COLEGIO ODONTOLOGICO DEL PERU DIPLOMADO EN CIRUGIA ORAL Calle Océano Ártico 261 (Ex Los Próceres) - Urb. Santa Constanza SURCO,……… DE……………………………………. DEL 2012 HISTORIA CLINICA Datos de Filiación AP.PATERNO…………….... AP.MATERNO…………………… NOMBRES…………. EDAD…………….. SEXO M ( ) F ( ) NACIONALIDAD………………………. DOMICILIO……………………………….. URB/ ZONA…………………………………. DISTRITO………………………………. TELEF……………………………………… GRADO DE INSTRUCCIÓN……………… Motivo de consulta Antecedentes Patológicos …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Quirúrgicos
COLEGIO ODONTOLOGICO DEL PERUDIPLOMADO EN CIRUGIA ORALCalle
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DEL 2012HISTORIA CLINICADatos de FiliacinAP.PATERNO.... AP.ATERNO
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FIRMANOTA DE E*OLUCIONFEC1A:1ORASu+jeti,o: E6:Paciente 9ost o9e.ado
de e4odoncia de te.ce. 0ola. in8e.io. 3ace 1 se0ana, no .e;e.e
dolo.. Le*e 0olestia en an,+lo 0andi2+la. i5? a@os de edad.
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