HỘI CHỨNG NGƯNG THỞ LÚC

NGỦ TẮC NGHẼN VÀ CÁC BiẾN

CHỨNG

BS Nguyễn xuân Bích Huyên

HCNTLNTN

• Gây ra những đợt ngưng thở :10-30 giây trong khi ngủ nhưng đôi khi có đợt kéo đến hơn 1 phút )→nhịp tim chậm và hạ huyết áp

• Có thể giảm độ bão hòa oxy đột ngột

• Cơ thể phản ứng với việc thiếu oxy bằng cách gây ra cơn thức giấc ngắn (vi thức giấc ) để bệnh nhân có thể thở lại →nhịp tim nhanh, cao huyêt áp

NGUYEÂN NHAÂN

1/ Cô ñöôøng thôû daõn quaù möùc trong luùc nguû:

-Theo cô ñòa (di truyền-nam giới )

- Huùt thuoác laù chuû ñoäng hay thuï ñoäng

- Moät soá thuoác an thaàn

- Rượu

2/ Ñöôøng thôû bò heïp laïi:

- Amiñan lôùn, löôõi gaø daøi, maøng haàu daøi, löôõi

to, veïo vaùch ngaên muõi

- Beùo phì ,bất thường cấu trúc sọ mặt

LÀM SAO ĐỂ NHẬN BIẾT HCNTLNTN ?

Nam, trung niên, hút thuốc

1/ Triệu chứng ban đêm:

– Ngáy to,không đều

– Ngưng thở về đêm (do người nhà kể lại)

– Giấc ngủ không yên

– Vã mồ hôi trong đêm

– Bật dậy trong đêm vì cảm giác ngộp thở

– Tiểu đêm nhiều lần

– Giảm ham muốn tình dục

LÀM SAO ĐỂ NHẬN BIẾT HCNTLNTN ?

2/ Triệu chứng ban ngày:

-Nhức đầu về sáng

-Buồn ngủ ban ngày quá mức

-Giảm trí nhớ

-Kém tập trung khi làm việc

-Triệu chứng trầm cản

-Tính tình thay đổi

↓ Hoạt động

cơ vùng hầu

Tắc nghẽnđường hô hấp

trên*

Ngưng thở

Giảm oxy vàtăng CO 2

↑ gắng sức

hô hấp

Vi thức giấc

↑ Trương lưccơ

Hô hấp trở lại

Cơ chế của HCNTLNTN

* Voies aériennes supérieures

Gián đoạn giấc ngủ

Buồn ngủ ban ngày quámức

Biến chứng tim mạch

Gia tăng bệnh tật-tửvong

HẬU QUẢ CỦA HCNTLNTNNGỦ

DÒNG THỞ BỊ

TẮC NGHẼNGiảm O 2- Tăng CO2 Vi thức giấc

Loạn nhịp tim

Thiếu máu

cơ tim

Tăng áp ĐM phổi

Phì đại

thất phải

Tâm phế

mạn

Cao huyết áp

Phì đại

thất trái

Ngủ ngày

Thay đổi nhận thức,

cá tính, hành vi

Dễ bị tai nạn

Ngáy, bồn chồn

PHÖÔNG PHAÙP CHAÅN ÑOAÙN

1/ Ño Ña kyù giaác nguû

2/ Ño Ña kyù hoâ haáp

Ghi laïi toaøn boä dieãn bieán cuûa giaác nguû trong

ñeâm ñeå xaùc ñònh chaån ñoaùn töø ñoù coù trò lieäu

phuø hôïp

3/ Khaùm Tai muõi hoïng taàm soaùt nguyeân nhaân taïi

ñöôøng hoâ haáp treân

Mức độ nặng của Hội chứng ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn

• Mức độ nặng : Chỉ số ngưng thở-giảm thở (AHI)

• 5- <15 /h : nhẹ• 15- <30 /h: trung bình• > 30 /h : nặng

– Buồn ngủ ban ngày quá mức:

SPLF, Revue des Maladies Respiratoires, 2009

HẬU QUẢ CỦA HCNTLNTN

Chuyển hóa

• Đề kháng insulin vàĐái tháo đường typ2

• Hội chứng chuyển hóa

• Tiểu đêm

• Giảm ham muốn tìnhdục

Tim mạch

• Cao huyết áp

• Rối loạn nhịp tim

• Tai biến mạch máunão

• Nhồi máu cơ tim

• Suy tim

Tính cách

• Hay quên

• Hay nổi nóng

• Giảm tập trung

• Trầm cảm

Khác : buồn ngủ ban ngày quá mức, nhức đầu về sáng,

tai nạn giao thông, lao động

DUÏNG CUÏ ÑÖA HAØM DƯỚI RA TRÖÔÙC

• Duøng ñeå ñöa haøm döôùi, löôõi vaø khaåu caùi meàm ra phía tröôùc ñeå môû roäng ñöôøng thôû

• Chæ mang khi ñi nguû

• Coù theå ñieàu chænh töø töø

• Ñöôïc chæ ñònh cho nhöõng beänh nhaân HCNTLNTN möùc ñoä nheï vaø trung bình

PHẪU THUẬT

• Làm giảm các mô vùng hầu họng bằng

nhiều phương pháp: UPPP, Laser

• Giảm tỷ lệ tắc nghẽn chỉ khoảng 50%

• Nếu BN bị tắc nghẽn nặng BN sẽ vẫn còn

triệu chứng lâm sàng

Điều trị HCNTLNTN nặng : CPAP :

Hiệu quả

- Giảm triệu chứng

- AHI trở về bình thường

- Giảm biến chứng

→ Tuân thủ : 65 – 80 %

Tiêu chuẩn điều trị CPAP

• Bn Nặng (AHI> 30 /h)

• BN Trung bình(15<AHI<30/h) +Triệu chứng lâm sàng nặng

• Chỉ số vi thức giấc > 10 /h

HỘI CHỨNG NGƯNG THỞ LÚC

NGỦ TẮC NGHẼN &

BiẾN CHỨNG TIM MẠCH

Mechanisms of Disease

Spaak J et al. Hypertension 2005

Drager, Chest 2011

CƠ CHẾ HCNTLNTN GÂY RA

BỆNH TIM MẠCH

Những đợt giảm oxy máu và tăng oxy trở lại xen kẽ nhau

► Stress oxyd hóa ( giảm khả năng chống oxyd hóa + tăng sản xuất các giốc tự do (ROS: reactive oxygen species) →Tăng phản ứng viêm ( giải phóng các cytokines như IL6, TNF alpha, VEGF…)→dày nội mạc động mạch cảnh và vành ,

► Tăng trương lực giao cảm ( tăng cathecolamines, tăng nhịp tim)→ sản xuất ra các cytokines viêm →ức chế sự hấp thu đường của mô mỡ và cơ → tăng đường huyết

►Rối loạn chức năng nội mạc ( giảm tác dụng dãn mạch ) → xơ cứng động mạch →dày nội mạc động mạch cảnh

► Rối loạn chuyển hóa ( Kháng leptine, béo phì, kháng insuline)

►► NGUY CƠ TIM MẠCH

HCNTLNTN & CAO HUYẾT ÁP

• Những đợt ngưng thở gây ra những cơn cao huyết áp thoáng qua trong lúc ngủ

(tăng >30 mmHg)

• Những đợt giảm oxy trong đêm, vi thức giấc và những thay đổi áp xuất trong lồng ngực → tăng

trương lực hệ giao cảm , các thụ thể -áp xuất

thay đổi và tái cấu trúc tim mạch → Cao huyết áp thường xuyên

• Những BN HCNTLNTN nặng thường cao huyết áp kháng trị với thuốc hạ áp

HCNTLNTN có tần xuất cao trên những BN cóbệnh tim mạch

Biến chứng tim mạch trong

HCNTLNTN

+ 1 ngưng thở / h

1% Nguy cơ bị

Cao huyết áp

Lavie P et al. BMJ 2000;320:479-82.

HCNTLNTN & CAO HUYẾT ÁP

HCNTLNTN và CAO HUYẾT

ÁP

• 40- 60% bệnh nhân Cao huyết áp có HCNTLNTN2

– 85% bệnh nhân cao huyết áp kháng trị có

HCNTLNTN

• Cả HCNTLNTN nhẹ cũng là yếu tố nguy cơ của Cao

Huyết áp 3, 6

• 37% của 450 bệnh nhân suy tim có HCNTLNTN

• Yếu tố nguy cơ bị HCNTLNTN trong suy tim

– BMI > 35 ở nam giới

– Tuổi > 60 ở nữ giới

Sin et.al, Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1101-1106

AFVP congres Dalat novembre 2010

Tần xuất các rối lọan hô hấp trong suy

tim mạn tính

33% khôngcó HCNTLN

33% HCNTLNTN

33% HCNTLNTƯ

HCNTLN & SUY TIM

• Đa số những đợt ngưng thở là trung ương ( nhịp thở Cheyne-Stokes)

• Trên cùng một BN có thể có cả ngưng thở trung ương và tắc nghẽn

• Khi kiểm soát được suy tim những ngưng thở trung ương sẽ biến mất

• Những cơn cao huyết áp sẽ dẫn đến suy tim, rung nhĩ và 50% BN rung nhĩ có HCNTLNTN

HCNTLNTN & SUY TIM: Ích lợi của

CPAP

Kasai T et al Chest 2008; 133: 690-6

88 BN suy tim với IAH> 15/h23 không điều trị65 điều trị CPAP

F

HCNTLNTN & SUY TIM: Ích lợi

của CPAP

Kasai T et al Chest 2008; 133: 690-6

Nhóm điều trị CPAP32 = 6h/đêm33 < 6 h/đêm

• Tần xuất bệnh mạch vành khoảng 20– 25% trên bệnh nhân HCNTLNTN (Nguyên nhân trực tiếp chưa rõ ràng)

• Bệnh thường xảy ra trên BN HCNTLNTN nặng

• Những BN bệnh mạch vành có HCNTLNTN nếu điều trị bằng CPAP sẽ ít có những cơn thiếu máu hơn những BN không điều trị

•(A. Clark SLEEP2014)

• Sleep Heart Health Study / kết quả sau 10 năm

• 4872 bệnh nhân

• 2117 nam & 2755 nữ

• Tần xuất bệnh mạch vành : 502 (10,4%)

• Tỷ lệ tử vong : 2,6%

Gottlieb F et al, ATS 2008

HCNTLNTN & BỆNH MẠCH VÀNH

Sự kết hợp giữa

HCNTLN & Loạn nhịp tim

• Tần xuất của Loạn nhịp tim được so sánh trong 2 nhóm người tham gia trong nghiên cứu của Sleep Heart Health Study

– 228 đối tượng có HCNTLNTN (AHI> 30/h) so sánh với – 338 đối tượng không có HCNTLNTN (AHI < 5/h)

• Những đối tượng có HCNTLNTN nặng có nguy cơ bị loạn nhịp tim gấp 2-4 lần so với đối tượng không có HCNTLNTN

• Những rối loạn này xảy ra là do giấc ngủ bị gián đoạn, nhữngđợt giảm oxy ban đêm va trương lực giao cảm (Alonso-Fernandez Chest 2005; 127: 15-22)

• Nguy cơ bị rung nhĩ tăng x 4 lần trên BN HCNTLNTN

nặng (Sleep Heart Health Study 2006)

• 75% các đợt rung nhĩ thường bắt đầu vào ban đêm

(20h-8h sáng )

• Tình trạng thiếu oxy máu ban đêm sẽ ảnh hưởng lên sự

xuất hiện của rung nhĩ

• Nghiên cứu trên 59 BN có rung nhĩ đơn thuần (không

béo phì, không ĐTĐ , không cao huyết áp, không bệnh

tim) : 1/3 có HCNTLNTN ( AHI > 15/h)

• 1983 Guilleminault và cộng sự: trên 400 BN HCNTLNTN

: 48% có rối loạn nhịp tim trong đêm

HCNTLNTN & RUNG NHĨ

Postgrad Med J 2008; 84:15-22

Proc Am Thorac Soc 2008; 5:200-206

HCNTLNTN &LOẠN NHỊP: TÁC DỤNG

CỦA CPAP

• Nghiên cứu trên 45 BN HCNTLNTN nặng(AHI: 50+/-23) ,khảo

sát bằng Holter.

- 38 BN có rối loạn nhịp ( 8 BN bị nặng)

- Những rối loạn nhịp thường xảy ra ban đêm

Có mối liên quan giữa độ nặng của rối loạn nhịp và độ nặng

của HCNTLNTN

• Các rối loạn nhịp đã biến mất trên 7/8 BN sau khi điều trị bằng

CPAP

Harbison J., Chest 2000; 118:591-595

HCNTLNTN & RỐI LOẠN NHỊP

Kanagala et coll BMJ 2003; 107: 2589-94

• 43 BN HCNTLNTN được điều trị rung nhĩ

• Nhóm chứng : 79 BN không có HCNTLNTN

• Theo dõi trong 12 tháng

• Tỷ lệ tái phát rung nhĩ• 82 % trên BN HCNTLNTN điều trị không tốt hay không điều trị

• 42 % trên BN điều trị tốt

• 53 % trong nhóm chứng

HẬU QUẢ NGUY HIỂM NHẤT:RUNG

THẤT → ĐỘT TỬ

• Ban đêm các bệnh nhân HCNTLN thường thiếu oxy và dư khí CO 2 trong máu do có nhiều đợt ngưng thở . Do đó trong đêm :

– hệ thần kinh của họ bị xáo trộn

– huyết áp của họ trồi sụt liên tục

– thành các mạch máu bị tổn thương

– nhịp tim của họ bị rối loạn

Những bất thường về thần kinh và điện sinh lý trên →rung

thất ► gia tăng nguy cơ đột tử trong đêm do nguyên nhân tim mạch

HẬU QUẢ NGUY HIỂM NHẤT:RUNG

THẤT → ĐỘT TỬ

NGHIÊN CỨU NEJM 2005

• Các tác giả xem lại các kết quả PSG và các giấy chứng tử của 112

bệnh nhân ở Minnesota có đo PSG và chết đôt ngột vì bệnh tim

trong khoảng thời gian từ tháng 7/ 1987 và tháng 7/2003.

• Kết quả:

Trong khoảng thời gian từ nửa đêm đến 6 giờ sáng đột tử do

nguyên nhân tim mạch xảy ra trong:

- 46 % BN HCNTLNTN

- 21% BN không có HCNTLN

• Theo Sleep Heart Health Study –Có mối liên

quan trực tiếp giữa Đột quị và mức độ nặng của

HCNTLNTN

• Cơ chế: Giảm O2 và tăng CO2 →dãn mạch não,

rối loạn nội mạch, tăng fibrinogen and tiểu

cầu→tăng nguy cơ đông máu

SLEEP, Vol. 30, No. 3, 2007

1/ Thiếu oxy từng đợt→ Stress oxyt hóa → Rối loạn

nội mạc + tăng đông → Xơ vữa động mạch → đột

quị

2/ Áp lực âm trong lồng ngực → Rung nhĩ, Thay đổi

tuần hoàn não → đột quị

3/ Vi thức giấc → Tăng hoạt động giao cảm → cao

huyết áp → đột quị

SLEEP, Vol. 30, No. 3, 2007

1/ Có nhiều mối liên quan giữa 2 bệnh lý :

• Tần xuất 2 bệnh đều cao

• Cùng xuất hiện trên cùng một nhóm BN

• Cùng có những yếu tố nguy cơ (tuổi, nam giới. Béo phì, cao huyết áp)

2/ HCNTLNTN là yếu tố nguy cơ hay hậu quả của đột quị?

1/ Có nhiều mối liên quan giữa 2 bệnh lý :

• Tần xuất 2 bệnh đều cao

• Cùng xuất hiện trên cùng một nhóm BN

• Cùng có những yếu tố nguy cơ (tuổi, nam giới. Béo phì, cao huyết áp)

2/ HCNTLNTN là yếu tố nguy cơ hay hậu quả của đột quị?

70-95% bệnh nhân đột quị có HCNTLNTN và 1/3 có HCNTLNTN nặng

Điều trị HCNTLNTN sau lần đột quị thứ nhất có thẻ ngăn ngừa các đợt đột quị sau.

Good et al. Stroke 1996; 27:252-59.

Dyken et al. Stroke 1996: 27:401-07.

Bassetti et al. Neurology 1996: 47:1167-73.

• Một nghiên cứu trên đàn ông nhật MRI

não phát hiện nhồi máu não âm thầm trên

– 25% BN có HCNTLNTN trung bình và nặng

– 8% BN có HCNTLNTN nhẹ

– 6% nhóm chứng

Gợi ý rằng HCNTLNTN có thể gây ra tổn

thương mạch máu não âm thầm

Hậu quả của việc không điều trị HCNTLNTN

trên hệ thống tim mạch

• Nghiên cứu trên 1651 bệnh nhân trong 10 năm:

* Các biến cố tim mạch tăng rõ rệt ( x 2,87 người bìnhthường) trên những bệnh nhân HCNTLNTN nặng khôngđiều trị sau 10 năm

* Các biên cố tim mạch giảm rõ rệt trên những Bệnhnhân HCNTLNTN nặng sau khi điều trị CPAP

Marin, JM et. al Lancet 2005: 365:1046 - 1053

• Khuyến cáo của American College of Cardiology,

American Heart Association and the Heart Failure

Society of America :

– -HCNTLNTN có thể là nguyên nhân gây suy tim

– - Phải tầm soát HCNTLNTN trên tất cả các bệnh

nhân mới được chẩn đoán suy tim

– - Phải tầm soát HCNTLNTN trên các bệnh nhân

cao huyết áp kháng trị

KẾT LUẬN

1/ HCNTLNTN là một bệnh lý thường gặp nhưng ít được chẩn

đoán

2/ HCNTLNTN là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập

3/ Có sư tương quan giữa độ nặng của HCNTLN và tần xuất

biến chứng tim mạch

4/ Lợi ích của CPAP trong điều trị các biến chứng tim mạch

4/ Phải theo dõi BN sau điều trị

HỘI CHỨNG NGƯNG THỞ LÚC

NGỦ TẮC NGHẼN &

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

Pré

vale

nce (

en %

)

Indice d’apnée-hypopnée (evts/h)

Tẩn xuất

HCNTLNTN (theo

AHI) trên 306 BN

ĐTĐ typ 2 (BMI trung bình = 36

kg/m2)

Foster, Diabetes Care, 2009

86,6 % BN không được chẩn đoán !

60 BN ĐTĐ typ 2

Aronsohn A, Am J Respir Crit Care, 2010

HbA1c càng cao, HCNTLNTN càng nặng!

Punjabi et al, J Appl Physiol, 2005

Cơ chế của đề kháng insulin và ĐTĐ typ 2 trong HCNTLNTN.

Jimmy Doumit, and Bharati Prasad Diabetes Spectr

2016;29:14-19

©2016 by American Diabetes Association

• HCNTLN→ giấc ngủ gián đoạn → thiếu ngủ

Thiếu ngủ

Tăng GHRELIN( hormon

gây cảm giác đói)

Giảm LEPTIN

(hormon gây cảm giác no)

TĂNG CÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

P=0.06

P=0.02

8,3%

7,9%

9,2%

8,6%

Babu. Arch Inter Med, 2005

cải thiện HbA1cGiảm tần xuất ĐTĐ typ 2

N=266

Botros . Am J Med 2009

• Tần xuất HCNTLNTN : đáng

ghi nhận trên những BN ĐTĐ

typ 2

• HCNTLNTN tương đương với

một yếu tố nguy cơ tim mạch

kèm theo

• Điều trị bằng CPAP giảm rõ

rệt nguy cơ tim mạch,giúp

kiểm soát ĐTĐ typ 2 tốt hơn

• Nên sàng lọc một cách thường qui những

rối loạn chuyển hóa trên các BN

HCNTLNTN

Sàng lọc HCNTLNTN trên những BN ĐTĐ

typ 2 có : ngáy, buồn ngủ ban ngày quá

mức, ĐTĐ khó điều trị

• Phương tiện sàng lọc :

1. Bảng câu hỏi STOP BANG

2. Đa ký hô hấp

ĐTĐ typ2 sẽ nặng hơn nếu kết hợp với

HCNTLNTN

Kiểm soát tốt HCNTLNTN sẽ giúp kiểm soát

ĐTĐ typ 2 tốt hơn

Déclaration de consensus de l’IDF de juin 2008

XIN CHAÂN THAØNH CAÛM ÔN