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HIPONATREMIA SINTOMÁTICA DE LARGA EVOLUCIÓN
Hospital Universitario Virgen Macarena
SESIÓN GENERAL
28 de mayo de 2014
Moderador: - Antonio Blas Millán Rodríguez - Medicina Interna.
Ponente: - Óscar Aramburu Bodas - Medicina Interna.
Mesa de discusión: - Alejandro García de la Oliva - Diagnóstico por Imagen.- Miguel Congregado Loscertales- Cirugía Torácica.- José Ramón Armas Padrón - Anatomía Patológica.- David Vicente Baz - Oncología Médica.
PRIMER INGRESO (18-Octubre-2010)
Antecedentes personales y motivo de consulta:
• Mujer de 67 años
• No alergias/RAM conocidas.
• Ex-fumadora (0,5 paquetes/año).
• Hipertensión arterial.
• IQ: Miomectomía (2003). Herniorrafia inguinal bilateral (2006).
• Tratamiento: Enalapril 20 mg/24 horas. Lorazepam 1 mg/24 horas.
• HISTORIA ACTUAL:
Malestar general y sensación de “quemazón” en ambos miembros inferiores de 2 meses de evolución, acompañado de astenia. No refiere pérdida de peso, síntomas digestivos, respiratorios ni fiebre.
Exploración y pruebas complementarias:
• Buen estado general. Consciente, orientada y colaboradora.
• Bien hidratada y perfundida. Piel y mucosas normales.
• Afebril. TA 147/90. FC 70 spm. SatO2 100%.
• Corazón rítmico a buena frecuencia sin soplos. Buen murmullo vesicular.
• Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas.
• No edemas.
• No focalidad neurológica.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (EN URGENCIAS):
- Hemograma: Normal en las 3 series.
- Coagulación: Tiempos normales. D-dímeros: 11.097 ng/ml.
- Bioquímica: Función renal, potasio y proteínas totales normales.
- Sodio 112 mEq/L.
- Rx Tórax: sin hallazgos de interés.
- Angio TAC de tórax: no imágenes compatibles con TEP.
Evolución y pruebas complementarias en Planta de M. Interna:
• Ingresa en Observación para corrección de natremia (restricción hídrica inicialmente) y posteriormente en Medicina Interna para estudio.
• En planta se realizó:
- Osmolaridad plasmática: 250 mOsm/kg.
- Osmolaridad urinaria: 562 mOsm/kg.
- Sodio en orina: 88 mEq/L. Potasio en orina: 48 mEq/L.
- Estudio de tiroides: TSH normal.
- Perfil lipídico: normal.
- Cortisol: normal (122 ng/ml).
- Inmunoproteínas: normales.
- ECG: Ritmo sinusal con trazado sin alteraciones.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
HIPONATREMIA
Osmolalidad plasmática (N: 275-295)
Sodio < 135 mEq/L
Alta Baja Normal
Bajo: Deshidratación
Volumen extracelular
Normal
Pseudohiponatremia: Hiperlipidemia.
Hiperproteinemia
Hiponatremia verdadera Hiperglucemia. Manitol
SIADHPotomanía
Insuficiencia suprarrenal Hipotiroidismo
Pérdidas renaleso extrarrenales
Alto: Edemas
Insuficiencia cardiacaCirrosis hepática
Insuficiencia renal Síndrome nefrótico
EUVOLEMIAHIPOVOLEMIA HIPERVOLEMIA
EN NUESTRO CASO …
HIPONATREMIA
Osmolalidad plasmática
Sodio: 112 mEq/L
Osmolaridad plasma: 250 mOsm/Kg
Euvolemia
Descartamos:
- Ingesta hídrica excesiva
- Niveles normales de cortisol y TSH
Baja
Volumen extracelular
Normal
Hiponatremia verdadera
PotomaníaInsuficiencia suprarrenal
Hipotiroidismo
SIADH
SIADH
Definición:
• Proceso patológico cuya característica común es la hiponatremia
secundaria a retención de agua libre.
• Incapacidad para suprimir la secreción de ADH, elevada en relación a la
osmolalidad del plasma.
• El origen de la ADH puede ser neurohiposario o secreción ectópica
(tejido neoplásico o inflamatorio).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SIADH
ESENCIALES:
- Na plasmático < 135 mEq/L
- Osmolalidad plasmática < 275 mOsm/Kg
- Normovolemia
- Na urinario > 40 mEq/L
- Osmolalidad urinaria > 100 mOsm/kg
- Ausencia de uso de diuréticos
- Excluir Insuficiencia renal e hipotiroidismo
OPCIONALES
-Test de sobrecarga de agua (-)
- Niveles de ADH elevados
- Uricemia < 4 mg/dl.
- EF Na > 1%
- Respuesta a restricción hídrica
Es un diagnóstico de exclusión
ETIOLOGÍA
Fármacos: Carbamazepina, clorpropamida, clofibrato, ciclofosfamida, desmopresina, opiáceos, tiazida, tricíclicos, ciprofloxacino, IECAs…
Patología pulmonar: Asma, VMNI, Infecciones, EPOC, Fibrosis quística, Insuficiencia respiratoria aguda.
Tumores: - Carcinomas: pulmón, genitourinarios, orofaringe, gastrointestinales... - Linfomas- Sarcomas. Patología SNC:
- Infecciones: mielitis, encefalitis...- Hemorragias y masas: HSA, LOE, TCE…- Otros: Esclerosis múltiple, Guillain-Barré
Miscelánea: VIH, idiopático, dolor, postoperatorio, ejercicio prolongado, atrofia senil, náuseas severas…
SIADH
Verbalis JC. Am J Med 2007;120:S1-S21
- Marcadores tumorales: CEA, α-fetoproteína, CA.125, CA 15.3, CA 19.9 y β-2 microglobulina: normales.
- ECA: normal.
- Mamografía : El estudio realizado no muestra hallazgos que sugieran presencia de lesión neoplásica.
- Endoscopia digestiva alta: sin hallazgos patológicos.
- TAC de cráneo, tórax y abdomen: sin hallazgos patológicos, salvo pequeñas adenopatías mediastínicas.
Otras pruebas complementarias en planta:
Diagnóstico y tratamiento:
• Durante la hospitalización mejora de sus síntomas con restricción hídrica.
• Alta el día 29/10/2010, con cifras de sodio de 126 mEq/L.
• DIAGNÓSTICOS:
- Hiponatremia sintomática.
- SIADH en estudio.
- Hipertensión arterial.
- Adenopatías mediastínicas no significativas.
• TRATAMIENTO:
- Dieta normal (sal). Restricción de líquidos.
- Amlodipino 10 mg/24 horas.
- Lorazepam 1 mg/24 horas.
• Se deriva a CC.EE. de Medicina Interna para seguimiento.
SEGUIMIENTO EN CONSULTAS
• Mantiene valores fluctuantes de sodio, sin síntomas clínicos.
• A los 6 meses del alta: Los marcadores tumorales, cortisol, TSH y ECA,permanecen igual que en el ingreso.
• TAC de tórax y abdomen (28/04/2011): sin cambios respecto a estudio previo.
• A los 2 años de seguimiento (1/10/2012) persiste la hiponatremia con asteniay malestar general y se inicia tratamiento con Tolvaptán 15 mg. En lossiguientes meses se incrementa hasta 60 mg al día por control deficitario denatremia, con excelente tolerancia.
• En los siguientes controles: Natremia entre 133-135 mEq/l, pero mejora lasintomatología.
SEGUNDO INGRESO (22-Octubre-2013)
Motivo de consulta:
• Acude por astenia progresiva y malestar general.
• En analítica Natremia de 115 mEq/L y se ingresa de manera reglada.
• La paciente come con sal, no cambios en sus hábitos dietéticos ni en su ingesta hídrica. No ha tomado medicación nueva. Insiste en buen cumplimiento terapéutico.
• La exploración es normal.
Pruebas complementarias (Octubre 2013):
- Hemograma: normalidad en las 3 series.
- Bioquímica: Función renal normal. Sodio 115 mEq/L. Potasio 3.81 mEq/l. Ácido úrico 2 mg/dl.
- Osmolaridad plasmática: 249 mOsm/Kg.
- Osmolaridad urinaria: 410 mOsm/Kg.
- Sodio en orina: 109 mEq/L. Potasio en orina: 25 mEq/L.
- Lípidos: normales.
- Tiroides: TSH normal.
- Cortisol: 135 ng/ml.
- ECA: 37.8 U/L (normal).
- Marcadores tumorales: normales, incluyendo CEA, α-fetoproteína, β-2 microglobulina y β-HCG.
Otras pruebas complementarias:
Gammagrafía ósea: hipercaptación a nivel de región paraesternal izquierda (que coincide con la lesión descrita en TAC). No otros focos de captación.
Evolución y diagnóstico:
• Se realiza PAAF de la lesión mediastínica, que es compatible con Timoma.
• Se determinan niveles de ADH en plasma: 63.5 pg/mL (normal < 7.6).
• Los niveles de sodio son oscilantes a lo largo del ingreso y precisa suero hipertónico para su control. Durante todo el ingreso se mantuvo el tratamiento con Tolvaptan 60 mg/24 horas.
• Alta (31/10/2013 tras 9 días de ingreso), sodio 130 mEq/L y paciente asintomática.
• DIAGNÓSTICOS:
- Hiponatremia sintomática.
- SIADH.
- Tumoración mediastínica anterosuperior en región tímica
- Imagen lítica en cráneo no captante.
- Hipercaptación en tallo pituitario en estudio.
- Hipertensión arterial.
Tratamiento y seguimiento:
• Se mantiene tratamiento con Tolvaptán 60 mg/día. Se indica añadir sal a las comidas y restringir la ingesta de agua.
• Segunda determinación de ADH 13/12/2013: 50.5 pg/mL (normal < 7.6).
• La paciente se remite a Cirugía Torácica.
Curso postoperatorio:
• Se reduce Tolvaptan a 30 mg/24 horas al día siguiente de la intervención.
• A las 48 horas de la intervención: Sodio 151 mEq/L.
• Se da de alta el 18/12/2013 con Tolvaptan 15 mg/24 horas
• Mantiene Sodio en valores normales por lo que se suspende Tolvaptan el día 08/01/2014 con Natremia de 140 mEq/L.
• El 22/01/2014:
• Sodio 143 mEq/L
• ADH < 1.2 pg/mL (límite inferior de detección).
Macroscópicamente...
Tumor bien delimitado, de 7 cm de diámetro máximo y encapsulado.Superficie de corte heterogénea y algo multinodular. Calcificaciones puntiformes.
Neoplasias de células pequeñas
• Carcinoma neuroendocrino (“oat cell”)
• Linfoma no Hodgkin
• Timoma
• ……..
• Neuroblastoma
Estudio inmunohistoquímico...
Positivas
cromogranina
enolasa neuronal esp
CD56
S-100 (cél. ganglionares)
Negativas
Pancitoqueratina
ALC (CD45)
Neurofilamentos
CD99
Sinaptofisina
Diagnóstico:
NEUROBLASTOMA
El número de células ganglionares <5%
Neuropilo evidente
NEUROBLASTOMA
POBREMENTE DIFERENCIADO
MKI: índice de mitosis/cariorrexis
Encapsulado
No invasión venosa ni linfática
MKI <2%
Necrosis tumoral 40%
Calcificaciones 10%
LOCALIZACIÓN
TAMAÑO
/
PESO
EDAD/SEXO
> 50 añosSÍNTOMAS
SD PARA-
NEOPLÁSICOMYC EVOLUCIÓN
Slater, et
al
Mediastino
anterior7 cm 80/mujer Hiponatremia SIADH -
Libre de enfermedad
(14 meses)
Argani,
et alTimo 20 g 67/mujer No SIADH - Muerte por causa desc.
Argani,
et alTimo 7,3 cm 80/varón No No - Libre 18 meses
Argani,
et alTimo 630 g 71/mujer No no - MTS tras 12 meses y muerte
Pellegrin
o, et alTimo 12 cm 79/mujer
Astenia,
hiponatremiaSIADH - Libre 24 meses
Ueda, et
alTimo 6,4 cm 65/mujer No No - Libre 15 meses
Jost, et
alSuprarrenal - 67/mujer Paraparesia No Negativo
MTS al dx (muerte tras 8,5
meses)
Ogawa,
et alTimo 4,7 cm 60/varón No SIADH - No consta
Ohtaki,
et al
Mediastino
superior5 cm 64/varón No No Positivo Recurrencia a los 7 meses
Tiu, et al Riñon 7,0 cm 79/mujer No No - Libre 18 meses
Then, et
alMediastino 3 cm 55/varón No No Negativo
MTS al diagnóstico; 20 meses
vivo
Selcukbi
ricik, et
al
Paravertebral 5,5 cm 53/varónParestesias y
paresiaNo - MTS a 36 meses
CASO 13 Timo 7,2 cm 70/MujerAstenia,
MEGSIADH Negativo En seguimiento
Sesión General
• Tumores infantiles en adultos
– Diferente comportamiento
– Escasa evidencia científica
– Experiencia clínica
• Marcadores tumorales
• Tolvaptan
• Masas en mediastino