FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama : Edward Suryadi Tirta Tanda tangan

Nim : 11.2012.101

……………..

Dr. Pembimbing : dr. Endah Sp.P

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Marsono

Usia : 53 tahun

Agama : islam

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkahwinan : Menikah

Pekerjaan : wiraswasta

Alamat : GG. EDDY X RT 014/06

ANAMNESIS

Diambil dari Autoanamnesis pada Tanggal 5 oktober 2013 Jam 16.00 WIB

Keluhan utama:

lemas sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

1 hari SMRS OS lemas karena tidak nafsu makan. Mual dirasakan pasien sejak

mengkonsumsi OAT sejak 3 hari SMRS. Selama 1 hari OS tidak bisa makan dan segera

dirujuk oleh puskesmas untuk dirawat di RSUD tarakan.

1 | P a g e

OS batuk sejak 2 bulan SMRS. Batuk tidak berdahak. OS juga tidak mengeluh adanya

darah saat batuk. OS tidak demam, sesak nafas tidak dialami OS. OS tidak mengeluh adanya

sakit pada dada. Terdapat penurunan berat badan dalam 2 bulan terakhir ini. OS tidak pernah

mengkonsumsi OAT sebelumnya. Di keluarga OS, tidak ada yg menderita sakit paru-paru.

OS merokok sejak lebih kurang 20 tahun yang lalu. 1 hari OS menghabiskan 2 bungkus

rokok. Rokok yang dikonsumsi OS adalah rokok kretek (tanpa filter).

Riwayat Penyakit Dahulu

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / saluran kemih

(+) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (hernia)

( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostat

( - ) Batu rejan ( - ) Tifus abdominalis ( - ) Wasir

( +) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes

( +) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor

( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit pembuluh

( - ) Demam rematik akut ( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Perdarahan otak

( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus duodeni ( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu empedu ( - ) Lain-lain:( - ) Operasi

( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (tahun) Keadaan kesehatan Penyebab meninggal

Kakek Meninggal Sakit tua

Nenek Meninggal Sakit tua

Ayah Meninggal SKA

Ibu Meninggal Sakit tua

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √

Asma √

Tuberculosis √

Arthritis √

Rematisme √

2 | P a g e

Hipertensi √ Ayah

Jantung √

Ginjal √

Lambung √

Anamnesis sistem (review of system)

Kulit : tidak ada keluhan

Kepala : Pasien tidak mengeluh sakit kepala dan tidak pernah mengalami

trauma sebelumnya

Mata : Pasien tidak memakai kaca mata dan tidak ada keluhan gangguan

atau penurunan penglihatan

Telinga : Tidak ada keluhan gangguan pendengaran

Hidung : Fungsi penciuman pasien baik, tidak ada keluhan pilek dan nyeri

Mulut : Tidak ada keluhan

Tenggorokan : Pasien mengeluh nyeri saat menelan makanan, tidak ada perubahan

suara menjadi serak, tidak ada keluhan gatal pada tenggorokan

Leher : Pasien mengeluh terdapat benjolan di leher kanan, benjolan terasa

panas, sakit dan gatal, leher dirasakan mengganjal

Dada : Tidak ada keluhan batuk, sesak napas, nyeri dada dan berdebar

Abdomen : Nafsu makan pasien baik, tidak ada keluhan mencret atau wasir

Saluran kemih : Tidak ada keluhan, BAK pasien lancer

Saraf dan otot : Tidak ada keluhan

Ekstremitas : Tidak ada keluhan

Berat badan

Berat badan rata-rata : 50 kg

Berat tertinggi : 52 kg

Berat badan sekarang : 50 kg

( bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap (√)

Naik ( )

Turun ( )

3 | P a g e

RIWAYAT HIDUP

Riwayat kelahiran

Tempat lahir : Di rumah

Ditolong oleh : Bidan

Riwayat imunisasi

Pasien pernah mendapatkan imunisasi hepatitis, campak, DPT, BCG dan polio. Namun

kelengkapannya diragukan

Riwayat makanan

Frekuensi : 3 kali per hari

Jumlah : 1 porsi setiap kali makan

Variasi : Bervariasi – ayam, ikan, nasi, sayur

Nafsu makan : Baik

Pendidikan

( + ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Akademi ( ) Universitas

( ) SMU ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : ada

Pekerjaan : ada

Keluarga : Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 50 kg

Tekanan darah : 130/70 mmHg

4 | P a g e

Nadi : 102x/menit

Suhu : 37,0 oC

Pernapasan : 22x/menit

Keadaan gizi : kurang

Sianosis : tidak ada

Udema umum : tidak ada

Habitus : atletikus

Cara berjalan : normal

Mobilisasi : aktif

Aspek kejiwaan

Tingkah laku : wajar

Alam perasaan: biasa, tidak sedih atau cemas

Proses fikir : wajar, tidak ada gangguan seperti waham, obsesi, fobia

Kulit : Warna sawo matang, Suhu raba normotemi, Turgor cukup,

Tidak ada ikterus, edema, pigmentasi

Kelenjar getah bening : KGB submandibula, supraklavikula dan leher tidak teraba

membesar

Kepala : Rambut hitam, tidak mudah cabut; Wajah simetris, tidak ada

udema

Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor,

refleks cahaya positif, tidak ada eksoftalmos, tidak ada tremor kelopak mata

Telinga : Tidak ada sekret

Mulut : Faring tidak hiperemis, Tonsil tenang T1-T1, Bibir tidak

sianosis dan kering

Leher : tidak teraba pembesaran KGB

Dada : pergerakan dada simetris

Paru-paru

Inspeksi : Simetris pada saat statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri (-)

Perkusi : Sonor di semua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, Wheezing -/-, Ronki -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS 5 linea mid-klavikularis

5 | P a g e

Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V garis midklavikula kiri,

diameter +- 2cm, regular, kuat angkat.

Perkusi : Batas kanan : sela iga V garis sternalis kanan

Batas kiri : sela iga V garis midklavikula kiri

Batas atas : sela iga II garis parasternal kiri

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah

Arteri Temporalis : Teraba pulsasi

Arteri Karotis : Teraba pulsasi

Arteri Brakialis : Teraba pulsasi

Arteri Radialis : Teraba pulsasi

Arteri Poplitea : Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut

Inspeksi : Datar, simetris, tidak ada benjolan

Palpasi

Dinding perut : Nyeri tekan (-), Benjolan (-)

Hati : Tidak teraba membesar

Limpa : Tidak teraba membesar

Ginjal : Ballotement (-)

Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, Shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus normal

Anggota gerak

o Lengan

Otot : Normotonus, massa normal

Sendi : Tidak nyeri

Gerakan : Aktif

Kekuatan : +5 / +5

Lain-lain : Tidak ada udema, tangan hangat

o Tungkai dan kaki

Luka : Tidak ada

Otot : Normotonus, massa normal

6 | P a g e

Sendi : Tidak ada nyeri

Gerakan : Aktif

Kekuatan : +5 / +5

Edema : - / -

Refleks

LABORATORIUM

Lab Darah 21-9-2013

Hemoglobin 12.8 g/dL

Hematokrit 38.8 %

Eritrosit 4.86 juta/uL

Leukosit 9.170/mm3

Trombosit 296.000

GDP 191 mg/dL

AST 25 U/L

ALT 46 U/L

Ureum 160 mg/dL

Kreatinin 1.57 mg/dL

Natrium 130 mEq/L

Kalium 4.6 mEq/L

Lab Darah 24 September 2013

7 | P a g e

Kanan Kiri

Refleks Tendon Positif Positif

Bisep Positif Positif

Trisep Positif Positif

Patela Positif Positif

Achiles Positif Positif

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks Patologis Negatif Negatif

HbsAg negative

Anti HCV negative

Hba1c 6.9, Gula darah rata2 3 bulan terakhir 151

AST 139 U/L

ALT 86 U/L

Bilirubin total 1.18 mg/dL

Bilirubin direk 0.73 mg/dL

Protein total 4.69 g/dL

Albumin 2.11 g/dL

Lab Darah 30 September 2013

AST 227 U/L

ALT 106 U/L

Ureum 28 mg/dL

Kreatinin 0.58 mg/dL

Bilirubin total 0.96 mg/dL

Bilirubin direk 0.48 mg/dL

Lab darah 4 Oktober 2013

GD 2jam PP 108 mg/dL

AST 51 U/L

ALT 75 U/L

Bilirubin total 0.55 mg/dL

Bilirubin direk 0.33 mg/dL

Protein total 5.00g/dL

Albumin 2.08 g/dL

Pemeriksaan foto toraks PA 21 September 2013

8 | P a g e

EKG ( 20 April 2013)

Sinus ritme, HR 106x/menit, LAD, QRS < 0,12s, PR interval normal, T waves normal,

LVH/RVH/BBB (-)

RINGKASAN

Seorang pria 53 tahun datang dengan keluhan lemas dan mual sejak 1 hari SMRS. OS

mengkonsumsi OAT 3 hari SMRS. OS batuk sejak 2 bulan SMRS. Batuk tidak berdahak.

Sesak (-). Penurunan berat badan 2 bulan terakhir (+). Riwayat konsumsi OAT (-). Riwayat

merokok (+).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan jantung dan paru dalam batas normal. Hepar dan

limpa tidak teraba pembesaran. Sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kenaikan ALT dan AST. (AST 227 U/L,

ALT 106 U/L).

DAFTAR MASALAH

1. Hepatitis ec drug induce

2. TBC paru kasus baru

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

9 | P a g e

1. Hepatitis ec drug induce

Dipikirkan adanya hepatitis drug induce oleh karena riwayat konsumsi obat anti

tuberculosis yang diketahui dapat mengganggu fungsi hati. OS mengeluh mual 2 hari sejak

mengkonsumsi OAT. AST 227 U/L, ALT 106 U/L.

Rencana diagnostic: pemeriksaan lab fungsi hati berkala untuk memonitor fungsi hati.

Rencana pengobatan:

Curcuma 2x1

HP pro 2x1

Lesichol 1x1

Konsumsi OAT diberhentikan sementara setelah perbaikan hati.

Rencana edukasi: istirahat yg cukup

2. TBC paru kasus baru

Dipikirkan adanya tuberculosis paru oleh karena keluhan pasien berupa batuk yang

dialami pasien selama 2 bulan terakhir ini yang tidak membaik. Batuk tidak berdahak. Tidak

demam. Tidak ada darah waktu batuk. Terdapat penurunan berat badan dalam 2 bulan

terakhir ini.

Rencana diagnostic : rontgen thorax, mikroskopik sputum pewarnaan BTA, lab

darah rutin.

Rencana pengobatan :

Obat anti tuberculosis kategori 1 dalam 6 bulan terapi (fase intensif 2 bulan, diikuti

fase lanjutan 4 bulan)

o Rifampisin 450mg 1x1

o INH 300mg 1x1

o Pirazinamid 500mg 2x1

o Etambutol 500mg 2x1

Rencana Edukasi :

10 | P a g e

Diet tinggi kalori tinggi protein

Mengkonsumsi OAT secara teratur hingga sembuh

Berhenti merokok

Membuang dahak pada tempatnya

Memakai masker

Menutup mulut apabila batuk

Memprhatikan ventilasi dan masukanya sinar matahari di tempat tinggal

PROGNOSIS

- Ad vitam : dubia ad bonam

- Ad functionam : dubia ad bonam

- Ad sanationam : dubia ad bonam

11 | P a g e