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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE TOCOGINECOLOGIA INTERNATO EM TOCOGINECOLOGIA I. SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO DDO: DAVI ARAGÃO MARCELO ALENCAR PROFª/ORIENTADORA: CONCEIÇÃO CORNETTA. - PowerPoint PPT Presentation
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTECENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE TOCOGINECOLOGIAINTERNATO EM TOCOGINECOLOGIA I
SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO
DDO: DAVI ARAGÃO MARCELO ALENCAR
PROFª/ORIENTADORA: CONCEIÇÃO CORNETTA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Descolamento prematuro da placenta (DPP);• Placenta prévia (PP);• Rotura uterina;• Rotura de vasa prévia.
DPP
1- CONCEITO:
É definido como a separação abrupta da placenta normalmente inserida em gestações com 20 ou mais semanas.
MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN
DPP 2-EPIDEMIOLOGIA
• Causa mais comum de sangramento vaginal grave;• Presente em 1% das gestações (24-26 semanas);• 10 a 30% dos casos de morte neonatal;• 50% dos casos ocorre em menos de 36 semanas de gestação;
ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007
DPP
• HAS CRÔNICA;*
• HIPERTENSÃO ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO;*
• RUPTURA PREMATURA DE MENBRANAS;
• TABAGISMO;• DROGAS ILÍCITAS;• MULTIPARIDADDE;• TROMBOFILIAS;**• DESNUTRIÇÃO
MATERNA/DEFICIÊNCIA DE ÁC. FÓLICO;
• GEMELARIDADE;• IDADE AVANÇADA MATERNA (>35 ANOS);• TRAUMAS (4% DOS CASOS);• LEIOMIOMA UTERINO;• PLACENTA CIRCUNVALADA;• DM COM VASCULOPATIAS;• DPP ANTERIOR;• HIPERESTIMULAÇÃO COM OCITOCINA;• POLIDRÂMNIO;• ABORTAMENTO PROVOCADO ANTERIOR;• BREVIDADE DO CORDÃO;
3- FATORES DE RISCO
MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;
I. GÓMEZ GUTIÉRREZ-SOLANA, C. LARRAÑAGA;HEMORRAGIA EM LA GESTACIÓN, Na. Sist. Sanit.Navar. 2009, Vol. 32, Supl. 1.
DPP4 - FISIOPATOLOGIA4.1- Alterações uteroplacentárias• Hemorragia decidual;• Hematoma retroplacentário;• Hemorragia externa (80% dos casos);• Hemorragia oculta (20% dos casos);• Hemoâmnio;• Ruptura das membranas;• Prolapso da placenta;OBS: Apoplexia úteroplacentária ( Útero de Couvelaire);
MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;
HEMATOMA RETROPLACENTÁRIO
DPP4- FISIOPATOLOGIA
4.2- Alterações da hemocoagulação• Lesão tecidual => Liberação de tromboplastina + formação de
coágulo retroplacentário => consumo de fatores da coagulação => CIVD;
4.3- Alterações renais • Necrose corticorrenal bilateral aguda ou necrose tubular aguda;• Oligúria temporária e anúria completa (raro);
MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;
DPP5- QUADRO CLÍNICO• Dor abdominal de intensidade variável;• Sangramento vaginal em 80% dos casos, escuro, com
coágulos;• Sensibilidade uterina;• Taquissistolia;• Hipertonia uterina;• Frequência cardíaca fetal alterada ou ausente;• Palidez, hipotensão, taquicardia, taquisfigmia, sudorese;• Choque hipovolêmico.
MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN
DPP6- CLASSIFICAÇÃO
• GRAU 0: ASSINTOMÁTICA. Diagnóstico retrospectivo pelo exame da placenta;
• Grau I: LEVE. Há sangramento vaginal, sem dor;• Grau II: INTERMEDIÁRIO. Sangramento vaginal, dor
abdominal, hipertonia uterina. Feto em sofrimento, mas vivo;• Grau III: GRAVE. Óbito fetal; IIIA: sem coagulopatia IIIB: com coagulopatia
MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;
DPP7- DIAGNÓSTICO
Eminentemente clínico!!!
USG: • Coágulo identificado em 25-50% dos casos;• Afastar na segunda metade da gestação o diagnóstico de PP;
EXAMES LABORATORIAIS:• Avaliar complicações do DPP( Anemia grave, choque hipovolêmico e discrasia
sanguínea);
MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;
DPP8- CONDUTA8.1- CLÍNICA• Avaliação da PA, FC, FR, DIURESE;• Venóclise com cateter nº 16 ou 18;• Sondagem vesical;• Oxigenioterapia (05 L/min);• Soluções cristalóides e ou colóides;• Avaliação da vitalidade fetal;• Solicitação de tipagem sanguínea, função renal, função hepática,
LDH, hemograma com plaquetas, coagulograma; MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN
DPP8.2- OBSTÉTRICA
MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;
PLACENTA PRÉVIA
1 – CONCEITO
Consiste na implantação placentária no segmento inferior, distante no máximo 07 cm do orifício interno do colo uterino.
SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.
PLACENTA PRÉVIA
2- EPIDEMIOLOGIA• Incidência varia de 0,3-1,7%;• Incide na proporção de 1:300 partos (20-29 anos),
1:100 partos nas mulheres (30 -39 anos) e 1:50 partos (>40 anos);
• 72,7% dos casos nas mulheres com 2 ou mais partos;
SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.
ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007
PLACENTA PRÉVIA
3- FATORES DE RISCO• Multiparidade;• Idade materna avançada (>40anos);• Intervalo interpartal curto;• Curetagem uterina prévia;• Cirurgia uterina prévia;• Malformações uterinas e mioma;• Tabagismo; • Placentas grandes; • Endometrites.
MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN
PLACENTA PRÉVIA4- ETIOPATOGENIAControversa!!!
SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.
5- CLASSIFICAÇÃO
PP completa ou total PP parcial PP marginal
PLACENTA PRÉVIA
PLACENTA PRÉVIA6 - QUADRO CLÍNICO• Hemorragia indolor, vermelho rutilante, progressiva e
desvinculada de quaisquer esforço físico ou traumatismo (90% dos casos);
• Geralmente só ocorre a partir do final do 2º trimestre até o termo;
• Útero normotônico;• BCF presentes;
MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RNMONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;
SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.
PLACENTA PRÉVIA
7 – DIAGNÓSTICO
• Predominantemente clínico;• USG (inserção placentária e planejamento do tipo
de parto)- no 3º trimestre;• Dopplerfluxometria; • RNM;
MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RNSANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA
LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.
ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007
8 - Diagnóstico Diferencial: PP X DPP(?)
MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;
Placenta prévia
9 – COMPLICAÇÕES• Acretismo placentário;• Atonia pós-parto e hemorragia;• Infecção puerperal;• Lacerações do trajeto;• Distócia de parto;• Parto prematuro;• Amniorrexe prematura;• Apresentações anômalas;• Discinesias uterinas.
SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.
ACRETISMO PLACENTÁRIO1- CONCEITO: Inserção anômala da placenta decorrente
de falha ou ausência do plano de clivagem entre a placenta e a decídua;
2- EPIDEMIOLOGIA: Varia de 1:540 a 1:93000;3- CLASSIFICAÇÃO:
– Placenta Acreta: as vilosidades penetram profundamente no endométrio. É a mais comum;
– Placenta Increta: as vilosidades penetram no miométrio;– Placenta Percreta: as vilosidades alcançam a serosa e órgãos vizinhos
( mais comum na bexiga);
SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.
ACRETISMO PLACENTÁRIO
4 – CONDUTA
• ACRETA: Retirada manual da placenta seguida de curetagem. Em caso de insucesso ou ausência de desejo reprodutivo a HTA deve ser indicada;
• INCRETA : Captonagem/Metotrexate/HTA;• PERCRETA: Metotrexate/HTA.
ROTURA UTERINA
1 – CONCEITO• Rotura parcial ou total de um útero íntegro
durante a gestação ou trabalho de parto;2 – EPIDEMIOLOGIA• 5,3/1.000 casos em todo o mundo;• 3,5/1.000 em mulheres com cesárea anterior
(países desenvolvidos);• 6/10.000 em grávidas sem cesárea anterior;
MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN
ROTURA UTERINA
ROTURA UTERINA3 – FATORES DE RISCO• Multiparidade;• Cicatriz uterina prévia;• Trauma;• Uso indevido de ocitocina/misoprostol;• Perfuração uterina;• Manobras bruscas durante o parto;• Anomalia uterina congênita;• Placenta percreta ou acreta;• Fórceps alto.
MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN
ROTURA UTERINA
4 – QUADRO CLÍNICO• Contrações intensas e excessivamente dolorosas• Síndrome de distensão segmentar ( Bandl- Frommel)• Sinal de Bandl: consiste na presença de anel próximo à
cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do útero;
• Sinal de Frommel: É a presença de ligamentos redondo retesados e desviados para frente;
• Dor intensa no baixo ventre com sinais de irritação peritoneal;
MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN
ROTURA UTERINA
4 – QUADRO CLÍNICO• Parada das contrações uterinas;• Parada da descida da apresentação fetal;• Partes fetais palpáveis no abdome materno;• Sinais de sofrimento fetal ou ausência de BCF;• Hemorragia interna ou externa;• Taquicardia materna importante;• Hipotensão e choque.
MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN
ROTURA UTERINA5 - CONDUTA5.1 – CLÍNICA• Monitorização de sinais vitais;• Cateterismo vesical;• Venóclise com cateter nº 16 ou 18;• Oxigenioterapia (5 L/ min);• Infusão de soluções cristalóides;• Hemograma, coagulograma e bioquímica.
MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN
ROTURA UTERINA5.2 – CIRÚRGICA
• Varia desde histerorrafia até uma histerectomina total;• Os hematomas de ligamento largo devem ser drenados, porém os
retroperitoneais não devem ser manipulados;
MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN
ROTURA DE VASA PRÉVIA
1 – CONCEITO DE VASA PRÉVIA: Inserção velamentosa do cordão umbilical em
menbranas do segmento uterino inferior resultando na presença de vasos fetais entre o colo do útero e a apresentação fetal.
ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007
ROTURA DE VASA PRÉVIA
2 – EPIDEMIOLOGIA• Incidência é de 1:2.500 nascimentos;• Estudos demonstram uma taxa de 33% de mortalidade perinatal secundária a
rotura de vasa prévia;
3 – FATORES DE RISCO• Fertilização in vitro;• Gestações múltiplas;• Inserção marginal do cordão; • Inserção baixa de placenta e PP de segundo trimestre;• Placenta bilobada e suscenturiada;
ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007
ROTURA DE VASA PRÉVIA
4 – QUADRO CLÍNICO• Hemorragia no momento da amniotomia ou da ruptura
espontânea das membranas (amniorrexe).
5 – DIAGNÓSTICOS• Feito ao toque vaginal, quando se percebe pulsação nos
vasos que percorrem as membramas e a rugosidade delas;
• O doppler-colorido sela o diagnóstico.
MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;
ROTURA DE VASA PRÉVIA
6 – CONDUTA
Tratamento cirúrgico (Cesareana)
MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;
REFERÊNCIAS• MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC,
2010, NATAL-RN;• ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING.
American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007; • MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA
FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;• I. GÓMEZ GUTIÉRREZ-SOLANA, C. LARRAÑAGA;HEMORRAGIA
EM LA GESTACIÓN, Na. Sist. Sanit.Navar. 2009, Vol. 32, Supl. 1;• SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.
OBRIGADO!!!