Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
HioROSEFALiYE BAGLI BiLATERAL IV. SiNiR PAREZisi: Vaka Takdimi.
BILATERAL 4th CRANIAL NERVE PAREZIS DUE TO HYDROCEPHALUS: A Case Report
Serap SAYGI. t;agla ATABAY, Tiilay-KA.NSU,Osman Ekin GZeAN
Hacettepe Universitesi TIp Fakiiltesi Noro~iriirji (SS).Norolojik Bilimler Enstitiisii. Norooftalmoloji Unite si(<;A. TK). Noro~iriirji (OED) Anabilim Dab
Tiirk Noro~iriirji Dersigis 2 : 158-160.1991
6ZET : Bu yazlda nonneoplastik hidrosefaliyebagll bilateral IV. sinir parezisi olan bir vaka sunul
duoBeyin magnetic resonance imaging (MRI) tetkikinde akuaduktal stenozu olan vakanm bilateral IV. sinir
parezisinin. geni~lemi~ il~ilncil ventrikiililn silperiormedilller ve1um (IV. sinirin ~aprazla~ma yeri) ilzerine yaptlgl baslya bagh olabilecegi dil~ilnilldil.
Anabtar Kelimeler : BilateralIV. sinir, Hidrosefali
GiRi~
Bilateral IV. sinir fel~leri ~ok nadirdir ve genellikle de agu frontal kafa traumalanndan soma goriilmektedir (1.2.9.IU2.I4). Diger nadir nedenler hidrosefali(4-7),tiimor (4,8), beyin sap I hematomu ve enfarktl(4,13). subdural hematoma bagh herniasyon olarakbildirilmi~tir (4).
Burada akuaduktal stenoza bagh hidrosefalisi vebilateral IV. sinir parezisi bulunan bir vaka magneticresonance imaging (MRI)bulgulan ile birlikte takdimedilerek, IV. sinir parezisinin olu~ mekanizmalan vetall! yontemleri tartl~llacaktIr.
VAKA
Akuduktal stenoza bagh geli~en hidrosefalisi nedeniyle bir Yllonce ventrikiilo-peritoneal ~ant uygulanan 27 ya~mdaki erkek hasta, bir aydlr olanba~agrlsl ve kusma nedeniyle yatInldl. Aynca 5-6aydlr merdiven inerken goriintiilerin kan~masmdan ~ikayet ediyordu. 3 ay oncesinde benzer ~ikayetlerlehospitalize edilerek iki kez ~ant revizyonu uygulanml~tl.
Norolojik muayenesinde ~uur aQk. oryante. koopereydi. Norooftalmolojik muayene bulgulan dl~mda diger norolojik muayene bulgulan normaldi.
Norooftalmolojik muayenesinde, her iki gozdegorme keskinligi 20/20 idi. Pupiller 4 mm/4mm, I~lgareaktif; l~lk yakm dissosiasyonu yoktu. Konfrontasyonla gorme alan defekti saptanmadl. Renkli gormeve fundus muayenesi normaldi.
158
SUMMARY: We present a case with nonneop
lastic hydrocephalus who 'had bilateral fourth nerveparesis. Magnetic resonance imaging of the brain revealed aqueductal stenosis. Bilateral fourth nerve paresis may be a localizing sing in involvement of thesuperior medullary velum (the anatomic site of trochlear nerVe decussation) by downard pressure froman enlarged third ventricle.
Key Words: Bilateral fourth nerve paresis;
Hydrocephalus.
Konjiige yukan bakl~1 normalin %20'si kadar kIslth. primer pozisyonda solda ezotropya (ET).ve hipertropya (HT). saga a~a~ bakl~ta sol HT. sola a~a~bakl~ta sag HT mevcuttu (Resim ). Maddox rod testiuygulamasmda, kmmzl cam sag goziindeyken primerbak1~ta ve saga bak1~ta klrmlzl ~izgi 1~lgmiizerindeyer ahrken hayaller arasmdaki maksimal aynlma a~a~ya saga ve a~a~ya sola bakarken meydana geldi (~ekil I). Hasta a~a~ bak1~mda I~I~ sagdan sola takipediyorken orta hattm ge~esiyle birlikte hayallerin
Resim 1 : Vakamn goz hareketleri : Yukan bakt~ta normalin '¥o20'sikadar kISlthhk, a~a!\1i~e bakI~larda bilateral HT.
pozisyonunda bir degi~iklik oldugunu. klrmlzl ~izginin altta. beyaz 1~lgmiistte yer aldlgml bildirdi. Bielchowsky be~ egme testi bilateral olarak pozitif tespitedildi. Okiiler motilite ol~lerinde primer pozisyonda 4 prizma dioptri \PD\ ET. 6 PD sol HT: saga a~a~bak1~ta bPD ET. 16 PD sol HT: sola a~agl bak1~ta
oktiler kas parezisi modeline uymamasl ve siklodeviasyonun bulunmamasldu (5).Hastamlzda bilateral4. sinir parezisi. a;;a~ bakI;;m oblik hareketlerinde degi;;en HT, bilateral Bielchowsky ba;; egme testi. maddox rod ve double Maddox rod testleri ol<;timleriyletespit edilmi;;tir.
~ekil 1: Maddox rod testinde hayaller araslDdaki maksimal aynlma Cl§aglyasaga ve a~aglya sola bakarken meydana gelmekteve orta hattlD ge~ilmesiyle hayallerinpozisyonunda degi~me olmaktadll.
6 PD ET, 14 PD sag HT (~ekil2); double maddox rodtestinde sagda 20 derece ekssiklotropya bulundu, Beyin MRI tetkikinde akuaduktal stenozu olan hastanmIll. ventriktiltin suprapineal resesinde dilatasyon teknik nedenlerle gosterilemedi (Resim 2).
Resim 2: Hastanm kranial MRI te~ki (inferior kollikulus diizeyi)
o
o
o
o
o
o
o
o
o
~ekil 2 : HastanlD okiiler motilite ol~iimleri.
IV. sinir ntikleusu inferior kolliktil dtizeyinde serebral akuaduktun ventralinde yer ahr. Sinir lifleri
~ekil 3 : Inferior kollikiiliis seviyesinden yapdankesitte IV. sinirlerin siiperior mediillervelumda ~aprazlan goriilmektedir.
8 PD RHT
4 PD ET6 PD RHT.
6 PD ET
14 PD RHT
2 HD LHT
4 PD ET6 PD LHT
6 PD ET
14 PD LHT
16 PD RHT (solfikse)
8 PD LHT
4 PD ET8 PD LHT
6 PD ET
16 PD LHT
~ant kontroltinde ;;antm bastmldlgmda bo;;aldlgl ancak biraz yava;; doldugu anla;;lldl. Hospitalizasyon stiresince ba;;agnsl ve kusmasl medikaltedaviyle giderek dtizelen hasta 15. gtinde taburcuedildi.
TARTI~MA
Tek tarafh 4, sinir parezisi slk gortiltir ve tammakkolaydlr. Primer pozisyondaki g6zde stiperior oblikkasm fonksiyonu intorsiyon ve depresyondur. Bu kasm gti<;stizltigtihalinde a;;a~ya bakI;;ta ve yakmda daha fazla olan torsiyonel komponentli bir vertikaldiplopi geli;;ir (1.14).Ancak bilateral 4. sinir parezisinde her iki adale e;;it derecede paretik ise addtiksiyonda bilateral elevasyon olmasma ragmen primerpozisyonda deviasyon olmayabilir ve ayrrdetrnek zorla;;lr (1.2). Bilateral 4. sinir parezisinin tamsl i<;inen6nemli iki kriter a;;agl bakl;;m oblik hareketlerindedegi;;iklik g6steren hipertropyanm (sola bakl;;ta sagHT. saga bakI;;ta sol HT)varhgl ve bunun kontralateral ba;; egme ile azalmasldlr (8.9),Aynca klinik tabloya her iki inferior oblik kasm fazla <;ah;;maslve V
ezotropya ilave olabilir. Maddox rod testi ile bu 6zelliklerin gosterilmesi ve double maddox rod testi ileekssiklotropyanm tespiti tamya kesinlik kazandmr (9),Maddox rod testindeki l;;lk - klrmlZl <;izgiili;;kisininorta hartl ge<;tikten soma tersine donmesi tamYl <;okkuvvetlendirir. Bilateral 4, sinir parezisinde 0-25 PD(ortalama 7.9 PD) ekssiklotropya bildirilmi;;tir (9).
Beyin sapml tutan lezyonlardaki hipertropyadanskew deviasyon sorumlu olabilir. Skew deviasyonunkarakteristigi tek bir oktiler motor sinir veya ekstra-
159
ar;;aglve laterale dogru uzamp serebral akuaduktunarkasmda superior meduller velumda <;arpazlar;;lrlar(~ekil 3). Cobbs ve ve ark., hidrosefalide Ill. ventrikulun dilate supra pineal resesinin bu superior meduller veliim uzerine basl yaparak her iki IV. siniriaym anda etkilediklerini ileri surmur;;lerdir (3.4). Literatiirde bildirilen hidrosefaliye bagh kesin bilateral4. sinir felgeri olan 8 vakada ek olarak yukan bakrr;;krslthhgr, lr;;rkyakrn dissosiasyonu, konverjans nistagmusu gibi diger midbrain bulgulannm olmasl ve r;;antla bu bulgulann duzelmesi bu garur;;udesteklemektedir (3.5). Ellis ve ark. ile Rush ve ark.nm hidrosefaliye bagh bildirdikleri toplam 4 vakanmise bilateral olup olmadlklan ve diger er;;likeden bulgulann olup olmadlgl belli degildir (6.I 1).Bizim hastamlzda yukan baklr;;m biraz klSlth olmasl dlr;;mdadiger midbrain bulgulan yoktur. Kranial MRrda daserebral akuadukt gariilmemektedir. Suprapineal resesin dilatasyonu i<;inise kesitler yetersizdir. Komunike hidrosefalilerde ise genir;;lemir;; serebralakuaduktun yarattIgr periakuaduktal disfonksiyon nedeniyle bu midbrain bulgulan ile bilateral IV. sinirparezisinin oldugu ileri surulmektedir (3.5).
Sonu<;olarak, <;oknadir de olsa hidrosefalide bilateral IV. sinir felgerinin garulebilecegini. kesin ter;;his i<;in bazl azel narooftalmojik testlere gerekduyuldugunu. muhtemellezyon yerinin ise superiormeduller velum (IV. sinir liflerinin <;aprazlar;;mayeri)oldugu saylenebilir.
160
yaZl~ma Adresi: Or. Serap SaYgJHacettepe Universitesi HastanesiN6roloji Ana Bilim Dah06100, ANKARA Tel i~: 310 4197
KAYNAKLAR
1. Burger LJ, Kalvin NH. Smith JL: Acquired lesions of the fourthcranial nerve. Brain 93:567-574. 1970
2. Chapman LI, Urist MJ, Folk ER. et al: Acquired bilateral superior oblique muscle palsy. Arch Ophtal84:137·142. 1970
3. Cobbs WHoSchatz NJ. Savino PJ: Midbrain eye signs in hydrocephalus. Ann NeuroI4:172. 1978
4. Cobbs WH, Schatz NJ. Sevino PJ:Nontraumatic bilateral fourth nerve palsies: A dorsal midbrain sign, Ann NeuroI8:107-108, 1980
5. Guy JR, Friedman WF, Mickle JP: Bilateral trochlear nerve pare·sis in hydrocephalus. J clin Neuro-Ophtalmol 9:105-111. 1989
6, Ellis FD, Helveston EM: Superior oblique palsy: diagnosis andclassification. Int Ophtahnol Clin 16:127-135, 1976.
7, Miller NR: Topical diagnosis of neuropathic ocular motility disorders. In Miller NR (Ed):Walsh and Hoyt's clinical Neuroophtalmology. Baltimore: Williams&Wilkins, 1985. pp, 652-784
8. Murray RS. Ajax ET: Bilateral trochlear nerve palsies: A clinicoanatomic correlate. J Clin Neuro-ophtalmol. 5:57-58. 1985
9. Noorden GK, Murray E. Wong SY: Superior oblique paralysis:A review of 270 cases. Arch OphtalmoI104:1771-1776. 1986
10. Rucker CW: The causes of paralysis of the third. fourth and sixthcranial nerves. Am J Ophtahnol 61:1293-1298. 1966
11. Rush JA. Younge BR:Paralysis of cranial nerves Ill. IV, and VI.Arch Ophtahnol 99:76-79. 1981
12. Swash M: periaqueductal dysfunction (the sylvian aqueductsyndrome): A sing of hydrocephalus? J Neurol Neurosurg Psychiatry 37:21-26, 1974
13. Tachibana H, Mimura O. Shiomi M. et al: Bilateral trochlear nerve palsies from a brainstem hematoma. J Clin Neuro-ophtahnol10:35-37, 1990
14. Younge BR.Sutula F: Analyses of trochlear nerve palsies: Diagnosis. etilology. and treatment. Mayo Clin Proc 52:11-18, 1977