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Augmentation de l'age moyen : 60-70 ans
Sex ratio : 1,3-1,8 (H/F)
Augmentation de consommation des
AINS
EPIDEMIOLOGIE
Le taux de mortalité : 5 % et 14 %
Décès directement imputable à la perte sanguine : environ 25%
Importance pronostique du terrain qui détermine le plus souvent la gravité
EPIDEMIOLOGIE
Facteurs Pronostiques
• Terrain, cirrhose• Age>60 ans• Anticoagulants
• Hémodynamique, choc initial• Hg<8g/100mL
• Sang frais, stigmates endoscopiques d’hémorragie
EMP, 2004; 6: 1-20
CAUSES DES HEMORRAGIES DIGESTIVES
▪ Ulcères gastroduodénaux 35%
▪ Liées à l’HTP 20%
▪ Gastrites hémorragiques 15%
▪ Mallory-Weiss 5%
▪ Oesophagite 5%
▪ Tumeurs 5%
▪ Autres 15%
Eur J Emerg Med 2003;10:290-5
- R1 (urgence vitale imposant l’envoi d’une équipe SMUR) : signes de gravité liés à l’hypovolémie, ou
hématémèse, hématémèse, méléna et/ou rectorragies abondantes avec caillots
- R2 (urgence vraie sans détresse vitale, nécessitant l’envoi d’un médecin de proximité, d’une ambulance
ou d’un VSAB) : méléna ou rectorragies, en l’absence de signes de gravité.
- Critères liés à l’hypovolémie : tachycardie, à fortiori une hypotension, marbrures ; somnolence,
confusion, ou malaise ; oligurie, soif intense ; dyspnée ; pâleur extrême.
- Critères liés à l’HD : sont; La recherche systématique des antécédents (cirrhose hépatique, varices
œsophagiennes (VO) connues, éthylisme chronique, UGD, traitement anticoagulant ou antiagrégant
plaquettaire)
SAMU-SMUR
TYPES DE SOLUTES
Aucune étude ne permet de choisirentre
cristalloïdes et colloïdes
Recommandations d’experts : cristalloides
si pertes < 20% de la masse sanguine ousi la
pression artérielle moyenne estd’emblée
< 80 mmHgRea Urg 1997; 6: 335-341
TRANSFUSIONS
Préserver l’oxygénation des organes « nobles »
Transfusion : augmente le contenu en oxygène
Maintenir un hématocrite > 25%; Stratégierestrictive (<7g) de transfusion: améliore la survie
Hémorragies importantes : Sujet sans atteinte cardiaque : 7-8 g/ 100 ml Sujet sans capacité suffisante d’adaptation
cardiaque ourespiratoire : 10g/ 100 ml
J. Hepatol 2000 ; 33 : 846-852.Rea Urg 1997; 6: 335-341NEJM 2013, 36811-21
TROUBLES DE COAGULATION
Au-delà de 2 CG, il convient de discuter la
transfusion systématique de plasma frais congelé.
L’hémostase nécessite un taux de plaquettes > 50
G/L, voire 75 ou 100 G/L en cas de saignement
actif, un TP ≥ 40 % et un taux de fibrinogène ≥ 1.5
g/L.
Il convient d’éviter ou corriger l’hypothermie
TROUBLES DE COAGULATION
Patients sous anti-thrombotique « balance bénéfice-risque » ; surmortalité en cas d'INR>1,5 (OR : 3,1-10,3)
AVK, INR<2,5
Passer à l’HNF
CirrhoseBalance coagulation-fibrinolysePas d’arguments pour une correction
•Des facteurs de coagulation•De la thrombopénie
Recommandations 5; D, J Hepatol 2005; 43 : 167-76, Baveno V, 2010
SONDE GASTRIQUE: RECOMMANDATIONS
Diagnostic En cas de suspicion d’hémorragie digestive haute, la pose d’une
sonde naso-gastrique peut être utile pour confirmer le diagnostic
sans toutefois l’éliminer. (RFE SRLF 2012, AF)
Suivi d’activité Ulcère (2003 et 2010): la pose d’une sonde peut être considérée
chez des malades sélectionnés du fait de sa valeur pronostique.
(Recommendation: B Evidence: II)
Préparation de l’estomac HTP (1989): laver l'estomac par sonde gastrique lorsque le
calibre d'aspiration de l'endoscope n'est pas important (expert)
Cochin 2003, BAVENO 2010 : érythromycine
Afin d’assurer la vacuité de la cavité gastrique avant la réalisation de l’EOGD,
il faut
administrer de l’érythromycine à la posologie de 250 mg par voie intraveineuse
et en
D Pateron, Ann Emerg Med 2011
IPP et ULCERES
pH et coagulation
IPP (A, I), Cochrane
Voie d ’administration
Sans attendre l’endoscopie (RFE SRLF
2012, af)
Doses fortes (RFE SRLF 2012, af), dose
réduite
Durée, 72h pour lésions à haut risque
hémorragique (RFE SRLF 2012, AF)
Sreedharan, 2010, Cochrane
Causes liées à l'hypertension portale 80 %, dont :
Varices œsophagiennes : 80 %
Varices sous cardiales et gastriques : 10 %
Gastropathie d'hypertension portale : 10 %
Causes non liées à l'hypertension portale : 20 %, dont :
Ulcères et ulcérations gastroduodénales : 80 %
Autres : 20 %
CAUSES D'HD
CHEZ LE MALADE ATTEINT DE CIRRHOSE
PRISE EN CHARGE SPÉCIFIQUE : HTP
Remplissage vasculaire
La pression portale varie avec la volémie
La restauration volémique doit donc êtremodérée
L’objectif est de maintenir une pression artériellemoyenne ≥ 65 mmHg (RFE SRLF 2012, AF)
Pas de PFC ni de VIIa (RFE SRLF 2012, AF)
plaquettes à discuter si <30 000/mm3 (RFE SRLF
2012, AF)
Conférence de consensus Gastroenterol Clin Biol 2003 5rd Baveno International Consensus Workshop. 2010.
Traitements vaso-actifs
▪ Débutés le plus tôt possible, dès que le diagnostic de
rupture de
varices œsophagiennes est suspecté (domicile, arrivée aux
urgences) (RFE SRLF 2012, AF)▪ Contrôle de l’hémorragie dans 80% des cas
▪ Efficacité similaire des différentes substances
▪ Autres bénéfices :
Qualité du transport
Qualité de l’endoscopie
Durée du traitement : jusqu’à 5 jours
5rd Baveno International Consensus Workshop. 2010.
PRISE EN CHARGE SPÉCIFIQUE : HTP
Les produits
▪Somatostatine : bolus suivi d’une perfusion continue au rythme de 250 g/h
▪Octréotide : 25 à 50 g/h
▪Terlipressine:
Posologie unitaire : 1 à 2 mg
Fréquence d’administration : toutes les 4
heures
Gastroenterol Clin Biol 1994 ; 18 : 761-6.
PRISE EN CHARGE SPÉCIFIQUE : HTP
INFECTION, CIRRHOSE, HD
EN L’ABSENCE D’INFECTION À L’ADMISSION
Prévenir une infection bactérienne d’originedigestive
▪ Décontamination intestinale : Norfloxacine :
800 mg/jour pendant 5-7 jours
▪ C3G en cas de cirrhose grave▪ Quinolone ou C3G (RFE SRLF 2012)
BAVENO, J Hepatol 2010; 53: 762–768
PRÉVENTION DE L’ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE
RÉALISÉE PAR LE LACTULOSE
▪ Probablement pas d’indication (RFE, SRLF 2012, AF)
Contre-indications ou non-indicationsPatient grabataire, troubles cognitifs sévères (à discuter)Diverticule œsophagien (relative)
Conditions de l’endoscopie digestive haute vigile :Patient coopérantStable hémodynamiquementHb ≥ 7 gr/dLNon hypoxiqueEstomac vidangé : à jeun depuis 6h
Indications de l'intubation orotrachéale avant l’endoscopie digestive haute :Troubles de conscience, instabilité hémodynamique, ou hypoxiePrésomption d’une HD cataclysmique, pour permettre un traitement endoscopiqueoptimal (sur demande du gastroentérologue)
ENDOSCOPIE
ENDOSCOPIE
Dans les 24 premières heures, probablement dans les 12 premières heures si suspicion de rupture de VO (RFE SRLF 2012, AF)
Il faut probablement réaliser une endoscopie dès que possible et une fois le patient réanimé lorsqu’une hémorragie haute active est suspectée (RFE SRLF 2012, AF) :
Sang frais
Instabilité hémodynamique initiale
Hb<8g/dL
Score Glasgow-Blachford>12
PRONOSTIC ENDOSCOPIQUE (Forrest)
115518Saignement actif (Ia, Ib)
114317Vx visible (IIa)
72217Caillot (IIb)
31020Taches (IIc)
2542Propre (III)
Mortalité (%)
Récidive (%)
Prévalence (%)
Lancet 1974; 2: 394-7
D. Pateron, JL Pourriat, N Carbonell, X Dray
Hémorragies digestives non traumatiques de l'adulte.
EMC - Urgences 2012;7(4):1-12 [Article 24-039-P-10].
fond propre
spot hémorragique
Caillot adhérent
Vaisseau visible
G. Lesur. Hémorragies digestives hautes. EMC - Gastro-entérologie 2008:1-16 [Article 9-
006-A-10].
Saignement actif
ENDOSCOPIE, HTP▪ Systématiquement réalisée dans les 12 heures
▪ Intérêt diagnostique et thérapeutique
▪ En cas de saignement par rupture de VO : ligature élastique
en première intention (RFE SRLF 2012, AF)
▪ Le traitement endoscopique est plus efficace en
association avec un traitement pharmacologique (débuté
avant l’endoscopie)
▪ TIPS : à discuter si Child B avec hémorragie active ou
Child C (RFE SRLF 2012, AF)
▪ Sonde de tamponnement : discuter si échec du traitement
endoscopique (RFE SRLF 2012, AF)
BAVENO, J Hepatol 2010; 53: 762–768
G. Lesur. Hémorragies digestives hautes. EMC - Gastro-entérologie 2008:1-16 [Article 9-006-
A-10].
Gastrite d’HTP
G. Lesur. Hémorragies digestives hautes. EMC - Gastro-entérologie 2008:1-16 [Article 9-006-
A-10].
Varices oesophagiennes
La baisse des résistances intra-hépatiques peut êtreobtenue par un shunt porto-cave (TIPS pour TransjugularIntrahepatic Portosystemic Shunt).
Le TIPS, habituellement mis en place par le radiologue, estréservée aux échecs du traitement endoscopique de l’HDen rapport avec l’HTP, ou dans les 72h en prévention de larécidive chez les patients à haut risque (Child B ethémorragie active lors de l’endoscopie, ou Child C)
TIPS
La sonde de tamponnement œsophagien doit être miseen place en cas d’échec du traitement endoscopiqued’une hémorragie liée à l’HTP, dans l’attente d’un TIPS,pour une durée ≤ 24h.
Elle sera gonflée avec de l’air.
Elle expose à un risque d’ischémie œsophagienne et depneumopathie d’inhalation par aphagie.
SONDE DE TAMPONNEMENT
SCORES PRONOSTIQUES
Chez l’adulte, les scores pronostiques de
Rockall et de Glasgow-Blatchford peuvent
probablement aider à identifier les patients à
haut risque de morbidité et de mortalité et à
les orienter vers une réanimation et/ou une
unité de surveillance continue (SRLF 2012,
AF)
RETOUR À DOMICILE
▪Application score Rockall (<3)
▪Sujets à faible risque : 25%
▪Réhospitalisation : 1%
▪Récidive : 1%
▪Décès : 0%
Longstreth Lancet 1995; 345: 108-11
Retour à domicile : pourrait être discuté si score GBS = 0, Rockall<3chez un patient qui n’est pas seul chez lui
Hospitalisation en secteur conventionnel : à discuter si HD ulcéreuseForrest IIc ou III, sans défaillance d’organe.
Hospitalisation en secteur de SI ou USC: HD ulcéreuse classée entreForrest I et Forrest IIb ; HD en rapport avec l’HTP ; a fortiori dans lessuites d’un traitement endoscopique pour dépister une récidiveprécoce.
Hospitalisation en réanimation : à discuter si score de Rockall > 8 ouscore GBS > 8, ou si au moins 2 défaillances d’organe.
ORIENTATION APRES SU
Madame U▪ 55 ans
▪ ATCD : ACFA paroxystique, G2P2, migraines
▪ Tt : coumadine 2 mg par jour, seloken 200mg LP
▪ Automédication par voltarene depuis 10 jours pour douleur artic.
▪ HDM :
▪ Douleurs épigastrique pendant 4 jours puis arrêt
▪ Selles noires nauséabondes
▪ Appel du 15
Madame U : Régulation 15▪ Questions :
▪ Dernier INR ?
▪ Malaise hypotensif ?
▪ R2 (urgence vraie sans détresse vitale, nécessitant l’envoi d’un médecin de proximité, d’une ambulance ou d’un VSAB) : méléna ou rectorragies, en l’absence de signes de gravité.
Madame U▪ 55 ans
▪ ATCD : ACFA paroxystique, G2P2, migraines
▪ Tt : coumadine 2 mg par jour, seloken 200mg LP
▪ Automédication par voltarene depuis 10 jours pour douleur artic.
▪ HDM :
▪ Douleurs épigastrique pendant 4 jours puis arrêt
▪ Selles noires nauséabondes
▪ Appel du 15
Madame U : Au SAU▪ TA 100/53 mmHg Pouls 90/min. Calme
FR 20/min Pas de marbrure Méléna +
▪ PEC :
▪ Installation rapide
▪ 2 VVP
▪ Remplissage 500cc sérum salé
▪ IPP fortes doses
▪ Recherche de critères d’HTP : signes cliniques, addiction OH
▪ 0 pas de vasopresseurs
▪ Hg 12g/dl Urée 30 mg/dl INR 1,3 ECG nl
▪ FOGD
Monsieur V▪ 64 ans
▪ ATCD : cirrhose Child C, éthylisme chronique
▪ TT : 0
▪ HDM : Alcoolisation de vin rouge depuis le matin
vomissement de sang rouge depuis 1 heure
▪ Appel du 15 à 13h
Monsieur V : Régulation 15▪ Questions :
▪ Sang rouge ou vin : sang▪ Importance de l’hématèmése▪ Signe associés
R1 (urgence vitale imposant l’envoi d’une équipe SMUR) : signes de
gravité liés à l’hypovolémie, ou hématémèse, hématémèse, méléna
et/ou rectorragies abondantes avec caillots
Monsieur V : UMH▪ TA 70/53 mmHg Pouls 122/min. Agité sueur
▪ FR 28/min Pas de marbrure
▪ PEC :
▪ 2VVP
▪ Scope
▪ Remplissage prévoir une transfusion de CG
▪ IPP forte dose
▪ Vasopresseurs
▪ ECG
▪ Transfert USI ou réa avec FOGD possible rapidement