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Geisthoff UW et al. Heredit ä re h ä morrhagische Teleangiektasie … Laryngo-Rhino-Otol 2011; 90: 230 – 245

RubrikherausgeberH. Riechelmann,Innsbruck

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Heredit ä re h ä morrhagische Teleangiektasie (Morbus Rendu-Osler-Weber) als Beispiel einer seltenen Erkrankung des HNO-Fachgebietes Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (Rendu-Osler-Weber Disease) as an Example of a Rare Disease Relevant for Oto-Rhino-Laryngology

U. W. Geisthoff 1 , 2 , S. Maune 1 , 3 , G. Schneider 2 , 4

Zusammenfassung ▼ Diagnostik und Therapie von seltenen Erkrankungen sind schwierig. Beim Morbus Rendu-Osler-Weber (Morbus Osler, heredit ä re h ä morrhagische Teleangiektasie) handelt es sich um eine relativ h ä ufi ge seltene Erkrankung. Da das Nasenbluten Leitsymptom dieser Erkrankung ist, suchen die Betroff enen oft als erstes den Hals-Nasen-Ohrenarzt auf. Dieser ü bernimmt oft eine Schl ü sselposition durch die fr ü he Erkennung, in deren Folge lebensbedrohliche Be-teiligungen innerer Organe erkannt und entsch ä rft werden k ö nnen. Die Behandlung des Na-senblutens kann die Lebensqualit ä t der Betroff enen deutlich verbessern. Oft ist es hilfreich, externe Ressourcen f ü r die Diagnostik und Therapie bei seltenen Erkrankungen in Anspruch zu nehmen. Zugangsm ö glichkeiten hierzu werden im Allgemeinen und in Bezug auf den Morbus Osler dargestellt.

Abstract ▼ Diagnosis and treatment of rare diseases are diffi cult. Hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT, Rendu-Osler-Weber disorder) is a relatively common rare disease. Because epistaxis is the most frequent manifestation of this disease, aff ected individuals often approach otorhino-laryngologists fi rst. The latter ones often have a key position for early diagnosis and screening for visceral involvement which can prevent life-threatening complications. Treatment of epi-staxis can improve quality of life of aff ected persons. Diagnosis and treatment of rare diseases can be complex and it can be very helpful to use information resources to ensure a correct management. Various possibilities to access these resources are presented in general and in relation to HHT.


1 Klinik f ü r Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Krankenhaus Holweide, Kliniken der Stadt K ö ln gGmbH, K ö ln

2 Medizinische Fakult ä t der Universit ä t des Saarlandes, Homburg / Saar 3 Medizinische Fakult ä t der Universit ä t Schleswig-Holstein, Campus Kiel 4 Abteilung f ü r Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universit ä tskliniken des Saarlandes, Homburg / Saar

Schl ü sselw ö rter ● ▶ Morbus Osler ● ▶ Epistaxis ● ▶ Nasenbluten ● ▶ seltene Erkrankungen ● ▶ HHT

Key words ● ▶ Rendu-Osler-Weber disorder ● ▶ epistaxis ● ▶ nosebleeds ● ▶ rare disease ● ▶ HHT

VNR 2760512011060002941

Bibliografi e DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0031-1271809 Laryngo-Rhino-Otol 2011; 90: 230 – 245 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0935-8943

Korrespondenzadresse PD Dr. Urban W. Geisthoff HNO, KHS Holweide Neufelder Stra ß e 32 51067 K ö ln urban@geisthoff .de

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Geisthoff UW et al. Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie … Laryngo-Rhino-Otol 2011; 90: 230 – 245


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Seltene Erkrankungen ▼ In seinem Buch „ House of God “ beschreibt Samuel Shem, dass Ä rzte als Anf ä nger dazu neigen, beim Ger ä usch von Hufen nicht an Pferde, sondern an Zebras zu denken. Dieser Refl ex verliert sich rasch. Hals-Nasen-Ohren ä rzte in Praxis und Klinik sehen tagt ä glich eine Vielzahl von Pa-tienten mit unterschiedlichsten Krankheitsbildern. In der oft von Zeitdruck gepr ä gten Routine besteht eher die Gefahr, die Zebras, sprich, die Patienten mit sogenannten „ seltenen “ Erkran-kungen, zu ü bersehen.

Was sind seltene Erkrankungen? Eine Erkrankung in Europa wird meist als selten eingestuft, wenn ihre Pr ä valenz geringer als 1 / 2000 ist ( http://ec.europa.eu/health/ph_threats/non_com/rare_diseases_de.htm , Orphan Diseases; EU Orphan Drug Regulation 141 / 2000). Die Zahl der seltenen Erkrankungen wird auf ca. 5 000 bis 8 000 gesch ä tzt. Etwa 80 % der seltenen Erkrankungen sind genetisch bedingt . Sch ä tzungsweise 30 Mio. B ü rger der EU leiden an einer seltenen Erkrankung, davon sind viele chronisch oder lebensbedrohlich, meist besteht keine M ö glichkeit der Heilung. Die Diagnostik wird oft durch eine gro ß e interindividuelle Variabilit ä t der Symptome erschwert, dadurch er-geben sich lange Latenzen zwischen Krankheitsbeginn und korrekter Zuordnung ( http://www.eurordis.org/de/content/what-rare-disease ).

Wie kann man Fehldiagnosen und -therapien von seltenen Erkrankungen vermeiden? Hierf ü r gibt es kein Patentrezept. Bei der Vielzahl der seltenen Erkrankungen ist es praktisch unvermeidbar, dass Fehler passieren. Aber wie kann man die Zahl von Fehlern mit vertret-barem Aufwand reduzieren? An 1. Stelle steht immer der Verdacht, dass etwas im Vergleich zum „ Normalen “ nicht typisch ist. Dieser Verdacht ergibt sich oft bereits aus der Anamnese und gerade bei Erbkrankheiten aus der Frage nach der Familie . Wenn der Patient sagt, dass er z. B. Nasenbluten auch schon von seinem Vater kenne, kann man manchmal sogar von ihm selbst h ö ren, welche Verdachtsdiag-nosen schon von Kollegen ge ä u ß ert wurden. Der off ene Blick bei der Befunderhebung, welcher z. B. Teleangiektasien an den Lippen miterfasst, ist der 2. wichtige Filter, um seltene Erkran-kungen „ herauszufi schen “ . Um den Verdacht zu erh ä rten und eine geeignete Therapie einzuleiten, bieten sich klassisch das Nachschlagen in B ü chern und die Inanspruchnahme des Wissens von Kollegen via Ü ber-weisung oder per Telefon an. Gef ö rdert durch den § 116b SGB (Ambulante Behandlung im Krankenhaus) bieten Krankenh ä user zunehmend Spezialsprechstunden f ü r seltene Erkran-kungen an. Besonders hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang die Lotsin der Allianz chronischer seltener Erkrankungen (ACHSE), welche im Rahmen eines Pilotprojekts ihren Ar-beitssitz an der Charit é hat (Kontaktinformationen via www.achse-online.de ). Zunehmend wichtiger werden auch Online-Informationen. Die o. g. Website der ACHSE h ä lt solche f ü r eini-ge Erkrankungen auch auf Deutsch bereit. Sehr wertvoll sind dabei die Kontaktinformationen der entsprechenden Selbsthilfegruppen. Wichtige weitere online-Hilfen sind insbesondere ORPHANET und PUBMED, eine Ü bersicht fi ndet sich in ● ▶ Tab. 1 . Eine interessante neue Initiative ist der Plan, zuk ü nftig europaweit die Telefonnummer 116 f ü r sozial wichtige Dienste zu reservieren und innerhalb dieses Systems einheitlich eine Nummer f ü r seltene Erkrankungen entsprechend dem franz ö sischen nationalen „ Maladies Rares Info Service “ zu reservieren ( http://www.eurordis.org/de/content/das-europaeische-netzwerk-der-telefonischen-beratungsstellen-fuer-seltene-krankheiten ).

Informationsressourcen zum Morbus Osler ▼ F ü r den deutschen Sprachraum bietet die Morbus-Osler-Selbsthilfe e. V. viele Informationen auf ihrer Homepage an ( www.morbus-osler.de ). Hierzu z ä hlen u. a. Faltbl ä tter, medizinische Artikel, Informationsfi lme sowie eine Adressdatenbank von Behandlern. Eine bundesweite Jahrestagung und Regionaltreff en sind neben dem Angebot der telefonischen und schriftlichen Kontaktaufnahme f ü r viele Patienten sehr hilfreich. Die HHT Foundation International Inc. ( www.hht.org ) hat ihren Sitz in Nordamerika und stellt auf ihrer Homepage weitere Informationen auf Englisch zur Verf ü gung. Diese Organisation akkreditiert auch Behandlungszentren, welche ebenfalls im Internet genannt werden.

● ▶ Eine seltene Erkrankung (Orphan Disease) hat ü blicherweise eine Pr ä valenz von weniger als 1 / 2000. Die meisten seltenen Erkrankungen sind genetisch bedingt.

● ▶ Eine seltene Erkrankung (Orphan Disease) hat ü blicherweise eine Pr ä valenz von weniger als 1 / 2000. Die meisten seltenen Erkrankungen sind genetisch bedingt.

● ▶ Die Familienanamnese ist oft der Schl ü ssel zur Erfassung von seltenen Erbkrankheiten.

● ▶ Die Familienanamnese ist oft der Schl ü ssel zur Erfassung von seltenen Erbkrankheiten.

● ▶ Im Internet fi nden sich viele hilfreiche Informationsquellen zu seltenen Erkrankungen.

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Morbus Osler – Diagnose eines h ä ufi gen Zebras ▼ Bei vielen seltenen Erkrankungen liegt die Pr ä valenz deutlich unter 1 / 100 000 ( http://ec. europa.eu/health/ph_threats/non_com/rare_diseases_de.htm ). Im Vergleich dazu ist der Mor-bus Osler eine relativ h ä ufi ge, seltene Erkrankung , da sch ä tzungsweise einer von 5 000 Ein-wohnern betroff en ist [1] . Nasenbluten ist das f ü hrende Symptom der Erkrankung. Aber mit Nasenbluten werden wir HNO- Ä rzte sehr h ä ufi g konfrontiert. Wie geht man am besten vor, um das „ Zebra “ nicht zu ü bersehen? Der entscheidende Schritt daf ü r ist auch hierbei oftmals die Anamnese. Zum einen handelt es sich um eine ü ber l ä ngere Zeitr ä ume rezidivierende Epistaxis. Zum anderen ist die Familien-anamnese mit der Frage, ob auch andere Verwandte unter Nasenbluten leiden oder gelitten haben, oft der wichtigste Hinweis. Bei rezidivierender Epistaxis und positiver Familienanamnese kommen auch Gerinnungsst ö -rungen infrage. Diese gehen jedoch im Gegensatz zum Morbus Osler mit einer Neigung zu H ä -matomen und intraoperativen Blutungen in allen Bereichen einher, sodass hier auch anamnes-tisch eine erste Abgrenzung m ö glich ist. Der Nachweis mehrerer Teleangiektasien an typischen Pr ä dilektionsorten best ä tigt die Diagnose des Morbus Osler, da hiermit 3 der 4 sogenannten Cura ç ao-Kriterien erf ü llt w ä ren: 1. Heredit ä t (betroff ene Verwandte 1. Grades), 2. H ä morrhagie (rezidivierende, spontane Epistaxis), 3. Teleangiektasien (multiple Teleangiektasien an typischen Pr ä dilektionsorten). Der zunehmend gebr ä uchliche Terminus „ heredit ä re h ä morrhagische Teleangiektasie “ um-fasst erfreulicherweise diese 3 Kriterien und kann somit gut als „ Eselsbr ü cke “ zum Erinnern dienen. Als Frederick Hanes, ein ehemaliger Mitarbeiter von Sir William Osler, den o. g. Termi-nus pr ä gte, war das 4. Cura ç ao-Kriterium der viszeralen Beteiligung nur zum Teil bekannt. Zwar hatte bereits Sir William Osler die gastrointestinale Beteiligung in Form von Teleangiek-tasien beschrieben, die Bedeutung von gro ß en, vaskul ä ren Malformationen, welche sich be-sonders im Bereich von Lunge, Leber und Gehirn fi nden k ö nnen, war jedoch noch unbekannt. ● ▶ Abb. 1 zeigt schematisch die Cura ç ao-Kriterien. Bei 2 erf ü llten Kriterien besteht der Verdacht, bei mehr gilt dieser als best ä tigt, bei weniger ist die Diagnose unwahrscheinlich. Auch ● ▶ Tab. 2 listet die Kriterien und zus ä tzlich die Inzidenzen einiger Manifestationen auf. Im Folgenden sollen die einzelnen Manifestationen und ihre Behandlung im Hinblick auf ihre Relevanz f ü r den oft erstversorgenden HNO-Facharzt besprochen werden. Viele dieser und dar ü ber hinausgehende Informationen fi nden sich in den 1. internationalen Leitlinien, welche 2009 als Ergebnis einer Konsensuskonferenz ver ö ff entlicht wurden [1] . Der entsprechende Artikel ist u. a. auch frei via www.morbus-osler.de (dort: Informationsmaterial) zug ä nglich.

Nasenbluten / H ä morrhagie ▼ Mehr als 90 % aller Betroff enen sind von rezidivierender, spontaner Epistaxis betroff en. Bei mehr als 50 % der Patienten beginnt das Nasenbluten vor dem 20. Lebensjahr [1] . Es gibt jedoch bereits betroff ene Kleinkinder und umgekehrt Erwachsene, welche erst in der 7. Lebensdekade erstmals Nasenbluten haben. Diese ausgepr ä gte Variabilit ä t des Krankheitsbildes gilt auch f ü r Betroff ene einer Familie und f ü r alle Manifestationen. Sie kann die Diagnose sehr erschwe-ren und erfordert das individuelle Anpassen der Therapieempfehlungen. Eine Vielzahl von Behandlungsoptionen existiert, meist ist die Evidenz gering. Eine Auswahl ist in ● ▶ Tab. 3 aufgef ü hrt. Bei der Er ö rterung der Behandlungsoptionen bietet sich ein mechanis-tisches Modell an, in welches sich viele Therapien einordnen lassen [2] . Demnach ist das Bluten aus den Teleangiektasien der Nasenschleimhaut so h ä ufi g, weil I) diese dort in gro ß er Zahl vorkommen, welches m ö glicherweise dadurch beg ü nstigt ist, dass Krusten und Borken zu II) rezidivierenden Traumata der III) sehr vulnerablen respiratorischen Schleimhaut dieses Be-reichs f ü hren. Bei der internationalen Konsensuskonferenz bestand Einigkeit, dass Patienten pr ä ventiv zur Benutzung von anfeuchtenden Ma ß nahmen geraten werden solle. Hiermit soll der Krusten- und Borkenbildung und somit der Verletzung der Schleimhaut entgegengewirkt werden. Die Zahl der m ö glichen Rezepturen hierzu ist nicht ü berschaubar, Patienten berichten ü ber wechselnde Erfolge. Die Morbus-Osler-Selbsthilfe ( www.morbus-osler.de ) stellt Interes-senten auf Wunsch eine Liste zur Verf ü gung. Von den Autoren h ä ufi g benutzt wird eine einfache Salbengrundlage, welche zu gleichen Teilen aus Wollwachs und Paraffi num subliquidum besteht. Durch die Beimischung von Medikamenten kann der Eff ekt ggf. gesteigert werden. So gibt es Hinweise, dass Estriol 0,1 % das Nasenbluten reduzieren kann [3] . Obwohl laborchemisch kein Medikament im Blut nachzuweisen ist, geben jedoch einige m ä nnliche Patienten Neben-

● ▶ Beim Morbus Osler handelt es sich um eine relativ h ä ufi ge seltene Erkrankung.

● ▶ Beim Morbus Osler handelt es sich um eine relativ h ä ufi ge seltene Erkrankung.

● ▶ HHT (Heredit ä t, H ä morrhagie / Nasenbluten, Teleangiektasien) und viszerale Malformationen sind die 4 klinischen Diagno-sekriterien des Morbus Osler. Wenn mehr als 2 erf ü llt sind, gilt die Diagnose als gesichert. Die wichtigsten viszeralen Betei-ligungen sind gastrointestinale Teleangiektasien sowie vaskul ä re Malformationen von Lunge, Hirn und Leber.

● ▶ HHT (Heredit ä t, H ä morrhagie / Nasenbluten, Teleangiektasien) und viszerale Malformationen sind die 4 klinischen Diagno-sekriterien des Morbus Osler. Wenn mehr als 2 erf ü llt sind, gilt die Diagnose als gesichert. Die wichtigsten viszeralen Betei-ligungen sind gastrointestinale Teleangiektasien sowie vaskul ä re Malformationen von Lunge, Hirn und Leber.

● ▶ Rezidivierende, spontane Epistaxis kommt bei ü ber 90 % der Patienten vor. Das Alter der Betroff enen, indem das Nasen-bluten das 1. Mal auftritt, kann sehr variabel sein.

● ▶ Rezidivierende, spontane Epistaxis kommt bei ü ber 90 % der Patienten vor. Das Alter der Betroff enen, indem das Nasen-bluten das 1. Mal auftritt, kann sehr variabel sein.

●▶ Zur Prävention des Nasenblu-tens werden befeuchtende Maßnahmen wie Nasensalben empfohlen.

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wirkungen wie Wachstum oder Spannungsgef ü hl der Br ü ste an. Ob auch Tranexams ä ure als Zusatz zur Nasensalbe sinnvoll ist, ist fraglich, aber m ö glich, da diese z. B. im Bereich der Mund-schleimhaut gut resorbiert wird. Es hat sich in der Praxis bew ä hrt, mit Patienten die Optionen der Selbsttamponade zu bespre-chen. Vonseiten der Autoren werden hierzu meist Vaseline-Salbenstreifen, latexfreie Gummi-fi ngerlinge oder die Epistaxis-Tamponaden der RapidRhino-Produktreihe (Firma Arthrocare) empfohlen. Dies deckt sich mit den internationalen Empfehlungen, wonach darauf geachtet werden sollte, dass das Tamponadematerial nur gering anhaftet und somit das Risiko der er-neuten Blutung bei Entfernung gering ist [1] .

● ▶ Das Material einer Selbsttam-ponade sollte nur gering an der Schleimhaut haften.

● ▶ Das Material einer Selbsttam-ponade sollte nur gering an der Schleimhaut haften.

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Abb. 1 Die wichtigsten klinischen Aspekte des Morbus Osler in der Systematik des aktuellen klinischen Kriteriums (Cura ç ao-Kriterien), (s. auch ● ▶ Tab. 2 ). a ) Die Darstellung des gesamten Menschen ist eine Erinnerung, dass es sich um eine systemische Erkrankung handelt. Somit sind prinzipiell Manifestatio nen

in allen Organen m ö glich. Einige Pr ä dilektionsstellen der arterioven ö sen Kurzschlussverbindungen sind in der Abbildung ber ü cksichtigt. b ) Teleangiektasien (kleine AV-Fisteln) der Nasenschleimhaut bedingen die rezidivierende, spontane Epistaxis, welche das h ä ufi gste Symptom der Erkran-

kung und HNO-Fach ä rzten gut bekannt ist. c ) Gesicht, Mundschleimhaut und Finger sind ebenfalls h ä ufi g betroff en. Da das bedeckende Epithel hier jedoch deutlich dicker ist, treten seltener Blutungen auf. d ) Der autosomal-dominante Erbgang bedeutet praktisch, dass die Wahrscheinlichkeit f ü r betroff ene Nachkommen geschlechtsunabh ä ngig 50 % betr ä gt. Ein

betroff ener Verwandter 1. Grades wird als ein positives Cura ç ao-Kriterium gez ä hlt. Dies wird durch den Stammbaum symbolisiert. Der Terminus „ heredi-t ä re h ä morrhagische Teleangiektasie “ fasst die o. g. 3 Punkte zusammen und eignet sich daher gut als Merkhilfe. Komplettiert werden die Cura ç ao-Kriterien durch die u. g. 4 viszeralen Manifestationen ( e – h ). Diese Merkstruktur eignet sich zur Erinnerung der wichtigsten Fakten zu diesem komplexen Krankheits-bild.

e ) Teleangiektasien fi nden sich auch oft im Magen-Darm-Trakt (endoskopische Aufnahme). Besonders im Alter k ö nnen diese bluten und zum Teil massive An ä mien bedingen. Die Gef ä ß ver ä nderungen der anderen viszeralen Manifestationen (Leber, Lunge, Hirnstrombahn) sind ü berwiegend gr ö ß er in Form von vaskul ä ren Malformationen. Der Aufbau ä hnelt jedoch den kleinen Teleangiektasien.

f ) Die Beteiligung der Leber ist die h ä ufi gste viszerale Manifestation. Sie ist jedoch erfreulicherweise in den meisten F ä llen nicht symptomatisch. Die kern-spintomografi sche Abbildung zeigt korkenzieherartige Erweiterungen der Lebergef ä ß e.

g ) Der Beteiligung der Lungenstrombahn kommt eine besondere Bedeutung zu. Die Abbildung zeigt eine Angiografi e mit Darstellung von aneurysmatischen arterioven ö sen Shunts. Der resultierende Kurzschluss von der ven ö sen zur arteriellen Seite erlaubt Thromben und Bakterien die Umgehung des Kapillarfi l-ters der Lunge. Viszerale Abszedierungen und Infarzierungen k ö nnen insbesondere im Bereich des Gehirns resultieren. Daher besteht international Einigkeit ü ber die Indikation zum Screening von sicher oder m ö glich Betroff enen. Etablierte Behandlungen sind Katheterembolisation und antibiotische Prophylaxe.

h ) Vaskul ä re Malformationen der Hirnstrombahn fi nden sich seltener. Kopfschmerzen und h ä morrhagische Komplikationen k ö nnen resultieren. Jedoch ist das Absch ä tzen der Behandlungsnotwendigkeit schwierig und stets eine Einzelfallentscheidung.

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●▶ Rezidivierendes Nasenblu-ten allein ist keine absolute Kontraindikation für eine Antikoagulation.

Als 1. operative Option wird meist die endonasale Koagulation eingesetzt [1] ( ● ▶ Abb. 2, 3 ). Bew ä hrt haben sich hierbei insbesondere Infrarotlaser, z. B. Nd:YAG- oder Dioden-Modelle, aber auch elektrische Verfahren wie die Argon-Plasma-Koagulation. Gerade in h ö herem Lebensalter ergibt sich bei Patienten manchmal die Notwendigkeit der An-tikoagulation. Hierauf kann es zu einer massiven Verst ä rkung der Epistaxis kommen und HNO- Ä rzte werden h ä ufi g von den mitbehandelnden Internisten mit der Bitte um Therapieoptimie-rung konsultiert. Hierbei ist es f ü r die Patienten zum Teil lebenswichtig darauf hinzuweisen, dass die Epistaxis allein keine absolute Kontraindikation f ü r eine gerinnungshemmende Therapie ist [1] . Letzteres kann akute letale Ereignisse verhindern, w ä hrend die Epistaxis al-lein zwar ausgepr ä gt An ä mien bedingen kann, aber wahrscheinlich nur sehr selten pl ö tzlich t ö dlich ist. Mit dem Patienten und den mitbehandelnden Kollegen zusammen sollte daher das Vorgehen nach Ausschluss von anderen viszeralen Blutungsquellen besprochen werden. Die Kombination von Nasenpfl ege zur Befeuchtung und Selbsttamponade kann manchmal ausrei-chend sein. Aber unter anderem bei diesen Patienten bieten sich invasivere Ma ß nahmen zur

● ▶ Die endonasale Koagulation stellt die 1. operative M ö glich-keit dar.

● ▶ Die endonasale Koagulation stellt die 1. operative M ö glich-keit dar.

Tab. 2 Die auf der klinischen Symptomatik basierenden Cura ç ao-Kriterien zur Diagnosestellung der HHT [7] . In Klammern sind zus ä tzlich die Inzidenzen der wichtigsten Manifestationen aufgef ü hrt [1, 8] . Der h ä ufi gste und einfachste Fall bei der Diagnostik ist ein Patient, welcher unter rezidivierender Epistaxis leidet (1. Kriterium erf ü llt), angibt, dass ein Elternteil unter Morbus Osler leide (4. Kriterium erf ü llt) und bei dem sich die typischen Teleangiektasien fi nden (2. Kriterium erf ü llt). Da mehr als 2 Kriterien erf ü llt sind, gilt die Diagnose klinisch als gesichert. Schwierig zu beurteilen sind oft Patienten, bei denen nur 2 Kriterien erf ü llt sind. Insbesondere dann k ö nnen auch Untersuchungen auf viszerale Beteiligungen (Lunge, Leber) oder humangenetische Untersuchungen zur Diagnosefi ndung beitragen.

1. Epistaxis (78 – 96 % ) spontan und rezidivierend

2. Teleangiektasien multipel und charakteristisch lokalisiert: besonders Lippen, Mundh ö hle, Finger, Nase

3. Viszerale Manifestation – gastrointestinale Teleangiektasien (evtl. blutend) (13 – 44 % ) – pulmonale arterioven ö se Malformationen (5 – 50 % ) – hepatische arterioven ö se Malformationen (3 – 17 % ) – zerebrale arterioven ö se Malformationen (1 – 15 % )

4. positive Familienanamnese Ein Verwandter 1. Grades mit HHT nach diesen Kriterien Nach Zahl der erf ü llten Kriterien ergibt sich die Diagnose f ü r das Vorliegen einer HHT.

Anzahl erf ü llter Kriterien HHT-Diagnose- „ sicherheit “ 3 oder 4 sicher 2 m ö glich oder verd ä chtig 1 oder 0 unwahrscheinlich

Abb. 2 Endonasale Tele-angiektasien.

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Abb. 3 Befund direkt nach Nd:YAG-Laserkoagulation von endo-nasalen Teleangiektasien.

Abb. 4 Beidseits verschlos-sene Nasenhaupth ö hle modifi -ziert nach Young. Ä u ß erlich ist die anterior verschlossene Nase im Alltag kaum als solche zu erkennen. Es handelt sich bisher um die einzige Methode, welche sicher dauerhaft zu einem vollst ä ndigen Sistieren des Nasenblutens f ü hrt.

Abb. 5 Gastrointestinale Teleangiektasien bei der Ö so-phagogastroduodenoskopie. Blutungen aus diesen Gef ä ß -ver ä nderungen k ö nnen beson-ders im h ö heren Lebensalter zu ausgepr ä gten An ä mien f ü hren. Links im Bild ist die Sonde zur Argonplasmakoagulation zu erkennen. Der Sinn wiederholter Koagulationen ist umstritten, medikament ö se Optionen werden meist als vorteilhafter angesehen.

CME-Fortbildung 237



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Behandlung der rezidivierenden Epistaxis an, z. B. der Austausch der vulnerablen Nasen-schleimhaut gegen Epidermis oder Mundschleimhaut (Septodermoplastik nach Saunders) oder der Nasenverschluss modifi ziert nach Young ( „ Young ’ s procedure “ ) ( ● ▶ Abb. 4 ). Letzteres verdient insofern besondere Beachtung, da es bisher die einzige Therapieoption ist, welche das Nasenbluten sicher und dauerhaft komplett zum Versiegen bringt. Das akute Nasenbluten kann bei einigen Patienten Ausma ß e annehmen, die eine normale De-tamponade verhindern. Auch eine Detamponade in Intubationsnarkose kann dann frustran sein, wenn die Absaugung nicht ausreicht, um die Blutungsquellen zur Koagulation zu visuali-sieren. Besonders dann ist eine Katheterembolisation zur Verringerung des Blutfl usses emp-fehlenswert. Der Eff ekt scheint h ä ufi g nur tempor ä r zu sein [4] , aber anschlie ß end k ö nnen andere Ma ß nahmen eingesetzt werden. Nicht empfehlenswert sind in den Augen der Autoren die bei Nasenbluten anderer Genese erfolgreichen Methoden der Koagulation oder Unterbin-dung der Aa. maxillares, sphenopalatinae oder ethmoideales. Der Eff ekt ist wahrscheinlich durch die Bildung von Kollateralen ebenfalls nur tempor ä r und kann dem Patienten die m ö gli-cherweise in der Zukunft erforderliche Option der Embolisation nehmen. Neben den oben genannten Interventionen zur Verringerung des Nasenblutens sind auch medikament ö se Behandlungsm ö glichkeiten zu nennen. Aufgrund von positiven Studiener-gebnissen hat Tranexams ä ure in Deutschland die Zulassung zur oralen Therapie des rezidivie-renden Nasenblutens beim Morbus Osler erhalten. Eine doppelblinde, randomisierte Studie aus Israel beschreibt die Wirksamkeit von Tamoxifen f ü r die gleiche Indikation [5] . Thalidomid, Bevacizumab und Radikalf ä nger wie Acetylcystein (ACC) werden als weitere M ö glichkeiten dis-kutiert. Die Evidenz ist zurzeit jedoch oft noch gering und m ö gliche Langzeitnebenwirkungen sind meist nicht ausreichend verfolgt; z. B. wurden beim topischen Einsatz von Bevacizumab vermehrte Septumperforationen beschrieben. Der Einsatz im Sinne von Heilversuchen kann nach entsprechender Aufkl ä rung gerechtfertigt sein, aber generelle Empfehlungen lassen sich bisher nicht geben. Hoff nungsvoll ist, dass f ü r einige Substanzen (Tranexams ä ure, Raloxifen) in-vitro Hinweise existieren, dass auch die Spiegel der ansonsten verringerten Genprodukte angehoben werden, sodass hiermit m ö glicherweise auch kausale systemische Behandlungsans ä tze gegeben sind.

Teleangiektasien ▼ Vom Aufbau her handelt es sich bei den Teleangiektasien um kleine arterioven ö se Kurzschl ü sse. Die dilatierten Gef ä ß e imponieren ä u ß erlich als rote fl ache oder leicht erhabene Punkte, wel-che auf Druck abblassen. Pr ä dilektionsstellen fi nden sich insbesondere endonasal, enoral (be-

● ▶ Tranexams ä ure ist in Deutsch-land zur oralen Therapie des rezi-divierenden Nasenblutens beim Morbus Osler zugelassen. Der Einsatz weiterer Medikamente im Sinne eines Heilversuchs kann sinnvoll sein.

● ▶ Tranexams ä ure ist in Deutsch-land zur oralen Therapie des rezi-divierenden Nasenblutens beim Morbus Osler zugelassen. Der Einsatz weiterer Medikamente im Sinne eines Heilversuchs kann sinnvoll sein.

Tab. 3 Ü bersicht ü ber eine Auswahl an Therapieoptionen zur Behandlung des Nasenblutens beim Morbus Osler unter Gebrauch eines didaktischen mechanistischen Modells zur Genese der Epistaxis [2] . Die Evidenz ist gering. Aus Gr ü nden der Ü bersichtlichkeit wurden nur Therapieoptionen ber ü cksichtigt, bei welchen entweder wenigs-tens eine belastbare Evidenz vorliegt, welche vermehrt in der Literatur oder in Patientenkreisen diskutiert werden oder welche nach Ansicht der Autoren zukunftstr ä chtig erscheinen.

M ö gliche Ursachen

schwache Protektion, verletz-liches respiratorisches Epithel

rezidivierende Traumata (Luftstrom, Krusten, Borken)

Teleangiektasien sonstiges / unklar

Therapieoptionen

Austausch mittels Septoder-moplastik (Saunders)

Befeuchtung (Salben, Sprays … )

Destruktion, z. B. via Laser- oder Elektrokoagulation

Gerinnungsmo-difi kation? (z. B. Tranexams ä ure!)

Schleimhautmetaplasie in Plattenepithel durch systemische oder topische Ö strogene / Gestagene

Verschluss der Nasenhaupt-h ö hle (sog. modifi ziertes „ Young’s procedure “ )

Blutfl ussreduktion mittels Tamponaden

partielle Anti ö strogene? (Tamoxifen!, Raloxifen)

Blutfl ussreduktion mittels Embolisation

Antiangiogenese? (Be-vacizumab, Thalidomid)

Radikalf ä nger? (Acetylcystein)

lokale Injektionen, z. B. mit Fibrin o. ä . (cave, ggf. Risiko Erblindung)

●▶ Gefäßunterbindungen sind zur Behandlung des Nasenblutens beim Morbus Osler meist nicht sinnvoll und können sogar von Nachteil sein.

●▶ Äußerliche und enorale Teleangi-ektasien sind mit Infrarotlasern meist einfach zu behandeln.

CME-Fortbildung238



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● ▶ Wenn Lungengef ä ß fehlbildungen nicht ausgeschlossen wurden, ist bei Eingriff en eine antibiotische Prophylaxe zu diskutieren.

● ▶ Wenn Lungengef ä ß fehlbildungen nicht ausgeschlossen wurden, ist bei Eingriff en eine antibiotische Prophylaxe zu diskutieren.

●▶ Gastrointestinale Teleangiektasien können besonders bei älteren Patienten zu ausgeprägten Blutungen führen.

sonders die anteriore Zunge), fazial (h ä ufi g Lippen) und im Bereich der H ä nde. Da es sich um eine systemische Erkrankung handelt, k ö nnen sie prinzipiell jedoch ü berall im Bereich von Haut, Schleimh ä uten oder allen sonstigen Organsystemen zu fi nden sein. Die Indikation zur Behandlung von ä u ß erlichen Teleangiektasien ist insbesondere bei Blutungen oder Stigmati-sierung gegeben. Die Behandlung mit Infrarotlasern ist sicher, einfach und eff ektiv.

Viszerale Beteiligung ▼ Da es sich um eine systemische Erkrankung handelt, k ö nnen prinzipiell alle Organsysteme betroff en sein . H ä ufi g betroff en sind jedoch insbesondere Lungen-, Leber-, Hirnstrombahn und die gastrointestinale Mukosa. Bei letzterer liegen ebenfalls kleine Teleangiektasien vor, w ä hrend bei den anderen Manifestationen meist gr ö ß ere vaskul ä re Malformationen in der Bildgebung zu sehen sind. Oft handelt es sich hierbei um arterioven ö se Shunts, welche einen ä hnlichen Aufbau wie die Teleangiektasien haben, sich jedoch in der Gr ö ß e unterscheiden. Das grundlegende Wissen um diese viszeralen Manifestationen ist auch f ü r HNO- Ä rzte wich-tig, da sie als erstversorgende Ä rzte oft prim ä rer Ansprechpartner f ü r Betroff ene sind, von an-deren Fachgebieten konsultiert werden und bei dieser systemischen Erkrankung Therapieent-scheidungen h ä ufi g interdisziplin ä r unter Ber ü cksichtigung aller Aspekte zu treff en sind (wie z. B. bei o. g. Indikationen zur Antikoagulation).

Gastrointestinale Beteiligung Blutungen aus gastrointestinalen Teleangiektasien k ö nnen – besonders in h ö herem Lebensal-ter – zu ausgepr ä gten An ä mien f ü hren. Ein Ergebnis der internationalen Konsensuskonferenz war daher die Empfehlung der wenigstens j ä hrlichen Bestimmung der Bluth ä moglobinkonzen-tration bei allen Betroff enen ab dem 35. Lebensjahr [1] . Sollte eine Diskrepanz zur St ä rke des Nasenblutens vorliegen, sind gastrointestinale endoskopische Untersuchungen ratsam. Bei m ä ß iger An ä mie scheint prim ä r die orale oder parenterale Eisensubstitution sinnvoll zu sein. Wiederholte endoskopische Koagulationen werden widerspr ü chlich diskutiert ( ● ▶ Abb. 5 ), w ä hrend die Behandlung mit Ö strogenen und Gestagenen oder Antifi brinolytika wie Trane-xams ä ure eher positiv beurteilt wird [1] . Falls regelm ä ß ige Bluttransfusionen erforderlich wer-den sollten, w ä re eine m ö gliche Indikation zur Hepatitis-B-Virus-Impfung zu pr ü fen. Ein wichtiger Sonderfall ist ein kombiniertes Syndrom aus juveniler Polyposis und Mor-bus Osler . Auch hier ist oft die Familienanamnese in Kombination mit der Frage nach einer Vorerkrankung richtungsweisend. Es besteht das Risiko der Entartung der intestinalen Polypen und daher sollte bei Verdacht eine gastroenterologische Vorstellung erfolgen.

Lungenbeteiligung In der Literatur wird zum Teil der Begriff der „ tickenden Zeitbombe “ f ü r die Lungengef ä ß fehl-bildungen beim Morbus Osler gebraucht. Dieses Bild beschreibt treff end die Gefahr von pl ö tz-

● ▶ Bei dem Syndrom aus juveniler Polyposis und Morbus Osler ist das Entartungsrisiko zu bedenken.

● ▶ Bei dem Syndrom aus juveniler Polyposis und Morbus Osler ist das Entartungsrisiko zu bedenken.

Abb. 6 Angiografi e mit Darstellung von mehreren pulmo-nalen arteriovenösen Malforma tionen der rechten Lunge.

CME-Fortbildung 239



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lichen und gef ä hrlichen Komplikationen bei ansonsten oft langfristig stummem Verlauf. Pul-monale arterioven ö se Malformationen (PAVM) sind Kurzschl ü sse, welche die Filterfunktion des sonstigen Lungenstrombettes umgehen ( ● ▶ Abb. 6, 7 ). Dadurch sind ü ber den Mechanis-mus der paradoxen Embolie viszerale Abszedierungen und Infarzierungen m ö glich, welche h ä ufi g das Hirn betreff en ( ● ▶ Abb. 8 ). Die Gabe einer prophylaktischen Antibiose bei allen Eingriff en mit potenzieller Bakteri ä mie (z. B. auch endonasale Koagulationen) entsprechend den aktuellen Endokarditisrichtlinien verringert das Risiko der Abszedierung wahrscheinlich. Das Risiko wird vergleichbar hoch zu kardialen Vitien mit z. B. Eisenmenger-Reaktion gesehen, sprich: Die vor Kurzem ausgesprochene Empfehlung zur Reduktion der Antibiose zur Endokar-ditisprophylaxe greift hier nicht. Die deutschsprachige Selbsthilfe stellt auf Anfrage gerne Aus-weise zur Verf ü gung, in welchen sich die m ö gliche Indikation zur Endokarditisprophylaxe do-kumentieren l ä sst. Therapie der Wahl von PAVM ist die Katheterembolisation ( ● ▶ Abb. 7 ) , durch welche besonders das Risiko von Schlaganf ä llen verringert wird.

Abb. 8 Kernspintomografi sche Darstellung eines rechtsseitigen Hirnabszesses als m ö gliche Folge von pulmonalen arterioven ö sen Malformationen. Zur Pr ä vention ist bei Eingriff en eine antibio-tische Prophylaxe zu erw ä gen. Da auch Infarzierungen drohen und die o. g. Embolisation eine eff ektive Pr ä vention ist, wird zum Screening und ggf. Kathe-terembolisation geraten.

Abb. 7 Wie ● ▶ Abb. 6 , jetzt jedoch Zustand nach Kathe-terembolisation der Malformationen mit Metallspiralen. Es fi ndet sich ein kompletter Verschluss der Gef ä ß ver ä n-derungen.

CME-Fortbildung240



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Eine PAVM fi ndet sich bei 15 – 50 % aller Morbus-Osler-Patienten. Da eff ektive Therapiema ß -nahmen potenziell letale Komplikationen abwenden k ö nnen, besteht international Einigkeit ü ber die Indikation zum wenigstens einmaligen Screening auf PAVM bei allen Patienten mit fraglichem oder gesichertem Morbus Osler. Empfohlen wird als prim ä res Verfahren die trans-thorakale Echokardiografi e mit Kontrastmittel ( ● ▶ Abb. 9 ). Bei intakter Filterfunktion der Lun-ge w ü rde dieses nur in den rechten Kavit ä ten zu sehen sein. Bei einem Shunt ist auch links ein Anfl uten zu beobachten. Analog dazu besteht bei ven ö sen Zug ä ngen die Gefahr der paradoxen Luftembolie, daher sollte hier besondere Vorsicht angewendet werden (z. B. bei der Entl ü ftung von Injektionsspritzen). Aus dem gleichen Grund ist Patienten mit PAVM vom Flaschentauchen abzuraten. Wenn eine PAVM festgestellt wurde, ist selbst nach erfolgreicher Behandlung eine lebenslange regelm ä ß ige Nachsorge sinnvoll, um bei Reperfusion oder Gr ö ß enprogredienz reagieren zu k ö nnen [6] . Im Rahmen der hormonellen Ver ä nderungen und der Zunahme des Blutvolumens k ö nnen PAVM bei Schwangerschaften schnell wachsen und schlie ß lich durch Aufrei ß en zu t ö dlichen Komplikationen f ü hren. Hier ist besondere Vorsicht geboten. Neben PAVM kann die Lunge bei Morbus-Osler-Patienten auch durch eine pulmonale Hyperto-nie betroff en sein, welche jedoch bedeutend seltener ist.

Beteiligung des Zentralnervensystems Zerebrale Ereignisse (Abszesse, Infarzierungen, Kopfschmerzen) werden h ä ufi ger durch PAVM als durch zerebrale vaskul ä re Malformationen (CVM) hervorgerufen. Es ist umstritten, ob ein Screening sinnvoll ist. Wenn CVM festgestellt werden, sind meist Einzelfallentscheidungen er-forderlich, da das Vorgehen nicht standardisiert ist. Spinale vaskul ä re Malformationen (SVM) sind selten, aber besonders bei neurologischen Aus-f ä llen bei Kindern diff erenzialdiagnostisch zu ber ü cksichtigen. In der Literatur wird darauf hingewiesen, dass bei periduralen An ä sthesieverfahren die M ö glichkeit von SVM zu ber ü ck-sichtigen und ggf. vorher auszuschlie ß en sei.

Leberbeteiligung Hepatische vaskul ä re Malformationen (HVM) sind die h ä ufi gste Form der viszeralen Manifes-tation beim Morbus Osler. Erfreulicherweise sind die symptomatischen Verlaufsformen des High-Output-Herzversagens, der portalen Hypertonie und der mit Cholestase einhergehenden bili ä ren Form selten. Bei Verdacht auf eine symptomatische Form bietet sich besonders die Dopplersonografi e zur Diagnostik an. Da bis zu 80 % aller Patienten symptomatisch oder asymp-tomatisch betroff en sind, kann die Dopplersonografi e auch bei Patienten mit fraglicher Sicher-heit der Diagnose „ Morbus Osler “ eingesetzt werden, um diese ggf. klinisch zu erh ä rten (Erf ü l-lung eines weiteren Cura ç ao-Kriteriums).

● ▶ Bei allen Patienten mit frag-lichem oder gesichertem Morbus Osler sollte ein Screening auf m ö gliche Lungengef ä ß fehlbil-dungen erfolgen.

● ▶ Bei allen Patienten mit frag-lichem oder gesichertem Morbus Osler sollte ein Screening auf m ö gliche Lungengef ä ß fehlbil-dungen erfolgen.

● ▶ Bei einer Schwangerschaft kann eine PAVM zu t ö dlichen Kompli-kationen f ü hren.

● ▶ Bei einer Schwangerschaft kann eine PAVM zu t ö dlichen Kompli-kationen f ü hren.

● ▶ Bei zentralnerv ö sen Symptomen ist an pulmonale, zerebrale und spinale vaskul ä re Malformatio-nen als m ö gliche Ursache zu denken.

● ▶ Bei zentralnerv ö sen Symptomen ist an pulmonale, zerebrale und spinale vaskul ä re Malformatio-nen als m ö gliche Ursache zu denken.

Abb. 9 Echokardiografi e mit Vierkammerblick: Auf der linken Seite fi nden sich die rechten Kavit ä ten, welche durch das Kontrastmittel gef ü llt sind (wei ß ). Auf der rechten Seite sind in den linken Kavit ä ten helle Refl exe zu erkennen, welche dem 1. Teil des jetzt hier ebenfalls einstr ö menden Kontrastmittels entsprechen. Der Befund spricht f ü r einen zentralen Shunt, wie er beim Morbus Osler bei pulmonalen arterioven ö sen Malformationen vorkommt. Das Bild verdeutlicht sch ö n die Aufhebung der Filterfunktion des Lungengef ä ß bettes. Dies wiederum ist der Grund, warum paradoxe Embolien und in deren Folge Abszedierungen und Infarzierungen auftreten k ö nnen.

CME-Fortbildung 241



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HVM stellen auch Shunts dar und wahrscheinlich k ö nnen „ steal “ -Ph ä nomene die Bildung von Regeneratknoten bedingen, welche einer fokalen nodul ä ren Hyperplasie ä hneln. Leberbiopsien sollten aufgrund der Blutungsgefahr m ö glichst vermieden werden. Symptomatische Leberbeteiligungen k ö nnen die Lebensqualit ä t der Betroff enen massiv ein-schr ä nken. Lebertransplantationen und -embolisationen sind mit einer hohen Morbidit ä t und Mortalit ä t verhaftet, in vielen F ä llen k ö nnen diese invasiven Ma ß nahmen durch eine medika-ment ö se Therapie herausgez ö gert oder gar vermieden werden.

Heredit ä t, diagnostische Problemf ä lle, molekulargenetische Diagnostik ▼ Bei vielen Patienten ist bei autosomal-dominantem Erbgang die Familienanamnese eindeu-tig , da normalerweise ein Elternteil betroff en ist oder war und das Erkrankungsrisiko f ü r Nach-kommen geschlechtsunabh ä ngig 50 % betr ä gt. Die Familienanamnese wird nach den Cura ç ao-Kriterien positiv gewertet, wenn wenigstens ein Betroff ener 1. Grades nach diesen Kriterien vorliegt. Zur Familienanamnese wird jedoch diskutiert, dass die oben bereits angesprochene Variabilit ä t des Erkrankungsbildes in F ä llen eines sehr sp ä ten symptomatischen Beginns, wel-cher dann ggf. nicht mehr erlebt wurde, zu den Berichten gef ü hrt hat, dass Generationen von der Erkrankung „ ü bersprungen “ werden. Die Altersabh ä ngigkeit der Manifestationen ist bei der klinischen Diagnose von Kindern besonders problematisch. Die Zahl von Neumutationen, sprich Betroff enen mit sicher negativer Familienanamnese oder sogar molekulargenetischem Untersuchungsergebnis, ist nicht bekannt. Zu ber ü cksichtigen ist, dass au ß erehelich gezeugte Kinder vorliegen k ö nnen. Auch im Hinblick hierauf empfehlen die Autoren HNO-Fachkollegen, keine molekulargenetische Diagnostik selbst einzuleiten. Prinzipiell ist die M ö glichkeit der molekulargenetischen Diagnostik gegeben und inzwischen an mehreren Stellen in der Bundesrepublik etabliert. Bei der Erw ä gung, ob diese eingeleitet werden soll, sind jedoch mehrere wichtige Aspekte zu ber ü cksichtigen. Wenigstens 5 Genorte werden f ü r die Erkrankung postuliert, dazu kommt das oben angespro-chene gemeinsame Syndrom aus juveniler Polyposis und Morbus Osler. Die meisten betrof-fenen Familien haben ihre „ eigene “ Mutation, die Unterscheidung von Polymorphismen ohne Krankheitswert kann sehr schwierig und selbst in Publikationen fehlerhaft sein. Die Wahr-scheinlichkeit, die Mutation zu detektieren, wird in der Literatur zwischen ca. 65 und 85 % an-gegeben. Daher ist allein das technische Verfahren nicht trivial. Dennoch kann die molekulargenetische Diagnostik sinnvoll sein. Insbesondere gilt dies f ü r junge, klinisch nicht auff ä llige Angeh ö rige von Betroff enen. Bei diesen ist die molekulargene-tische Diagnostik eine Alternative zum klinischen Screening. Praktisch w ü rde in solch einem Fall zuerst ein klinisch sicher Betroff ener (Indexpatient) untersucht werden. Wenn bei ihm die Mutation gefunden w ü rde, w ü rde das Blut der klinisch unauff ä lligen oder fraglich betroff enen Verwandten im Hinblick auf diese Mutation untersucht. Falls kein Indexpatient zur Verf ü gung steht, wird die Interpretation der Befunde deutlich schwieriger und ein negatives Testergeb-nis schlie ß t die Erkrankung keineswegs aus. Zunehmend zu beachten sind jedoch auch rechtliche Aspekte. Wie in einigen anderen L ä ndern wurde inzwischen auch in Deutschland ein Gendiagnostikgesetz verabschiedet. In diesem wurden ausf ü hrliche Beratungspfl ichten festgelegt und die Durchf ü hrung der pr ä diktiven ge-netischen Diagnostik auf Fach ä rzte f ü r Humangenetik oder Ä rzte mit entsprechender Zusatz- oder Schwerpunktbezeichnung begrenzt. Versicherungsnehmer von Lebensversicherungen, Berufsunf ä higkeitsversicherungen, Erwerbsunf ä higkeitsversicherung und der Pfl egerenten-versicherung sind bei einer Versicherungssumme ü ber 300 000 Euro oder Jahresrenten ü ber 30 000 Euro verpfl ichtet, die Ergebnisse gendiagnostischer Untersuchungen off enzulegen (Gendiagnostikgesetz, GenDG, Drucksache 16 / 10532 des Dtsch. Bundestages, 16. Wahlperiode, § 7 und § 18). F ü r asymptomatische Mutationstr ä ger k ö nnen sich aus einem positiven Tester-gebnis deutliche Nachteile ergeben, da ansonsten ein Versicherungsabschluss z. B. noch vor Einsetzen der ersten Symptome und vor Stellung der klinischen Diagnose m ö glich gewesen w ä re. Dieser Aspekt ist mit den Eltern zu diskutieren und wird leider nicht in den internatio-nalen Leitlinien ber ü cksichtigt. Aufgrund der komplexen Sachlage halten es die Autoren im Normalfall f ü r sinnvoll, Betroff ene bei Bedarf zur Indikationsstellung, Beratung und Durchf ü h-rung der genetischen Testung an Fach ä rzte f ü r Humangenetik zu ü berweisen. In der Praxis werden Sie erleben, dass Betroff ene dennoch immer wieder Gespr ä chsbedarf im Hinblick auf die genetischen Aspekte der Erkrankung haben und zum Teil unter unbegr ü ndeten Schuldgef ü hlen leiden. Hier kann es auch f ü r den HNO-Facharzt sinnstiftend und befriedigend sein, dem Patienten Hilfestellung bieten zu k ö nnen. Die Autoren erlauben sich, in diesem Zusam-

● ▶ Bei Verschlechterung des Allge-meinzustands ist neben einer An ä mie auch die M ö glichkeit einer symptomatischen Leberbe-teiligung zu erw ä gen.

● ▶ Bei Verschlechterung des Allge-meinzustands ist neben einer An ä mie auch die M ö glichkeit einer symptomatischen Leberbe-teiligung zu erw ä gen.

● ▶ Bei autosomal-dominantem Erbgang ist die Familienanamne-se meist eindeutig. Aufgrund der Altersabh ä ngigkeit der Manifestationen ist die Diagnose bei Kindern schwierig.

● ▶ Bei autosomal-dominantem Erbgang ist die Familienanamne-se meist eindeutig. Aufgrund der Altersabh ä ngigkeit der Manifestationen ist die Diagnose bei Kindern schwierig.

● ▶ Manchmal schlie ß en weder eine negative Familienanamnese noch eine negative molekular-genetische Diagnostik einen Morbus Osler sicher aus.

● ▶ Manchmal schlie ß en weder eine negative Familienanamnese noch eine negative molekular-genetische Diagnostik einen Morbus Osler sicher aus.

●▶ Laut des Gendiagnostikge-setzes dürfen nur Fachärzte für Humangenetik oder Ärzte mit entsprechender Zusatz- oder Schwerpunktbezeichnung eine prädiktive genetische Diagnostik durchführen.

CME-Fortbildung242



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menhang ein Buch von Herrn Prof. Wolfram Henn zu empfehlen: „ Warum Frauen nicht schwach, Schwarze nicht dumm und Behinderte nicht arm dran sind. Der Mythos von den guten Genen “ . Auch bei Einsatz der molekulargenetischen Diagnostik gelingt es bei einigen fraglich Betrof-fenen nicht, zu einer sicheren Diagnosestellung zu kommen. Bei diesen Personen kann es sinn-voll sein, nicht nur o. g. Untersuchung der Lungenstrombahn durchzuf ü hren, sondern auch nach anderen m ö glichen viszeralen Beteiligungen zu fahnden. Hier bietet sich insbesondere die Untersuchung der Leberstrombahn an (s. o.). Bei einigen Personen verbleibt jedoch nur die M ö glichkeit, eine fragliche Diagnose zu stellen. Oft lohnt sich dann der Versuch, im Rahmen von langfristigen Wiedereinbestellungen Ver ä nderungen zu erfassen und so die Diagnose zu erh ä rten oder auszuschlie ß en.

Ein Wort zum Schluss ▼ Seltene Erkrankungen zu erkennen, ist und bleibt eine Herausforderung. Aufgrund der Vielzahl ist es praktisch fast unm ö glich, Fehler komplett zu vermeiden. Aber bei redlichem Bem ü hen ist dies keine Schande.

Danksagung ▼ Die Autoren danken Herrn Dr. Daniel Krause, Herrn Dr. Dipl.-Ing. Heinz-Werner Angenendt und Herrn Dr. Serhat Aymaz MSc f ü r Teile des Bildmaterials.

Literatur

1 Faughnan ME , Palda VA , Garcia-Tsao G , Geisthoff UW , McDonald J , Proctor DD , Spears J , Brown DH , Busca-rini E , Chesnutt MS , Cottin V , Ganguly A , Gossage JR , Guttmacher AE , Hyland RH , Kennedy SJ , Korzenik J , Mager JJ , Ozanne AP , Piccirillo JF , Picus D , Plauchu H , Porteous ME , Pyeritz RE , Ross DA , Sabba C , Swanson K , Terry P , Wallance MC , Westermann CJ , White RI , Young LH , Zarrabeitia R ; HHT Guidelines Working Group . International Guidelines for the Diagnosis and Management of Hereditary Hemorrhagic Telan-giectasia . J Med Genet 2009

2 Geisthoff UW , Fiorella ML , Fiorella R . Treatment of recurrent epistaxis in HHT . Curr Pharm Des 2006 ; 12 : 1237 – 1242

3 Bergler W , Sadick H , Gotte K , Riedel F , H ö rmann K . Topical estrogens combined with argon plasma coagu-lation in the management of epistaxis in hereditary hemorrhagic telangiectasia . Ann Otol Rhinol Laryn-gol 2002 ; 111 : 222 – 228

4 Fischer M , Dietrich U , Labisch C , Zanella FE , Jahnke K . Kritische Beurteilung der Gef ä ß embolisation bei Morbus Rendu-Osler . Laryngorhinootologie 1997 ; 76 : 490 – 494

5 Yaniv E , Preis M , Hadar T , Shvero J , Haddad M . Antiestrogen therapy for hereditary hemorrhagic telan-giectasia: a double-blind placebo-controlled clinical trial . Laryngoscope 2009 ; 119 : 284 – 288

6 Schneider G , Uder M , Koehler M , Kirchin MA , Massmann A , Buecker A , Geisthoff U . MR angiography for detection of pulmonary arteriovenous malformations in patients with hereditary hemorrhagic telangiec-tasia . AJR Am J Roentgenol 2008 ; 190 : 892 – 901

7 Shovlin CL , Guttmacher AE , Buscarini E , Faughnan ME , Hyland RH , Westermann CJ , Kjeldsen AD , Plauchu H . Diagnostic criteria for hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber syndrome) . Am J Med Genet 2000 ; 91 : 66 – 67

8 Geisthoff UW , Schneider G , Fischinger J , Plinkert PK . Heredit ä re h ä morrhagische Teleangiektasie (MORBUS Osler) . Eine interdisziplin ä re Herausforderung HNO 2002 ; 50 : 114 – 128

● ▶ Bei der molekulargenetischen Diagnostik sind neue medikole-gale Aspekte zu ber ü cksichtigen.

● ▶ Bei der molekulargenetischen Diagnostik sind neue medikole-gale Aspekte zu ber ü cksichtigen.

CME-Fortbildung 243


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CME-Fragen

1 Welche Aussage ist richtig? Als selten wird eine Erkrankung meist eingestuft, wenn ihre Pr ä valenz geringer ist als

A 1 / 2 000 000 B 1 / 200 000 C 1 / 20 000 D 1 / 2000 E 1 / 200

2 Welche Aussage ist falsch?

A Die Zahl der seltenen Erkrankungen wird auf 5 000 bis 8 000 gesch ä tzt.

B Etwa 80 % der seltenen Erkrankungen sind genetisch bedingt.

C Viele seltene Erkrankungen sind lebensbedrohlich. D Seltene Erkrankungen sind meist einfach zu erkennen. E Meist besteht f ü r seltene Erkrankungen keine M ö glich-

keit der Heilung.


A Die Familienanamnese ist oft der Schl ü ssel zur Erfassung von seltenen Erbkrankheiten.

B Zu vielen seltenen Erkrankungen lassen sich hilfreiche Informationen im Internet fi nden.

C Die Homepage der deutschsprachigen Morbus-Osler-Selbsthilfe hat die Adresse: www.morbus-osler.de.

D Gerinnungsst ö rungen kommen als Diff erenzialdiagnose zum Morbus Osler nicht infrage.

E Der Morbus Osler betriff t sch ä tzungsweise einen von 5 000 Einwohnern.

4 Welche Aussage ist richtig? Die klinischen Kriterien zur Diagnose eines Morbus Osler umfassen

A An ä mie B H ä moptysen C positive Familienanamnese D reduzierte ritalkapazit ä t E Cafe-an-tail-Flecken

5 Welche Aussage ist falsch? Die wichtigsten viszeralen Beteiligungen beim Morbus Osler betreff en

A die Leber. B das Gehirn. C die Nieren. D den Magendarmtrakt. E die Lungen.

6 Welche Aussage ist richtig? Zur Pr ä vention des Nasenblutens beim Morbus Osler wird typischerweise an 1. Stelle empfohlen:

A Verschluss der Nasenhaupth ö hle ( „ Young ’ s procedure “ ) B Septodermoplastik nach Saunders C Septumplastik D Befeuchtung, z. B. mit Nasensalbe E Valsalva-Man ö ver


A Rezidivierendes Nasenbluten beim Morbus Osler ist eine absolute Kontraindikation f ü r eine Antikoagulation mit Cumarinen.

B Das Nasenbluten beim Morbus Osler kann die Lebens-qualit ä t und Arbeitsf ä higkeit der Betroff enen massiv einschr ä nken.

C Gef ä ß unterbindungen zur Stillung des Nasenblutens k ö nnen beim Morbus Osler Nachteile haben.

D Tranexams ä ure ist in Deutschland zur oralen Therapie des Nasenblutens beim Morbus Osler zugelassen.

E Der Verschluss der Nasenhaupth ö hle modifi ziert nach Young ist bisher die einzige Methode, welche das Nasenbluten beim Morbus Osler sicher dauerhaft stillt.


A Gastrointestinale Blutungen k ö nnen besonders im hohen Lebensalter zu ausgepr ä gten, lebensbedrohlichen An ä mien f ü hren.

B Die juvenile Polyposis ist auch in dem gemeinsamen Syndrom mit dem Morbus Osler mit einem Entartungsri-siko verbunden.

C Bei zentralnerv ö sen Symptomen ist auf der Suche nach den Ursachen unter anderem an Auswirkungen von Gef ä ß miss-bildungen in Lunge, Hirn und R ü ckenmark zu denken.

D Eine prophylaktische Antibiose sollte besonders bei allen Patienten mit Lebergef ä ß missbildungen bei Eingriff en mit Bakteri ä mie diskutiert werden.

E Bei einer Verschlechterung des Allgemeinzustands kommt neben einer An ä mie besonders auch eine symptomatische Leberbeteiligung infrage.

9 Welche Aussage ist richtig? Alle Patienten mit fraglichem oder gesichertem Morbus Osler sollten auf vaskul ä re Malformationen in folgendem Organsystem untersucht werden:

A Leber B Magen-Darm-Trakt C Nieren D Milz E Lungen

Heredit ä re h ä morrhagische Teleangiektasie (Morbus Rendu-Osler-Weber) als Beispiel …

CME-Fortbildung244


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10 Welche Aussage ist richtig?

A Eine negative Familienanamnese schlie ß t das Vorliegen eines Morbus Osler sicher aus.

B Ein negatives molekulargenetisches Testergebnis schlie ß t einen Morbus Osler stets sicher aus.

C Betroff ene von seltenen Erkrankungen tragen oft eine Teilschuld an den Ursachen ihrer Erkrankung.

D Bei Einleitung einer molekulargenetischen Diagnostik sind medikolegale Aspekte zu ber ü cksichtigen.

E Es gibt sch ä tzungsweise nur ca. 1 000 seltene Erkran-kungen.

CME-Fortbildung 245


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Zertifi zierte Fortbildung Hinter der Abkürzung CME verbirgt sich „continuing medical education“, also kontinuierliche medi-zinische Fort- und Weiterbildung. Zur Dokumentation der konti-nuierlichen Fortbildung der Ärzte wurde das Fortbildungszertifi -kat der Ärztekammern etabliert. Hauptzielgruppe für das Fort-bildungszertifi kat sind Ärzte mit abgeschlossener Facharztaus-bildung, die im 5-jährigen Turnus einen Fortbildungsnachweis erbringen müssen. Es ist jedoch auch für Ärzte im Praktikum bzw. in der Facharztweiterbildung gedacht.

Die Fortbildungseinheit In den einheitlichen Bewertungskrite-rien der Bundesärztekammer ist festgelegt: „Die Grundeinheit der Fortbildungsaktivitäten ist der Fortbildungspunkt. Dieser entspricht in der Regel einer abgeschlossenen Fortbildungsstun-de (45 Minuten)“. Für die erworbenen Fortbildungspunkte muss ein Nachweis er-bracht werden. Hat man die erforderliche Anzahl von 250 Punk-ten gesammelt, kann man das Fortbildungszertifi kat bei seiner Ärztekammer beantragen, welches man wiederum bei der KV (niedergelassene Ärzte) oder bei seinem Klinikträger (Klinik-ärzte) vorlegen muss.

Anerkennung der CME-Beiträge Die Fortbildung in der Laryngo-Rhino-Otologie wurde von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung für das Fortbildungszertifi kat anerkannt, das heißt, die Vergabe der Punkte kann direkt durch die Thieme Verlagsgruppe erfolgen. Die Fortbildung in der Laryngo-Rhino-Otologiegehört zur Kategorie „strukturierte in-teraktive Fortbildung“. Entsprechend einer Absprache der Ärzte-kammern werden die von der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung anerkannten Fortbildungsver-

anstaltungen auch von den anderen zertifi zierenden Ärztekam-mern anerkannt.Datenschutz Ihre Daten werden ausschließlich für die Bearbei-tung dieser Fortbildungseinheit verwendet. Es erfolgt keine Speicherung der Ergebnisse über die für die Bearbeitung der Fortbildungseinheit notwendige Zeit hinaus. Die Daten werden nach Versand der Testate anonymisiert. Namens- und Adressan-gaben dienen nur dem Versand der Testate. Die Angaben zur Per-son dienen nur statistischen Zwecken und werden von den Adressangaben getrennt und anonymisiert verarbeitet.Teilnahme Jede Ärztin und jeder Arzt soll das Fortbildungszerti-fi kat erlangen können. Deshalb ist die Teilnahme am CME-Pro-gramm der Laryngo-Rhino-Otologie nicht an ein Abonnement geknüpft! Die Teilnahme ist im Internet (http://cme.thieme.de) möglich.Im Internet muss man sich registrieren, wobei die Teilnahme an Fortbildungen abonnierter Zeitschriften ohne Zusatzkosten möglich ist.

Teilnahmebedingungen Für eine Fortbildungseinheit erhalten Sie 3 Fortbildungspunkte im Rahmen des Fortbildungszertifi -kates. Hierfür müssen 70% der Fragen richtig beantwortet sein.

CME-Wertmarke für Nicht-Abonnenten Teilnehmer, die nicht Abonnenten der Laryngo-Rhino-Otologie sind, können für die Internet-Teilnahme dort direkt ein Guthaben einrichten, von dem pro Teilnahme ein Unkostenbeitrag abgebucht wird.

Teilnahme online m ö glich unter http://cme.thieme.de

CME-Fortbildung mit der Laryngo-Rhino-Otologie

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Heredit ä re h ä morrhagische Teleangiektasie (Morbus ...€¦ · Because epistaxis is the most frequent manifestation of this disease, a ﬀ ected individuals often approach otorhino-laryngologists