urgences en ophtalmologie (DU urgences Cochin)medesim.fr/doc/Cours2014DU2/urgencesophcourscochin2014.pdf · EN URGENCE TRANSFERT EN MILIEU SPECIALISE . BAISSE DE VISION BRUTALE UNILATÉRALE

LES URGENCES EN

OPHTALMOLOGIE

Dr Guillaume LEROUX LES JARDINS

Service d‘Ophtalmologie, Groupe Hospitalier Cochin Hôtel-Dieu, Paris

Cabinet d’Ophtalmologie, Paris

[email protected]

3 décembre 2014

DU de prise en charge des situations

d’urgences médico-chirurgicales

Les urgences ophtalmologiques

en 30 min c’est comme le Louvre

en 30 minutes…

Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014

Bien distinguer

Urgences extra ophtalmo avec manifestations

ophtalmologiques (attentions aux urgences Neuro-

vasculaires vitales++++++++)

Urgences ophtalmologiques pures

UN EXAMEN CLINIQUE SIMPLE ET BASIQUE

PERMET D’ORIENTER++++


URGENCES NEUROVASCULAIRES :

PARALYSIE OCULO-MOTRICES


ANISOCORIE récente/aigue

Différence de taille entre les pupilles

Eliminer cause locale (collyre dilatateur…)




MYDRIASE

CLAUDE

BERNARD

HORNER PARALYSIE DU III

+/- PTOSIS

+/- DIPLOPIE

+/-ENOPHTALMIE

DISSECTION

CAROTIDE INTERNE

CERVICALE

+/- PTOSIS

+/- DOULEURS

ANEVRYSME CAROTIDE

INTERNE

(COMMUNICANTE POST)

MENINGITE, TUMEURS,

TRAUMA

MYOSIS

ANISOCORIE




MYDRIASE

CLAUDE

BERNARD

HORNER PARALYSIE DU III

+/- PTOSIS

+/- DIPLOPIE

+/-ENOPHTALMIE

DISSECTION

CAROTIDE INTERNE

CERVICALE

+/- PTOSIS

+/- DOULEURS

ANEVRYSME CAROTIDE

INTERNE

(COMMUNICANTE POST)

MENINGITE, TUMEURS,

TRAUMA

MYOSIS

ANISOCORIE

IMAGERIE CEREBRALE / CERVICALE

EN URGENCE

TRANSFERT EN MILIEU SPECIALISE

BAISSE DE VISION BRUTALE

UNILATÉRALE Importance du terrain (âge), des facteurs de risques cardio-

vasculaires (tabac, HTA, diabète…)

Eliminer atteinte extra-ophtalmologique +++++

TRANSITOIRE : NE PAS NEGLIGER Penser une cécité monoculaire transitoire : équivalent d’AIT

: bilan « stroke center » en URGENCE

PERMANENTE :

OACR = OCCLUSION D’ARTERE CENTRALE DE RETINE

équivalent d’AVC (bilan stroke center)

Si > 60 ans : éliminer maladie de Horton (bilan inflammatoire

biologique) Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014

Bases anatomiques et

physiologiques

rétine

Nerf optique

Papille Vitré

macula

choroïde

sclère

Muscle droit externe

Muscle droit interne

Corps

ciliaire

Zonule

Iris

Pupille

Humeur aqueuse

Chambre antérieure

Chambre postérieure

Cristallin

Cornée

Fond d’œil : pôle postérieur normal

Macula = zone de vision centrale



Production et excrétion de l’humeur aqueuse

Angle irido-cornéen



Muscles oculo-moteurs

(Œil droit)

1. Droit externe

2. Droit inférieur

3. Droit interne

4. Droit supérieur

5. Grand oblique

6. Petit oblique

7. Trochlée

8. Nerf optique


Urgences en ophtalmologie :

tout d’abord ne pas nuire


LES VRAIES URGENCES :

1-Urgences neurovasculaires : URGENCES VITALES

2- brûlures caustiques

3- Douleurs nouvelles en post opératoire : Endophtalmie

jusqu’à preuve du contraire

4- Abcès de cornée (porteurs de lentilles)

5- Suspicion de plaie oculaire / corps étranger intra-

oculaire

6- Glaucome aigu par fermeture de l’angle

Délai optimal de Diagnostic et démarrage du traitement :

quelques minutes à quelques heures


Paris : Services d’urgences

Ophtalmologiques 7j/7, 24/24

1- Hôtel-Dieu

2- Hôpital des 15/20

3- Fondation

Ophtalmologique

Rothschild

1

3

2


Uni ou bilatérales / souvent contexte d’Accident du Travail

Acide

Batteries de voiture (sulfurique), HCl, antirouille, solvants, nettoyants,

Nécrose et coagulation des protéines d’emblée maximale

Base (le plus grave, pénètre en profondeur) Soude / déboucheur canalisations (hydroxide de potassium), javel, chaux, ciment, décolorants cheveux

1er geste sur place dans tous les cas :

IRRIGATION LONGUE ET ABONDANTE :

Sérum physiologique stérile (++++)

Eau du robinet (++)

(+/- prise du ph au niveau conjonctival)

PUIS examen par un ophtalmologiste

Brûlures chimiques


Endophtalmie aigue post-opératoire

Pré-opératoire Per-opératoire


Endophtalmie aigue post-opératoire

Contexte : post-opératoire (de J3 à J21 le plus souvent)

APPARITION: Nouvelles douleurs Rougeurs, sécrétions Baisse de la vision

1er diagnostic dans ce contexte : infection post opératoire

Urgence diagnostique et thérapeutique ++++ Prélèvements intraoculaire Antibiotiques intraoculaires + IV

Pronostic dépend de la rapidité du traitement


Traumatismes sévères

Suspicion perforation du globe / corps étranger intra-oculaire

Contexte : rixe, bricolage (scie…)

Ne pas toucher l’œil / pas d’IRM

Laisser à jeûn (plus de cigarettes…)

Protéger (coque, compresses sans appuyer +++) Adresser aux urgences ophtalmologiques (les

prévenir)

Examen Oph urgent, antibiotiques(Pipéracilline + Oflocet), scanner, suture de la plaie

Extraction du corps étranger intra oculaire dans un 2e temps



Glaucome Aigu par fermeture de l’angle

Prédispositions anatomiques : chambre antérieure

étroite

• hypermétropie (petit œil)

• cataracte sénile (augmentation de volume)

• dilatation de l’iris : stress/médicaments

• blocage pupillaire sur le cristallin

• fermeture de l’angle par poussée de

l’humeur aqueuse sur l’iris



Prédispositions anatomiques : chambre antérieure

étroite

• hypermétropie (petit œil)

• cataracte sénile (augmentation de volume)

• dilatation de l’iris : stress/médicaments

• blocage pupillaire sur le cristallin

• fermeture de l’angle par poussée de

l’humeur aqueuse sur l’iris



SF: Douleurs intenses, rougeur, BAV, céphalées, nausées, vomissements

A l’examen : diagnostic clinique « facile »

• Palpation bidigitale : œil dur en bille de verre

• Pupille bloquée : semi-mydriase aréactive

Urgence, pronostic visuel en jeu +++ : Risque de lésion définitive des

fibres nerveuses de la rétine et du nerf optique

Traitement médical du glaucome aigu : urgence thérapeutique

•diminuer l’excrétion d’HA (DIAMOX IVD, collyres hypotonisants)

•lever le blocage pupillaire (myotique)

•rétablir le flux : iridotomie Laser (trou dans l’iris)

•chirurgie de la cataracte à moyen terme

+ empêcher la récidive controlatérale (iridotomie du 2e oeil)


Douleurs/rougeurs chez le

porteur de lentilles… Attention à l’abcès de cornée sous lentille

bactérien

amibiens

champignons

Le pronostic visuel peut-être très très

mauvais

JAMAIS DE CORTICOÏDES

LOCAUX SI RISQUE INFECTIEUX

(Sterdex, Chibrocadron…)


Port de lentilles de contact et

mésusages :

risques infectieux +++

= voire pire…


Abcès de cornée sous lentille


http://edouard.benois.pagesperso-orange.fr/photos.htm#22



Conseils pour les porteurs de LSH

Respecter la prescription médicale

Se laver et se sécher les mains avant de manipuler

Ne pas utiliser l’eau de robinet avec lentilles ni le boitier. Pas de Piscine

Laisser l’étui sécher à l’air, le jeter tous les mois

Respecter les durée maximales des ports et ne pas les porter trop longtemps dans la journée

PAS DE GENERIQUES (lentilles et produits d’entretien) : ne sont pas équivalents

Désinfection quotidienne des lentilles

Ne pas porter les lentilles en cas de rougeur oculaire, et consulter rapidement


Urgences sur terrains particuliers (ce n’est pas toujours une conjonctivite…)

Homme 38 ans, suivi pour

spondylarthropathie HLAB27

douleurs +rougeurs œil droit depuis 24

heure. Jamais d’épisode

Méfiance : risque d’uvéite antérieure

explosive aigue liée à HLA B27

diagnostic oph et traitement en urgences

(corticoïdes locaux)

ADAPTEZ AU TERRAIN LA PRISE EN

CHARGE


MOINS URGENT :

délai de quelques jours possible et adapté

Décollement de rétine

prise en charge chirurgicale en milieu spécialisée dans les 24-

48H voire sans urgence (DR chronique)

DMLA exsudative : suspicion de néovaisseaux maculaires

bilan et IVT à faire dans les jours suivant (max 1 semaine)


Décollement de la rétine

Soulèvement du neuro-épithélium rétinien : séparation de la neuro-rétine et de l’épithélium pigmentaire

Selon le mécanisme et la physiopathologie :

Rhegmatogène : déhiscence rétinienne (déchirure, trou, désinsertion à l’ora sérata)

Inflammatoire : séreux, maladie inflammatoire

Tractionnel : prolifération rétractile pré-rétinienne (diabète+++)

Mixte

Myodésopsies, photopsies, phosphènes, amputation du CV périphérique, BAV = perte de la vision centrale (soulèvement maculaire)

Diagnostic : examen du fond de l’œil après dilatation pupillaire.


Décollement de la rétine


Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age : DMLA

Ensemble de lésions de la région maculaire, dégénérative, non inflammatoires, survenant dans un œil auparavant normal, après l’age de 50ans, entraînant une altération de la vision centrale (maculaire).

1ere cause de cécité légale, après 50ans, dans les pays industrialisés (30% des patients après 70 ans ).

Deux formes principales : DMLA atrophique : sèche DMLA exsudative :

néovascularisation choroïdienne



Lésions : altération de l’épithélium pigmentaire, drusen, atrophie, néovaisseaux choroïdiens sous rétiniens(NVC)

Diagnostic : Terrain : âge Symptômes maculaires ++++ :

METAMORPHOPSIES (DEFORMATIONS++++), Baisse d’Acuité Visuelle, scotome central

examens complémentaires : angiographie, OCT

Traitement : Injections intravitréennes d’antiVEGF

(Lucentis, Eylea, Avastin)



Lésions : altération de l’épithélium pigmentaire, drusen, atrophie, néovaisseaux choroïdiens sous rétiniens(NVC)

Diagnostic : Terrain : âge Symptômes maculaires ++++ :

METAMORPHOPSIES (DEFORMATIONS++++), Baisse d’Acuité Visuelle, scotome central

examens complémentaires : angiographie, OCT

Traitement : Injections intravitréennes d’antiVEGF

(Lucentis, Eylea, Avastin)


DMLA : forme exsudative

Développement anormal

de néovaisseaux

choroïdien

Clichés d’angiographie à la fluoréscéïne Dr G.LEROUX LES JARDINS 2014

DMLA : forme exsudative

Néovaisseaux choroïdien

BAISSE MASSIVE DE LA VISION CENTRALE


Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age exsudative


merci pour votre attention


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