HỘI CHỨNG TÁI CỰC SỚM:

LÀNH TÍNH HAY ÁC TÍNH?

GS.TS. HUỲNH VĂN MINH, FACC Phó Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam

Phó Chủ tịch Phân Hội Rối loạn nhịp tim Việt nam

Giám đốc Trung tâm Tim mạch BVĐHYD Huế

Đặt vấn đề • Tái cực sớm (TCS) là hình ảnh điện tim thường gặp.

• TCS được xem là hình ảnh ECG bình thường hay gặp ở những người trẻ tuổi khỏe mạnh không có bệnh tim thực thể.

• Tuy nhiên, TCS trên ECG gần đây đã cho thấy có phối hợp với sự gia tăng nguy cơ rung thất (RT) và đột tử và cả trong thiếu máu cơ tim. •Vậy cần phải hiểu và đánh giá như thế nào hội chứng tái cực sớm cho phù hợp? lành tính hay ác tính?.

Lịch sử

• 1936: Shipley và Hallaran: lần đầu nhận xét hình ảnh bất thường cuối QRS.

• 1938: Tomaszewski: ghi được sóng J trên ECG ở một người bị lạnh cóng.

• 1953: Osborn mô tả “dòng điện tổn thương” và đặt tên là “ sóng Osborn” qua thực nghiệm trên chó.

• 1961: Wasserburg và Alt: định danh “Tái cực sớm”.

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5 0

Tần suất phát hiện Tái cực sớm theo năm

Klatsky &cs: tần suất KCS là 0.9% trên 73.088 người khỏe mạnh.

Age group Panicker HeartRhythm 2012

Tần suất Tái cực sớm theo tuổi và giới

TCS vùng dưới chiếm 14.9% trong tổng số TCS không phải vùng trước

Tần suất các nhóm Tái cực sớm theo vị trí

Tần suất Tái cực sớm

2-6% trong quần thể

ERP vùng dưới hoặc bên gặp

trong 31% trường hợp RT vô căn

(Haisuguerre NEJM 2008)

Điểm J chênh > 0.2 mV vùng dưới

làm tăng nguy cơ gấp 3 lần

(Tikannen NEJM 2009)

Tử vong gặp trong thể ST nằm

ngang hoặc ST chênh xuống

CƠ CHẾ ĐIỆN SINH LÝ

Tái cực tế bào cơ tim

Ito

Ica

IK

Ito: “transient outwards” r repolarizing K+

Ica: Depolarizing inwards Ca+2

Ik : Repolarizing inwards K+

Reviewed in Keating and Sanguinetti, 2001

LQT1

LQT2

LQT3 or

Brugada

Hội chứng tái cực sớm • Giảm pha 2 Vm

• Tạo sự chênh lệch điện thế xuyên vách không có tái cực không đồng nhất.

Transmural voltage gradient

Brugada.org

Gussak and Antzelevitch 2000

Brugada Syndrome • Tái cực pha 1 gia tăng.

• Điện thế động bị rút ngắn vào lại

Potential for loss of Phase 2 Ca+2 current Heterogeneous Repolarization

and risk of re-entry

Brugada.org

Gussak and Antzelevitch 2000

Brugada vs. TCS

Brugada TCS

Vị trí sóng J Các chuyển đạo thất phải (V1-V3)

Các CĐ giữa – trái vùng trước tim(V4-V6)

Tiên lượng RT nguy cơ cao RT nguy cơ thấp

Cơ chế đề xuất Tái cực pha 1 gia tăng

ức chế pha 2

Gussak and Antzelevitch 2000

Tóm tắt cơ chế ĐSL

Tổn thương tim (MI, Hypothermia)

Bất thường kênh tế bào (Brugada, ERS)

Chênh điện thế xuyên thành

Không đồng nhất mất Ica

Vào lại và rung thất

Dấu hiệu ECG: - Sóng J - ST chênh

Tái cực cơ tim/thượng tâm mạc quá mức

CHẨN ĐOÁN

Tái cực sớm

ERP khi điểm J chênh ≥ 0.1mV

so với đường đẳng điện ít nhất 2 CĐ dưới (II, III, aVF) hoặc bên (I, aVL, V4-6)

Móc là sóng dương nằm ở phần cuối phức bộ QRS và kéo dài từ phức bộ QRS đến đoạn ST cong vòm lên

Hình ảnh Tái cực sớm trên ECG bề mặt

• Di truyền

• Hội chứng Brugada (BS)

• Hội chứng tái cực sớm (ERS)

• Mắc phải

• Nhồi máu cơ tim

• Hạ thân nhiệt.

Hội chứng sóng J

Electrocardiographic Early Repolarization. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;133:00-00.

Các thể Tái cực sớm

Kiểu tái cực sớm Mô tả Ví dụ

Khía ở phần tận

cùng của phức bộ

QRS

Sự nhô lên với biên độ thấp ở phần cuối của

QRS

Luyến ở phần tận

cùng của QRS

Sự thay đổi đột ngột ở đoạn xuống của phần

cuối phức bộ QRS

ST chênh lên Chênh lên của ST trên đường đẳng điện

Một số kiểu tái cực

khác

Mô tả Ví dụ

Brugada type 1 ST chênh lên kiểu đi xuống hình vòm, thường

từ V1-V3

Brugada type 2 ST chênh lên với hình ảnh yên ngựa

Sóng Epsilon Sự nhô lên với tần số thấp, ở phần tận cùng

của QRS liên quan đến bệnh cơ tim sinh loạn

nhịp thất phải, thường từ V1-V3

Vài ví dụ về tái cực sớm và một số kiểu tái cực khác. ARVC, bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp.

Electrocardiographic Early Repolarization. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;133:00-00.

Ý NGHĨA LÂM SÀNG

Là biểu hiện lành tính

Ảnh hưởng của các “độ lọc” khác nhau

(tần suất các điểm cắt khác nhau với cùng tần số tim)

lên móc cuối phức bộ QRS của nam giới mạnh khỏe.

Garcia-Niebla J, Am J Cardiol 2010

28o 31o 36o I

I V4 I V4

V4

II V5 II V5 II V5

III V6

III V6 III V6

Kanna, ANE 2003

American Journal of Cardiology, 1961

Là biểu hiện ác tính

Hội chứng sóng J

Không phụ thuộc khỏang nghĩ Khoảng nghĩ ngắn

2) Hội chứng Brugada

3) RT vô căn

1)Tái cực sớm

Prevalence of early repolarization in patients

with idiopathic VF and controls

31%

5%

58%

31%

9%

23%

3%

Idiopathic VF

Controls

32%

2%

Haissaguerre Rosso Nam Merchant Abe

NEJM 2008 JACC 2008 EHJ 2009 AJC 2009 HR 2010

by courtesy of R. Rosso

N Engl J Med 2008

206 patients with idiopathic VF Matched for age, sex and ethnicity with 412 controle (ECG and Echo)

Đột tử do tim phối hợp Tái cực sớm

Causes of SCD in Sport

Congenital +

9%

14%

35%

Tim bình thường 1-25%

4% 1%

Cardiomyopathies

37%

Arrhythmias

Infectious

Degenerative

Undetermined

Acquired

"Normal heart"

Nguyên do đột tử ở vận động viên

Ngừng tim

Vận động viên khỏe mạnh

Sóng J, QRS móc và ST chênh ở vận động viên

bị ngừng tim nhưng không có bệnh tim

Tái cực sớm (ERP) và đột tử do tim

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

Năm theo dõi: 6.7±3.5 năm

Không có TCS

p<0.0001

0 2 4 6 8 10 12 14 16 Năm theo dõi

Có TCS

Sự kết hợp KCS và fQRSd

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

0 2 4

ERP (-) và fQRSd bình thường

p=0.01 Hoặc ERP (+) hoặc fQRSd bất thường

p<0.001

ERP (+) và fQRSd bất thường

6 8 10 12 14 16 Năm theo dõi

Early repolarization and increased risk of ventricular fibrillation during acute myocardial infarction

T. Suzuki1, H. Watanabe1, N. Yagihara1, M. Oda1, A. Satou1, T. Ozawa1, M. Satou2, Y. Aizawa2

1. Niigata University, Niigata, Japan 2. Tachikawa General Hospital, Cardiovascular Center, Nagaoka, Japan

Tái cực sớm làm gia tăng nguy cơ

Rung thất trong NMCT cấp

Only the “plain-type” ST -segment predicts long-term

arrhythmic risk in patients with early repolarization

Tikkanen, Circulation 2011

1.0

0.9

No early repolarization 0.8

Early repolarization with ascending ST-segment

0.7

Early repolarization with plain ST-segment

10 20 30 40 Follow-up (years)

ER ECG pattern and acute coronary

events

Fingesture population 16%

14% p= 0.01 p= 0.03

12% 10% 8% 6% 4% 2%

p= 0.004 p= 0.46

SCD n=432

MI survivors n=532

0%

Tikkanen JT, Wichmann V, Junttila MJ et al.

Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5(4):714-718.

Early Repolarization and Prolonged Filtered QRS Duration Associated With Sudden

Cardiac Death for a Long Term Follow-up

in Patients With Chronic Heart Failure

Division of Cardiology, Osaka General Medical Center Furukawa Y Yamada T Morita T Iwasaki Y

Kawasaki M Kikuchi A Naito T Fujimoto T

Ozu K Kondo T Sengoku K Yamamoto H

Kawai T Takahashi S Fukunami M

The authors have no financial conflicts of interest to

disclose concerning the presentation

Tái cực sớm và thời gian QRS kéo dài phối hợp

với đột tử do tim qua theo dõi lâu dài ở bệnh nhân

suy tim mạn

Vai trò ĐSL trong Tái cực sớm

206 bệnh nhân có RT vô căn 142 không có TCS 64 có TCS

ERS No ERS

Các trung tâm 31 không khởi phát

- Pháp: 10/28 (Bordeaux 6/10) - Đức: 1/7 - Bỉ: 3/4 - Nhật: 2/3

16 ca khởi phát

EPS n=47 trong 64 ca

- Thụy sĩ: 0/3 - Phần lan: 0/2

Khởi phát cơn với mỗi trung tâm : Từ 0% đến 75%

Haïssaguerre et al. NEJM 2008

How to distinguish malignant from

benign early repolarization?

Amplitude of the J-wave

2 + 0.9 vs. 1.2 + 0.4 Haissaguerre, NEJM 2008

1.4 vs. 0.9 (N.S.) Rosso, JACC 2008

>2 mm=High risk Tikkanen, NEJM 2009

Distribution of the J-waves

by courtesy of R. Rosso

ECG Features

2- Rapidly

ascending ST segment

benign outcome

Tikkanen J et al. Circulation 2011

ECG Features

2- Horizontal or descending ST identidies patients

with ER VF

Rosso R et al. Heart Rhythm 2012

ECG Features

2- Notching + horizontal/descendant ST segment

poor outcome Risk of cardiovascular mortality

HR: 8.75 (CI 3.48-22.0, p<0.0001)

Rollin A., Maury P et al. American J of Cardiol. 2012 In Press

Khuyến cáo nói gì?

by courtesy of Mahida S

and Haissaguerre M

Recommendation of the

Consensus Report

• ICD implantation may be considered in asymptomatic individuals who demonstrate a high-risk ER ECG pattern

in the presence of a strong family history of juvenile

unexplained sudden death with or without a pathogenic

mutation

• ICD implantation is not recommended asymptomatic

patients with an isolated ECG pattern of ER

Priori et al., Heart Rhythm 2013;10:1932-63

Tiền sử gia đình ngừng tim đột ngột hoặc tử vong ở độ

tuổi trẻ mà không giải thích được

Đánh giá cá nhân và theo dõi gợi ý có bệnh lý kênh ion

(chẳng hạn như hội chứng QT ngắn, hội chứng Brugada)

Tiền sử bản thân có ngất đột ngột gợi ý cơ chế sinh bệnh

là rối loạn nhịp (đặc biệt khi đang nghỉ ngơi hoặc ở tư thế

nằm nghiêng)

Các đặc điểm khả năng tái cực sớm ác tính

và các dạng di truyền

Electrocardiographic Early Repolarization. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;133:00-00.

Khuyến cáo Độ Mức bằng

chứng

Thăm dò sâu hơn ở bệnh nhân không có triệu chứng mới được

phát hiện tình cờ ER khi đo ECG ( không có tiền sử gia đình

ĐTT) không được khuyến cáo

III C

Ở bệnh nhân chỉ có ngất chưa rõ nguyên nhân, việc đưa điện

tâm đồ vào phân tầng nguy cơ chưa được xác minh rõ. IIb C

Ở bệnh nhân sắp đột tử hoặc được hồi sức sau NNT có điện

tâm đồ ER đơn độc, việc thăm dò kích thích thất có chương

trình không được khuyến cáo.

III B

Bệnh nhân ngất chưa rõ nguyên nhân và tiền sử gia đình thế hệ

F1 có đột tử, sự hiện diện của ER cần được xem xét phân tầng

nguy cơ tổng thể trong việc lượng giá nguyên nhân loạn nhịp

của đột tử.

IIb C

Khuyến cáo xử trí bệnh nhân tái cực sớm (ER)

.

Electrocardiographic Early Repolarization. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;133:00-

00.

KẾT LUẬN -Tần suất của Hội chứng tái cực sớm với điểm J cao ở

bệnh nhân bị rối loạn nhịp ác tính.

- TCS vị trí vùng dưới là chỉ điểm độc lập của đột tử do

tim.

-Hội chứng J nói chung và TCS nói riêng có ích trong phân

tầng nguy cơ tim mạch khi có triệu chứng và yếu tố gia

đình.

-Cần có nghiên cứu về dịch tễ và bệnh lý về tái cực sớm tại

nước ta trong thời gian đến./.

Chân thành cám ơn sự theo dõi

của qui Đại biểu Hẹn gặp lại Hội nghị TM miềnTrung -Tây nguyên

lần thứ IX 14-16/7/2017, Tuy hòa, Phú Yên