Historia clinica bcc3 completa

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Ficha Patronímica:Ficha Patronímica:

• Nombre Completo.• Edad. • Sexo.• Procedencia y domicilio actual (distancia de la poli o centro).• Escolaridad: (nivel de instrucción, analfabeto real o funcional). • Ocupación (e ingreso familiar): si es activo (formal o informal) o

inactivo (desocupado, jubilado, labores, etc.). • Estado civil (situación legal), y con quién vive actualmente.• Cobertura asistencial (MSP, IMM, sin cobertura, IAMC,

emergencia móvil, etc.).• Accesibilidad (geográfica, financiera, cultural y funcional).

Fecha de consultaFecha de consultaMotivo de Consulta:Motivo de Consulta:

• Diagnostico (si lo tiene) o razón que motiva la consulta.

• Ejemplos:

• HTA

• Diabetes Mellitus

• Cefalea

• Control en salud

Enfermedad actual y Enfermedad actual y Antecedentes de Enfermedad Antecedentes de Enfermedad

Actual:Actual:

• Incluye la descripción de los síntomas o motivo que lo lleva a consultar, desde su inicio hasta la actualidad, junto a la evolución, aparición de otros fenómenos acompañantes, medicación administrada,….

• Y antecedentes relacionados con esta enfermedad

Antecedentes Personales Antecedentes Personales Médicos:Médicos:

• Factores de Riesgo ECV (HTA, DM, Tabaquismo, dislipemia, obesidad)

• Adicciones.• Patologías: ECV, Asma, EPOC, NA,

BK, HIV, ITS; Neoplasmas, Artrosis, Ansiedad, Depresión, etc.

• Tránsitos: Urinario, Digestivo alto y bajo.

• Medicación Crónica.

Antecedentes Personales Antecedentes Personales Médicos:Médicos:

• Ante una Enfermedad Crónica: • Diagnóstico.• Clasificación (por cifras, etiología, riesgo, estadíos,

etc.)• Longitudinalidad: Historia, cifras, cumplimiento del

tratamiento, frecuencia de controles, descompensaciones o descontroles.

• Repercusiones. (en todos los ejes: biomédico, psicológico y del entorno familiar, laboral y social).

• Paraclínica.• Tratamiento actual.

Antecedentes Quirúrgicos e Antecedentes Quirúrgicos e internacionesinternaciones

• Cirugías e internaciones realizadas:

• Especificar cuales, cuando y causa de la intervención/ internación.

• Coordinada o de urgencia.

• Accidentes domésticos o de transito.

Antecedentes Ginecológicos, Antecedentes Ginecológicos, Antecedentes Sexuales yAntecedentes Sexuales y

Antecedentes Obstétricos:Antecedentes Obstétricos:

Antecedentes inmunitarios:Antecedentes inmunitarios:

• CEV, antigripal y antineumoccócica si corresponde.

Antecedentes Familiares:Antecedentes Familiares:

• La familia como agente social primaria influye en la salud de sus miembros individuales actuando como generadora o perpetuadota de los problemas de salud de cualquiera de sus integrantes, así como también ser fuente de apoyo social, emocional, informativo e instrumental (material). A su vez el estado de salud de sus miembros repercute en la familia en forma favorable o desfavorable.

FAMILIOGRAMA:FAMILIOGRAMA:

• El genograma –familiograma nos permite un panorama de la situación familiar.

• El familiograma constituye la representación gráfica de una familia en generaciones sucesivas (3 generaciones).

• Su lectura deberá ser ordenada y metódica para facilitar su interpretación; en la práctica es la visión del CONJUNTO lo que permite plantear hipótesis sobre lo que acontece en el sistema familiar.

• Está limitado por la calidad de su construcción, dado que se realiza en base a una sola entrevista, por un solo observador y un integrante de la familia.


• ESTRUCTURA.• CICLO VITAL FAMILIAR.• NIVEL SOCIOECONÓMICO Y CULTURAL.• PAUTAS GENERACIONALES REPETITIVAS. • CLIMA FAMILIAR.• ACONTECIMIENTOS VITALES ESTRESSANTES. • RED Y APOYO SOCIAL. • PROYECTOS FAMILIARES. • CUESTIONARIOS Y ESCALAS.


• - Integrantes: (de cada uno: edad, ocupación, instrucción, factores de riesgo, adicciones o antecedentes patológicos relevantes)

• - Relaciones: • Mapa Relacional• Funcionalidad: Límites (rígidas o flexibles – escala de adaptabilidad) y

Cohesión (Apoyo/aglutinamiento o autonomía/dispersión - escala de cohesión).

• - Apoyo social (contenido real de los recursos a partir de los cuales una persona obtiene ayuda de su red social):

• afectivo (*1), económico (*2), relaciones de ocio o distracción, informacional.(*3), instrumental.

• - Acontecimientos Vitales Estresantes (AVE).

• Si queremos aplicar cuestionarios y escalas:• APGAR familiar: funcionalidad familiar.• Escala de Reajuste Social: mide AVE en el último año.• Cuestionario MOS: Apoyo social.


• El estudio de la estructura, del ciclo vital familiar (CVF), recursos y función familiar nos permite analizar los factores que intervienen en el proceso salud- enfermedad de la misma, sabiendo que este un proceso dinámico, o sea hay que analizarlo a lo largo del tiempo, en forma longitudinal.

Antecedentes Comunitarios:Antecedentes Comunitarios:

• Comunidad: Conjunto de personas que comparten un lugar físico, un pasado, un presente con determinada organización social y esfuerzo para lograr diferentes fines que le dan un sentido de PERTENENCIA.


• VIVIENDA

• CENTRO DE SALUD

• BARRIO


• VIVIENDA:VIVIENDA:

• Cantidad de habitaciones• Servicios (agua, luz eléctrica, saneamiento)• Tenencia• Hacinamiento- Promiscuidad• Nivel de conservación y materiales de construcción• Equipamiento (heladera, calefacción…)• Peridomicilio: animales domésticos, roedores, …


• CENTRO DE SALUD:CENTRO DE SALUD:

• Ubicación• Horario de atención• Técnicos que trabajan• Servicios con los que cuenta• Accesibilidad (geográfica, económica,

funcional, cultural).


• BARRIO:BARRIO:

• Zona: urbana, suburbana o rural.• Medio Ambiente: recolección de residuos, saneamiento, roedores,

pavimentación, iluminación, espacios verdes, transporte, contaminación ambiental, sonora, etc.

• Red Social (Entramado de relaciones sociales identificable que rodea a una persona, flia y sus características).

• Problemas de la Comunidad (seguridad, alimentación, desocupación, falta de saneamiento, etc.)

• Problemas de Salud Comunitarios. (diagnóstico de salud, proyectos)• Red Social.

• Si realizamos Visita Domiciliaria, completamos con recursos evaluados en la misma.

Historia Clínica PsiquiátricaHistoria Clínica Psiquiátrica

• Datos Patronímicos

• Motivo de Consulta

• Enfermedad Actual -relato de los principales síntomas

-fecha de comienzo

-ritmo evolutivo

-actitud general frente al trastorno

• Biografía y Personalidad

• Antecedentes Personales Psiquiátricos

• Antecedentes Personales Patológicos

• Antecedentes Familiares

• Examen Psiquiátrico:

-Presentación

-Biotipo

-Estado General

-Actitud

-Conciencia

-Vínculo

-Pensamiento

-Humor y Afectividad

-Conductas Basales

-Conductas Simples

-Conductas Complejas

-Pragmatismos

HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA GINECOOBSTETRICAGINECOOBSTETRICA

• Ficha Patronímica• Motivo de Consulta• Enfermedad actual y Antecedentes de Enfermedad

Actual• Antecedentes Personales Médicos• Antecedentes Quirúrgicos e internaciones• Antecedentes Ginecológicos• Antecedentes Obstetricos• Antecedentes Sexuales• Antecedentes inmunitarios

Motivo de Consulta:Motivo de Consulta:

• Diagnostico (si lo tiene) o razón que motiva la consulta.

• Ejemplos: • HTA• Diabetes Mellitus• Cefalea• Control en salud• Control de embarazo• Planificacion familiar

Enfermedad actual y Antecedentes Enfermedad actual y Antecedentes de Enfermedad Actual:de Enfermedad Actual:

• Interrogatorio del Embarazo actual:

• Calculo de edad gestacional• Cantidad y calidad de controles obstetricos• investigacion por cada trimestre del embarazo de los

distintos elementos fisiologicos o patologicos que puedan presentarse

Antecedentes Ginecológicos Antecedentes Ginecológicos

• Edad de inicio de menarca

• Caracteristicas del ciclo menstrual

• Metodos anticonceptivos utilizados

• Historia de IGB

• Examenes ginecologicos preventivos

( PAP, examen de mamas, ,mamografia)

Antecedentes Obstetricos:Antecedentes Obstetricos:

• Embarazos ( Número y evolución)• Partos ( número, via de terminación,

alumbramiento, edad gestacional, evolución postparto, lactancia natural o artificial.

• Recien nacidos ( sexo, peso, apgar, patologias.

• Periodos de esterilidad

Antecedentes Sexuales:Antecedentes Sexuales:

• Edad de inicio de relaciones sexuales• Numero de compañeros sexuales• Dispareunia – sinusorragia en

relaciones sexuales• Antecedentes de Infecciones de

trasmision sexual, tratameinto, controles, tratamiento a parejas sexuales.

Antecedentes inmunitarios:Antecedentes inmunitarios:

• CEV, antigripal y antineumoccócica si corresponde.

• En embarazo interrogar grupo ABO y factor RH, alergias.

HISTORIA NUTRICIONALHISTORIA NUTRICIONAL

• Conocer situación clínica:

• Enf. Actual, antecedentes personales, familiares

• Exámenes de laboratorio• Funcionamiento del aparato digestivo

(tránsito intestinal, estado dentario)• Historia personal y familiar• Farmacología


• Valoración del estado nutricional:

• Peso

• Talla

• IMC (índice de masa corporal)

• Contorno de la cintura


• En pacientes con sobrepeso u obesidad:

• Peso al nacimiento (si se conoce)• Peso máximo alcanzado• Edad en que se comenzó a ganar peso• Causa subjetiva del aumento de peso• Realización de regímenes previos• Actitud frente a la comida (ansiedad,

“picoteo”, compulsiones alimentarias)

• La mayor dificultad para el paciente y el profesional es lograr la adhesión al plan de alimentación..

especialmente en enfermedades crónicas

• Eso implica una modificación a largo plazo, renunciar a ciertos placeres, perder la libertad de elegir sin pensar y sin límites…..

Para facilitar este proceso de Para facilitar este proceso de cambio, debemos considerar:cambio, debemos considerar:

• Patrón alimentario general: número y horario de las comidas, lugar en que se realizan, preparaciones frecuentes, rechazos, preferencias

• Comportamiento en el vínculo con los alimentos

• Disponibilidad de alimentos

• Consumo habitual de cada alimento por grupo

ENCUESTA ALIMENTARIAENCUESTA ALIMENTARIA

• Recordatorio de 24 horas:• Preguntar sobre todos los alimentos y

bebidas ingeridas en las 24 horas anteriores

Este método no recoge el consumo habitual, ya que el día anterior puede ser un día no habitual de consumo.

Puede aplicarse en entrevista clínica o en encuestas colectivas-

ANAMNESIS ALIMENTARIAANAMNESIS ALIMENTARIA

•

HORA LUGAR PREPARACIONES

DESAYUNO

ALMUERZO

MERIENDA

CENA

COLACIONES

FINDE SEMANA

Cuestionario de frecuencia de Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentosconsumo de alimentos

• Cualitativo: recoge consumo y frecuencia de alimentos

• Cuantitativo: si se incluyen cantidades ( en gramos o medidas caseras)

alimento frecuencia cantidad

Leche

Carne roja

Pollo

pescado

vegetales

frutas

cereales

pan

huevo

Registro dietéticoRegistro dietético

• Anotar todo los alimentos y bebidas consumidos por un individuo durante un número de días previamente pactado.

• DESAYUNO

• COLACION

• ALMUERZO

• MERIENDA

• CENA

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