LİPİDLER

ve

HİPERLİPİDEMİ

Lipidler:Ağırlıkları baĢına en fazla kalori sağlayan besin

öğeleridir (1 gr. yağ=9 kalori). Sinir sisteminde yalıtım

maddesidir. Yağda eriyen vitaminlerin emilimi için

gereklidir

Trigliserid

Depolanan yağların

ana unsurudur.

Vücudun en büyük

metabolik enerji

kaynaklarıdır.

Kolesterol

Yağ asitleri

(fosfolipidler)

YAĞLAR ve YAĞ ASİTLERİ

YAĞIN TİPİ AYIRICI KİMYASAL

ÖZELLİKLER ÖRNEK

YAYGIN

BESİN

KAYNAKLARI

Doymuş Karbon zincirinde

sadece tekli bağlar

Palmitik

asit

Kırmızı et,

tereyağı

Tekli

doymamış

Karbon zincirinde bir

çift bağ

Oleik

asit

Zeytin,fındık

Yer fıstığı

avakado

yağı,kanola

Çoklu

doymamış

Karbon zincirinde iki

yada daha fazla çift

bağ

Linoleik

asit

Mısır yağı

Soya yağı

Balık yağı

Tüm hücre membranları

Hücre duvarı

Sinir sisteminde yalıtım maddesi

D vitamini sentezi

Safra asitlerinin sentezinde kullanılır

Steroid hormonların öncü maddesi

Derinin korneum tabakasına çökerek suda eriyen

maddelerin absorpsiyonuna ve bir çok kimyasal

maddenin etkisine karşı direnci artırır.

Kolesterol

Kolesterol Kolesterol plazmada iki ayrı biçimde bulunur Serbest kolesterol ve Kolesterol esterleri Kolesterol iki kaynaktan elde edilir

• Ekzojen Yol

besinlerle

Total kolesterolünün

%15-25’i

Endojen Yol

Vücut içinde sentez.Total vücut

kolesterolünün %60-80‟i

Endojen Kolesterol Sentezi

Asetil-CoA

HMG-CoA

Mevalonik asit

Ġsopentenil pirofosfat

Skualen

KOLESTEROL

HMG-CoA redüktaz inhibitörü

anahtar veya hız kısıtlayıcı basamak

(Statinler)

Skualen sentetaz

3-hidroksi-3-metil-glutaril-koenzim A

•Karaciğer hücresinde serbest kolesterol yüksek düzeyde ise HMG KoA redüktaz aktivitesi inhibe edilir ve buna bağlı olarak daha az kolesterol sentezlenir.

EKSOJEN YOL

Gıdalardan alınan lipidler barsaklarda şilomikron haline gelerek alımından yaklaşık 1 saat sonra dolaşıma girerler ama hızla değişirler.

Kapillerlerde lipoprotein lipaz enzimi TG‟leri parçalar ve serbest yağ asitleri oluşur.

Bu yağ asitleri depolandıkları adipoz dokuya ve enerji sağladıkları kas dokusuna girerler.

Dolaşımdaki şilomikron kalıntıları TG ve kolesterol açısından zengindir. Bu kalıntılar, karaciğer tarafından dolaşımdan alınırlar ve kendilerini oluşturan kolesterol, fosfolipid, protein ve geriye kalan TG parçalarına ayrılır.

Eksojen ve Endojen Lipid Metabolizması

Eksojen Metabolizma Endojen Metabolizma

yağ hücresi

lipoprotein lipaz lipoprotein lipaz

ġM ġMA

VLDL H D L

IDL

LDL safra asitleri

kolesterol

LCAT

yağ ve kas hücresi

Doku

GIDALAR

BARSAKLAR

LİPOPROTEİNLER

Vücudun dokuları arasında lipid

yapısındaki maddelerin alıĢveriĢini

ve taĢınmasını sağlayan

lipid ve protein yapısında

makro-moleküllerdir.

Lipidler suda çözünmedikleri için apolipoproteinler adı verilen proteinlerle taşınırlar.

Lipid +apolipoprotein= lipoprotein

Lipid taĢınma sistemi

LİPOPROTEİNLERİN BİLEŞİMİ

5 kısım

Apoprotein (=protein)

Kolesterol

Kolesterol esterleri (=lipit)

Fosfolipidler

Trigliseridler

Apolipoproteinler:Lipoproteinlerin üzerinde bulunurlar.Karaciğerde ve barsaklarda sentezlenirler.Lipoproteinlerin ilgili reseptörlere bağlanma, lipid transferi, enzimatik işlevleri ve yıkılımlarını belirler.

ġilomikron A-I, A-II, A-IV; B-48, C-I,

C-II, C-III, E

VLDL B-100, C-I, C-II, C-III, E

IDL B-100, C-III, E

LDL B-100

HDL A-I, A-II, C-I, C-II, C-III, D, E

Lp(a) a, B-100

- ġĠLOMĠKRON

- ġĠLOMĠKRON ARTIĞI

- VLDL (çok düĢük yoğunluklu lipoprotein)

- IDL (orta yoğunluklu )

- LDL (düĢük yoğunluklu)

- HDL (yüksek yoğunluklu )

Lipoprotein Türleri

ŞİLOMİKRONLAR

En hafif lipoprotein

Düşük oranda kolesterol ve yüksek oranda trigliserid

Şilomikronlardaki trigliseridler besinlerden gelir ve bu

nedenle öğünlerden sonra şilomikron konsantrasyonu

oldukça yüksektir.

TG‟leri ince barsaktan vücut dokularına taşırlar.

VLDL

Çok düşük dansiteli lipoproteinler

Yüksek oranda trigliserid içerirler ancak bunlar karaciğerde sentezlenen endojen trigliseridlerdir.

Endojen TG‟leri periferik dokulara taşırlar ve kolesterolün periferik dokulara taşınmasında erken bir basamaktır.

TG‟leri azaldıkça IDL haline gelirler.

IDL

Orta dansiteli lipoproteinler

Kanda dolaşırken trigliseridlerini kaybeden VLDL‟den oluşur

VLDL ve şilomikrondan daha az trigliserid ve göreceli olarak daha yüksek kolesterol konsantrasyonlarına sahiptirler.

VLDL gibi IDL de kolesterolün periferik dokulara ve karaciğere geri taşınmasında bir basamaktır.

Karaciğer tarafından alınır ya da parçalanmaya devam ederek LDL‟ ye dönüşür.

LDL Düşük dansiteli lipoproteinler

En fazla kolesterol içeren gruptur.

Kolesterolün %70‟ini oluşturur.

trigliserid %10

Protein %25

fosfolipid%15

Trigliseridi kaybeden

VLDL‟lerden oluşurlar.

HDL

Yüksek dansiteli lipoproteinler

En küçük, en ağır

Karaciğer dışındaki serbest kolesterolü alıp karaciğere getirirler. “tersine kolesterol taşınması”.

Karaciğerde sentezlenir.

„ Ġyi kolesterol ‟

ŞL Orjin

LDL, -lipoprotein

VLDL, pre-lipoprotein

HDL, -lipoprotein

ANOT (+)

KATOD (-)

ŞL

LDL, -lipoprotein

VLDL, pre-lipoprotein

HDL, -lipoprotein

ULTRA SANTRİFÜJ

Plazma lipoproteinlerini birbirinden ayırmak için kullanılır

ELEKTROFOREZ

1. Genetik / Ailevi

Fredrickson Sınıflandırması I-II-III-IV-V

2. Beslenme bozukluğu

Obezite

Sedanter Yaşam

3. Sekonder Nedenler

Diyabet / Metabolik Hastalıklar

İlaç Kullanımı (Diüretik/Östrojen/Beta Bloker vd.)

HİPERLİPİDEMİ

Hiperlipidemi demek için…

Çocuk ve ergende

T.kolesterol> 200 mg/dl

LDL>130 mg/dl HDL<40

mg/dl

TG >200 mg/dl (erişkinde>150)

FREDRICSON-LEVY DĠSLĠPĠDEMĠ SINIFLAMASI

TĠP YÜKSELMĠġ

LĠPOPROTEĠN

BOZUKLUK YÜKSELMĠġ

LĠPĠD

1 Ģilomikronlar Şilomikronemi

TG

2a LDL LDL reseptör defekti

Kolesterol

2b VLDL ,LDL LDL – VLDL sentezi

Kolesterol, TG

3 IDL IDL ve şilomikron

kalıntısı (apoE)

Kolesterol, TG

4 VLDL VLDL

TG

5 ġilomikronlar,VLDL Şilomikron - VLDL

Kolesterol, TG

Dünya Sağlık Örgütü (WHO)

Tip Kolesterol LDL-K Trigliserit Bozukluk

I Yüksek Düşük-N Yüksek Şilomikron

IIa Yüksek Yüksek Normal LDL

IIb Yüksek Yüksek Yüksek LDL-VLDL

III Yüksek Düşük-N Yüksek Ş.mkn Klnt

VLDL

IV Yüksek-N Normal Yüksek VLDL

V Yüksek Normal Yüksek Şilomikron

ve VLDL

Tip Sıklığı Mutad başl.yaşı Serum Kolest. Trig.

I Çok ender <10 yaş Sütlü N veya + ++++

IIa Sık herhangi Berrak ++++ Norm

IIb Sık herhangi Opak ++ +

III Ender >30 yaş Opak ++ ++

IV Sık >20 yaş Opak N veya + ++

V Ender >20 yaş Sütlü N veya + +++

1.FAMİLYAL

HİPERKOLESTEROLEMİ

Genel popülasyonda heterozigotların sıklığı 1/500 homozigotlar 1/ 1.000.000

LDL rsp.ünün genindeki bir mutasyon neden olur.

LDL‟nin hücre içine transportu ve katabolizması bozulur plazmada LDL birikir

Primer Hiperlipidemi

Nedenleri

A.HETEROZİGOT FH

Bozukluğu bir ebeveynden alırlar.

Düşük LDL rsp.

Yüksek kolesterol düzeyleri 350-500mg/dL,

LDL-kol düzeyleri genellikle 260 mg/dL‟nin

Klinik: El ve topuk tendonlarında ksantomlar, erkeklerde 40-45 yaş, kadınlarda 50-60 yaşlarda bariz koroner hastalık.

Tedavi: Diyet+ ilaç ( gerekirse kombine )

B.HOMOZİGOT FH

Bozukluğu her iki ebeveynden alırlar.

LDL rsp.lerinin neredeyse hiçbirisi çalışmamaktadır.

Tkol seviyeleri: 700-1000mg/dL

Doğumdan sonraki aylar ya da yıllarda deride ve tendonlarda ksantomlar, yaşamın ilk on yılında KKH belirtileri. Koroner, Karotid, iliak ve femoral arterleri etkileyen ve yaşamın ilk on

yılında AMI yol açan ciddi ateroskleroz.hatta yaygın ateroskleroz nedeniyle AD oluşabilir

Tedavisi oldukça güç. İlaç karaciğer transplantasyonu

Yüksek doz statin+/-niasin

LDL aferezi

2.FAMİLYAL MİKS

HİPERLİPİDEMİ Oldukça sık görülmektedir (ABD nüfusunun %1‟i)

yüksek Total kol (250-350mg/dL) ve TG düzeyleri vardır.

Tip 2a,2b,4 gibi

Tüm MI‟lerinin %10‟undan sorumlu tutulabilir.

FH’den farkı ksantomlar gibi ayırt edici klinik özellikleri yok

Tedavi : Diyet + İlaç

Bu hastalığa hiperinsülinemi, obezite, HT glc intoleransı

da eşlik ederek metabolik sendromu oluşturur.

Bu nedenle tdx için diyet egzersiz statin yanı sıra

metformin de denenebilir.

3.FAMİLYAL

HİPERTRİGLİSERİDEMİ

Tüm nüfusun %1

Tip 4 ve tip 5(1+4=tg>1000,ŞM ve VLDL artmış.)

Genelde genetik + sc.faktörlerin kombinasyonu beraber

Tip4 de TG >125 ve tip5 de tg=200-1000mg/dL

Açlık plazmasında şilomikron ve VLDL yüksekliği ile

karakterizedir.

Tg yüksekliği sonucu HDL de azalma daha aterojenik ve yoğun LDL de artma ve koagülasyona eğilim artar

4.AĠLESEL

HĠPERġĠLOMĠKRONEMĠ

Tip 1 . nadir

Tg>1000 mg/dl

LPL eksikliği

Apo C2 eksik,SLE

Çocuklukta başlar(ksantom+, KAH -)

Pankreatite bağlı ağrı

Düşük yağlı (kal%10-15)diyet+orta zincirli yağ

asitleri

5.AĠLESEL

DĠSBETALĠPOPROTEĠNEMĠ

Tip3

Nadir

Apo E2 de defekt

Şm kalıntısı, IDL,VLDL kalıntısı artar

Elde ksantom ,hastalık riski artmış.

Tdx: diyet .kilo... Statin,, fibrik asit

6.AĠLESEL

HĠPOALFALĠPOPROTEĠNEMĠ

Düşük HDL sendromu

apoA1 apoA2 azalmış

apoC yok

LDL düşük

Tangier hastalığı:sarı tonsiller ve HDL yok

Tdx:düşük yağlı diyet ve egzersiz

SEKONDER HİPERLİPİDEMİ

Hiperkolesterolemi ( TK )

Hastalıkla

r

Hipotiroidiz

m

Kolestaz

Nefrotik

Sendrom

Porfiria

Gebelik

Diyet Sature yağlar

Kolesterol

Ġlaçlar Tiazidler

Progesteron

Hastalıklar

Obezite

Nefrotik Sendrom

Kr.Renal Yetmezlik

Paraproteinemi

Diyet Basit KH alımı

Alkol alımı

Ġlaçlar

ß blokör

Tiazidler

Kortikosteroidler

Retinoidler

Siklosporin

Progesteron

Östrojen

Hipertrigliseridemi ( TG )

Ortak Hiperlipidemi Tedavisi: DİYET

Ortak Hiperlipidemi Tedavisi: DİYET

2 y > çocuklarda.

Çok yönlü besin alımı

Oranları

Doymuş yağ asitleri toplam kalorinin %10 undan az

olmalıdır.

Toplam yağ ,toplam kalorinin %30 undan az

olmalıdır

Diyetteki kolestrol 300 mg/günden az olmalı(birinci

basamak diyet)

Hiperkolesterolemi için ilaç

tedavisi endikasyonları NCEP paneli:

10y> için 6-12 ay diyet sonrasında ilaç tedavisi+

1.erken koroner arter hastalığı açısından – ve ya

belirlenemeyen aile öyküsü ile birlikte LDL

düzeyi 190 mg/dl ise

2.LDL düzeyi 160 mg/dl üzerinde ve ek olarak

Ailede erken k.damar hastalığı (e 55 y<,k 65 y<)

2 ve ya fazla k.d.h risk faktörü varsa (örn.düşük

HDL, sigara,HT, obezite, DM) ve ya metabolik

sendrom tanısı almış ise önerilir.

Hiperlipidemi Tedavisi –

Ġlaç Grupları I- Lipid emilimini engelleyen ilaçlar

a - Safra asidi bağlayıcıları (resinler)

1- Kolestiramin (Kolestran)

2- Koleveselam (WelChol)

3- Kolestipol (Kolestid)

b - Fibratlar (anti-trigliseridler)

1- Fenofibrat(Lipofen)Klofibrat,Bezafibrat

2- Gemfibrozil (Lopid)

3- Niasin (Niaspan)

II - Kolesterol sentezini engelleyen ilaçlar

a - Statinler (HMG-CoA inhibitörleri)

Safra asidi bağlayıcıları

Resinler, safra asitlerine bağlanarak geri emilmelerini

engeller.

Karaciğer, eksilen safra asitlerini yerine koymak için

kolesterolden safra asidi sentez eder.

Zamanla kan kolesterol düzeyi azalır,

ancak kolesterol sentezi artar.

Kan trigliserid düzeyini artırırlar.

Enterohepatik dolaĢım

Dozu kilo ya göre değil t.kolesterol ve LDL kolesterol

düzeyine göre ayarlanır

Fibrik asit deriveleri

Yapı olarak kısa zincirli yağ asitlerine benzer.

Lipoprotein Lipaz enzimini etkileyerek, kandan kolesterol ve trigliseridlerin uzaklaştırılmasını sağlar.

Karaciğere fazla miktarda gelen kolesterolün atılımını ve trigliseridlerin yıkımını artırır.

Şilomikron ve VLDL (Trigliserid) çok azalır, HDL’yi artırırlar.

Safra taşı, diyare ve kardiyak mortalite riski fazladır.

Statinler

Endojen kolesterol sentezini inhibe eder.

LDL düzeyini düşürür, HDL düzeyini artırır.

Trigliserid düzeylerini fazla etkilemez

En yaygın tercih edilen anti-hiperlipidemiklerdir.

Geniş çaplı klinik araştırmalarda mortalite üzerine olan

olumlu etkileri gösterilmiştir.

Statinlerin Yan Etkileri

En önemli yan etki miyopatidir.

AST, ALT ve/veya kreatin kinaz yükselmesi eşlik edebilir

Akut tübüler nekroza gidebilir

Rabdomiyoliz eşlikli miyopati daha çok statinler fibratlar ile kombine edildiğinde görülür

Miyopati riski olanlarda, kc bozukluğu olanlarda kullanılmaz

Lipid DüĢürücü Ġlaçların Plazma

Lipid Değerlerine Etkileri

İlaç TK LDL-K HDL-K Trigliserid

Statin %15-30 %18-55 %5-15 %7-30

Reçineler %20 %15-30 %3-5 -0-

Fibrat %5-20 %5-20 %10-20 %20-50

Nikotinik

Asit

%25 %5-25 %15-35 %20-50

98. Obesitede aĢağıdaki lipid profili değiĢikliklerinin hangisi beklenmez?

A) Trigliserid düzeyinde artma

B) LDL düzeyinde azalma

C) VLDL düzeyinde artma

D) HDL düzeyinde azalma

E) Total kolesterol düzeyinde artma

98. Obesitede aĢağıdaki lipid profili değiĢikliklerinin hangisi beklenmez?

A) Trigliserid düzeyinde artma

B) LDL düzeyinde azalma

C) VLDL düzeyinde artma

D) HDL düzeyinde azalma

E) Total kolesterol düzeyinde artma

20. AĢağıdaki durumların hangisinde, 3

yaĢındaki bir çocukta mutlaka kolesterol

taraması yapılmalıdır?

A) Dedesi 59 yaşında miyokart enfarktüsü

geçirdiyse

B) Annesinin kolesterol düzeyi 210 mg/dL ise

C) Beden kütle indeksi 75 persentilse

D) Kan basıncı 95 persentilin üstündeyse

E) Babası sigara içiyorsa ekim2009

20. AĢağıdaki durumların hangisinde, 3

yaĢındaki bir çocukta mutlaka kolesterol

taraması yapılmalıdır?

A) Dedesi 59 yaşında miyokart enfarktüsü

geçirdiyse

B) Annesinin kolesterol düzeyi 210 mg/dL ise

C) Beden kütle indeksi 75 persentilse

D) Kan basıncı 95 persentilin üstündeyse

E) Babası sigara içiyorsa ekim 2009