HISTERECTOMÍA:HISTERECTOMÍA:Abdominal vs. Abdominal vs. LaparoscopicaLaparoscopica

Dra gabuttiDra gabutti

20092009

Clinica del solClinica del sol

Un poco de HISTORIA…Un poco de HISTORIA… Amputación vaginal del útero prolapsado Amputación vaginal del útero prolapsado

desde AC hasta comienzos del siglo XIX desde AC hasta comienzos del siglo XIX por prolapso “gangrenoso”.por prolapso “gangrenoso”.

Se llevaba a cabo por medio de la ligadura Se llevaba a cabo por medio de la ligadura simple del útero seguida de escisión con simple del útero seguida de escisión con bisturí o permitiendo que el órgano se bisturí o permitiendo que el órgano se desprendiera en un periodo de semanas.desprendiera en un periodo de semanas.

1800 comienza a desarrollarse técnica e 1800 comienza a desarrollarse técnica e instrumental para HTS vaginal. Indicación: instrumental para HTS vaginal. Indicación: CA cervicalCA cervical

Hemorragia e infección primeras causas Hemorragia e infección primeras causas de mortalidadde mortalidad

En 1880 la mortalidad por HTS vaginal era menor del 10%

En ese año se incoropora la miomatosis como indicación de cirugía y la morcelación.

En 1817 se realiza primera HTS abdominal (McDowell) que sobrevivió solo 13 horas.

1854 Burnham realiza la 1º HTS abdominal exitosa por miomatosis.

1878 Freund , de Strasbourg informó la 1º HTS abdominal por CA. Cervical. El describio los siguientes principios quirurgicos:

-Antisepsia con acido carbólico al 10% y limpieza de la vagina.

-El empaquetamiento del intestino en parte alta del abdomen con toalla limpia

-Ligadura sucesiva de los vasos

-Tracción del útero por medio de una ligadura a través del fondo

-Reperitonización completa de los ligamentos anchos y la pelvis por medio de suturas.

-Inclinación de la paciente para elevar la pelvis (esto ocurrió 12 años antes de que Trendelenburg describiera esta posición)

1º CASO CLÍNICO:1º CASO CLÍNICO:

Pte de 40 añosPte de 40 años TerciparaTercipara Sana previaSana previa Consulta por sensación de peso en Consulta por sensación de peso en

hipogastrio, dispareunia profunda, y hipogastrio, dispareunia profunda, y menstruaciones excesivamente menstruaciones excesivamente abundantes.abundantes.

Trae ECO abdominal (2001): mioma de Trae ECO abdominal (2001): mioma de 2cm. En cara posterior de útero. Resto OK2cm. En cara posterior de útero. Resto OK

PASOS A SEGUIR:PASOS A SEGUIR:

EXÁMEN FÍSICO:EXÁMEN FÍSICO:

-TV: Útero aumentado de tamaño. Se palpa -TV: Útero aumentado de tamaño. Se palpa masa en fondo de saco posterior que masa en fondo de saco posterior que abomba en douglas.abomba en douglas.

PAPPAP SOLICITO ECO SOLICITO ECO HEMOGRAMAHEMOGRAMA

QUE HACEMOS?QUE HACEMOS?

Tiene indicación de cirugía?Tiene indicación de cirugía? Que tipo de histerectomía le harían?Que tipo de histerectomía le harían? Con o sin anexos?Con o sin anexos?

INDICACIONES DE INDICACIONES DE HISTERECTOMIA ABDOMINALHISTERECTOMIA ABDOMINAL

Indicación quirúrgica que requiere una Indicación quirúrgica que requiere una completa inspección de cavidad completa inspección de cavidad abdominalabdominal

Situaciones obstetricas de emergenciaSituaciones obstetricas de emergencia Extirpación de útero y masas anexiales Extirpación de útero y masas anexiales

consideradas demasiado grandes o consideradas demasiado grandes o inmoviles para extracción vaginalinmoviles para extracción vaginal

Paciente que requiere otra cirugia Paciente que requiere otra cirugia abdominalabdominal

PREPARACIÓN DE LA PACIENTEPREPARACIÓN DE LA PACIENTE

¿ Que estudios y preparaciones solicitamos?¿ Que estudios y preparaciones solicitamos?

-LAB preoperatorio-LAB preoperatorio

-ECG-ECG

-Valoración por anestesia-Valoración por anestesia

-Consentimiento informado-Consentimiento informado

-Dieta-Dieta

-Enema evacuante preoperatorio-Enema evacuante preoperatorio

TÉCNICA HISTERECTOMIA ABDOMINALTÉCNICA HISTERECTOMIA ABDOMINAL

•La cirugia se realizó por vía Abdominal y fue un procedimiento complicado, con extracción muy dificultosa del cervix por el mioma

•La paciente permaneció internada por 3 días y fue dada de alta en buen estado general.

•Vuelve al control postoperatorio a los 10 días refiriendo perdida vaginal constante de liquido.

•Exámen: Se objetiva perdida de liquido por vagina, Especuloscopia: Cúpula en vías de cicatrización con filtración de liquido ante la maniobra de valsalva.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALESDIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

SeromaSeroma Flujo patológicoFlujo patológico FÍSTULA VESICOVAGINALFÍSTULA VESICOVAGINAL

¿Qué estudio solicitarian?¿Qué estudio solicitarian?

2º CASO CLÍNICO:2º CASO CLÍNICO:• Paciente de 58 añosPaciente de 58 años• 1 PN previo1 PN previo• Obesa (BMI: 28), HTAObesa (BMI: 28), HTA• Menopausica desde los 48 añosMenopausica desde los 48 años• MC: Metrorragia escasa de 6 meses de evolución.MC: Metrorragia escasa de 6 meses de evolución.• Exámen físico: Exámen físico:

-Especuloscopia: cervix atrófico sangrado -Especuloscopia: cervix atrófico sangrado amarronado proveniente de cavidadamarronado proveniente de cavidad

-TV: Utero ligeramente aumentado de tamaño,resto -TV: Utero ligeramente aumentado de tamaño,resto SPSP

¿Qué HACEMOS?¿Qué HACEMOS?

BIOPSIA DE ENDOMETRIOBIOPSIA DE ENDOMETRIO

Hiperplasia endometrial compleja (adenomatosa), con atipia.

Sección histológica a mediano aumento de mucosa endometrial, en una mujer perimenopáusica, que presenta metrorragia. Se observa un marcado aumento del número de glándulas, con muy escaso estroma interglandular. Dichas glándulas muestran epitelios muy pseudoestratificados, con numerosas figuras mitóticas, destacando la presencia de moderada atipia citológica. En el márgen inferior derecho de la imagen se observa un área de endometrio no hiperplásico. Tinción de H-E,40X.

TRATAMIENTO?TRATAMIENTO?

Cirugia?Cirugia? Abdominal o laparoscopica?Abdominal o laparoscopica? Que estudios complementarios solicitan?Que estudios complementarios solicitan? Que preparación debe tener la paciente?Que preparación debe tener la paciente?