ACTUALIZACION EN OBSTETRICIA

HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTE

DR FELIX CAMPOS ALCALA

DPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

OCTUBRE 2008

HEMORRAGIA EN GESTANTES

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA• Hemorragia (47%)• Otras (19%)• Infección (15%)• HIE (12%)• Aborto ( 5%)• TBC ( 1%)• Parto obstruido ( 1%)

MINSA 2001

CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS OBSTETRICASA. DURANTE EL EMBARAZO• PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

(PRIMERAS 22 SEMANAS DE EMBARAZO)

• SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ( DESPUES DE LAS 22 SEMANAS DE EMBARAZO Y DURANTE EL TRABAJO DE PARTO PERO ANTES DE QUE SE PRODUZCA EL PARTO)

B. DURANTE EL POST PARTO

PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO• ABORTO• EMBARAZO ECTOPICO• ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO-

MOLA HIDATIFORME

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

ABORTO

Interrupción del embarazo (espontaneo o inducido) antes de las 22 semanas y cuando el producto pesa menos de 500 gramos

• ABORTO PRECOZ Antes de las 12 semanas• ABORTO TARDIO 12 a 22 semanas• OMS: Muerte fetal precoz < 21 sem

Muerte fetal intermedia 21 y 27 sem Muerte fetal tardía 28 sem

• Según su edad gestacional – Aborto bioquímico o preclínico: es la interrupción de la

gestación después de nidación y antes de la identificación ecográfica del saco gestacional (cuatro-cinco semanas de gestación).

– Aborto clínico: ocurre posterior a la gestación del saco gestacional, se divide en embrionario (de la seis a la ocho semanas gestacionales) o fetal (de la diez a la veintidós semanas gestacionales).

FRECUENCIA

• Se estima que existe una pérdida espontánea del 10 al 15% de todos los embarazos pronosticados. Esta frecuencia aumentaría hasta el 50% si incluyéramos los casos no diagnosticados clinicamente (abortos infra o preclínicos).

• En mujeres que no han tenido hijos, después de un primer aborto, la probabilidad de un segundo es de un 19%. Si ha tenido dos abortos previos esta cifra aumenta al 35%, y si ha tenido tres abortos anteriores esta probabilidad asciende al 47%.

EPIDEMIOLOGÍA Por cada muerte materna, hay 15

mujeres con secuelas

40% de abortos se practican en condiciones de riesgo

80% en mujeres con embarazos no deseados, por falta de métodos anticonceptivos, 20% por fallas del método

Cuarta causa de muerte materna en Perú

INCIDENCIA EN PERÚ Dificultades en el registro No se registran como tales,

los del primer trimestre Hemorragias de diferentes

etiologías, se registran como abortos

Los abortos provocados no quedan registrados

En franco incremento

Epidemiología- Perú Actualmente cuarta causa de muerte

materna (¿?) Probabilidad que una peruana entre los

15 y 49 años tenga un aborto es de 6% 50 – 57% de las gestaciones son no

deseada Aborto terapéutico aceptado

HISTORIA NATURAL

EFI CA CI A DE LA REPRO DU CCI O N H U M A N A

27 ABO RTO S TEM PRANOS"ABO RTO M ENSTRUAL "

42 PERSISTEN"EM BARAZO CLINICO "

69 SE IM PLANTAN Y PRO DUCEN HCG"EM BARAZO Q UIM ICO "

SE FO RM AN84 ZIGO TES

100 O VULO S EXPUESTOSA FERTILIZACIO N

CLASIFICACION

• AMENAZA DE ABORTO• ABORTO EN CURSO:

A. INMINENTE OB. INEVITABLE

• ABORTO COMPLETO• ABORTO INCOMPLETO • ABORTO FRUSTRO• ABORTO SEPTICO• ABORTO RECURRENTE O HABITUAL

DIAGNOSTICO

• HISTORIA CLINICA• EXAMEN FISICO• ECOGRAFIA• EXAMENES DE LABORATORIO:

HCG, HTO, HEMOGRAMA OTROS

CUADRO CLINICO

• Sangrado vaginal• Dolor abdominal• Membranas intactas o rotas• Cambios cervicales o no

Amenaza de aborto

• CUADRO CLÍNICO• La paciente con amenorrea y síntomas subjetivos de

embarazo refiere tener pérdida de sangre. Al principio sangra poco, de forma fluida o intermitente, y la sangre es roja y otras veces negruzca. El sangramiento puede asociarse con sensación de peso o dolor ligero en el bajo vientre y, en ocasiones, sensación de pesadez en la raíz de los muslos e ingles, así como sacrolumbalgias.

• Al examen vaginal se palpa el útero aumentado, de tamaño correspondiente al tiempo de amenorrea , reblandecido. El cuello uterino, también reblandecido, mantiene su longitud.

• En la nulípara los orificios interno y externo están cerrados. En la multípara el orificio externo puede estar abierto.

ABORTO EN CURSO • CUADRO CLÍNICO

• En este estadio las hemorragias se hacen más abundantes y las contracciones uterinas son más intensas y dolorosas, a veces rítmicas, similares a los cólicos. En este caso y mediante el tacto vaginal se encuentran modificaciones evidentes del cuello del útero.

• El cuello uterino se acorta y el orificio cervical interno se dilata, de manera que el fruto puede percibirse con el dedo; esta situación es diferente a la que se presenta con la amenaza de aborto.

ABORTO INMINENTE: MEMBRANAS INTACTAS ABORTO INEVITABLE: MEMBRANAS ROTAS

• TRATAMIENTO

• En estos casos debe realizarse la evacuación uterina por raspado o aspiración.

ABORTO CONSUMADO• CUADRO CLÍNICO

• El cuadro clínico del aborto completo es distinto al del aborto incompleto. En el primer caso se produce la expulsión de un saco ovular íntegro, la hemorragia disminuye rápidamente y cesa a los 2 ó 3 días. Los dolores desaparecen, el útero disminuye de tamaño y se endurece; el cuello uterino se cierra rápidamente.

• Es mayor la frecuencia del aborto incompleto. La paciente refiere que después de la pérdida de sangre y los dolores ha expulsado algo, pero que las hemorragias continúan y los dolores han cesado o persisten. El útero tiene un tamaño aumentado, pero no se corresponden con el tiempo de amenorrea. El cuello del útero no se ha cerrado y sigue permeable.

• TRATAMIENTO

• El aborto consumado completo sin hemorragia ni infección puede ser tratado en forma conservadora.

• ABORTO incompleto LU o AMEU

ABORTO FRUSTRO• El diagnóstico puede establecerse clínicamente por la

detención del crecimiento del útero, la disminución del tamaño uterino, la desaparición de los síntomas de embarazo y puede corroborarse con las pruebas de embarazo negativas, así como por la ecografía

• Todo estado de retención debe vigilarse y realizar determinaciones periódicas de fibrinógeno.

• En el tratamiento del estado de retención se aconseja actualmente la evacuación del útero, para evitar los problemas relacionados con las coagulopatías.

• Una situación a tener en cuenta dentro de este, es la

gestación anembrionada, que consiste en la ausencia de embrión dentro del saco gestacional. Su causa mas importante es la alteración cromosómica

ABORTO HABITUAL 0 RECURRENTE

• Se denomina así al aborto que se presenta en 3 o más ocasiones consecutivas de forma espontánea; o 5 o mas consecutivos

• Se debe en primer lugar a las alteraciones cromosómicas en el mayor número de casos

• Las otras causas más aceptadas y fáciles de demostrar son la incompetencia cervical (en estos casos el aborto siguiente es de menos edad gestacional que el anterior) y la incompetencia de la cavidad uterina dada por malformaciones, tumores, adenomiosis o sinequias (que se caracterizan por abortos de mayor edad gestacional cada vez).

• Con la valoración clínica de pacientes con aborto habitual y algunos exámenes como ultrasonografía, histerosalpingografía, histeroscopia y laparoscopia, muchas veces podemos demostrar que no existen afecciones uterinas ni cervicales que expliquen el aborto habitual,y entonces tenemos que detectar las anomalías cromosómicas estudiando a los fetos de los abortos.

ABORTO SÉPTICO• El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anejos que se

presenta tras un aborto. La infección tras aborto es un proceso ascendente y puede estar causado por una cervicovaginitis preexistente, por retención de restos abortivos que se sobreinfectan

• y en el caso de aborto provocado, por una perforación del útero y/o otras estructuras, o por mala técnica aséptica…

• Es una infección polimicrobiana en relación con la flora vaginal endógena, y suele aislarse E. coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, estreptococos hemolíticos como estafilococos y anaerobios.

• Es un cuadro clínico definido por la aparición de fiebre, escalofrío y dolor abdominal después de un aborto. En la exploración destaca la presencia de hemorragias, leucorrea de aspecto purulento y aumento del tamaño uterino, que muestra una consistencia blanda con dolor a la movilización cervical, pudiendo palparse una masa anexial dolorosa

Tratamiento del aborto

Manejo como emergencia obstétricaDepende del estado general de la

pacienteDepende de la clasificación clínica

TRATAMIENTO CONSERVADOR

• Durante años se ha considerado el valor terapéutico del reposo y la abstención sexual, aunque no ha demostrado su verdadera utilidad.

• El empleo de agentes progestacionales (HCG o Progestágenos naturales o sintéticos), tampoco han demostrado su eficacia, salvo quizá la administración de HCG en caso de abortos de repetición de posible causa hormonal.

• Si existe DIU in situ y el hilo es visible, o el dispositivo accesible con control ecográfico, debe extraerse.

EVACUACIÓN QUIRÚRGICA

• El tratamiento quirúrgico del aborto se basa en las técnicas de legrado con cureta o por aspiración.

El legrado simpleEl legrado por aspiraciónEvacuación médica

¿CUÁL MÉTODO ESCOGER?

La elección del método depende

de:1. Destreza del prestador2. Equipo y Medicamentos

disponibles3. Condición Clínica de la

Mujer4. Preferencia del

Profesional

METODOS PARA ABORTO: PRIMER TRIMESTRE From Safe Abortion: Technical and Policy guidance for Health Systems, WHO, Semanas desde la ultima menstruación

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Mifepristone + Estudios en proceso Misoprostol

Aspiración manual (AMEU)

Aspiración Electrica (EVA)

METODOA PARA ABORTO: SEGUNDO TEIMESTRESafe Abortion: Technical and Policy guidance for Health Systems, WHO, 2003

Semanas completas desde L Ultima menstruación 12 13 14 15 16 17 18 19 20

21 22 Aspiración Electrica

Dilatación y curetage (D&C)

Mifepristona y dosis Repetidas De misoprostol

Dosis Repetidas de Prostaglandinas

DOS TIPOS DE ASPIRACIÓN AL VACIO

Capacidad de Succión---26 Pulgadas De Mercurio Electrico Manual

Bomba Electrica jeringa Manual

Succión Constante Succión Intermitente

350 - 1.200cc De Capacidad 60cc De Capacidad

Cànula Cànula

Rigida o flexible Flexible

Diametro de 4 a 16mm Diametro de 4 a 12mm

Adapted from Greenslade et al. 1993

EFICACIA DEL AMEUTRATAMIENTO DEL ABORTO

INCOMPLETO

ESTUDIOS 19

PROCEDIMIENTOS

>5.000

TIEMPO DE ASPIRACIÓN 3 a 5 minutos

% DE EFICACIA >99%

VENTAJAS DEL AMEU EN TRATAMIENTO DEL ABORTO

INCOMPLETO

Requiere solo ligera dilatación cervicalBajo Riesgo de complicacionesBajo costoRequiere escasos recursosProcedimiento AmbulatorioAnestesia localRapido reintegro a sus labores

USOS DEL AMEU

Aborto Voluntario de menos de 12 semanas

Aborto Incompleto Aborto Retenido Mola Hidatidiforme Falla del Aborto Farmacológico Biopsia de Endometrio

METODOS FARMACOLÓGICOS

MIFEPRISTONA: Francia 80s RU486Bloquea receptor de progesteronaAltera el endometrio Induce actividad uterinaFrancia 1988:Licencia Mifepristona/PGEEUU:2000 FDA

EFICACIA MÉTODOS FARMACOLÓGICOS

• Mifepristona/Misoprostol: 95% si EG 49 días

• Aborto completo: 67% 4h luego de misoprostol

• 95% 24h luego

• AMEU: Aborto incompleto- hemorragia excesiva

• Fracaso: AMEU- D&C

CONTRAINDICACIONES

• Embarazo ectópico

• Alergia

• Uso crónico de corticosteroides

• Falla renal crónica

• Coagulopatía-Porfiria-HTAC- Anemia -Hepatopatía

EMBARAZO ECTOPICO

DEFINICION IMPLANTACION ANORMAL DEL

EMBARAZO FUERA DE LA CAVIDAD UTERINA

SIEMPRE DEBEMOS SOSPECHAR

ETIOLOGIA

• PRESENCIA DE OBSTACULOS PARA LA MIGRACION DEL HUEVO FECUNDADO DENTRO DE LA CAVIDAD UTERINA, O ALTERACIONES DEL ENDOMETRIO PARA SU IMPLANTACION

INCIDENCIA

• ES VARIABLE SEGÚN ESTATUS ECONÓMICO.• H. SAN BARTOLOME 1 CADA 767• H. REBAGLIATI 1 CADA 553• H. MARÍA AUXILIADORA 1 CADA 156• H. CAYETANO HEREDIA 1 CADA 129

Perú ……………. 1 / 667 Emb.

Hospital Departamental de Huancavelica

1 /729 Embarazos.

FACTORES ASOCIADOSALTO RIESGO

ECTOPICO PREVIO CON TRATAMIENTO DE FERTILIZACIÓN ARTIFICIAL, INCLUYENDO LA INDUCCIÓN DE OVULACIÓN USUARIAS DE LA PILDORA DE LA MAÑANA SIGUIENTE Y LA MINIPILDORA

• FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSALTO RIESGO R. R.

CIRUGÍA TUBARIA21.0

• Esterilización 9.3• Antec. de embarazo ectopico 8.3• Uso de DIU 4.2-45

Alteración patológica tubarica demostrada 3.8-21RIESGO MODERADO• Infecundidad 2.5-21• Antecedente de infecciones genitales 2.5-3.7• Múltiples compañeros sexuales 2.1RIESGO LEVE• Cirugía pélvica o abdominal previa 0.93-9.8• Tabaquismo 2.3 – 2.5• Duchas vaginales 1.1 – 3.1• Edad primer coito < de 18 años 1.6

ETIOLOGIA

EN MUJERES CON TROMPAS ANORMALES:

• DAÑO INFECCIOSO: PID 6-10 VECES• DEFECTOS DEL DESARROLLO• CIRUGIA TUBARIA: REPARACIÓN/

ESTERILIZACIÓN

ETIOLOGIA

EN MUJERES CON TROMPAS NORMALES

• DIU LIBERADOR DE PROGESTERONA• TRANSMIGRACIÓN TARDÍA• REGURGITACIÓN DEL HUEVO• BLASTOCISTOS CON ANOMALÍAS

CROMOSÓMICAS

SITIOS DE IMPLANTACION

CONCEPCION NATURAL

1. TUBARIA(98.3%)

Ampular (79.6%)

Ístmica (12.9%)

Fimbrica (6.2%)

Intersticial(1.9%)

2. ABDOMINAL(1.4%

3. OVARICA(0.15%)

4. CERVICAL(0.15%)

DESPUES DE TRA

1. TUBARIA(82.2%)

Ampular (92.7%)

Intersticial (7.3%)

2. OVARICA/ABDOMINAL (4.6%)

3. CERVICAL(1.5%)

4. HETEROTOPICA

(0.1%)

CUADRO CLINICOSINTOMAS• DOLOR ABDOMINAL 90-100%• AMENORREA 75-95%• HEMORRAGIA VAGINAL 50-80%• MAREO, SINCOPE 20-35%• URGENCIA PARA DEFECAR 5-15%• SINTOMAS GESTACIONALES 10-25%• EXPULSION DE TEJIDO 5-10%

DIAGNÓSTICO: SIGNOS Y SÍNTOMAS• EMBARAZO ECTOPICO

COMPLICADO: INESTABILIDAD HEMODINÁMICA INCLUSO SHOCK HIPOVOLÉMICO, ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO, MASA PÉLVICA, CULDOCENTESIS POSITIVA.

DIAGNÓSTICO: SIGNOS Y SÍNTOMAS

• EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADO: Dolor abdominal y/o pélvico retraso menstrual sangrado vía vaginal masa y/o dolor anexial cambios uterinos de tipo gestacional

• Hasta en un 40-60% de los casos es totalmente asintomático.

CUADRO CLINICO

SINTOMAS• HIPERSENSIBILIDAD ANEXIAL 75-90%• HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL 80-95%• TUMOR ANEXIAL 20%• CRECIMIENTO UTERINO 20-

30%• CAMBIOS ORTOSTATICOS 10-15%

DIAGNOSTICO

• HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO• ECOGRAFIA• DOSAJE DE HCG• CULDOCENTESIS

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

• BETA HCG CUANTITATIVA EN SANGRE

• PROGESTERONA SERICA• ECOGRAFIA ABDOMINAL Y

TRANSVAGINAL• LA ZONA DISCRIMINATORIA• LEGRADO UTERINO

• LAPAROSCOPIA - LAPAROTOMIA

Diagnóstico

• La ecografía en combinación con los análisis de B-hCGpermite el diagnóstico definitivo del embarazo ectópico

DIAGNOSTICO (I) DIAGNOSTICO (I) TEST DE EMBARAZOTEST DE EMBARAZO

•

•Nivel discriminatorio: 2000 mUI/ml

•Subunidad de GCH: Aumento > 66% en control a las 48 Hs

DETERMINACION DE b-HCG

• La HCG es una hormona glucoproteica secretada por el sincitiotrofoblasto y alcanza un nivel máximo de 50000-100000 UI/l a las 8-10 semanas de gestación. Las técnicas modernas determinan los niveles séricos de la subunidad b de la HCG, ya que es específica de esta hormona. Con un límite de detección inferior a 5 UI/l en el análisis de la b-HCG sérica, no debería haber resultados falso negativos; sin embargo, excepcionalmente ,se puede dar esta situación justificando el uso de la laparoscopia cuando el cuadro clínico es confuso.

Nivel pico de HCG % de ectópicos

<1000 45%

1000-3000 21%

3000-5000 15%

5000-10,000 10%

> 10,000 9%

• La utilidad clínica de las determinaciones cuantitativas de b-HCG es triple:

1. Evaluación de la viabilidad del embarazo• En este sentido, un aspecto importante es la curva de ascenso de la b-

HCG sérica. En las primeras 6 semanas de un embarazo normal esta curva responde a un patrón exponencial. La curva se aplana en caso de aborto y sospecharemos la existencia de un EE cuando el ascenso de la b-HCG cada 48 horas sea menor del 60%. Este dato debe ser valorado con mucha cautela y nunca aisladamente, a fin de evitar los falsos positivos y negativos o las conductas terapeúticas precipitadas.

2. Correlación con la ultrasonografía

• Cuando los títulos superan las 1000 -1500 UI/l, se debería detectar gestación intrauterina mediante ecografía transvaginal.

3. Evaluación de los resultados del tratamiento

• Los niveles decrecientes son compatibles con un tratamiento médico o quirúrgico efectivo.

B - hCG• positivo con hCG> 50 mUI/ml

• 8 -10 días tras la concepción

• positivo en 99% de ee sintomático• B - hCG 4 sem100 IU/l 5 sem1 000 IU/l 6 sem10 000 IU/l 5a semana saco gestacional 5 -6 sem saco vitelino1cm 6a semana embrión 1.5mm

B - hCG

• Todos los embarazos intrauterinos viables deben ser visibles ecograficamente con una hCG serica de 2000 mUI/ml o mas.

• Existe una zona “discriminatoria” de hCG para diferenciar entre gestación intrauterina y extrauterina por medio de la ecografía. Esta zona se sitúa entre 1800-3000 mUI/ml con sonda abdominal. En 800-1.000 mUI/ml con sonda vaginal (nivel de evidencia III, grado de recomendación C). En ausencia de gestación intrauterina un valor de β-hCG por encima del nivel discriminatorio significa, generalmente, la presencia de un EE.

• Cuando encontramos valores de β-hCG por debajo de la zona discriminatroria, las determinaciones seriadas resultan muy útiles para diferenciar una gestación intrauterina incipiente de un EE o un aborto reciente.

• En la gestación intrauterina normal el tiempo requerido para que la hCG duplique su valor es de aproximadamente 3 días, mientras que en los casos de aborto reciente hay una considerable disminución de los valores en el mismo tiempo.

DIAGNOSTICO (II)DIAGNOSTICO (II)

Laparoscopía: 3-4% Falso Negativo 5% Falso Positivo

Ecografía: -Visualización emb. intraútero temprano reduce probabilidad

de Embarazo ectópico. - Heterotópico: 1/39000 - 1/2100

(en emb. con inducción de ovulación: 2.9%)

ECOGRAFIA

• El diagnóstico del EE se ha beneficiado de los avances producidos en el campo de la ecografía, principalmente a través del desarrollo de la vía transvaginal.

• Varios son los hallazgos ecográficos sugestivos o diagnósticos de EE:

- Ausencia de saco intrauterino: un título de b-HCG superior a 1000-1500 UI/l sin saco intrauterino es compatible con EE. Con gestaciones múltiples, el saco gestacional no es visible hasta que los títulos son ligeramente mayores.

Por otra parte, la comprobación de un embarazo intrauterino viable no permite descartar por completo la existencia de un EE, debiendo descartar un embarazo heterotópico especialmente cuando se han empleado técnicas de reproducción asistida.

- Masa anexial anormal que puede presentarse ecográficamente de diferentes formas:

§ Saco gestacional típico: corona ecogénica que delimita centralmente una laguna anecoica.

§ Actividad cardiaca anexial factible cuando los niveles de b-HCG son de aproximadamente 15000-20000 U/l.

§ Hematosalpinx, aisladamente o asociado al saco gestacional.

§ Hemoperitoneo, infrecuente cuando el diagnóstico se establece de forma precoz.

¿Que tipo de ecografía?

• La ecografía transvaginal antecede en una semana a la ecografía abdominal en la detección de una gestación intrauterina.

• La ecografía transvaginal detecta las masas anexiales mejor que la ecografía abdominal.

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO ECTÓPICO

CRITERIOS SENSIBILIDAD ( % )

ESPECIFICIDAD ( % )

*Saco gestacional extrauterino con S.V. o embrión

8 – 34 100

*Anillo anexial 40 - 68 100 *Masa anexial compleja separada de ovario

89 – 100 92 – 99

*Presencia de líquido 46 - 75 69 – 83 *Cantidad moderada a grande de líquido libre

29 - 63 21 – 96

Saco seudogestacional de embarazo ectópico y embarazo temprano intrauterino normal (EIU)

ECOGRAFIA EIU TEMPRANO SEUDOSACO

Forma Redondo Ovoide

Localización en cavidad endometrial

Excéntrico Central

Bordes Bien definidos

Pobremente Definidos

Reacción Decidual

Bien definida

Ausente

Saco único doble Frecuente Capa decidual única

Ecografia abdominal

Saco gestacional Nivel de

HCG Presente Ausente

Menor de 6,000 mUI/ml

Probable aborto

No Diagnóstico

Mayor de 6,000 mUI/ml

Gestación normal

Probable ectópico

Ecografia transvaginal

Saco gestacional Nivel de

HCG Presente Ausente

Menor de 1,500 mUI/ml

Probable aborto

No Diagnóstico

Mayor de 1,500 mUI/ml

Gestación normal

Probable ectópico

MANEJO DE EMBARAZO ECTOPICO

PO SIT IVO

N EG AT IVO

EMBARAZOEXCLUI DO

EMBARAZOI NTRAUTERI NO

(NORMAL OANORMAL)

TRATAMI ENTOAPROPI ADO

MASATUBARI CA

(E.E.)

PAC. ESTABLE:SEGUI MI ENTO

PAC. I NESTABLE:CI RUGI A

MASATUBARI CA

SEGUI MI ENTO

NO MASAANEXI AL

Y NO E. I .U .

SONOGRAFI AENDOVAGI NAL

(TRANSABDOMI NAL SIANEXO NO SE VI SUALI ZA)

BHCGCUALI TATI VA

COMPLICACIONES

• SHOCK HIPOVOLEMICO• PELVIPERITONITIS• MUERTE MATERNA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• CUERPO LUTEO HEMORRÁGICO.• QUISTE ANEXIAL COMPLICADO• HUD.• AMENAZA DE ABORTO O ABORTO• ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO• APENDICITIS

TRATAMIENTO

• Básicamente hay tres posibilidades: tratamiento médico, tratamiento quirúrgico (radical o conservador) y tratamiento expectante.

HOSPITALIZACION:TODA PACIENTE CON EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO O NO COMPLICADO

• REPOSO ABSOLOUTO.

• VÍA PERIFÉRICA AG.Nº 18

• CONTROL ESTRICTO F.V.

• EXÁMENES AUXILIARES

TRATAMIENTO MEDICOCRITERIOS

• Deseo de fertilidad futura.

• Tumoración <de 3 cm con serosa indemne, no hemorragia activa.

• Paciente hemodinamicamente estable.

Actividad cardiaca fetal ausente.

• Persistencia de tejido trofoblástico luego de cirugía conservadora.

Pautas de administración:

• Metotrexato intramuscular, dosis única de 50 mg/m2 de superficie corporal. Es el régimen más utilizado.

• Si no hay un descenso de la β-HCG de al menos el 15% entre los valores del día 4 y del día 7, se puede repetir una nueva dosis. La tasa de éxito si sólo se utiliza una dosis, es del 87,2%, con permeabilidad tubárica en el 81% de casos tratados, tasa de embarazos del 61% de mujeres con deseo gestacional y tasa de ectópicos posterior del 7,8%.

• Metotrexato intramuscular, dosis múltiples. Se administra 1mg/kg de peso los días 1, 3, 5 y 7 con 4 dosis de rescate de ácido folínico intramuscular (0,1 mg/kg) los días 2, 4, 6 y 8. El control se efectúa con β-HCG desde eldía 4. El tratamiento se interrumpe cuando se observa una disminución de los valores de β-HCG en dos días consecutivos o después de las 4 dosis de metotrexato (4). Esta pauta presenta una tasa de éxito del 94%, con persistencia de la trompa permeable en el 78% de mujeres tratadas.

• La tasa de embarazo posterior es del 58%. Como complicación, señalar que aparece una nueva gestación ectópica en el 7% de las mujeres que buscan la gestación.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Las principales razones para optar por cirugía de entrada serían:

• Paciente que no cumple los criterios de tratamiento médico.

• Necesidad de utilizar la laparoscopia para diagnosticar el embarazo ectópico.

• Rotura o sospecha de rotura de un embarazo ectópico

TRATAMIENTO QUIRURGICO

NO COMPLICADO:

Laparotomía o Laparoscopía• Tubárico:

– Salpinguectomía total (evaluar cuidadosamente tratamiento conservador)

- Salpingostomía lineal ó salpinguectomía parcial.

• Cornual: resección cornual ó HAT.

Manejo ExpectanteManejo Expectante

• Sintomatología mínima.

• Masa anexial pequeña (< de 4cm.) con hCG cayendo o estable.

• 25% de pacientes con E. Ectópico reúne requisitos 69 a 100% EXITO

• Mayor costo, ansiedad de paciente.

PRONÓSTICO• LA CIRUGIA CONSERVADORA EN UN

EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADO RESTAURA LA LUZ EN UN 80% DE CASOS

• NO HAY DIFERENCIA CON EL TRATAMIENTO MÉDICO

• LA PROPORCIÓN DE RECURRENCIA ES DE 1: 6 PERO SE ELEVA A 1:10 SI LA OTRA TROMPA ESTABA NORMAL

PRONÓSTICO

DESPUÉS DE UN ECTÓPICO

CON CIRUGÍA CONSERVADORA:

a) LA TASA DE PARTO SUBSECUENTE ES

55-60%

b) LA TASA DE RECURRENCIA ES 15-20%

c) LA TASA DE INFERTILIDAD ES 25-30%

Y SI LA OTRA TROMPA ESTA BLOQUEADA O AUSENTE:

a) 45-50% b) 20-30% c) 30-35%

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL/ENFERMEDAD

TROFOBLASTICA GESTACIONAL

ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO

Definición:

• Anormal proliferación de tejido trofoblástico

asociado a gestación.

• Posibilidad de curación con quimioterapia.

• Producción de gonadotropina coriónica humana.

• Origen en tejidos fetales (antígenos paternos de

histocompatibilidad: rechazo inmunológico).

INCIDENCIAINCIDENCIA

• Mola hidatiforme 1/1000 a 1/2000

• Coriocarcinoma 1/2000 a 40 000

embarazos50% embarazo término25% embarazo molar25% otras gestaciones

ETGEPIDEMIOLOGIA

- Nueva Zelanda : 0.67x 1000 embarazos.- Australia : 0.57x 1000 embarazos.-Paraguay : 0.26 x 1000 embarazos.- PERU : HCH Piura 1/488 HML 1/476 HAMA 1/241 HAL 1/213 HSB 1/165

PATOLOGIA OMSPATOLOGIA OMS

• MOLA HIDATIFORME

• MOLA INVASIVA

• CORIOCARCINOMA

• TUMOR TROFOBLASTICO DE ORIGEN

PLACENTARIO

Enfermedad Trofoblástica Gestacional: Epidemiología

• Países pobres

• Edades extremas

• Abortos espontáneos

• Nulíparas

• Grupo sanguíneo A : Coriocarcinoma

Embarazo molar(1/1000-1000)

Transformación maligna

6-19%

80% Mola hidatiforme

Corioadenomadestruens15%

5% Coriocarcinoma

Historia Natural Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Mola Hidatidiforme

Placenta anormal no invasiva caracterizada

por vellosidades coriónicas agrandadas,

edematosas y vesiculares acompañada de

cantidad variable de trofoblasto proliferativo.

Se divide en mola completa (75%) y parcial

(25%).

CARIOTIPO MOLA COMPLETA

OVULO + 23X 23X ENDORREDUPLIC. 46XX

VACIO 23X

homocigoto OVULO + 46XY VACIO 23X heterocigoto OVULO 23X VACIO + 46XY 23Y 46YY

Gameto no viable

MOLA HIDATIDIFORME - HISTOLOGIA

hiperplasia del estroma y la gran dilatación de las vellosidades coriales.

MOLA HIDATIFORME. CLASIFICACIONMOLA HIDATIFORME. CLASIFICACION

MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL

Vellosidades Coriónicas Edematizadas

Difuso Focal

Trofoblasto Hiperplasia cito sincitial Hiperplasia sincitial

Embrión Ausente Presente

MOLA HIDATIFORME. CLASIFICACION

MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL

Cariotipo 46 XX (95%)

46 XY (5%)

Triploide 80%

Potencial Maligno 15 a 25% 5 a 10%

MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL

Capilar Vellosidad No hematíes fetales Muchos hematíes fetales

Edad Gestacional 8-16 semanas 10 a 22 semanas

GC >50 000mIU/ml <50 000mIU/ml

FACTORES DE RIESGO DE MOLA HIDATIFORME A TRANSFORMACION MALIGNA

Retrazo en la evacuación molar 75%

Quiste luteínico >5cm. 60%

Insuficiencia respiratoria aguda 58%

Utero grande 45%

Gonadotropina coriónica >100 000 45%

Segunda gestación molar 40%

Edad materna >40 años

Manifestaciones Clínicas

I. Mola Completa• Sangrado vaginal : 97%• Útero grande mayor que la EG• Ausencia de LCF• Quistes tecoluteinicos• Anemia: 50%• Toxemia antes semana 26: 20-30%• Hiperemesis gravidaruma: 10%

MOLA HIDATIDIFORME

SEMIOLOGIA DE LA ETG

-Hemorragia genital

-Hiperémesis gravidica.

-Enfermedad hipertensiva del embarazo.

-Síndrome hipertiroideo.

-Palidez.

-Compromiso del estado general.

-Tamaño uterino mayor.

-Tumor ovárico bilateral.

-Expulsión de vesiculas por vía vaginal.

SEMIOLOGIA DE LA ETG

-No se auscultan LCF.

-Hemorragia persistente del puerperio.

-Tumores que sugieren metástasis.

-Embolismo pulmonar trofoblastico

Mola hidatidiforme

MOLA HIDATIDIFORME

Manifestaciones Clínicas

I. Mola Parcial• Sangrado vaginal • Anemia• Útero grande mayor que la EG: 10%• Feto vivo : 1/100,000

CARIOTIPO MOLA PARCIAL

23X + 23X 69XXX

23X

23X + 23Y 69XYY

23Y

23X + 23X 69XXY

23Y

MOLA PARCIAL

Mola Hidatidiforme Parcial

MOLA PARCIALMOLA PARCIAL

Mola Invasiva

Invasión del miometrio o de sus

vasos sanguineos por células del

citotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto.

Hay persistencia de las vellosidades

placentarias

CORIOCARCINOMA

• Forma maligna

• Cualquier tipo de embarazo

• Sincito y cito trofoblástico. No hay

vellosidad corial.

• Hemorragia necrosis e invasión.

• Metástasis rápida hematógena.

Coriocacinoma(1/20000- 40000 embarazos)

Kudelka A.Freedman R and Kaavanagh J. Gestational trophoblastic tumors. USA,2002

Historia Natural del la EnfermedadTrofoblástica Gestacional

Gestaciónmolar

50% 20%

Aborto

25%

GestaciónA término

5%

Embarazoectópico

Coriocarcinoma

TUMOR TROFOBLASTO DE ORIGEN PLACENTARIO

• Rara.• Asociado a cualquier gestación.• Célula trofoblástica intermedia.• Infiltra endometrio, miometrio y arterias.• Curso impredecible 90% benigno

10% maligno GC puede ser negativa. Dosaje de lactógeno

placentario.• Tratamiento histerectomía. Resistente QT.

Tumor trofoblástico del lecho placentario

Arato G et al. Pathology Oncology Research 2000;6;4:292

MANEJO EMBARAZO MOLAR

• Exámen clínico meticuloso.

• Laboratorio: hematológicos

Bioquímicos

Gonadotropina

Coriónica

• Test de función tiroidea.

• Radiografía de pulmones.

Examenes Auxiliares

RADIODIAGNOSTICO.

-Ecografia abdomino pélvica.

-Radiografia de torax- TAC de torax.

-TAC de cerebro.

ANATOMIA PATOLOGICA.

-Muestras de vesicula o tumor ( no biopsia)

No es necesario AP para DIAGNOSTICO.

EMBARAZO MOLARTRATAMIENTO

-Legrado por aspiración (desea fertilidad)

.Oxitocina en goteo.

.Dilatación cervical.

.Legrado por aspiración.

.Legrado con cucharilla.

-Histerectomia con conservación de ovarios (paridad completa, no previene la metastasis)

-QT profilactica (Actinomicina D 1 ciclo )

(reduce la enfermedad persistente de 20% a 4%)

EMBARAZO MOLAR VIGILANCIA

-Dosaje de B HCG c/ 2 sem, hasta obtener 2 negativos sucesivos.

-Luego cada 2 meses por un año.

-Exploración pelvica c/ 2 sem hasta remisión luego c/ 3meses por un año.

-Rx torax condicional.

-ACO por 6 a 12 meses.

En una evolución benigna, la disminución del marcador hCG se produce en sobre una línea recta en una escala logarítmica.

Regresión de HCG - BRegresión de HCG - B

ETG MALIGNASi HCG B aumenta, se mantiene en meseta o maneja valores de > 20,000 Ui/lt serica durante las primeras cuatro semanas de seguimiento se clasifica como ETG maligna, persistente o residual.

ETG PERSISTENTE ETG PERSISTENTE

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