Dr. Rui Gilberto Ferreira

Hemorragia da 1ª metade da gestação

2ª Etapa da Educação Médica Continuada em Ginecologia e Obstetrícia Catalão - Goiás / 11 de novembro de 2006

Hemorragia da 1ª metade da gestação

• Abortamento

• Gravidez ectópica

• Doença trofoblástica gestacional

• Abortamento

• Gravidez ectópica

• Doença trofoblástica gestacional

ABORTAMENTO: ConceitoABORTAMENTO: Conceito

Interrupção da gravidez

até 22 semanas ou concepto

pesando menos de 500

gramas.

(OMS, 2001)

Interrupção da gravidez

até 22 semanas ou concepto

pesando menos de 500

gramas.

(OMS, 2001)

ABORTAMENTO: IncidênciaABORTAMENTO: Incidência

• 10 a 20 % das gestações conhecidas

• 80% acontece no 1º trimestre

(SOGIMIG, 2003)

• 10 a 20 % das gestações conhecidas

• 80% acontece no 1º trimestre

(SOGIMIG, 2003)

ABORTAMENTO: Etiologia

• Anomalias cromossômicas e gênicas• Ovopatias / Infecções (Sífilis, toxoplasmose, etc) FETAIS (70%)• Gravidez múltipla• Alterações placenta, cordão e membranas • Miomas, malformação uterina, sinéquia, polipo • Tireoideopatias, diabetes, LES, DVHC • Causas imunológicas MATERNAS• Insuficiência lútea• Incompetência Istmocervical

• Tabagismo, Alcool, Radiação, Traumas AMBIENTAIS

• Anomalias cromossômicas e gênicas• Ovopatias / Infecções (Sífilis, toxoplasmose, etc) FETAIS (70%)• Gravidez múltipla• Alterações placenta, cordão e membranas • Miomas, malformação uterina, sinéquia, polipo • Tireoideopatias, diabetes, LES, DVHC • Causas imunológicas MATERNAS• Insuficiência lútea• Incompetência Istmocervical

• Tabagismo, Alcool, Radiação, Traumas AMBIENTAIS

ABORTAMENTO: Classificação

• Precoce / Tardio . Abortamento infectado

• Espontâneo / Provocado . Abortamento terapêutico

• Completo / Incompleto . Abortamento pós-estupro

• Ameaça de abortamento . Por malformação fetal

• Abortamento inevitável . Abortamento habitual

• Abortamento retido

• Precoce / Tardio . Abortamento infectado

• Espontâneo / Provocado . Abortamento terapêutico

• Completo / Incompleto . Abortamento pós-estupro

• Ameaça de abortamento . Por malformação fetal

• Abortamento inevitável . Abortamento habitual

• Abortamento retido

ABORTAMENTO: Manifestações Clínicas

• Atraso menstrual . Colo pérvio

• Sangramento (coágulos) . Restos ovulares

• Cólicas . Febre

• Sintomas de gravidez . Choque

• Atraso menstrual . Colo pérvio

• Sangramento (coágulos) . Restos ovulares

• Cólicas . Febre

• Sintomas de gravidez . Choque

ABORTAMENTO: Diagnóstico

• Anamnese/Exame físico . Hemograma/EAS

• Ultra-sonografia . Ureia/ Creatinina

• GS + FRh . Coagulograma

• VDRL/Sorologia HIV . Hemocultura

. Rx tórax/abdome

• Anamnese/Exame físico . Hemograma/EAS

• Ultra-sonografia . Ureia/ Creatinina

• GS + FRh . Coagulograma

• VDRL/Sorologia HIV . Hemocultura

. Rx tórax/abdome

ABORTAMENTO: Complicações

• Hemorragia . Perfuração uterina

• Infecção . De alças intestinais

• Dor pélvica . Morte materna

• Infertilidade

• Hemorragia . Perfuração uterina

• Infecção . De alças intestinais

• Dor pélvica . Morte materna

• Infertilidade

Abortamento TerapêuticoAbortamento Terapêutico

• A evolução da gravidez coloca em risco a vida da mãe, devido

patologia

• Consentimento da mãe / parceiro

• Relatório de dois Obstetras e um especialista na patologia

• Notificar o Conselho de ética do hospital

• Não é necessário notificar o CRM

• Previsto em Lei

• A evolução da gravidez coloca em risco a vida da mãe, devido

patologia

• Consentimento da mãe / parceiro

• Relatório de dois Obstetras e um especialista na patologia

• Notificar o Conselho de ética do hospital

• Não é necessário notificar o CRM

• Previsto em Lei

Abortamento pós-estupro

• Consentimento da mãe e/ou responsáveis

• Registro de atendimento médico

• Boletim de ocorrência policial

• Laudo do IML (quando disponível)

• Previsto em Lei

• Consentimento da mãe e/ou responsáveis

• Registro de atendimento médico

• Boletim de ocorrência policial

• Laudo do IML (quando disponível)

• Previsto em Lei

Interrupção da gravidez por malformação fetal incompatível com a vida extra-uterina

• Solicitação da mãe / parceiro

• Relatório de dois Obstetras: a malformação é

incompatível com a vida

• Autorização judicial

• Não é previsto em Lei, porém há várias jurisprudências

• Solicitação da mãe / parceiro

• Relatório de dois Obstetras: a malformação é

incompatível com a vida

• Autorização judicial

• Não é previsto em Lei, porém há várias jurisprudências

Abortamento: conduta

• Expectante . Antibioticoterapia

• Misoprostol / Ocitocina . Laparotomia

• AMIU / Curetagem . Histerectomia

• Hemotransfusão . Tratar etiologia

• Heparina

• Expectante . Antibioticoterapia

• Misoprostol / Ocitocina . Laparotomia

• AMIU / Curetagem . Histerectomia

• Hemotransfusão . Tratar etiologia

• Heparina

Abortamento: Esvaziamento da cavidade uterina

• Até 8 semanas de gestação, geralmente é completo

• Até 12 semanas: AMIU / Curetagem uterina

• Acima de 12 semanas: Misoprostol / ocitocina Curetagem

• Misoprostol: 200 mcg via vaginal 6/6 h – dois dias – 1º trimestre

200 mcg via vaginal 12/12 h - dois dias – 2º trimestre

• Ocitocina: 5 ampols(5 UI)/500 mL SF 0,9% - iniciar 8 gotas/ minuto

• Até 8 semanas de gestação, geralmente é completo

• Até 12 semanas: AMIU / Curetagem uterina

• Acima de 12 semanas: Misoprostol / ocitocina Curetagem

• Misoprostol: 200 mcg via vaginal 6/6 h – dois dias – 1º trimestre

200 mcg via vaginal 12/12 h - dois dias – 2º trimestre

• Ocitocina: 5 ampols(5 UI)/500 mL SF 0,9% - iniciar 8 gotas/ minuto

ABORTAMENTO INFECTADO:Antibioticoterapia

• Gentamicina IM, 1,5 mg/Kg/dose 8/8 h - 7 a 10 dias (Amicacina)

+• Metronidazol EV, 500 mg a 1 g 6/6 h – 7 a 10 dias (Clindamicina)

se necessário, associar

• Ampicilina EV 500 mg a 1 g 6/6 h – 7 a 10 dias (Penicilina Cristalina)

• Gentamicina IM, 1,5 mg/Kg/dose 8/8 h - 7 a 10 dias (Amicacina)

+• Metronidazol EV, 500 mg a 1 g 6/6 h – 7 a 10 dias (Clindamicina)

se necessário, associar

• Ampicilina EV 500 mg a 1 g 6/6 h – 7 a 10 dias (Penicilina Cristalina)

COMO REDUZIR O ABORTAMENTO E SUAS COMPLICAÇÕES

• Pré-natal

• Planejamento familiar

• Assistência à mulher com abortamento

• Descriminalizar o abortamento

• Educação / Distribuição de renda

• Pré-natal

• Planejamento familiar

• Assistência à mulher com abortamento

• Descriminalizar o abortamento

• Educação / Distribuição de renda

¨ implante do ovo fora da

mucosa uterina habitual¨.

¨ implante do ovo fora da

mucosa uterina habitual¨.

Prenhez Ectópica

Doença inflamatória pélvica

DIU

Abortos provocados

Cirurgias tubárias prévias

Anomalias anatômicas

Laqueadura tubária

Doença inflamatória pélvica

DIU

Abortos provocados

Cirurgias tubárias prévias

Anomalias anatômicas

Laqueadura tubária

Gravidez Ectópica – Fatores de Risco

GRAVIDEZ ECTÓPICA – incidênciaGRAVIDEZ ECTÓPICA – incidência

Gravidez ectópica – 1 %

Tubária – 98 %

Ovariana – 1 %

Abdominal – 1 %

Gravidez ectópica – 1 %

Tubária – 98 %

Ovariana – 1 %

Abdominal – 1 %

sinais e sintomassinais e sintomas

Sinais e Sintomas

Dores abdominais

Atraso menstrual

Sangramento vaginal

Massa anexial

Alterações hemodinâmicas

Sintomas de gravidez

Sinais e Sintomas

Dores abdominais

Atraso menstrual

Sangramento vaginal

Massa anexial

Alterações hemodinâmicas

Sintomas de gravidez

%

90 - 100

75 - 95

50 - 80

50

10 - 15

10 - 15

%

90 - 100

75 - 95

50 - 80

50

10 - 15

10 - 15

Gravidez Ectópica

Clínico

β-HCG

USV ( doppler )

Clínico

β-HCG

USV ( doppler )

Gravidez Ectópica – Diagnóstico

Gravidez ectópica: Ultra-sonografia

Gravides ectópica - TratamentoGravides ectópica - Tratamento

Expectante

Medicamentoso

- sistêmico

- intra saco gestacional

Laparoscópico / Laparotômico

- salpingostomia linear

- aspiração fimbrial

- salpingectomia : total / parcial laparotomia

Expectante

Medicamentoso

- sistêmico

- intra saco gestacional

Laparoscópico / Laparotômico

- salpingostomia linear

- aspiração fimbrial

- salpingectomia : total / parcial laparotomia

Gravidez Ectópica – Tratamento expectanteGravidez Ectópica – Tratamento expectante

• Assintomática

• β–hCG decrescendo ( < 1000 m ui / ml )

• Saco gestacional < 1,5 cm

• Hemoperitoneo < 100 ml

• b - hCG – usv 2/2d

• Reação inflamatória ( tecido trofoblástico )

• β-hCG pode aumentar

• Rotura tubaária com b - hCG diminuindo

• Assintomática

• β–hCG decrescendo ( < 1000 m ui / ml )

• Saco gestacional < 1,5 cm

• Hemoperitoneo < 100 ml

• b - hCG – usv 2/2d

• Reação inflamatória ( tecido trofoblástico )

• β-hCG pode aumentar

• Rotura tubaária com b - hCG diminuindo

Gravidez Tubária:

Tratamento medicamentoso

Gravidez Tubária:

Tratamento medicamentoso

• IG até 7 semanas

• Assintomática / oligossintomática

• b-hCG < 5000 um/ml

• Hemoperitônio < 100 ml

• Massa anexial < 4,0 cm

• IG até 7 semanas

• Assintomática / oligossintomática

• b-hCG < 5000 um/ml

• Hemoperitônio < 100 ml

• Massa anexial < 4,0 cm

DIA 0

clínica

USV

β-hCG

DIA 7

clínica

USV

b-hCG

DIA 7

clínica

USV

b-hCG

DIA 2

clínica

USV

β-hCG

DIA 2

clínica

USV

β-hCG

DIA 4

clínica

USV

β-hCG

DIA 4

clínica

USV

β-hCG

MTX IM: 1 mg/kg

50mg/m2

MTX IM: 1 mg/kg

50mg/m2Hem, U, C, TGO,

TGPHem, U, C, TGO,

TGP

Gravidez Ectópica: Tratamento MTX

Gravidez tubária:tratamento laparoscópicoGravidez tubária:tratamento laparoscópico

• Salpingostomia linear

• Salpingectomia ( parcial / total )

• Aspiração fimbrial

• B-hCG ( semanal ), imunoglobulina anti-Rh

• Persistência trofoblásto ( 5 % )

• Salpingostomia linear

• Salpingectomia ( parcial / total )

• Aspiração fimbrial

• B-hCG ( semanal ), imunoglobulina anti-Rh

• Persistência trofoblásto ( 5 % )