BAB I

LAPORAN KASUS

 

1.1  IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S. W

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 36 tahun

Alamat :

Agama : Islam

1.3  DATA DASAR

1.3.1  ANAMNESIS

Autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan suami pasien pada

tanggal 20 Mei 2013, pukul 09.00 WIB di

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan utama : pusing

Onset dan Kronologi : ± selama 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien

merasa pusing. Pasien mengeluh pusing di

belakang kepala, sudah minum obat tapi tidak

membaik. Pusing disertai dengan mual (+), muntah

(-).

± 1 hari sebelum masuk rumah sakit, anggota gerak

bagian kanan terasa kesemutan, kemudian pasien

dibawa ke RS. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Tekanan darah ketika di UGD RS 200/120mmHg.

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, pasien

disarankan untuk mondok.

Kualitas : pusing dirasakan cekot-cekot pada bagian belakang

kepala dan leher

Kuantitas : pusing terus menerus.

Faktor memperberat : beraktivitas berat

Fakor memperingan : tiduran/ istirahat

Gejala penyerta : mual (+), muntah (-), demam (-), kejang (-) , nyeri

dada (-), berdebar-debar (-), nyeri pada ulu hati (-),

sesak napas (-), kaki dan wajah bengkak (-), batuk dan

pilek (-), dahak (-), tidur dengan bantal tinggi (-),

BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :              

- Riwayat tekanan darah tinggi (+) sejak 5 tahun yang lalu, saat hamil anak

ke-3. Pasien rutin kontrol ke Puskesmas

- Riwayat operasi sectio Caesar (+) 5 tahun yang lalu

- Riwayat stroke disangkal

- Riwayat kencing manis disangkal

- Riwayat sakit jantung disangkal

- Riwayat sakit ginjal disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga  :

- Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

- Riwayat kencing manis disangkal

- Riwayat penyakit jantung disangkal

- Riwayat penyakit ginjal disangkal

-

Riwayat Sosial Ekonomi  :

Pasien tidak bekerja. Suami pasien bekerja sebagai tukang parkir. Pasien

memiliki 3 orang anak, 1 orang anak sudah mandiri. Biaya pengobatan

ditanggung Jamkesmas.

Kesan  :  sosial ekonomi kurang.

1.3.2 PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 20 Desember 2012, pukul 09.30 WIB

2

Keadaan umum : tampak kesakitan, VAS: 6, dispneu (-), orthopneu (-)

Kesadaran : composmentis, GCS 15, E4V6M5

Tanda vital : Tekanan darah : 170 / 120 mmHg

Nadi : 70 x/menit, reguler, isi dan

tegangan cukup

RR : 16 x/menit, reguler

Suhu : 36,70C (aksiler)

BB : 78 kg

TB : 160 cm

BMI : 30,47 kg/m2

Kesan : obese tipe II

Kepala : mesosefal, nyeri tekan sinus maxillaris (-/-), nyeri

tekan sinus frontalis (-/-), kerutan dahi simetris,

turgor dahi cukup.

Kulit : turgor kulit cukup

Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

reflek cahaya (+/+) normal, isokhor ± 3 mm / 3 mm,

edema palpebra (-/-), nistagmus (-)

Hidung : discharge (-), napas cuping hidung (-)

Telinga : discharge (-), tinitus (-)

Tenggorok : T1-1 hiperemis (-/-), faring hiperemis (-)

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), pursed lip breathing (-)

Leher : JVP R+0 cm, trachea ditengah, pembesaran nnll (-)

Thoraks :

Dinding dada : venektasi (-), retraksi (-)

Bentuk dada : simetris, bentuk dada normal

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tak tampak

3

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial Linea

Medioclavicularis Sinistra, tidak melebar, kuat

angkat (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial

(-), sternal lift (-), thrill (-)

Perkusi : Batas atas: SIC II Linea Parasternal Sinistra

Batas kiri: SIC V 2 cm medial Linea

Medioclavicularis Sinistra

Batas kanan: Linea Parasternal Dextra

Pinggang jantung cekung

Auskultasi : HR 70 x/menit, BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo Anterior

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : stem fremitus lapangan paru kiri = kanan

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+,

suara tambahan ronkhi(-), wheezing (-)

Pulmo Posterior

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : stem fremitus lapangan paru kiri = kanan

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+

Suara tambahan ronkhi (-). Wheezing (-)

Abdomen :

Inspeksi : cembung, venektasi (-)

4

Vesikuler,

ST (-)

Vesikuler,

ST (-)

Vesikuler

ST (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit (-)

Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area

troube timpani

Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri epigastrium (-),

ballotement (-)

Ekstremitas : Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- -/-

Gerak +/+ +/+

Kekuatan 5-5-5 5-5-5

Tonus N N

Trofi Eutrofi Eutrofi

Refleks fisiologis +N/+N +N/+N

Reflesks patologis -/- -/-

1.3.3  PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hematologi dan Kimia Klinik tanggal 19 Mei 2013

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket.

Hematologi Paket

Hemoglobin10,88

gr%12,00-15,00

L

Hematokrit 32,1 %35,0-47,0

L

5

Eritrosit 4,01 juta/mmk3,90-5,60

MCH 27,15 Pg27,00-32,00

MCV 80,00 fL76,00-96,00

MCHC 33,94 g/dL29,00-36,00

Leukosit 6,58 ribu/mmk4,00-11,00

Trombosit 170,0 ribu/mmk150,00-400,00

RDW 15,57 % 11,60-14,80 H

MPV9,70 fL 4,00-11,00

Kimia Klinik

Glukosa sewaktu 116 mg/dl 74-106 H

Ureum 60 mg/dl 15-39 H

Creatinin 2,37 mg/dl 0,60-1,30H

Elektrolit

Natrium 146 mmol/L 136-145

Kalium 2,8 mmol/L 3,5-5,1 L

Chlorida 105 mmol/L 98-107

Calcium 2,13 mmol/L 2,12-2,52

6

Magnesium 0,91 mmol/L 0,74-0,99

Pemeriksaan Urin Rutin tanggal 19 Mei 2013:

Warna : kuning muda jernih

BJ : 1, 020

pH : 6,00

Protein : >=300

Reduksi : negatif

Urobilinogen : 0,2

Bilirubin : negatif

Aseton : negatif

Nitrit : +/POS

Sedimen : Epitel : 20-30 LPK ( N : 1 )

Leukosit : 0-1 LPB ( N : 0-5 )

Eritrosit : 0-2 ( N : )

Ca oksalat : negatif

Asam urat : negatif

Triple fosfat : negatif

Silinder : hyalin : negatif ( N : negatif )

Granula halus : 0-1 LPK ( N : negatif )

Bakteri : +/POS

Lain-lain : negatif

Cockroft Gault

= 40, 40

7

Osmolaritas =

=

= 311,5

Fluid Deficit = 2, 61 L

Pemeriksaan MSCT Kepala Tanpa Kontras Tanggal 19 Mei 2013

Tampak lesi hipodens pada korona radiata kanan kiri

Tak tampak lesi hiperdens pada parenkim otak

Sulkus kortikalis dan fissura Sylvii tampak baik

Ventrikel lateral kanan-kiri, Ventrikel III dan IV tampak baik

8

Sisterna perimesencephalika tampak baik

Tak tampak midline shifting

Pons dan cerebellum tampak baik

Kesan

Infark pada korona radiata kanan kiri

Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial saat ini

Pemeriksaan X – FOTO THORAX AP-LATERAL Tanggal 19 Mei 2013

Cor : - Bentuk dan letak normal

- Retrocardiac space menyempit dan retrosternal space tak menyempit

Pulmo : - corakan vaskuler normal

- tak tampak bercak pada kedua lapangan paru

9

hemidiafragma kanan setinggi kosta 9-10 posterior

sinus costofrenicus kanan kiri lancip

Kesan : Cor tak membesar

Pulmo tak tampak kelainan

EKG tanggal 17 Desember 2012:

Irama : sinus ritme

Frekuensi : 70 x/menit

Aksis : normoaxis

Gelombang P : 0,08 detik, p pulmonal (-), p mitral (-)

PR interval : 0,16 detik

Kompleks QRS : 0,08 detik

Q patologis : -

Segmen ST : isoelektrik

Gelombang T : T inverted (-), T tall (-)

Segmen QT : 0,44 detik

Kriteria LVH/RVH : SV1+RV6<35; RV1<SV1

Kesan : sinus ritme

Funduskopi 19 Mei 2013

Didapatkan edema pupil et causa suspek peningkatan TIK

10

Didapatkan retinopati hipertensi gr IV

1.4  DAFTAR ABNORMALITAS

1. Pusing cekot-cekot pada belakang kepala danleher

2. Mual (+), muntah (-)

11

3. Riwayat tekanan darah tinggi (+) 5 tahun lalu, rutin kontrol

4. Tekanan darah 170/120 mmHg, Nadi 70 x/menit

5. Hemiparestesi dekstra

6. Kesan status gizi : obese tipe II

7. Darah lengkap dan kimia klinik 19 Mei 2013 :

- Anemia normokromik-normositik

Hemoglobin10,88 gr%

Hematokrit 32,1 %

- Azotemi

Ureum 60 mg/dL

Creatinin 2,37 mg/dL

- Hipokalemi Ringan

Kalium : 2,8 mmol/L

8. Pemeriksaan MSCT kepala tanpa kontras tanggal 19 Mei 2013

Kesan : Infark pada korona radiata kanan kiri

1.5  DAFTAR PROBLEM

1. Hipertensi urgensi (1, 2, 3, 4)

2. Azotemi (7)

3. Anemia normokromik-normositik (7)

4. Hipokalemi (7)

5. Stroke Non Hemorrhagik (5, 8)

12

1.6 RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Hipertensi Emergensi

Assessment : - Etiologi : primer

sekunder (hipertensi kehamilan,

hiperaldosteronisme primer)

- Faktor resiko penyakit jantung iskemik

Ip. Dx. : Tanda-tanda vital, kimia darah (ulang profil lipid darah,

ureum, creatinin, elektrolit darah, asam urat, BGA), ARR

(Aldosteron Renin Ratio), PRA ( Plasma Renin Activity), urin

rutin ulang, echokardiografi, EKG ulang.

Ip. Rx. : - Infus RL 12 tetes/menit

- O2 3 liter/menit

- vit B complex 3x1

- Klonidin 1 amp dalam 12 jam (1,5 cc/jam) bila target MAP

terpenuhi lanjut 0,8 cc/jam

- Diet Lunak 1900 kkal, rendah garam

Ip. Mx. : KU & TV tiap 2 jam, Balance cairan /24 jam

Ip. Ex : - Memberikan penjelasan pada pasien tentang penyakitnya

- Edukasi mengenai perubahan gaya hidup:

(1) Mengurangi makanan berlemak & mengurangi

makanan yang banyak mengandung garam

(2) Olahraga sedang seperti jalan pagi atau senam

(3) Mengurangi kebiasaan merokok

- Edukasi untuk rutin kontrol ke dokter dan minum obat

antihipertensi secara teratur

13

2. Azotemia

Assessment : Etiologi : Accute Kidney Injury

CKD

Accute on CKD

Ip. Dx : USG Abdomen

Ip. Tx : Diet rendah uremi lunak 1900 kkal, rehidrasi

Ip. Mx : balance cairan/ 24 jam, ureum kreatinin ulang 3 hari post

rehidrasi

Ip. Ex : - menjelaskan kepada pasien tentang hasil usg dan

penyakitnya

- menyeimbangkan cairan input dan output

- mengedukasi pasien tentang diet rendah uremi dan

modifikasi gaya hidup

3. Anemia Normositik Normokromik

Assessment : Status Retikulosit

IP Dx : Cek Retikulosit

IP Tx : -

IP Mx : -

IP Ex : Habiskan makanan hanya dari RS dahulu

4. Hipokalemi

Assessment : Absolut

Relatif

IP Dx : EKG dan px elektrolit urin

IP Tx : infus RL 12 tetes/menit

IP Mx : EKG dan px elektrolit ulang post koreksi

IP Ex : Habiskan makanan hanya dari RS dahulu

14

5. Proteinuria

Assessment : - Overflow

- Tubular

- Glomerular

Ip Dx : Dipstick, cek urin 24 jam

Ip Tx : Balance cairan / 24 jam

Ip Mx : ?

Ip Ex : ?

6. Stroke Non Hemorrhagik

Assessment : Hypercoagulable state

Ip Dx : S : -

O : - Fibrinogen

- TAT

Ip Rx : - O2 2-3 lpm

- Citicolin 500 mg / 12 jam iv

- Aspilet 80 mg / 24 jam po

- Ranitidin 50 mg / 12 jam iv

- Vitamin B-kompleks 1 tab / 8 jam

Ip Mx : - Keadaan umum

- Tanda vital

- Defisit neurologis

Ip Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diagnosis

penyakit pasien saat ini

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang

pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan

15

16