BAB 1

PENDAHULUAN

Kira-kira 80% penduduk seumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung

bawah. Pada setiap saat lebih dari 10 % penduduk menderita nyeri pinggang. Insidensi nyeri

pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi, yang

sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna.

Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri

pinggang sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri.

Biasanya nyeri pinggang membutuhkan waktu 6-7 minggu untuk penyembuhan baik

terhadap jaringan lunak maupun sendi, namun 10% diantaranya tidak mengalami perbaikan

dalam kurun waktu tersebut. Hal ini pastilah sangat mengganggu, bukan hanya menimbulkan

rasa tidak nyaman atau sakit, tapi juga menghambat produktifitas di kehidupan sehari-hari.

Nyeri punggung bawah merupakan gejala, bukan suatu diagnosis. Nyeri punggung

merupakan kelainan dengan berbagai etiologi dan membutuhkan penanganan simtomatis

serta rehabilitasi medik. Banyak sekali penyebab nyeri pinggang pada manusia, bisa karena

infeksi pada otot atau tulang belakang, trauma atau benturan yang hebat pada pinggang,

kelainan pada tulang belakang, dll. Salah satu yang cukup sering menyebabkan nyeri

pinggang adalah yang dinamakan Herniated Nucleus Pulposus (HNP).2,3

1

BAB II

ANATOMI

 

Anatomi

Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai

lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock

absorber).

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:

1.      Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilangkonsentris

mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai

gulungan per (coiled spring)

 Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

 Daerah transisi.

Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada

ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudah

terjadinya kelainan didaerah ini.

2.      Nucleus Pulposus

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long

chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis.

Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan

bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan

penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus

sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic.

2

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga

berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas daerah

lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir 57%

aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. Daerah lumbal terutama L5-

S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior  hanya separuh

menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero

lateral.

3

BAB III

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS

Definisi

Herniasi discus atau Hernia nucleus pulposus adalah suatu kondisi di mana anulus fibrosus

(bagian luar) discus vertebralis yang sobek, memungkinkan inti (nucleus pulposus) discus

mengalami hernia. Material herniasi ini dapat menekan saraf di sekitar discus dan membuat

rasa sakit yang muncul pada bagian punggung dan kadang-kadang turun menjalar ke lengan

(jika herniasi di cervical) dan kaki (jika herniasi di lumbal). 1

Epidemiologi

HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang

terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi kejadiannya

meningkat dengan umur setelah 20 tahun. Dengan insidens Hernia lumbosakral lebih dari

90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%

Patofisiologi

Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang

terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan

kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus

melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan stress

minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cedera.

Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala ini

disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun tahun.

Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau

mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau

terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.

4

Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada

radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan dura. Hal ini

terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah

tidak ada radiks yang terkena. Lagipula pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak

terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan

kompresi pada kolumna anterior.

Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis sehingga

dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

5

Etiologi

Herniasi diskus merupakan hal yang natural dalam proses penuaan. Pada anak-anak dan

dewasa muda discus mempunyai konsistensi air yang tinggi. Semakin kita bertambah umur

menjadi tua, discus kemudian menjadi kering dan melemah sehingga mulai mengecil dan

space antara vertebrae menjadi sempit. Hal ini merupakan hal yang normal yang disebut

proses degenerasi discus.6

Faktor Resiko

Jenis kelamin. Pria pada umur 30-50 tahun lebih sering terkena HNP

Cara mengangkat beban yang salah. Menggunakan otot punggung untuk

mengangkat barang berat dibandingkan kaki dapat menyebabkan HNP. Gerakan

memutar saat mengangkat beban juga beresiko memnyebabkan HNP.

Berat badan. Orang yang overweight lebih menaruh beban yang banyak pada discus

regio lumbal.

Kegiatan berulang pada tulang belakang Anda. Banyak pekerjaan secara fisik

menuntut untuk mengangkat, menarik, membungkuk atau memutar secara konstan.

Menggunakan teknik mengangkat dan gerakan yang aman dapat membantu

melindungi punggung.

Sering mengemudi. Tetap duduk untuk waktu yang lama, ditambah getaran dari

mesin mobil, dapat memberikan tekanan pada ulang belakang dan discus

Gaya hidup. Olahraga teratur penting dalam mencegah kondisi medis, termasuk HNP

Merokok. Hal ini diyakini bahwa merokok mengurangi pasokan oksigen ke discus

dan menyebabkan degenerasi lebih cepat 2

Manifestasi Klinis

Sebagian besar orang dengan HNP, mempunyai gejala awal Low back pain (LBP). Rasa sakit

ini dapat berlangsung selama beberapa hari, kemudian meningkat. Sering diikuti oleh nyeri

yang menjalar ke kaki, mati rasa atau kelemahan otot. Gejala mungkin adalah satu atau lebih

dari:

Nyeri punggung (low back pain / lbp)

Nyeri pada panggul menjalar ke region femur dan/atau tegio cruris

Mati rasa atau kesemutan di tungkai dan/atau kaki

Kelemahan otot di tungkai dan/atau kaki

7

Kehilangan kendali kandung kemih atau defekasi (sangat jarang) ini mungkin

menunjukkan masalah yang lebih serius yang disebut Sindrom cauda Equina. 2,3

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah pemeriksaan motoric dan sensorik. Pemeriksaan

motoric dilakukan dalam banyak posisi dan dalam berbagai macam gerakan / manuver guna

melihat tanda dan gejala sehingga dapat ditentukan dimana letak lesi. Pemeriksaan sensorik

dilakukan berdasarkan dermatome sehingga dapat ditentukan dimana letak lesi. 4,5

8

Berikut adalah beberapa manuver yang dilakukan dengan tujuannya. 5

9

Pemeriksaan sensoris berdasarkan dermatome. Hal ini juga untuk menentukan apakah nyeri

yang diderita itu merupakan nyeri radicular akibat HNP atau nyeri non radicular.1

10

Letak lesi serta anamnesis dan pemeriksaan fisik yang didapat.4

11

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan diantaranya:

EMG dapat dilakukan untuk menentukan radix yang tepat yang terlibat.

Myelogram dapat dilakukan untuk menentukan ukuran dan lokasi herniasi

disk.

Tes kecepatan konduksi saraf juga dapat dilakukan.

MRI vertebrae atau CT vertebrae akan menunjukkan bahwa disk hernia

menekan pada kanal tulang belakang.

X-ray vertebrae dapat dilakukan untuk menyingkirkan lain penyebab nyeri

punggung atau leher. Namun, sulit untuk mendiagnosis HNP hanya dengan

Xray vertebrae saja.5

Penatalaksanaan

Dalam sebagian besar kasus, HNP akan perlahan-lahan membaik selama beberapa hari untuk

minggu. Biasanya kebanyakan pasien bebas dari gejala 3 sampai 4 bulan. Namun, beberapa

pasien mengalami episode nyeri selama pemulihan mereka.

Perawatan non-bedah

Kecuali ada neurologis deficit yaitu kelemahan otot, kesulitan berjalan atau sindrom cauda

equina, perawatan konservatif adalah lini pertama pengobatan. Tindakan non-bedah umum

meliputi:

Istirahat. Biasanya dengan istirahat akan menenangkan low back pain. Jangan berdiri

terlalu lama dan usahakan mengambil istirahat tetapi hindari duduk untuk waktu yang

lama

Perubahan kegiatan sehari-hari yaitu menghindari gerakan yang dapat

menyebabkan lebih sakit, terutama membungkuk ke depan dan mengangkat beban.

Obat NSAID. Pemberian obat-obatan anti inflamasi untuk mengurangi inflamasi

12

Obat Analgesik. Untuk mengurangi rasa sakit

Muscle relaxan. Untuk merelaksasi otot-otot yang spasme

Terapi fisik. Latihan tertentu dapat memperkuat punggung dan otot perut Anda.

Injeksi epidural steroid. Dalam prosedur ini, steroid yang disuntikkan ke punggung

untuk mengurangi peradangan lokal. Suntikan epidural hanya telah terbukti efektif

dalam mengurangi gejala. Ada bukti bahwa suntikan epidural bisa sukses dalam 42-

56% dari pasien yang belum dibantu.2,3

Bedah

Hanya sebagian kecil pasien dengan HNP memerlukan operasi. Bedah tulang belakang

adalah biasanya direkomendasikan hanya setelah periode non-bedah pengobatan masih ada

gejala nyeri.

Laminotomy and Discectomy

Microdiskectomy. Adalah prosedur bedah yang paling umum untuk HNP di

punggung lumbal. Microdisketomy menhambil bagian HNP dan setiap fragmen yang

menekan pada saraf tulang belakang.1,2,3

Rehabilitasi Medik 13

Prinsip penanganan fisioterapi memiliki tujuan jangka panjang  yaitu mengembalikan

kapasitas fisik dan kemampuan fungsional ADL. Sedangkan tujuan jangka pendeknya, antara

lain:

1. Mengurangi nyeri pinggang menjalar ke tungkai kanan

2. Mengurangi spasme otot-otot erector spine lumbal.

3.   Mengatasi kontraktur otot-otot flexor

4.   Menambah mobilisasi gerak lumbal

5. Meningkatkan kekuatan otot

6. Memperbaiki postur

7. Memperbaiki  ADL

Pada fase akut, tindakan fisioterapi yang dapat diberikan antara lain:

1. Mengurangi nyeri pinggang yang menjalar : Interferensi Terapi

2.  Mengurangi spasme : Manual terapi

3.  Mengatasi keterbatasan gerak : mobilisasi lumbal

Pada fase kronik, tindakan fisioterapinya antara lain:

1. Protrusi diskus : mobilisasi diskus

2. Nyeri : Interferensi Terapi

3. Spasme : Neuromuskular Teknik

4. Kelemahan otot : Manual Terapi

5.  Kontraktur otot : Manual Terapi

6. Keterbatasan ROM : Manual terapi

7. Keterbatasan gerak lumbal : mobilisasi lumbal

8.  Gangguan Postur : koreksi postur

14

9. Gangguan Aktivitas sehari-hari (ADL) : latihan ADL

Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat.

Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset

saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada

keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk

nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah

timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat

mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.

Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan

kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan

bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan

jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga

aliran darah semakin meningkat.

Latihan kelenturan

Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak

sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan “kencang”. Latihan

untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari posisi

terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-

chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap

punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan

15

gerakan ini sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3

kali gerakan, 2 kali sehari.

Latihan penguatan

1. Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang

dari posisi berbaring.

2.  Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali

diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).

3.  Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan

punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan

pada lantai dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan

tangan yang bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis

vertebra lumbal.

4.  Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm,

kemudian punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari

dinding sehingga punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat

muskulus kuadriseps.

5.  Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting

karena otot hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra

lumbosakral termasuk pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector

spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan

dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat

dilakukan dengan berdiri.

6.  Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2

kaki, kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula.

Gerakan ini dilakukan 10 kali.

7. Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut,

meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm

dan tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini

diulang 10 kali.

16

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik

untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.

Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

o Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus.

Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

o Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat

tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi

duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi

berdiri.

o Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi

panggul.

o Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat

dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

o Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,

punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan

punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat

dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

o Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus

berubah posisi secara bersamaan.

o Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc

duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.

Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur maka

diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40%.

DAFTAR PUSTAKA

17

1. Spine Health. Herniated Disc Definition. Available at: http://www.spine-

health.com/glossary/herniated-disc Accessed on: January 2014

2. American Academy of Orthopaedics Surgeons. Herniated Disk in the

Lower Back. Updated: November 2012. Available at:

http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00534 Accessed on: January

2014

3. Foster, Mark R. Herniated Nucleus Pulposus. Updated: July 12, 2012.

Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1263961-

overview#aw2aab6b5 Accessed on: January 2014

4. Cleland JA, Koppenhaver S. Thoracolumbar Spine: Neurological

Examination. In: Cleland JA, Koppenhaver S (editors). Netter’s

Orthopaedic Clinical Examination. 2nd ed. Philadelphia: Saunders

Elsevier; 2011.p.157-9

5. South West Scoliosis Institute. Lumbar Herniated Disc. Available at:

http://www.consultingorthopedists.com/Lumbar-Herniated.php Accessed

on: January 2014

18