JOURNAL READING

A new treatment option forgrades III and IV hemorrhoids

Diajukan sebagai salah satu persyaratan dalam menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Daerah Soewondo Kendal

Pembimbing/ Maret 2013

dr. Haris Tiyanto, Sp.B

Disusun oleh :

Dyah Anugrah Kirana (01.208.5642)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2013

Pilihan Pengobatan Terbaru untuk Hemoroid Derajat III dan IV

Glenn S. Parker, MD, FACS, FASCRS

Chief, Division of Colon and Rectal Surgery, and Director, Gastrointestinal Oncology,Jersey Shore University Medical Center

Clinical Assistant Professor of Surgery, Drexel University College of Medicine andUMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School

Hemoroid merupakan salah satu keluhan kolorektal yang paling umum

didengar oleh ahli medis. Setiap tahun sekitar 10,5 juta orang Amerika mengalami

gejala hemoroid, seperempat dari pasien mengkonsultasikannya dengan ahli

medis.1

Gejala paling umum dari hemoroid internal adalah darah berwarna merah

segar menyelubungi tinja atau tampak pada kertas toilet atau di toilet. Gejala lain

meliputi iritasi kulit di sekitar anus, nyeri, bengkak, atau benjolan keras di sekitar

anus, tonjolan hemoroid, dan keluar lendir. Menggosok atau membersihkan secara

berlebihan di sekitar anus dapat memperburuk gejala dan bahkan menyebabkan

iritasi semakin parah, perdarahan, dan gatal-gatal yang disebut pruritus ani.

Hemoroid juga dapat thrombose, menyebabkan nyeri parah.

Lebih dari separuh pria dan wanita berusia 50 tahun atau lebih akan

mengembangkan gejala hemoroid sepanjang hidupnya.2 Gejala hemoroid juga

cenderung muncul selama kehamilan, ketika perubahan hormonal dan tekanan

dari janin menyebabkan pembuluh hemoroid memperbesar.

Kemungkinan penyakit hemoroid meningkat dengan usia. Pada usia 30,

struktur dukungan anal berkurang fungsinya.3 Bukti mikroskopis ini, meningkat

bersamaan dengan tonus sfingter, yang mungkin berkontribusi pada

perkembangan hemorrhoids.4

Meskipun gejala hemoroid dapat mereda setelah beberapa hari, gejala

tersebut sangat sering kembali, menyebabkan ketidaknyamanan dan nyeri

berkepanjangan. Berdampak pada banyak orang – terutama orang-orang dengan

hemoroid parah – diam-diam menderita selama bertahun-tahun sebelum mencari

pengobatan.5 Untungnya, hanya sekitar 10% dari pasien yang memiliki gejala

cukup berat sehingga memerlukan pembedahan.6

DIAGNOSIS BANDING

Banyak masalah anorektal, termasuk fisura, fistula, abses, atau iritasi dan

gatal, yang memiliki gejala mirip dengan hemoroid dan harus dikesampingkan

sebelum merekomendasikan pengobatan yang tepat. Selain itu, hubungan antara

pendarahan rektal dengan kanker kolorektal menjadi lebih kuat dengan usia,

seperti yang ditunjukkan dalam studi retrospektif nilai diagnostik perdarahan

rektal berkaitan dengan diagnosis kanker kolorektal.7 Oleh karena itu, evaluasi

lebih lanjut dengan colonoscopy harus dilakukan pada pasien yang lebih tua dari

50 tahun, memiliki riwayat keluarga kanker usus besar, dan mengalami kelelahan

atau penurunan berat badan atau memiliki massa yang teraba.8

KLASIFIKASI HEMOROID

Hemoroid eksternal berasal di bawah garis dentate (GAMBAR 1).

Hemoroid internal berada di atas garis dan diklasifikasikan menurut tingkat

prolaps:

• Hemoroid derajat I menonjol ke dalam lumen saluran anus tetapi tidak

prolaps.

• Hemoroid derajat II menonjol ketika buang air besar tapi spontan kembali

ketika berusaha berhenti.

• Hemoroid derajat III menonjol baik secara spontan maupun ketika buang air

besar, dan dapat secara manual dikurangi.

• Hemoroid derajat IV memiliki prolaps yang dapat direduksi.

Artikel ini berfokus pada pilihan pengobatan baru untuk derajat III dan IV.

METODE PENGOBATAN HEMOROID DERAJAT III DAN IV

Sampai saat ini, pengobatan yang direkomendasikan untuk hemoroid derajat

III dan IV terbatas pada ligasi pita karet (rubber band ligation = RBL) dan

hemorrhoidectomy konvensional. Prosedur resmi tidak memerlukan anestesi,

RBL adalah penggunaan band lateks untuk memotong aliran darah pada gejala

hemoroid. Prosedur ini bukan tanpa komplikasi, ada beberapa laporan sepsis

retroperitoneal fatal dan nonfatal setelah RBL.9,10

Hemorrhoidectomies paling konvensional dilakukan dalam 1 dari 2 cara. Di

luar Amerika Serikat, teknik Milligan-Morgan, yang mengeksisi 3 vessel mayor

hemoroid, dianggap sebagai standar emas hemorrhoidectomy. Dikembangkan

pada tahun 1937 di Inggris, operasi ini juga dikenal sebagai hemorrhoidectomy

"terbuka" karena insisinya, dipisahkan oleh jembatan kulit dan mukosa, yang

dibiarkan terbuka untuk menghindari stenosis. Teknik Ferguson, yang

dikembangkan di Amerika Serikat pada tahun 1952, berbeda dari prosedur

Milligan-Morgan pada insisi yang dijahit tertutup. Oleh karena itu, umumnya

dikenal sebagai hemorrhoidectomy "tertutup". Terlepas dari teknik,

hemorrhoidectomy konvensional diketahui menyebabkan nyeri pasca operasi

yang signifikan dan waktu pemulihan yang lama sehingga menghalangi kecepatan

kembali ke pekerjaan dan kegiatan sehari-hari.

Sebuah teknik stapel baru, prosedur untuk prolaps dan hemoroid (PPH),

diperkenalkan pada pertengahan 1990-an dan telah digunakan secara luas sejak

saat itu. Juga dikenal sebagai hemorrhoidopexy stapled, hemorrhoidectomy

stapled, atau Longo stapled circumferential mucosectomy, PPH melibatkan

penggunaan stapler melingkar yang dirancang khusus untuk dimasukkan melalui

anus (GAMBAR 2).

Prosedur pengurangan prolaps jaringan hemoroid dengan mengeksisi band

dari prolaps rektum mukosa / hemoroid internal. Jaringan hemoroid yang tersisa

ditarik kembali ke posisi anatomis yang benar dalam lubang anus. Teknik stapel

secara nyata mengurangi pembengkakan dengan mengganggu aliran darah arteri

hemoroid, sehingga mengurangi arus masuk ke hemoroid itu sendiri. Selain itu,

mengembalikan hemoroid internal ke posisi anatomi normal mencegah prolaps

dan meredakan gejala pasien.11

Staples ditempatkan di atas garis dentate, dan mayoritas PPH dilakukan di

mana terdapat serabut saraf otonom, yang berlawanan dengan persarafan somatik.

Dengan demikian, pasien yang menjalani PPH cenderung mengalami sedikit nyeri

pascaoperasi daripada mereka yang menjalani hemorrhoidectomy konvensional,

yang melibatkan pemotongan kulit perianal terinervasi. Terutama, fungsi dan

morfologi dari sphincter anal internal, yang memiliki kaitan langsung pada

kontinensia anal, biasanya tidak terpengaruh oleh PPH.12 Selain itu, pada pasien

dengan gangguan sensorik preoperatif, prosedur peningkatan sensitivitas anal

kanal yaitu kemampuan untuk membedakan antara udara dan air hangat di anal

kanal.12 Sebaliknya, penelitian telah menunjukkan bahwa hanya sekitar setengah

dari pasien yang menjalani hemorrhoidectomy konvensional dapat mendeteksi air

dalam lubang anus setelah operasi, dan tambahan 25% kehilangan kemampuan

dalam waktu 6 bulan dari operasi.13 Kehilangan sensitivitas anal-kanal

mempengaruhi fungsi dan morfologi internal anal sphincter, yang pada gilirannya

mempengaruhi kontinensia anal.

Sejak tahun 2000, beberapa penelitian yang telah dipublikasikan

mengkonfirmasikan bahwa PPH dikaitkan dengan rendahnya tingkat

komplikasi.14-16 Kasus langka sepsis yang menyertai PPH telah dilaporkan.

Beberapa dokter merekomendasikan pemberian antibiotik profilaksis sebelum

prosedur. Guy dan Seow-Choen menunjukkan bahwa potensi sepsis yang tinggi

hanya dalam kasus di mana jumlah kelebihan otot dimasukkan ke dalam ruang

stapler. Dengan demikian, dalam beberapa tahun terakhir, teknik bedah telah

disempurnakan sehingga dapat mengurangi potensi infeksi pascaoperasi.17,18

PENELITIAN PPH ACAK TERKONTROL PH VERSUS METODE LAIN

Banyak orang dengan prolaps hemoroid ekstensif mungkin tidak ingin

menjalani, atau tidak akan menjadi kandidat untuk semua jenis intervensi bedah.

Untuk pasien tersebut, RBL adalah pilihan yang layak. Memang, sejumlah studi

mendukung RBL sebagai pilihan lini pertama untuk hemoroid derajat III. Namun,

perlu diingat RBL berpotensi tinggi pada kekambuhan gejala, yang sering

membutuhkan beberapa bandings.19,20

Peng dan rekan melakukan penelitian pada 55 pasien dengan hemoroid

grade III atau derajat IV secara acak baik dengan RBL atau PPH.19 Ada insiden

nyeri yang lebih tinggi pada saat debit (keluar dari rumah sakit) dan pada 2

minggu tindak lanjut dalam kelompok PPH (P <.001). Enam pasien dalam

kelompok PPH mengalami komplikasi yang berhubungan dengan prosedur,

sebaliknya tidak ada satupun pada kelompok RBL (P = 0,027). Dari hasil ini

penulis merekomendasikan PPH untuk pasien yang tidak ingin menjalankan risiko

yang memerlukan intervensi lebih lanjut. Terutama, pada kelompok yang

menjalani RBL dengan insiden perdarahan berulang yang secara signifikan lebih

tinggi pada follow-up 2 minggu (68% vs 27%, P = .002). Lebih penting lagi, 5

pasien dalam kelompok RBL memerlukan hemorrhoidectomy excisional untuk

menyelesaikan perdarahan persisten atau prolaps, sedangkan tidak ada pasien PPH

yang memerlukan intervensi lebih lanjut (P <.05). Uji klinis acak terkontrol

sebelumnya secara langsung membandingkan PPH dengan hemorrhoidectomy

konvensional melaporkan hasil yang baik21, 22, namun, jumlah pasien yang kecil,

dan, tentu saja, tidak ada data jangka panjang yang tersedia. Laporan saat ini,

melibatkan jumlah sampel yang lebih besar dan studi dengan tindak lanjut jangka

panjang. Shalaby dan Desoky melakukan uji coba di mana 200 pasien diacak

untuk menjalani hemorrhoidectomy Milligan-Morgan atau PPH dibandingkan

dengan hemorrhoidectomy, PPH memerlukan waktu operasi lebih sedikit (9.0 vs

19,7 menit, P <.001) dan rawat inap lebih pendek (1,1 vs 2,2 hari, P <.001), dan

membuat kembali untuk aktivitas penuh lebih cepat (8.2 vs 53,9 hari , P <.001).23

Selain itu, skor nyeri secara signifikan lebih rendah pada kelompok stapled setelah

24 jam pertama, pada saat buang air besar pertama, dan pada 1 minggu pasca

operasi (TABEL 1).

Dalam 100-pasien, percobaan prospektif, acak, Ganio dan rekan

membandingkan PPH dengan hemorrhoidectomy terbuka dan menemukan PPH

sama efektifnya dengan bedah konvensional.24 Pendarahan pascaoperasi terjadi

pada 3 pasien dalam setiap kelompok. Namun, nyeri pasca operasi berkurang,

tinggal di rumah sakit lebih pendek, dan kecenderungan kembali ke aktivitas

normal lebih cepat dilaporkan pada kelompok pasien yang menjalani PPH. Nyeri

moderat untuk pasien hemorrhoidectomy terjadi selama rata-rata 5,3 hari (kisaran,

0-19 hari) dibandingkan dengan hanya 3,1 hari (kisaran, 0-10 hari) pada

kelompok PPH. Pasien hemorrhoidectomy mengeluh nyeri parah selama 2,3 hari

(kisaran, 0-24 hari), sedangkan pasien PPH hanya mengeluh nyeri parah selama 1

hari (kisaran, 0-14 hari) (P = .01). Secara fungsional, para peneliti tidak

menemukan perbedaan antara 2 kelompok sehubungan dengan inkontinensia tinja

pasca operasi. Namun, pada 1 bulan, pasien dalam kelompok hemorrhoidectomy

secara signifikan kurang kontinen untuk flatus.25 Para pasien yang menjalani PPH

juga menunjukkan peningkatan yang signifikan secara statistik pada nilai

sembelit, tidak seperti kelompok yang menjalani operasi konvensional.

Dalam studi lain, Palimento dan rekannya menggunakan beberapa metode

untuk mengevaluasi nyeri pasca operasi pada kelompok yang terdiri dari 74

pasien secara acak baik untuk PPH atau hemorrhoidectomy terbuka.26 Pasien

didorong untuk meminta penghilang rasa sakit, dan mencatat sejumlah analgesik

yang dikonsumsi. Skala analog visual (VAS) dari 0 (tidak ada rasa sakit) sampai

10 (nyeri terburuk yang bisa dibayangkan) diselesaikan oleh setiap pasien pada 4

dan 24 jam setelah operasi. Para peneliti juga meminta skor VAS untuk

mengevaluasi nyeri pada buang air besar pertama. Selain itu, pasien diminta untuk

mencatat ketika mereka mampu bebas dari nyeri ketika buang air dan bebas nyeri

ketika kembali ke aktivitas normal dan bekerja. Persyaratan Analgesia adalah

serupa antara 2 kelompok. Median skor VAS dalam kelompok PPH secara

signifikan lebih rendah dibandingkan pada kelompok hemorrhoidectomy-terbuka

pada 4 dan 24 jam pasca operasi dan setelah buang air besar pertama (Tabel 2).

Tidak ditemukan ada perbedaan kejadian perdarahan pasca operasi yang

signifikan secara statistik antar kelompok. Juga tidak ada kelompok yang

menunjukkan perbedaan tentang kembali ke aktivitas normal atau kembali

bekerja. Namun, para peneliti mencatat bahwa banyak faktor yang kemudian

mempengaruhi 2 ukuran outcome, termasuk motivasi pasien dan asuransi

kecacatan, yang akhirnya menjadikan perbandingan agak tidak bisa diandalkan.

Oleh karena itu, waktu bebas nyeri buang air besar dievaluasi sebagai ukuran

yang lebih obyektif dan ditemukan secara signifikan lebih rendah pada kelompok

stapled (10 vs 12 hari, P = .001). Pada tindak lanjut jangka panjang (median, 17,5

bulan, kisaran, 10-27 bulan), nyeri sesekali dilaporkan oleh 6 (16,2%) dari 37

pasien dalam kelompok PPH dan oleh 7 (18,9%) dari 37 pasien pada kelompok

hemorrhoidectomy-terbuka (P = 1.000).

Racalbuto dan rekan melakukan uji coba secara acak membandingkan hasil

jangka panjang untuk 50 pasien yang menjalani PPH dengan 50 lainnya yang

menjalani hemorrhoidectomy Milligan-Morgan.27 Pasien diamati selama 48 bulan.

Sekali lagi, pasien yang menjalani PPH mengalami nyeri yang kurang signifikan

dan karena itu dapat kembali ke kegiatan jauh lebih cepat daripada mereka yang

menjalani hemorrhoidectomy konvensional (8.04 ± 1.37 hari vs 16,9 ± 2,50 hari,

P <.0001). Dalam evaluasi tindak lanjut jangka panjang, tidak ada pasien dalam

kelompok perlakuan yang mengalami stenosis. Selain itu, ketika membandingkan

2 kelompok sehubungan dengan inkontinensia anal dan kambuhnya prolaps, para

peneliti tidak menemukan perbedaan yang signifikan.

KONTRAINDIKASI PPH

Kontraindikasi terhadap PPH adalah stenosis anus, yaitu sebuah lubang anus

yang tidak memungkinkan stapler dimasukkan. Prosedur PPH juga harus dihindari

pada pasien dengan abses anorektal, fistula kompleks di anus, dan penyakit Crohn

perianal. Seperti halnya jenis lain dari operasi, pasien yang menjalani terapi

antikoagulasi harus hati-hati dievaluasi.

KESIMPULAN

Teknik stapel merupakan pilihan pengobatan terbaru untuk hemoroid derajat

III dan IV. Meskipun percobaan lebih acak diperlukan, tampak dari penelitian

bahwa sejauh ini PPH efektif, dengan potensi untuk melibatkan berkurangnya

nyeri dan waktu pemulihan yang lebih pendek daripada konvensional

hemorrhoidectomy.