HEMOSTASE

PHYSIOLOGIE ET EXPLORATION

DEFINITION

HEMOSTASE

• Ensemble des différents mécanismes assurant:

• -la prévention des saignements spontanés

• -l’arrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire

• -le maintien de la fluidité sanguine

• -une participation dans les phénomènes de cicatrisation

PHYSIOLOGIE

• L’Hémostase: processus localisé et rapide, en équilibrephysiologique entre processus coagulant et fibrinolyse,

régulés eux-même par des inhibiteurs et des activateurs

Ce processus nécessite la coopération entre:

-la paroi des vaisseaux sanguins

-les protéines plasmatiques, facteurs de la coagulation

et de la fibrinolyse

-les cellules sanguines

et en particulier les plaquettes

• L’Hémostase: 3 étapes inter-dépendantes qui se déroulent de façon concomitante

• - Hémostase primaire: aboutit à la formation d’un agrégat plaquettaire (« thrombus blanc »), permet seul l’arrêt des

saignements dans les capillaires les plus fins

• - Coagulation plasmatique: aboutit par la formation d’un

réseau de fibrine, à la consolidation de l’agrégat

plaquettaire

• - Fibrinolyse: permet la lyse du caillot fibrino-érythro-

plaquettaire, et le maintien de la perméabilité vasculaire,

une fois la cicatrisation du vaisseau achevée

PHYSIOLOGIE

HEMOSTASE PRIMAIRE

Les acteurs en présence

– 2 éléments cellulaires: cellules

endothéliales et plaquettes

– 2 éléments plasmatiques: facteur von

willebrand et fibrinogène

Rôle des cellules endothéliales

– Fonctions antithrombotiques: interface sang / substances pro-coagulantes sous endothéliales

– Fonctions prothrombotiques:

support des réactions de la cascade de la coagulation

– Synthèse des facteurs de

coagulation

Plaquettes

- Les plus petits éléments figurés du sang

- Lignée mégacaryocytaire (production médullaire)

- « Thrombus blanc »

Facteur von willebrand

• Synthétisé par les cellules endothéliales et les mégacaryocytes

• Interaction paroi du vaisseau lésé et

plaquettes

• Lié au facteur VIII qu’il protège de la protéolyse

HEMOSTASE PRIMAIRE

Objectif : formation d’un agrégat

plaquettaire (thrombus blanc)

Mécanisme

UN TEMPS VASCULAIRE et UN TEMPS PLAQUETTAIRE

Facteurs mis en jeu:

-paroi vasculaire

-plaquettes

-protéines plasmatiques

Mécanisme

• Temps vasculaire

– Vasoconstriction localisée

– Plaq: Libération vasoconstricteurs (S, A, NA) et

proaggrégants plaquettaires (PL, TA2, AA)

– Cell endo: régulatrices (vWF, NO, prostacycline)

plaie

vasculaire

• Temps plaquettaire

– Adhésion au sous endothélium (vWF)

– Agrégation (GlycoP IIb IIIa, Ca, Fibrinogène)

– Modification morphologique

plaie

vasculaire

Déroulement de l’hémostase primaireLESION VASCULAIRE

ACTIVATION PLAQUETTAIRE

ADHESION PLAQUETTAIRE

VASOCONSTRICTION

AGREGATION PLAQUETTAIRE

VASOCONTRICTION : immédiate dès la rupture du vaisseau

-Petits vaisseaux uniquement

-Passive (élasticité paroi) puis active par contraction réflexe (sympathique) des muscles lisses

-Prolongée et accrue par substances libérées par les plaquettes: adrénaline, sérotonine, TXA2, …

•Diminution jusqu’à 40% du Ø du vaisseau

•Ralentissement du débit sanguin favorisant les interactions entre plaquettes et endothélium

• Relargage du contenu des granules plaquettaires : centralisation des granules et fusion avec les systèmes canaliculaires ouverts sur l’extérieur. Ces substances, notamment ADP et TXA2, stimulent le recrutement et l’activation de PLT voisines, qui subissent les mêmes modifications morphologiques et métaboliques

• ACTIVATION PLAQUETTAIRE:

•Changement de forme : discoïdes initialement, PLT deviennent

sphériques et volumineuses, et émettent des pseudopodes.

• Remaniements mb :

•mécanisme flip-flop des phospholipides anioniques

•accessibilité de GPIIb/IIIa (capable aussi fixer vWF)

AGREGATION PLAQUETTAIRE

• GP IIb/IIIa mb : récepteur au Fibrinogène

permet la formation de ponts « fibrinogène » en présence de Ca2+, entre PLT voisines

• assurée par l’enchevêtrement des pseudopodes

• dernier stade: fusion des mb PLT entre elles

Dernière phase: la rétraction du caillot

après coagulation, les PLT interviennent encore par l’activité de leur

protéines contractiles, pour contracter agrégat & exsuder sérum retenu

COAGULATION

cascade de réactions

enzymatiques visant à former le caillot définitif

consolidation du clou plaquettaire

Transformation du fibrinogène en

fibrine

Acteurs de la coagulation

Eléments cellulaires:

• Cellules endothéliales (facteur tissulaire)

• Plaquettes (phospholipides)

Eléments non cellulaires:

• Facteurs de coagulation: pro-enzymes, synthèse hépatique, +/- vitamine K

• Inhibiteurs (protéines C et S)

Calcium

Conception classique

Voie intrinsèque = endogène éléments présents

dans le plasma sans

apport extérieur

Voie extrinsèque = exogèneéléments tissulaires

pour être activée

(thromboplastine

tissulaire ).

⇒ Phénomènes in vitro⇒ Utile pour l’exploration

IFSI Bichat Anatomie - Physioloie

Voies d’activation de l’hémostase secondaire

• Thrombus blanc : hémostase imparfaite la plupart du temps

• Consolidation par un caillot supplémentaire plus résistant

FIBRINOLYSE

Empêche l’installation & extension du

caillot en détruisant les polymères

de fibrine

Reperméabilisation vasculaire

Les acteurs de la fibrinolyse

Facteurs plasmatiques

Plasminogène / plasmine

(enzyme protéolytique, synthèse hépatique)

Activateurs tissulaires du plasminogène (t-PA)

Pro-urokinase (U-PA) / urokinase (synthèse rénale)

Systèmes inhibiteurs

Fibrinolyse

Plasminogène Plasmine

fibrine

(caillot)fibrinolyse

Urokinase

Facteur

tissulaire

antiplasmine

Les inhibiteurs de la coagulation

• Antithrombine (ATIII)

Action sur les facteurs II, IX, X XI

• Système protéine C - protéine S

Action sur Va et VIIa

• TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor)

Inhibe l’activation du FX par le complexe FT- FVII

EXPLORATION

• Hémostase primaire

TS: méthode d’Ivy

Numération plaquettaire

• Coagulation

TCA 30-50s

TCK

TP 70-100%

TT 12-16s

Fibrinogène 2-4g/L

Tests complémentaires

�Thrombopénie• Contrôle sur tube citraté

�TP diminué et / ou TCA allongé• TT

• Facteurs II, V, VII,X

• Fibrinogène

�Allongement isolé du TCA• Facteurs VIII, IX, X, XI

• Anticoagulant circulant

�Diminution isolée du TP• Facteur VII

• Seuls les déficits en facteurs VII, VIII, IX,

XI sont associés à un risque

hémorragique

• Les déficits en facteurs XII, kininogène,

prékallicréine sont asymptomatiques

• Les anticoagulants circulants sont

associés à un risque

thrombotique

(terme mal choisi!)

• Fibrinolyse

PDF(fibrinolyse)

<10g/ml

D dimères(activation de la

coagulation)

< 0,5ng/ml