2017

SİBEL DEMİREL DPÜ EVLİYA ÇELEBİ EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ

SAĞLIK BAKIM HİZMETLERİ MÜDÜRÜ

19.01.2017

D.P.Ü. KÜTAHYA EVLİYA ÇELEBİ EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ

SAĞLIK BAKIM HİZMETLERİ MÜDÜRLÜĞÜ

HEMŞİRELİKTE FARKINDALIK PROJESİ 2017

Gastrointestinal Sistem Endoskopisi ve Hemşirelik Yaklaşımı

İçindekiler : 1 -Gastroskopi İşlemi

1.1.Gastroskopi İşleminden Önce Hemşirelik Yaklaşımı 1.2.Gastroskopi İşleminin Yapılışı 1.3.Gastroskopi İşleminin Riskleri 1.4.Gastroskopi İşlemİ Sırasında Hemşirelik Yaklaşımı 1.5.Gastroskopi İşlemi Sonrası Hemşirelik Yaklaşımı 1.6.Gastroskopi İşlemsi Sırasında Olası Girişimsel Müdahaleler

2-Kolonoskopi İşlemesi 2.1.Kolonoskopi İşlemi Öncesi Hemşirelik Yaklaşımı 2.3.Kolonoskopi İşlemi Öncesi Hazırlık 2.4.İşlem Sırasında Hemşirelik Yaklaşımı 2.5.İşlem Sonrası Hemşirelik Yaklaşımı

3-ERCP İşlemi 3.1.ERCP İşlemi Endikasyonu 3.2.ERCP İşlemi Riskleri 3.3.ERCP İşlem Öncesi Hemşirelik Yaklaşımı 3.4.İşlem Öncesi Hastanın Hazırlanması 3.5.İşlem Sırasında Hemşirelik Yaklaşımı 3.6.İşlem Sonrasında Hemşirelik Yaklaşımı 3.7.ERCP İşleminde Olası Girişimsel Müdahaleler Standartların Hazırlanmasında Görev Alan Personellerimize Teşekkür Ederiz

T.C. KÜTAHYA VALİLİĞİ

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ Sağlık Bakanlığı Dumlupınar Üniversitesi

Kütahya Evliya Çelebi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM ENDOSKOPİSİ VE HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI Kod:EY.RH.06 Yayın Tarihi:09.01.2018 Revizyon No: Revizyon Tarih: Sayfa 2 / 14

Sibel DEMİREL

Ayşegül YILMAZ

Makbule Pınar OĞHAN

Bayram Ali TOPAL

Nermin SARITAŞ İLBEK

Berna ALTINER

Havva DEMİRDAŞ

Fatma Sultan GERGİN

Şükran DALKILIÇ

Nurşah ARSLAN BULUT

Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü

Supervizör

Gestoro-Endokrinoloji Servisi Sorumlu Hemşiresi

Hemşire

Hemşire

Eğitim Hemşiresi

Eğitim Hemşiresi

Eğitim Hemşiresi

Eğitim Hemşiresi

Eğitim Hemşiresi

1. GASTROSKOPİ İŞLEMİ Üst GİS endoskopisi ya da özofagogastroduodeneskopi olarak da bilinmektedir. Özofagus, mide, duodenumun incelenmesi anlamına gelmektedir. Tek seansta üst gastrointestinal sistemin; gözle muayene edilmesine, doku ve sıvı örnekleri alınmasına, elektif ve acil girişimsel müdahalelere olanak sağlamaktadır. İşlem öncesinde uzun hazırlık süresine gerek olmadan, hastanın iyi tolere edebileceği şekilde güvenli ve hızlı olarak yapılabilmektedir. 1.1. GASTROSKOPİ İŞLEMDEN ÖNCE HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI • İşlemden 1 gün önce akşam sulu, hafif bir akşam yemeği yenilmesi anlatılır. • Akşam saat 24:00’dan sonra (10-12 saat) hiçbir gıda ve su alınmaması anlatılır. İşlemin güvenilir biçimde yapılabilmesi için midesinin tamamen boş olması gerektiği vurgulanmalıdır. • İşlem ve olası riskleri hakkında hastaya bilgi verilir. • Hastaya olası girişimsel müdahalelere karşın yalnız gelmemesi söylenir. • Hastaya ilaç alerjisi ve ek hastalıklarının olup olmadığı sorgusu yapılır. • İşlemin yapılacağı yer ve saat anlatılır ve randevu kağıdına yazılır. • Hastanın üniteye kabulü yapılır. Kimlik bilgileri kontrol edilir. • Hastanın işlem öncesi son kez açlık sorgusu yapılır. • Onam formu kontrolü yapılır. • Hastanın takma dişleri varsa çıkarması sağlanır. Olası koter gereksinimi açısından kalp pili sorgulanır. Üzerinde metal eşya (yüzük, küpe vb.) var ise çıkartılması istenir. • Gereği halinde damar yolu açılır. • Cihaz, malzeme ve donanım kontrolü yapılır. • Gastroskop cihazı hazırlanır. • Hastanın boğazına lokalanestezik sprey sıkılır. • Hastaya işlem ile ilgili bilgi verilir. • Gastroskopu ısırmaması ve rahat nefes alması için hastaya ağızlık takılır. • Hastaya sol lateral pozisyon verilir. İşlem sırasında, salyayı silmek ve gerekli malzemeleri sağlamak için hastanın sol tarafında durulmalıdır. • Hasta başı monitör, pulsoksimetre, antagonist ilaçlar, oksijen ve aspirasyon sistemi hazır duruma getirilir • Cihazların dezenfeksiyonu ve ortamın hijyeni sağlanır. 1.2.GASTROSKOPİ İŞLEMİNİN YAPILIŞI : Tüm işlem hazırlıklarının yapılması sonrasında işleme başlanır. Doktorun hastaya gastroskopu yutturması ile işlem başlar. Ucu kameralı cihaz ile hastanın özofagus, mide ve duodenumu gözle ve kayda alınarak incelenir. İşlem anında incelenen bu alanlara biyopsi, skleroterapi, bant ligasyonu, PEG, buji dilatasyonu gibi girişimsel müdahalelerde olabilir. Endoskopi hemşiresi tüm bu girişimsel müdahalelere asiste eder. 1.3.GASTROSKOPİ İŞLEMİNİN RİSKLERİ: • Yemek borusu, mide, duodenum duvarında yırtık oluşması • Biyopsi alınan yerde kanama (işlem, anında durdurulur.) •Akciğer enfeksiyonu (sık değildir, genellikle akciğere mide içeriğinin kaçması sonucu oluşur) • İlaç alerjisi

1.4.GASTROSKOPİ İŞLEMİ SIRASINDA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI • İşlem sırasında hastayla konuşulur, ne yapıldığı açıklanır. • Hastanın sol lateral pozisyonunu koruması sağlanır. • Hasta gözlemlenir (terleme, huzursuzluk, yüz ifadesi, jestleri, ağrı belirtileri, solunum ve deri rengi). Şüpheli durum tespit edilirse hekime bildirilir. • Hastanın ağızlığı sabit tutmasına yardımcı olunur. • Hemşire, işlem anında olası tüm girişimsel müdahalelerde (skleroterapi, bant ligasyonu) hekimi asiste eder. 1.5.GASTROSKOPİ İŞLEMİ İŞLEM SONRASI HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI : • İşlemin sona erdiği hastaya söylenir. • Hastanın ağızlığı çıkarılır. • İşlemden sonra öğürme refleksi geri gelene kadar 1-2 saat oral bir şey verilmez. Hastanın dil köküne dokunarak öğürme refleksi kontrol edilebilir. Öğürme refleksi geri gelmiş ise, rahatlatmak için serum fizyolojik ile ağız gargarası yaptırılır. • Sedasyon uygulanmışsa; araba kullanmaması, 24 saat zorlu aktivitelerden kaçınması anlatılır. • Nabız ve kan basıncı sık sık kontrol edilir. Sedasyona bağlı değişikliklerin olabileceği unutulmamalıdır. • Herhangi bir komplikasyon varlığında (ağrı, kanama, ateş, yutma sorunu, nefes darlığı, bayılma hissi, midede ve göğüste keskin ağrılar vb.) doktora haber vermesi anlatılır. • İşlemden 24 saat sonrasına kadar herhangi bir yere imza atmaması ve önemli kararlar almaması anlatılır. • İşlemden sonra 24 saat alkol almaması söylenir. • İşlem sonrasında cihazın mekanik temizliği ve dezenfeksiyonu yapılır. • İşlem odasının hijyenive düzeni sağlanır. 1.6.GASTROSKOPİ İŞLEMİ SIRASINDA OLASI GİRİŞİMSEL MÜDAHALELER

a)ENDOSKOPİK PERKÜTAN GASTROSTOMİ (PEG): PEG uzun süreli enteral beslenme için hızlı ve basit yöntem sağlar. İşlemin ve hastanın hazırlığı endoskopi hemşiresi tarafından yapılır. PEG yerleştirme işlemi steril koşullarda, endoskopi ünitesinde, yoğun bakım ünitesinde ve ameliyathanede yapılabilir. Hasta PEG işleminde en az 8 saat öncesinde aç olmalıdır. Karında yaygın tüylenme varsa endoskopi hemşiresi tarafından tıraşlama yapılır, delme yeri aseptik olarak hazırlanır ve örtülür. İşlem: Gastroskopi cihazı ile yemek borusundan geçilerek mideye ulaşılır. Endoskop ışığı karın ön duvarında görülerek buradan bir iğne ile mideye kılavuz tel ulaştırılır. Bu kılavuz tel snear aracılığıyla ile yakalanır. Kılavuz tel gastroskop ile birlikte hastanın ağzından çıkarılır. Sonrasında kılavuz tel karın ön duvarından geri çekilerek PEG tüpü mideye yerleştirilir. Yine gastroskopi işlemi ile PEG tüpünün yeri kontrol edilir. PEG tüpünün karın ön duvarı dışında kalan kısmı beslenme için kullanılmak üzere sabitlenir.

Resim 1: Mideye PEG takılması

Endoskopik Perkutan Gastrostomi İşlemi Sonrası Hemşirelik Bakımı:

PEG takılan yerin günlük olarak kontrolü yapılmalıdır. İlk pansuman değişimi PEG yerleştirilmesinin ertesi sabahı uygulanır. PEG tüpünün bakımı ve kullanılması hakkında eğitim verilir. İlk yara iyileşmesinden sonra, 2-3 günde bir yara temizlenmeli ve pansuman uygulanmalıdır.

Yaranın etrafına basit bir flasterle pansuman uygulamak mümkündür. İlk yara iyileşmesinden sonra (PEG takılmasından 1-2 haftasonra) sabun ve suyla yıkama ya da duş alma mümkündür; yıkanmadan önce pansumanlar mutlaka çıkarılmalı, bölge yıkanarak sabundan arıtılmalı ve yeni bir pansuman uygulanmadan önce tüp iyice kurutulmalıdır.

Tüp yoluyla besin ya da ilaç verilmesinden sonra, tüp yaklaşık 40 ml içme suyu ya da karbonatsız maden suyu püskürtülerek (flush) yıkanmalıdır.

PEG sistemi takılan bir hastanın ileri bakımının bir parçası olarak, hastaya özel bir nutrisyon planı (hastanın günlük kalori ve sıvı gereksinimleri,uygun nutrisyon sıvısının seçimi) hazırlanması gerekir; gerektiğinde hasta ve yakınları tüpün bakımı ve besinin tüp yoluyla verilmesi konusunda eğitilmelidir.

Hastanın gelecekteki tedavisi ve evde bakımına yönelik önlemler düzenlenmeli ve koordine edilmelidir.

Endoskopik Perkutan Gastrostomi İşlemi Komplikasyonları:

Aspirasyon Perforasyon Kanama Enfeksiyonlar

b) ÜLSER SKLEROTERAPİSİ: Üst gastrointestinal sistem kanamalarının çoğunluğu ülser kanamalarından kaynaklanmaktadır. Bu kanamaların çoğunluğu kendiliğinden durmaktadır. Akut kanamalarda gastroskopi işlemi ile ülser skleroterapisi yapılmaktadır. Gastroskopi işlemi yapılarak kanayan ülserin yeri saptanır. Skleroterapi iğnesi endoskopi hemşiresi tarafından hazırlanır ve cihaza yerleştirilir. Skleroterapi iğnesi ile kanayan ülserli bölgeye ve epinefrin enjekte edilerek kanamanın kontrolü sağlanır.

Resim 2:Skleroterapi işlemi

c) VARİS SKLEROTERAPİSİ:

Kanamalı özofagus, fundus varislerine, gastroskopi işlemi ile polidocanol enjekte edilir. Varis kanamalarında tedavi seçeneği endoskopiktir.Varis kanamalarında mortalite oranı yüksektir. Kanama durduktan sonra tekrar kanama oranıda yüksektir.

Resim 3:Kanayan varise skleroterapi d) SENGSTAKEN –BLAKEMORE TÜPÜ UYGULAMASI:

Şişirilen bir balon yardımıyla kanayan özofagus varisler üzerine eksternal basınç uygulanması işlemidir. İşlem: Tüp ve balona kayganlaştırıcı sürülür. Nazal mukozaya anestezik verilir. Balondaki tüm hava boşaltılır. Blakemore tüpü transnazal olarak 50 cm kadar ilerletilir. Gastrik balon 150 ml şişirilip klemplenir. Tüp direnç hissedilinceye kadar yavaşça geri çekilir.Tüp bir bantla tespit edilir. Burun deliği bir ped ile desteklenir. Sonrasında her 6–8 saatte 30 dakika süreyle tüpün havası indirilir. e) BANT LİGASYONU:

Kanayan özofagus varislerinde uygulanan girişimsel yöntemdir. Endoskop bant ligasyonu için endoskopi hemşiresi tarafından hazırlanır.Gastroskopi işlemi yapılarak varis tanımlanır. Endoskop ilerletilir. Bant ligatör teli varisin üzerine yerleştirilir. Varis ligatör telinin içine aspire edilir. Elastikbant serbest bırakılarak varis bantlanır. İşlem Sonrası Hemşirelik Yaklaşımı: Hasta işlem sonrası hastanede yatırılarak gözlemlenir. 24 saat boyunca beslenmemesi sağlanır. Sonrasında sıvı ve yumuşak gıdalarla beslenmeye başlanır. Bu konuda hasta ve yakınlarına eğitim verilir.

Resim 4:Varislere bant ligasyon işlemi

f) HEMOKLİPS UYGULAMASI:

Kanayan lezyonun veya kanayan damarın metal klips ile sıkıştırılması işlemidir. Görünen damarlar, arteriyel kanamalar, dieulafoy ülseri ve polipektomi sonrası kanamaların tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Gastroskopi işlemi ile kanayan alan tanımlanır. Aplikatör üzerine hemoklips takılır ve cihaza yerleştirilir.

Resim 5: Hemoklips uygulaması Aplikatör kanama alanına doğru ilerletilir. Aplikatör açılarak klips atılır. Büyük oranda kanama kontrolü bu işlem ile sağlanır. İşlem sonrası hasta 6 saat ağızdan alımı kesilir. Sonrasında yumuşak sulu gıdalarla beslenmeye başlanır. g) BİYOPSİ ALINMASI:

Gastroskopi işlemi ileri tetkik için doku ve sıvı örneklerinin toplanmasında ideal bir yöntemdir. İşlem sonrası kanama ve perforasyon riski çok düşüktür. Her gastroskopi işleminde gastrikantrumdan H.Pilori tespit için biyopsi örnekleri alınmalıdır. Anormal görünümlü mukozal alanlardan da biyopsiforsepsi ile biyopsi alınır. h) YABANCI CİSİM ÇIKARILMASI:

Gastroskopi işlemi ile yabancı cisim yakalama forsepsi kullanılarak hastanın yuttuğu para, iğne, et parçaları, misketler gibi özofagusunda takılmış olan tüm yabancı cisimlerin çıkarılması işlemidir.

Resim 6:Mideye batan toplu iğne

ı) BUJİ DİLATASYONU:

Özofagus ve peptik darlıklarda dereceleri olan sivri bujiler kılavuz tel üzerinden geçirilerek gastroskopi eşliğinde uygulanır. Buji boyutu 1 mm artışlarla büyütülür. Her seansta üç dilatör geçirilir. Sonrasında özofagus yırtılmaları açısından gastroskopi işlemi ile kontrol edilir. i) POLİPEKTOMİ:

Özofagus ve midenin polipoid lezyonlarının gastroskopi işlemi ile polipektomisnare kullanılarak alınması işlemidir. Gastroskopi işlemi ilepolipoid lezyonun yeri saptanır. Polipektomisnare cihaza yerleştirilir. Koter cihazı hastaya bağlanır. Polipektomisnare ile polip yakalanır koterize edilerek kesilir. İşlem sonrası kanama ve perforasyon yönünde hasta takip edilir.

Resim 7:Polipektomi işlemi j) BALON DİLATASYONU:

Akalazya, bazı malign strüktürler, pilor bölgesinin benign strüktürlerinde uygulanan bir işlemdir. Endoskopik görüş altında bir kılavuz tel geçirilir. Endoskop çıkarılır. Genişletici balon kılavuz tel üzerinden stenozun içine ilerletilir ve balon şişirilir.1–3 dakika tutulur. Skopi altında işlem yeri görüntülenir. Genişletme işleminden sonra skopi ile stenoz yeri görüntülenir. Hasta işlem sonrası kanama ve perforasyon yönünden kontrol edilir. Hastaya işlemsonrası 1–2 gün sulu gıdalarla beslenmesi anlatılır.

2-KOLONOSKOPİ İŞLEMİ Esnek fiberoptikkolonoskop ile kalın bağırsaklar çekuma kadar direkt olarak görüntülenir. Kolonoskopi, hem tanı hem de tedavi amacıyla uygulanır.Tanı amacıyla; sıklıkla kanser taramasında kullanılır. Ayrıca, doku biyopsisi almak, nedeni bilinmeyen diyare, anemi ve gizli kanamaları değerlendirmek inflamatuvar ve diğer bağırsak hastalıklarını belirlemek ve sınıflandırmak için kullanılır. Hastaya çok az rahatsızlık hissi verilerek, hastaneye yatışa gerek olmaksızın yapılabilen bir işlemdir. 2.1.KOLONOSKOPİ İŞLEMİ İŞLEMİ ÖNCESİ HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI

• İşlemin yapılacağı gün ve saat randevu kâğıdına yazılarak hastaya bilgi verilir. • Randevu günü kendisini eve bırakabilecek bir yakınının yanında olması söylenir. İşlem sırasında sedasyon uygulanabilir. • Tedavi amaçlı kolonoskopi yapılacaksa kanama riski çok yüksektir. Bu nedenle, hastanın işlem öncesi 1 hafta aspirin, nonsteroidal anti-inflamatuvar, ticlopidine ve pentoxifylline gibi ilaçları kullanmaması söylenir. Coumadin veya heparin kullanan hastalar için hekimi ile görüşülür. İşlemden önceki geceağızdan bir şey almaması gerektiği fakat kullanması gereken bir ilacı varsa çok az su ile alabileceği söylenir.

• İşlem öncesi kalp hastalığı gibi hastalıkları sorgulanır varsa doktoruna bilgi vermesi anlatılır. • Eğer hasta diyabetik ise, hipoglisemi veya hiperglisemi olasılığına karşı diyet ve ilaç değişimi için hekimi ile görüşmesi sağlanır. Açlık Süresi ve Beslenme • Hastaya randevu tarihinden 3 gün öncesinden itibaren sulu gıdalarla beslenmesi anlatılır. Çay, tanesiz çorba, süt, muhallebi, ayran, yoğurt, meşrubat gibi posa bırakmayan gıdaları alması söylenir. Ekmek, et, sebze,meyve gibi gıdaları kesinlikle almaması anlatılır. • İşlemden önceki gün gece 24:00 dan sonra sıvı veya katı gıda tüketmemesi gerektiği anlatılır. Bağırsak Temizliği • İşlemin sağlıklı bir şekilde yapılabilmesi için bağırsak temizliğinin yeterli olması gerekmektedir. • İşlemden 1 gün önce; Öğlen saat 14:00 da bağırsak temizleyici ilacının tamamını içmesi gerektiği anlatılır. Üzerine içebildiği kadar su içmesi anlatılır. • Akşam saat 18:00’de diğer ilacın tamamı içmesi anlatılır. Üzerine içebildiği kadar su içmesi anlatılır. • Akşam saat 20:00’ da bir adet lavman uygulaması gerektiği anlatılır. • Lavmanın diğer bir adeti hasta işlem günü yanında getirerek hastanede uygulaması gerektiği anlatılır. • Eğer hastada yutma güçlüğü varsa bu solüsyon nazogastrik tüp ile verilir. • Kolostomisi olan hastalar içinde aynı bağırsak temizliği yapılır. • Tuvalet ihtiyacı geldiğinde tuvalete gidip bağırsaklarını boşaltması anlatılır. • Hasta bol su almaya devam etmelidir. Herhangi bir sakıncası yoksa 2–3 litre su içip beklendikten sonra tuvalete gidilmesi söylenir. • Bağırsak temizliği yapıldığı gün, rutin kullandığı diğer ilaçlarını almaması gerektiği söylenir. 2.2.KOLONOSKOPİ İŞLEMİ İŞLEMİ ÖNCESİ HAZIRLIK

• Hasta işlem odasında karşılanır. • Açlık ve bağırsak temizliği sorgulanır. • İşlem için onam formundaki imzası kontrol edilir, yoksa imzası alınır. Hastanın kaydı yapılır. • İşlem sırası olası komplikasyonlar için acil çantası ve oksijen sistemi hazır olarak bulundurulur •Hastanın takma dişleri var ise çıkartılması sağlanır. Olası koter gereksinimi açısından kalp pili sorgulanır. Üzerinde metal eşya (yüzük, küpe vb.)var ise çıkartılması istenir. • Hasta işlem masasına alınır. • Hastaya işlem için pozisyon verilir. Hasta sol lateral pozisyonda yatırılır. Hastaya üstte kalan dizini karnına doğru çekilerek pozisyonu verilir. • Kolonoskopi cihazı ve kullanılabilecek malzemeler hazırlanır. İşlemin Yapılışı: Tüm hazırlıkların tamamlanmasından sonra işleme başlanır. Hastaya şu an işleme başlıyoruz diyerek bilgi verilir. Doktor kolonoskop cihazı ile makattan girerek kalın bağırsağı incelemeye başlar. Gerekli durumlarda kalın bağırsak mukozasından biyopsi alınabilir. Polipektomi, skleroterapi gibi girişimsel müdahaleler olabilir. Kolonoskop cihazı bağırsak içinde ilerletilerek kalın bağırsağın tamamı çekuma kadar incelenir.

İşlem Riskleri • Bağırsak duvarında delinme • Poliplerin çıkarılması, biyopsi alınması sonrası kanama • İşlemden sonra karın ağrısı ve şişkinlik (1–2 gün devam edebilir.) • Sedasyona bağlı riskler 2.3.İŞLEM SIRASINDA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI • İşlem sırasında hastayla konuşulur ve o anda ne yapıldığı anlatılır. • Hastanın işlem pozisyonunu koruması sağlanır. • Hastanı güvenliği sağlanır. • İşlem sırası olası müdahalelerde hekime yardımcı olunur. • İşlem süresince hasta çok iyi gözlemlenir. Karında şiddetli ağrı, terleme, ciltrengi, yaşam bulguları ve oksijen satürasyonu sürekli takip edilir. 2.4.İŞLEM SONRASI HASTAYA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI

• Hastaya işlemin bittiği söylenir. • İşlemden sonra, hasta yatağına alınır. Karın ağrısı, kramplar, kanama veya rektal kanama, karın ağrısı, karında gerginlik ve ateş gibi bağırsak perforasyonu komplikasyonları açısından hasta izlenir. • Normal kolonoskopi işlemi sonrası hastaya normal yeme içmeye devamedebileceği anlatılır. • Sedasyon uygulanmış ve müdahale olmuş hastalara işlem sonrası o günakşam hafif sulu beslenmesi anlatılır. Hastadan sorumlu olabilecek bir kişiler refakatinde evine geri dönmesi anlatılır. • İşlemden sonra 24 saat alkol almaması anlatılır. • Sedasyon uygulandığı için işlemden sonra 24 saat süreyle taşıt kullanmaması anlatılır. • İşlemden sonra 24 saat süreyle hiçbir yere imza atılmaması, önemli kararlar vermemesi gerektiği hastaya anlatılır. • İşlem sonrasında kanama, şiddetli karın ağrısı, yüksek ateş gibi durumlar konusunda aydınlatılır ve böyle bir durum varlığında doktora ulaşması anlatılır. 3. ERCP İŞLEMİ Endoskopik retrogradkolanjiopankreotagrafi (ERCP) duedonoskop ve röntgen ışınları yardımıyla kontrast madde verilerek pankreas, safra kesesi ve karaciğerin drenajını sağlayan kanalların görüntülenmesi yöntemidir. Ucu bükülebilen, yandan kamera görüşü olan duedonoskopi aleti ile ağız, yemek borusu ve mide geçilip oniki parmak bagırsağının ikinci kısmına gelinerek, buradan ana safra kanalı (koledok) ve pankreatik kanalın birleşerek açıldığı kanal ağzına (papillavaterine) girilir. ERCP işlemi esnasında bu bölgelere ait bazı problemlerin tedavisi yapılabilir. Günümüzde gelişen teknoloji ile ERCP, tanısal amaçtan çok tedavi amaçlı kullanılmaya başlanmıştır. Tedavi amaçlı işlemler; safra kanalının bağırsak ile bileşkesinin kesilmesini takiben kanaldaki taşın çıkarılması veya tümörler için stent konulmasını sağlar. 3.1. ERCP İŞLEMİ ENDİKASYONLARI • Kolanjit • Safra yolu tıkanıklıkları • Koledok taşı • Postoperatif safra kaçakları • Koledok yaralanmalarının tedavisi • Karaciğer kisthidiatikleri • Kronik pankreatit • Pankreas kist ve fistülleri • Koledok ve pankreas başı tümörleri

3.2. ERCP İŞLEMİNİN RİSKLERİ

• Mide ve barsak delinmesi • Duedonum arka duvarında delinme • Akut pankreatit • Kolesistit • Kanama • Safra yolu iltihapları • Basket sıkışması • İlaç alerjisi • İşleme bağlı mortalite • Kardiyopulmoner komplikasyonlar 3.3. ERCP İŞLEM ÖNCESİ HASTAYA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI

• İşlemin yapılacağı tarih randevu kâğıdına yazılarak hastaya verilir. İşlem için geldiğinde hastanede 1–2 günlük yatış olabileceği söylenir. • İşlem günü refakati ile birlikte gelmesi anlatılır. • Hastanın kronik hastalıkları, ilaç alerjisi ve kullandığı ilaçların sorgulanması yapılır. • Hastanın hamilelik olasılığı sorgulanır. • Daha önce ERCP, gastroskopi ve diğer tetkiklerini yaptırmışsa raporlarını yanında getirmesi söylenir. • Anestezi altında işlem yapıldığı için; anestezi hekimi konsültasyonu ve işlem onamları kontrol edilir. • Kan sulandırıcı ilaç kullanıyorsa ilacı işlemden 1 hafta öncesinden kullanmaması anlatılır. Açlık Süresi ve Beslenme: Mide boşaltımı sorunu olmayan hastalarda işlem öncesi 12 saatlik açlık süresi yeterlidir. İşlemden 1–2 gün öncesi sulu gıdalarla beslenmesi anlatılır. İşlemden önceki gün akşam yemeğini hafif ve sulu yemesi anlatılır. Sonrası gece 24:00’dan itibaren aç kalması, sıvı bile almaması anlatılır. Sedasyon: ERCP işlemi; işlemi yapan hekim, ERCP hemşiresi, anestezi hekiminin içinde yer aldığı bir ekip işidir. Hastanın sedasyon işlemini anestezi hekimi uygular. ERCP işlemi tam sedasyon altında yapılan bir işlemdir. 3.4. ERCP İŞLEMİ ÖNCESİ HASTANIN HAZIRLIK AŞAMASI

• Hasta işlem odasında karşılanır. • Hastanın kimlik bilgileri, kronik hastalıkları, açlık durumu, ilaç alerjisi, kullandığı ilaç varsa bunların sorgulanması yapılır. • Hastadan kendi el yazısı ile işlem için onam formu alınır. • Hastanın bilgisayar sistemine kaydı yapılır. • Hastanın kıyafetleri, takma diş ve tüm aksesuarları çıkarılır. • Hastaya box gömleği giydirilir. Bone takılır. • Hasta işlem masasına alınır. • Hastanın damar yolu açılır. • Hastanın vital bulguları ölçülür ve kaydedilir. • Hastanın pulseoksimetre, tansiyon ve monitör bağlantısı yapılır. • Hastanın sağ bacağının diz altına işlemde kullanılan koter cihazının bağlantısı takılır. • Duedonoskopi cihazı ve tüm malzemeler hazırlanır, çalışır duruma getirilir. • Hastaya işlem için pozisyon verilir. Hasta sol lateral pozisyonda yatırılır. Hastaya üstte kalan dizini karnına doğru çekilerek pozisyonu verilir.

• Hastaya nazal oksijen kanülü takılarak oksijen verilmeye başlanır. • İşlem anında kullanılacak ilaçlar (radyoopak madde ve acil müdahale ilaçları) hazırlanır. 3.5. İŞLEM SIRASINDA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI

• Hastanın boğazına lokal anestezik etkili sprey sıkılır. Bu ilacı boğazının uyuşması için yutması söylenir. • Hastaya işlem sırasında dilini ve cihazı ısırmaması için lastikli ağızlık takılır. • Hastaya az sonra işleme başlanacağı söylenir. • İşlem boyunca hastanın pozisyonunu koruması ve güvenliği sağlanır. • İşleme ve tüm olası müdahalelere asiste edilir. • Hastanın işlem boyunca vital bulguları sürekli monitörden takip edilir. Şüpheli durum tespit edilirse doktora haber verilir. • Hastanın genel durumu sürekli gözlenir ve şüpheli durum tespit edilirse doktora haber verilir. 3.6. İŞLEM SONRASI HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI

• İşlem sonlandıktan sonra hasta sedasyon etkisi geçinceye kadar işlem odasında monitörden takip edilir. • Hastanın ağızlığı çıkarılır. • İşlem sonrası cihazın ve malzemelerin dezenfeksiyonu sağlanır. • Sedasyon etkisi geçince hasta odasına alınır. • İşlemden sonra hastanın vital bulguları belli aralıklarla takip edilir. • İşlemden sonra hasta ve yakınına işlemin sonucu doktor tarafından anlatılır. • İşlem normal ise o gün akşam sulu beslenmesi sağlanır. • Ek müdahale yapılmışsa (taş çıkarma, stent takılması) o gün akşam aç kalması sağlanır. • Hasta ertesi gün ek bir sorun olmazsa taburcu edilir. Eve refakat eşliğinde gitmesi sağlanır. • İşlem sonrası 1–2 gün alkol almaması anlatılır. • İşlem sonrası 1–2 gün önemli kararlar almaması ve bir yerlere imza atmaması anlatılır. • İşlem sonrası 1–2 gün araç kullanmaması söylenir. • Taburcu olduktan sonra şiddetli karın, mide ağrısı, yüksek ateş, bulantı, kusma,kanama gibi durumlar olursa hekime başvurması anlatılır. • Herhangi bir sorun yoksa evde normal beslenmeye dönmesi anlatılır. 3.7. ERCP İŞLEMİNDE OLASI GİRİŞİMSEL MÜDAHALELER a) Papilla ve Koledok Kanülasyonu: ERCP kanülü ile koledok ve papillaya girilir ve skopi altında görüntüsü alınır.

Resim 8:Papilla ve koledok kanülasyonu

b) Sfinkteretomi: Koledok kanülasyonu yapıldıktan sonra sfinkteretom ile koledok ağzı koterize edilir.

Resim 9:Sfinkteretomi c) Koledok Taşlarının Çıkarılması: ERCP taş balonu ile koledok kanalının sıyrılarak taşların çıkarılması işlemidir.

Resim 10:Koledoktan çıkarılan taş d) Taş Kırma (Mekanik Litotripsi): Koledok içersindeki taşlar büyükse ERCP basketi ve taş kırma litotripsisi ile taşların kırılarak koledoktan çıkarılması işlemidir. e) Stend Yerleştirme: Safra yolları tıkanıklıklarında sistemin drenajını sağlamak için yapılan işlemdir. Kanalın kanülasyonundan sonra kanül içinden kılavuztel geçirilir. Kanül çıkarılır, kılavuz tel üzerinden stent takılır, arkasına stent itici takılır, stent itici itilerek stent kanal ağzına yerleştirilir. Skopi ile stendin yeri kontrol edilir.

Resim 11:Stent Yerleştirme

HEMŞİRELİK HİZMETLERİNİN ETKİNLEŞTİRİLMESİ PROJESİ KAPSAMINDA HAZIRLANAN MESLEKİ EĞİTİM REHBERLERİ

Çalışma Mevzuatı Rehberi Hemşirelik Girişimleri Standartları Hasta Bakımı Ve Hemşirelik Süreci İle İlgili Genel Standartlar Cerrahi Hasta Hazırlığı ve Bakım Standartları Gastrointestinal Sistem Endoskopisi ve Hemşirelik Yaklaşımı Ana -Çocuk Sağlığı Hizmetleri Bakım Standartları Hareket, Vücut Mekaniği ve Mobilizasyon Standartları Numune Alınması ve Transferi Rehberi Kan ve Kan Ürünleri Transferi Rehberi Görüntüleme İşlemleri Rehberi

Rehberlerin tamamına HBYS üzerinden Kalite Takip Formu- Eğitim Yönetimi-Rehberler klasöründen ulaşılabilmektedir.

KAYNAKLAR 1. Büyükkaya D. Fesci H. AkdemirN. Karaciğer Sirozu Olan Hastaların Öz-BakımGüçlerinin Belirlenmesi, Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi Cilt:9 Sayı: 2 2006. 2. Birol L,AkdemirN.İç Hastalıkları ve Hemşirelik Bakımı. Sistem Ofset, Ankara2005. 3. Çınar S. Dahili Ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım. Ed: Karadakovan A, Eti Aslan F.Nobel Kitabevi, 2009. 4. Dirksen SR, Lewis SM, Heitkemper MM. İç ve Cerrahi Hastalıkların BakımındaKlinik Rehber. Çeviren: Tüzer T. Çeviri Ed: Akbayrak N, Hatipoğlu S, Şenel N.Damla Matbaacılık, Ankara 2007. 5. Dobrucalı A, Gastrointestinal Sistem Hastalıklarında Görülebilen SistemikBulgular Gastroenterolojide Klinik Yaklaşım, Gastroenterolojide Klinik YaklaşımSempozyum Dizisi No: 38;181-205 2004. 6. Durna Z, Akın S, Özdilli K. İç Hastalıkları Hemşireliği Uygulama Rehberi. Ed:Durna Z. Cinius Yayınları, İstanbul 2009. 7. Ertürk S. Alt Gastrointestinal Kanamalar ve Cerrahi Tedavi, GastroenterolojideKlinik Yaklaşım Sempozyum Dizisi No: 38;133-142 2004. 8. HoughR,Haq IU. İç Hastalıkaları. Ed: Süleymanlar İ, Süleymanlar G, ÜnalS.Güneş Kitabevi. Ankara 2001. 9. Karaciğer sirozu ve hemşirelik, Büyükkaya D.Fesci H, Atatürk Üniv. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi Cilt: 9 Sayı: 1 2006. 10. Karadeniz G. İç Hastalıkları Hemşireliğinde Teoriden Uygulamaya TemelYaklaşımlar. Göktuğ Yayın ve Dağıtım 2008. 11. Koçkar MC, Şenol A, Cüre E, Baştürk A, Aydın B, Endoskopik retrogradkolanjiyopankreatografi deneyimi: prospektif çalışma, Nobel medicus, cilt:5sayı:1 2008. 12. Lewis SM, Heitkemper MM, Dirksen SR. Medical-SurgicalNursing. 6thedition. Mosby, Philadelphia 2004. 13. Öz G, Bayer A, Yalçın N, Yıldırım F. Dahiliye Hastalıkları ve Bakımı. SongürEğitim Hizmetleri. Ankara 2008. 14. Özarslan E, Delibaşı T. Dahiliye. Afşar Matbaacılık, Ankara, 2009. 15. Özer S. Peptik Ülser Hastalığında Hemşirelik Yönetimi, Maltepe ÜniversitesiHemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:3,Sayı:1 2010. 16. Seven G. Savaş B. Erden A. Özden A. ÖzofagustaCrohn hastalığı, AkademikGastroenteroloji Dergisi, 2009; 8 (1): 45-48.