Hipertensi ón Arterial en 2015: de los Mecanismos al ... · tratamiento antihipertensivo en prevenci ón primaria de las ... (PCA) 3 ó más FRC, ó ... Revisión de la Guía 2007

©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona

Unidad de HipertensiUnidad de Hipertensi óón y Riesgo Vascularn y Riesgo Vascular

Departamento de Medicina InternaDepartamento de Medicina InternaHospital Hospital ClClíínicnic (IDIBAPS). Universidad de Barcelona, Espa(IDIBAPS). Universidad de Barcelona, Espa ññaa

Antonio Coca, MD, PhD, FRCP, FESCAntonio Coca, MD, PhD, FRCP, FESC

ParcParc de Recerca de Recerca BiomBiom èèdicadica de Barcelonade BarcelonaBarcelona, 29 de Abril de 2016Barcelona, 29 de Abril de 2016

HipertensiHipertensi óón Arterial en 2015:n Arterial en 2015:de los Mecanismos al Tratamientode los Mecanismos al Tratamiento

Principales Controversias en el Campo Principales Controversias en el Campo HipertensiHipertensi óón Arterial en 2016 n Arterial en 2016


�� ¿¿QuQuéé cifras de presicifras de presi óón arterial se deben alcanzar con el n arterial se deben alcanzar con el tratamiento antihipertensivo en prevencitratamiento antihipertensivo en prevenci óón primaria de las n primaria de las complicaciones vasculares en cerebro, corazcomplicaciones vasculares en cerebro, coraz óón y rin y ri ñóñó n?n?

�� Enfoque y tratamiento de la hipertensiEnfoque y tratamiento de la hipertensi óón resistenten resistente

�� ¿¿QuQuéé cifras de presicifras de presi óón arterial se deben alcanzar con el n arterial se deben alcanzar con el tratamiento antihipertensivo en pacientes con diabe tes, tratamiento antihipertensivo en pacientes con diabe tes, Ictus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca , o Ictus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca , o insuficiencia renal?insuficiencia renal?

�� Tras demostrar en la segunda mitad del siglo XX que l a reducciTras demostrar en la segunda mitad del siglo XX que l a reducci óón de n de

PA PA ““ perper sese”” reducreduc íía la a la morbimortalidadmorbimortalidad cardiovascular, los cientcardiovascular, los cient ííficos ficos

se plantearon responder una nueva pregunta:se plantearon responder una nueva pregunta:

Paradigma del Tratamiento Antihipertensivo Paradigma del Tratamiento Antihipertensivo en los en los úúltimos 20 altimos 20 a ññosos

En la En la úúltima dltima d éécada del siglo XX se realizcada del siglo XX se realiz óó un estudio prospectivo para un estudio prospectivo para

explorar la PAD explorar la PAD óóptima a alcanzar en los hipertensos (estudio HOT). Ya en el ptima a alcanzar en los hipertensos (estudio HOT). Ya en el

siglo XXI se han disesiglo XXI se han dise ññado 3 estudios para analizar la PAS ado 3 estudios para analizar la PAS óóptima en 1) ptima en 1)

pacientes con diabetes (estudio ACCORD); 2) pacient es con Ictus pacientes con diabetes (estudio ACCORD); 2) pacient es con Ictus lacunarlacunar

(estudio SPS3) y 3) pacientes de alto riego (estudi o SPRINT). To(estudio SPS3) y 3) pacientes de alto riego (estudi o SPRINT). To dos los dos los

demdem áás datos proceden de estudios s datos proceden de estudios observacionalesobservacionales y metany metan áálisislisis©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona

�� ¿¿Hasta quHasta qu éé cifras se debe reducir la PA para obtener el mayor cifras se debe reducir la PA para obtener el mayor

beneficio en prevencibeneficio en prevenci óón cardiovascular? n cardiovascular? ¿¿Existe una curva Existe una curva ““ JJ”” entre entre

presipresi óón arterial y n arterial y morbimortalidadmorbimortalidad cardiovascular?cardiovascular?


JNCJNC--7 7 ReportReport. . HypertensionHypertension 2003; 42: 12062003; 42: 1206--12521252

Objetivos del Tratamiento AntihipertensivoObjetivos del Tratamiento AntihipertensivoObjetivos del Tratamiento Antihipertensivo

�� PoblaciPoblaci óónn General General HipertensaHipertensa

PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHg

PA < 130/80PA < 130/80PA < 130/80

�� PacientesPacientes de Alto de Alto RiesgoRiesgo

Guías ESH/ESC y JNC -7 de 2003Guías ESH/ESC y JNC -7 de 2003

”” ...en pacientes de alto riesgo...en pacientes de alto riesgocuanto mcuanto m áás baja la PA conseguida mejor...s baja la PA conseguida mejor... ””

ESH/ESC Guidelines. J ESH/ESC Guidelines. J HypertensHypertens 2003; 21: 10112003; 21: 1011--10531053

Estudio HOTEstudio HOTIncidencia estimada (IC 95%) de muertes de causa ca rdiovascularIncidencia estimada (IC 95%) de muertes de causa ca rdiovascular

en relacien relaci óón a la PA alcanzada n a la PA alcanzada

PADPAD PASPAS

((mmHgmmHg )) ((mmHgmmHg ))

Muertes/Muertes/10001000

pacientes/pacientes/aaññoo

HanssonHansson et al. Lancet 1998; 351: 1755et al. Lancet 1998; 351: 1755--17621762©© A. CocaA. CocaHospital Hospital ClClíínicnic . IDIBAPS. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona

Episodios mayores mortales y no mortalesEpisodios mayores mortales y no mortales

Estudio HOT: Pacientes DiabEstudio HOT: Pacientes Diab ééticosticos

HanssonHansson et al. Lancet 1998; 351: 1755et al. Lancet 1998; 351: 1755--17621762©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

Morbilidad cardiovascularMorbilidad cardiovascular Muerte cardiovascularMuerte cardiovascular≤≤≤≤≤≤≤≤ 9090 ≤≤≤≤≤≤≤≤ 8585 ≤≤≤≤≤≤≤≤ 8080

RRR 51%RRR 51%

RRR 66%RRR 66%

≤≤≤≤≤≤≤≤ 9090 ≤≤≤≤≤≤≤≤ 8585 ≤≤≤≤≤≤≤≤ 8080

EpisodiosEpisodiospor 1000por 1000

pacientes/pacientes/aaññoo

PAD final 81,1 PAD final 81,1 ±± 5,3 (n= 409)5,3 (n= 409)

PAD final 85,2 PAD final 85,2 ±± 5,1(n= 501)5,1(n= 501)

PADPADPADPAD

⇓⇓ PAD 4,1PAD 4,1((mmHgmmHg ))

p= 0.005p= 0.005p= 0.005

p= 0.01p= 0.01p= 0.01

Descenso de Presión y ReducciónGlobal del Riesgo CardiovascularDescenso de PresiDescenso de Presi óón y Reduccin y Reducci óónnGlobal del Riesgo CardiovascularGlobal del Riesgo Cardiovascular

©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Coca A. Coca A. CardiovascCardiovasc Risk Risk FactorsFactors 2004; 13: 2632004; 13: 263--272272

Riesgo absoluto Riesgo absoluto adicionaladicional de padecer complicaciones vasculares en 10 ade padecer complicaciones vasculares en 10 a ñños: os:

NormalNormalPAS 120PAS 120--129129

óóPAD 80PAD 80--8484

Normal altaNormal altaPAS 130PAS 130--139139


Procesos ClProcesos Cl íínicos nicos Asociados (PCA)Asociados (PCA)

3 3 óó mmáás FRC, s FRC, óóDiabetes o LODDiabetes o LOD

1 1 óó 2 FRC 2 FRC adicionalesadicionales

Sin FRC Sin FRC adicionalesadicionales

Grado 3Grado 3PAS PAS ≥≥≥≥≥≥≥≥180180

óóPAD PAD ≥≥≥≥≥≥≥≥110110

Grado 2Grado 2PAS 160PAS 160--179179

óóPAD 100PAD 100--109109



< 15% < 15% < 15% 15-20% 1515--20% 20% 20-30% 2020--30% 30% > 30% > 30% > 30% < 4% < 4% < 4% 4 – 5% 4 4 –– 5% 5% 5-8% 55--8% 8% > 8% > 8% > 8%

FraminghamFraminghamSCORESCORE

PA 156/98PA 138/86

Descenso de Presión y ReducciónGlobal del Riesgo CardiovascularDescenso de PresiDescenso de Presi óón y Reduccin y Reducci óónnGlobal del Riesgo CardiovascularGlobal del Riesgo Cardiovascular

©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona Coca A. Coca A. CardiovascCardiovasc Risk Risk FactorsFactors 2004; 13: 2632004; 13: 263--272272

Riesgo absoluto Riesgo absoluto adicionaladicional de padecer complicaciones vasculares en 10 ade padecer complicaciones vasculares en 10 a ñños: os:

NormalNormalPAS 120PAS 120--129129


Normal altaNormal altaPAS 130PAS 130--139139


Procesos ClProcesos Cl íínicos nicos Asociados (PCA)Asociados (PCA)

3 3 óó mmáás FRC, s FRC, óóDiabetes o LODDiabetes o LOD

1 1 óó 2 FRC 2 FRC adicionalesadicionales

Sin FRC Sin FRC adicionalesadicionales

Grado 3Grado 3PAS PAS ≥≥≥≥≥≥≥≥180180

óóPAD PAD ≥≥≥≥≥≥≥≥110110


óóPAD 100PAD 100--109109



< 15% < 15% < 15% 15-20% 1515--20% 20% 20-30% 2020--30% 30% > 30% > 30% > 30% < 4% < 4% < 4% 4 – 5% 4 4 –– 5% 5% 5-8% 55--8% 8% > 8% > 8% > 8%

FraminghamFraminghamSCORESCORE

PA 156/98PA 156/98PA 138/86PA 138/86PA 128/78

PA 128/78


Hipertensos de Alto RiesgoHipertensosHipertensos de Alto de Alto RiesgoRiesgo

•• HipertensiHipertensi óón en el Ancianon en el Anciano

•• HipertensiHipertensi óón en Diabetes tipo 2n en Diabetes tipo 2

•• HipertensiHipertensi óón en AVCn en AVC

•• HipertensiHipertensi óón en Enfermedad Coronarian en Enfermedad Coronaria

•• HipertensiHipertensi óón en Insuficiencia Cardiacan en Insuficiencia Cardiaca

•• HipertensiHipertensi óón en Nefropatn en Nefropat íía Cra Cróónicanica

2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC GuidelinesGuidelines. J . J HypertensHypertens 2013; 2013; 31: 128131: 1281––135713572013 ESH/ESC Guidelines. 2013 ESH/ESC Guidelines. EurEur Heart J 2013; 34: 2159Heart J 2013; 34: 2159--22192219

162162

155155154154

148148

143143 140140138138

137137

120120

130130

140140

150150

160160

170170

153153

145145 144144 145145

139139

134134132132

128128

120120

130130

140140

150150

160160

170170

00

1010

2020

3030

4040

5050

PASPASinicial yinicial y

alcanzadaalcanzada((mmHgmmHg ))

%%ReducciReducci óónn

EventosEventosCVCV

3131

3434 3434

4040

2525

88

00 00

S. S. EurEurDMDM

SHEPSHEPDMDM

UKUKPDSPDS

HOTHOTDMDM

HOPEHOPE ADVADV ABCDABCDHTHT

ABCDABCDNTNT

Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923--934934

Reducción de PA y Prevención Cardiovascular en Pacientes Diab éticos

Reducción de PA y Prevención Cardiovascular en Pacientes Diab éticos

©© A. CocaA. CocaHospital Hospital ClClíínicnic . IDIBAPS. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona

110110

130

130

140

150

120120

Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923--934934

140140

136136132132

129129

130130

124124

130130

124124

136136

130130

133133

128128

138138

135135

130130

122122

PREVPREVHOPEHOPE

EUROPAEUROPAACTACT

AMAM ENENPEAPEA

TRTRCAMCAM


Reducción de PA y Prevención Secundaria en Pacientes con Enfermedad Coronaria

ReducciReducci óón de PA y Prevencin de PA y Prevenci óón Secundaria n Secundaria en Pacientes con Enfermedad Coronariaen Pacientes con Enfermedad Coronaria



BeneficioBeneficio

BeneficioBeneficioparcialparcial

SinSinBeneficioBeneficio

149149

143143

138138140140

120120

130

140

150

160

29%28%28%

43%

130130

140140

150150

160160

00

1010

2020

3030

4040

5050

PROFPROFMonoMonoCombCombAllAllPATSPATS

PROGRESSPROGRESSZanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923--934934

134134

5%5%

141

132132

144144

136136

5%5%

130130



%%ReducciReducci óónn

AVCAVC

Reducción de PA y Prevención de Recurrencias en Pacientes con AVCReducción de PA y Prevención de

Recurrencias en Pacientes con AVCEstudios en Prevención Secundaria de AVC



ReappraisalReappraisal ESH/ESC Guidelines. J ESH/ESC Guidelines. J HypertensHypertens 2009; 27: 21212009; 27: 2121--21572157

Objetivos del Tratamiento AntihipertensivoObjetivos del Tratamiento AntihipertensivoObjetivos del Tratamiento Antihipertensivo

�� PoblaciPoblaci óón General Hipertensan General Hipertensa

PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 PA < 140/90 mmHgmmHg

PA < 140/90 próxima a 130/80 mmHgPA < 140/90 prPA < 140/90 pr óóxima a 130/80 xima a 130/80 mmHgmmHg

�� Pacientes de Alto RiesgoPacientes de Alto Riesgo

Revisión de la Gu ía 2007 ESH/ESCRevisión de la Gu ía 2007 ESH/ESC

”” ...cuanto antes mejor......cuanto antes mejor... ”” sustituye alsustituye alparadigma paradigma ““ ...cuanto m...cuanto m áás baja mejor...s baja mejor... ””

HR = 0.8995% CI (0.73-1.07)HR = 0.8995% CI (0.73-1.07)

Objetivo PrimarioIAM y AVC no mortal o muerte CV

Objetivo PrimarioIAM y AVC no mortal o muerte CV

Pac

ient

es c

on e

vent

os (

%)

Pac

ient

es c

on e

vent

os (

%)

Pac

ient

es c

on e

vent

os (

%)

Años post-randomizaciónAAññosos postpost --randomizacirandomizaci óónn

00

2020

1515

1010

55

00 8877665544332211

IntensivoIntensivoEstándarEstándar

Eventos SecundariosAVC total

Eventos SecundariosAVC total

Pac

ient

es c

on e

vent

os (

%)

Pac

ient

es c

on e

vent

os (

%)

Pac

ient

es c

on e

vent

os (

%)

00

2020

1515

1010

55

HR = 0.5995% CI (0.39-0.89)

NNT en 5 años = 89

HR = 0.5995% CI (0.39-0.89)

NNT en 5 años = 89

Años post-randomizaciónAAñños postos post --randomizacirandomizaci óónn00 8877665544332211

IntensivoIntensivoEstándarEstándar

41%

11%

PrevenciPrevenci óón Cardiovascular en el Estudio n Cardiovascular en el Estudio ACCORDACCORD

N Eng J Med 2010; 362: 1575N Eng J Med 2010; 362: 1575--15851585©© A. CocaA. CocaHospital Hospital ClClíínicnic . IDIBAPS. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona

Cifras de PA a alcanzar y mantenerCifras de PA a alcanzar y mantenerCifras de PA a alcanzar y mantener

PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 PA < 140/90 mmHgmmHgClase IClase I Nivel BNivel B�� En hipertensos con riesgo bajoEn hipertensos con riesgo bajo--moderado moderado

�� En hipertensos con AVC En hipertensos con AVC óó AIT previoAIT previo�� En hipertensos con enfermedad coronariaEn hipertensos con enfermedad coronaria�� En hipertensos con enfermedad renal crEn hipertensos con enfermedad renal cróónicanica

Clase Clase IIaIIa Nivel BNivel B

PA < 140/85 mmHgPA < 140/85 PA < 140/85 mmHgmmHgClase IClase I Nivel ANivel A�� En hipertensos con diabetes En hipertensos con diabetes

PA < 150/90 mmHgPA < 150/90 PA < 150/90 mmHgmmHgClase IClase I Nivel ANivel A�� En hipertensos En hipertensos ≥≥ 65 a65 añños os

Objetivos del Tratamiento: ESH/ESC 2013



Cifras de PA a alcanzar y mantenerCifras de PA a alcanzar y mantenerCifras de PA a alcanzar y mantener

PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 PA < 140/90 mmHgmmHg

Objetivos del Tratamiento: JNC -8 2014

SSóólida lida -- Grado AGrado A

Experto Grado EExperto Grado E

�� PoblaciPoblacióón general hipertensa 30n general hipertensa 30--59 a59 aññosos

�� PoblaciPoblacióón general hipertensa 18n general hipertensa 18--29 a29 aññosos

�� Hipertensos con ERC de > 18 aHipertensos con ERC de > 18 añños os Experto Grado EExperto Grado E

PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 PA < 140/90 mmHgmmHg�� En hipertensos con diabetes > 18 aEn hipertensos con diabetes > 18 añños os Experto Grado EExperto Grado E

PA < 150/90 mmHgPA < 150/90 PA < 150/90 mmHgmmHg�� En hipertensos En hipertensos ≥≥ 60 a60 añños os SSóólida lida -- Grado AGrado A


2014 JNC 2014 JNC -- 8 Guidelines. 8 Guidelines. JAMA JAMA 2014; 311; 5072014; 311; 507--520520

White et al. J Am White et al. J Am GeristrGeristr Soc 2015; 63: 722Soc 2015; 63: 722--729729©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona

Reducción de la PA en la Prevención Secundaria del Ictus: Estudio SPS3

The Secondary Prevention of Small Subcortical Strok es (SPS3) triThe Secondary Prevention of Small Subcortical Strok es (SPS3) tri alal


The Secondary Prevention of Small Subcortical Strok es (SPS3) triThe Secondary Prevention of Small Subcortical Strok es (SPS3) tri alal

�� 3020 pacientes con Ictus lacunar (ACV de peque3020 pacientes con Ictus lacunar (ACV de peque ññoo--vaso)vaso)

�� Seguimiento medio 3,6 aSeguimiento medio 3,6 a ññosos

�� AleatorizadosAleatorizados (en abierto) a 2 metas diferentes de PAS:(en abierto) a 2 metas diferentes de PAS:

-- PAS <150 frente a <130 PAS <150 frente a <130 mmHgmmHg

�� Objetivo primario: Ictus recurrenteObjetivo primario: Ictus recurrente

White et al. J Am White et al. J Am GeristrGeristr Soc 2015; 63: 722Soc 2015; 63: 722--729729

�� PAS promedio conseguida a los 12 meses (diferencia 1 1 PAS promedio conseguida a los 12 meses (diferencia 1 1 mmHgmmHg ):):

-- 138 138 mmHgmmHg frente a 127 frente a 127 mmHgmmHg respectivamenterespectivamente


White et al. J Am White et al. J Am GeristrGeristr Soc 2015; 63: 722Soc 2015; 63: 722--729729©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona

HR= 0.81; 95% CI [0.64–1.03]HR= 0.81; 95% CI [0.64HR= 0.81; 95% CI [0.64 ––1.03]1.03]

PAS final:- 138 mmHg (usual)- 127 mmHg (intensivo)



PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 PA < 140/90 mmHgmmHgLos objetivos de PA a alcanzar despuLos objetivos de PA a alcanzar despuéés de un AVC son inciertos y debers de un AVC son inciertos y deberííananindividualizarse, aunque parece razonable alcanzar PA < 140/90 individualizarse, aunque parece razonable alcanzar PA < 140/90 mmHgmmHg

Clase IIaClase Clase IIaIIa Nivel BNivel BNivel B

PA < 130/90 mmHgPA < 130/90 PA < 130/90 mmHgmmHg Clase IIbClase Clase IIbIIb Nivel BNivel BNivel BEn los pacientes con un En los pacientes con un infarto lacunar reciente parece razonable alcanzar unaparece razonable alcanzar unaPAS < 130 PAS < 130 mmHgmmHg

KernanKernan WN, et al. AHA/ASA Guidelines. WN, et al. AHA/ASA Guidelines. StrokeStroke 2014; 45: 21602014; 45: 2160--22362236

Objetivo de Presión Arterial en la Prevención Secundaria del Ictus: Gu ía AHA/ASA 2014


¿¿QuQuéé ObjetivoObjetivo de Preside Presi óón Alcanzar enn Alcanzar enPrevenciPrevenci óón Secundaria del n Secundaria del IctusIctus ??

•• El estudio ESH/CHL El estudio ESH/CHL –– SHOT (SHOT (StrokeStroke in in HypertensionHypertension

OptimalOptimal TreatmentTreatment trialtrial ) promovido por la ESH y la CHL) promovido por la ESH y la CHL

se disese dise ñóñó para dar respuesta a esta preguntapara dar respuesta a esta pregunta

•• Se exploran tres diferentes objetivos de PAS en rel aciSe exploran tres diferentes objetivos de PAS en rel aci óón an a

la recurrencia de Ictus en pacientes con ACV/AIT pr evio:la recurrencia de Ictus en pacientes con ACV/AIT pr evio:

< 145 a 135 < 145 a 135 mmHgmmHg

< 135 a 125 < 135 a 125 mmHgmmHg

< 125 < 125 mmHgmmHg

ZanchettiZanchetti A, et al. J A, et al. J HypertensHypertens 2014; 32:18882014; 32:1888--18891889

Optimal Blood Pressure Targetsin the SPRINT Study

Optimal Blood Pressure Targetsin the SPRINT Study

AmbrosiusAmbrosius et al. Clinical Trials 2014; 11: 532et al. Clinical Trials 2014; 11: 532--546546©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona

� Estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado, que compara dos

estrategias para reducir la PAS: la estrategia estándar <140 mmHg, y la

intensiva <120 mmHg

� Edad ≥ 50 años (sin límite superior) con una PAS de inclusió n > 130 mmHg

y evidencia de ECV, ERC, Riesgo CV a 10 años ≥ 15% (Framingham), o

edad ≥ 75 años. Exclusión de diabéticos y AVC previo

� Estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado, que compara dos

estrategias para reducir la PAS: la estrategia estándar <140 mmHg, y la

intensiva <120 mmHg

� Edad ≥ 50 años (sin límite superior) con una PAS de inclusió n > 130 mmHg

y evidencia de ECV, ERC, Riesgo CV a 10 años ≥ 15% (Framingham), o

edad ≥ 75 años. Exclusión de diabéticos y AVC previo

� Objetivo primario: combinado de IAM, EC aguda, AVC, IC C, o muerte CV

� Objetivos secundarios: mortalidad total, empeoramiento del FGe o

desarrollo de IRCT, incidencia de demencia, deterioro c ognitivo, y

enfermedad isquémica cerebral de pequeño vaso

� Objetivo primario: combinado de IAM, EC aguda, AVC, IC C, o muerte CV

� Objetivos secundarios: mortalidad total, empeoramiento del FGe o

desarrollo de IRCT, incidencia de demencia, deterioro c ognitivo, y

enfermedad isquémica cerebral de pequeño vaso

Objetivo Optimo de Presión Arterial SistólicaObjetivo Optimo de Presión Arterial Sistólica

The The SSystolic ystolic BBlood lood PPressure ressure IIntervention ntervention TTrial rial --SPRINTSPRINT--

SPRINT Research Group. N Eng J Med 2015; November 9th online SPRINT Research Group. N Eng J Med 2015; November 9th online ©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona

Objetivo Optimo de Presión ArterialSistólica en el Estudio SPRINT



< 120 mmHg (121.4 mmHg)< 120 mmHg (121.4 mmHg)< 120 mmHg (121.4 mmHg)

< 140 mmHg (136.2 mmHg)< 140 mmHg (136.2 mmHg)< 140 mmHg (136.2 mmHg)




Objetivo primarioObjetivo primario Mortalidad totalMortalidad total



25%

27%





Objetivo Primario en SubgruposObjetivo Primario en Subgrupos

KjeldsenKjeldsen et al. Hypertension 2016; 67: 808et al. Hypertension 2016; 67: 808--812 812 ©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona


ConclusionesConclusiones

KjeldsenKjeldsen et al. Hypertension 2016; 67: 808et al. Hypertension 2016; 67: 808--812 812

ThomopoulosThomopoulos et al. et al. J J HypertensHypertens 2016; 34: 6132016; 34: 613––622622©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona

Objetivos de Presión Arterial yEventos Cardiovasculares


©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona ThomopoulosThomopoulos et al. et al. J J HypertensHypertens 2016; 34: 6132016; 34: 613––622622



©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona ThomopoulosThomopoulos et al. et al. J J HypertensHypertens 2016; 34: 6132016; 34: 613––622622



Principales Controversias en el Campo Principales Controversias en el Campo HipertensiHipertensi óón Arterial en 2016 n Arterial en 2016


�� ¿¿QuQuéé cifras de presicifras de presi óón arterial se deben alcanzar con el n arterial se deben alcanzar con el tratamiento antihipertensivo en prevencitratamiento antihipertensivo en prevenci óón primaria de las n primaria de las complicaciones vasculares en cerebro, corazcomplicaciones vasculares en cerebro, coraz óón y rin y ri ñóñó n?n?

�� Enfoque y tratamiento de la hipertensiEnfoque y tratamiento de la hipertensi óón resistenten resistente

�� ¿¿QuQuéé cifras de presicifras de presi óón arterial se deben alcanzar con el n arterial se deben alcanzar con el tratamiento antihipertensivo en pacientes con Ictus , tratamiento antihipertensivo en pacientes con Ictus , enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, o enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, o insuficiencia renal?insuficiencia renal?


Definición y Concepto de HTA Resistente

PA > 140/90 PA > 140/90 mmHgmmHg a pesar de:a pesar de:�� Adherencia a los cambios del estilo de vidaAdherencia a los cambios del estilo de vida

�� Tratamiento con 3 fTratamiento con 3 fáármacos antihipertensivosrmacos antihipertensivos

en dosis adecuadas (incluyendo un diuren dosis adecuadas (incluyendo un diuréético)tico)2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC GuidelinesGuidelines. J . J HypertensHypertens 2013; 2013; 31: 128131: 1281––135713572013 ESH/ESC Guidelines. 2013 ESH/ESC Guidelines. EurEur Heart J 2013; 34: 2159Heart J 2013; 34: 2159--22192219

Sistema nervioso simpáticoSistema renina-angiotensinaSodio y volumen intravascular

Sistema nervioso simpáticoSistema renina-angiotensinaSodio y volumen intravascular

Paciente A Paciente B Paciente CPaciente A Paciente A Paciente BPaciente B Paciente CPaciente C

Fundamento de la Terapia Combinada

Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1: 43Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1: 43––5050©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona

Mecanismos Patog énicos de HTA enSeres Humanos

Control de Presión Obtenido por Diferentes F ármacos Antihipertensivos

Control de PresiControl de Presi óón Obtenido por n Obtenido por Diferentes FDiferentes F áármacos Antihipertensivosrmacos Antihipertensivos

Fármaco AFármaco A

0 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100%%

BB CCAA

Fármaco BFármaco B

Fármaco CFármaco C

Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1: 43Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1: 43––5050©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona

++

++


�� HTA resistente aparenteHTA resistente aparente�� Incumplimiento del tratamientoIncumplimiento del tratamiento�� Efecto Efecto ““bata blancabata blanca””�� PseudohipertensiPseudohipertensióónn

�� Factores farmacolFactores farmacolóógicos asociadosgicos asociados–– FFáármacos (rmacos (anorexanorexíígenosgenos,..),..)–– HerbolarioHerbolario–– Drogas adictivasDrogas adictivas

�� HTA resistente verdaderaHTA resistente verdadera

�� Situaciones clSituaciones clíínicas asociadasnicas asociadas–– Consumo de sal, alcoholConsumo de sal, alcohol–– Obesidad o sobrepesoObesidad o sobrepeso–– Apneas del sueApneas del sueññoo

�� Causas identificablesCausas identificables–– Hiperaldosteronismo primarioHiperaldosteronismo primario–– Enfermedad renovascularEnfermedad renovascular–– Enfermedad renal crEnfermedad renal cróónicanica–– FeocromocitomaFeocromocitoma, , CushingCushing....–– CoartaciCoartacióón de aortan de aorta

�� Sin causas identificablesSin causas identificables–– HTA refractaria HTA refractaria ““esencialesencial””

�� Sin causas identificablesSin causas identificables–– HTA resistente HTA resistente ““ esencialesencial ””

HTA resistente por diagnósticoincorrecto o tratamiento

inadecuado

Causas de HTA Resistente Causas de HTA Resistente

Coca A. En: HipertensiCoca A. En: Hipertensióón en la Cln en la Clíínica. J. Parra Ed. Mnica. J. Parra Ed. Mééxico 2013xico 2013


GargGarg et al. et al. AmAm J J HypertensHypertens 2005; 18: 6192005; 18: 619--626626

141 pacientes (11%) con HR de 1281 visitados en la Unidad deHTA de la RUSH University (Chicago) entre 1993 y 2001

141 pacientes (11%) con HR de 1281 visitados en la Unidad de141 pacientes (11%) con HR de 1281 visitados en la Unidad deHTA de la RUSH HTA de la RUSH UniversityUniversity (Chicago) entre 1993 y 2001(Chicago) entre 1993 y 2001

““ Bata blancaBata blanca ””6 %6 %

TratamientoTratamientoinadecuadoinadecuado

58 %58 %

IncumplimientoIncumplimiento16 %16 %

DesconocidaDesconocida6 %6 %

InterferenciaInterferenciasustanciassustancias

1 %1 %

PsicolPsicol óógicasgicas9 %9 %

HTA secundariaHTA secundaria5 %5 %

HR HR ““ esencialesencial ””6 %6 %

Causas de HTA Resistente Causas de HTA Resistente

DiuréticosDiurDiur ééticosticos

IECAIECAIECA

Antagonistasdel Calcio

AntagonistasAntagonistasdel Calciodel Calcio

ARA IIARA IIARA IIββββ-bloqueantesββββββββ--bloqueantesbloqueantes

OtrosOtrosOtros

Combinaciones de antihipertensivosCombinaciones de antihipertensivosCombinaciones de antihipertensivos

�� Efecto antihipertensivoEfecto antihipertensivo�� ProtecciProtecci óón cardiovascularn cardiovascular�� Optima tolerabilidadOptima tolerabilidad

Recomendaciones de la Gu ía ESH/ESC 2013

PreferentesPreferentesUtilesUtilesPosiblesPosiblesNo recomendadasNo recomendadas


PATHWAY-2 Study Design

Spironolactone

25 – 50mg o.d.

Spironolactone

25 – 50mg o.d.

Doxazosin MR

4 – 8mg o.d.

Doxazosin MR

4 – 8mg o.d.

Bisoprolol

5 – 10mg o.d.

Bisoprolol

5 – 10mg o.d.

PlaceboPlacebo

Screening for

Resistant Hypertension

•Rx A + C + D

•DOT* to exclude non-

compliance

•Home BP to exclude white coat

hypertension

•Secondary hypertension

excluded

Screening for

Resistant Hypertension

•Rx A + C + D

•DOT* to exclude non-

compliance

•Home BP to exclude white coat

hypertension

•Secondary hypertension

excluded

4 week

Single blind placebo run in

Treated with A+C+D

Randomisation

*DOT = Directly Observed Therapy

Double blind, Randomised, Placebo-Controlled, Cross-over Study

• 12 weeks per treatment cycle

• Forced titration; lower to higher dose at 6 weeks

• No washout period between cycles

Home Systolic BP

measured at

6 and 12 weeks

Plasma

Renin

Williams B, et al. Lancet 2015; 386: 2059-2068

Primary Outcome

Comparators (N=314) Home Systolic BP

difference (mmHg)

p value

Spironolactone vs placebo -8.70 (-9.72,-7.69) <0.001

Spironolactone vs mean Bisoprolol/Doxazosin -4.26 (-5.13,-3.38) <0.001

Spironolactone vs Doxazosin -4.03 (-5.04,-3.02) <0.001

Spironolactone vs Bisoprolol -4.48 (-5.50,3.46) <0.001


XXXXXXX

76

78

80

82

84

86

134

136

138

140

142

144

146

148

150

B P S D B 11Baseline Placebo Spironolactone

p<0.001

Doxazosin Bisoprolol

p<0.001

Hom

e B

P (

mm

Hg)

Dia

sto

licS

ysto

lic

Primary Outcome


58%58% 42%42% 44%44%24%24%Met targetMet target

� PATHWAY-2 is the first RCT to directly compare spironolactone with

other active BP-lowering treatments in patients with well

characterised resistant hypertension

� The result in favor of spironolactone is unequivocal – Spironolactone is

the most effective treatment for resistant hypertension, and these

results should influence treatment guidelines globally

� Patients should not be defined as resistant hypertension unless their

BP remains uncontrolled on spironolactone

PATHWAY 2

Implications for Clinical Practice



ScheffersScheffers et alet al. J . J AmAm Coll Coll CardiolCardiol 2010; 56: 12542010; 56: 1254--12581258

Tratamiento Intervencionista de la Tratamiento Intervencionista de la HipertensiHipertensi óón Resistenten Resistente


La 2La 2ªª GeneraciGeneraci óón del Implante n del Implante CVRxCVRx en la en la HipertensiHipertensi óón Resistente n Resistente

11ªª GeneraciGeneraci óónn 22ªª GeneraciGeneraci óónn

Efectos a Largo Plazo del CVRx en HTA Refractaria

PrePre--ActivaciActivaci óón (1 mes n (1 mes postpost --Implante)Implante)

MMáás recientes reciente(22 (22 –– 53 meses)53 meses)

140140

150150

160160

170170

180180

SelecciSelecci óónn

PASPAS(mmHg)(mmHg)

183

PrePre--ImplanteImplante 6 Meses6 Meses 12 Meses12 Meses

178

143

N=322N=322 N=322N=322

169

181181

168

N=84N=84

142

166

143

N=78 N=271

BAT

No BAT

--4040

--3030

--2020

--1010

00

--88--1010

152

170170

--2626

160

N=80N=80

--3636--3232 --3333

∆∆ PAS PAS ((mmHgmmHg ±±±±±±±± semsem ))

Gru

po A

Gru

po A

Gru

po p

lace

boG

rupo

pla

cebo

Gru

po p

lace

boG

rupo

pla

cebo

--1616

Gru

poG

rupo

plac

ebo

plac

ebo


BakrisBakris et al. J Am Soc et al. J Am Soc HypertensHypertens 2012; 6: 1522012; 6: 152--158158

Gru

po A

Gru

po A

Gru

po A

Gru

po p

lace

bo




140140

150150

160160

170170

180180


PASPAS(mmHg)(mmHg)

183


178

143

N=322N=322 N=322N=322

169

181181

168

N=84N=84

142

166

143

N=78 N=271

BAT

No BAT

--4040

--3030

--2020

--1010

00

--88--1010

152

170170

--2626

160

N=80N=80

--3636--3232 --3333


Gru

po A

Gru

po A

Gru

po p

lace

boG

rupo

pla

cebo

Gru

po p

lace

boG

rupo

pla

cebo

--1616

Gru

poG

rupo

plac

ebo

plac

ebo



Gru

po A

Gru

po A

Gru

po A

Gru

po p

lace

bo




140140

150150

160160

170170

180180


PASPAS(mmHg)(mmHg)

183


178

143

N=322N=322 N=322N=322

169

181181

168

N=84N=84

142

166

143

N=78 N=271

BAT

No BAT

--4040

--3030

--2020

--1010

00

--88--1010

152

170170

--2626

160

N=80N=80

--3636--3232 --3333


Gru

po A

Gru

po A

Gru

po p

lace

boG

rupo

pla

cebo

Gru

po p

lace

boG

rupo

pla

cebo

--1616

Gru

poG

rupo

plac

ebo

plac

ebo



Gru

po A

Gru

po A

Gru

po A

Gru

po p

lace

bo

LuzLuz

MediaMedia

AdventiciaAdventiciaNerviosNerviosRenalesRenales

DenervaciDenervaci óónn por Radiofrecuencia del por Radiofrecuencia del SimpSimp áático Renal en Hipertensitico Renal en Hipertensi óón Resistente n Resistente

BhattBhatt et al. N et al. N EngEng J J MedMed 2014; online2014; online©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona

606060

180180180

150150150

120120120

909090

000

303030

BasalBasal6 6 mesesmeses

((mmHgmmHg ))

DenervaciDenervaci óónn

- 2.39 mmHg; P= 0.26-- 2.39 2.39 mmHgmmHg ; P= 0.26; P= 0.26

(n= 364) (n= 353)(n= 353) (n= 171) (n= 171)(n= 171)

ShamSham

606060

180180180

150150150

120120120

909090

000

303030

DenervaciDenervaci óónn

- 1.96 mmHg; P= 0.98-- 1.96 1.96 mmHgmmHg ; P= 0.98; P= 0.98

(n= 360) (n= 329)(n= 329) (n= 167) (n= 162)(n= 162)

ShamSham

((mmHgmmHg ))

PAS clPAS cl íínicanica PASPAS--24h24h

ReducciReducci óón de Presin de Presi óón Sistn Sist óólica Cllica Cl íínica y por nica y por MAPAMAPA --24h en el Estudio Simplicity HTN24h en el Estudio Simplicity HTN --33


Diseño del EstudioDiseño del Estudio

FadlFadl ElmulaElmula et al. et al. HypertensionHypertension: 2014; 63: 991: 2014; 63: 991--999999

HTA ResistenteHTA ResistenteVerdadera (n=19)Verdadera (n=19)

1 m1 m 3 m3 m 6 m6 m

1 m1 m 3 m3 m 6 m6 m

Grupo FarmacolGrupo Farmacol óógico (n=10)gico (n=10)

Grupo Grupo DenervaciDenervaci óónn Renal (n=9)Renal (n=9)

1:1 Aleatorizaci1:1 Aleatorizaci óónnPosibilidadPosibilidad

dedecambiocambio

Objetivo 1Objetivo 1 ºº∆∆ PASPAS

Seguimiento a largo plazoSeguimiento a largo plazo1,2,3,51,2,3,5…… aaññosos

Tratamiento Farmacológico Adecuado frente a Denervación Renal en HTA Resistente VerdaderaTratamiento Farmacológico Adecuado frente a

Denervación Renal en HTA Resistente Verdadera

©© A. CocaA. CocaHospital ClHospital Cl íínico. IDIBAPSnico. IDIBAPSUniversidad BarcelonaUniversidad Barcelona FadlFadl ElmulaElmula et al. et al. HypertensionHypertension: 2014; 63: 991: 2014; 63: 991--999999

6565

7575

9595

115115

8585

105105

135135

125125

145145

165165

155155

SBP RDNSBP RDNSBP Drug SBP Drug adjustmentadjustmentDBP RDNDBP RDNDBP Drug DBP Drug adjustmentadjustment

8888

9393

152152

152152

7777

8787

133133

145145

7777

8686

133133

142142

MAPAMAPAdiurnadiurna

((mmHg)mmHg)

p= 0.08p= 0.08p= 0.08

p= 0.02p= 0.02p= 0.02

p= 0.04p= 0.04p= 0.04

p= 0.009p= 0.009p= 0.009

Tratamiento Farmacológico Adecuado frente a Denervación Renal en HTA Resistente VerdaderaTratamiento Farmacológico Adecuado frente a

Denervación Renal en HTA Resistente Verdadera

PAS y PAS diurnas por MAPA a los 3 y 6 meses de seguimi entopara los grupos de DNR y tratamiento farmacológico

PAS y PAS PAS y PAS diurnasdiurnas porpor MAPA a los 3 y 6 MAPA a los 3 y 6 mesesmeses de de seguimientoseguimientoparapara los los gruposgrupos de DNR y de DNR y tratamientotratamiento farmacolfarmacol óógicogico

BasalBasal SeguimientoSeguimiento6 meses6 meses3 meses3 meses


AziziAzizi et alet al. Lancet 2015; . Lancet 2015; 385: 1957385: 1957--19651965


AziziAzizi et alet al. Lancet 2015; . Lancet 2015; 385: 1957385: 1957--19651965


…ú…única esperanza actual para un reducido nica esperanza actual para un reducido nnúúmero de pacientesmero de pacientes ……

Tratamiento Intervencionista de la HipertensiHipertensi óón Arterial Resistenten Arterial Resistente

ParcParc de Recerca de Recerca BiomBiom èèdicadica de Barcelonade BarcelonaBarcelona, 29 de Abril de 2016Barcelona, 29 de Abril de 2016

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Hipertensi ón Arterial en 2015: de los Mecanismos al ... · tratamiento antihipertensivo en prevenci ón primaria de las ... (PCA) 3 ó más FRC, ó ... Revisión de la Guía 2007