HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA

Mario Andrés Rojas Valencia

Resumen La hiperplasia adrenal congénita, es una enfermedad autosómica recesiva que engloba una serie de trastornos en la síntesis y/o producción de hormonas producidas por la glándula suprarrenal. Generalmente su causa más común es la deficiencia o alteración de la enzima 21 Hidroxilasa, seguida de la deficiencia de otras enzimas. Dicha deficiencia puede producir una insuficiencia de cortisol, con todas sus implicaciones, hasta un aumento en la producción andrógenos que normalmente se sintetizan en esta glándula. Su diagnostico se realiza mediante la medición de valores de otra enzima, la 17 OH progesterona y su tratamiento esta basado en el suministro de glucocorticoides. Palabras claves: Hiperplasia suprarrenal congénita, cortisol, esteroidogénesis, 21

Hidroxilasa, 17 OH progesterona, hirsutismo INTRODUCCIÓN

La hiperplasia suprarrenal congénita, es una enfermedad transmitida hereditariamente de forma autosómica recesiva, en la que se ve alterada la esteroidogénesis, principalmente la disminución en producción de cortisol, se disminuye la producción de mineralocorticoides y se da un aumento en la secreción de androgenos1. La poca producción de cortisol, estimula la retroalimentación negativa a las células adenohipofisiarias, las cuales aumentan la liberación de ACTH y su acumulación en la corteza de la glándula suprarrenal, generando así hiperplasia de esta y una producción excesiva de precursores esteroideos previos a la síntesis del cortisol1, 3. Esta enfermedad puede iniciarse desde la vida intrauterina, se puede observar translucencia nucal fetal aumentada4 y ser sospechada en pacientes con genitales ambiguos, o en niños mayores con hipopotasemia, adrenarquia prematura, aceleración del crecimiento y edad ósea, hipertensión y adultos que presenten hirsutismo1, 3. A continuación se trataran algunos temas pertinentes como la fisiopatología, la clínica, diagnostico y tratamiento, los cuales han sido recopilados de algunos textos y artículos con el fin de conocer de manera sencilla los aspectos mas importante de esta enfermedad. FISIOPATOLOGIA

Actualmente se sabe, que el principal defecto fisiológico ocurre gracias al déficit de la enzima 21 hidroxilasa; pero también, se puede presentar por el déficit o alteración en la producción de enzimas como 11 Beta hidroxilasa, 3 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa, 17 alfa hidroxilasa o el déficit de la proteína StAR. Existen formas graves o moderadas, respecto al déficit de dichas enzimas; las mas graves, también

conocidas como clásicas, se presentan desde la vida prenatal y su perdida de producción enzimática es total, mientras que en la forma moderada o no clásica, la síntesis proteica no es tan severa y temprana, y sus manifestaciones clínicas se presentan generalmente desde la infancia o incluso darse a conocer en la adultez. Para cada insuficiencia enzimática, se ha detectado la asociación con genes que están estrechamente relacionados con este proceso, CPY21B/A, localizado en el brazo corto de cromosoma 6p21.3 en casos de deficiencia de 21 hidroxilasa; o CPY11B1 cuando se produce deficiencia de 11 B hidroxilasa; La forma clásica de déficit de 3 Beta Hidroxiesteroide Deshidrogenasa, se debe a una mutación en el gen de la 3Beta-HSD tipo II (3BHSD2) localizado en el cromosoma 1p33, 5. PRESENTACIÓN CLINICA

Alteración en 21 hidroxilasa

Se presenta en el 90-95% de los casos, y produce hiperandrogenismo e insuficiencia adrenal, ya que se produce acumulación de androstendiona, testosterona, 17 OH progesterona y otros metabolitos. El déficit de esta enzima, se puede manifestar clínicamente de 2 formas; una forma clásica, que a su vez se divide en la que se presenta perdida de sodio y disminución de la eliminación de potasio y una forma virilizante simple; las otras son formas no clásicas. En las formas clásicas, el proceso virilizante simple produce principalmente un aumento de andrógenos, en los que se afecta levemente la producción de aldosterona y no se produce una perdida excesiva de sales, además, se produce clitoromegalia en las niñas o agrandamiento peneano en hombres, pubarquia prematura, cierre temprano de epífisis, pubertad precoz; pero cuando se produce un proceso exclusivo de perdida de sales, es porque existe un déficit tanto de cortisol como de aldosterona, siendo esta la forma más común de presentación dentro de la forma clásica (75%). La forma clásica en la que se pierden sales, se expresa desde la vida fetal y produce virilización de genitales externos femeninos10, además de que produce hiponatremia e hiperkalemia, hipoglucemia por la deficiencia de cortisol y acidosis metabólica; también, la exposición aumentada que se presenta frente a los andrógenos, hace que el cierre epifisiario sea más temprano, haciendo que la edad ósea de los pacientes se adelante1, 2, 5. La forma no clásica, se presenta con simplemente una baja producción de cortisol y aumento de producción de andrógenos adrenales, sin pérdida de sales, ya que la secreción de aldosterona no se encuentra afectada. Su detección es mas tardía y se da cuando aparecen síntomas clínicos relacionados con la hiperandrogenesis (pubarquia temprana, desordenes menstruales (oligomenorrea), acné, pubertad precoz2, 3, 5 y en adultos el hirsutismo6, 8). Alteraciones en 11 beta hidroxilasa Esta es el segundo tipo de hiperplasia suprarrenal más común (hasta 5% de los pacientes). Aquí, se presenta generalmente, disminución de la producción de cortisol y acumulo de precursores esteroideos como 11-desoxicortisol y 11-desoxicorticosterona. En su forma clásica, no se produce perdida de sales, a

diferencia de la deficiencia de 21 OHasa, pero si presentan hipertensión y además se produce una baja en la renina plasmática. Su forma no clásica, se asemeja a la de la deficiencia de 21 OHasa1, 2, 3. Alteraciones en 3 Beta Hidroxiesteroide Deshidrogenasa En esta, se presenta disminución del cortisol y una incremento de los precursores esteroideos Delta 5 pregnenolona y 17 hidroxipregnenolona, y de Dehidroepiandrosterona. Sus manifestaciones clínicas, se pueden subagrupar en graves y leves. Cuando son graves, se presenta perdida de sal y genitales ambiguos en niños o genitales normales a levemente virilizados en niñas; por otro lado, cuando se presenta de manera leve, se manifiesta mas tardíamente, causando hipogonadismo masculino1, 3,

8, y oligomenorrea, acné, hirsutismo6, 7 y ovarios poliquisticos en mujeres. Alteraciones en 17 Alfa Hidroxilasa Es muy poco común que se presente esta alteración. Su déficit genera una disminución de cortisol, estradiol y testosterona, pero no se altera la aldosterona; esta presentación podría generar aumento de la concentración plasmática de sodio y aumento de la excreción de potasio, generando hipertensión, además en los varones conduce a una pobre expresión de la adrenarquia y pubarquia en los hombres, incluso puede presentarse un fenotipo femenino en los hombres con una afección muy severa de esta enzima1, 3, 5. Alteraciones en la proteína StAR (Steroidogenic Acute Regulatory)

También conocido como síndrome de Prader o hiperplasia lipoidea, es la alteración menos frecuente de todas, pero todos los textos revisados coinciden con que es la más grave, debido a que la conversión de colesterol en precursores esteroideos principales que dan origen a los esteroides suprarrenales se realiza a partir de este momento, por ende, se acumula colesterol extra mitocondrial ya que esta proteína se encarga de transportarlo al interior de la organela3, 5, 9. Al nacimiento, se observan genitales externos femeninos independientemente de cuál sea cariotipo, ya que la androgénesis esta también afectada; además, se manifiestan con pérdida de sales y déficit de cortisol y aldosterona5, 9.

DIAGNOSTICO

Para el diagnostico de la hiperplasia suprarrenal congénita causada por el déficit de la enzima 21 hidroxilasa, generalmente se buscan los valores de 17 OH progesterona en sangre, ya que cuando ocurre un defecto de esta enzima, la 17 OHP se encuentra elevada. Cuando se trata de una deficiencia de 11 Beta hidroxilasa, los valores de 11 desoxicortisol y 11 dexosicorticosterona se encuentran elevados, ya sea porque se tomaron en sangre con o sin estimulo inducido por ACTH. El déficit de 3 beta Hidroxiesteroide Deshidrogenasa, genera una elevación de 17 OH pregnenolona y DHEA5.

TRATAMIENTO Para el tratamiento de esta deficiencia se utilizan glucocorticoides que reemplacen para reemplazar el efecto del cortisol, con el fin de disminuir la síntesis de ACTH y controlar los efectos que produce el déficit de esta hormona, además, disminuir el aumento en la síntesis de andrógenos; también, cuando se presenta la forma perdedora de sal, es necesario suministrar mineralocorticoides, para restablecer el balance hidroeléctrico y controlar la perdida de sal5. BIBLIOGRAFIA

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