS Y REGION PERIOCULAR: NORMALOFTALMOSCOPIA: DIRECTA OFTALMOSCOPIA OJO DERECHO: MT OFTALMOSCOPIA OJO IZQUIERDO: MTBIOMICROSCOPIA O.D.: NORMAL BIOMICROSCOPIA O.I.: NORMALTEST DE ISHIRA: NORMALREFLEJO PUPILAR: CENTRADOOPTOMETRIA - MOTILIDADRSIZQUIERDO: RLIZQUIERDO: RIIZQUIERDO: OIIZQUIERDO: RMIZQUIERDO: OSIZQUIERDO:

RSDERECHO: RLDERECHO: RIDERECHO: OIDERECHO: RMDERECHO: OSIDERECHO:

OBSERVACIONES: 0

EXAMEN OPTOMETRICO - CORRECCIÓN FINALODESFERA: -1.50 ODCILINDRO: -1.00 ODEJE: 180 ODPRISMA: ODADD: ODDP: 59/61 ODALT: OIESFERA: -0.50 OICILINDRO:-1.25 OIEJE: 170 OIPRISMA: OIADD: OIDP: OIALT: REQUIERE CORRECCION: SI PERIODICIDAD: PERMANENTECURVBASEOD: CURVBASEOI: DIAMETROOD: DIAMETROOI: PODEROD: PODEROI: AVOD: AVOI: LENTE: Lente CR 39 FILTRO: NO APLICA ANUALTIPO LENTE: OBSERVACIONES: SUG NO POS VILITE ARDIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxMiopia DIAGNOSTICO

PRINCIPALH521 CONFIRMADO REPETIDO











DIAGNOSTICOSNombre ObservacionesTipo CIE10 Tipo DxAstigmatismo DIAGNOSTICO

SECUNDARIOH522 CONFIRMADO REPETIDO


Oftalmologia Consulta Sospecha A.T.E.P. (M.G) VALORACION RETINA Y FONDO DE OJOPTE MIOPE

INTERCONSULTAS -OFTALMOLOGIA

Gina Maritza Vega ParragaProfesional: OPTOMETRÍAEspecialidad:39726227Identificación: 39726227Registro Profesional:


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Historia Urgencias 43325053 2012/08/06 15:53:00somoslarevista.com/wp-content/uploads/2013/01/NEYRA-PORTILLA... · Paciente: Neyra Yazmin Portilla Acuña Identificación: CC 1094249353