HEMORRAGIA EN GESTANTES

DR FELIX CAMPOS ALCALA DPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITAL REGIONAL DE HUACHO 2011

HEMORRAGIA EN GESTANTES

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA Hemorragia Otras Infeccin HIE Aborto TBC Parto obstruido (47%) (19%) (15%) (12%) ( 5%) ( 1%) ( 1%)MINSA 2001

CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS OBSTETRICASA. Durante el embarazo Primera mitad del embarazo (primeras 22 semanas de embarazo) Segunda mitad del embarazo ( despus de las 22 semanas de embarazo y durante el trabajo de parto pero antes de que se produzca el parto) B. Durante el post parto

PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO Aborto Enfermedad del trofoblasto- mola hidatiforme Embarazo ectpico SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO DPP Placenta previa Rotura uterina Vasa previa Rotura del seno marginal

HEMORRAGIA POSTPARTOInmediata A. Atona uterina B. Retencin de restos placentarios C. Retencin placentaria D. Lesin de partes blandas E. Trastornos de coagulacin F. Inversin uterina Tarda A. Retencin de restos placentarios

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZOABORTO

Interrupcin del embarazo antes de las 22 semanas y cuando el producto pesa menos de 500 gramos o un LCN de 25 mm

CLASIFICACION En lneas generales puede ser espontaneo e inducido( terapeutico y voluntario) ABORTO ESPONTANEO No se encuentra causa ajena o intencin alguna de producirlo. Puede ser: ABORTO PRECOZ(temprano) Antes de las 12 semanas ABORTO TARDIO 12 a 22 semanas

SEGN SU EDAD GESTACIONALAborto bioqumico o preclnico: es la interrupcin de la gestacin despus de nidacin y antes de la identificacin ecogrfica del saco gestacional (cuatrocinco semanas de gestacin). Aborto clnico: ocurre posterior a la visualizacin del saco gestacional, se divide en embrionario (de la seis a la ocho semanas gestacionales) o fetal (de la diez a la veintids semanas gestacionales).

FACTORES CAUSALES DEL ABORTO 1. OVULARES: causa mas comn de aborto temprano, con una frecuencia de 50 a 60%.Son anomalas cromosmicas mas en NUMERO que en estructura (monosomias mas comn 45X0, trisomias, y poliploidias) 2. MATERNAS: mas frecuente en 2do trimestre del embarazo, tenemos causas infecciosas(TORCHS);enfermedades crnicas(TBC, carcinomatosis); desnutricin severa, desordenes endocrinos(insuficiencia cuerpo lteo, diabetes, hipo e hipertiroidismo);enfermedad cardiovascular, enfermedad tejido conectivo(LES),causas toxicas(alcoholismo, tabaco, talidomida, antagonistas del acido flico) ;

causas inmunolgicas (isoinmunizacion Rh, Sind antifosfolipido, etc.),anomalas o neo formaciones de los rganos genitales(miomas submucosos, incompetencia cervical, tero bicorne, sindrome de asherman);causas psquicas 3. PATERNOS: translocacin cromosomial en espermatozoides 4. Otros factores: ambiente, etc.

CATEGORAS DEL ABORTO: Amenaza de aborto Aborto en curso: a. Inminente o b. Inevitable Aborto completo Aborto incompleto Aborto frustro Aborto sptico Aborto recurrente o habitual

FACTORES ASOCIADOS Edad materna Multiparidad Antecedentes de abortos previos Embarazo no deseado Malas condiciones socioeconomicas

DIAGNOSTICO Historia clnica Examen fsico Ecografa Exmenes de laboratorio: Hcg, hto, hemograma otros

CUADRO CLINICO Sangrado vaginal Dolor abdominal Membranas intactas o rotas Cambios cervicales o no

EXAMENES AUXILIARES1. PRUEBAS DE EMBARAZO: beta HCG bajo para la cronologa o amenorrea 2. Sangre: hemograma, hemoglobina ,grupo y factor sanguneo, fibringeno, etc. 3. Otras hormonas: pregnandiol urinario y progesterona srica 4. Ecografa: mejor por va intravaginal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL1. Embarazo ectpico 2. Mola hidatiforme 3. Expulsin de mioma submucosos pediculado 4. Neoplasias cervicales 5. Dismenorrea

Tratamiento del aborto Manejo como emergencia obsttrica Depende del estado general de la paciente Depende de la clasificacin clnica

TRATAMIENTOAMENAZA DE ABORTO 1. Determinar viabilidad fetal con ecografa o HCG seriado 2. Reposo absoluto 3. No relaciones sexuales 4. Observacin del progreso del embarazo 5. Identificar factores de riesgo y tratamiento especifico 6. Alta a las 48 horas sin sangrado y previa ecografa

TRATAMIENTO CONSERVADOR Durante aos se ha considerado el valor teraputico del reposo y la abstencin sexual, aunque no ha demostrado su verdadera utilidad. El empleo de agentes progestacionales (HCG o Progestgenos naturales o sintticos), tampoco han demostrado su eficacia, salvo quiz la administracin de HCG en caso de abortos de repeticin de posible causa hormonal. Si existe DIU in situ y el hilo es visible, o el dispositivo accesible con control ecogrfico, debe extraerse.

ABORTO COMPLETO TRATAMIENTO Vigilancia de la paciente Realizar confirmacin y seguimiento ecogrfico ecogrfica Buen pronostico

Aborto Espontneo. Opciones de Tratamiento

Quirrgico: Dilatacin y curetaje Aspiracin Manual al vaco (vacum) Mdico: Misoprostol (600 a 400 ug va oral o sublingual DU, menor de 12 sem, aun no reconocido)

ABORTO INCOMPLETO1. Determinar estado general de la paciente 2. Canalizar va perifrica y compensacin hemodinmica 3. Mayor de 12 semanas legrado uterino 4. Menor de 12 semanas AMEU 5. Antibioticoterapia 6. Anticoncepcin post aborto

EMBARAZO ECTOPICODEFINICION

Implantacin anormal del embarazo fuera de la cavidad uterina

SIEMPRE DEBEMOS SOSPECHAR

Embarazo Heterotpico combinado : Presencia de un embarazo ectpico y de otro implantado en la capa endometrial del tero.

FRECUENCIA 0.5 a 1% de todos los embarazos Incidencia variable de 1 a 64 a 1 en 241 embarazos ndice de mortalidad de 3.8 por 10,000 casos Es variable segn estatus econmico. H. San Bartolome 1 Cada 767 H. Rebagliati 1 Cada 553 H. Mara Auxiliadora 1 Cada 156 H. Cayetano Heredia 1 Cada 129

ETIOLOGIA Presencia de obstculos para la migracin del huevo fecundado dentro de la cavidad uterina, o alteraciones del endometrio para su implantacin

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSALTO RIESGOCIRUGA TUBARIA Esterilizacin Antec. de embarazo ectpico 8.3 Uso de DIU Alteracin patolgica tubrica demostrada

R. R.21.0 9.3 4.2-45 3.8-21

RIESGO MODERADO Infecundidad Antecedente de infecciones genitales Mltiples compaeros sexuales 2.5-21 2.5-3.7 2.10.93-9.8 2.3 2.5 1.1 3.1 1.6

RIESGO LEVE Ciruga plvica o abdominal previa Tabaquismo Duchas vaginales Edad primer coito < de 18 aos

CUADRO CLINICOSINTOMAS Dolor abdominal Amenorrea Hemorragia vaginal Mareo, sincope Urgencia para defecar Sntomas gestacionales Expulsion de tejido 90-100% 75-95% 50-80% 20-35% 5-15% 10-25% 5-10%

EMBARAZO ECTPICO:Patofisiologa y Sintomatologa I Concepcin Implantacin Tubrica Normal hCG

Amenorrea

Sntomas del embarazo23

EMBARAZO ECTPICO:Patofisiologa y Sintomatologa II

Disminucin del riego sanguneo

Muerte placentaria

Erosin Disminucin va de hCG tubrica

Prdida de sntomas

Sangrado y sloughing

Dolor

24

EMBARAZO ECTPICO:Patofisiologa y Sintomatologa III

Hemorragia

Shock intraperitoneal

Muerte

Dolor abdominal, Dolor en los hombros, Abdomen asintomtico

Sncope, signos ortostticos

Muerte

CUADRO CLINICO

Sntomas Hipersensibilidad anexial Hipersensibilidad abdominal Tumor anexial Crecimiento uterino Cambios ortostaticos 75-90% 80-95% 20% 20-30% 10-15%

LA NO EXISTENCIA DE AMENORREA NO EXCLUYE LA POSIBILIDAD DE EMBARAZO ECTOPICO ,EL TACTO VAGINAL ES FUNDAMENTAL PERO SU APARENTE NORMALIDAD NO EXCLUYE LA POSIBILIDAD DE EMBARAZO ECTOPICO

SITIOS DE IMPLANTACIONCONCEPCION NATURAL 1. TUBARIA(98.3%) Ampular (79.6%) stmica (12.9%) Fimbrica (6.2%) Intersticial(1.9%) 2. ABDOMINAL(1.4% 3. OVARICA(0.15%) 4. CERVICAL(0.15%)DESPUES DE TRA 1. TUBARIA(82.2%) Ampular (92.7%) Intersticial (7.3%) 2. OVARICA/ABDOM INAL (4.6%) 3. CERVICAL(1.5%) 4. HETEROTOPICA (0.1%)

DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO ECTOPICO Historia clnica Signos y sntomas Examen plvico Exmenes de rutina Beta HCG cuantitativo Ecografa Procedimientos quirrgicos de ayuda diagnostica: Laparoscopia, Laparotomia, Culdocentesis, Colpotomia, EBA +D y C, Histeroscopia

Pasa inadvertido en el 70% de los exmenes fsicos de los casos de amenorrea con leve dolor abdominal Una masa anexial palpable se detecta en un tercio de los casos. El embrin suele morir antes de la sexta semana de gestacin. FORMAS CLINICAS DE EMBARAZO ECTOPICO EE NO COMPLICADO EE COMPLICADO: Con estabilidad hemodinmica Con signos de descompensacin hemodinmica o shock

EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADOCRITERIOS MAYORES DE DIAGNOSTICO Retraso menstrual o modificaciones de la menstruacin, amenorrea puede faltar Dolor plvico o abdominal, difuso en hipogastrio y fosas iliacas, puede no existir tero doloroso a movilizacin y anexo leve engrosado Escaso sangrado vaginal, oscuro e intermitente, paciente puede interpretar como menstruacin Sntomas generales de gestacin leves : nauseas, vmitos Masa anexial Beta-HCG (+). (Aumento menor de 60% en 48 horas y/ menor de 100% en 72 horas.) Ecografa transvaginal

EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO

CRITERIOS MAYORES Hemoperitoneo Abdomen agudo Shock hipovolmico

Embarazo normal cifra se duplica en 48 a 72 horas. Cifra decreciente embarazo ectpico. Correlacin de cifras de HCG Y Ecografa (saco gestacional visible a 1,000 a 2000 mUI /ml de beta HCG) Nivel discriminatorio: 2000 mUI/ml Subunidad de HCG: Aumento > 66% en control a las 48 Hs Positivo con hCG> 50 mUI/ml 8 -10 das tras la concepcin Positivo en 99% de EE sintomtico 4 sem 100 IU/l 5 sem 1 000 IU/l 6 sem 10 000 IU/l

DOSAJE DE HCG

5a semana 5 -6 sem 6a semana

saco gestacional saco vitelino1cm embrin 1.5mm

Esta hormona es detectable en la orina y sangre tan temprano como 1 semana antes de un periodo menstrual esperado. La prueba de suero detecta niveles tan bajos como 5 IU / L, mientras que orina evaluar detecta niveles tan bajos como 20 50 IU/L TODOS LOS EMBARAZOS INTRAUTERINOS VIABLES DEBEN SER VISIBLES ECOGRAFICAMENTE CON UNA HCG SRICA DE 2000 MUI/ML O MAS. La ecografa transvaginal antecede en una semana a la ecografa abdominal en la deteccin de una gestacin intrauterina La ecografa transvaginal con Doppler color detecta las masas anexiales mejor que la ecografa transvaginal convencional

COMPLICACIONES SHOCK HIPOVOLEMICO PELVIPERITONITIS MUERTE MATERNA

TRATAMIENTO Sospecha Historia clnica Ecografa transvaginal Dosaje cuantitativo de sub unidad beta srico Medico o quirrgico

HOSPITALIZACION: TODA PACIENTE CON EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO O NO COMPLICADO

REPOSO ABSOLUTO. VA PERIFRICA AG. N 18 CONTROL ESTRICTO F.V. EXMENES AUXILIARES

TRATAMIENTO QUIRURGICONO COMPLICADO: Laparotoma o Laparoscopa Tubrico: Salpinguectoma total (evaluar cuidadosamente tratamiento conservador) conservando ovario, evaluar trompa contralateral y paridad - Salpingostoma lineal(embarazo ampular) salpinguectoma parcial(EE itsmico) o Expresin de la trompa(EE infundibular)

Cornual: reseccin cornual HAT.

LAPAROSCOPIA Mtodo de diagnostico y tratamiento de la mayora de casos de EE 3-4% Falso Negativo 5% Falso Positivo La evolucin post-operatoria por lo general es poco molesta, y la paciente podr darse de alta al segundo o tercer da.

TRATAMIENTO MEDICOCRITERIOS Deseo de fertilidad futura. Tumoracin 5 -TGI Cerebro Rin Hep 4-8 >8 una drog 2 o mas drogas ; Riesgo alto :8

Tamao del tumor ---Sitio de metstasis Pulmn

No de metstasis --1-4 QT previo S/xito ---Bajo riesgo:4; Riesgo intermedio : 5-7

CORIOCARCINOMA

Forma maligna Cualquier tipo de embarazo

Sincito y cito trofoblstico. No hay vellosidad corial. Hemorragia necrosis e invasin.

Metstasis rpida hematgena.

TUMOR TROFOBLASTO DE ORIGEN PLACENTARIO Rara. Asociado a cualquier gestacin. Clula trofoblstica intermedia. Infiltra endometrio, miometrio y arterias. Curso impredecible 90% benigno 10% maligno GC puede ser negativa. Dosaje de lactgeno placentario. Tratamiento histerectoma. Resistente QT.

TRATAMIENTO EMBARAZO MOLAR

Hospitalizacin Correccin inicial de trastornos asociados: anemia, preeclampsia, alteraciones hidroelectroliticas, trastornos de coagulacin Tratamiento especifico: evacuacin de la mola Quimioterapia en casos de alto riesgo

EMBARAZO MOLAR EVACUACION MOLAR-Legrado por aspiracin (desea fertilidad) .Oxitocina en goteo. .Dilatacin cervical. .Legrado por aspiracin. .Legrado con cucharilla. En el caso de que el tero sea mayor de 12-14 semanas de amenorrea y/o el crvix est cerrado puede ser necesario el empleo de oxitcicos e incluso de prostaglandinas previamente al legrado. A veces es necesario varios legrados con riesgo de sd asherman

Histerotoma en casos de teros muy grandes En determinados casos (edad materna superior a los 40 aos, edad comprendida entre los 35 y 40 aos con la descendencia deseada, patologa uterina asociada, perforacin uterina...) puede estar indicada la histerectoma abdominal "en bloque". Se pueden conservar los anexos, an cuando existan quistes tecalutenicos.

EMBARAZO MOLAR VIGILANCIA-Dosaje de B HCG c/ 2 sem, hasta obtener 2 negativos sucesivos. -Luego cada 2 meses por un ao. -Exploracin plvica c/ 2 sem hasta remisin luego c/ 3meses por un ao. -Rx trax condicional.(6m y 12 m) -ACO por 6 a 12 meses.

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOPLACENTA PREVIA DEFINICION

Es la implantacin de la placenta en el segmento inferior uterino, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentacin fetal

CLASIFICACION SEGN SU UBICACION PLACENTA PREVIA TOTAL(23-31%) Ocluye totalmente el OCI PLACENTA PREVIA PARCIAL(20-33%) OCI parcialmente cubierto PLACENTA PREVIA MARGINAL(12%) Borde placentario cerca del OCI PLACENTA PREVIA LATERAL O DE INSERCION BAJA(37-55%) Borde placentario a 3 cm del OCI

Placenta previaClasificacinPrevia oclusiva Previa marginal Insercin baja

Ocluye OCI

Llega al borde de OCI

Ubicada a distancia < 2 cm. de OCI

FACTORES ASOCIADOS Antecedente de cesrea(14%) Legrado uterino Endometriosis Multiparidad Edad mayor de 35 aos Embarazo mltiple actual Placenta previa en embarazo anterior(2.4%,riesgo aumenta 8 veces)

DIAGNOSTICO CUADRO CLINICO Sangrado vaginal variable Sangrado indoloro tero generalmente relajado blando y no doloroso Solo 10% dolor que se asocia a DPP En 35% de los casos presentacin es podlica o transversa No signos de SAF a menos que exista cambios hemodinmicos ECOGRAFIA 94 A 98%(Edad gestacional para diagnostico 30 a 32 semanas)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Causas no uterinas * Erosin cervical * Laceracin vaginal * Rotura de vrices * Hematuria Causas uterinas * D.P.P. * Rotura de vasos previos y seno marginal * Rotura uterina * Neoplasia cervical

COMPLICACIONES1. MATERNAS: Hemorragia Shock hipovolmico Muerte materna FETALES Parto prematuro Presentacin anormal Accidentes de cordn RPM BPN

2.

Placenta previa. Manejo clnico La va de parto depende de ubicacin de la placenta: - oclusiva total: siempre cesrea - marginal o insercin baja: manejo individual Preparar eventual transfusin materna Equipo mdico capacitado para realizar histerectoma obsttrica

ACRETISMO PLACENTARIODefinicin: Implantacin placentaria anormal donde: Las vellosidades trofoblsticas atraviesan la decidua endometrial, ms all de la zona compacta de la decidua basal. E C B M

ACRETISMO PLACENTARIOIntroduccin: Es una de las causas de mortalidad materna. Incidencia: Vara entre 10 y 48 por 10.000 partos. (Oishi A 1999, Hung TH 1999, Zaki ZM 1998) La incidencia se relaciona a la de P. Previa. La incidencia de AP se relaciona tambin a la tasa de cesreas y existe un aumento de las cesreas a nivel mundial y nacional.

ACRETISMO PLACENTARIOFactores de riesgo: Los ms importantes son el ndice de cesreas y la incidencia de placenta previa. N de cesreas Incidencia de P. anteriores Previa (%)0 1 2 3 4 0.26 0.65 1.80 3 10

Acretismo PlacentarioFactores de riesgo: Ocurre acretismo en el 5% de gestantes con P. previa, y aumenta con las cesreas previas P.Previa + N (%) de de cesreas acretismo previas1 2 3 4 24 35 51 67(10 35)

Acretismo PlacentarioFactores de riesgo: Placenta previa (75%) Cesreas anteriores (80%) Miomectomas y cirugas uterinas previas Legrados uterinos previos Antecedente de endometritis, miomas submucosos. Multiparidad Embarazo mltiple Edad avanzada, fumadoras

Acretismo PlacentarioAcreta Clasificacin: 78 % Por la profundidad: Placenta acreta Placenta increta Placenta percreta Por la extensin: Focal o Parcial Total Increta 17 % Percreta 5%

Acretismo PlacentarioEtiopatogenia: - Disbalance entre crecimiento e inhibicin del desarrollo trofoblastico. - Las clulas trofoblsticas poseen: Capacidad invasora Elevado grado de proliferacin Privilegio inmune - Las clulas deciduales poseen actividad citotxica.

Acretismo PlacentarioEtiopatogenia: La deficiencia total o parcial de la decidua afecta el desarrollo de la Capa de Nitabuch (zona de contacto decidua trofoblasto), que constituye una barrera inmunobioqumica. Las vellosidades se fijan al miometrio, lo invaden o penetran a travs de l. Este evento puede involucrar a uno o ms cotiledones.

Acretismo PlacentarioConsideraciones Diagnsticas:El diagnstico preoperatorio es inusual. Se puede sospechar en base a los antecedentes. El uso de la ecografa, el Doppler y la RNM tienen valor limitado. Habitualmente el diagnstico es en el intraparto por la dificultad para extraer la placenta

Acretismo PlacentarioDiagnstico Ecogrfico: Adelgazamiento (< de 1 mm) o ausencia de la zona hipoecoica miometrial en el segmento inferior (signo de mayor sensibilidad). Espacios lacunares vasculares en la placenta (queso suizo). Adelgazamiento, irregularidad o disrupcin de la interfase vesico-uterina. Extensin del tejido placentario a travs de la serosa uterina (percretismo).

Acretismo PlacentarioDiagnstico Ecogrfico:

27 sem

Acretismo PlacentarioDiagnstico Ecogrfico:

Acretismo PlacentarioDiagnstico Ecogrfico: Es el mtodo ms econmico y difundido. Comparativamente es el de mayor precisin: - Sensibilidad: 86 % - VPP: 80 % - Especificidad: 92 % - VPN: 84 % Si el rea hipoecognica retroplacentaria es 2 mm o ms, el Doppler y la RNM no aportan mucho ms. Sin embargo, la informacin anatmica no siempre es concluyente.

Acretismo Placentario. Diagnstico por RMN: Se indica de preferencia a las 30 a 34 semanas en quienes tienen potencial riesgo de vida durante el acto quirrgico

Percretismo anterior

P

OJO

Acretismo PlacentarioSignos intraoperatorios: Distorsin o deformacin del seg. uterino inferior. Vascularizacin masiva del segmento inferior en paciente con placenta previa. Vasculatura anmala que se extiende desde la pared pelviana hacia el segmento. Tejido placentario invadiendo serosa visceral uterina u otros rganos.

Acretismo PlacentarioRiesgos: Riesgos Fetales. La mortalidad fetal en los casos de placenta percreta alcanza el 30%. La prematuridad establece un riesgo per se. Riesgos Maternos: La mortalidad por hemorragia puede alcanzar el 10% y en casos de percretismo que involucra vejiga el 20%. El riesgo aumenta (junto con los fetales) despus de la semana 35 a ms del 90%. El riesgo se reduce si existe el diagnstico previo y preparacin para la ciruga.

Acretismo PlacentarioComplicaciones: Hemorragia intensa Perforacin uterina Re intervenciones quirrgicas por sangrado persistente en el 7% de pacientes. CID.

Acretismo PlacentarioManejo: Debe ser MULTIDISCIPLINARIO junto con los siguientes servicios:Anestesiologa Debe estar preparada para una ciruga prolongada y para manejar un estado hemodinmico potencialmente inestable Hematologa Debe contar con sangre, plasma, crioprecipitado, o preparar a la paciente para una hemodilucin normovolmica. Urologa Se debe sospechar la complicacin vesical. Puede requerirse cistectoma parcial, diseccin vesical e identificacin ureteral. Ciruga cirujanos vasculares u onclogos gineclogos para la eventual diseccin plvica, ligadura de vasos plvicos o de la aorta infrarrenal.

Acretismo PlacentarioManejo: Radiologa: Con radilogos intervencionistas puede planificarse la embolizacion selectiva de vasos con colocacin anticipada de catteres. Neonatologa: Debe estar preparada para la recepcin de un pretrmino y para las condiciones en que se interrumpir el embarazo.

Acretismo PlacentarioTratamiento quirrgico: Conservador Reservado para pacientes hemodinamicamente estables. Preferentemente para casos de acretismo parcial o focal. Estas tcnicas a veces resultan intiles. Prolongan la ciruga y aumentan los riesgos maternos.

Acretismo PlacentarioTratamiento quirrgico: Conservador Remocin placentaria, sutura de los defectos uterinos. Remocin parcial, sutura hemosttica profunda (circunferencial) en la zona de acretismo. Tratamiento con metotrexate. Ligadura de arterias hipogstricas. Embolizacion selectiva. En casos de hemorragia grave incluso antes de la HAT, se puede efectuar: - Compresin artica infrarrenal manual o - Diseccin y clampeo instrumental por encima de su bifurcacin. - Ligadura de las hipogstricas. Otra opcin es el pack de presin transvaginal.

Acretismo PlacentarioTratamiento quirrgico: Histerectoma Se requiere en el 80 % de casos. Mayor chance de supervivencia y reduce la morbilidad. En piel: Incisin Mediana. La histerotoma: Fndica anterior. Si fue planificada no es necesario retirar la placenta. - Administrar oxitcicos Evitar la incisin directa sobre la vejiga (sangrado masivo por neo vascularizacin) Son frecuentemente totales. En contados casos ser subtotal (23%): En la placenta previa la zona ms prxima al orificio cervical es la que ms sangra. Conservar los anexos.

Acretismo PlacentarioPrevencin: Primaria - Evitar las cesreas innecesarias. - Buscar el diagnstico ante parto. Secundaria - Tratamiento con los recursos necesarios Terciaria Informar y seguir a la paciente en el posoperatorio

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Separacin accidental total o parcial de la placenta despus de las 22 semanas y antes del tercer periodo del parto

FACTORES ASOCIADOS Enfermedad hipertensiva del embarazo(50%) Multiparidad Descompresin uterina repentina: primer gemelo. polihidramnios, RPM Edad mayor de 35 aos Traumatismo abdominal materno Cordn umbilical corto Anomala o tumor uterino Presin sobre la vena cava inferior (aumento presin espacio intervelloso) Deficiencia alimentaria: Dficit de acido flico Iatrognica: versin externa, mal uso de oxitocina, etc

CLASIFICACIONSegn la gravedad del cuadro clnico: (SHER 1978)HemorragiaHematoma Retro Placentario Estado Materno Grado I Grado II Grado III Escasa-ausente Variable Similar al II (externo-interno) 100-150 cc > de 500 cc. 500-3000 cc Bueno Aceptable Shock Hipovolemico Coagulopatia Muerto Alta tasa de mortalidad Malo

Estado Fetal Resultado Materno Resultado Perinatal

Bueno Bueno Bueno

Sufrimi. Fetal Variable Variable

CUADRO CLINICO Sangrado vaginal de intensidad variable(78%) Hipertona :tero doloroso al tacto, poco relajado tero irritable(20%) Signos de sufrimiento fetal TODO DPP CON OBITO FETAL DEBE SER CONSIDERADO DE GRADO SEVERO

COMPLICACIONES CID Insuficiencia renal Shock hipovolmico Infiltracin sangunea del miometrio (tero de Couvallier) Muerte fetal intrauterina(50 a 80%) Muerte materna(0.5 a 5%) Necrosis hipofisiaria (sndrome de Shehan)

DPPNI. Manejo Clnico DPPNI con feto vivo (grado I y II de Sher): - 80% de los casos - Finalizacin de la gestacin por la va ms expedita segn condiciones cervicales y grado de bienestar fetal. - Suspender oxitocina - Perfil de coagulacin materna - Preparar eventual transfusin

DPPNI. Manejo Clnico DPPNI con bito fetal (grado III de Sher): - 20% de los casos de DPPNI - evaluacin de estado hemodinmico y de hemostasia materna. - favorecer parto vaginal con tcnicas habituales de induccin o conduccin del trabajo de parto - preparar eventuales transfusiones

ROTURA UTERINASolucion de continuidad de la pared uterina durante la gestacion o el parto. Es poco frecuente (1 en 1000 a 1 en 2500 partos).

TIPO DE ROTURA UTERINA1. COMPLETAS: Abarca todas las capas del tero, comunicacin entre cavidad uterina y cavidad abdominal 2. PARCIAL O INCOMPLETA: Se presenta mayormente en pacientes con incisin previa en tero

FACTORES DE RIESGO Gran multpara Ciactrices (cesrea, miomectomias) Malformacin uterina Embarazo gemelar LU repetidos Placenta accreta Incompatibilidad cefalo pelvica Pelvis estrecha Feto muerto DPP

CUADRO CLINICO ROTURA INMINENTE

1. 2. 3. 4.

Hiperactividad uterina Agitacin Dolor abdominal Sufrimiento fetal agudo

ROTURA CONSUMADA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Dolor abdominal agudo Ausencia de contracciones uterinas Ausencia de latidos cardiacos fetales Partes fetales fcilmente palpables Dificultad para delimitar borde uterino Sangrado vaginal variable o ausente Estado general comprometido en grado variable

COMPLICACIONES1. 2. 3. 4. 5. Hemorragia Shock hipovolmico Infeccin de herida operatoria Tromboflebitis Muerte

TRATAMIENTO Hospitalizacion Compensacion hemodinamica Rotura inminente: cesarea Rotura consumada: 1. Compensacion hemodinamica 2. Laparatomia de urgencia 3. Desea fertilidad y rotura es reparable, alinear bordes 4. No desea fertilidad y rotura no reparable: histerectomia

VASA PREVIA Vasos fetales en las membranas que estn por delante de la presentacin fetal Presentacin rara Mas frecuente en embarazos mltiples o placentas velamentosas

FACTORES DE RIESGO Antecedente de un legrado uterino Cesrea anterior Infertilidad

CUADRO CLNICO MANIFESTACIN INICIAL. Contracciones uterinas Gestante en trabajo de parto Compromiso fetal agudo

Prdida de lquido Hemorragia

SIGNOS Y SNTOMAS. Hemorragia con prdida de lquido ( REM, RAM) Trabajo de parto Latido arterial en las membranas .

DIAGNOSTICO Ecografa transvaginal Ecografa doppler Antenatalmente

TRATAMIENTO CESAREA DE INMEDIATO

PRONOSTICO1. MUERTE FETAL: 50% 2. MORBILIDAD FETAL: ANEMIA 3. MUERTE MATERNA: CERO

ROTURA DEL SENO MARGINAL Vaso venoso que se encuentra en el borde de la placenta por lo tanto es susceptible de romperse y provocar una hemorragia vaginal. Cual es su funcin? Comunicar la sangre venosa del espacio intervelloso con la sangre de las venas uterinas

Frecuencia En Lima 0.18%. Cuadro clnico Sangrado vaginal indoloro Durante el trabajo de parto. Diagnostico Bsqueda del seno marginal y la presencia de un coagulo

TRATAMIENTO: Reposo absoluto sin trabajo de parto Amniotoma previa amnioscopia en el trabajo de parto PRONOSTICO Buena si la perdida sangunea es escasa. Afecta mnimamente al binomio madre nio.

ETIOLOGIA DE LA HEMORRAGIA CAUSAS NO OBSTETRICASVARICES VULVARES CERVICITIS POLIPOS CONDILOMA CANCER

HEMORRAGIA POST PARTOTal siento que, tras de la muerte de mi madre, En el fondo de mi alma, queda muerto mi hogar

DEFINICION Sangrado mayor de 500 ml ALGUNOS: 600ml PARTO VAGINAL UNICO (CASI 1000ml PARA GEMELOS) DIAGNOSTICO CLNICO PERDIDA ESTIMADA 1000ml Generalmente difcil estimar perdida Se produce inmediatamente despus del parto hasta 24 horas postparto Produce inestabilidad hemodinmica Disminucin del hto en un 10% y/o hemoglobina en un 2.9 gr% Perdida de sangre mayor al 1% del peso corporal

Promedio de prdida sangunea

En un parto vaginal normal: 500 ml 61 % < 500 ml 32 % 500 - 1000 ml 7% > 1000 ml En una cesrea: 930 ml En una cesrea histerectoma: 1435 ml

Segn su origen * Uterino: 1. Atona uterina 2. Retencin total o parcial de placenta 3. Rotura uterina 4.Inversion uterina 5. Acretismo placentario

No uterina 1. Laceraciones 2. Hematomas del canal del parto 3. Coagulopatias

FACTORES DE RIESGO Evaluacin de riesgo en etapa prenatal no permite pronostico. 2/3 HPP sin factor de riesgo. Toda mujer debe ser controlada en el post parto

FACTORES DE RIESGO PARA RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS Mal manejo del periodo de alumbramiento Mal manejo de parto estimulado o inducido Acretismo placentario Mala tcnica de extraccin manual de placenta Antecedente de cesrea o legrado uterino Parto pre trmino Lbulo placentario aberrante

FACTORES DE RIESGO PARA ATONIA UTERINA Macrosomia fetal Polihidramnios Embarazo mltiple Parto prolongado Parto precipitado Parto estimulado o inducido Corioanmionitis Gestante aosa Obesidad Antecedente de HPP, cesrea o legrado Multiparidad Anestesia de conduccin Leiomiomas tero bicorne o tabicado Hipocalcemia

FACTORES DE RIESGO PARA DESGARRO DE TRACTO GENITAL Errores en la atencin del parto: dilatacin manual , pujos prematuros Parto precipitado Parto instrumentado Macrosomia fetal Parto inducido Mala tcnica de sutura de episorrafia o desgarro Extraccin podlica Nulpara aosa Varices vulvovaginales Presentacin occipito posterior

FACTORES DE RIESGO PARA TRASTORNOS DE COAGULACION ADQUIRIDOS DPP Preeclampsia/eclampsia Embolia de liquido amniotico Transfusiones masivas Tto anticoagulante Retencin prolongada de feto muerto

CONGENITAS Enfermedad de von Willebran Hemofilia A Hemofilia B

DIAGNOSTICO A. HISTORIA CLINICA COMPLETA Antecedentes Factores de riesgo B. EXAMEN FISICO Estado general y funciones vitales Aparato cardiorespratorio Abdomen: Medicin del tero Ginecolgico: *Sangrado vaginal *Revisin del canal *Tacto vaginal *Revisin de la cavidad uterina

CUADRO CLINICOSIGNOS Y SINTOMAS COMUNES

GINECORRAGIA Persistente, rojo oscuro en oleadas: ATONIA Continua, rojo rutilante: DESGARRO Sangre no coagula, petequias, equimosis, encas sangrantes: COAGULOPATIA

UTERO Blando, grande , por encima del ombligo: ATONIA Duro, contrado, a nivel del ombligo: DESGARRO Fondo deprimido o cuerpo ausente: INVERSION UTERINA Hipersensible: ROTURA UTERINA

SINTOMAS Y SIGNOS ESPECIFICOS ATONIA UTERINA *tero aumentado de tamao *consistencia blanda *al estimulo manual se contrae disminuye de tamao RETENCION DE PLACENTA *Placenta adherida despus de 30 post parto

RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS *Ausencia de uno o mas cotiledones al examen de placenta *Presencia de restos placentarios en canal cervical o tero * Cuello entreabierto y tero no contrado DESGARRO DE TRACTO GENITAL * tero contrado * Desgarro en canal de parto

CONDUCTA Y TRATAMIENTOHABILIDADES O DESTREZAS QUE SALVAN VIDAS COLOCACION DE UNA O DOS VIAS SEGURAS EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA MASAJE UTERINO REMOCION MANUAL DE COAGULOS ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO COMPRESION DE LA AORTA

MANEJO HPP

Con celeridad. Reponer la perdida hemtica y compensar equilibrio hemodinmico. Cohibir sangrado. Remover causa especifica.

MANEJO GENERAL HPP Evaluacin rpida estado general (PA,P,T,FR). Canalizar va e iniciar infusin liquida IV (solucin salina). Sospecha shock. Iniciar tratamiento. - Tomar muestra para GS Y RH, HB, pruebas cruzadas, y pruebas de coagulacin (fibringeno tiempo de protombina, tiempo parcial de tromboplastina) o realizar prueba de coagulacin junto a la cama. Masaje uterino. Administrar oxitocina infusin I.V. (20U EN 1000ml) 40 60 MU/1 Cateterismo vesical: control de diuresis. Identificacin de causa y manejo. - Verificar si la placenta esta integra. - Exmen de cuello uterino, vagina y perineo.

MANEJO ATONIA UTERINA Continuar masaje uterino. Administrar medicamentos oxitcicos juntos o secuencial. Prever necesidad de transfusin sangunea y transfundir segn necesidad. Si sangrado continua: - Verificar integridad de placenta. - Si signos de retencin. Extraccin de restos placentarios. - Evaluar estado de coagulacin. Si sangrado continua. - Compresin bimanual del tero. Alternativa: compresin de la aorta abdominal.

ATONIA UTERINA (NO QUIRURGICO) A. Masaje uterino abdominal B. Oxitocina 10 UI EV lento Ergotrate 0.2 mg EV lento Dosis continua: 0.2 mg IM. A los 15 min. 0.2mg. C/4hs. Dosis mxima: 5 dosis (tabl. 1.0 mg.)Contraindicado: preeclampsia, hipertensin, cardiopata

A. B. C. D. E.

Masaje uterino bimanual Comprimir arteria aorta contra promontorio en 10 Oxitocina 30 a 40 UI en un litro de SS: 125 a 200 cc/hora Misoprostol 1 mg rectal/intrauterino Taponamiento uterino: con gasa, con sonda foley o SAS Bakri Tamponade Balloon

ATONIA UTERINA(hemostasia quirrgica) A. Suturas uterinas hemostaticas: Ligadura bilateral de arterias uterinas, ligadura bilateral de arterias hipogstricas, embolizacion angiografica de arterias uterinas B. Histerectoma LESIONES EN CANAL DE PARTO A. Revisin del canal de parto con valvas de Doyen B. Revisin del crvix con pinza de anillos C. DESGARRO CERVICAL * puntos separados con Vycril, Dexon o CC nro 0 *Primer punto sobre extremo superior del desgarro D. DESGARRO VAGINAL * Identificar vasos y ligarlos * Desgarros irregulares: puntos separados * Desgarros lineales: sutura continua, cruzada

E. HEMATOMA VAGINAL Drenaje:eliminar sangre y coagulos Identificar y ligar vasos sangrantes Cerrar espacios muertos RETENCION DE COTILEDONES Y MENBRANAS 1. Escobillaje de cavidad uterina con gasa en la mano o montada en pinza de anillos para retencion de menbranas 2. Legrado digital o con cureta cortante post parto:retencion de cotiledones 3. Antibioticoprofilaxis: una dosis

SE CONSIDERA RETENCIN PLACENTARIA CUANDO A LOS 30 MINUTOS DE HABERSE PRODUCIDO EL NACIMIENTO DEL BEBE LA PLACENTA NO SE DESPRENDE

En los casos cuando se realiza Manejo Activo del Alumbramiento se considera retencin placentaria si la placenta se encuentra adherida por ms de 15 minutos luego del nacimiento del bebe.

1/ 2,000 a 1/ 4,000 partos (Arias) 1/ 540 a 1/ 70,000 partos (Pritchard)

INSTITUTO MATERNO PERINATAL 1980-1986 1/ 3995 PARTOS 1996-1999 1/ 2124 PARTOS

EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA Acto de emergencia que el profesional realiza para manejar la hemorragia intraparto causada por la retencin de la placenta y evitar una muerte materna. La retencin de placenta es la primera causa de muerte materna por hemorragia en el per.

Contraindicaciones A. Acretismo placentario. B. Falta de capacitacin para realizar el procedimiento. Requisitos Consentimiento informado. En caso de que la paciente por su estado de gravedad no pueda dar el consentimiento y no hay presente un familiar, se proceder conforme a la ley. Historia clnica. Anlisis de laboratorio: hemograma, hematocrito, grupo sanguneo y factor Rh. Va permeable con catter intravenoso n 18. Profesional entrenado.

SHOCK HIPOVOLEMICO DEFINICION Es el trastorno de la circulacin por disminucin del volumen sanguneo debido a la prdida de sangre, que da como resultado una perfusin inadecuada de los tejidos vitales y una variedad de efectos colaterales

SHOCK HIPOVOLEMICO INCIDENCIA El 1 al 2% de los partos se complican con prdida de sangre mayor a 500 ml. La hemorragia postparto produce el 75% de las complicaciones del puerperio inmediato.

Prdidas estimadas de lquido y sangre, basado en la presentacin inicial del pacienteAmerican College of Surgeons 1990

Tratamiento

Actuar con celeridad y de acuerdo a la severidad del cuadro Retirar prtesis u otros objetos de la boca Mantener oxigenacin adecuada Miembros inferiores elevados. 30 Reponer volumen circulante adecuado Mantener la performance cardiaca Corregir causa bsica de hemorragia

Reponer volumen

Canalizar va IV con catter o aguja N18 Administracin de soluciones electrolticas isotnicas Administracin de expansores plasmticos Transfusin de sangre fresca total Transfusin de paquete globular +plasma + plaquetas Control de la administracin de fludos

MANTENER OXIGENACIN ADECUADA

Utilizar oxmetro de pulso: mide la saturacin de la oxihemoglobina Administrar oxgeno cuando exista una hipoxemia arterial: SaO2 < 90% SpO2 < 92% PaO2 < 60 mm Hg Administrar oxgeno 6 - 8 lt/min por mascarilla o cnula nasal En falla respiratoria: Ventilacin mecnica

Corregir la causa bsica de prdida sanguneaGeneralmente requiere una actitud quirrgica inmediata y de acuerdo a la patologa presente

USO ADECUADO DE TRANSFUSION SANGUINEA La obstetricia es un especialidad sangrante y por ende muchas de sus complicaciones requieren transfusiones sanguneas de acuerdo a su necesidad Los trastornos que pueden requerir transfusin sangunea son:

Nuestro hospital debe estar preparado para atender emergencias que requieran transfusin sangunea Es obligatorio que se dispongan de reservas de sangre almacenada Usada correctamente este acto salva vidas Tiene riesgos y complicaciones

TERAPIA TRANSFUSIONAL CONSIDERACIONES BASICAS Las transfusiones tienen riesgos. Producen reacciones adversas. Legalmente debe haber consentimiento informado: testigos de Jehova Normativamente la solicitud de transfusional debe ser firmada por el mdico solicitante. ley 26454 responsabilidad legal:

Banco de Transfusor

Sangre-Mdico

tratante-

Importante: evaluar el grado de urgencia y los antecedentes transfusionales. Debe ser monitorizado con la hoja de conduccin

Lo ideal paquetes globulares: contienen un volumen de 300 ml : 250 ml globulos rojos y 50 ml de plasma. En un paciente de 70-kg una unidad de paquete globular aumenta la hemoglobina en 1 g/dl y 3 % de Hto. Sangre total tiene desventajas corto tiempo de vida, mucho volumen y riesgo de hipercalcemia

Inocuidad de la sangre La seleccin, postergacin y exclusin eficaces de los donantes El tamizaje para detectar infecciones transmisibles Los problemas de garanta de calidad Uso clnico correcto de la sangre y los productos sanguneos Alta calidad en la determinacin del grupo sanguneo, las pruebas de compatibilidad, la separacin de componentes y el almacenamiento y transporte de los productos sanguneos

Indicaciones en anemia aguda