Hiperbilirubin-kel 416IKTERUS NEONATORUM
a. Pengertian1. Ikterus FisiologisIkterus pada neonatus tidak
selamanya patologis. Ikterus fisiologis adalah Ikterus yang
memiliki karakteristik sebagai berikut (Hanifa, 1987):Timbul pada
hari kedua-ketigaKadar Biluirubin Indirek setelah 2 x 24 jam tidak
melewati 15 mg% pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % pada kurang
bulan.Kecepatan peningkatan kadar Bilirubin tak melebihi 5 mg % per
hariKadar Bilirubin direk kurang dari 1 mg %Ikterus hilang pada 10
hari pertamaTidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadan
patologis tertentu
2. Ikterus Patologis/HiperbilirubinemiaAdalah suatu keadaan
dimana kadar Bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai yang
mempunyai potensi untuk menimbulkan Kern Ikterus kalau tidak
ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan
yang patologis. Brown menetapkan Hiperbilirubinemia bila kadar
Bilirubin mencapai 12 mg% pada cukup bulan, dan 15 mg % pada bayi
kurang bulan. Utelly menetapkan 10 mg% dan 15 mg%.
b. EtiologiEtiologi Hiperbilirubinemia pada BBL dapat berdiri
sendiri atau pun disebabkan oleh beberapa faktor. Secara garis
besar etiologi itu dapat dibagi sebagai berikut: Produksi yang
berlebihan, lebih daripada kemampuan bayi untuk mengeluarkannya
misalnya pada: hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah
Rh, ABO, golongan darah lain, defisiensi enzim G6PD, pyruvate
kinase, pendarahan tertutup, dan sepsis.Gangguan dalam proses
uptake dan konjugasi hepar. Gangguan ini dapat disebabkan oleh
imaturitas hepar, kurangnya substrat untuk konjugasi bilirubin,
gangguan fungsi hepar akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau
tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase (Criggler Najjar
Syndrome). Penyebab lain ialah defisiensi protein Y dalam hepar
yang berperanan penting dalam uptake bilirubin ke sel-sel
hepar.Gangguan dalam transportasi. Bilirubin dalam darah terikat
oleh albumin kemudian diangkut ke hepar. Ikatan bilirubin dengan
albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat-obatan misalnya salisilat,
sulfafurazole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah
melekat ke sel otak.Gangguan dalam ekskresi
Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau
diluar hepar. Kelainan diluar hepar biasanya akibat infeksi atau
kerusakan hepar akibat penyebab lain.
d. PatofisiologiPeningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi
pada beberapa keadaan. Kejadian yang sering ditemukan adalah
apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada sel hepar yang
terlalu berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat
peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia, memendeknya umur
eritrosit janin/bayi, meningkatnya bilirubin dari sumber lain, atau
terdapatnya peningkatan sirkulasi enterohepatik.Gangguan ambilan
bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin
tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y berkurang atau
pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain,
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksia/hipoksia.
Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah
apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim
glukoranil transferase) atau bayi yang menderita gangguan ekskresi,
misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan saluran empedu
intra/ekstra hepatik.Pada derajat tertentu, bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas ini terutama
ditemukan pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam
air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya
efek patologik pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus
sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak ini disebut
kernikterus atau ensefalopati biliaris. Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul
apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl. Mudah tidaknya
bilirubin melalui sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung
dari tingginya kadar bilirubin tetapi tergantung pula pada keadaan
neonatus sendiri. Bilirubin indirek akan mudah melalui sawar daerah
otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas, berat lahir
rendah, hipoksia, hiperkarbia, hipoglikemia, dan kelainan susunan
saraf pusat yang terjadi karena trauma atau infeksi.
e. Penatalaksanaan MedisTindakan yang dilakukan beradasarkan
saat terjadi Ikterus:1. Ikterus yang timbul pada 24 jam
pertama.Penyebab Ikterus terjadi pada 24 jam pertama menurut
besarnya kemungkinan dapat disusun sbb: Inkomptabilitas darah Rh,
ABO atau golongan lain. Infeksi Intra Uterin (Virus, Toksoplasma,
Siphilis dan kadang-kadang Bakteri) Kadang-kadang oleh Defisiensi
Enzim G6PD.Pemeriksaan yang perlu dilakukan: Kadar Bilirubin Serum
berkala. Darah tepi lengkap. Golongan darah ibu dan bayi. Test
Coombs. Pemeriksaan skrining defisiensi G6PD, biakan darah atau
biopsi Hepar bila perlu.2. Ikterus yang timbul 24 - 72 jam sesudah
lahir. Biasanya Ikterus fisiologis. Masih ada kemungkinan
inkompatibilitas darah ABO atau Rh, atau golongan lain Hal ini
diduga kalau kenaikan kadar Bilirubin cepat misalnya melebihi 5mg%
per 24 jam. Defisiensi Enzim G6PD atau Enzim Eritrosit lain juga
masih mungkin. Polisetimia. Hemolisis perdarahan tertutup (
pendarahan subaponeurosis, pendarahan Hepar, sub kapsula dll).Bila
keadaan bayi baik dan peningkatannya cepat maka pemeriksaan yang
perlu dilakukan: Pemeriksaan darah tepi. Pemeriksaan darah
Bilirubin berkala. Pemeriksaan skrining Enzim G6PD. Pemeriksaan
lain bila perlu.3. Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama
sampai akhir minggu pertama. Sepsis. Dehidrasi dan Asidosis.
Defisiensi Enzim G6PD. Pengaruh obat-obat. Sindroma
Criggler-Najjar, Sindroma Gilbert.4. Ikterus yang timbul pada akhir
minggu pertama dan selanjutnya: Karena ikterus obstruktif.
Hipotiroidisme Breast milk Jaundice. Infeksi. Hepatitis Neonatal.
Galaktosemia.Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan:
Pemeriksaan Bilirubin berkala. Pemeriksaan darah tepi. Skrining
Enzim G6PD. Biakan darah, biopsi Hepar bila ada indikasi.Tindakan
Umun:Memeriksa golongan darah ibu, Rh, ABO,dll waktu hamilMencegah
trauma lahir, pemberian obat pada ibu hamil atau BBL yang dapat
menimbulkan ikterus, infeksi, dan dehidrasi.Pemberian makanan dini
dengan jumlah cairan dan kalori sesuai dengan kebutuhan
BBLIluminasi yang cukup baik ditempat bayi dirawatPengobatan
terhadap faktor penyebab bila diketahui
Tindakan Khusus:Bila kadar bilirubin serum tinggi sehingga
diduga akan terjadi kernikterus, hiperbilirubinemia tersebut harus
diatasi dengan tindakan berikut:Mempercepat proses konjugasi,
misalnya dengan pemberian fenobarbital yang diberikan sebelum
persalinan atau pada saat bayi lahir dengan dosis 10mg/kgBB/24 jam.
Phenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan enzim yang
meningkatkan konjugasi Bilirubin dan mengekresinya. Obat ini
efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai
beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan penobarbital pada
post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya
(letargi). Colistrisin dapat mengurangi Bilirubin dengan
mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus
Enterohepatika.Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi
atau konjugasi. Contohnya: Pemberian albumin untuk mengikat
bilirubin yang bebas. Pemberian Albumin dapat diganti dengan plasma
dosis 15-20 ml/kgBB. Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar
sebagai sumber energi. Albumin diberikan sebelum transfusi tukar
karena albumin mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstra vaskuler
ke vaskuler.Mengubah bilirubin menjadi bentuk yang tidak toksik dan
yang dapat dikeluarkan dengan sempurna melalui ginjal dan traktus
digestivus, misalnya dengan terapi sinar. Mengeluarkan bilirubin
dari peredaran darah, yaitu dengan tranfusi tukar darah
FototherapiFototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi
dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan
neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a boun of
fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan
menurunkan Bilirubin dalam kulit. Fototherapi menurunkan kadar
Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak
terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan
mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut
Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh
darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah Fotobilirubin
berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati. Fotobilirubin
kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk
dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati (Avery dan
Taeusch 1984). Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar
mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.Fototherapi
mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin,
tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat
menyebabkan Anemia.Secara umum Fototherapi harus diberikan pada
kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg / dl. Neonatus yang sakit dengan
berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan
konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Beberapa ilmuan mengarahkan untuk
memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi
Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah.
Tranfusi PenggantiTransfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan
adanya faktor-faktor :1. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada
ibu.2. Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir.3. Penyakit
Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama.4.
Tes Coombs Positif5. Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl
pada minggu pertama.6. Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg /
dl pada 48 jam pertama.7. Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl.8. Bayi
dengan Hidrops saat lahir.9. Bayi pada resiko terjadi Kern
Ikterus.
Transfusi Pengganti digunakan untuk :1. Mengatasi Anemia sel
darah merah yang tidak Suseptible (rentan) terhadap sel darah merah
terhadap Antibodi Maternal.2. Menghilangkan sel darah merah untuk
yang Tersensitisasi (kepekaan)3. Menghilangkan Serum Bilirubin 4.
Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan keterikatan
dengan BilirubinPada Rh Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah
golongan O segera (kurang dari 2 hari), Rh negatif whole blood.
Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B yang
pendek. setiap 4 - 8 jam kadar Bilirubin harus dicek. Hemoglobin
harus diperiksa setiap hari sampai stabil.
f. Asuhan keperawatan Klien dengan Hiperbilirubinemia1.
Pengkajian KesehatanAktivitasLetargi, malasSirkulasiMungkin pucat,
menandakan anemiaBertempat tinggal diatas ketinggian 5000
kakiEliminasiBising usus hipoaktifPasase mekonium mungkin
lambatFeses mungkin lunak/coklat kehijauan selama pengeluaran
bilirubinUrin gelap pekat; hitam kecoklatan (sindrom bayi
bronze)Makanan/CairanRiwayat perlambatan/makanan oral buruk, lebih
mungkin disusui daripada menyusu botolPalpasi abdomen dapat
menunjukkan pembesaran limpa, hepar.NeurosensoriSefalohematoma
besar mungkin terlihat pada satu atau kedua tulang parietal yang
berhubungan dengan trauma kelahiran/kelahiran ekstraksi vakum.Edema
umum, hepatosplenomegali, atau hidrops fetalis mungkin ada dengan
inkompabilitas Rh berat.Kehilangan reflek moro mungkin
terlihatOpistotonus dengan kekakuan lengkung punggung, fontanel
menonjol, menangis lirih, aktivitas kejang (tahap
krisis)PernafasanRiwayat asfiksiaKrekels, mukus bercak merah muda
(edema pleural, hemoragi pulmonal)KeamananRiwayat positif
infeksi/sepsis neonatusDapat mengalami ekimosis berlebihan,
petekie, perdarahan intrakranialDapat tampak ikterik pada awalnya
pada wajah dan berlanjut pada bagian distal tubuh; kulit hitam
kecoklatan (sindrom bayi bronze) sebagai efek samping
fototerapiSeksualitasMungkin praterm, bayi kecil untuk usia gestasi
(SGA), bayi dengan retardasi pertumbuhan intra uterus (IUGR), atau
bayi besar untuk usia gestasi (LGA), seperti bayi dengan ibu
diabetesTruma kelahiran dapat terjadi berkenaan dengan stress
dingin, asfiksia, hipoksia, asidosis, hipoglikemia,
hipoproteinemiaTerjadi lebih sering pada pria daripada bayi
wanita.
Riwayat orang tua :Ketidakseimbangan golongan darah ibu dan anak
seperti Rh, ABO, Polisitemia, Infeksi, Hematoma, Obstruksi
Pencernaan dan ASI.Pengkajian Psikososial : Dampak sakit anak pada
hubungan dengan orang tua, apakah orang tua merasa bersalah,
masalah Bonding, perpisahan dengan anak.Pengetahuan Keluarga
meliputi : Penyebab penyakit dan pengobatan, perawatan lebih
lanjut, apakah mengenal keluarga lain yang memiliki yang sama,
tingkat pendidikan, kemampuan mempelajari Hiperbilirubinemia.
2. Pemeriksaan DiagnostikTes Coomb pada tali pusat bayi baru
lahir: Hasil positif tes Coomb menandakan adanya antibodi
Rh-positif, anti-A, atau anti-B dalam darah ibu. Hasil positif dari
tes Coomb direk menandakan adanya sensitisasi (Rh-positif, anti-A,
anti-B) SDM dari neonatusGolongan darah bayi dan ibu :
Mengidentifikasi inkompabilitas ABOBilirubin total : kadar direk
(terkonjugasi) bermakna jika melebihi 1,0-1,5 mg/dl, yang mungkin
dihubungkan dengan sepsis. Kadar indirek (tidak terkonjugasi) tidak
boleh melebihi peningkatan 5 mg/dl dalam 24 jam, atau tidak boleh
lebih dari 20 mg/dl pada bayi cukup bulan atau 15 mg/dl pada bayi
praterm (tergantung pada berat badan).
Nilai normalRujukanPremature (mg/dl)Cukup bulan (mg/dl)Tali
pusat< 2,0< 2,00-1 hari8,0< 6,01-2 hari12,0< 8,02-5
hari16,0< 12,0Kemudian2,00,2 1,0(Sumber: Wong, Pedoman klinis
Pediatri. p. 790 )Protein serum total : kadar kurang dari 3,0 g/dl
menandakan penurunan kapasitas ikatan, terutama pada bayi
praterm.
RujukanRentang Normal (g/dl)Premature4,3 7,6Bayi baru lahir4,6
7,4 (Sumber: Wong, Pedoman klinis Pediatri. p. 797)Hitung darah
lengkap : Hemoglobin (Hb) mungkin rendah (kurang dari 14 g/dl)
karena hemolisis. Hematokrit (Ht) mungkin meningkat (lebih besar
dari 65%) pada polisitemia, penurunan (kurang dari 45%) dengan
hemolisis dan anemia berlebihan.Tes
RujukanRentang normal (g/dl)Hemoglobin1 3 hari14,5
22,5Hematokrit1 hari48% - 69%
2 hari48% - 75%
3 hari44% - 72%(Sumber: Wong, Pedoman klinis Pediatri. p.
793)Glukosa : Kadar Dextrostix mungkin kurang dari 45% glukosa
darah lengkap kurang dari 30 mg/dl, atau tes glukosa serum kurang
dari 40 mg/dl bila bayi baru lahir hipoglikemi dan mulai
menggunakan simpanan lemak dan melepaskan asam lemak.
Rujukan
Rentang normal (mg/dl)Tali pusat45 96Bayi baru lahir, 1 hari40
60Bayi baru lahir, > 1 hari50 90 (Sumber: Wong, Pedoman klinis
Pediatri. p. 793)Daya ikat karbondioksida : Penurunan kadar
menunjukkan hemolisis Meter ikterik transkutan : mengidentifikasi
bayi yang memerlukan penentuan bilirubin serum.Rujukan
Rentang normal (mEq/L)Tali pusat14 22Prematur (1 minggu)14
27Bayi baru lahir13 22(Sumber: Wong, Pedoman klinis Pediatri. p.
791)Jumlah retikulosit menandakan peningkatan produksi SDM dalam
respons terhadap hemolisis yang berkenaan dengan penyakit Rh.
RujukanRentang Normal ()1 hari0,4% - 6,0%7 hari 37 celsius)
Muntah (sebagian besar atau seluruh makanan sebanyak 2 x) Diare (
lebih dari 3 x) Tidak ada nafsu makan.12. KeamananMencegah bayi
dari trauma seperti; kejatuhan benda tajam (pisau, gunting) yang
mudah dijangkau oleh bayi / balita.Mencegah benda panas, listrik,
dan lainnyaMenjaga keamanan bayi selama perjalanan dengan
menggunakan mobil atau sarana lainnya.Pengawasan yang ketat
terhadap bayi oleh saudara - saudaranya.
DAFTAR PUSTAKA
Bobak, J. 1996. Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.Harper.
(1994). Biokimia. Jakarta: EGC.Markum, H. (1991). Ilmu Kesehatan
Anak. Buku I. Jakarta: EGC.Pritchard, J. A. et. al. 1991. Obstetri
Williams. Edisi XVII. Surabaya: Airlangga UniversityPress.Wong,
Donna. L. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta:
EGC
